АиГ 5 курс (1 семестр)

День 7 (17.11.2020.) Патология вульвы, влагалища, шейки матки

Заболевания ШМ

1. Доброкачественные (фоновые) заболевания – деструктивные методы лечения

 Истинная эрозия, эктопия, эктропион
 Ретенционные кисты (Наботовы железы)
 Полипы цервикального канала
 Лейкоплакия без атипии (простая)
 Эндометриоз
 Атрофические процессы вульвы, влагалища, ШМ, крауроз, эритроплакия
 Посттравматические заболевания (старый разрыв, эктропион, гипертрофическое удлинение ШМ,
стеноз/стриктура ШМ)
 Кондилома, папиллома
 Воспалительные заболевания (цервицит, эндоцервицит, экзоцервицит с эрозией/эктропионом или без
них) – не всегда относят к фоновым заболеваниям ШМ

2. Предраковые заболевания ШМ
 Лейкоплакия с атипией
 ЦИН (1-3 степень)
3. Злокачественные заболевания ШМ
 Карцинома in situ
 Плоскоклеточный рак
 Аденокарцинома

Плоскоклеточная метаплазия ШМ– не патология Биопсия ШМ всегда с выскабливанием

цервикального канала
Лечение заболеваний ШМ
Деструктивные
методы лечения равны по эффективности между
собой. Сейчас чаще всего – радиоволновое лечение.
Хорошие результаты после криодеструкции, но
проблематично постоянно заказывать азот в баллонах
Конизация – вырезается конус из ШМ
Трахелэктомия – удаление ШМ, В/3 влагалища, л/у (наружных,
внутренних и общих подвздошных, запирательных,
пресакральных). Матка сохраняется для последующей
беременности. При ранних стадиях ШМ у молодых
(карцинома in situ (если в краях резекции после ампутации ШМ есть атипические клетки), Ia, Ib
стадии). После трахелэктомии выполняется лапароскопический серкляж (чтобы не было
истмико-цервикальной недостаточности при беременности).

Это больше похоже на эксцизию, тк не конус

удаляется, а только пораженный участок
Эндоцервикс (слизистая цервикального канала): цилиндрический эпителий с углублениями (крипты),
вырабатывает слизь (слизистая пробка в ШМ), гормонозависимая ткань. Строма: волокнистая СТ, много
сосудов, лимфоцитов, плазматических кл, тоже гормонозависимая

Экзоцервикс (влагалищная порция ШМ): многослойный плоский

эпителий (МПЭ), влагалищного типа, но менее чувствителен к
гормональным изменениям

Три зоны зрелого эпителия (из лекции):

1) Базальный слой (герминативная, ростовая зона)

2) Шиповатый слой
3) Поверхностный слой (наиболее зрелые клетки) – слущивание каждые 4-5 дней (в зависимости от фазы
цикла)

Базальный и парабазальный слой – митотическая активность

Из учебника:
Строение МПЭ

1) базальный слой – 1 ряд незрелых клеток с высокой митотической активностью (крупные клетки с крупным
ядром), здесь же расположены резервные клетки, обладающие бипотентными свойствами (при регенерации
формируют как МПЭ, так и цилиндрический эпителий)
2) Парабазальный слой - незрелые клетки в 2—4 ряда, также обладают достаточно крупными размерами,
ядром и митотической активностью
3) Промежуточный слой – полигональные клетки в 6-12 слоев, есть включения гликогена. Количество слоев
промежуточных клеток и активность накопления гликогена эстроген- зависимы; наибольшие они в
репродуктивном возрасте, минимальные — при гипоэстрогении в нейтральном периоде у девочек и в
постменопаузе
4) Поверхностный слой – уплощенные ладьевидные клетки, кариопикнотическое ядро, цитоплазма богата
гликогеном, количество рядов поверхностных клеток варьирует в зависимости от фазы менструального
цикла и может достигать 12—18.
В постменопаузе МПЭ влагалища и шейки матки в норме представлен только базальными и
парабазальными клетками.
Цилиндрический эпителий представлен одним рядом цилиндрических, или бокаловидных, клеток с базально
расположенными округлыми ядрами. Клетки цилиндрического эпителия обладают невысокой (по сравнению
с базальными клетками МПЭ) митотической активностью, они способны вырабатывать
мукополисахариды, в результате чего происходит формирование слизистой пробки в шеечном канале.

