Вы находитесь на странице: 1из 4

Врачу первичного звена

Основные компоненты назального секрета.


Мукоактивные средства во врачебной практике
 Н.Л. Кунельская, А.В. Артемьева-Карелова
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
“Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского”
Департамента здравоохранения г. Москвы

В настоящее время в клинической практике исследование носового секрета на качествен-


ное и количественное содержание в нем различных органических и неорганических ком-
понентов, а также его свойств с помощью биохимических, иммунологических, физических
методов, цитологическое исследование его состава имеет большое диагностическое и про-
гностическое значение. Физические свойства секрета слизистой оболочки укладываются в
понятия и принципы реологии – науки о текучести жидкостей. Состав секрета полости носа
и околоносовых пазух рассматривается как фактор патогенеза и индикатор патологического
процесса в дыхательных путях.
Ключевые слова: назальный секрет, муколитические средства, муцин, муколитические фер-
менты, ацетилцистеин.

Слизистая оболочка выполняет важную только во время эффективной фазы взмаха.


роль в физиологии и патофизиологии носа. В этот момент и происходит продвижение
Она покрыта псевдомногослойным эпи- поверхностного слоя слизи. Частота биения
телием, состоящим из мерцательных, бо- ресничек — 10–15 взмахов в минуту. Дви-
каловидных, а также коротких и длинных гательная активность ресничек мерцатель-
вставочных клеток. Клетки, примыкающие ного эпителия обеспечивает передвижение
к базальной мембране, называются базаль- носового секрета и осевших на нем части-
ными и служат как замещающие для мер-
чек пыли и микроорганизмов по направле-
цательных и бокаловидных клеток.
нию к носоглотке. Только в самых передних
Современные представления о транспор-
отделах полости носа, на передних концах
те слизи базируются на результатах иссле-
дований A.M. Lucas и L.C. Douglas (1934). нижних носовых раковин, ток слизи на-
Поверхность мерцательных клеток покрыта правлен к входу в нос. Частица, попавшая
многочисленными ресничками, соверша- на поверхность слизистой оболочки, прохо-
ющими колебательные движения. Каждый дит путь от передних отделов полости носа
взмах реснички включает две фазы: эффек- до носоглотки за 5–20 мин. Время переме-
тивную и возвратную. Секрет, покрываю- щения частицы и частота биения ресничек
щий слизистую оболочку, состоит из двух подвержены большим колебаниям в зави-
слоев: менее вязкой перицилиарной жидко- симости от температуры, уровня рН, воз-
сти и вязкого поверхностного слоя. Реснич- действия различных химических веществ,
ки совершают движения в пределах пери- наличия контакта между противополож-
цилиарной жидкости и дотягиваются сво- ными поверхностями мерцательного эпи-
ими верхушками до поверхностного слоя телия. На поверхности слизистой оболочки
Контактная информация: Артемьева-Карелова Ан- оседают примерно 60% микроорганизмов,
гелина Викторовна, art-angelina@yandex.ru попавших в полость носа.
4 Лечебное дело 3.2013
Мукоактивные средства
Основные компоненты лиарной серозной жидкости, обладающей
назального секрета свойствами золя. Поверхностный слой геля
В секрете слизистой оболочки содер- расположен над золем и над ресничками и
жится ряд неспецифических и специфиче- непосредственно контактирует с воздухом.
ских защитных факторов, способствующих Золь, имеющий низкую вязкость, близкую
обезвреживанию и удалению микроорга- к вязкости воды, действует как вспомога-
низмов. К первым относятся гликопроте- тельная среда, координирующая движение
иды, лизоцим, лактоферрин, комплемент, ресничек, которые транспортируют слой
ингибиторы протеазы, секреторные глюко- геля. Его вязкость примерно в 1000 раз
зидазы, интерферон. Специфические фак- больше вязкости слоя золь.
торы представлены иммуноглобулинами, Особое свойство секрета слизистой обо-
выполняющими роль защиты от микро- лочки – вязкость – обусловлено наличием
организмов. Благодаря деятельности тех в нем мукогликопротеидов (муцины). Они
и других факторов происходит нейтрали- содержат около 80% сахара и имеют осо-
зация вирусов, токсинов, лизис бактерий. бый аминокислотный состав. Благодаря
Выработка слизистой оболочкой секрета – содержанию в секрете слизистой оболочки
один из основных защитных механизмов дыхательных путей мукогликопротеидов,
