Duodénectomie épargnant le

pancréas:
technique chirurgicale et résultats
Les indications,
Raphael S. Chung, MD, James M. Church, MD, et Rosalind
vanStolk, MD,
Cleveland, Ohio
Contexte. Pancréatoduodénectomie, réalisée à l'origine pour une
tumeur maligne du pancréas et
duodénum, est également couramment utilisé pour les lésions
potentiellement malignes. Parce qu'un pancréas normal
doit être épargné, nous avons étudié le concept de duodénectomie
seule avec le pancréas intact pour
maladies telles que le syndrome de polypose adénomateuse familiale.
Méthodes. Cinq patients ont subi une duodénectomie épargnant le
pancréas pour des lésions non malignes
réalisée au moyen d'un détachement méticuleux du duodénum du
pancréas, transeeting le
canaux biliaires et pancréatiques à l'extérieur du duodénum. La
reconstruction a été accomplie en avançant
le jéjunum à anastomose bout à bout avec le brassard duodénal
juxtapylorique, implantant la bile et
canaux pancréatiques à un emplacement correspondant à la papille
native. Le cours à l'hôpital,
les complications et le suivi à long terme de tous les patients sont
examinés en détail.
Résultats. Aucun décès n'est survenu dans cette série. Une vidange
gastrique retardée a été observée chez un patient et
fistule pancréatique transitoire dans un autre. Le suivi endoscopique
à long terme n'a montré aucune sténose du
anastomoses canalaires. Surveillance endoscopique, y compris
rétrograde endoscopique
cholangiopancréatographie, n'a pas été gênée par cette technique de
reconstruction.
Conclusions. La duodénectomie épargnant le pancréas est une
opération pratique pour le duodénal non malin
lésions où le pancréas n'est pas impliqué dans le processus de la
maladie. (CHIRURGIE 1995; 1 1 7: 254-9.)
Des départements de chirurgie générale, de chirurgie colorectale et
de gastro-entérologie, le
Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
LA PANCRÉATODUODÉNECTOMIE, UNE
procédure pour les néoplasmes de l'ampoule de Vater et le
tête du pancréas], 2 est également l'opération couramment utilisée
pour les maladies prémalignes du duodénum et du pa-
pilla, même lorsque le pancréas n'est pas impliqué. Un moins
la procédure radicale mais aussi moins fréquemment utilisée est locale
résection du duodénum et de la papille (ampullecto-
my) avec le tissu pancréatique sous-jacent portant le
conduits biliaires et pancréatiques terminaux. Cette procédure est
techniquement plus difficile que son nom l'indique et
n'est pas sans morbidité significative, même chez les
mains. 3 "6 Nous avons exploré la faisabilité et la sécurité d'un
approche différente, une duodénectomie épargnant le pancréas
(PSD), qui offre de nombreux avantages par rapport à la résection
locale,
y compris la dissection effectuée dans les plans tissulaires et
anastomoses duo plus simples. Particulièrement pour les familles
syndrome de polypose adénomateuse (FAP) où diffus
des changements se produisent sur la majeure partie du duodénum,
résection locale
n'offrent pas de solution à long terme. Bien que le
le duodénum et le pancréas partagent un approvisionnement sanguin
commun,
Accepté pour publication le 11 juillet 1994.
Demandes de réimpression: Raphael S. Chung, MD, Département de
chirurgie,
Hôpital Meridia Huron, 13951 Terrace Rd., East Cleveland, OH
44112.
Copyright | 1995 par Mosby-Year Book, Inc.