Состояние эпителия ШМ изменяется в течение менструального цикла и в разные периоды жизни женщины.

Эстрогены -- эпителиальная пролиферация, созревание клеток; МПЭ становится зрелым

Прогестерон – угнетает созревание клеток в верхней части среднего слоя эпителия, способствует их
слущиванию; МПЭ становится полузрелым.

Зона трансформации (ЗТ, стык)- граница м/у МПЭ и

цилиндрическим эпителием. Тут 90% патологий ШМ.

До полового созревания ЗТ погружена в цервикальный

канал

В период полового созревания цилиндрич эпит частично

выходит на экзоцервикс, потом ЗТ либо устанавливается на
линии наружного зева, либо остается на экзоцервиксе в
течение всего репродуктивного периода. Ес ли ЗТ на уровне зева в репродуктивном периоде, во время
беременности может опять «опуститься» на влагалищную порцию ШМ.

В постменопаузе ЗТ расположена на различном уровне в цервикальном канале (эндоцервиксе)

Есть 3 типа расположения ЗТ:

1) Смещение ЗТ кнаружи от
наружного маточного
зева, на экзоцервиксе (у
нерожавших 70% (норма
= врожденная эктопия)
2) ЗТ на уровне наружного
зева ШМ (норма)
3) ЗТ смещена вглубь цервикально канала, при осмотре не видна (в
постменопаузе, у маленьких девочек). Если не видим ЗТ при кольпоскопии, не можем утверждать, что
ШМ здорова (то есть кольпоскопия «неудовлетворительная»)
На картинке справа – почти полная атрезия цервикального канала

Исследование соскоба – ПЦР или бактериологический посев

На базе жидкостного цитологического образца; клеточный

материал собирается с экзоэндоцервикса с помощью цервикальной щетки (она погружается в цервикальный
канал (сбор материала с эндоцервикса), браншами собирается материал с экзоцервикса). Щетка снимается с
держателя и погружается в стабилизирующий раствор с системой Цитоскрин, в лаборатории из этой
суспензии готовят тонкослойный цитологический препарат. Этот же клеточный раствор используют для ДНК-
диагностики ВПЧ (определение вирусной нагрузки)

Цитологические препараты окрашиваются методом по Папаниколау и оцениваются по системе BETHESDA

(точно не услышала). То есть существует две классификации результатов цитологического исследования.

Классификация Bethesda сейчас более популярна, чем по Папаниколау. Медицинское заключение дается
именно по Bethesda.
Цитологическая классификация патологии ШМ (с 1917 года?): изучение мазков-скарификатов с эндо- и
экзоцервикса. 5 классов мазков по Папаниколау:

Из Википедии:

 1-й класс  — нормальная цитологическая картина;

 2-й класс  — изменение морфологии клеток,
обусловленное воспалительным процессом во
влагалище и (или) шейке матки;
 3-й класс  — единичные клетки с аномалией ядер и
цитоплазмы (подозрение на злокачественное
новообразование);
 4-й класс  — отдельные клетки с явными
признаками озлокачествления;
 5-й класс  — большое число типично раковых
клеток. Диагноз злокачественного
новообразования не вызывает сомнений.

2 тип - Воспаление, гиперплазия, полипы

3 и 4 тип – предрак/рак

Классификация BETHESDA основана на термине Squamous Intraepithelial Lesions (SIL) = плоскоклеточное

интраэпителиальное поражение.

Если пришли результаты L-SIL – надо перебрать

мазок через- 2-3 мес после лечения воспаления ИЛИ
взять биопсию (особенно если есть ВПЧ). H-SIL –
точно нужна биопсия.

Из рекомендаций (было на семинаре): если ASCUS

или L-SIL – анализ на ВПЧ и кольпоскопия. Если при кольпоскопии какой-то участок ШМ нам не нравится,
берем оттуда биопсию.
 На аппаратах в МНОЦе 40-70 увеличение. При
расширенной кольпоскопии ШМ обрабатывают 3% раствором уксусной кислоты и раствором Люголя
(экспозиция по 1 мин для каждого раствора)

Снимаем
слизь, потом обрабатываем уксусной кислотой для растворения остальной слизи.
Доброкачественные (фоновые) заболевания ШМ
ИСТИННАЯ ЭРОЗИЯ ШМ

Истинная эрозия – всегда какая-либо травма ШМ

Истинная эрозия эпителизируется в течение 3—7 дней.

