biologie clinique | pratique

Cryoglobulines : méthodes de dosage et interprétations

Décrites en 1933 par Wintrobe et Buell, les cryoglobulines sont associées à de nombreuses pathologies. Leur recherche
suit un protocole rigoureux et leur typage permet une orientation étiologique. L’association cryoglobuline mixte-virus de
l’hépatite C établie en 1990 a permis d’expliquer l’origine de nombreuses cryoglobulines initialement définies comme
essentielles.

Les cryoglobulines sont des immunoglobulines

sériques précipitant à basse température et se
resolubilisant par réchauffement du sérum à
37 °C.

Circonstances de découverte

Circonstances cliniques
Manifestations cutanées
Elles sont fréquentes et révélatrices dans 2/3
des cas. Il s’agit le plus souvent d’un purpura
vasculaire prédominant aux membres inférieurs,
accompagné d’un érythème et de nodules der-
miques ; plus rarement, d’un purpura nécrotique
ou d’une urticaire au froid.

Manifestations vasomotrices
Parmi les manifestations motrices, sont obser-
vés un phénomène de Raynaud, une acrocyanose
des extrémités, un livedo et/ou des nécroses
cutanées.
Manifestations rénales
L’atteinte rénale est souvent une manifestation
tardive, révélatrice d’une cryoglobulinémie ; elle
constitue un facteur de risque majeur de morta-
lité, représentant dans certaines études jusqu’à
30 % des causes de décès. Il s’agit d’une glomé-
rulonéphrite membranoproliférative avec protéi-
nurie, hématurie microscopique et hypertension
artérielle (HTA). L’examen anatomopathologique
retrouve des dépôts endomembraneux, une
prolifération endothéliale et des thrombi dans
les capillaires glomérulaires ; l’immunofluores-
cence met en évidence la présence d’immu-
noglobulines identiques à celles composant la
cryoglobuline.
Manifestations articulaires
Elles sont fréquentes : ce sont des arthralgies des
grosses articulations (mains et genoux) bilatérales,
symétriques, non déformantes, non migratrices.
Le diagnostic différentiel doit être fait avec une
polyarthrite débutante.
Manifestations neurologiques
Ce sont principalement des polynévrites sensi-
tives ou sensitivo-motrices ou des neuropathies
périphériques.
Autres manifestations
Les autres manifestations, plus rares, sont cardio-
vasculaires (péricardites), pulmonaires (hémor-
ragies alvéolaires), digestives, ou un syndrome
hémorragique.
Circonstances biologiques
La présence de cryoglobuline peut perturber
certains examens biologiques, surtout si la
température de précipitation de la cryoglobu-
line est supérieure à la température ambiante
du laboratoire où sont effectuées les analyses.
En hématologie, peuvent être observées une
pseudoleucocytose, une pseudothrombocytose
ou une pseudomacrocytose globulaire, ces
anomalies pouvant fluctuer lors du comptage
par un automate à une température voisine de
20 °C (par exemple, une thrombopénie peut
être masquée par une cryoglobulinémie : un
compte de plaquettes initialement à 190 G/L
© SPL / BSIP
sera finalement révélé à 90 G/L après incu-
bation de l’échantillon à 37 °C). Par ailleurs,
la vitesse de sédimentation peut fluctuer d'un
jour à l'autre : normale à la température du
laboratoire (20-21 °C), augmentée à + 37 °C.
En biochimie, une cryoglobuline peut entraîner
des variations inexpliquées de la protidémie ou
de la concentration sérique en gammaglobu-
lines. Sur un échantillon sanguin analysé à une
température voisine de 20 °C seront observés
une fausse hypoprotidémie, une fausse hypo-
gammaglobulinémie et un pic monoclonal
minoré ; ces anomalies seront corrigées sur
un prélèvement sanguin transmis à 37 °C.
De la même façon, sur une électrophorèse
des protéines et une immunofixation (IF),
une cryoglobuline peut précipiter au point
de dépôt ; il conviendra de refaire ces exa-
mens après dépolymérisation par un agent
réducteur (bêta2 mercapto-éthanol ou
dithiothréitol).
Enfin, peuvent être observées, chez un patient
ayant une cryoglobulinémie, une hypocom-
plémentémie (C4 diminué, C3 normal, CH50
variable) et un facteur rhumatoïde positif.

