République Algérienne démocratique et populaire

Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche scientifique

Université « SAAD DAHLAB » de Blida
CHU de Blida
Unité HASSIBA BEN BOUALI
Service de pédiatrie
Chef de service « Pr : BOUKARI»

Thème :

La pyélonéphrite aigue chez l’enfant

Promoteur: Travail réalisé par :

Dr :mezeghrani zougali khadidja

azzouze soumia
oughri asma
aissoube amina
akiba fatima
ayache imene
promotion :2013/2014

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 Remerciements…

Nous remercions dans un premier temps notre aimable

Pr : BOUKARI d’avoir ouvert grandes les portes de son
service à l’ensemble des étudiants en médecine, tout
particulièrement les internes, et d’avoir mis à leurs profit
toutes les conditions nécessaires au bon déroulement du
stage.

Nous tenons à remercier toute l’équipe pédagogique ainsi

que les intervenants professionnels responsables de notre
formation pratique au sein du service de gynécologie du
CHU HASSIBA BEN BOUALI, et notre promoteur :
DR :MEZEGHRANI

Nous témoignons toute notre reconnaissance aux Maitres

assistants, Assistants et résidents, pour l’expérience
enrichissante et pleine d’intérêt qu’ils nous ont fait vivre
durant ces trois mois.MERCI

Nous n’oublions pas l’ensemble du personnel paramédical

et administratif pour leur accueil sympathique et leur
coopération tout au long de la période du stage.

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3
 SOMMAIRE :

I/-Introduction
II/-Définition
III/-Epidémiologie
IV/-Rappel anatomo-physiologique
 Rappel anatomique
 Rappel physiologique
V/ -la physiologie
VI/-Physiopathologie
VII/-Diagnostic :
1. Diagnostic clinique
 Interrogatoire
 Examen clinique :
- Chez le nouveau né
- Chez le nourrisson et le petit enfant
- Chez le grand enfant
2. Diagnostic Paraclinique

VIII/ -Les étiologies :

1/Les malformations urinaires
- Le reflux vesico-urétéral
- Le méga uretère
- la valve de l’urètre postérieur
- L’urétérocèle
- Duplication pyelo uréterale
- Syndrome de la jonction pyelo ureterale(hydronephrose)

IX/-L’évolution :
1. Immédiate
2. A long terme :
- cicatrice rénale

X/-Traitement :
1. Objectifs du traitement
2. Principes
3. Choix du traitement
4. Conduite à tenir devant une PNA :
- Les critères d’hospitalisation
- La Prise en charge thérapeutique selon l’âge et la clinique

XI/-Conclusion
XII/-Bibliographie
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I/-INTRODUCTION :

Une pyélonéphrite est une infection bactérienne des voies urinaires hautes, touchant donc le bassinet (pyélite) et le parenchyme rénal
(néphrite), compliquant ou s'associant à une infection et/ou inflammation des voies urinaires basses. La pyélonéphrite désigne
l’inflammation du bassinet et du rein (du grec puelos = bassin et nephros = reins). Celle-ci résulte généralement d’une infection
bactérienne. -Il faut distinguer la « pyélonéphrite primitive » (sans lésion urologique) et la
« pyélonéphrite secondaire » (consécutive à une uropathie ou un obstacle). En anglais on les distingue en « simples » ou « compliquées ».
-La colonisation du tissu rénal par des bactéries s'effectue le plus souvent par voie ascendante, à partir de la vessie, plus rarement par voie
hématogène (sanguine) au cours d'une septicémie

-PNA de l'enfant fréquente et souvent associée a des anomalies voie urinaires en particulière le reflux vésico-urétéro-rénale, ces
anomalies sont dépistées par l échographie anténatal est l antibioprophylaxie est proposée des la naissance

-Nné et Nrs ; tableau clinique trompeur ; signes digestifs, fièvre isolée

-cystite chez la fillette de plus de 03ans

II/-DEFINITION
La pyélonéphrite aiguë est une infection urinaire fébrile d’origine bactérienne ; il s’agit d’une néphrite interstitielle microbienne ou une
pyélite, potentiellement grave, atteignant le parenchyme rénal par voie hématogène chez le nourrisson, ou par voie ascendante chez le plus
grand enfant, impliquant un processus inflammatoire, et ensuite des micro-abcès qui peuvent détruire le parenchyme rénal.
Elle se définit biologiquement par un sédiment urinaire positif : une bactériurie > 105/ml et une Leucocyturie > 104/ml, une Culture
urinaire positive = un seul germe sur deux prélèvements successifs à ponction sus-pubienne > 1 germe, sondage vésical > 50 - 100.000
germes, mi-jet > 100.000 germes.
La PNA est favorisée par une malformation obstructive de l’appareil urinaire, représentant le mode de révélation principal des
uropathies malformatifs. Le diagnostic précoce permet une guérison sans séquelles, elle peut conduire s’il y
a retard de diagnostic ou de prise en charge à la pyélonéphrite chronique et à l'insuffisance rénale

III/-EPIDEMIOLOGIE

La prévalence des IU (PNA et IU basses) dépend de multiples facteurs, notamment de l'âge et du sexe. Dans les 3 premiers mois de vie, la
prévalence des IU est plus élevée chez les garçons : approximativement de 13 % chez les filles, 2 % chez les garçons circoncis et 19 % chez
ceux qui ne le sont pas. Dans la 1re année de vie, l'incidence du 1er épisode d'IU est la plus élevée : chez les nourrissons fébriles, le risque
d'IU est estimé avant un an à 6 % chez les filles et 3 % chez les garçons. Après un an, les IU sont beaucoup plus fréquentes chez les filles que
chez les garçons (8 % des filles et 2 % des garçons avant l'âge de 6 ans).

