Une anastomose simple et sûre dans la

pancréatiqueogastrostomie
utilisant des sutures de matelas
Hiroaki Ohigashi, MD *, Osamu Ishikawa, MD, Hidetoshi Eguchi, MD,
Yo Sasaki, MD, Terumasa Yamada, MD, Kentaro Kishi, MD, Shingo
Noura, MD,
Ko Takachi, MD, Isao Miyashiro, MD, Masayuki Oue, MD, Masahiko
Yano, MD,
Shingi Imaoka, MD
Département de chirurgie, Osaka Medical Center for Cancer and
Cardiovascular Diseases, Osaka, Japon
Abstrait. Lorsqu'une suture ne retient pas un volume suffisant de
parenchyme pancréatique dans le
anastomose pancréatique conventionnelle, la lacération peut être
causée par une tension même modeste. Par conséquent,
nous avons utilisé des sutures de matelas avec paroi gastrique, qui
fonctionnent de manière protectrice. Une ouverture a été faite sur le
paroi postérieure de l'estomac. En utilisant un fil monofilament en
polypropylène 3-0 avec une
aiguille à chaque extrémité, la paroi gastrique proximale, le pancréas
et la paroi gastrique distale étaient
suturé séquentiellement pour accomplir une anastomose en forme de
U. Après 2 à 4 sutures supplémentaires
ont été achevés, le moignon pancréatique a été invaginé dans
l'estomac et toutes les sutures sont liées.
Des sutures de matelas ont été faites sur le pancréas, qui a été
maintenu entre le supérieur et inférieur
parois de l'estomac. Les taux d'amylase postopératoires dans le liquide
de drainage ont diminué de manière significative et
aucun des 17 patients n'a développé de formation de fistule
pancréatique. La technique est simple et
raccourcit le temps nécessaire à l'anastomose.
© 2008 Elsevier Inc. Tous droits réservés.
MOTS CLÉS:
Suture de matelas;
Pancréaticogastrostomie;
Technique simple;
Aiguille droite
La formation d'une fistule pancréatique est une compli-
cation après pancreaticoduodenectomy, avec un
cidence d'environ 31%.1–3 De plus, fistule pancréatique
est parfois suivie de plusieurs autres vies potentielles
complications menaçantes telles qu'une hémorragie massive
et péritonite.
Pour éviter ces complications, les chirurgiens ont utilisé 2
principales techniques anastomotiques: pancréaticojéjunostomie (PJ)
et pancreaticogastrostomy (PG). Actuellement, les enquêtes
comparant l'efficacité de ces 2 techniques sont en cours
ing.1,4,5 Bien que les résultats de ces études n'aient montré aucune
différences significatives dans l'incidence des fistules pancréatiques
entre ces 2 méthodes, il a été constaté que PG est
associé à moins de complications globales que PJ.4,5 Le
résultats d'un premier essai prospectif randomisé mené
par Yeo et al1 comparant PG avec PJ a suggéré que la chirurgie
le volume et la texture douce du pancréas étaient les plus significatifs
facteurs associés à la fistule pancréatique. Étude subséquente
technique de trempage invaginationale, canal à muqueuse
anastomose6 –9 et anastomose stentée externe10 aussi
a été reporté.
Quel que soit le type d'anastomose pancréatique per-
formé, un certain degré de lacération et / ou des dommages à la
parenchyme pancréatique de la suture anastomotique ou liga-
le fil de suture est inévitable et semble causer
écoulement extrapancréatique de suc pancréatique. C'est espe-
Ceci est vrai pour les patients avec un tissu pancréatique mou et
friable
qui montre une fonction exocrine bien préservée.3
Lorsqu'une suture réalisée avec une aiguille incurvée ne retient qu'une
petite quantité de parenchyme pancréatique, lacère pancréatique
* Auteur correspondant. Tél.: 6-6972-1181; télécopieur: 6-6981-8055
Adresse e-mail: oohigasi-hi@mc.pref.osaka.jp
Manuscrit reçu le 25 juin 2006; manuscrit révisé 20 mars 2007
0002-9610 / $ - voir avant-propos © 2008 Elsevier Inc. Tous droits
réservés.
doi: 10.1016 / j.amjsurg.2007.03.017
The American Journal of Surgery (2008) 196, 130–134

Page 2
peut être causée facilement, même avec une tension modeste.
