Prise en charge du paludisme chez l'enfant

Le paludisme est une maladie infectieuse du globule rouge provoquée par le

développement dans les hématies humaines d'un parasite appelé plasmodium. Il
est transmis à l'homme sain par la piqûre de la femelle infectée d'un moustique,
appelé anophèle.
Quatre espèces de plasmodium sont responsables de la maladie palustre chez
l'homme : le Plasmodium falciparum, le Plasmodium ovale, le Plasmodium
vivax et le Plasmodium malariae.
Parmi ces quatre espèces, le Plasmodium falciparum est le plus fréquemment
enregistré dans les zones tropicales africaines et il est à la base des formes
graves potentiellement mortelles.
Rappels épidémiologiques
Le paludisme est responsable de 300 à 500 millions d'accès par an dans le
monde dont 1,5 à 2 millions de morts par an. Plus d'un million de ces décès
surviennent chez les enfants de moins de 5 ans vivant dans la zone
subsaharienne et 10 à 20 % des enfants qui survivent à un accès de paludisme
grave sont porteurs de séquelles neurologiques lourdes et handicapantes.
Face à ce fléau, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et les différentes
autorités sanitaires ont adopté plusieurs stratégies de lutte, dont la prise en
charge correcte des cas, basée sur la distinction entre le paludisme simple et le
paludisme grave
Physiopathologiques du paludisme.
Le paludisme est causé par le plasmodium. Il se transmet de l'homme infecté à
l'homme sain et l'anophèle femelle en est le vecteur. La transmission peut se
faire également à partir d'une transfusion de sang infecté par le parasite ou de la
mère (femme enceinte) à son foetus : on parle de paludisme congénital.
Le cycle de transmission se fait en trois phases. La première phase se déroule à
l'intérieur du moustique (sporogonique) et les deux autres chez l'homme, l'une
en dehors des hématies (exoérythrocytaire) et l'autre à l'intérieur des hématies
(érythrocytaire).
a. La phase sporogonique
La phase chez le moustique commence par la piqûre de l'homme infecté. Il
ingère le parasite sous forme de gamétocytes qui vont se transformer en gamètes
mâles et femelles. Ces gamètes mâles et femelles vont s'unir pour donner des
oeufs (oocyste). A l'intérieur de l'oocyste, le noyau se subdivise en larves
immatures (sporozoïtes) qui vont migrer vers les glandes salivaires.
b. La phase exo érythrocytaire
Lors de la piqûre d'un homme sain, l'anophèle femelle infectée va inoculer dans
le courant sanguin des larves de plasmodium immatures (sporozoïtes) contenues
dans les glandes salivaires. Ces sporozoïtes vont vers le foie où ils terminent leur
maturation, se multiplient et deviennent des larves mures (mérozoïtes). A la
suite de cette multiplication, les cellules hépatiques vont éclater, libérant des
mérozôites dans la circulation sanguine où ils envahissent et pénètrent les
globules rouges.
c. La phase érythrocytaire
Les mérozoïtes vont se multiplier à l'intérieur des globules rouges entraînant leur
éclatement. Les parasites libérés vont chercher à atteindre d'autres globules
rouges non atteints jusque-là et ainsi de suite. Certains mérozoïtes évoluent
ensuite pour donner des gamétocytes mâles et femelles que le moustique ingère
lorsqu'il vient piquer cet homme parasite.
Rappels physiopathologiques
L'éclatement des globules rouges parasités (rosaces) s'accompagne de multiples
conséquences :La fièvre qui résulte de la libération dans la circulation d'une
substance malarique pyogène. En cas d'éclatement asynchrone des rosaces, on
observe une fièvre irrégulière ou apparemment continue. Mais si l'éclatement est
synchrone, la fièvre est intermittente, tierce ou quarte, selon l'espèce.
L'anémie et l'ictère résultent de la lyse des hématies parasitées. Mais les
hématies saines peuvent également être détruites surtout dans les infections à
Plasmodium falciparum sans doute par un mécanisme immunologique.
La splénomégalie et accessoirement l'hépatomégalie sont témoins d'une
hyperplasie des cellules macrophages de ces organes, destinées à la phagocytose
des hématies parasitées
Particularités du nourrisson et de l'enfant
La prémunition n'apparaît qu'après l'âge de 5 ans chez les enfants vivant en zone
subsaharienne qui reçoivent plusieurs piqûres infestantes par jour d'anophèle
transmettant le plus souvent le Plasmodium falciparum, l'espèce qui tue. A cause
des facteurs socio-économiques et environnementaux défavorables, ces enfants
sont plus exposés à la malnutrition, notamment l'anémie par carence en fer et à
d'autres infections répétées qui les fragilisent, favorisant l'apparition du
paludisme, notamment le paludisme grave.
Sur le plan clinique, on distingue 2 types de paludisme :
Le paludisme simple ou l'accès palustre qui peut être causé par les quatre
espèces de plasmodium ; et
le paludisme grave dont le Plasmodium falciparum est la seule espèce
incriminée
Le paludisme simple
Il n'y a pas de signes cliniques spécifiques au paludisme simple. Il s'agit d'un
ensemble de signes fonctionnels, polymorphes pouvant simuler n'importe quelle
maladie infectieuse, mais dont la particularité est l'absence de signes physiques.
Parmi ces signes fonctionnels, la fièvre est présente, associée à un frisson, des
courbatures, une asthénie et des céphalées