Она не имеет специфической клинической картины, и

очень часто пациентка не обращается к врачу. Бели или
другие патологи - ческие выделения, зуд, как правило,
обусловлены преходящими воспалительными
изменениями, экзоцервицитом, кольпитом. При
кольпоскопии эрозия выглядит как участок
эктоцервикса ярко-красного цвета, неправильной
формы, не покрытый эпителием.
 Лечение направлено на устранение контаминации
(местная антибактериальная терапия) и
нормализацию микрофлоры влагалища (применение
эубиотиков — лактобактерин* и др.), стимуляцию
регенерации (солкосерил*). При гормональных
нарушениях и отсутствии должного лечения
возможна эпителизация эрозии с формированием не
многослойного плоского, а цилиндрического эпителия
(эктопия) шейки матки.

ЭКТОПИЯ (ПСЕВДОЭРОЗИЯ) ШМ
Норма до 25 лет (50-70%), 1 тип зоны трансформации. Это
вариант нормы, так что пациенток с неосложненной
эктопией только наблюдаем.

Патогенез: если в пубертатном периоде не происходит

смещение зоны трансформации к наружному зеву.

Мб приобретенная эктопия – была истинная эрозия,

которая закрывается за счет цилиндрического эпителия,
наползающего из цервикального канала.


жалоб нет
 иногда бели, контактные кровяные
выделения (при присоединении инфекции, то
есть экзо- и эндоцервиците) При
гинекологическом осмотре эктопия
выглядит как участок неправильной
формы ярко-красного цвета
(просвечивают сосуды), часто
располагающийся асимметрично на
передней или задней губе шейки матки на фоне
бледной слизистой оболочки
эктоцервикса. При кольпоскопии эктопия
представляет собой участки, покрытые
множеством округлых или продолговатых красных сосочков (вид бархатистой поверхности).
 Ярко-красный цвет обусловлен сосудами подлежащей стромы, просвечивающими через один ряд
цилиндрических клеток (рис. 15.47). Иногда кольпоскопическую картину может дополнять «зона
трансформации», которая отражает процессы замещения цилиндрического эпителия эктопии
многослойным плоским — визуализируются метаплазированный и незрелый многослойный плоский
эпителий, открытые и закрытые протоки желез, формирующиеся при перекрытии крипт в зоне эктопии
многослойным плоским эпителием.
Зона трансформации 1 типа, лечить не надо

Железистую полиповидную эктопию часто путают с полипами и папилломами цервикального канала

Слева- проба с уксусом, хорошо набухший эпителий,

гроздьевидный
 Норма, наползание незрелого МПЭ на
цилиндрический. Как бы попытка
организма закрыть эктопию

Проба Шиллер

На всех этих кольпоскопических картинках L-SIL (то есть низкоатипическая ЗТ)

Раз в год надо еще ПЦР на ВПЧ брать.

Большая эктопия – часто сочетается с рецидивирующими

кольпитами. В этом случае эктопию надо лечить.

Гормональное лечение – КОК. Кстати, насчет, КОКов: из-за

того, что их стали активно применять, перестали пользоваться
барьерными методами контрацепции (нет защиты от
вирусов, которые хорошо проникают через дефекты
эпителия, в том числе и при эрозии). Поэтому –то рак ШМ
широко и распространяется сейчас.

То есть эктопия – благоприятная среда для вирусов, в том

числе и ВПЧ, который в конечном итоге приводит к развитию
рака ШМ.

Врачи старой школы часто говорят пациенткам: вот родишь, потом приходи лечить эктопию (просто
единственным методом лечения была диатермокоагуляция, после которой ШМ плохо раскрывается в родах).
Но женщина же не пойдет сразу после приема беременеть и рожать… а эктопия никуда не денется.

Если в сочетании с дисплазий/лейкоплакией – деструкция нужна

Учебник:
При неосложненной эктопии у нерожавших женщин показано наблюдение, при персистирующем воспалительном
процессе, ВПЧ после противовоспалительного и противовирусного лечения применяют криодеструкцию,
лазерокоагуляцию, радиохирургическое воздействие (сургитрон). У пациенток, выполнивших репродуктивную
функцию, показаны деструкция зоны эктопии или конизация шейки матки тем или иным методом.