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Modalités pré-analytiques
La recherche d’une cryoglobuline s’effectue
chez un patient à jeun depuis 12 h ; en effet, un
aspect trouble peut conduire à une interpréta-
tion erronée.
Le prélèvement et le traitement du sang doivent
être effectués à une température la plus proche
possible de 37 °C, avec un matériel préchauffé à
37 °C (aiguille, tube…), dans 3 tubes secs de 5 mL
(ou 2 tubes de 7 mL) sans gel activateur (bouchon
rouge), pour obtenir un volume de sérum d’envi-
ron 5 mL. Les tubes doivent être immédiatement
transportés au laboratoire dans des conditions qui
les maintiennent à 37 °C, dans une valisette ther-
mostatée ou une bouteille thermos contenant de
l’eau à 37 °C. Il convient d’éviter une température
> 40 °C qui entraîne une hémolyse complète et
rend la recherche, impossible.
Au laboratoire, les tubes doivent être placés immé-
diatement dans une étuve à +37 °C jusqu’à coa-
gulation complète (pendant au moins 2 h), sans
dépasser 24 h (ce qui entraînerait, de la même
façon, une hémolyse des échantillons).
Après coagulation complète, les tubes primaires
sont centrifugés à 2 100 g pendant 15 min à
37 °C dans une centrifugeuse thermostatée. Le
sérum est décanté dans 2 tubes en verre longs
et étroits (tubes de Félix) avec 100 μL d’antisep-
tique (azide de Na) : un tube Félix est placé à 4 °C
(noter le volume en mL) au moins 7 jours et le
second est placé à l’étuve à 37 °C, permettant la
réalisation éventuelle d’un bilan complémentaire
avec une électrophorèse des protéines sériques,
des dosages d’immunoglobulines IgA, IgG, IgM, du
complément (C1q, C2, C3, C4, CH50), du facteur
rhumatoïde et/ou une recherche d’auto-anticorps
antinucléaires.
Recherche d’une cryoglobuline :
modalités analytiques
Lecture
Le tube de sérum placé à + 4 °C est observé quoti-
diennement. Le résultat est rendu négatif lorsqu’au-
cun dépôt visible n’est apparu au bout de 7 jours ;
le sérum doit être clair et fluide. Un résultat positif
correspond à l’apparition de cristaux, de flocons
ou d’un gel, ceux-ci se dispersant en « volutes de
fumée » par retournement du tube, sauf en cas de
cryogel pris en masse au fond du tube.
Difficultés de lecture
• La présence de fibrinogène est évoquée si,
en retournant délicatement le tube, subsiste
26
un aspect compact, non dispersible par agita-
tion ; il convient dans ce cas de s’assurer que
le prélèvement a bien été réalisé dans un tube
sans anticoagulant et que le patient n’était pas
sous traitement anticoagulant (l’héparine in vivo
empêche une bonne coagulation in vitro).
• La présence de lipides donne un aspect trouble
du sérum ; vérifier que le patient était bien en
jeûne lipidique lors du prélèvement.
• En cas d’oubli de l’antiseptique, une contami-
nation bactérienne pendant la conservation du
sérum à + 4 °C peut gêner la lecture, en donnant
l’aspect d’un fin précipité qui ne disparaît pas
à +37 °C.
• Enfin, la présence d’une hémolyse rend l’inter-
prétation difficile voire impossible.
Si le résultat est négatif mais la clinique fortement
évocatrice, il convient de répéter la recherche à
plusieurs jours d’intervalle (une cryoglobuline peut
être un phénomène intermittent).
Isolement et purification