IV/-RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE:

II-1/rappel anatomique :

A.le rein
A.1. Définition
Au nombre de deux (un à droite, un à gauche), les reins sont des organes rétro péritonéaux qui sécrètent l'urine. Ils occupent la partie
supérieure de la fosse lombaire et sont orientés par leur grand axe, obliques en bas et en dehors.
Le rein droit est étendu du disque intervertébral D 11 - D12 jusqu'à la partie moyenne du corps vertébral de L3•
Le rein gauche (plus haut) est étendu de la partie moyenne de D11 jusqu'au disque L2 L3•

A.2. Configuration interne

De dedans en dehors, une coupe frontale, on retrouve :
- Le « Sinus rénal », constitué: de vaisseaux rénaux; de huit à dix calices réunis au niveau de trois tiges calicielles qui rejoignent le bassinet
(le bassinet peut être partiellement ou entièrement intra-rénal)
- Le parenchyme rénal, constitué :
De la médullaire centrale : elle est formée des pyramides de Malpighi, au nombre de huit à dix par rein. Le somme interne des pyramides
bombe dans le sinus et constitue les papilles. Autour de chaque papille s'insère un calice. Entre les pyramides de Malpighi, se trouvent les
colonnes de Bertin (prolongement de la corticale)
De la corticale, périphérique :
- la capsule fibreuse, résistante, peu extensible, clivable du parenchyme .un lobe rénal est formé d'une pyramide de Malpighi et de la
corticale qui la coiffe.

B. l'uretere
B .l. Définition
Les uretères sont au nombre de deux, un à droite et un à gauche. Ils conduisent l'urine du bassinet à la vessie. Ils sont situés dans l'espace
rétro péritonéal de la cavité abdominale (portion lombaire) puis dans le pelvis.

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 B.2. Situation
On distingue trois portions d'uretère:
- L'uretère lombaire (du bassinet au détroit supérieur) ;
- L'uretère iliaque (du détroit supérieur à l'épine sciatique) ;
- L'uretère pelvien (de l'épine sciatique à la vessie).

C. la vessie
La vessie est un organe creux, qui contient l'urine entre chaque miction. 1 La vessie est un organe sous-péritonéal situé dans la partie
antérieure du pelvis (vide, elle est uniquement pelvienne, pleine elle devient abdominopelvienne)

D.l’uretre

C’est un conduit musculo-membraneux dont le rôle est l’excrétion de l’urine, chez l’homme est aussi la voie d’expulsion des spermes

V/- RAPPEL PHYSIOLOGIQUE :

Le rein a pour fonctionnelle principale de régler, dans des limites très étroites, la composition et les volumes des milieux liquidiens de
l'organisme. Il accomplit cette tâche en élaborant un produit d'excrétion, l'urine, dont la composition et le débit peuvent varier dans de
larges limites selon les besoins.
En régime stationnaire, l'urine élimine quantitativement les cristalloïdes solutés qui sont résorbés au niveau du système digestif, Na+ et K+
ou produits par le métabolisme, Ir urée et acide urique; de plus, l'urine élimine la part de l'eau ingérée et produite par le métabolisme qui
n'est pas éliminée par les poumons, la peau ou les selles. Ainsi le rein maintient constants les quantités de solutés et d'eau présentes dans les
milieux corporels en maintenant une balance exacte entre l'excrétion par unité de temps de solutés et d'eau (sorties) d'une part et
l'assimilation et la production de ces mêmes substances (entrées) d'autre part. Tout déséquilibre de cette balance se traduit par des
changements du contenu corporel en eau et en solutés et par des distorsions des volumes corporels. De tels déséquilibres peuvent être
minimes, mais ont des effets cumulatifs. C'est pourquoi, lorsque les reins sont malades, on observe de graves altérations de la composition et
des volumes d'u corps, alors que l'excrétion urinaire, tant par son débit journalier que par sa composition, semble presque normal. Aussi
l'excrétion urinaire n'est pas à elle seule le bon témoin de la fonction rénale.
Les deux reins d'un homme adulte pèsent environ 300gr. Ils reçoivent. A eux seuls environ 20% du débit cardiaque (1,2Vmin), alors que leur
poids n'est que 0,5% du poids du corps. Leur consommation d'oxygène est de 20ml O2 par minute, soit environ 7% de la consommation
d'oxygène totale. La différence artério-veineuse de contenu en O2 est faible: 1,7 vol %. En conclusion, le tissu rénal a une perfusion énorme
de 400mI de sang par min et par 100gr de tissu. Sa consommation d'02 par gram de tissu est plus de 10 fois supérieure à celle de la moyenne
de l'organisme. Grâce à cette perfusion énorme, les reins seront capables de contrôler le volume et la composition du liquide extracellulaire.
A partir de cette perfusion de 1,2 l/min, le rein excrète 1 à ~ml d'urine par min. Comme le néphron tamise les globules rouges, il est plus
juste de considérer que le rein excrète 1 - 2ml d'urine à partir d'uI, 1 débit plasmatique de 660ml de plasma par min.

VI/-LA PHYSIOPATHOLOGIE:
Chacun des deux reins sécrète l'urine au niveau de son bassinet ; l'urine s'écoule ensuite dans un uretère pour rejoindre la vessie où elle est
stockée. La vidange de la vessie a lieu au cours de la miction, lorsque l'urine est excrétée par l'urètre. Ce système d'écoulement permanent
permet de lutter contre une éventuelle colonisation par des bactéries. Il existe également des mécanismes impliquant des molécules
antibactériennes et des cellules immunitaires. La majorité de l'arbre urinaire est donc stérile, à l'exception de la partie inférieure de l'urètre,
colonisé par la flore du périnée. Celle-ci provient à la fois du tube digestif (entérobactéries, streptocoques, anaérobies), de la peau
(staphylocoques, corynébactéries) et de l'appareil génital (lactobacilles, chez la femme)

1/-mode de contamination:

LA VOIE HEMATOGENE

l’infection du parenchyme rénal est secondaire à une bactériémie.Elle aboutit à un abcès cortical du rein dont l’ouverture se fait soit dans
les voies urinaires soit dans la graisse périrénale, créant ainsi un phlegmon périnéphrétique.

est très vraisemblable chez le nouveau-né et le jeune nourrisson : fréquence des bactériémies et septicémies à cet âge.