Криодеструкция (жидким азотом)- редко сейчас используют

Часто – лазерная коагуляция

Картинка справа - через 1 мес после эксцизии (срезают петлей)

Коричневое –это после обработки Люголем (чтобы

лучше видеть границы патологической зоны)

ЭКТРОПИОН
 Разрывы ШМ в родах

Беременность-- воздействие прогестерона – ув имеющийся цервикальной эктопии, в родах происходит

выворот слизистой оболочки цервикального канала из-за разрыва циркулярных мышечных волокон ШМ ---

Жалоб нет

На деформированной ШМ с зияющим или щелевидным наружным зевом красные зоны цилиндрического

эпителия (цитограмма норма, по bethesda NILM или L-SIL)

вроде это после

лечения

Лечить эктропион надо всегда и у всех

В презентации ЛН указана только конизация ШМ

НАБОТОВЫ КИСТЫ
МПЭ над кистами как белый глянец, сосуды в виде дерева

Никогда не озлокачествляются, но в секрете кисты живут м/о и вирусы, то есть это источник рецидивирующих
воспалительных процессов ШМ. Кисты могут перекрывать и деформировать цервикальный канал.
Поверхность кисты полностью прокрашиваются Люголем (там ведь МПЭ)

Наботова киста в зеленом свете

(обведена)

Деформированный цервикальный канал

Характерный сосудистый рисунок

Бесконтактная вапоризация иглой тончайшего хода, при помощи сульгидрона (название аппарата) – это для
создания выводного протока. Потом вакуумный дренаж, после которого киста, как правило, спадается.
Обычно вновь не наполняется, тк стенки слипаются.
 ПОЛИП ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА

Грануляционные полипы – после операций в области

влагалища или лапаротомий, травм

Железистые – покрыты однорядным цилиндрич эпит

Эпидермизироанные – покрыты метапластическим

плоским эпителием

Децидуальные полипы – выросты плаценты при беременности. На ранних сроках предлежание хориона есть
у 50-60%. Угроза инфекционных осложнений (хориоамнионит), преждевременного излития околоплодных
вод. Если большой и кровоточит, можно его удалить.

Жалобы на кровяные выделения, часто контактные

ЗТ почти всегда 2 типа (на уровне цервикального канала)

тип мазков по Папаниколау: NILM или ASCUS (2 тип

мазков)
 Тут было бесплодие из-за полипа, тк он
перекрыл цервикальный канал

Эти полипы с атипией похожи на децидуальные полипы

Если ножка полипа визуализируется в н/3 цервик канала и видна невооруженным

глазом, можно удаление полипа с коагуляцией его основания. В остальных
наблюдениях необходима дифференциальная диагностика с полипами эндометрия
больших размеров или с полипами, исходящими из нижней трети полости матки,
поэтому полипэктомию осуществляют под контролем гистероцервикоскопии.
При ультразвуковых и эндоскопических признаках патологии эндометрия
полипэктомию целесообразно сочетать с раздельным диагностическим
выскабливанием слизистой оболочки полости матки и цервикального канала.

ЭНДОМЕТРИОЗ ШМ

Очаги эндометриоза = «тутовые ягоды» =

«эндометриоидный глазок»

Излившаяся в межклеточное пространство кровь

вызывает асептический воспалительный
процесс.
Жалобы на боль, кровяные выделения.

Часто очаги вскрываются до и после менструации – кровяные мажущие выделения

ЭРИТРОПЛАКИЯ ШМ

= сниженное ороговение

Цитограмма - NILM

КРАУРОЗ ВУЛЬВЫ
Крауроз вульвы — атрофия многослойного плоского эпителия (от греч. craurosis — сухой, сморщенный) (учебник). На
лекции- грубое ороговение и атрофия слизистой вульвы, влагалища и ШМ

Чаще в климактерическом
периоде, мб у молодых после
экстирпации матки с придатками без ЗГТ

1 ст – жалобы на зуд, отек, покраснение, сухость, микротрещины, ум чувствительность наружных

половых органов
2 ст – атрофия и уплотнение с уменьшением эластичности больших и малых половых губ, атрофия
клитора, сужение входа во влагалище, слизистая влагалища и ШМ бледнеет и становится грубой,
очаги депигментации, еще больше снижается чувствительность, ум волосяной покров.
Гинекологический осмотр очень болезненный
3 ст – полная атрофия и склероз наружных половых органов, волосяной покров на лобке скудный или
отсутствует, кожа = пергаментный лис, декубитальные атрофические язвы (плохо эпителизируются,
болезненные, плохо поддаются терапии), мб полное закрытие входа во влагалище (см картинку
ниже), гинекологический осмотр невозможен.