Les échantillons sont centrifugés à + 4 °C, puis
placés dans la glace ; les réactifs sont conservés
à + 4 °C.
Des lavages successifs du précipité sont réalisés
dans une solution de chlorure de sodium isoto-
nique à + 4 °C, puis celui-ci est dilué dans un
volume minimum déterminé de sérum physiolo-
gique. La dissolution du cryoprécipité est effectuée
pendant une nuit à + 37 °C.
Quantification
Dosage des protéines totales du sérum
Le dosage différentiel des protéines sériques
avant et après soustraction de la cryoglobuline est
une méthode très imprécise de quantification de
la cryoglobuline ; elle est aujourd’hui abandonnée.
Dosage des protéines du cryoprécipité
Il est effectué après avoir isolé et purifié la
cryoglobuline à partir d’une quantité donnée du
sérum ; le résultat est exprimé en g/L.
Le dosage est effectué par mesure de l’absor-
bance à 280 nm des noyaux aromatiques ou
bien par méthode colorimétrique (technique
du Biuret inverse, technique au rouge de pyro-
gallol, méthode de Bradford ou de Lowry, etc.).
Par exemple, le dosage colorimétrique par une
méthode similaire à la méthode de Lowry (réactif
Biorad DC Protein Assay®) donne une coloration
bleue dont l’intensité est directement proportion-
nelle à la concentration en cryoglobuline (en g/L)
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dans le précipité (la gamme étalon utilisée est une
solution de gamma-globulines purifiées).
Toutefois, il s’agit de dosages non-spécifiques ; il
existe une perte de protéines au cours de la puri-
fication et le choix de la protéine étalon (albumine
bovine ou gammaglobulines humaines purifiées)
ne reflète pas toujours la composition protéique
de la cryoglobuline étudiée.
Détermination du cryocrite (volume occupé par
la cryoglobuline dans le sérum)
La cryoglobuline peut aussi être quantifiée en
déterminant le cryocrite. Cette technique simple
et peu coûteuse, est imprécise, surtout pour les
faibles quantités de cryoprotéines. Elle suit ces
différentes étapes :
• remplir un tube Westergreen à macrohémato-
crite avec le sérum ;
• laisser précipiter à + 4 °C la cryoglobuline, au
minimum 7 jours ;
• centrifuger ;
• mesurer le volume occupé par la cryoglobuline
dans le sérum en lisant la hauteur du précipité ;
• exprimer le résultat en % du sérum total.
Interprétation
Le seuil de signification clinique est estimé à
50 mg/L. Une variation est considérée comme
significative au-delà de 30 %.
Typage immunochimique
Immunofixation (IF)
Cette méthode sensible, rapide et en partie auto-
matisable, est souvent utilisée dans les labora-
toires polyvalents.
Immunoélectrophorèse
C’est la méthode de référence, mais le délai de
réponse est long et la technique, difficilement
automatisable, nécessite une grande expertise
pour sa réalisation et son interprétation.
Immuno-empreinte sur nitrocellulose
Cette technique, beaucoup plus sensible, est
réservée à des laboratoires spécialisés, car elle
est artisanale et nécessite la parfaite maîtrise du
Western blot.
Interprétation
En IF, la présence d’une Ig monoclonale se traduit
par une bande étroite révélée avec un antisérum
anti-chaînes lourdes (anti-␥, -␣ ou -␮) associée
à une bande étroite révélée avec un antisérum
anti-chaînes légères (anti-␬ ou -␭). Les Ig poly-

