Вы находитесь на странице: 1из 11

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

образования "Курский государственный медицинский университет"

Минздрава здравоохранения Российской Федерации

(ФГБО ВО КГМУ Минздрава России)

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии

Зав. каф.: к.м.н., Киселева Виктория Валентиновна

Преподаватель: доцент кафедры, к.м.н. Лесневская Ирина Юрьевна

История болезни

Никитина Олега Александровича

Клинический диагноз:
Основное заболевание: Дифтерия миндалин, пленчатая форма, средняя степень тяжести.

Куратор:

студентка 6 курса 25 группы

лечебного факультета

Носова Наталия Игоревна

Курск, 2020
I. Паспортная часть.
Ф.И.О.: Никитин Олег Александрович
Домашний адрес: проспект Дериглазова 25 кв. 74
Возраст: 43 года (21.05.1977)
Профессия: сварщик, компания ОАО «Строй»
Дата поступления: 27.11.2020 г.
Дата курации: 28.11.2020 г.

II. Жалобы:
На момент курации больной предъявляет жалобы на интенсивную боль в горле при
глотании, головную боль, повышение температуры до 38,5° С, недомогание, снижение
аппетита.

III. Анамнез заболевания:


Считает себя больным 4 дня. Заболевание началось остро, с озноба, повышения
температуры до 38,5°С, появилась боль в горле при глотании. Затем появилась головная
боль, снижение аппетита. Больной обратился в поликлинику к врачу, где был проведен
осмотр, в том числе осмотр ротовой полости и с диагнозом «Дифтерия миндалин»
направлен в инфекционную больницу.

IV. Эпидемиологический анамнез:


За 10-14 дней до болезни был отмечен контакт с больным дифтерией. Операций, травм,
переливаний крови и других внутривенных вливаний, стоматологических вмешательств,
инъекций в последние 6 месяцев больной не отмечает.

V. Анамнез жизни:
Рос и развивался соответственно возрасту. Закончил 11 классов средней школы и
поступила в КГУ. С 23 лет работает сварщиком. Семейное положение: разведен, имеет
двоих детей. Питание: регулярное, полноценное. Бытовой анамнез: жилищно-бытовые
условия удовлетворительные - теплая благоустроенная квартира из 2 комнат. Численность
семьи - 1 человека, в данный момент проживает один. Условия трудовой деятельности –
удовлетворительные, работает 6 дней в неделю, с одним выходным. В детстве перенес
типичные детские инфекции: ангина, эпидемический паротит. Туберкулез, сифилис, тифы,
гепатиты, венерические заболевания, психические заболевания, злокачественные
новообразования больной отрицает. Оперативных вмешательств не было. Аллергических
заболеваний и реакций непереносимости пищевых продуктов и лекарств в прошлом не
было. Алкоголь употребляет по праздникам, курение и употребление наркотических
средств отрицает. Прививочный анамнез неизвестен.

VI. Общий осмотр:


Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение тела активное.
Выражение лица обычное. Телосложение - нормостеническое. Подкожная жировая
клетчатка: развита умеренно. Рост 167 см, вес 74 кг. Лицо бледное. Кожные покровы:
отмечается бледность кожных покровов. Тургор кожи снижен. Видимые слизистые
выраженная гиперемия, с цианотичным оттенком, миндалины отечны, с пленчатым
налетом. Лимфатические узлы: углочелюстные узлы увеличены до 4 см, умеренно
болезненны. Мускулатура развита умерено, симметрично. Тонус мышц сохранен,
болезненности нет. Кости на конечностях без патологических изменений; деформаций,
укорочений, искривлений, периоститов нет. При пальпации - безболезненны. Суставы
обычной конфигурации. Деформации суставов нет, безболезненны при пальпации.
Активная подвижность с суставах сохранены. Температура тела 38,5°С.

VII. Осмотр по органам и системам:


 Система органов дыхания:
Характер голоса тихий, звучный. Дыхание затруднено. Дыхание через нос свободное. Тип
дыхания брюшной. Форма грудной клетки нормостеничная, симметричная, обе половины
равномерно участвуют в акте дыхании. Эпигастральный угол равен 90 градусов. Частота
дыхательных движений – 16 в минуту.
Пальпация грудной клетки: безболезненная, слабоэластичная. Перкуссия легких: при
сравнительной перкуссии в верхних отделах определяется ясный легочной перкуторный
звук, в нижних отделах ясный легочной перкуторный звук. Аускультация легких: дыхание
в легких везикулярное, хрипов нет.
 Сердечно-сосудистая система:
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется на уровне пятого межреберья на 1 см
кнутри от левой среднеключичной линии. Ширина верхушечного толчка – 1,5 см,
резистентный, неразлитой, малой высоты. Пульс пальпируется на крупных артериях
верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. Пульс
101 ударов в минуту, напряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой
и левой руке. ЧСС 101/мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Аускультация сердца: тоны сердца ясные,
ритмичные, шумов нет.