Le diagnostic positif repose sur un faisceau d'arguments :

la notion de séjour permanent ou passager dans une zone d'endémicité palustre ;
la présence de signes fonctionnels sans signes physiques évoquant une maladie
définie ;
la preuve biologique de l'infection peut être faite soit par une goutte épaisse, soit
un frottis sanguin ou par un test de diagnostic rapide
LE PALUDISME GRAVE
Le paludisme grave est une véritable urgence médicale que l'on devrait
normalement éviter mais qui malheureusement survient suite à un retard de
diagnostic et/ou à un retard de prise en charge du paludisme simple. Sa
prévention représente le principal objectif de lutte des politiques sanitaires, il est
dû au seul Plasmodium falciparum qui touche les nourrissons, les enfants, les
femmes enceintes et les personnes venant d'une zone non endémique. Les
mécanismes physiopathologiques ne sont pas
clairement définis et beaucoup de théories sont émises.
Le paludisme grave est défini comme un accès palustre associé à des signes
d'atteintes graves des organes qui menacent le pronostic vital. Sa prise en charge
relève du domaine du médecin et le rôle de l'infirmier est de le reconnaître,
d'assurer les soins urgents de pré-référence et de référer l'enfant vers un hôpital
au plus vite et dans de bonnes conditions.
La reconnaissance repose sur la présence d'un ou de plusieurs signes de gravité
qui sont :
La prostration : faiblesse telle que l'enfant ne puisse ni marcher ni s’asseoir ;
Les troubles de la conscience : obnubilation ou coma ;
La détresse respiratoire : modification du rythme respiratoire avec des signes de
lutte
(geignements, tirage, battement des ailes du nez, etc. ...) et une cyanose
(coloration bleue de la peau et des muqueuses) ;
les convulsions multiples ;
Le collapsus circulatoire : hypotension artérielle, peau froide et moite, pouls
filant ;
L’oligo-anurie : urines rares et concentrées avec une diurèse inférieure à 12
ml/kg/24h ;
Le saignement anormal : hémorragie pouvant siéger aux gencives, aux fosses
nasales ou au tractus digestif, l’ictère ;
L'anémie sévère : pâleur palmaire et plantaire avec respiration rapide ;
Les urines foncées (hémoglobinurie positive) ;
L’hypoglycémie (taux glucose sanguin inférieur à 0,4 g/l).
Les principaux signes cliniques du paludisme simple et du paludisme grave sont
consignés dans le tableau 4.
La prise en charge doit être précoce afin d'éviter le décès ou les séquelles. Elle
regroupe les soins de pré-références et l'organisation de la référence. Les soins
de pré-références comportent :
a) Les prélèvements indispensables pour faire une goutte épaisse, un
hémogramme, une glycémie ;
b) la pose d'un abord veineux sûr ;
c) la mise en route d'une perfusion de quinine à raison de 10 mg/kg dans du
sérum glucosé 10% 250 ml ;
d) le traitement symptomatique d'une fièvre (paracétamol 10 mg/kg) ou d'une
convulsion (diazépam 0,3 mg/kg.)
La quinine est réservée actuellement pour le traitement du paludisme grave.
L'organisation de la référence se fera avec les parents et/ou les représentants de
la communauté dans la gestion de la formation sanitaire. Cette référence se fera
vers une structure médicale mieux équipée ; après avoir donné des informations
claires aux parents sur la maladie de l'enfant, prévenu la structure d'accueil,
rempli la fiche de référence et recherché un moyen de transport adéquat.
Conclusion
Le paludisme reste une préoccupation majeure de santé de l'enfant africain
vivant dans la zone subsaharienne, malgré les efforts consentis.
Le diagnostic ne pose pas de problème, mais le retard à la consultation et/ou au
démarrage du
traitement sont à la base des formes graves au pronostic redoutable

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