clonales sont révélées sous forme d’un précipité
diffus, plus ou moins large.
Un cryoprécipité bien purifié contient moins de
5 % d’albumine.
Le typage immunochimique permet de distinguer
trois types de cryoglobulines
Type I : cryoglobulinémies monoclonales
Il s’agit par ordre décroissant de fréquence d’une
IgM > IgG > IgA ou, rarement, d’une chaîne
légère libre (CLL).
La concentration de la cryoglobuline est élevée,
de 1 à 30 g/L, et le précipité apparaît rapidement.
Type II : cryoglobulinémies mixtes
Le plus souvent, il s’agit d’une IgM monoclonale
associée à des IgG polyclonales (souvent une
IgM avec activité facteur rhumatoïde, anti-IgG) ;
rarement, d’une IgG monoclonale avec des IgG
polyclonales ou d’une IgA monoclonale avec des
IgG polyclonales. La concentration de la cryoglo-
buline est comprise entre 1 et 5 g/L.
Type III : cryoglobulinémies mixtes polyclonales
Ce sont fréquemment une IgM et une IgG (très
souvent IgM anti-IgG) polyclonales, rarement une
IgA avec une IgM et une IgG, de concentration
< 1 g/L et dont la cryoprécipitation est plus lente.
Les concentrations les plus élevées de cryoglo-
bulinémies sont observées dans les cryoglobu-
linémies de type I consécutives à un myélome
et les plus faibles, dans les cryoglobulinémies
de type III.
Il n’y a pas de corrélation entre la concentration
plasmatique de la cryoglobuline et la sévérité des
manifestations cliniques, toutefois un cryocrite
élevé est associé à un pronostic défavorable.
En revanche, une amélioration clinique est cor-
rélée à une diminution de la cryoglobulinémie.
Néanmoins, il convient de retenir que la concen-
tration plasmatique de la cryoglobuline peut
varier sensiblement chez un malade donné, sans
aucune modification de la situation clinique.
Étiologies des cryoglobulinémies
L’orientation étiologique d’une cryoglobulinémie
est en grande partie déterminée par son type
immunochimique (Tableau 1) [1].
Les causes prioritaires à rechercher sont une
hémopathie lymphoïde et une hépatite C, surtout
pour les types II, et une connectivite (syndrome de
Gougerot-Sjögren et lupus). Dans les infections
bactériennes, les cryoglobulines sont souvent
transitoires ; dans les maladies auto-immunes,
elles peuvent apparaître avant les symptômes
biologie clinique | pratique
Tableau 1 - Étiologies des cryoglobulinémies.
Hémopathies malignes lymphoïdes B
Myélome multiple
Maladie de Waldenström
Cryoglobulines Plasmocytome
Hémopathies
de type I ou II
Lymphome B non hodgkinien
Leucémie lymphoïde chronique
Leucémie à tricholeucocytes
Virales : hépatites chroniques B et C, hépatite virale aiguë A, VIH, EBV,
CMV, Adénovirus
Bactériennes : endocardite subaiguë, surinfection de shunt
atrioventriculaire, syphilis, maladie de Lyme, brucellose, Fièvre
Maladies infectieuses
boutonneuse méditerranéenne, glomérulonéphrite aiguë post-
streptococcique, lèpre lépromateuse
Parasitaires et fungiques : paludisme, schistosomiase, leishmaniose
Cryoglobulines
de type II ou III
viscérale, échinococcose, coccidioïdomycose
Syndrome de Gougerot-Sjögren, lupus érythémateux disséminé,
dermatomyosite, sclérodermie, thyroïdite auto-immune, cirrhose biliaire
primitive, hépatites auto-immunes, maladie coeliaque, périartérite
Maladies systémiques
noueuse, granulomatose de Wegener, polyarthrite rhumatoïde, purpura
rhumatoïde, maladie de Behçet, sarcoïdose, pemphigus vulgaire, fibrose
endomyocardique, fibrose pulmonaire idiopathique
Cancers : sein, nasopharynx, œsophage
Autres
cliniques. Dans 10 à 30 % des cas, il n’y a pas (cyclophosphamide), voire des échanges plasma-
de cause retrouvée (cryoglobulinémies mixtes tiques ou du rituximab pour les formes sévères.
essentielles). Les cryoglobulinémies mixtes asymptomatiques
seront simplement surveillées.
Évolution
La présence d’une cryoglobuline devrait être sur- Conclusion
veillée régulièrement. L’évolution des types I est La recherche d’une cryoglobuline dépend du res-
liée à l’hémopathie maligne ; les types II et III sont pect rigoureux des conditions pré-analytiques ;
de pronostic variable, leur évolution étant associée son typage permet une orientation diagnostique.
à la fonction rénale, à l’extension de la maladie ou Enfin, il ne faut pas oublier les anomalies biolo-
à une hypertension artérielle. La survie à 5 ans giques associées. |
est estimée à 90 % sans atteinte rénale et à 50 %
Liens d’intérêts : l’auteure déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
avec atteinte rénale. Les causes de décès sont une
insuffisance rénale, une complication vasculaire
(hémorragie cérébrale, insuffisance cardiaque / CAROLE EMILE
biologiste, rédactrice scientifique
infarctus), une infection, une insuffisance hépa- Carole.emile@biomnis.com
tique ou un syndrome lymphoprolifératif.
source
D’après une communication de Natalia ERMAK (hôpital Cochin,
Traitement Paris), lors des 60e Journées de biologie clinique Necker Pasteur,
En premier lieu, il faut éviter l’exposition au froid. 17 janvier 2018.
Le traitement étiologique doit être adapté (chimio-
thérapie / hémopathies, traitement antiviral / HCV), référence
[1] Cacoub P. Les cryoglobulinémies. Revue de médecine interne,
associé à des corticoïdes et immunosuppresseurs 2008;29:200-8.
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