Вы находитесь на странице: 1из 1

Ректору СПбГЭТУ «ЛЭТИ»

В.Н. Шелудько
От студента гр.________
______________________
______________________
______________________
ФИО (полностью)

Проживающего по адресу:
______________________
______________________
______________________
______________________
(адреса регистрации и фактического
проживания в СПб)

Заявление
Настоящим сообщаю, что покидаю место регистрации и фактического
проживания в Санкт-Петербурге с ______________.
(дата)
Я уведомлен о рисках:
- заражения по дороге,
- заболевания в местах прибытия,
- уровня оказания медицинской помощи в различных регионах (странах),
- разных сроков нормализации эпидемиологической ситуации в разных регионах
(странах),
- транспортных.
Ответственность за свою жизнь и здоровье несу самостоятельно.
Мои контактные данные:
Адрес убытия: ______________________________________________________
Номер мобильного телефона__________________________________________
электронная почта___________________________________________________
Skype (при наличии) _________________________________________________
Контактное лицо (для связи, при отсутствии связи со мной)
___________________________________________________________________
(ФИО, степень родства (при наличии), контактные данные)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Подпись_______________________ _______________
(дата)

Оценить