LA VOIE ASCENDANTE

C’est la plus fréquente : les bactéries responsables résident dans ,la flore fécale, colonisent le périnée, le méat urétral puis la vessie. Les
germes peuvent être transmis par le personnel soignant lors de la réalisation de gestes (endoscopies, sondages, etc.) par voie manuportée.

La colonisation se fait d’autant plus facilement que l’urètre est court À ce stade, deux éventualités se présentent : soit

l’infection reste localisée à la vessie, c’est alors une infection urinaire basse a priori bénigne, soit l’infection urinaire remonte l’uretère et se
développe au niveau du rein dans la région médullaire.
2/-Les principales uropathies malformatives

Elles sont souvent associées à une anomalie des voies urinaires dont la plus fréquente est le reflux vésico-urétérorénal.
Syndrome de jonction pyelo ureterale
Mega uretere

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Duplicité rénale malformative
valave de l’uretre posterieure
l’ostérieur

3/-les facteurs favorisants :

La présence d’une sonde urinaire est associée à des lésions de la muqueuse urétrale favorisant l’adhésion des bactéries. D’autres

facteurs peuvent être congénitaux ou acquis par obstacle ou anomalies morphologiques. Enfin, il faut y associer les manoeuvres
médicochirurgicales (sondages, interventions urologiques) ou urodigestives

(plasties iléovésicales).

Une antibiothérapie préalable, une grossesse, l’âge élevé, l’immunosuppression innée ou acquise, une maladie aiguë, le diabète, la
malnutrition, l’alcoolisme, un traitement corticoïde et une hospitalisation prolongée sont autant de circonstances favorisant le
développement d’une infection communautaire ou nosocomiale .
faible débit urinaire, résidu post mictionnel, obstruction et dilatation congénitale de l'appareil urinaire (valves de l'urètre postérieur, méga-
uretère...).
reflux vésico-urétrale (R.V.U.) ----> PNA récidivante.
urètre court, proche de la région péri-anale chez la fille ----> cystite à répétition.

vessie immature, instable -----> cystites à répétition

4/-les moyens de défense de l’appareil urinaire :

L’urothélium est pauvre en moyens de défense contrairement au tube digestif. Toutefois des facteurs mécaniques et physiochimiques

assurent une défense relativement efficace contre l’infection :• la protéine de Tamm-Horsfall et des oligosaccharides agissent

comme des récepteurs solubles en captant les bactéries et favorisantleur clairance;

• un effet bactéricide urinaire, l’exfoliation des cellules urothéliales infectées, l’acidité des urines, le flux urinaire continu empêchent

toute multiplication bactérienne en dehors de toute anomalie urologique;

• un urètre long protège de la colonisation.

Quant aux reins, ils sont préservés par le mécanisme antireflux de la jonction urétérovésicale tandis qu’un effet antibactérien des sécrétions
prostatiques a été démontré

VII/- LE DIAGNOSTIC

A/LE DIAGNOSTIC CLINIQUE

1/ L’INTERROGATOIRE :
Ne pas oublier de rechercher les antécédents de :
 Troubles urinaires (pollakiurie, besoins pressants, pertes), constipation, anomalie du rachis, des OGE ….
 Pyélonéphrite : nombre, fréquence
 Cystite
 Uropathie connue
Mais il faut rechercher :
 une colique néphrétique
 une dysurie ou un globe vésical pouvant évoquer un dysfonctionnement vésico-sphinctérien.
 des épisodes d’hématurie microscopique (évocateur de lithiase)
Des antibiotiques ont-ils été prescrits ou donnés +++ ?
Il faut toujours compléter l’examen clinique par la bandelette urinaire.
Une première approche peut être l'examen d'urines par bandelette urinaire recherchant nitrite, protéines, hématies et leucocytes. Si
l'ensemble de ces quatre données est négatif, le diagnostic d'I.U. est peu probable (faux négatif < 10 %).
Par contre, la positivité d'un seul paramètre doit faire pratiquer un ECBU :
• N+ : I.U. presque certaine (spécificité 98 % ; faux positif 2 % seulement).
• L+ : moins performant (spécificité 90 % ; faux positif 10 %)
(NB : ces bandelettes n'ont pas été testées chez le nouveau-né et le très jeune nourrisson.

2/L’EXAMEN CLINIQUE :

a) Chez le nouveau-né

Chez lui, la pyélonéphrite aiguë est une infection potentiellement sévère, comportant parfois une insuffisance rénale du fait d’une atteinte
bilatérale.
Par reflux massif d’urines infectées en cas d’Uropathie ou par infection hématogène (situation propre au nouveau-né, dans le cadre d’un
état septique). La présentation comporte souvent :

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  un syndrome infectieux grave
 des troubles digestifs
 une déshydratation
 des perturbations métaboliques (en rapport avec une atteinte tubulaire), et parfois un ictère.
La recherche d’une infection urinaire (pouvant justifier une ponction sus-pubienne) doit faire partie du bilan systématique de toute
infection néonatale.
La fièvre peut manquer, ECBU systématique devant :
 suspicion d’infection
 stagnation pondérale
 ictère persistante

b) Chez le nourrisson et le petit enfant :

La moitié des pyélonéphrites aiguës concerne des enfants de moins de 1 an. Il s’agit alors volontiers d’une hyperthermie isolée, plus ou
moins bien supportée, parfois responsable de convulsions fébriles. Il arrive aussi que la symptomatologie digestive (vomissements, douleurs
abdominales, diarrhée) soit au premier plan et retarde le diagnostic. La présence d’une douleur à la palpation rénale chez un enfant calme a
une grande valeur sémiologique.