респираторного тракта. Объем носовой ансамбль извитых молекул создает моле-
секреции у здоровых людей составляет от кулярную структуру слизи и определяет
100 мл до 1–2 л/сут. Около 3/4 жидкой ча- физические свойства секрета. Эти гетеро-
сти носового секрета расходуется на увлаж- генные цепи захватывают чужеродные ча-
нение вдыхаемого воздуха, остальная часть стицы, которые затем транспортируются
необходима для обеспечения мукоцилиар- к глотке посредством цилиарной актив-
ного транспорта. ности. В мукогликопротеидах выявляется
Секрет слизистой оболочки дыхатель- большое количество перекрестных связей,
ных путей в норме состоит из воды (95%), дисульфидных мостиков, ионных, водо-
белков (1–3%), углеводов – мукоглико- родных связей. Благодаря этим гликопро-
протеидов (1%), липидов – фосфолипидов, теидным связям секрет имеет физические
нуклеиновых кислот (1%), сурфактанта характеристики жидкости (вязкость) и
(0,8%), ионов электролитов (натрий, хлор, твердого тела (эластичность).
фосфор, кальций), антипротеаз, антиок- Для секрета слизистой оболочки при
сидантов (1%). Известно, что носовой сек- воспалительных процессах нижних дыха-
рет у здоровых людей имеет рН 7,4 ± 0,3. тельных путей характерно наличие нейт-
Он представляет собой щелочной протеид, ральных муцинов и муцинов с высоким
который при рН 7,5–7,6 превращается из содержанием сульфата. В то же время для
золя в гель. Вне полости носа рН секрета здоровых людей характерно наличие в сек-
колеблется в пределах 7,0–8,4, в то время рете слизистой оболочки кислых муцинов
как непосредственно в полости носа рН с большим содержанием сиаловой кисло-
секрета имеет более низкую величину – ты. Известно, что изменение физических
6,71–7,65, а по некоторым данным, сни- свойств секрета эпителия слизистой обо-
жается до 4,6–6,5. Считается, что слизь лочки дыхательных путей, соотношения
полости носа стерильна при рН 6,5, между вязкости слоев золь и гель – одна из основ-
тем она часто бывает стерильной, когда ре- ных причин нарушения защитной функции
акция становится щелочной. мукоцилиарной системы и мукоцилиарно-
Секрет слизистой оболочки дыхатель- го транспорта. При воспалении слизистой
ных путей имеет двухфазную структуру. оболочки увеличивается продукция слизи
Реснички находятся и движутся в более бокаловидными клетками и железами под-
глубоком слое, так называемой перици- слизистого слоя.
Лечебное дело 3.2013 5
Врачу первичного звена
Гиперпродукция слизи – изначально за- Муколитические ферменты – трипсин,
щитная реакция, может превращаться в химотрипсин, рибонуклеаза, дезоксирибо-
патогенный фактор, этому способствует нуклеаза – используют в оториноларинго-
снижение мукоцилиарного транспорта за логии давно, но они имеют ряд выражен-
счет уменьшения реснитчатых клеток и уве- ных побочных эффектов, которые огра-
личения бокаловидных, а также изменение ничивают возможность их широкого при-
реологии слизи вследствие формирования менения; кроме того, их не используют в
дисульфидных связей между молекулами детском возрасте. Препараты резорбтивно-
муцинов в условиях кислой среды. Все это го действия, такие как соли натрия и калия
приводит к стазу большого объема вязкой (йодиды), гидрокарбонат натрия, гипохло-
слизи и создает условия для колонизации рид аммония, аммония хлорид, стимулиру-
слизистой оболочки микробами, их раз- ют секрецию, разжижают слизь, усиливают
множения, более глубокого проникновения перистальтику мерцательного эпителия, но
в толщу ткани и хронизации воспаления. их эффект почти не проявляется на уровне
полости носа и околоносовых пазух.
Мукоактивные средства К муколитикам прямого действия от-
во врачебной практике носятся препараты – носители сульфгид-
Мукоактивными средствами непрямого рильных групп, разрывающие полимеры
действия являются производные карбо- секрета, – ацетилцистеин и месна. В осно-
цистеина. Механизм действия карбоцисте- ве действия производных ацетилцистеина
ина связан с активацией сиаловой транс- лежит восстановление свойств слизи путем
феразы – фермента бокаловидных клеток разрыва дисульфидных связей мукополи-
слизистой оболочки. Он нормализует ко- сахаридов – слизь становится менее вязкой
личественное соотношение кислых и нейт- и адгезивной. Однако им присущи мно-
ральных гликопептидов, что восстанавли- жественные побочные реакции (диспеп-
вает вязкость и эластичность слизи. При сия, шум в ушах, носовые кровотечения,