0039-6060 / 95 / 3,00 $ + 0 11/56/59672
le duodénum peut être réinstallé sans compromettre
la viabilité du pancréas car les principaux
les arcades courent sur ou à l'intérieur de la tête pancréatique. le
les problèmes pratiques à résoudre sont les risques de pancréati-
tis et fistule pancréatique, la sécurité des anastomoses
des duos bile et pancréatique et leur pa-
tence, et la survenue de physiologie cliniquement significative
effets secondaires iologiques. Dans cet article, nous présentons le
techniques et résultats cliniques de la PSD, y compris
évolution postopératoire et suivi à long terme, et
ligne nos indications pour cette nouvelle procédure.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Ce rapport couvre une série consécutive de cinq patients
avec des conditions chirurgicales localisées au duodénum
traités pendant une période de 7 ans par PSD. Tous les patients non
a subi une duodénectomie quasi-totale, avec 1,5 cm de
bulbe duodénal laissé pour préserver la fonction du
pylore et réimplantation de la bile et du pancréas
conduits dans le jéjunum. Les indications du duodénec-
tomy étaient FAP avec duodénal et périampullaire
polypose (quatre patients) et traumatisme (un patient).
Étude préopératoire pertinente, sauf pour les traumatismes, en
a échappé à une étude histologique de la lésion, endoscopique
évaluation de l'étendue de la maladie par rapport à
la papille et, si possible, rétrograde endoscopique
cholangiopancréatographie (ERCP) pour cartographier la spe-
254 CHIRURGIE

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Chirurgie
Chung, église, vanStolk 255
Volume 177, numéro 3
terminaison cifique des canaux biliaires et pancréatiques. dans le
événement inhabituel où le canal pancréatique majeur se draine
dans la papille mineure, stenting préopératoire du mi-
ni la papille ne peut faciliter sa réimplantation.
Technique chirurgicale. Par une incision médiane le
flexion hépatique du côlon est reflétée, et le duode-
num et la tête du pancréas sont largement mo-
bilized du rétropéritoine bien à gauche de la
ligne médiane. Chez les patients atteints d'une éolectomie totale FAP
ont été effectuées, donc seules les adhérences doivent être
divisé avant la mobilisation du duodénum. Le ligament
de Trietz est incisé, et le jéjunum proximal est
sectionnée avec l'agrafeuse gastro-intestinale et détachée
de son court mésentère. Le jéjunum libéré est trans-
transféré vers la droite, derrière les ves mésentériques supérieures
sels (Fig.1), et les troisième et quatrième portions de la
duodénum sont détachés du pancréas par division
des vaisseaux courts et fragiles entre les ligatures de suture
jusqu'au niveau de la papille (Fig.2, A et B). Le dans
l'artère pancréatoduodénale supérieure peut être
jonction avec l'artère mésentérique supérieure, mais c'est
pas essentiel.
La papille est marquée à l'extérieur par une langue de pan-
tissu créatif rampant sur le bord médial du
duodénum et est palpable comme un épaississement de la médiale
paroi duodénale. Lorsqu'elle est stentée, une longueur extraduodénale
du conduit peut être défini par une dissection fine sur l'in
stent d'habitation. Le stenting de la papille peut être
par le canal cystique (si la cholécystectomie est
formé) ou par une petite cholédochotomie. Direct
une canulation transduodénale est possible mais peut être diffi-
culte lorsque la papille est enterrée dans l'adénomatose.
Stent préopératoire par ERCP, non utilisé dans cette série,
peut également être utile, mais la sphinctérotomie endoscopique
doit être évité en raison de l'inflammation obligatoire
réponse conservatrice. Le canal biliaire extraduodénal est sectionné
autour du stent près du duodénum. Le pancréatique
duo, lié à la face inférieure de la voie biliaire stentée,
est transeeted dans le processus et est intubé avec un court
longueur d'un cathéter intraveineux de calibre 14.
Proximal de la papille, le pancréas est densément ad-
hérente du duodénum. Un avion sous-séreux, juste à l'extérieur
le muscularis propria, existe dans une étroite bande de la
paroi duodénale médiale dans cette région (Fig.2, C). Discon-
nection de la tête pancréatique est effectuée dans ce
plan jusqu'à l'ampoule duodénale. Alternativement, cet avion
peut être initiée au niveau de la ligne proximale de la section
duodénale
et suivi distalement vers la papille. C'est actu-
alliez notre approche préférée. Le saignement dans ce plan est
minime et est manipulé par de fines ligatures de suture. Si la
un canal pancréatique mineur est reconnu, c'est une suture
ligaturé; cependant, d'après notre expérience, nous n'avons pas
reconnu
une papille pancréatique mineure sectionnée n'a pas causé de
fistule pancréatique persistante.