En présence d’une Uropathie, l’atteinte tubulaire associée à la pyélonéphrite aiguë peut entraîner d’importantes perturbations
métaboliques (hyponatrémie, acidose).
Diagnostic difficile :
-fièvre isolée, pic fébrile +++
-anorexie, vomissement
-altération de l’état général
-stagnation pondérale
Donc y penser et faire une bandelette urinaire = bandelette réactive :
-ne dispense pas de l’ECBU
-faux positif fréquent
-faux négatif rare (2%)
-dépiste Leucocyturie et bactérie productrice de nitrite, à l’exception de pseudomonas et entérocoque.

c) Chez le grand enfant :

La symptomatologie se rapproche naturellement de celle de l’adulte. Les signes vésicaux sont au second plan :
-Fièvre élevée
-frissons, sueurs
-AEG
-Douleur lombaire ou abdominale spontanée ou provoquée (projection ombilicale fréquente)
-Des signes de cystite, dysurie, brûlures mictionnelles, pollakiurie sont souvent associés. Devant tout, frissons et AEG, troubles
hémodynamiques, aspect toxique, Choc infectieux (recherche pyonéphrose, abcès)
- Douleur à la palpation des reins.

d) Pyélonéphrite décapitée :

Une seule prise d’antibiotique peut suffire à décapiter une pyélonéphrite aiguë. Cette situation n’est pas exceptionnelle lorsqu’elle se
présente comme une fièvre isolée et que l’examen des urines à la bandelette n’est pas réalisé de manière systématique. La pyélonéphrite
aiguë peut alors être évoquée devant la persistance d’une Leucocyturie « aseptique » ou d’une élévation de la protéine C-réactive.
L’échographie n’a de valeur que si elle montre un rein augmenté de volume ou un épaississement de la paroi pyélique. Dans ce
contexte, l’examen le plus performant est actuellement la scintigraphie au DMSA (acide dimercapto-succinique), qui peut objectiver une
hypofixation au niveau des foyers de pyélonéphrite aiguë, à condition de la réaliser précocement. La place des nouvelles techniques d’IRM
(imagerie par résonance magnétique) n’est pas précise.

B/LE DIAGNOSTIC PARACLINIQUE

1/ BACTERIOLOGIE

ECBU

Se fait avant toute antibiothérapie

Chez le patient non sondé, l’examen, se fait si possible le matin en recueillant les urines du deuxième jet. En cas de globe vésical, le
prélèvement peut se faire par ponction sus-pubienne ou après sondage.
L’acheminement au laboratoire doit être inférieur à 2 h à température ambiante et jusqu’à 24 h lorsque le prélèvement est conservé à 4 °C .

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La culture et l'identification du germe nécessitent 24 heures, l'antibiogramme 36 à 48 heures
(Attention, lors d’IU à Streptocoque, la culture est parfois plus lente).
• chez l'enfant : toilette soigneuse, élimination du 1er jet urinaire, recueil dans un flacon stérile, transport rapide au laboratoire dans de la
glace.
• chez le nouveau-né, le nourrisson sans miction volontaire : poche stérile (technique la plus facile), idéalement à changer toutes les 30 mn,
nombreuses causes de contamination avec nombreux faux .
• Examen direct après coloration de gram : Leucocyturie > 10/mm3 + germes
• culture, numération et antibiogramme (24 à 48h) : > 105 bactéries/ml

Pathogènes responsables d’infections urinaires haute

Les germes %
E. Coli 57 ,5
K. pneumoniæ 12,4

Enterococcus sp 6,6
Proteus mirabilis 5,4
Citrobacter spp 2,9
Staphylococcus aureus 2,7
Enterobacter cloacæ 2,2
Coagulase negative Staphylococci 1,9
Staphylococcus saprophyticus 1,3

hémoculture
La réalisation d'une ou plusieurs séries d'hémoculture rechercheront une bactériémie associée, fréquente chez le nouveau-né et le jeune
nourrisson

2/BIOLOGIE

FNS ,VS,CRP(généralement >20mg/l) :à la recherche un syndrome inflammatoire

Ionogramme sanguin , urémie ,créatinémie :à la recherche d’une anomalie de la fonction rénale

Calcémie , glycémie

Procalcitonine

3/LES IMAGERIES
L’objectif de l’imagerie dans le bilan d’une infection urinaire est triple :
• objectiver une dilatation des cavités accessible à un geste urologique de dérivation des urines;
• dépister une malformation urogénitale requérant une consultation urologique à distance de l’épisode;
• diagnostiquer précocement une atteinte parenchymateuse justifiant une adaptation thérapeutique.

ASP :

À la recherche d’un calcule radio opaque sur le trajet de l’arbre urinaire

Echographie rénale :

Echographie rénale  en urgence si suspicion clinique d’Uropathie compliquée ou d’abcès (gros rein douloureux à la palpation +++)
 Sinon dans les 48 premières heures de l’hospitalisation
C’est l’examen de base : elle recherche une lithiase, une dilatation pyélocalicielle et urétérale, elle permet d’étudier la vessie (épaisseur de
la paroi, présence d’une urétérocèle). L’enfant ne doit pas être à jeûn.
Un rein augmenté de volume avec des zones hyperéchogènes signe une PNA. Elle peut cependant être normale. Sa réalisation en urgence
dans les premières heures ne s'impose qu'en cas de suspicion d'obstacle, et secondairement à la recherche d'un abcès lors de non réponse au
traitement.
Pyélonéphrite aiguë (PNA) droite pseudo tumorale chez une adolescente de 15ans.

Urographie rétrograde :

Elle permet de rechercher un reflux vésico-urétéral, fréquence> 40% dans la première année de vie.

ELLE DOIT ETRE EFFECTUEE DES LA PREMIERE PYELONEPHRITE . ON PRECONISE 2

VOIR 3 REMPLISSAGES AFIN DE VISUALISER UN PLUS GRAND NOMBRE DE RVU
Le délai par rapport à l’infection urinaire na pas d’importance pour la pratique de la cystographie (environ 15 à 30 jours après l’infection)
(ECBU stérile 48 heures avant).