 Пищеварительная система:

Язык розовый, влажный, сосочки языка выражены. В зеве умеренная разлитая гиперемия
с цианотичным оттенком, миндалины отечные с фибринозными налетами. Фибринозные
налеты гладкие, с ровной поверхностью беловатого цвета, с четко очерченными краями,
возвышающими над поверхностью слизистой оболочки. Живот мягкий правильной
формы, пупок втянут, При поверхностной ориентировочной пальпации, патологии не
выявлено. Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная
кишка пальпируется в левой подвздошной области с ровной поверхностью шириной 1,5
см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка не пальпируется. Поперечно-
ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Поджелудочная железа не
пальпируется. Расхождения прямых мышц живота нет. Стул регулярный, оформленный,
темного цвета. Расхождения мышц брюшной стенки не наблюдается. Грыжевых
выпячиваний нет.

 Печень и желчные пути.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, поверхность печени


гладкая ординаты печени по Курлову: 9*8*7см. Желчный пузырь не пальпируется.
Симптомы Мерфи, Ортнера отрицательные.
● Селезенка: не пальпируется

 Мочеполовая система: Почки не пальпируются, покалачивание по поясничной


области болезненно с обоих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное,
отмечается уменьшение диуреза. Моча темного цвета.
 Нервно-эндокринная система: Сознание ясное, заторможенное, на вопросы
отвечает. Речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве, времени. Сон и
память сохранены. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки реагируют на свет
одинаково. Щитовидная железа не увеличена, мягко-эластической консистенции.
Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
 Эндокринная система: без патологии.

VIII. Предварительный диагноз и его обоснование.


Предварительный диагноз диагноз: Пленчатая дифтерия миндалин.
Диагноз поставлен на основании:
1.Жалоб: На момент курации больной предъявляет жалобы на интенсивную боль в горле
при глотании, головную боль, повышение температуры до 38,5° С, недомогание,
снижение аппетита.
2.Анамнеза заболевания: Считает себя больным около 4 дней. Заболевание началось
остро, с озноба, повышения температуры до 38,5°С, появилась боль в горле при глотании.
Затем появилась головная боль, снижение аппетита. Больной обратился в поликлинику к
врачу, где был проведен осмотр, в том числе осмотр ротовой полости и с диагнозом
«Дифтерия миндалин» направлен в инфекционную больницу.
3. Эпид.анамнеза: За 10-14 дней до болезни был отмечен контакт с больным дифтерией.
Операций, травм, переливаний крови и других внутривенных вливаний,
стоматологических вмешательств, инъекций в последние 6 месяцев больной не отмечает.
4. Анамнеза жизни: Прививочный анамнез неизвестен.
5. Общего осмотра: Лицо бледное. Кожные покровы: отмечается бледность кожных
покровов. Тургор кожи снижен. Видимые слизистые выраженная гиперемия, с
цианотичным оттенком, миндалины отечны, с пленчатым налетом. Лимфатические узлы:
углочелюстные узлы увеличены до 4 см, умеренно болезненны. Температура тела 38,5°С.
5. Осмотра по органам и системам:
Сердечно - сосудистая система: ЧСС 101 уд в минуту.
Пищеварительная система:
В зеве умеренная разлитая гиперемия с цианотичным оттенком, миндалины отечные с
фибринозными налетами. Фибринозные налеты гладкие, с ровной поверхностью
беловатого цвета, с четко очерченными краями, возвышающими над поверхностью
слизистой оболочки.

IX. План обследования.


1. Общий анализ крови
2. Бактериологическое исследование из очага воспаления
3. Общий анализ мочи
4. Биохимический анализ крови
5. Исследование кала на яйца-глист и простейшие
6. Анализ крови на RW, СПИД, резус фактор, группа крови
7. Мазок на BL
8. Фарингоскопия
9. Серологическая реакция на -определение титров антитотоксических АТ при
постановке РНГА, ПЦР- для выявления дифтерийного токсина.
10. Исследование крова на антигены HCV, HВs Ag
11. R-графия ОГК
12. ЭКГ

X. Результаты лабораторных и инструментальных исследований

1.Общий анализ крови:


Эритроциты 4,71012 г\л
Гемоглобин 140 г\л
Цветной показатель 0,85
Тромбоциты 190×10/л 9
Лейкоциты 18 10/л 9
Эозинофилы 1%
Палочкоядерные 10%
Сегменты 76%
Лимфоциты 36 %
Моноциты 9%
СОЭ 20 мм/час
Вывод: нейтрофилез, умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

2. Батериологическое исследование из очага воспаления : выявлена сorinebacterium


diphtheriae.

