MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL

SEGUIMIENTO EN SALUD A PERSONAS RESIDENTES EN COLOMBIA EN LA PANDEMIA DE COVID-19

NUMERO ATENCION a a a a - m m - d d Hora: h h : m m

A. DATOS DE LA PERSONA

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

1.Tipo Documento de Identificacion 2. Nùmero de documento de identificaciòn Factores de riesgo
RC Registro Civil Mayor de 59 años
TI Tarjeta de identidad Diabetes
CC Cédula de ciudadanía 3. Fecha de Nacimiento 4. Sexo Enfermedad Cardiovascular
PA Pasaporte a a a a - m m - d d Masculino Enfermedad Respiratoria Crònica
DE Documento Extranjero Femenino Cancer
PE Permiso Especial de Permanencia 3.1 Edad (años) Inmunodeficiencia
CE Cédula de extranjería
SI Sin identificacion
B. DATOS DE AISLAMIENTO O INTERNACION
5. Departamento: 6. Municipio:
7. Dirección: 8.Teléfono:
9. Nombre IPS 10. Código
11. Motivo del aislamiento 12. PERSONA AISLADA 15. SERVICIO DE SALUD EN EL QUE ESTA SIENDO ATENDIDO
13. Tipo de aislamiento 14. Aislada en 16. Ambito de atenciòn medica 18. Soporte Ventilatorio
Caso sospechoso Hotel habitacion individual Cànula nasal
Viajero internacional Apartamento Si Domiciliaria Màscara
Contacto de caso Casa No Consulta Externa 17a.Ingreso 17b. Egreso Ventury
confirmado Institucion de Salud 13a. Ingreso Urgencias año mes dia año mes dia IOT
Caso confirmado Finca a a a a m m d d Hospitalizacion CPAP
Albergue 13b.Egreso Cuidado Intermedio 19. Soporte Hemodinàmico
Sin lugar de aislamiento a a a a m m d d Cuidado Intensivo Si
Otro No
C. SINTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA
21.Sintomas 22. Fecha de inicio 23. Signos de alarma actuales PRUEBAS DE LABORATORIO COVID-19
Fiebre año mes dia Respiraciòn ràpida - taquipnea 24a.Nombre de la prueba
Tos Fiebre por mas de 2 dìas
Fatiga Pecho que suena - sibilancias, estertores
Dificultad para respirar Somnolencia o letargia 24b. Resultado 25. Fecha ultima prueba
Dolor de garganta Convulsiones Negativo
Decaimiento Deterioro rapido del estado en general - Evolucion Positivo año mes dia
Dolor de cabeza torpida Pendiente
Ninguno
26. Estado de afectaciòn de la persona con COVID-19 Entidad que hace el seguimiento
Leve
Moderado Nombre de quien informa
Grave Cargo o actividad:
Critico Teléfono
Fallecido indicativo número extensión
Recuperado
Reinfectado Correo electrònico @
D. CONTACTOS O PERSONAS QUE CONVIVEN CON LA PERSONA EN AISLAMIENTO/INTERNACION
PARENTESCO -
No TIPO Y NUMERO DE IDENTIFICACION NOMBRES Y APELLIDOS ASEGURADORA RELACION DIRECCION - TELEFONO-MUNICIPIO CONTACTADO

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