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 l’UIV :

Pas d’intérêt dans le bilan étiologique de première intention ; elle n’est intéressante que dans le cadre d’une Uropathie complexe
(échographie rénale anormale) ou en préopératoire.
Elle étudie le relief papillaire du parenchyme rénal, l'existence d'encoche, une dilatation urétérale. Son indication est variable selon les
écoles. Elle est justifiée en cas d'anomalie à l'échographie, de RVU de haut grade.
Signes de PNA = augmentation du volume du rein, asymétrie de tonalité du parenchyme rénal (diminution du pouvoir de concentration des
urines).

Uro-scanner :

Pas d’indication en règle.

A la phase aigue de PN:
-Alternative au DMSA
-Montre les images parenchymateuses
-Intéressant dans les PNA à ECBU –
-Plus facilement accessible que la DMSA mais……plus irradiante
L’URO-IRM :

Sa principale indication est la mesure de la fonction rénale différentielle, principalement au cours des uropathies obstructives.
La faible diffusion de cette technique:
La durée de l’examen

Le post traitement relativement complexe et non standardisé Pourtant plusieurs logiciels dédiés au post-traitement de l’URO-IRM
fonctionnelle sont disponibles gratuitement

VIII/-LES ETIOLOGIES
On expose dans ce chapitre les différentes causes malformatives urinaires de la PNA.

Les malformation sans les plus fréquentes :

1/LE REFLUX VESICO-URETERORENAL :

C’est la plus fréquente des malformations urinaires de l’enfant. En cas de reflux, l’urine peut anormalement remonter depuis la vessie vers
les reins, soit spontanément (reflux passif) soit lors des mictions (reflux actif). Le reflux peut être uni ou bilatéral. Il est rarement
diagnostiqué à l’échographie ante-natale, parfois évoqué.

Le reflux se fait le plus souvent dans un système simple, mais dans les duplications pyélo-urétérales totales ou duplicités, le reflux est très
fréquent se faisant alors en règle dans le pyélon inférieur c’est-à-dire dans l’uretère qui s’abouche le plus haut dans la vessie.

Définition des différents grades du reflux selon la gradation

internationale18 :

Grade I Uretères

Grade II Uretères, bassinet et calices

Pas de dilatation
Grade III Dilatation légère à modérée des uretères et
du bassinet
Grade IV Dilatation modérée des uretères, du
bassinet et des calices
Grade V Dilatation sévère des uretères, du bassinet
et des calices
L’empreinte papillaire n’est plus visible

Le reflux vésico-rénal est très fréquent chez le nouveau-né et le nourrisson. Le plus souvent il disparaît spontanément avec la croissance du
fait de la maturation du trigone. C’est l’infection, la pyélonéphrite, provoquée par le reflux qui pourrait avoir des conséquences néfastes sur
le rein encore que cela soit discuté.

2/ MEGA-URETERE

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Le méga-uretère primitif ou congénital est lié à l’existence d’un obstacle fonctionnel à la jonction vésico-rénale avec comme conséquence
une dilatation des voies urinaires en amont : uretère et cavités rénales. Le méga-uretère congénital est plus rare que l’hydronéphrose ou que
le reflux vésico-rénal. Il peut être uni ou bilatéral. Le diagnostic est généralement posé à l’échographie antenatale sur une dilatation du rein
et de l’uretère rétro-vésical du même côté.

A la naissance le bilan doit comporter au bout de quelques jours une échographie et une cystographie rétrograde à la recherche d’un reflux.
On distingue en effet les méga-uretères non refluants, les plus féquents, des méga-uretères refluants. Ces derniers sont à distinguer des gros
reflux vésico-rénaux qui distendent l’uretère et les cavités rénales.

L’UIV reste un examen simple qui va compléter le bilan, éliminer une autre malformation comme une duplication et donner une première
idée quant à la valeur fonctionnelles des reins. Elle visualise la dilatation de l’uretère en amont de sa partie terminale en "queue de radis",
aspect très caractéristique. Mais seule la scintigraphie peut donner des valeurs fonctionnelles plus précises. La créatinémie mesure avec une
assez bonne approche la fonction rénale globale qui peut être déjà altérée dans les formes bilatérales majeures.

ne fièvre modérée, évoquent une

i nfectUIV - méga-uretere gauchese
L’évolution du méga-uretère est imprévisible. Le méga-uretère est pratiquement la seule dilatation urinaire malformative qui peut
s’améliorer spontanément avec le temps. Cette amélioration est fréquente, pouvant aller jusqu’à la quasi normalisation, mais elle n’est pas
constante et l’évolution peut également se faire vers l’aggravation de la dilatation et la détérioration de la fonction rénale.– des d
ouleurs abdominales ou lombaires,
DE 3/ VALVES DE L ’ URETRE POSTERIEUR

Les valves de l’urètre postérieur constituent une malformation qui n’est pas très fréquente et qui ne se voit que chez le garçon.

La lésion est constituée de valves congénitales siégeant dans l’urètre postérieur, juste en dessous du verru montanum.

Il en existe plusieurs types ; le plus souvent ce sont deux valves en nid de pigeon qui font obstacle à l’écoulement de l’urine de haut en bas
alors que le passage rétrograde de bas en haut, d’une sonde par exemple, se fait sans difficulté.

La conséquence de cet obstacle urétral est une dilatation de la vessie et du haut appareil urinaire retentissant sur la fonction rénale parfois
de manière dramatique avec une insuffisance rénale plus ou moins importante.

Le diagnostic est évoqué sur l’échographie ante-natale devant une dilatation importante, plus ou moins symétrique, des deux reins et des
deux uretères avec une grande vessie à paroi épaissie chez un garçon.