Le duodénum est sectionné de 1 à 1,5 cm en aval de la
Fig. 1. Le détachement de la troisième portion du duodénum est
faciliti-
tated par translocation du jéjunum proximal vers la droite et
rétraction des vaisseaux mésentériques supérieurs vers la
gauche. Inférieur
l'artère pancréatoduodénale peut être divisée mais n'est pas
indispensable.
pylore pour la préservation de la fonction pylorique (Fig.2, B).
Le jéjunum proximal, mobilisé par division d'un ou
deux branches jéjunales mais préservant les arcades, est
passé soit derrière ou devant le mesen supérieur
pédicule vasculaire térique pour une anastomose de bout en bout
avec le duodénum (Fig.3) en utilisant une seule couche de
interrompu les sutures fines. Les canaux biliaires et pancréatiques
sont implantés à une distance similaire du pylore comme
la papille indigène.
Les anastomoses canalaires biliaires et pancréatiques sont effectuées
intrajejunale par une entérotomie d'accès de 2 cm réalisée
en face du site proposé pour la réimplantation (Fig. 3).
Avec trois sutures polyglycoliques fines (0000 PDS) (nee-
dles attachés) tenant le canal biliaire et un ou deux
maintenant le canal pancréatique, les canaux sont guidés via un
0,25 cm de coup de couteau dans la lumière jéjunale. Le guid-
des sutures sont ensuite utilisées pour suturer les conduits au
muqueuse jéjunale (Fig.4). Pas de septectomie pour unir les deux
conduits a été réalisée. Le stent pancréatique court est sé-
guéri et s'écoule dans la lumière jéjunale, tandis que la bile
le stent canalaire se draine également dans le jéjunum mais sort à
proximité
imally via le moignon du canal cystique ou le cholédochot-

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Chirurgie
Mars 1995
Fig. 2. A, Ligature en série des branches courtes des arcades
pancréatoduodénales antérieures et postérieures. B, deuxième por-
tion du duodénum distal de la papille a été séparée de la tête
pancréatique. La papille sans stente est identifiable
extraduodénalement. La ligne en pointillé indique la ligne de coupe
proximale. C, proximal de la papille, séparation du deuxième por-
tion du duodénum est facilitée par la dissection dans un plan juste à
l'extérieur de la muscularis propria (ligne pointillée), mieux en-
tered en transectant le bulbe.
Fig. 3. Méthode de réimplantation des voies biliaires et pancréatiques
en utilisant des sutures guides. Pour plus de clarté, les stents sont omis
et seulement
une suture guide est montrée.
omie ou distalement via le jéjunum. L'entérotomie d'accès
est fermé transversalement. Le stent du canal biliaire est retiré à
4 à 6 semaines après une vérification de la duodénoséopie, de la CPRE
ou du stent
cholangiogramme, mais le stent pancréatique peut être
passé. Un drain d'aspiration fermé est laissé derrière le néoduo-
denum pour drainer les anastomoses canalaires (Fig. 5).
Tous les patients ont été suivis par duodénoscopie,
allant de 6 mois à 7 ans. ERCP a été effectué
seulement pour ceux qui ont des anastomoses canalaires.
RÉSULTATS
Le tableau détaille les indications, le type de résection
tion, l'hospitalisation et les complications, le suivi
études et état actuel des patients. Le premier de
ces procédures ont été effectuées pour les blessures de décélération
ries. Ce patient avait déjà subi une hémi-
colectomie et avait un duodénum inhabituellement mobile,
qui a été trouvé avulsé du pancréas et de
talized du ligament de Treitz à la deuxième portion
à l'exploration, sans autres blessures importantes. le
quatre autres patients étaient des patients atteints de FAP avec
colectomie totale réalisée 13 à 19 ans auparavant.