Ainsi, pour éviter d'endommager le tissu pancréatique, Kakita et
al.sept
utilisé une suture transfixée qui a été introduite directement à travers
le parenchyme pancréatique à l'aide d'une aiguille droite pour PJ.
Bien que cette méthode ait réussi à réduire les dommages causés
le parenchyme pancréatique, lacération des tissus pancréatiques
via le fil de suture au point de ligature restait problématique
lematic. Pour cette raison, nous avons conçu une nouvelle méthode
consistant
d'une suture transfixée traumatique avec une aiguille droite et un
suture de matelas qui réduit la possibilité de lacération de
le parenchyme pancréatique et la paroi gastrique. Cette méthode est
similaire à l'utilisation d'une compresse en feutre en chirurgie
vasculaire. Dans
De plus, aucune formation sophistiquée ou compétences spéciales ne
sont
nécessaire pour exécuter cette technique. Dans le présent article, nous
décrire cette technique et évaluer son efficacité.
Technique
Après avoir terminé la pancréatiqueoduodénectomie, saigner
ing de la surface coupée du pancréas a été maintenu par
coagulation électrique et une longueur de 2 cm du reste
le pancréas a été mobilisé à partir des tissus environnants. UNE
tube pancréatique en polyéthylène a ensuite été introduit dans le
canal pancréatique principal pour assurer sa perméabilité. Ce cathéter
était
fixé au canal pancréatique principal par un 3-0 non résorbable
suture. Ensuite, en fonction du diamètre de la casserole-
souche créative, une ouverture de 2 à 3 cm a été faite sur le
paroi postérieure de l'estomac. Une position appropriée était
sélectionné pour que le moignon pancréatique puisse entrer dans ce
trou
sans tension. Un fil polypropylène monofilament 3-0
avec une aiguille redressée à chaque extrémité (Surgipro II; Tyco
Santé, Japon, Tokyo; Polypropylène 3-0 avec un
coupe aiguille courbe) a été préparé. La figure 1 montre le
itinéraire d'un fil de suture passant à travers en forme de U.
La suture a d'abord été passée dans un point U de la partie proximale
surface séreuse de l'incision dans la paroi dorsale du
l'estomac à la surface muqueuse, puis passé de la veine
tral à la surface dorsale du pancréas en un point de 1 cm
caudale de l'extrémité coupée et, enfin, de la muqueuse
surface à la surface séreuse de l'incision gastrique distale.
Ensuite, une suture temporaire a été placée aux deux extrémités du
trou d'estomac pour la traction (Fig. 2). Ensuite, 2 à 4 boucles en U
ont été faites en fonction du diamètre du pancré-
souche atique. La suture près du centre du pancréas
la souche a été placée soigneusement pour éviter de traverser le
canal pancréatique principal contenant le cathéter. Le pancréatique
tube a ensuite été introduit dans l'estomac et passé
à travers sa paroi antérieure pour le drainage externe. Finalement, le
les sutures ont été passées de la surface muqueuse à la
surface séreuse de l'incision gastrique distale (Fig. 3). Quand
toutes les sutures ont été réalisées, les 2 sutures de traction placées
aux bords opposés du trou ont été utilisés pour guider l'extrémité
coupée
du pancréas doucement dans le trou de l'estomac pour établir
invagination. Après que toutes les sutures ont été ligaturées, enfin, le
l'extrémité coupée du pancréas a été insérée complètement dans le
l'estomac à travers la paroi dorsale.