Cystographie

A la naissance, on constate un globe vésical avec des mictions absentes ou se faisant avec un jet faible, voire goutte à goutte. Sans plus
attendre, on doit s’efforcer de confirmer le diagnostic et de décomprimer les reins. La plupart préfère mettre en place un cystocat par
ponction sus-pubienne de la vessie. Celui-ci permet à l’urine de s’écouler sans obstacle et de pratiquer une cystographie sans avoir besoin
de mettre en place une sonde vésicale, sonde qui peut-être traumatisante pour l’urètre d’un nouveau-né et qui peut rendre difficile
l’interprétation des images radiologiques et donc le diagnostic.

Cette cystographie par ponction sus-pubienne va visualiser une grande vessie de lutte, plus ou moins trabéculée, avec souvent un reflux
vésico-rénal uni ou bilatéral. Lors de la miction, l’urètre postérieur, en amont des valves, est très dilaté alors que l’urètre distal, sous les
valves, est filiformes.

UIVL’UIV montre l’importance de la dilatation du haut appareil et donne une notion quant à la valeur fonctionnelle des reins.
La scintigraphie permet une approche plus précise de la fonction de chaque rein.

4/L’URETROCELE

• C’est une dilatation pseudo kystique de la partie terminale de l’uretère par anomalie de la musculature de la partie terminale de
l’uretère.
• Elle est souvent obstructive sur le pôle supérieur, peut gêner l ‘écoulement du pôle inférieur ou la vidange vésicale.
• L’échographie vésicale en fait le diagnostic.
• L’UIV retrouve une image ronde lacunaire au sein de l’opacité vésicale
MODE DE REVELATION :
• PNA : il existe très souvent un RVU sur l’uretère du pôle inférieur (mais aussi sur l’uretère du pôle sup).

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 • Urétérohydronéphose de diagnostic anténatal par obstacle (urétérocèle)
• Incontinence complète s’il existe une ectopie d’implantation dans le vagin ou la vulve
• Vulvo-vaginites
• L’examen de la vulve peut permettre le diagnostic dans certains cas.

5/DUPLICATION PYELO URETERALE

Parfois au lieu d’avoir un seul système de drainage des urines entre le rein et la vessie (bassinet et uretère) il y en a deux. Il peut même y en
avoir, exceptionnellement, trois ; on parle alors de triplication.
Ce système double peut être complet du rein jusqu’à l’abouchement dans la vessie (il y a alors 2 orifices ou méats dans la vessie) ; on parle
de duplicité pyelo urétérale ou duplication totale
Les deux uretères peuvent se réunir, plus ou moins haut, avant leur arrivée dans la vessie (il n’y a qu’un orifice dans la vessie) ; on parle de
bifidité pyelo urétérale ou duplication partielle.

Le fait d’avoir un système double n’est pas forcément pathologique et un grand nombre ne posera aucun problème. C’est le cas
particulièrement de la bifidité.
En revanche dans un certain nombre de cas l’abouchement dans la vessie de deux uretères peut s’accompagner de problème :
L’uretère de la partie inférieure du rein (pyelon inférieur) s’abouche le plus haut, ce qui entraine un trajet court de cet uretère dans la paroi
de la vessie pouvant être la cause d’un RVU (reflux vésico urétéral)

Diagnostic

Il est fait le plus souvent lors des échographies anténatales qui retrouvent soit le système double notamment en cas de dilatation.
sinon le diagnostic sera retrouvé lors du bilan réalisé devant des infections urinaires notamment les pyelonéphrites aigues.

Bilan

En cas de diagnostic anténatal une échographie sera réalisée après la naissance. Le suivi sera alors fonction des différentes situations :
ureterohydronéphrose, urétérocèle, RVU
Ce bilan associera plus ou moins échographie, cystographie rétrograde, parfois UIV ou uro scanner, scnitigraphie au DMSA voire
néphrogrammer isotopique.

fris so/compagnés de troubles

air 6/LE SYNDROME DE JONCTION PYELOURETERALE (hydronéphrose)
• Soit il existe une anomalie pariétale de la musculeuse qui entraîne une sténose plus ou moins évolutive dans le temps.
• Soit il s’agit d’un obstacle extrinsèque : pédicule vasculaire du pôle inférieur du rein
• Mode de révélation Soit par le diagnostic anténatal : La dilatation est strictement pyélique : elle peut être de gravité variable :
attention le contrôle échographique en postnatal est souvent normal car le NN est sous hydraté : recontrôler à 1 mois Soit par un
dépistage : infection urinaire, douleurs lombaires.
Le syndrome de la jonction

A l’échographie c’est une dilatation pyélourétérale

LES COMLICATIONS DU SYNDROME DE LA JONCTION

• Infections urinaires
• Hématurie
• Douleurs lombaires (provoquées par un excès de boisson)
• HTA
• Destruction du parenchyme rénale à plus ou moins long terme en l’absence de prise en charge.

IX/-L’EVOLUTION :

1. Immédiate :
 satisfaisante sous traitement approprié avec apyrexie en 36 à 48 heures.
 Septicémie - choc septique.
 si persistance d'un état fébrile, rechercher :
- abcès rénal :
L’abcès du rein peut être secondaire à une bactériémie ou peut survenir au cours de l’évolution d’une pyélonéphrite ascendante. Le
diagnostic est fait par l’échographie lorsque sa taille est supérieure à2 cm.
La tomodensitométrie dessine une ou plusieurs masses arrondies à paroi épaisse et centre liquidien.

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 - Phlegmon périrénal :
L’abcès du rein peut se drainer soit dans les urines soit dans l’espace périrénal le plus souvent à la faveur d’une anomalie urologique
avec mise sous tension des urines.
Le diagnostic est tomodensitométrique, montrant l’abcès et l’infiltration du tissu périrénal parsemé de collections liquidiennes

- Une résistance de germes par antibiogramme.