3.ОАМ
цвет Соломенно желтый
запах Не резкий
Внешний вид Прозрачный
Относительная плотность 1,012
реакция 5
белок 0
глю 0
Кетоновые тела 0
билирубин 0,2
гемоглобин Отсут
эритроциты 0
Лейкоциты 1 в п зр.
Эпит клетки Отсут
цилиндры Отсут
Заключение: без особенностей

4.БХ крови:
Общий белок 61 г/л
альбумин 31 г/л
креатинин 79 ммоль/л
мочевина 6,7 ммоль/л
Глюкоза 4,7 ммоль/л
Билирубин общий 2,7 мкмоль/л
АЛТ 44 Ед/л
АСТ 33 ЕД/л
ЩФ 28 Ед/л
Альфа-амилаза 100 Ед/л
ЛДГ 47 Ед/л
Норма

5.Копрология–я/г отсутствуют

6.анализ крови на RW, СПИД: отриц., резус-фактор, группа крови: II (-)

7.мазок на BL: BL не обнаружены.

8. Фарингоскопия: . В зеве умеренная разлитая гиперемия с цианотичным оттенком,


миндалины отечные с фибринозными пленками. Фибринозные пленки гладкие, с ровной
поверхностью беловатого цвета, с четко очерченными краями, возвышающими над
поверхностью слизистой оболочки. Отделение шпателем пленок затруднено. При
насильственном отторжении пленок на поверхности миндалин остается кровоточащая
эрозивная поверхность. Пленка не рнастирается между шпателями, не растворяется в
воде. В 2% прозрачном растворе теллурита калия чернеет.

9. Серологические реакции(РНГА)- положительные

10. Молекулярно генетический метод ПЦР: tox+

11. Исследование крова на антигены HCV, HВs Ag отриц.

12.R-графия ОГК – без особенностей.

12.ЭКГ - ритм правильный, синусовый, ЧСС 92/мин.

ХI. Клинический диагноз и его обоснование


Клинический диагноз: Дифтерия миндалин, пленчатая форма, средней степени тяжести.
Диагноз поставлен на основании:
1.Жалоб: На момент курации больной предъявляет жалобы на интенсивную боль в горле
при глотании, головную боль, повышение температуры до 38,5° С, недомогание,
снижение аппетита.
2.Анамнеза заболевания: Считает себя больным около 4 дней. Заболевание началось
остро, с озноба, повышения температуры до 38,5°С, появилась боль в горле при глотании.
Затем появилась головная боль, снижение аппетита. Больной обратился в поликлинику к
врачу, где был проведен осмотр, в том числе осмотр ротовой полости и с диагнозом
«Дифтерия миндалин» направлен в инфекционную больницу.
3. Эпид.анамнеза: За 10-14 дней до болезни был отмечен контакт с больным дифтерией.
Операций, травм, переливаний крови и других внутривенных вливаний,
стоматологических вмешательств, инъекций в последние 6 месяцев больной не отмечает.
4. Анамнеза жизни: Прививочный анамнез неизвестен.
5. Общего осмотра: Лицо бледное. Кожные покровы: отмечается бледность кожных
покровов. Тургор кожи снижен. Видимые слизистые выраженная гиперемия, с
цианотичным оттенком, миндалины отечны, с пленчатым налетом. Лимфатические узлы:
углочелюстные узлы увеличены до 4 см, умеренно болезненны. Температура тела 38,5°С.
5. Осмотра по органам и системам:
Сердечно - сосудистая система: ЧСС 101 уд в минуту.
Пищеварительная система:
В зеве умеренная разлитая гиперемия с цианотичным оттенком, миндалины отечные с
фибринозными налетами. Фибринозные налеты гладкие, с ровной поверхностью
беловатого цвета, с четко очерченными краями, возвышающими над поверхностью
слизистой оболочки.
6. Лабораторно-инструментальных исследований:
ОАК: нейтрофилез, умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Батериологическое исследование из очага воспаления: выявлена сorinebacterium
diphtheriae.
Фарингоскопия: В зеве умеренная разлитая гиперемия с цианотичным оттенком,
миндалины отечные с фибринозными пленками. Фибринозные пленки гладкие, с ровной
поверхностью беловатого цвета, с четко очерченными краями, возвышающими над
поверхностью слизистой оболочки. Отделение шпателем пленок затруднено. При
насильственном отторжении пленок на поверхности миндалин остается кровоточащая
эрозивная поверхность. Пленка не рнастирается между шпателями, не растворяется в
воде. В 2% прозрачном растворе теллурита калия чернеет.
Серологические реакции(РНГА)- положительные
ПЦР: tox+
ЭКГ: ЧСС 101 уд. В мин.