Les indications de PSD comprenaient la dysplasie de l'adé
nomas sur ou autour de la papille documentée par biopsie
(trois patients) et augmentation rapide de la taille et du nombre
des adénomes périampullaires détectés par sur-
veillance (un patient) (Fig.6).
Dans le cours postopératoire chez les patients présentant une im-
plantation, un liquide séreux clair est apparu dans l'aspiration
drains, environ 150 à 300 ml pour le premier jour et
diminuant à 0 à 30 ml après 3 à 4 jours lorsque les vidanges
ont été supprimés. Le fluide avait une teneur élevée en amylase et
peut provenir de l'anastomose pancréatique,
la papille mineure sectionnée, ou certains pancréas suturés
tissu. La persistance de ce drainage indique une fistule,
qui s'est produit chez un patient et a été
géré avec drainage continu et nu-
trition pendant 3 semaines. Dans le cours simple, dis-
la charge peut être prévue dans les 10 jours. Cependant, un
patient de la série a nécessité une réadmission pour retard
vidange gastrique peu de temps après, documentée par
vidange gastrique prolongée sans obstruction ni sép.
soeur. Il a fallu 4 semaines pour résoudre. Aucun cas de pan clinique
créatite ont été notés, aucun décès n'est survenu.

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Chung, église, vanStolk 257
Volume 117, numéro 3
Fig. 4. Vues intrajéjunales de réimplantation de conduits. Avec des
sutures guides, les duos bile et pancréatique sont cousus
à la muqueuse jéjunale (A). Les stents sont omis pour plus de clarté
(B).
Aucun patient n'a été perdu de vue. Tout va bien, pleinement
fonctionnel et exempt de symptômes gastro-intestinaux. Longue-
surveillance endoscopique à terme de quatre patients atteints de poly
posis (6, 24, 33 et 36 mois) n'a montré aucune récidive
des polypes dans le jéjunum. Aucune sténose canalaire ne s'est
produite;
la muqueuse canalaire est visible dans le jéjunum sous forme d'étoile
motif, avec les points de l'étoile correspondant au
sutures. Les orifices, cependant, sont facilement inspectés
seulement avec la portée duodénale mais pas la vision vers l'avant-
endoscope parce que les profils sont ftat et non
marqué par des plis muqueux distinctifs (Fig. 7). ERCP
par canulation canalaire sélective n'est pas beaucoup plus
difficile chez ces patients.
DISCUSSION
PSD est conceptuellement attrayant pour les maladies de la
duodénum sans atteinte pancréatique, et inves-
L'étude de ce concept a commencé en laboratoire. nous
a étudié le PSD chez les chiens et a constaté que l'opération était sûre,
sans fuites ni pancréatite ni décès. 7 Subséquent
étude sur le cadavre humain (données non publiées)
établi deux faits anatomiques qui ont simplifié la pro-
cédure: (1) un plan de dissection définissable et exsangue
existe dans la paroi duodénale médiale juste à l'extérieur du mus-
eularis propria dans le duodénum proximal et (2) là
est une longueur de duos bile extraduodénal et pancréatique
où une transection propre rend la réimplantation directe-
vers l'avant. Bien que Mann et Kawamura 8 aient utilisé pour la
première fois
cette technique de duodénectomie chez le chien, le chat, le porc,
chèvre et singe pour montrer que l'élimination du duodénum
Fig. 5. L'opération terminée est représentée, avec la position des
drains
et les stents. Le néoduodénum occupe la même position
anatomique que
intestin d'origine.
n'a causé aucune altération physiologique observable, ce
rapport est le premier chez les êtres humains.
La complication de la rétention gastrique, qui rappelle
qu'après pancréatoduodénectomie conservant le pylore,
était de cause inconnue. Une fistule pancréatique, pré-
somme résultant d'une fuite anastomotique, fermée par
mesures de soutien. Ainsi la morbidité de cette nouvelle
l'opération semble acceptable.