Вульвоскопия – с
помощью
кольпоскопа
Гиперкератоз
может перейти в
предрак
(вульвы)
Результаты
цитологического исследования – как при
лейкоплакии
Прогрессирует медленно, но неуклонно.
Лечение – репаранты, низкодозовые гормональные
кремы (овестин (эстриол)), восстановление флоры, лазерная коагуляция, фотодинамическая
коагуляция (эффект кратковременный, курс 10 дней один раз в 6 мес)
Учебник:
тщательное соблюдение гигиены наружных половых органов, молочно-растительную диету, седативные
препараты (валериана * и др.), антигистаминные средства (дифенгидрамин, хлоропирамин, клемастин и
др.), гормонотерапию (эстрогенсодержащие мази — эстриол), глюкокортикостероидные мази,
витаминотерапию (аскорбиновая кислота, витамины группы В, Е, ретинол ,), новокаиновые блокады
полового нерва, хирургиче скую денервацию. При неэффективности консервативной терапии выполняют
хирургическое иссечение пораженных участков.
Есть еще лейкоплакия вульвы - пролиферация (гиперплазия) плоского эпителия, нарушение его-
дифференцировки и созревания. Клинически – белые бляшки
Воспалительные заболевания вульвы и ШМ

Пример: Кандидозный острый вульвовагинит

Боли в том числе при мочеиспускании

«Манная крупа» – патогномоничный признак для воспаления (при пробе Шиллера) – из-за
петехиальных кровоизлияний в подслизистых сосудах
 Хламидийная инфекция: очень выраженная
гиперемия ШМ (самая выраженная среди
всех кольпитов), обильные прозрачные
жидкие выделения

Гонококковая инфекция: гнойные обильные

выделения

Герпетическая инфекция: пустулы на

ШМ
 Кандидозная инфекция: густые
крошковидные выделения (налет
пленки), ШМ не яркая, в центре
эрозия после снятия пленок
Трихомониаз: «земляничный цервикс»,
(кандидозно-эрозивный кольпит)
«полосатость» пенистые густые
выделения
 БАРТОЛИНИТ
- воспаление большой железы преддверья влагалища
Стафилококки, стрептококки, гонококки, трихомонады, кишечная палочка
После механической травмы
За 4-5 дней воспаление распространяется на всю железу, которая заполняется гнойным экссудатом –
абсцесс
Жалобы на ощущение «натёртости», дискомфорт во время ходьбы и в покое. В 100% случаев –
односторонний процесс.
В острой стадии – недомогание, боль, отек, гиперемия, Т до 38. Если не лечить, образуется
псевдоабсцесс (Т мб до 39 градусов)
Может сам вскрыться. Общее состояние после этого быстро
улучшается.

На картинке
слева-
вскрылся при
осмотре
Если сам не
прорвался-
вскрывают
хирургически

Если бартолинит формируется из ретенционной кисты

бартолиновой железы – в ремиссии можно марсупилизацию (вылущивание) кисты провести