этом происходит замещение патологиче- аллергические реакции), развивающиеся
ской слизи реструктурированной, кото- как местно, так и при системном их приме-
рая располагается между патологическим нении, и они имеют достаточно широкие
секретом и слизистой оболочкой. Таким противопоказания (болезни печени, почек,
образом, деструктурированная слизь как дисфункция надпочечников, склонность к
бы приподнимается, а пульсация ресничек кровотечениям, периоды кормления и бе-
осуществляется уже в контакте с физиоло- ременности). Также существует множество
гической слизью. Кроме того, мукорегуля- фитопрепаратов, выпускаемых, как прави-
торными свойствами обладают индомета- ло, в виде сиропов, которым свойственно
цин, фенспирид, глюкокортикостероиды непрямое воздействие на процесс слизе-
и некоторые макролиды. Среди мукоак- образования через стимуляцию гастро-
тивных средств, прямо воздействующих на пульмонального рефлекса. Кроме того,
процесс слизеобразования, выделяют про- выпускают фитопрепараты, обладающие
изводные алкалоида визицина (бензил- секретолитическими свойствами, содер-
амины). Они представлены препаратами жащие экстракты нескольких трав. Однако
бромгексин, амброксол или входят в состав при назначении фитопрепаратов нельзя за-
комбинированных лекарственных средств бывать о возможности развития аллергиче-
(зедекс и бронхосан), которые лишь раз- ской реакции на их компоненты.
жижают и уменьшают вязкость секрета. В настоящее время в практике врача-
Но их целесообразно использовать при за- отоларинголога имеется назальный муко-
болеваниях, сопровождающихся продук- литик (ринофлуимуцил), в состав которого
тивным кашлем. входят (на 100 мл раствора): ацетилцисте-
6 Лечебное дело 3.2013
Мукоактивные средства
ин – 1 г, туаминогептана сульфат – 0,5 г, из препарата и развернутой инструкции по
вспомогательных веществ – бензалкония применению на официальных сайтах круп-
хлорид, гипромеллоза, динатрия эдетат, на- ных фармакологических объединений дает
трия дигидрофосфат, натрия гидрофосфат пищу для многочисленных интерпретаций
додекагидрат, дитиотреитол, сорбитол 70%, как его принадлежности к определенной
ароматизатор мятный, этанол 96%, натрия группе препаратов, так и эффективности и
гидроксид, вода очищенная. Этот препа- безопасности.
рат обладает муколитическим и противо-
отечным действием. Входящий в состав
препарата ацетилцистеин оказывает раз-
Выводы
жижающее действие на слизистые и гной- В настоящее время в практике врача-
но-слизистые выделения путем разрыва отоларинголога не всегда можно встретить
дисульфидных связей гликопротеидов сли- назначение адекватных муколитических
зи. Ацетилцистеин также оказывает проти- препаратов, включенных в схему терапии
вовоспалительное действие (торможение больных, которые, разжижая густой гной и
хемотаксиса лейкоцитов) и обладает свой- вязкий секрет и улучшая мукоцилиарный
ствами антиоксиданта. Туаминогептана клиренс, способствуют удалению секрета
сульфат при местном применении оказы- из пазух.
вает сосудосуживающее действие, устраня-
С рекомендуемой литературой вы можете
ет отек и гиперемию слизистой оболочки.
Следует отметить, что практически пол- ознакомиться на нашем сайте
ное отсутствие полноценного описания www.atmosphere-ph.ru

The Main Components of Nasal Secretions: Mucoactive Drugs


N.L. Kunelskaya and A.V. Artemieva-Karelova
At the present time qualitative and quantitative assessment of nasal secretions with biochemical, immunological,
physical, and cytological methods is crucial for diagnosis and prognosis. Physical properties of nasal secretions are
based on principles of rheology. The composition of secretions of nose and paranasal sinuses is suggested to be an
indicator of airway pathology.
Key words: nasal mucus, mucolytic agents, mucin, mucolytic enzymes, acetylcysteine.

Продолжается подписка на журнал,


предназначенный в помощь практическому врачу
для проведения образовательных мероприятий

“АСТМА и АЛЛЕРГИЯ”
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода
по каталогу агентства “Роспечать” – 300 руб., на один номер – 150 руб.
Подписной индекс 45967.
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.
Редакционную подписку на этот и любой другой журнал
издательства “Атмосфера” можно оформить на сайте http://atm-press.ru
или по телефону: (495) 730-63-51

Лечебное дело 3.2013 7