- une localisation secondaire, non exceptionnelle chez le nouveau-né et le nourrisson
(fréquence des bactériémies : abcès cérébral, arthrite ...).
2. A long terme :
Cicatrice rénale
Les lésions inflammatoires et ischémiques sont réversibles dans 50-80 % des cas, après 4 à 6 mois les cicatrices apparaissent dans 10 à
40 % des cas.
35

.X/-TRAITEMENT :
Il n’existe pas de traitement curatif de ces lésions chroniques. Le dépistage de l’IU chez l’enfant et sa prise en charge précoce est donc
indispensable pour en limiter les conséquences. Devant la répétition d’épisodes de PNA chez l’enfant, ces cicatrices doivent être recherchées
afin de réaliser un suivi adapté de ces patients à la recherche de complications (surveillance de la tension artérielle et de la protéinurie).
Il est par ailleurs intéressant de noter qu’en cas de RVU de bas grade,
L’antibioprophylaxie ne prévient pas le risque de récidives ni de survenue de cicatrices.

I. TRAITEMENT :

.Principes :
 Les antibiotiques doivent se concentrer bien dans l’urine, le sang (risque de bactériémie), le parenchyme rénal (risque de
cicatrices).
 Délai : Délai inférieur à 4 jours par rapport au début des signes cliniques.
 Immédiat : Si certitude diagnostic, syndrome septique, uropathie connue, immunodépression, âge < 3 mois, attendre si doute
diagnostic 24h sans risque.
 La gravité potentielle des infections de l’appareil urinaire de la période néonatale, celles associées à une uropathie sous jacente
et à un tableau infectieux sévère rendant nécessaire une bithérapie faite de deux antibiotiques synergiques et bactéricides (Par
exemple : céphalosporine de 3e génération et aminosides), Dans les autres cas, aucun argument objectif ne permet de trancher
entre une monothérapie et une bithérapie.
 La durée du traitement est de l’ordre de 10 à 15 jours, La durée du traitement parentéral est de l’ordre de 3-4 jours, poursuivi
par un traitement oral d’une dizaine de jours.
 Des études sont en cours portant sur les traitements per os d’emblée, Les premières études (Hoberman Pediatrics 1999, Montini
BMJ 2007, Neuhaus Eur J Pediatr 2008, Pohl A. Cochrane database Syst Rev 2007) concluent que cette attitude est possible avec
prudence, mais il existe des contre indications au traitement per os qui sont :
- état septique
- vomissements importants rendant la prise de l’antibiotique per os impossible ou aléatoire.
- Corps étranger (calcul, sonde urinaire).
- Uropathies malformatives connues sévères (reflux vésico-urétéral, obstruction des voies urinaires).
- Immunosuppression
- Suivi ambulatoire impossible et aléatoire.
- Notion d’allergie à l’antibiotique per os envisagé.
- Age de l’enfant < à 6 mois.
3. Choix du traitement :
Il repose essentiellement sur les éléments suivants : l’âge du patient, la sévérité du syndrome infectieux existant surtout chez les jeunes
enfants, la sensibilité aux antibiotiques des germes les plus fréquemment en cause, la pharmacologie des molécules, en particulier leur
concentration dans le parenchyme rénal et dans les urines.
 sensibilité/ Résistance :
% de sensibilité aux antibiotiques

C3G ……………………………………………………………99%

La résistance aux C3Gi reste limitée, La sensibilité au Céfixime (C3Go) est généralement extrapolée de celle des C3Gi.
Fluoroquinolones ……………………………………………...98%
Gentamicine ……………………………………….…………..97%
Cotrimoxazole …………………………………………..……..80%
Amoxicilline acide clavulanique ………………………..............68%
C1G ……………………………………………………………57%
Amoxicilline …………………………………………………….51%

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 C3Gi: ceftriaxone (en ambulatoire ou en hospitalisation) et le céfotaxime (en hospitalisation) doivent être choisis prioritairement.
L’efficacité moindre du céfixime, C3Go, par rapport aux C3Gi, paramètres pharmacologiques plus modestes, absence d’AMM en France
dans les PNA, font qu’il ne peut être recommandé actuellement comme traitement initial.
L’Amoxicilline, associée ou non à l’acide clavulanique, n’est plus recommandée, Ces antibiotiques n’offrent pas, par voie orale, un
facteur prédictif d’efficacité suffisante. Cependant, l’Amoxicilline (100 mg/kg/j en 3-4 injections sans dépasser 4 g/j) en association avec la
gentamicine, reste le traitement de choix des infections à entérocoque (cette espèce n’étant pas sensible aux céphalosporines).
Les Fluoroquinolones apparaissent dans les recommandations de 2007. La ciprofloxacine peut être envisagée chez l’enfant pré pubère en
cas de résistance aux autres familles d’antibiotiques. Chez l’adolescent, les Fluoroquinolones peuvent être utilisées de la même manière que
chez l’adulte.

 La posologie/ souches sensibles/CMI des antibiotiques :

ATB Amoxicilline Amox- Acide Clavulanique Cotrimoxazole

posologie 33 mg/kg x 3/j 27 mg/kg x 3/j 15 mg/kg x2/j

% Souches sensibles 50 70 80

CMI 50 mg/l 4 4 0,5

Conc sérique au pic mg/l 12 10 50/2

Quotient inhibiteur au pic 2 2 60

Quotient inhibiteur en résiduel 0 0 30

T> CMI 20% 20% 100%

ATB Céfixime Céfotaxime Ceftriaxone Gentamicine

posologie 4 mg/kg x 2/j 33 mg/kg x3/j 50 mg/kg x 1/j 3 mg/kgX1/j

% Souches sensibles 95 99 99 97

CMI 50 mg/l 0,125 0,06 0,06 0,5

Conc sérique au pic mg/l 2,5 30 190 12

Quotient inhibiteur au pic 8 350 316 20

Quotient inhibiteur en résiduel 2 3 66 0

T> CMI 100% 100% 100% 100%

3. Conduite à tenir devant une PNA :

 Les critères d’hospitalisation :