ВПЧ как этиологический фактор патологии ШМ и вульвы

Самое распространенное ЗППП.
Описано 150 групп ВПЧ.
Из учебника:
По способности инициировать раковый/предраковый процесс серотипы ВПЧ делятся на серотипы с низким
(3,6,11,13,32,42, 43,44,72,73) и с высоким (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58) онкологическим риском.
Серотипы 16 и 18 в странах Европы и в России обусловливают около 80% рака шейки матки и тяжелой
дисплазии, остальные серотипы ответственны примерно за 20% предраковых и раковых процессов шейки
матки.
Вирус имеет тропизм к эпителиальным клеткам и оказывает продуктивное (папилломы, кондилломы) и
трансформирующее воздействие (CIN, рак). Папилломавирусная инфекция (ПВИ) может быть латентной
(носительство), субклинической (при обследовании выявляют койлоцитоз, дисплазию, йоднегативную зону) и клинически
выраженной (эндофитные, экзофитные кондиломы, рак). В большинстве случаев заражение ВПЧ остается
незамеченным, в течение жизни ПВИ переносит 80% сексуально активного населения. ВПЧ-инфекция бессимптомна, ее
диагностируют по данным ПЦР либо при микроскопическом обнаружении койлоцитоза, реже — методом гибридизации в
растворе (Digene-test). Серодиагностика ПВИ не проводится, поскольку антитела формируются менее чем у 30%
инфицированных ВПЧ.
Особенности течения ПВИ таковы, что у 95% инфицированных происходит спонтанная элиминация вируса на
протяжении 9—15 мес. Примерно у 5% больных с ВПЧ элиминации не происходит; связывают это с восприимчивостью
эпителия, наследственно обусловленными дефектами противовирусной и противоопухолевой защиты. У таких больных
вирусная инфекция персистирует, возрастает степень дисплазии, в последующем, через 2—15 лет, может
формироваться рак шейки матки. ВПЧ является ДНК-содержащим вирусом, его ДНК содержит 9 генов, 2 из которых
кодируют структурные белки L1 и L2, остальные — функциональные белки, в том числе ответственные за опухолевую
трансформацию эпителиоцитов гены Е6 и Е7. ВПЧ-инфекция имеет эписомальную стадию, когда в клетке происходит
сборка вирусных частиц, и интегративную, на которой часть вирусной ДНК вс траивается в геном эпител ионита,
после чего начинается опухолевая трансформация клетки-хозяина.

ВПЧ попадает в клетки кожи и слизистой через микроповреждения бактериального и механического

характера.
Размножение только в базальном слое, в других слоях эпителия просто персистирует без клинических
проявлений (бессимптомное носительство).
Если вирусная нагрузка больше 3 логарифмов в течение длительного времени – высокий риск
патологии ШМ.
Тк есть транзиторное носительство ВПЧ, при обнаружении его у пациентки нужно наблюдение 1 раз в
3 месяца. Если элиминации не происходит и титр растет, выставляем «высокий риск развития
онкопатологии».

Остроконечные кондиломы

Клиническое проявление активности ВПЧ низкого онкориска – остроконечные кондиломы.

Мб зуд, болезненность, особенно при половом контакте

После обработки уксусом

Часто путают с диспластическими процессами с
высоким онкориском

Папиллома удалена аргоноплазмой

Папилломы всегда удаляем

Специфичность ПЦР диагностики – 92%

Не через 5-7, а 3-5 лет

Определение вирусной нагрузки позволяет прогнозировать элиминацию или прогрессирование ВПЧ
инфекции до предонкологических и онкологических изменений.
Этапы: лейкоплакия --- дисплазия ШМ
Лейкоплакия шейки матки (в переводе с греч. — «белое пятно») - локальные процессы ороговения
МПЭ разной выраженности — паракератоз*. гиперкератоз, акантоз* с формированием
лимфогистиоцитарных инфильтратов вокруг сосудов подлежащей стромы.
Среди заболеваний ШМ на долю лейкоплакии приходится 5,2%. У женщин с НМЦ – до 13%,
озлокачествляется в 31,6%.
Лейкоплакия относится к дискератозам.
Лейкоплакия мб:
1) Простая лейкоплакия (фоновый процесс). По Вethesda ее относят к гипер/папакератозу*.
2) Лейкоплакия с атипией (предраковое состояние). По Вethesda ее относят к CIN (ЦИН); повышенная
митотическая активность, атипические клетки в базальных и парабазальных слоях МПЭ.
В возникновении лейкоплакии играют роль вирусные, в меньшей степени эндокринные,
иммунные, инфекционные (хламидии) факторы.
Развитию лейкоплакии обычно предшествует воспалительный процесс, химическое,
травматическое повреждение ШМ.
1/3 пациенток с лейкоплакией получали неадекватное лечение по поводу эктопии ШМ.

Течение бессимптомное. при осмотре – белые пятна, тампоном не снимаются, тк спаяны с

подлежащей тканью. Цитологическое исследование – гиперкератоз (много безъядерных чешуек),
паракератоз (усиление плотности окраски цитоплазмы с пикнотическими ядрами), акантоз.
Из-за гипер/паракератоза в мазок могут не попасть клетки из глубоких слоев, где мб атипия.
Поэтому в диагностике патологии ШМ основным методом является гистологическое
исследование (прицельная биопсия и выскабливание цервикально канала). При заборе
цитологического мазка надо постараться максимально добраться до глубоких слоев.