L'indication de la PSD est finie mais peu fréquente. A1-

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Chirurgie
Mars 1995
Fig. 6. Échantillon de duodénectomie chez un patient avec FAP. La
polypose est concentrée autour de la papille, qui ap-
poires comme un trou dans le duodénum.
Table. Données cliniques de tous les patients subissant une PSD
Patient
Sexe / Âge
Non.
(an)
Indication Première hospitalisation
Complication Études postopératoires État actuel
1
M / 45
Traumatisme
16 jours
Infection de la plaie
ERCP négatif
7 ans, eh bien
2
M / 52
FAP
12 jours
Rétention gastrique
ERCP négatif
3 ans, bien
(réhospitalisé
4 semaines)
3
M / 42
FAP
7 jours
Aucun
ERCP négatif
3 ans, bien
4
M / 55
FAP
8 jours
Aucun
ERCP négatif
2 ans, bien
5
M / 48
FAP
26 jours
Fistule pancréatique
ERCP négatif
0,5 an, bien
bien que les blessures duodénales soient fréquentes dans les
abdominaux contondants
traumatisme inal, la résection est rarement nécessaire à moins que le
duodénum est dévitalisé de manière irréversible. Grave de Crohn
la maladie du duodénum n'est probablement pas une indication
car les dangers potentiels de la procédure
dépassent celles des autres options actuellement disponibles. le
l'indication principale de notre série est les conditions pré-malignes,
comme dans le syndrome FAP. Le cancer le plus courant
les décès de patients atteints de FAP ayant subi une colectomie totale
sont
de l'adénocarcinome de l'ampoule. 9 "11 Lorsque les patients
avec FAP sont soigneusement examinés, plus de 90%
avez des adénomes duodénaux. 9, 11 Plus de 70% de tous les pa-
les patients avec FAP auront une polypose périampullaire, et
une petite proportion de ceux-ci peut évoluer vers une dysplasie ou
à la malignité. 9 "11 La surveillance endoscopique joue un ma-
rôle majeur dans la gestion, et de nombreux polypes peuvent être
réséqué par endoscopie, mais une indication claire
pour la chirurgie est la dysplasie prouvée par biopsie) 2 '13 Trans-
une résection locale duodénale a été utilisée pour cette indica-
tion à la fois dans notre institution 4, 6 et ailleurs, B, 5, 14 avec
une morbidité pas très différente de celle du pancréatoduodénect.
tomy, qui reste la procédure la plus fréquemment utilisée
dure dans FAP. 9 La résection locale ne répond pas aux
poursuite du changement de champ, avec les risques de dysplasie
se produisant dans les polypes dans le duodénum restant. Local
la résection entraîne également un défaut non anatomique profond qui
nécessite de faire avancer la muqueuse duodénale pour la muqueuse
anastomoses muqueuses avec bile et pancréatique
conduits.4,6, 14 Avec notre technique de PSD, les conduits sont
bien exposé et les anastomoses sont effectuées avec
hors tension. Cicatrisation sans restriction de ces muqueuses vers
la suture de la muqueuse a été bien démontrée par duode-
noscopy dans cette série. L'évitement des membres de Roux dans
notre reconstruction repose sur la nécessité de
surveillance endoscopique ued pour les deux patients atteints de FAP
et les patients atteints d'adénome villeux.
PSD, ainsi que la résection locale, ne convient pas pour
tumeurs malignes duodénales (y compris ampullaires), précoces ou
en retard, car le taux de récidive est élevé. 3 '5, 6 Cependant,
les procédures conservatrices devraient jouer un rôle dans le
traitement
de gros adénomes villeux. Bien que de nombreux ade-
les nomas du duodénum sont bénins, les grands peuvent
contiennent des foyers de malignité et la biopsie est souvent
inadéquate
quate d'exclure cette possibilité avec un degré de con-
fidence.3-5,14 Environ 40% de ces tumeurs malignes sont
cinoma in situ, 3 '14 potentiellement curable sans radica