 Age< à 3mois
 Etat septique
 Insuffisance rénale
 Uropathie obstructive connue
 Difficultés sociales
 Abcès rénal
 Rein unique
 La prise en charge thérapeutique selon l’âge et la clinique :

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  Nouveau-né ou nourrisson < 3 mois, quelque soit la clinique, Nourrisson de 3 à 18 mois fébrile, Enfant de plus de
18 mois avec PNA et syndrome infectieux sévère :
L'hospitalisation s'impose, dans la majorité des cas, pour surveillance et instauration d'une bi antibiothérapie synergique par voie
parentérale. (ce traitement parentéral peut dans certains cas être réalisé en ville, chez des nourrissons assez âgés, de plus de 6 mois, en
l’absence de syndrome septique franc). L'association d'une céphalosporine de 3ème génération (Ceftriaxone ou Céfotaxime) et d'un
aminoside (Amikacine ou Nétilmycine) est indiquée
car régulièrement active sur les entérobactéries (40 à 50 % des E. Coli sont actuellement résistants à l'Amoxicilline seule, 20 à 30 % à
l'association Amoxicilline - acide clavulanique).
En cas de cocci positif en chaînette retrouvé à l'examen direct, il s'agira le plus souvent d'un Streptocoque D résistant aux céphalosporines
de 3ème génération. Dans ce cas, il convient d'associer Amoxicilline et Aminoside (bien que le Streptocoque D soit résistant aux Aminosides,
l'association Béta-lactamine et Aminoside est synergique et plus rapidement bactéricide).
*Attention : l’utilisation d’un aminoside peut se faire en une seule injection IV ou IM par jour, sauf chez les moins de 1 mois, mais nécessite
auparavant la vérification de la fonction rénale.
L'adaptation du traitement se fera après identification du germe et antibiogramme.
*La durée d’hospitalisation : varie selon l’âge, la clinique ; elle sera de 4 à 5 jours chez les plus petits.
Les aminosides sont arrêtés au bout de 2 à 4 jours. Les céphalosporines seront poursuivies 10 jours avec relai possible chez les plus
grands par un traitement ambulatoire (traitement IM ou selon l’antibiogramme par Amoxicilline- acide clavulanique ou Bactrim).
*La surveillance : se fera essentiellement par la clinique, un contrôle d’ECBU, non effectué systématiquement, et la disparition du syndrome
inflammatoire.
*Posologie, contre indications (C.I.) :
 Céfotaxime : CLAFORAN 100 mg/kg/j en 3 injections IV
 Ceftriaxone : ROCEPHINE 50 mg/kg/j en 1 injection IV ou IM. (Attention, la voie IM contient de la LIDOCAÏNE mais peut
maintenant être utilisée chez les moins de 30 mois)). Risque de lithiase ou boue vésiculaire, risque de lithiase rénale. Il faut
préférer le Céfotaxime chez les moins de 1 mois.
 Amoxicilline : CLAMOXYL 100 mg/kg/j en 3 injections IV.
C.I. : allergie aux Céphalosporines et B-lactamine.
 Amikacine : AMIKLIN 15 mg/kg/j en 1 perfusion IV (sauf nouveau-né, en 2 perfusions avec contrôle des taux sanguins)
 Netilmicine : NETROMICINE : nourrisson : 7,5 à 9 mg/kg/j, enfant : 6 à 7,5 mg/kg/j en 1 perfusion IV (sauf nouveau-né, en 2
perfusions avec contrôle des taux sanguins) en 30 à 60 mn.
Les aminosides ont une toxicité rénale et cochléo - vestibulaire. Les posologies doivent être adaptées lors d'insuffisance rénale et les taux
plasmatiques contrôlés.
Une hydratation suffisante est nécessaire : nécessité de perfusion initiale parfois.
 PNA bien tolérée chez un enfant > 18 mois :
-Thérapeutique ambulatoire.
-Une monothérapie orale peut être proposée (Céphalo 1er ou Amoxicilline –Acide clavulanique).
Cependant pour la plupart des équipes, une bi antibiothérapie initiale semble préférable pour stériliser rapidement les urines : association
d'un Aminoside en IM (le plus souvent Netilmicine : NETROMYCINE dont la posologie quotidienne peut être faite en une seule IM) et soit du
traitement oral précédent soit d'un Céphalo 3 parentérale (Ceftriaxone : ROCEPHINE en une injection/jour).
Durée, surveillance identique au cas précédent.
*Posologie et C.I. :
 Amoxicilline Acide clavulanique : AUGMENTIN ou CIBLOR 50 à 100 mg/kg/j en 2 à 3 prises mais résistance de E. Coli 20 à 30
%
 Céphalo 1 : Céfaclor : ALFATIL 30 à 50 mg/kg/j en 3 prises.
C.I. : hypersensibilité connue aux B-lactamines.

XI/-CONCLUSION :

Chez les enfants, une PNA peut donc avoir des conséquences graves (localisation secondaire, cicatrices rénales) et révéler une uropathie.
Le traitement doit donc être rapidement efficace, les explorations morphologiques dès la 1ère I.U. (minimum échographie lors de l’épisode
et contrôle entre M1 et M3).
II/-LA BIBLIOGRAPHIE :

1/Antibiothérapie des Infections urinaires de l’enfant

Christine pietrement 28 mai 2009

2/ Infection urinaire chez l’enfant

A. BENSMAN
Service de Néphrologie Pédiatrique, Hôpital Armand Trousseau, PARIS.

3/ Infection urinaire de l’enfant

Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble

http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 7/8
4/ Infections urinaires de l’enfant

UNIVERSITÉ DE LIMOGES 2011

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Méga-uretère
• Reflux urétéral
• Duplicité rénale malformative
• Valves de l’urètre postérieur

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17