XII. Лечение
 Режим - постельный
 Диета №10. Питание жидкой или полужидкой пищи до исчезновения налетов,
теплое питье
 Медикаментозная терапия
- ПДС: первая доза 40000 МЕ, курск лечения 50000 МЕ
- Сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная
(дифтерийный анатоксин), раствор для подкожного введения по 10000 МЕ в ампулах
- Бензилпенициллина натриевая соль по 600000ЕД 2 раза в день в/м, клиндамицин 150
мг 4 раза в день в течении 7 дней – для санации
- Дезинтоксикационная терапия- (10% раствор декстрозы, раствор Натрия хлорид 0,9%
в\в кап 500 мл или 10% 20 мл в\в 1-2)
- Реополиглюкин

XIII. Дневники
Дата: 29.11.2020 г
Температура 37.8 °С. Состояние удовлетворительное. Больной в сознании. Жалобы на
боли в горле при глотании,недомогание. В зеве умеренная разлитая гиперемия с
цианотичным оттенком, миндалины,небные дужки отечные, фибринозного налета
меньше. Фибринозные налеты гладкие, с ровной поверхностью беловатого цвета. Кожные
покровы бледные. Аппетит снижен. АД 130/90 мм.рт.ст. ЧСС 100 в минуту. Тоны сердца
ясные, ритмичные. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий,
безболезненный.

Дата: 1.12.2020 г
Температура 36.7°С. Состояние удовлетворительное. Больной в сознании. Жалобы на
недомогание. В зеве умеренная разлитая гиперемия с цианотичным оттенком, миндалины
отечные фибринозного налета нет. Кожные покровы нормальной окраски. Сыпи нет. АД
130/80 мм.рт.ст. ЧСС 90 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание
везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный.

Дата: 4.12.2020 г
Температура 36.5°С. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Слизистые оболочки
нормаленой окраски. Отеков,налета нет. Кожные покровы нормальной окраски. ЧСС 78 в
мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. Дыхание в легких
везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный.

XIV. Выписной эпикриз


Пациент Никитин Олег Александрович 43 года поступил в инфекционное отделение
ОБУЗ «ОКИБ им. Н. А. Симашко» 27 ноября 2020 года с жалобами на интенсивную боль
в горле при глотании, головную боль, повышение температуры до 38,5° С, недомогание,
снижение аппетита.
Из анамнеза заболевания известно, что Считает себя больным 4 дня. Заболевание началось
остро, с озноба, повышения температуры до 38,5°С, появилась боль в горле при глотании.
Затем появилась головная боль, снижение аппетита.
Согласно эпидемиологическому анамнезу За 10-14 дней до болезни был отмечен контакт с
больным дифтерией. Операций, травм, переливаний крови и других внутривенных
вливаний, стоматологических вмешательств, инъекций в последние 6 месяцев больной не
отмечает.
Было проведено комплексное обследование пациента:
Общий осмотр: Лицо бледное. Кожные покровы: отмечается бледность кожных
покровов. Тургор кожи снижен. Видимые слизистые выраженная гиперемия, с
цианотичным оттенком, миндалины отечны, с пленчатым налетом. Лимфатические узлы:
углочелюстные узлы увеличены до 4 см, умеренно болезненны. Температура тела 38,5°С.
Сердечно - сосудистая система: ЧСС 101 уд в минуту.
Пищеварительная система:
В зеве умеренная разлитая гиперемия с цианотичным оттенком, миндалины отечные с
фибринозными налетами. Фибринозные налеты гладкие, с ровной поверхностью
беловатого цвета, с четко очерченными краями, возвышающими над поверхностью
слизистой оболочки.
Лабораторная и инструментальная диагностика: ОАК: нейтрофилез, умеренный
лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Батериологическое исследование из очага воспаления: выявлена сorinebacterium
diphtheriae.
Фарингоскопия: В зеве умеренная разлитая гиперемия с цианотичным оттенком,
миндалины отечные с фибринозными пленками. Фибринозные пленки гладкие, с ровной
поверхностью беловатого цвета, с четко очерченными краями, возвышающими над
поверхностью слизистой оболочки. Отделение шпателем пленок затруднено. При
насильственном отторжении пленок на поверхности миндалин остается кровоточащая
эрозивная поверхность. Пленка не рнастирается между шпателями, не растворяется в
воде. В 2% прозрачном растворе теллурита калия чернеет.
Серологические реакции(ПЦР,РНГА)- положительные
ЭКГ: ЧСС 101 уд. В мин.