Figure 1
Une boucle terminée avec un fil s'affiche. Parallèle
les sutures sont placées à travers la paroi gastrique proximale, le
pancréas et
parois gastriques distales, en séquence.
Figure 2
En utilisant un fil monofilament en polypropylène 3-0
avec une aiguille droite à chaque extrémité, une suture en U de la
ventrale
à la surface dorsale du pancréas est placé en un point de 1 cm
caudale au bord proximal du trou gastrique et chaque aiguille est
passé de l'extrémité coupée.
131
H. Ohigashi et al Pancréatogastrostomie simple avec des sutures de
matelas

Page 3
Si une suture supplémentaire est nécessaire pour renforcer l'anas-
tomose, la suture doit être passée à travers la paroi du
estomac. Le parenchyme pancréatique a été plongé dans le
l'estomac afin que le suc pancréatique du parenchyme soit
endommagé
par la suture supplémentaire s'écoule dans l'estomac. Figure 4
montre l'emplacement où les sutures de matelas ont été faites sur le
pancréas. Ces sutures étaient fixées entre les parois de la
l'estomac et le parenchyme pancréatique (Fig. 4).
Lors de l'application de sutures sur la paroi de l'estomac, le
l'aiguille a traversé la séreuse gastrique et le muscle
couche avec une marge de 0,5 cm du bord du trou gastrique
et inclus une plus petite largeur de la couche muqueuse (Fig. 5)
Cholédochojéjunostomie de bout en bout et gaz de bout en bout
trojéjunostomie ont été effectuées, et jejunoje côte à côte
la junostomie a été placée entre l'anastomose. Un gastrique
tube a été introduit dans l'estomac le long du pancré-
sonde atique pour gérer la vidange gastrique retardée. Les deux
les sondes gastriques et pancréatiques ont été prélevées 3 semaines ou
plus
après la chirurgie.
commentaires
Depuis 1992, nous préférons utiliser PG plutôt que PJ
après pancréaticoduodénectomie. Cela a principalement été
cause des avantages fournis par le relativement épais
paroi, pH bas et manque d'entérokinase dans l'estomac.
De même, nous avons préféré utiliser la méthode d'invagination,
qui a l'avantage supplémentaire de la lumière de l'estomac étant
capable de drainer le jus pancréatique sécrété par la coupure
surface où de nombreux conduits de branchement ont perdu la
communication
tion avec le canal pancréatique principal. Malgré les avantages
de cette conception, cependant, nous avons parfois rencontré amy-
liquide riche en lase dans le drain placé près de l'anas pancréatique
figure 3
Le tube pancréatique a été introduit dans l'estomac
et passé à travers sa paroi antérieure pour un drainage externe. Après
finissant toutes les sutures, l'extrémité coupée du pancréas a été
introduite
doucement dans le trou de l'estomac pour établir l'invagination, puis
la liaison de toutes les sutures a été réalisée.
Figure 4
PG avec une méthode d'invagination. Certains tapis en U
des sutures sont ensuite réalisées sur le pancréas, qui est maintenu
entre
les parois proximale et distale de l'estomac.
Figure 5
L'aiguille a été passée directement à travers la sous-muqueuse
sal et les couches musculaires, cependant, la couche muqueuse a été
enlevée
du bord de la surface coupée par des pinces et la suture était
passé juste au bord de la couche muqueuse de sorte que la sous-
muqueuse
et des couches musculaires rencontrées à la surface du pancréas. Cette
manœuvre
est également conseillé pour empêcher la protrusion de la muqueuse.
132
The American Journal of Surgery, Vol 196, No 1, juillet 2008

Page 4
tomose et, par conséquent, au milieu de 2005, nous avons changé
à la technique présentée ici.