Кольпоскопия расширенная– ацетобелые зоны, негативные при пробе Шиллера (тк нет
промежуточных клеток, содержащих гликоген).

Бактериологический метод, ПЦР на ЗППП, ПЦР на типирование ВПЧ

Диф. диагноз: рак ШМ, ЦИН, эктопия ШМ

*для ясности:
 Акантоз – утолщение МПЭ кожи/слизистых за счет погружного роста базальных слоев
эпителия в виде тяжей вглубь подлежащей СТ
 Гиперкератоз – чрезмерное развитие/недостаточное отшелушивание рогового слоя МПЭ
 Паракератоз – нарушение процесса ороговения, связанное с потерей способности клеток
эпителия вырабатывать кератогиалин. МПЭ утолщается, в клетках рогового слоя
сохраняются ядра (в норме ядер там нет)
Нет промежуточных клеток, накапливающих
гликоген

Тут зона трансформации 2 типа

Тонкая (нежная) лейкоплакия

С переходом на стенки
влагалища

Всегда нужна деструкция патологич

такни.
После операции – наблюдение:
 Простая лейкоплакия (без
атипии) - 1 раз в 6 мес в
течение 2 лет; при
эффективности хир лечения
 (деструкция всех очагов) и отрицательном ПЦР на ВПЧ пациентку можно перевести на
обычный режим скрининга
 ЦИН 3 – наблюдение у онкологов

Профилактика: своевременное обнаружение и лечение вирусных и бакт инфекций, рациональное

лечение эктопии ШМ, вакцины (гардасил на 6, 11, 16 и18 типы; церварикс на 16 и 18 типы ВПЧ),
барьерные методы контрацепции.

CIN I спонтанно регрессирует в 75%

наблюдений без какого- либо лечения, CIN
II — в 40%, CIN III — в 5% случаев, причем
элиминация вируса и излечение чаще
происходят у более молодого контингента
больных

Картинки из патана:
Койлоцитоз –большие светлые округлые клетки с пикнотическими ядрами и зоной просветления
вокруг ядра. В этих клетках был ВПЧ

Выявление обычно на ЦИН 2 (в 35 лет). 70% - выявление на ЦИН 3 (ТУТ Я НЕ ПОНЯЛА, НА ЦИН 2 ИЛИ
ЦИН 3 ВСЕ-ТАКИ ВЫЯВЛЯЮТ ЧАЩЕ??)
ЦИН 1 – можно обойтись радиокоагуляцией.
ЦИН 2 – травматизация ШМ при хир лечении. Так что надо стараться как можно раньше выявить,
чтобы сохранить ШМ.

Ранняя беременность – травма ШМ

ИППП повышают риск ЦИН и РШМ, так как есть теория, что ВПЧ попадает в клетку не самостоятельно,
а как бы «прицепившись» к внутриклеточным м/о (хламидии, микоплазмы, уреаплазма)
Возраст начала скрининга рака ШМ: гинекологический осмотр и тесты на цитологию и вирусы 1 раз в
год после 18 лет или спустя 1 год после начала половой жизни.
Если в течение 3 лет тесты отрицательные – отпустить под скрининговое наблюдение 1 раз в 3 года

Симптомов при дисплазии нет, в том-то и опасность

+ еще делают бактериоскопический и бактериологический метод, тестирование на ВПЧ, ПЦР на ЗППП.
Как изменяются морфологические признаки по мере увеличения степени дисплазии:
Нежная мозаика – грубая мозаика --- нежная пунктация – грубая пунктация – патологические сосуды
(тяжелая степень пунктации, в виде петель, не анастомозируют, обрываются, не сужаются при пробе с
уксусной кислотой) --- признак гребня (плюс ткань, разрастание шиповатого слоя) --- атипичные
сосуды (хаотичное расположение, извитые, возникают при бурном росте эпителия из-за задержки
развития сосудистой сети)
Процесс по краю патологического очага менее тяжелый, чем в центре.
Что можем подозревать при разной морфологической картинке:
Мозаика – ЦИН 1
Пунктация – ЦИН 2
Патологические сосуды- ЦИН 3+
Признак гребня – ЦИН 3, карцинома in situ, видим это – сразу ставим H-SIL
Атипичные сосуды - карцинома in situ, рак
Биопсию берем в первую очередь из зоны с более тяжелыми морфологическими изменениями