Таким образом, на основании объективных данных, а так же комплексной лабораторной и


инструментальной диагностики был поставлен диагноз: Дифтерия миндалин, пленчатая
форма, средняя степень тяжести. Было проведено лечение следующими препаратами:
- ПДС: первая доза 40000 МЕ, курск лечения 50000 МЕ
- Сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная
(дифтерийный анатоксин), раствор для подкожного введения по 10000 МЕ в ампулах
- Бензилпенициллина натриевая соль по 600000ЕД 2 раза в день в/м, клиндамицин 150
мг 4 раза в день в течении 7 дней – для санации
- Дезинтоксикационная терапия- (10% раствор декстрозы, раствор Натрия хлорид 0,9%
в\в кап 500 мл или 10% 20 мл в\в 1-2)
- Реополиглюкин
По результатам терапии у пациентки отмечается положительная динамика – улучшение
общего состояния, снижение температуры тела до нормальных значений, интоксикация
отсутствует. Пациент продолжает лечение. Рекомендовано: соблюдать режим труда и
отдыха, рациональное питание, умеренные физические нагрузки. Реконвалесценты
дифтерии и носители токсигенных коринебактерий дифтерии подлежат наблюдению в
течение 3 месяцев после выписки из стационара. Производится ежемесячный осмотр и
бактериологическое обследование на дифтерию, исследование мочи и крови,
электрокардиография через 7-10 дней после выписки из стационара. снятие с учета
реконвалесцента дифтерии проводится не ранее 3 месяцев после выписки из стационара,
при наличии 2 отрицательных анализов на дифтерию.

Прогноз для жизни – благоприятный.


Прогноз для заболевания - благоприятный.
Прогноз для трудоспособности – трудоспособность сохранена.
Дифференциальная диагностика
Клин.признак Дифференцируемые заболевания
и Дифтерия рототоглотки Стрептококкова Инфекционный Ангина
Локализованной формы я ангина мононуклеоз Симановского-
Венсана
Симптомы Умеренные: вялость, Резко Слабо Отсутствуют.
интоксикации температура выражены: выражены, Температура
субфебрильная, иногда острое начало, зависят от субфебрильная
повышается до 38-390С слабость, тяжести течения
ломота в теле,
головная боль,
температура
тела до 400С
Внешний вид Лицо бледное Лицо бледное, Обычный
Гиперемия лица, одутловатое.
блеск глаз,
Дыхание через
иногда бледный
носогубный нос затруднено
треугольник

Сроки 1-2-е сутки. Процесс Конец 1-х суток. 3-5-е сутки 1-е сутки –
появления чаще двусторонний Процесс чаще болезни. процесс
тонзиллита двусторонний Процесс односторонний
двусторонний
Гиперемия Застойно-синюшная Яркая Значительная Отсутствует
слизистой
миндалин
Боль в горле Умеренная, с первых Значительная, Значительная Нет или
часов болезни появляется к умеренная
нарастает в течении концу первых
суток суток
Отек небных Умеренный Умеренный Значительный Умеренный
миндалин отек одной из
миндалин

Налет Формируется в первые Наложения Наложения Наложения


(наложения) часы болезни, к концу гнойные выступают над рыхлые,
на небных 1-х суток, пленчатый, (фолликулярные поверхностью гнойные,
миндалинах выступает над , лакунарные), тканей, рыхлые, располагаются
поверхностью тканей, не выступают никогда не на поверхности
после снятия слизистая над выходят за язвы, при
оболочка кровоточит поверхностью пределы снятии
тканей. Легко миндалин, могут обнажается
снимаются иметь кровоточащий
дифтеритически дефект
й характер
Болезненность Умеренный Значительная Значительная незначительная
пораженных
лимфоузлов

Изменение Нетрофилез,лейкоцитоз Нейтрофильный Лейкоцитоз, Небольшой


гемограммы , лейкоцитоз, лимфоцитоз, нейтрофильны
увеличение СОЭ резкий сдвиг увеличение й лейкоцитоз
лейкоцитарной количества
формулы влево одноядерных
клеток,
атипичные
мононуклеары