Cette technique de PG après résection de la tête pancréatique était
réalisée chez 17 patients consécutifs. L'efficacité de ce
technique a été évaluée en comparant les résultats avec le
résultats des 17 derniers patients traités par le
technique en 2005 (Tableau 1). Pour les patients traités par
méthode conventionnelle, 3-0 sutures interrompues ont été placées
entre la paroi gastrique et la face antérieure du bac
parenchyme créateur à l'aide d'une aiguille courbe (de 5 à 8
sutures). Le moignon pancréatique a ensuite été introduit dans le
l'estomac et les sutures ont été placés entre la paroi gastrique
et la face postérieure du pancréas. Placement des sutures
ressemblait à un axe rayonnant.
Le niveau d'amylase dans le fluide de drainage des drains
placé près de l'anastomose a été évalué sur le premier post-
jour ouvrable. Pour faciliter une évaluation détaillée, nous avons
divisé
patients en 2 sous-groupes: patients avec un pancréas normal
et ceux avec un pancréas fibrotique. Un pancréas a trouvé
un faible degré de fibrose (25%) en cas de con-
raffermie à l'aide de l'extrémité coupée de l'échantillon pancréatique
réséqué
a été désigné comme normal . De même, ceux qui ont
des degrés plus élevés de fibrose (25%) ont été désignés comme fi-
brotique . Parmi les patients ayant un pancréas normal,
les valeurs d'amylase du fluide de drainage dans le
groupe de patients (n
10) étaient de 9877 U / L sur le
premier jour postopératoire contre 998 U / L dans le
groupe plus récent (n
8) ( P
.05). Parmi les patients trouvés
avoir un pancréas fibrotique, il n'y avait pas de différence significative
entre les valeurs des 2 méthodes (52 U / L et 105
U / L dans les méthodes conventionnelles et PG, respectivement).
La fuite anastomotique a été définie comme une teneur élevée en
amylase
(10000 U / L) dans le fluide récupéré du drain, et / ou
ventilation anastomotique montrée radiographiquement. Dans ce
étude, l'incidence des fuites de l'anasto-
mosis était de 0% avec la méthode PG et de 11% (2 sur 17) avec
la méthode conventionnelle. Dans le conventionnel non fibrotique
groupe, l'incidence des fuites de l'anasto- pancréatique
mosis était de 20% (2 sur 10), ce qui était légèrement supérieur à
la moyenne des patients traités par la technologie conventionnelle
nique à notre hôpital (10,3%; 17 sur 165). Dans le non fibrotique
groupe PG plus récent, l'incidence des fuites était de 0%
(0 sur 8). Le temps nécessaire à la procédure anastomotique
a été raccourci de 32
7 minutes (pour les 17 patients
traités selon la méthode conventionnelle en 2005) à 16
5
minutes (pour les 17 patients traités par la méthode PG)
(moyenne
SD) ( P
.001).
Chez 5 patients, la queue pancréatique a été préservée car
la section congelée de l'extrémité coupée pancréatique montrait des
signes de
malignité. Dans ces cas, une anastomose du pancréas
la queue à l'estomac a été réalisée (4 avec des sutures de matelas
et 1 en utilisant la méthode conventionnelle). Le conventionnel
méthode a nécessité 45 minutes pour l'anastomose, alors que l'anas-
tomose selon la méthode actuelle exigeait 20
5,5 min
utes. Ces délais n'étaient pas significativement différents.
ent du temps nécessaire à l'anastomose dans les
position pour les 13 autres patients pris en charge par ce présent
méthode (15
5 min). Langrehr et coll.8 matelas également utilisés
sutures pour PJ et a constaté que, par rapport à la voie
sal anastomose, le temps d'effectuer l'anastomose du matelas
mosis était significativement plus courte et l'incidence de la com
plication ne diffère pas significativement entre les 2 groupes.
Ils ont recommandé que la méthode soit utilisée pour la chirurgie
horaires de formation en chirurgie pancréatique car le tapis
la technique de suture tress ne nécessite pas de formation spéciale et
évite les forces de cisaillement tangentielles lors du serrage du sur-
fil ture. Cette étude a suggéré que les sutures droites
à travers le pancréas minimiser les traumatismes du pancréas
parenchyme et que les parois gastriques fonctionnent de manière
protectrice
dans la ligature, semblable aux pledgets en feutre dans les sutures de
matelas pour
chirurgie vasculaire. Les sutures droites et parallèles pénètrent
le pancréas et les parois gastriques protectrices ont empêché le
Tableau 1
L'importance de la technique actuelle par rapport à la méthode
conventionnelle
Méthodes de suture
Valeur P
Conventionnel
Actuel
Nbre de patients
17
17
Temps pour l'anastomose, min
Moyenne
Dakota du Sud
32
sept
16
5
0,001
Intervalle
25–45
11-25
Parenchyme pancréatique
0,73
Fibrotique (fibrose 25%)
sept
9
Normal (fibrose 25%)
dix
8
D-amylase * au premier POD (moyenne; U / L)
Tous les patients
5 790
10 145
525
955
0,049
Pancréas fibrotique
52
53
105
171
.202
Pancréas normal
9 807
11 808
998
1 252
0,043
Formation de la fistule
2/17 (11%)
0/17 (0%)
0,477
Pancréas fibrotique
0/7
0/9
Pancréas normal
2/10
0/8
* Quantité d'amylase dans le fluide de drainage des drains placés près
de l'anastomose le premier jour postopératoire (POD).
133
H. Ohigashi et al Pancréatogastrostomie simple avec des sutures de
matelas

Page 5
fils de suture provenant de la coupe du parenchyme du pancréas,
et la force de la ligature ne fonctionnait que pour attacher fermement
le
parois gastriques au pancréas. Par conséquent, cette suture de matelas
combiné avec des sutures droites et des parois gastriques pourrait pré-
endommager le parenchyme très fragile d'une normale
pancréas (Fig. 4).
Par rapport à une aiguille courbe, une aiguille droite permet
pour une manipulation plus facile et contribue à raccourcir l'ensemble
temps requis. L'avantage de ceci est clairement apparent,
surtout lorsque l'anastomose doit être réalisée sous
conditions défavorables comme dans le cas d'une anastomose
de la queue pancréatique au fond de l'estomac. le
des procédures simples avec une aiguille droite semblaient non
seulement
raccourcir le temps nécessaire à l'anastomose, mais aussi à provoquer
moins de dommages via les sutures. Dans cette étude, nous avons
également utilisé un
méthode de trempage avec une anastomose stentée externe pour
le moignon pancréatique. Quelques enquêteurs6,10 ont recom-
raccommodé de la muqueuse à la muqueuse PG pour éviter
l'obstruction de la
canal pancréatique et / ou fibrose, qui peut conduire à
insuffisances atiques telles que malabsorption ou diabète. Tani
et al10 ont montré que l'anastomose PJ canal-muqueux était
plus efficace qu'une anastomose endoprothèse externe dans
termes de prévention de la dilatation du canal pancréatique, qui
sulté dans une atrophie pancréatique et une perte de la fonction
exocrine.
Bien que la période de suivi de cette série ait été courte (juste
1 an), aucun patient n'a montré de signes de pancréas postopératoire
dilatation du conduit. Il convient également de noter que bien que
Tani
et al10 n'a signalé aucun changement dans la fonction endocrinienne,
nous
ont montré qu'une baisse de la tolérance au glucose après
la creaticoduodénectomie est associée à une réserve inférieure de
fonction endocrinienne par rapport à d'autres anastomotiques
procédures.11
En conclusion, cette technique consistant à utiliser un matelas
sutures avec la paroi gastrique et une méthode de trempage pour
gérer le moignon pancréatique semble simple, sûr et
fiable. Parce que ce rapport est préliminaire, nous recommandons
que la technique actuelle soit évaluée par un prospect
étude dans une plus grande série