Мозаика - прорастая, шиповатый

слой раздвигает клетки
нормального МПЭ. Как
булыжная мостовая.
Мозаика по краю зоны трансформации

Мозаика деформирует подслизистые сосуды – сначала сосуды в виде точек пунктация (мб нежной и
грубой)), затем в виде петель (выталкиваются изнутри), штопора, запятой

мозаика

пунктация

Патологические
сосуды (извитые,
петлевые)
Сосуды в области признак гребня (неровность, плюс
пунктации кровят ткань) На картинке снизу лучше
видно, тк под другим углом
 Неанастомозирующие сосуды

Обработка уксусом ЦИН 3 ЦИН 3 без обработки

Диф. диагноз ЦИН: дистрофические процессы, лейкоплакия без атипии, цервициты, децидуальная
ткань при беременности

ЦИН 1 – возможно наблюдение, деструктивные методы

ЦИН 2 – конизация

ЦИН 3 – выполнила репродуктивную функцию – экстирпация. Высокая ампутация ШИ при ЦИН 3 – если
планирует беременность, при беременности наложить лапароскопический серкляж для профилактики
истмико-цервикальной недостаточности

ЦИН 2

До операции После аргоноплазменной

коагуляции (глубоко сжигается эпителий )
Причина: персистенция ВПЧ, финал развития лейкоплаии и дисплазии

Сейчас тенденция к увеличению количества молодых (до 29 лет) нерожавших пациенток с раком ШМ
(до 7% в год)
 Плоскоклеточный рак – рано дает клинику
(контактные кровяные выделения)

Рак в цервикальном канале – долго не будет клиники,

первым признаком будут боли из-за поражения
л/узлов вдоль запирательного нерва. Боли в левом
бедре будут при прорастании в параметрий, где
находятся запирательные нервы, бедренные нервы.
Мб Х гипогастральный нерв

16 тип ВПЧ– плоскоклеточный рак

18 тип ВПЧ- аденокарцинома, низкодифференцированный рак

Бели – жидкие (лимфорея при распаде опухоли)

Кровяные выделения – многократно и беспорядочно
повторяются. Усиливаются в предменструальном и
постменструальном периоде, при половых контактах
Боли под лоном
в карциноме in situ к тому набору морфологических признаков (мозаика, пунктации…)
присоединяются атипичные сосуды
АТИПИЧНЫЕ СОУДЫ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСУДЫ, ПРО КОТОРЫЕ Я ПИСАЛА ВЫШЕ, ЭТО РАЗНЫЕ
ВЕЩИ: патологические сосуды появляются из-за того, что из «выталкивает» на поверхность
разрастающийся шиповатый слой (то есть патологич сосуды- это тяжелая степень пунктаций).
Атипичные сосуды – хаотичное расположение, извитые, возникают при бурном росте эпителия из-за
задержки развития сосудистой сети.

Если видим такую картину, можно очень аккуратно взять цитологию и больше ничего не делать.
Нельзя делать амбулаторно биопсию при подозрении на рак, тк это часто уже ткань с распадом, будет
проваливание зонда. При проведении биопсии в этом случае может понадобиться перевод в стационар для
перевязки нисходящих артерий.
Цитология: 5 тип по Папаникоау, H-SIL по Bethesda, низко/высокодиф, аденокарцинома.
При подозрении на ПРЕДопухолевую патологию проводим биопсию ШМ, а при подозрении на рак – биопсия в
стационаре (есть риски кровотечения) под контролем кольпоскопии в сочетании с выскабливанием
цервикального канала и только скальпелем (ножевая биопсия), тк нужно сохранить края резекции интактными,
надо захватывать строму ШМ не менее чем на 5 мм. После биопсии оставляют длинные нити из влагалища, при
начале кровотечения быстро подтягивают и начинают шить.
Стадирование рака: УЗИ, цистоскопия, МРТ, КТ,
колоноскопия, рентген.
Сосуды на ретенционной кисте
 Плоскоклеточный неороговевающий рак

Лечение рака ШМ в зависимоти от стадии:

Если просто:

1 ст- экстирпация матки

2А ст – операция Вертгейма

2Б – неоадъювантная терапия (ХТ+ЛТ) + операция Вертгейма

Более подробная классификация рака ШМ

Вот еще хорошие таблички: