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1
Octubre 27 de 2009
2
Guías de práctica clínica en el sistema general de seguridad social en
salud.
3
Guía de práctica clínica sobre Diabetes Tipo 1: niños, niñas y
adolescentes
4
Guías de práctica clínica en el sistema general de seguridad social en
salud.
Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atención en salud de la diabetes tipo 1. No sustituye el
juicio clínico del personal que atiende a los pacientes.
5
Edición: No /Julio/ 2009
©: Entidades autoras de la GPC
Edita: Ministerio de La Protección Social/ Bogotá, Colombia
NIPO
ISBN:
Depósito legal:
Imprime:
Grupo de trabajo de la Guía de práctica Clínica para Diabetes tipo 1. Bogotá: Ministerio de La Protección Social
y Fundación Santa Fe de Bogotá - Centro de Estudios e Investigación en Salud. Bogotá, Colombia. 2009.
7
Tabla de contenido
Presentación oficial (MPS) ................................................................................................................. 17
Autoría y Colaboraciones ................................................................................................................... 19
Colaboradores..................................................................................................................................... 22
Siglas.................................................................................................................................................. 25
Glosario.............................................................................................................................................. 27
Agradecimientos................................................................................................................................. 28
Preguntas para responder .................................................................................................................... 30
Resumen de las recomendaciones ....................................................................................................... 31
Resumen Ejecutivo de Recomendaciones y Principios .................................................................... 31
1. Definición, Epidemiología y Clasificación .................................................................................. 31
2. Fases de la Diabetes .................................................................................................................... 32
3. Manejo Médico........................................................................................................................... 32
4. Preparaciones y Almacenamiento de la Insulina .......................................................................... 34
5. Regímenes de Insulina ................................................................................................................ 36
6. Control Glucémico...................................................................................................................... 37
7. Nutrición..................................................................................................................................... 39
8. Actividad Física .......................................................................................................................... 40
9. Cetoacidosis Diabética ................................................................................................................ 41
10. Cirugía y Ayuno........................................................................................................................ 43
11. Manejo de los “Días de Enfermedad”........................................................................................ 43
12. Hipoglicemia ............................................................................................................................ 44
13. Aspectos Psicosociales.............................................................................................................. 45
14. Complicaciones de la Diabetes.................................................................................................. 46
15. Otras Complicaciones y Condiciones Asociadas ....................................................................... 48
16. Cuidado de los Pies ................................................................................................................... 48
17. Salud Dental ............................................................................................................................. 48
Referencias ..................................................................................................................................... 49
1.1. Formulación de Preguntas Clínicas y económicas de la guía de diabetes tipo 1 para niños y
adolescentes........................................................................................................................................ 66
1.2. Evaluación de guías de práctica clínica basadas en la evidencia................................................ 74
1.2.1. Filtros de para las búsquedas preliminares ............................................................................ 75
1.2.1.1. Organismos recopiladores. ................................................................................................ 75
1.2.1.2. Organismos elaboradores .................................................................................................. 75
1.2.1.3. Centros de metodología..................................................................................................... 75
1.2.1.4. Bases de datos generales ................................................................................................... 76
1.2.1.5. Búsqueda (sensible) en PUBMED..................................................................................... 76
1.2.1.6. Búsqueda (especifica) en PUBMED.................................................................................. 76
1.2.1.6.1. Definición de bases de datos para realizar las búsquedas................................................ 76
1.2.1.6.2. Páginas de Agencias de guías de Interés ........................................................................ 77
1.2.1.7. Metodología AGREE ........................................................................................................ 78
1.2.1.8. Metodología GLIA............................................................................................................ 81
1.2.2. Metodología realizada para evaluación económica................................................................ 82
1.3. Resultados de la revisión sistemática de aspectos clínicos ........................................................ 83
1.3.1. Resultados revisión de guías existentes................................................................................. 90
1.3.1.1. Resultados revisión para evaluación económica ................................................................ 90
1.4. Formulación de Preguntas Clínicas .......................................................................................... 91
8
1.5. Consideraciones Económicas ................................................................................................... 91
1.6. Fecha de Revisión de las Guías ................................................................................................ 91
1.7. Estructura de las Guías............................................................................................................. 92
1.8. Descripción General de las Guías............................................................................................. 92
1.9. Consulta y Proceso de Evaluación por Pares ............................................................................ 93
1.10. Diseminación........................................................................................................................ 93
1.11. Consideraciones Legales....................................................................................................... 94
1.12. Ámbito asistencial ................................................................................................................ 94
1.13. Aproximación al tipo de decisiones ...................................................................................... 96
1.14. Tipo de ayudas que se deben desarrollar para la gestión clínica............................................. 96
SECCIÓN 2. FASES DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA DE ATENCIÓN INTEGRAL: DIABETES
TIPO 1: NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES.................................................................................. 98
2. FASE PREPARATORIA............................................................................................................ 98
2.1. Grupo de desarrollo de la Guía de Atención Integral ................................................................ 98
2.2. Identificación y Declaración de conflictos de interés ................................................................ 98
3. PRIMERA FASE: Evaluación adaptación y desarrollo de Guías de Práctica Clínica para diabetes
tipo 1: niños, niñas y adolescentes. ..................................................................................................... 99
Fuente: Manual metodológico para la elaboración de guías de práctica clínica. Centro de Estudios e
Investigación en Salud - Fundación Santa Fe de Bogotá. 2009. ........................................................ 100
3.1. ETAPA 1: formulación de la guía de diabetes tipo 1: niños, niñas y adolescentes................... 101
3.1.1. Priorización y selección del foco de la guía de diabetes tipo 1 para los niños y adolescentes.
101
3.1.2. Definición del alcance y Objetivos de la guía de diabetes tipo para niños y adolescentes .... 102
3.1.2.1. Título de la guía .............................................................................................................. 102
3.1.2.2. Objetivos ........................................................................................................................ 102
3.1.2.3. Antecedentes................................................................................................................... 102
3.1.2.4. Justificación .................................................................................................................... 103
3.1.2.5. Población a la que va dirigida.......................................................................................... 104
3.1.2.6. Audiencia objetivo .......................................................................................................... 105
3.1.2.7. Ámbito asistencial........................................................................................................... 105
3.1.2.8. Áreas más allá del alcance de las guías............................................................................ 106
3.2. Formulación de las preguntas clínicas y económicas de la guía de diabetes tipo 1 .................. 106
3.3. Definición de desenlaces de la guía ........................................................................................ 106
3.4. Referencias ............................................................................................................................ 107
4. Adaptación de la guía de práctica clínica de diabetes tipo 1: niños, niñas y adolescentes ........... 107
4.1. Capítulo 1. Definición de diabetes Mellitus ............................................................................ 107
4.2. Clasificación de la diabetes. ................................................................................................... 111
4.3. Estadíos Clínicos de la Diabetes tipo 1 ................................................................................... 111
4.4. Clasificación Etiológica de la Diabetes................................................................................... 112
4.5. Factores de riesgo para el desarrollo de diabetes..................................................................... 115
4.5.1. Diagnóstico de DM 1.......................................................................................................... 115
4.5.1.1. Criterios diagnósticos...................................................................................................... 115
4.5.1.2. Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG) ............................................................. 116
4.5.1.3. Interpretación de la PTOG .............................................................................................. 118
4.5.1.4. Prueba de Tolerancia a la Glucosa Intravenosa (PTGIV) ................................................. 119
4.6. Síndrome Metabólico ............................................................................................................. 119
4.7. Diabetes Tipo 2...................................................................................................................... 120
4.7.1. Tamizaje para Diabetes Tipo 2............................................................................................ 122
9
4.8. Otros Tipos de Diabetes ......................................................................................................... 122
4.8.1. Diabetes Tipo MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) .......................................... 123
4.8.2. Síndrome de Wolfram......................................................................................................... 124
4.8.3. Diabetes Mitocondrial ........................................................................................................ 124
4.8.4. Diabetes Neonatal............................................................................................................... 125
4.8.5. Fibrosis Quística y Diabetes ............................................................................................... 125
4.8.6. Diabetes Inducida por Medicamentos ................................................................................. 126
4.8.7. Hiperglucemia Asociada al Estrés....................................................................................... 126
4.9. Recomendaciones y Principios ............................................................................................... 127
4.10. Referencias......................................................................................................................... 128
5. Capítulo 2. Fases de la Diabetes ............................................................................................... 134
5.1. Diabetes pre clínica................................................................................................................ 134
5.2. Riesgo de progresión a diabetes ............................................................................................. 134
5.3. Presentación de la Diabetes Tipo 1......................................................................................... 136
5.3.1. Presentaciones de inicio de diabetes que no necesariamente representan una emergencia.... 137
5.3.2. Presentaciones de emergencia............................................................................................. 137
5.3.3. Dificultades diagnósticas que conducen a un diagnóstico tardío.......................................... 138
5.4. Diferencias entre diabetes tipo 1 y tipo 2 al hacer el diagnóstico ............................................ 139
5.5. Remisión Parcial o ‘Luna de Miel’......................................................................................... 139
5.6. Fase crónica de dependencia vitalicia de la insulina administrada........................................... 140
5.7. Trasplante .............................................................................................................................. 140
5.8. Recomendaciones y Principios ............................................................................................... 141
5.9. Referencias ............................................................................................................................ 141
6. Capítulo 3. Manejo Médico....................................................................................................... 144
6.1. Objetivos del Manejo de la Diabetes ...................................................................................... 145
6.1.1. Estabilización Hospitalaria vs Ambulatoria......................................................................... 145
6.2. Fundamentos del Manejo de la Diabetes................................................................................. 147
6.3. Educación en Diabetes ........................................................................................................... 147
6.4. Terapia de Reemplazo con Insulina ........................................................................................ 149
6.5. Inmunización ......................................................................................................................... 150
6.6. Servicios de Extensión ........................................................................................................... 150
6.7. Transición a los Servicios de Adultos..................................................................................... 150
6.8. Cuestiones Económicas.......................................................................................................... 150
6.9. Recomendaciones y Principios ............................................................................................... 151
6.10. Referencias......................................................................................................................... 152
7. Capítulo 4. Preparaciones y Almacenamiento de la Insulina. ..................................................... 157
7.1. Antecedentes.......................................................................................................................... 157
7.2. Acción de la Insulina.............................................................................................................. 159
7.3. Tipos de Insulina.................................................................................................................... 159
7.3.1. Insulina de acción rápida (mal llamada ultrarrápida) ........................................................... 160
7.3.2. Insulina de acción corta ...................................................................................................... 161
7.3.3. Insulina de acción intermedia.............................................................................................. 162
7.3.4. Insulinas de acción prolongada ........................................................................................... 162
7.3.5. Análogos de insulina basal.................................................................................................. 162
7.3.6. Preparaciones de insulina premezcladas.............................................................................. 164
7.3.7. Reacciones Locales a la Insulina......................................................................................... 164
7.3.8. Mezcla de Insulinas ............................................................................................................ 165
7.3.9. Concentraciones de Insulina ............................................................................................... 165
10
7.3.10. Condiciones de Almacenamiento .................................................................................... 166
7.3.11. Terapia Complementaria con Medicamentos Orales ........................................................ 166
7.4. Cuestiones Económicas.......................................................................................................... 169
7.5. Recomendaciones y Principios ............................................................................................... 169
7.6. Referencias ............................................................................................................................ 171
8. Capítulo 5. Regímenes de Insulina ............................................................................................ 175
8.1. Regímenes de Insulina ........................................................................................................... 176
8.2. Uso de Insulina de Acción Corta ............................................................................................ 178
8.3. Uso de Insulinas de Acción Intermedia y Prolongada ............................................................. 179
8.4. Regímenes con Insulinas Pre-mezcladas................................................................................. 179
8.5. Número de Inyecciones al Día................................................................................................ 180
8.6. Dosis y Distribución de la Insulina Total Diaria ..................................................................... 180
8.7. Administración de la Insulina................................................................................................. 181
8.7.1. Absorción de la insulina ..................................................................................................... 181
8.7.2. Profundidad de inyección ................................................................................................... 184
8.7.3. Dispositivos para la Administración de Insulina.................................................................. 186
8.7.3.1. Jeringas y plumas de insulina .......................................................................................... 186
8.7.3.2. Dispositivos de inyección automática.............................................................................. 187
8.7.3.3. Dispositivos de inyección a chorro .................................................................................. 187
8.7.3.4. Cánulas ........................................................................................................................... 187
8.7.3.5. Bombas de insulina ......................................................................................................... 187
8.7.3.6. Aspectos Prácticos de la Administración de Insulina ....................................................... 189
8.7.3.7. Ajuste de la Dosis ........................................................................................................... 190
8.7.3.8. Ajuste de dosis habituales de insulina sobre la base de patrones de glicemia durante varios
días o más 191
8.7.3.9. Ajustes diarios a la insulina sobre la base de la actividad física y la ingesta de alimentos 191
8.7.3.10. Ajustes para corregir el nivel actual de glucosa cuando está fuera del rango deseado....... 192
8.7.3.11. Ajustes a la bomba de insulina ........................................................................................ 192
8.8. Cuestiones Económicas.......................................................................................................... 194
8.9. Recomendaciones y Principios ............................................................................................... 194
8.10. Referencias......................................................................................................................... 195
9. Capítulo 6. Control Glucémico.................................................................................................. 203
9.1. Manejo Intensivo de la Diabetes............................................................................................. 203
9.2. Riesgos y Efectos Adversos del Manejo Intensivo de la Diabetes ........................................... 204
9.3. Indicadores de un Control Glucémico Deficiente.................................................................... 204
9.4. Objetivos Glucémicos ............................................................................................................ 205
9.5. Parámetros de Control Glucémico .......................................................................................... 206
9.6. Monitoreo de Glucosa en Sangre............................................................................................ 206
9.7. Sincronización de las pruebas de glicemia.............................................................................. 207
9.8. Técnicas de medición de la glucosa en sangre ........................................................................ 208
9.9. Apoyo diagnóstico. Dispositivos para la medición de la glucosa en sangre............................. 208
9.9.1. Glucómetros y tiras reactivas .............................................................................................. 208
9.9.2. Dispositivos para hacer pinchazos ...................................................................................... 209
9.9.3. MCGS invasivo .................................................................................................................. 210
9.9.4. MCGS no invasivo ............................................................................................................. 210
9.10. Almacenamiento y revisión de los registros ........................................................................ 210
9.11. Hemoglobina glucosilada - HbA1c ..................................................................................... 212
9.12. Fructosamina ...................................................................................................................... 213
11
9.13. Prueba de Glucosa en Orina................................................................................................ 213
9.14. Pruebas de Cetonas............................................................................................................. 214
9.15. Cetonas en sangre ............................................................................................................... 214
9.16. Cetonas en orina ................................................................................................................. 215
9.17. Recomendaciones y Principios ........................................................................................... 216
9.18. Referencias......................................................................................................................... 217
10. Capítulo 7. Nutrición.............................................................................................................. 223
10.1. Terapia Nutricional............................................................................................................. 223
10.2. Evaluación Nutricional ....................................................................................................... 223
10.3. Examen Nutricional............................................................................................................ 224
10.4. Recomendaciones Dietéticas............................................................................................... 225
10.5. Consumo de Energía........................................................................................................... 226
10.6. Carbohidratos en la Dieta.................................................................................................... 226
10.7. Índice Glucémico (IG)........................................................................................................ 227
10.8. Azúcares............................................................................................................................. 228
10.9. Productos endulzados artificialmente.................................................................................. 229
10.10. Fibra................................................................................................................................... 229
10.11. Ingesta de Grasas................................................................................................................ 229
10.12. Proteína .............................................................................................................................. 231
10.13. Alteraciones en los Patrones de Alimentación y los Regímenes de Insulina ........................ 231
10.13.1. Régimen de dos inyecciones diarias ................................................................................ 231
10.13.2. Régimen de tres inyecciones diarias ................................................................................ 232
10.13.3. Regímenes de múltiples inyecciones diarias .................................................................... 232
10.13.4. Terapia con bomba de insulina ........................................................................................ 232
10.14. Consejería Específica por Grupos de Edad.......................................................................... 232
10.15. Lactantes menores .............................................................................................................. 233
10.16. Lactantes mayores .............................................................................................................. 233
10.17. Escolares ............................................................................................................................ 233
10.18. Adolescentes ...................................................................................................................... 234
10.19. Recomendaciones y Principios ........................................................................................... 238
10.20. Referencias......................................................................................................................... 242
11. Capítulo 8. Actividad Física ................................................................................................... 246
11.1. Necesidad de la Actividad Física y Recomendaciones Generales ........................................ 246
11.2. Efectos a Corto Plazo ......................................................................................................... 247
11.3. Efectos a Largo Plazo ......................................................................................................... 248
11.4. Recomendaciones y Principios ........................................................................................... 249
11.5. Referencias......................................................................................................................... 250
12. Capítulo 9. Cetoacidosis Diabética ......................................................................................... 251
12.1. Definición y Etiología......................................................................................................... 251
12.2. Epidemiología .................................................................................................................... 253
12.3. Manejo ............................................................................................................................... 254
12.4. Pasos en la Evaluación y Manejo de la Cetoacidosis Diabética ........................................... 254
12.5. Valoración Clínica.............................................................................................................. 255
12.6. Reanimación....................................................................................................................... 258
12.7. Investigación ...................................................................................................................... 258
12.8. Monitoreo........................................................................................................................... 259
12.9. Rehidratación ..................................................................................................................... 260
12.10. Reposición de Sodio ........................................................................................................... 261
12
12.11. Reposición de Potasio......................................................................................................... 262
12.12. Reposición de Bicarbonato ................................................................................................. 263
12.13. Insulina............................................................................................................................... 264
12.14. Manejo del Edema Cerebral................................................................................................ 266
12.15. Manejo de la Fase de Recuperación .................................................................................... 268
12.16. Líquidos orales ................................................................................................................... 268
12.17. Cubriendo las comidas con la infusión IV de insulina ......................................................... 268
12.18. Transición de la insulina por vía intravenosa a subcutánea.................................................. 269
12.19. Recomendaciones y Principios ........................................................................................... 269
12.20. Referencias......................................................................................................................... 271
13. Capítulo 10. Cirugía y Ayuno................................................................................................. 278
13.1. Cirugía de Emergencia ....................................................................................................... 278
13.2. Cirugía Electiva.................................................................................................................. 278
13.3. Programación de la Cirugía................................................................................................. 278
13.4. Mantenimiento del Control Metabólico............................................................................... 279
13.5. Líquidos Intravenosos......................................................................................................... 279
13.6. Manejo de Procedimientos Menores o Cortos que Implican Sedación o Anestesia .............. 280
13.6.1. Pacientes con regímenes de insulina de dos o tres veces al día......................................... 280
13.6.1.1. Procedimiento a primera hora de la mañana .................................................................... 280
13.6.1.2. Procedimientos al iniciar la tarde..................................................................................... 281
13.6.2. Pacientes con régimen de insulina basal-bolos................................................................. 282
13.6.2.1. Procedimiento a primera hora de la mañana .................................................................... 282
13.6.2.2. Procedimientos al iniciar la tarde..................................................................................... 282
13.6.3. Pacientes en bomba de insulina ....................................................................................... 283
13.6.4. Cirugía Mayor Cuando la Vía Oral no es Posible por un Período de Tiempo Prolongado 283
13.6.5. Tasa de Infusión de Insulina............................................................................................ 283
13.7. Recomendaciones y Principios ........................................................................................... 284
13.8. Referencias......................................................................................................................... 284
14. Capítulo 11. Manejo de los “Días de Enfermedad”................................................................. 285
14.1. Diabetes y Enfermedades Infecciosas ................................................................................. 285
14.2. Impacto de las Enfermedades sobre la Diabetes .................................................................. 286
14.2.1. Infecciones que Causan Poco Efecto sobre los Niveles de Glucosa en Sangre ................. 287
14.2.2. Infecciones que Causan Niveles Bajos de Glucosa en Sangre .......................................... 287
14.2.3. Infecciones que Causan Niveles Altos de Glucosa en Sangre .......................................... 287
14.3. Principios Generales del Manejo de los Días de Enfermedad .............................................. 288
14.4. Regímenes de Insulina para Infecciones Asociadas con Hiperglucemia y Cetosis ............... 292
14.4.1. Manejo en casa ............................................................................................................... 292
14.4.2. Manejo en el hospital ...................................................................................................... 294
14.5. Regímenes de Insulina en Infecciones Asociadas con Hipoglucemia Persistente ................. 294
14.5.1. Manejo en casa ............................................................................................................... 294
14.5.2. Manejo hospitalario......................................................................................................... 295
14.5.3. Glucagón ........................................................................................................................ 295
14.5.4. Minidosis de Glucagón ................................................................................................... 295
14.5.5. Manejo de los Días de Enfermedad con Bomba de Insulina............................................. 296
14.6. Recomendaciones y Principios ........................................................................................... 298
14.7. Referencias......................................................................................................................... 299
15. Capítulo 12. Hipoglucemia..................................................................................................... 301
15.1. Definición .......................................................................................................................... 301
13
15.2. Síntomas y Signos .............................................................................................................. 302
15.3. Clasificación....................................................................................................................... 304
15.4. Frecuencia .......................................................................................................................... 304
15.5. Hipoglucemia Nocturna...................................................................................................... 305
15.6. Consecuencias .................................................................................................................... 305
15.7. Respuestas Contra-reguladoras a la Hipoglucemia e Hipoglucemia Asintomática ............... 306
15.8. Prevención.......................................................................................................................... 307
15.9. Confirmación...................................................................................................................... 308
15.10. Tratamiento ........................................................................................................................ 308
15.10.1. Hipoglucemia leve a moderada ....................................................................................... 308
15.10.2. Hipoglucemia severa....................................................................................................... 308
15.11. Seguimiento del Tratamiento de la Hipoglucemia ............................................................... 310
15.12. Hipoglucemia y Actividad Física ........................................................................................ 310
15.12.1. El Efecto de Somogyi...................................................................................................... 311
15.12.2. Hipoglucemia en el Colegio ............................................................................................ 311
15.12.3. Comidas para el Manejo de la Hipoglucemia................................................................... 312
15.13. Recomendaciones y Principios ........................................................................................... 312
15.14. Referencias......................................................................................................................... 313
16. Capítulo 13. Aspectos Psicosociales....................................................................................... 320
16.1. Impacto en el Niño ............................................................................................................. 320
16.2. Impacto en la Familia ......................................................................................................... 321
16.3. Factores Psicosociales y Control Metabólico ...................................................................... 322
16.4. Adherencia a la Terapia ...................................................................................................... 323
16.5. Factores de Riesgo.............................................................................................................. 325
16.6. Tratamientos e Intervenciones ............................................................................................ 326
16.7. Recomendaciones y Principios ........................................................................................... 327
16.8. Referencias......................................................................................................................... 328
17. Capítulo 14. Complicaciones de la Diabetes........................................................................... 334
17.1. Discutir las Complicaciones................................................................................................ 335
17.2. Retinopatía Diabética ......................................................................................................... 336
17.3. Estudios de prevalencia y asociaciones de la retinopatía ..................................................... 337
17.4. Tamizaje para retinopatía.................................................................................................... 338
17.5. Intervenciones para prevenir o retrasar la progresión de la retinopatía diabética.................. 339
17.6. Cataratas............................................................................................................................. 340
17.7. Errores de Refracción ......................................................................................................... 341
17.8. Nefropatía Diabética........................................................................................................... 341
17.9. Tamizaje para nefropatía .................................................................................................... 343
17.10. Intervenciones para prevenir o retrasar la progresión de la nefropatía diabética................... 344
17.11. Neuropatía Diabética .......................................................................................................... 345
17.12. Tamizaje para neuropatía.................................................................................................... 345
17.13. Intervenciones para prevenir o retrasar la neuropatía diabética............................................ 347
17.14. Enfermedad Macrovascular ................................................................................................ 347
17.15. Hipertensión Arterial .......................................................................................................... 348
17.15.1. Evaluación de la presión arterial en niños y adolescentes ................................................ 348
17.15.2. Método de medición de la presión arterial ....................................................................... 348
17.15.3. Dinamap ......................................................................................................................... 349
17.15.4. Valores de referencia pediátricos..................................................................................... 350
17.15.5. Vigilancia ambulatoria de la presión arterial.................................................................... 350
14
17.15.6. Valores de referencia pediátricos..................................................................................... 351
17.15.7. Resumen de métodos de medición de la presión arterial .................................................. 351
17.15.8. Edad de tamizaje para hipertensión ................................................................................. 352
17.15.9. Definición de hipertensión .............................................................................................. 352
17.15.10. Manejo de la hipertensión............................................................................................ 355
17.16. Dislipidemia ....................................................................................................................... 355
17.16.1. Intervenciones para la dislipidemia ................................................................................. 357
17.17. Hipercoagulabilidad............................................................................................................ 358
17.18. Cuestiones Económicas ...................................................................................................... 358
17.19. Recomendaciones y Principios ........................................................................................... 358
17.20. Referencias......................................................................................................................... 360
18. Capítulo 15. Otras Complicaciones y Condiciones Asociadas ................................................ 372
18.1. Lipodistrofia (Lipoatrofia y Lipohipertrofia)....................................................................... 372
18.2. Necrobiosis Lipídica Diabética (Necrobiosis Lipídica Diabeticorum) ................................. 373
18.3. Movilidad Articular Limitada ............................................................................................. 373
18.4. Osteopenia.......................................................................................................................... 374
18.5. Alteración del Crecimiento y Desarrollo ............................................................................. 374
18.6. Condiciones Autoinmunes Asociadas ................................................................................. 375
18.6.1. Hipotiroidismo................................................................................................................ 375
18.6.2. Hipertiroidismo............................................................................................................... 375
18.6.3. Enfermedad celíaca ......................................................................................................... 376
18.6.3.1. Tamizaje con pruebas inmunológicas .............................................................................. 376
18.6.3.2. Seguimiento de pruebas de anticuerpos positivas............................................................. 377
18.6.3.3. Tratamiento..................................................................................................................... 377
18.6.4. Vitíligo ........................................................................................................................... 378
18.6.5. Edema............................................................................................................................. 378
18.6.6. Insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) ........................................... 378
18.7. Recomendaciones y Principios ........................................................................................... 379
18.8. Referencias......................................................................................................................... 379
19. Capítulo 16. Cuidado de los Pies ............................................................................................ 387
19.1. Deformidad ........................................................................................................................ 387
19.2. Callos Plantares .................................................................................................................. 388
19.3. Presión Plantar Elevada ...................................................................................................... 389
19.4. Cambios en los Tejidos Blandos ......................................................................................... 389
19.5. Movilidad Articular Limitada ............................................................................................. 390
19.6. Recomendaciones y Principios ........................................................................................... 391
19.7. Referencias......................................................................................................................... 391
20. Capítulo 17. Salud Dental ...................................................................................................... 394
20.1. Caries ................................................................................................................................. 394
20.2. Enfermedad Periodontal ..................................................................................................... 395
20.3. Prevención y Tratamiento de la Caries Dental y la Gingivitis.............................................. 396
20.4. Recomendaciones y Principios ........................................................................................... 397
20.5. Referencias......................................................................................................................... 398
21. Capítulo 18. Evaluación Económica. Diabetes Tipo I ............................................................. 399
21.1. Selección de aspectos objeto de evaluación económica ....................................................... 400
21.2. Búsqueda de información de efectividad............................................................................. 401
21.3. Búsqueda de información de costos .................................................................................... 401
21.4. Análisis de los aspectos económicos seleccionados............................................................. 401
15
22. Manejo de los pacientes de manera ambulatoria u hospitalaria en el momento del diagnóstico402
23. Uso de bomba de Insulina ...................................................................................................... 402
24. Tratamiento intensivo vs. convencional.................................................................................. 403
25. Evaluación económica de novo .............................................................................................. 404
25.1. Uso de análogos de insulina................................................................................................ 404
25.2. Desenlaces para medir la efectividad .................................................................................. 405
25.3. Estimación de costos .......................................................................................................... 408
25.4. Medición de costo efectividad ............................................................................................ 409
25.5. Medición de costo efectividad incremental ......................................................................... 410
25.6. Análisis de sensibilidad ...................................................................................................... 411
25.7. Conclusiones de la evaluación económica........................................................................... 412
26. Capítulo 19. Análisis de impacto presupuestal de la puesta en marcha de la GPC de diabetes tipo
I 413
26.1. Selección de la población objetivo ...................................................................................... 414
26.2. Flujograma de manejo pacientes diabéticos tipo I ............................................................... 416
26.3. Acciones o intervenciones a las cuales serán sometidos los pacientes.................................. 417
26.4. Búsqueda de los costos (precios de mercado) de las intervenciones .................................... 418
26.5. Búsqueda de fuentes de información sobre datos epidemiológicos de la población diabética o
pre diabética. .................................................................................................................................... 418
26.6. Cálculo del costo de la puesta en marcha de la GPC ........................................................... 419
26.7. Cálculo del costo de la práctica actual................................................................................. 422
26.8. Diferencia porcentual entre la práctica actual y la GPC....................................................... 423
16
Presentación oficial (MPS)
17
Guía Metodológica
_______________________________________________________
Para la elaboración de Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia, de
evaluaciones económicas y de evaluación del impacto de la implementación de las
guías en el POS y en la Unidad de Pago por Capitación del Sistema General de
Seguridad Social en Salud Colombiano.
COLCIENCIAS
Francisco Miranda
Director General
Carlos Fonseca
Director de Fomento a la Investigación
Margarita Ronderos
Gestora del Programa de Salud
Deyanira Duque
Comité de seguimiento e interventoría
18
Autoría y Colaboraciones
Grupo desarrollador de la guía de práctica clínica (GDG): la conformación de este grupo no
corresponde en su totalidad a los lineamientos propuestos en la guía metodológica
denominada “Elaboración de guías de práctica clínica basadas en la evidencia, evaluaciones
económicas de guías de práctica clínica y del impacto de la implementación en el POS y en
la Unidad de pago por capitación del Sistema General de Seguridad Social en Salud”.
Corresponde a los términos de referencia de la convocatoria No 041-08 de la Organización
de estados iberoamericanos para la Educación, la Ciencia y Cultura OEI. Esto no implica que
el desarrollo posterior de otras guías refleje el linemaiento de la GDG.
19
Profesional experto en nutrición y diabetes: Claudia Mejía Rodríguez
Nutricionista
Clínica de Diabetes, Fundación Santa Fe de
Bogotá
20
Gina Paola Arocha Zuluaga
Nutricionista y Dietista, Magister en Desarrollo
Educativo y Social.
Centro de Estudios e Investigación en Salud.
21
Colaboradores
BARRANQUILLA
Leticia Martínez BUCARAMANGA
Kenny del Toro Víctor Mendoza
Jorge Ordoñez CALI
María Beatriz Suarez Ofelia Vélez
BOGOTA Audrey Mary Matallana
Mauricio Llano León Alberto Manrique
Mauricio Coll CARTAGENA
Teresa Ortiz Carlos Martínez
Paola Duran CUCUTA
Camila Céspedes Alvaro Barrera
Adriana Lema MEDELLIN
Maria Victoria Urueña Verónica Abad
Silvia Chain Alvaro Arango
Estefanía Pinzón Carolina Forero
Carola Jaimes
Juan Javier Lammoglia
Revisores
Capítulo Bogotá Asociación Colegio Colombiano Endocrinología Pediátrica
Revisores/correctores
VERONICA ABAD, Endocrinóloga Pediatra, Hospital Pablo Tobón Uribe
22
CAMILA CESPEDES, Endocrinóloga Pediatra, Magister Epidemiología Clínica, Hospital Universitario San
Ignacio
PAOLA DURAN, Endocrinóloga Pediatra, Fundación Cardio Infantil
ADRIANA LEMA, Endocrinóloga Pediatra, Fundación Cardio Infantil, Asociación Colombiana de Diabetes
MARIA VICTORIA URUEÑA, Endocrinóloga Pediatra, Hospital Central, Asociación Colombiana de Diabetes
DRA ALEXANDRA MANTILLA REY. Médica Evaluación de Proyectos Hospital San Vicente de Paul.
DRA. INÉS ELVIRA ORDOÑEZ LEGA. Directora Médica. Asociación de Laboratorios Farmacéuticos de
Investigación - AFIDRO.
23
Declaración de interés: todos los miembros del equipo de trabajo, así como las personas que han participado en
la colaboración experta y en la revisión externa, han realizado declaración de interés que reposan en los
archivos del Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá para su consulta
pública.
24
Siglas
25
MRDM Malnutrition Related Diabetes Mellitus
NATA National Association of Testing Authorities
NICE National Institute for Clinical Excellence
OMS Organización Mundial de la Salud
PA Presión Arterial
POS Plan Obligatorio de Salud
PTGIV Prueba de Tolerancia a la Glucosa Intravenosa
PTOG Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa
SAP Síndrome Autoinmune Poliglandular
SDS Standard Deviation Score
SGSSS Sistema General de Seguridad Social en Salud
UPC Unidad de Pago por Capitación
26
Glosario
27
Agradecimientos
El Grupo de Redacción desea reconocer las contribuciones hechas por la Asociación Colegio
Colombiano de endocrinología Pediátrica y al grupo de Endocrinología Pediátrica de
Australia Grupo de Redacción de la guía base quienes nos permitieron adaptar esta guía.
28
Royal Children’s Hospital Clinical Pharmacology Fellow
Parkville VIC 3052 Royal Children’s Hospital
Associate Professor Chris Daly Parkville VIC 3052
Head, Periodontics Ms Melinda Morrison
Faculty of DentistryUniversity of Sydney NSW 2006 Diabetes Dietitian
Dr Elizabeth Davis Diabetes Australia-NSW
Pediatric Endocrinologist Glebe NSW 2037
Department of Endocrinology Dr Elizabeth Northam
Princess Margaret Hospital Co-ordinator, Academic and Research Program,
Perth WA 6001 Department of Psychology
Ms Gabrielle Donlevy Royal Children’s Hospital
Dietitian Parkville VIC 3052
Northern Pediatric and Adolescent Diabetes Ms Carmel Smart
Service (NeePADS) Pediatric Diabetes Dietitian
St Leonards NSW 2065 John Hunter Children’s Hospital
Dr Anthony Duffin Newcastle NSW 2310
Podiatrist, Institute of Endocrinology and Diabetes Dr Peter Swift
The Children’s Hospital at Westmead Pediatric Endocrinologist
Westmead NSW 2145 Secretary-General
Dr Jan Fairchild International Society for Pediatric and Adolescent
Pediatric Endocrinologist Diabetes
Dept of Endocrinology and Diabetes Children's Hospital, The Leicester Royal Infirmary
Women’s And Children’s Hospital United Kingdom
North Adelaide SA 5006 Dr Michael Thomsett
Dr Heather Gilbertson Pediatric Endocrinologist
Dietitian 131 Wickham Terrace
Royal Children’s Hospital Brisbane QLD 4000
Parkville VIC 3052 Ms Sheri Todd
Ms Christie Graham Research Assistant
Dietitian Murdoch Children’s Research Institute
Royal Children’s Hospital Royal Children’s Hospital
Parkville VIC 3052 Parkville VIC 3052
Ms Rachel Hayes Ms Joanne Turner
Senior Diabetes Dietitian Exercise Physiologist/Dietitian
Institute of Endocrinology & Diabetes Diabetes Australia - NSW
The Children’s Hospital at Westmead Glebe NSW 2037
Westmead NSW 2145 Dr Charles Verge
Associate Professor Tim Jones Pediatric Endocrinologist
Pediatric Endocrinologist The Sydney Children’s Hospital
Department of Endocrinology Randwick NSW 2031
Princess Margaret Hospital Professor George Werther
Perth WA 6001 Pediatric Endocrinologist
Dr Bruce King Royal Children’s Hospital
Pediatric Endocrinologist Parkville VIC 3052
Dept of Pediatric Endocrinology Ms Emma White
John Hunter Children’s Hospital Diabetes Educator
Newcastle NSW 2310 Diabetes Centre
Dr Anthony Lafferty Monash Medical Centre
Pediatric Endocrinologist Clayton VIC 3168
Department of Endocrinology Associate Professor Richard Widmer
Princess Margaret Hospital Dept of Dentistry
Perth WA 6001 The Children’s Hospital at Westmead
Dr Alissa Lim Westmead NSW 2145
29
Preguntas para responder
30
Resumen de las recomendaciones
• La prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) rara vez está indicada para hacer
el diagnóstico de diabetes tipo 1 en la infancia y la adolescencia.1;7(T,C)
31
• La PTOG puede utilizarse en la evaluación de la posible intolerancia a la glucosa
en un niño o adolescente con sospecha de tener el síndrome metabólico (por
ejemplo, un adolescente obeso con acantosis nigricans, una niña con el síndrome
de ovario poliquístico, un niño obeso con antecedentes familiares de diabetes tipo
2 o un niño obeso de una etnia de alto riesgo para la diabetes tipo 2).6;8(C,T)
2. Fases de la Diabetes
• Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que no hay intervenciones que
hayan demostrado retrasar o prevenir la aparición de la diabetes tipo 1.10;11(II)
• La diabetes tipo 1 se caracteriza por las siguientes fases: preclínica, clínica, remisión
parcial y crónica.7(C)
• Los padres y los niños con diabetes tipo 1 deben ser informados que la fase de
remisión parcial de la diabetes (LUNA DE MIEL) es transitoria y no indica la remisión
de la diabetes.7(C)
3. Manejo Médico
• Todos los niños y adolescentes con diabetes tipo 1, incluidos los de las zonas rurales
y remotas, deben tener acceso a tratamiento médico óptimo.7;13;170(C)
• Los profesionales de la salud que cuidan de los niños deben hacer de la promoción
para el niño una de sus principales responsabilidades.13(C)
32
• Los niños mayores y adolescentes que desarrollan diabetes, pero no están
deshidratados o acidóticos en nuestro medio pueden considerarse para manejo en
hospitalización sin ingreso a cuidado intensivo, pero dado el impacto de la enfermedad
y la parte inicial de educación el manejo siempre será hospitalario.14-21(I)
• Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben tener acceso a la atención por un
equipo multidisciplinario capacitado en diabetes infantil.7;22-24(C)
• El niño mayor y la familia deben ser reconocidos como parte del equipo de manejo.(C)
• La educación en diabetes debe ser parte del manejo de la diabetes tipo 1 en niños y
adolescentes. Las intervenciones educativas tienen efectos beneficiosos sobre los
desenlaces de manejo de la diabetes.25(I)
33
pediatra tratante entra va formar parte del equipo de trabajo, lo cual le permite al
paciente un acceso más fácil y oportuno a descompensaciones o fallas en su manejo,
acceso a insumos e insulinas necesarias de manejo y vigilancia general dentro del
manejo de su diabetes.7;23;24(C)
• Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser inmunizados de acuerdo con
el Calendario de Vacunación del Ministerio de Salud de Colombia166 a menos que
exista alguna contraindicación. La diabetes no es una contra-indicación para la
vacunación.(C)
• En las zonas rurales y remotas de Colombia, los niños con diabetes pueden ser
atendidos con éxito por un pediatra/médico con formación y experiencia en la diabetes
infantil, acceso a los recursos, apoyo y asesoramiento de un equipo de diabetes de un
centro de tercer nivel, sin embargo es la opinión de la asociación colombiana de
endocrinología pediátrica, que sin importar la ubicación geográfica del paciente, este
tenga acceso a consultas con un endocrinólogo pediatra mínimo 3 veces al año, para
coordinar con el grupo regional de manejo las pautas de manejo, educación y
seguimiento.26;27(IV)
• Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser tratados con insulina humana
ya que la insulina animal no tiene ventaja sobre la insulina humana en términos de
34
control metabólico o hipoglicemia.28(I)
• Las insulinas glargina y detemir son analógicas de acción basal, que recientemente se
han introducido como una opción de tratamiento.31(I)
• Para evitar confusiones y errores de prescripción, el uso de los términos "claras" para
describir insulinas de acción corta o rápida y "nublado" para describir insulinas de
acción intermedia o prolongada debe desalentarse ya que los análogos de acción
prolongada, glargina y detemir, son soluciones claras, es recomendación de la casa
farmacéutica que Glargina no se mezcle con otras insulinas.(C)
• Todos los niños deben tener insulina de acción rápida/corta para el manejo de “días de
enfermedad”.7;29(C)
• Las familias deben garantizar que siempre haya un pequeño suministro de insulina de
sobra disponible para que la oferta no sea interrumpida.7(C)
5. Regímenes de Insulina
• El manejo intensivo (incluyendo las múltiples inyecciones diarias o bomba de insulina,
educación, la vigilancia intensiva y el apoyo psicosocial), de la diabetes tipo 1 en los
adolescentes mejora el control metabólico y reduce el riesgo de complicaciones
microvasculares y macrovasculares.38;39(II)
36
• Hay un riesgo significativo de inyecciones intramusculares accidentales (y, por tanto,
más rápida absorción), especialmente en las personas delgadas. Esto puede ser
minimizado mediante el uso de la técnica de pellizco con dos dedos, usando agujas de
6 mm, y aplicando la inyección con un ángulo de 45 grados.41(II)
• Las agujas de 6 mm son apropiadas en los niños delgados o aquellos que utilizan
plumas de insulina.29;40(C)
• Las bombas de insulina deben ser consideradas como una opción de tratamiento.42-
44
(I)
• La terapia con bombas de insulina debe ser iniciada y supervisada por un equipo
multidisciplinario entrenado en la terapia con bombas en niños y adolescentes con
diabetes.42(C)
• Las jeringas de insulina y las agujas de la pluma deben ser eliminadas de un modo
seguro e higiénico y se deben seguir claramente las indicaciones del fabricante para
su uso, pues en nuestro país algunos pacientes las reutilizan varias veces. No se debe
poner el capuchón a las agujas para evitar el riesgo de lesiones por pinchazo de
aguja. Contenedores aprobados para objetos cortopunzantes deben ser
proporcionados y eliminados de acuerdo con la reglamentación de la autoridad
local.40(C)
• Los profesionales de la salud deben educar y alentar a los niños y sus familias para
que adquieran competencias en el ajuste de la dosis de insulina.40(C)
6. Control Glucémico
• El control de la diabetes debe ser optimizado en lo posible, pues la mejora del control
glucémico reduce el riesgo de desarrollo y progresión de las complicaciones
macrovasculares y microvasculares en adolescentes y adultos.38;39;45-48(II)
37
• El uso de glucómetros con memoria, sin revisar diariamente los niveles de glucosa no
se recomienda ya que patrones de cambios de la glicemia pueden pasar
desapercibidos por el niño o adolescente y la familia, y no se harán los cambios
adecuados en la dosis de insulina.40(C)
• Es importante que niños muy pequeños cuenten con tiras de glucosuria y cetonuria
desde el diagnóstico de la enfermedad, para el seguimiento y reemplazar en
ocasiones la toma de glucometrías o revisar signos que indiquen la falta de insulina
como puede ser la cetonemia, en adolescentes es muy importante para evaluar al
paciente cuando presenta hiperglucemia persistente. 40( c)
• En los niños menores, el objetivo de HbA1c puede fijarse un poco más alto hasta 8,5%,
debido a los peligros de la hipoglucemia para el desarrollo del cerebro.29(IV)
• Se deben medir las cetonas cuando la glucosa en sangre está por encima de 270
mg/dl por más de 24 horas. 7(C)
7. Nutrición
• La nutrición es un componente fundamental en el manejo de la diabetes tipo 1 en la
infancia y la adolescencia.52;53(C)
• El manejo nutricional de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 debe ser iniciado
por un dietista acreditado con formación en la diabetes pediátrica.13(C)
• Los niños y adolescentes con diabetes deben ser alentados a seguir las Guías
Dietéticas en Niños y Adolescentes que recomiendan que:54(C)
39
Los carbohidratos deben proporcionar 50-55% de la ingesta total de energía.
• Los niños y adolescentes con diabetes deben ser educados y alentados para ajustar
sus dosis de insulina dependiendo de la cantidad de carbohidratos en la dieta, para lo
cual deben ser educados en conteo de carbohidratos.55;56(II)
8. Actividad Física
• La actividad física debe ser considerada parte del manejo de la diabetes. Niños y
adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser alentados a participar en diversos
deportes y actividad física y no estar limitados en su elección de actividad.13(C)
• Se debe fomentar la actividad física regular en niños y adolescentes con diabetes tipo
1, ya que puede mejorar la capacidad aeróbica y la fuerza muscular. Sin embargo, el
efecto reportado de la actividad física sobre el control de la glicemia (medida por
HbA1c) varía.63-65(II)
• Las actividades deben ser abordadas con cautela si se practican de forma individual,
tienen lugar en el agua o en el aire, o limitan la capacidad del individuo para reconocer
40
y tratar la hipoglucemia y se recomienda un compañero.13(C)
• Los niveles de glucosa en sangre deben ser medidos antes, durante y después de la
actividad física.29(C)
• Todos los niños y adolescentes que participan en actividades deportivas deben tener
acceso a la asistencia de una persona que conozca el manejo de la hipoglucemia.(C)
• La actividad física extenuante debe ser evitada si los niveles de glucosa en la sangre
son > 270mg/dl, especialmente si hay cetonemia.40(C)
9. Cetoacidosis Diabética
• Las guías para el manejo de la cetoacidosis diabética de la guía se actualizaron con
base en las recomendaciones del comité de expertos que redacto la guía del
consenso de la ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes)
publicadas en el 2007 y adaptada posteriormente por la Academia Americana de
Diabetes; en este consenso participaron la Sociedad Europea de Endocrinología
Pediátrica (ESPE), la Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (LWPES) y otras
sociedades como la Australasian Paediatric Endocrine Group (APEG).66,171(C)
41
diagnóstico reciente de diabetes tipo 1.68-70;73(IV)
• El niño debe ser atendido en una unidad que tiene personal de enfermería
experimentado y capacitado en el monitoreo y el manejo de la cetoacidosis diabética,
guías para el manejo de la cetoacidosis diabética redactadas de forma clara, y acceso
a laboratorios que puedan proporcionar una medición precisa y frecuente de las
variables bioquímicas.66(C)
• Los niños con hiperglucemia y cetonemia leve a moderada, pero que no presentan
emesis, pueden ser manejado en casa o en un establecimiento de atención
ambulatoria (por ejemplo, una sala de emergencia) si está asegurado el seguimiento
con su tratante y la vigilancia de la evolución clínica.84;85(IV)
• Los niños con signos de cetoacidosis diabética severa o los que están en mayor riesgo
de presentar edema cerebral se debe considerar el tratamiento inmediato en una
42
unidad de cuidados intensivos (pediátrica si es posible) o una sala pediátrica
especializada en la atención de diabetes.(C)
• Cuando se ayuna antes de una cirugía, se debe iniciar una infusión intravenosa de
glucosa para prevenir la hipoglicemia.7;13(C)
• Los niños con diabetes tipo 1 que requieren un procedimiento quirúrgico deben recibir
insulina, a pesar del ayuno, para evitar la cetoacidosis. Puede haber aumento de los
requerimientos de insulina perioperatorias a causa del estrés fisiológico y el aumento
de las hormonas contra-reguladoras.87(III-3)
• Todas las familias deben recibir educación sobre el manejo de los días de enfermedad
y tener un kit de días de enfermedad en casa que contenga: insulina de acción rápida;
tiras reactivas de glucómetro; glucómetro; lancetas/dispositivos para pinchar el dedo;
tiras reactivas para análisis de orina para la glucosa y cetona o medidor y tiras para
cetonas en sangre; número de teléfono del hospital o del médico; jugo de
fruta/limonada u otras bebidas dulces; agua; glucagón; manual de diabetes o guías de
43
emergencia; alimentos de días de enfermedad; termómetro; acetaminofén o
ibuprofeno (jarabe o comprimidos sin azúcar).7;13;40(C)
• La insulina nunca debe ser omitida, incluso en caso de que no sea posible
comer.7;13;40(C)
• La glucosa sanguínea y las cetonas se deben monitorear frecuentemente.7;13;40(C)
• Cualquier enfermedad subyacente debe ser tratada con prontitud.7;13;40(C)
12. Hipoglicemia
• La hipoglucemia es la complicación aguda más frecuente de la diabetes tipo
1.26;36;38;45;91(II)
• La hipoglucemia es el principal factor que limita la intensificación de los regímenes con
el objetivo de aproximarse a la normoglicemia.26;36;38;45;91(II)
• Los niños y adolescentes con diabetes deben usar algún tipo de identificación o de
advertencia de su diabetes.7;13;40(C)
• Todos los niños y adolescentes con diabetes deberían llevar carbohidratos de rápida
absorción (de preferencia con sello impermeable) consigo y tener glucagón disponible
(en escuelas donde hay una enfermera en el personal).7;13;40(C)
• Los maestros y cuidadores en las escuelas deben ser informados de los síntomas y el
tratamiento adecuado de hipoglucemia y deben tener acceso a asesoramiento cuando
sea necesario.7;13;40(C)
• En el ámbito hospitalario la hipoglucemia severa debe ser corregida con dextrosa por
vía intravenosa ya que esta es la manera más rápida de tratarla.88;89(II)
• Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que los adolescentes pueden
omitir o reducir la dosis de insulina con el fin de producir glicosuria como método de
control de peso.113-115(IV)
• Las familias con un niño o adolescente con diabetes deben ser conscientes de que un
buen control metabólico a largo plazo reduce el riesgo del desarrollo y progreso de las
complicaciones.38;45(II)
• Las familias con un niño o adolescente con diabetes deben saber que otros factores
de riesgo modificables para las complicaciones microvasculares y macrovasculares de
la diabetes son: presión arterial elevada, tabaquismo y dislipidemia.38;45(II)
• El examen clínico de los ojos en busca de cataratas se debe realizar poco tiempo
después del diagnóstico, sobre todo si la aparición de la diabetes ha sido lenta o
prolongada.7;13(C)
47
15. Otras Complicaciones y Condiciones Asociadas
• El control de crecimiento y desarrollo y el uso de gráficas de crecimiento es una parte
muy importante del cuidado de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 y debe ser
realizado por profesionales con entrenamiento en auxologia.7;13(C)
• Los jóvenes que se presentan con callo plantar, o en quienes se han detectado altas
presiones plantares o limitada la movilidad de las articulaciones deben ser
supervisados de cerca para complicaciones del pie.13(C)
48
• Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que la diabetes es un factor de
riesgo para la enfermedad periodontal, especialmente cuando el control metabólico es
pobre o cuando la diabetes es de larga duración.129-132(IV)
• Se debe informar a niños y adolescentes con diabetes tipo 1 de que las caries y la
gingivitis se pueden prevenir y/o revocar con el uso de hilo dental y cepillado de
dientes al menos dos veces al día para eliminar la placa de las superficies de los
dientes y encías.13(C)
• La boca debe ser examinada con regularidad (dos veces al año) para detectar la
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2007
64
SECCIÓN1. METODOLOGÍA
1
New Zealand Guidelines Group. Handbook for the preparation of explicit evidence based clinic practice guidelines 2001. Available from: hyperlink
“http://www.nzgg.org.nz
65
— Periodo de búsqueda: la fecha de cierre de la búsqueda fue febrero de 2009.
Sin embargo, se ha mantenido un servicio de alerta bibliográfica hasta julio de
2009 con el objeto de incluir la bibliografía reciente más relevante.
5. Evaluación de la calidad de los estudios y resumen de la evidencia para cada
pregunta, siguiendo las recomendaciones de AGREE2.
6. Formulación de recomendaciones basada en la «evaluación formal» o «juicio
razonado» de SIGN3. La clasificación de la evidencia y la graduación de las
recomendaciones se ha realizado con un sistema mixto que utiliza la propuesta del
centro sobre medicina basada en la evidencia de Oxford para las preguntas de
diagnóstico y el de SIGN para el resto (anexo 1). Las recomendaciones controvertidas
o con ausencia de evidencia se han resuelto por consenso en una reunión del grupo
elaborador.
7. Selección de un grupo de colaboradores expertos nacionales en el área de la DM 1
para la elaboración de la fase inicial de formulación de preguntas y la revisión de un
primer borrador de la GPC.
8. Se ha contactado a la Asociación Colegio Colombiano de Endocrinología Pediátrica
está representada con un miembro en el grupo elaborador y con su colaboración con
expertos de trayectoria nacional reconocida en el manejo de Diabetes tipo 1 en niños
en la elaboración de recomendaciones y en las correcciones al borrador.
9. La actualización de la GPC está prevista cada cinco años; sin embargo, no se
descarta una actualización más frecuente de su versión electrónica, para lo cual el
Colegio Asociación de Endocrinología Pediátrica ha mostrado su interés de mantener
la vigilancia y actualización periódica de la guía.
10. Las tablas de niveles de evidencia y grados de recomendación pueden consultarse en
el Anexo 1.
2
The AGREE Collaboration. Appraisal of guidelines for research and evaluation (AGREE) instrument. Septiembre 2001. www.agreecollaboration.org
3
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). 2009.
66
Manejo Medico
1. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 que características debe tener
el personal de manejo para asegurar un control metabólico adecuado?
2. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 cuando se puede considerar el
manejo ambulatorio frente a la hospitalización?.
Estándares Mínimos de Cuidado
1. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 cuales son los insumos
necesarios para lograr un control, evaluación y seguimiento de la enfermedad durante
un año de tratamiento?
2. Quienes conforman el equipo de manejo para pacientes menores de 18 años con
diabetes tipo 1?
3. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 con qué frecuencia debe asistir
a controles con el equipo de manejo?
4. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 cuando no existe acceso por
Urgencia en la atención médica de tercer nivel quién debe asumir el manejo de la
descompensación del paciente?
5. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 cuál es la responsabilidad y
limites de acción de primero y segundo nivel de atención en su cuidado?
Terapia con insulinas
1. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 qué régimen de aplicación de
insulina tiene mejor desenlace en la disminución de complicaciones micro y
macrovasculares?
En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 qué régimen de aplicación de
insulina tiene como desenlace una disminución de la mortalidad?
2. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 que régimen de aplicación de
insulina produce mejores valores de hemoglobina glucosilada?
3. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 qué régimen de aplicación de
insulina tiene menos incidencia de hipoglucemia?.
4. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 cuando se debe considerar que
la estrategia de manejo es insatisfactoria?
67
5. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 cuando se pueden considerar
alternativas diferentes al tratamiento actual del paciente y cuando se deben
implementar?
Seguimiento y monitorización del tratamiento
1. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 cuál es el número de glucometrías
necesarias para un control metabólico adecuado?
2. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 cuál es la importancia de la
medición de cetonas en sangre o en orina para el seguimiento de los episodios de
hiperglucemia y de días de enfermedad?
3. Qué papel tiene la monitoría continua de glucosa en el ajuste de la terapia con insulina
en el paciente diabético?
A continuación se encuentra el formato de las preguntas que dirigieron la búsqueda
sistemática de la literatura con su puntuación grade, la cual se realizó para dos guías la
Australiana y la Canadiense y un consenso el de la ADA (Tabla 1).
68
5. ¿En qué nivel de atención se debe
atender un caso de diabetes tipo 1 de
Novo, que importancia tienen las X X 9
complicaciones asociadas al manejo en
escoger el nivel de atención para control
adecuado en las primeras 24 horas?
70
6. Cuando se debe iniciar manejo
intensivo con bomba de insulina en
diabetes tipo 1 su uso sería aplicable a
todos los pacientes con diabetes o su
costo efectividad en cuanto episodios de X X X
hipoglucemia, valores de hemoglobina
glucosilada y episodios de cetoacidosis XX 9
no la hacen necesaria sino para pacientes
seleccionados?
7. Cuáles son las causas de falla en el
XX XX XX XX 5
tratamiento en diabéticos tipo 1?
8. Cuáles son las metas del manejo por
XX XX 9
grupos de edad en diabetes tipo 1?
71
5. ¿Qué utilidad tiene la Hemoglobina
Glucosilada en el paciente con diabetes
tipo 1 como parámetro guía en la XX 9
disminución del riesgo cardiovascular y
las complicaciones m microvasculares?
72
5. ¿Cuando se plantea el uso de bomba
de insulina para pacientes con diabetes
XX 7
tipo 1 e hipoglucemia o cetoacidosis
recurrente?
73
5. ¿Cómo se puede detectar
precozmente y como se debe manejar el
X 9
edema cerebral asociado al manejo de
cetoacidosis diabética?
En las Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia científica, la bibliografía debe ser
identificada siguiendo una estrategia de búsqueda explícita (4). En la planificación de la
estrategia de búsqueda para buscar las guías existentes en Diabetes Mellitus se propuso la
identificación de guías de práctica clínica de Diabetes Mellitus existentes.
4
Cook DJ, Greengold NL, Ellrodt AG, Weingarten SR. The relation between systematic reviews and practice guidelines. Ann Intern Med.
1997; 127(3): 210-6.
74
1.2.1. Filtros de para las búsquedas preliminares
Se consultaron tres fuentes de información sobre guías existentes para Diabetes Mellitus en
Internet que se clasificaron en:
En el Reino Unido el NeLH (Guidelines Finder National Electronic Library for Health,
Localizador de Guías de la Biblioteca Electrónica Nacional de Salud del Reino Unido).
5
The AGREE Collaboration. AGREE Instrument Spanish version. . 2004 [consultada 27 de marzo de 2007]. Disponible en: http://
www.agreecollaboration.org
75
información sobre la metodología GLIA, The Guideline Implemetability Appraisal con el fin de
una vez escogidas las guías por el método AGREE, evaluar la implementabilidad de las
guías escogidas por este método.
76
Se definieron en que bases de datos se va a realizar las búsquedas de referencias primarias
y secundarias, de acuerdo al acceso que se tenga y al tema escogido para la guía:
- Medline (PUBMED)
- Biblioteca Cochrane
- Lilacs
- Embase
- Cinahl
- Otras relevantes
77
- RCP Guidelines http://www.rcplondon.ac.uk/college/ceeu/ceeu_guidelinesdb.asp
- Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
- Singapore MoH Guidelines Project http://www.moh.gov.sg/corp/publications/index.do
- Sociedad española de Cardiología http://www.secardiologia.es
- Task Force on Community Preventive Services
El objetivo del Instrumento AGREE (2) para la evaluación de guías de práctica clínica es
ofrecer un marco para la evaluación de la calidad de las guías de práctica clínica.
Las guías de práctica clínica son recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para
ayudar al profesional sanitario y al paciente a tomar las decisiones adecuadas en
circunstancias clínicas específicas” (6). Su objetivo es “elaborar recomendaciones explícitas
con la intención definida de influir en la práctica de los clínicos” (7).
Se entiende por calidad de las guías de práctica clínica la confianza en que los sesgos
potenciales del desarrollo de la guía han sido señalados de forma adecuada y en que las
recomendaciones son válidas tanto interna como externamente, y se pueden llevar a la
práctica. Este proceso incluye valorar los beneficios, daños y costes de las
recomendaciones, así como los aspectos prácticos que conllevan. Por tanto, la evaluación
incluye juicios acerca de los métodos utilizados en el desarrollo de las guías, el contenido de
las recomendaciones finales y los factores relacionados con su aceptación.
El Instrumento AGREE evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento
como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones. Ofrece una valoración de la
validez de una guía, es decir, la probabilidad de que la guía logre los resultados esperados.
No valora el impacto de una guía sobre los resultados en los pacientes.
Dimensiones Descripción
1. Alcance y objetivos (ítems 1-3) Se refiere al propósito general de la
guía, a las preguntas clínicas
específicas y a la población diana de
pacientes
2. Participación de implicados (ítems Grado en que la guía representa los
4-7) puntos de vista de los usuarios a los
que está dirigida (profesionales,
pacientes)
3. Rigor en la elaboración(ítems 8-14) Proceso utilizado para reunir y
sintetizar la evidencia, los métodos
para formular recomendaciones, y
para actualizarlas.
4. Claridad y presentación(ítems 15- Evalúa el lenguaje y el formato de la
18) guía
5. Aplicabilidad(19-21) Implicaciones de la aplicación en
aspectos de la organización y costos
79
6. Independencia editorial(ítems 22- I n d e p e n d e n c i a de las
23) recomendaciones y reconocimiento
de posibles conflictos de interés.
Recomienda que la guía sea evaluada
por mínimo dos evaluadores e
idealmente por cuatro, se define
claramente la metodología de
calificación y puntuación por medio de
una escala ordinal para cada uno de
7. Calificación los dominios.
80
1.2.1.8. Metodología GLIA
Este aspecto debe ser valorado una vez ha transcurrido el tiempo apropiado tras su difusión
e implementación y se debe evaluar en los diferentes contextos. La monitorización de este
aspecto debe realizarla tanto el mismo grupo que ha desarrollado la guía, mediante una
auditoría interna, como un grupo evaluador externo.
8
Pilote L, Tager IB. Outcomes research in the development and evaluation of practice guidelines. BMC Health Serv Res. 2002 Mar 25;
2(1):7.
9
Guías de práctica clínica. Instituto Mexicano del Seguro Social, Dirección de Prestaciones Médicas, Coordinación de Planeación y
Desarrollo. División de Innovación en Sistemas de Salud. Fascículos de apoyo a la gestión, una orientación para su desarrollo,
implementación y evaluación área de apoyo a la gestión clínica [en línea] 2004 junio [fecha de acceso 10 de marzo de 2006].
81
circunstancia sobre la cual se decide) y de ejecución (cumplimiento de la recomendación
según la decisión tomada previamente) (10).
Esta metodología se utilizó para evaluar las recomendaciones de las guías evaluadas
adecuadamente con el método AGREE, con el fin de identificar la que guía que mejor
pudiera implementarse en un país como Colombia. Esta evaluación fue realizada por dos
epidemiólogos.
10
Shiffman RN, Dixon J, Brandt C, Essaihi A, Hsiao A, Michel G, et al. The Guideline Implement ability Appraisal (GLIA): development of an
instrument to identify obstacles to guideline implementation. BMC Medical Informatics and Decision Making [en línea] 2005 [fecha de acceso
3 de abril de 2005]. URL disponible en: http://www.biomedcentral. com/1472-6947/5/23.
11
Marin Ignacio, Estrada Dolores & Casariego Emilio. Alcance y objetivos de una Guía de Práctica Clínica (GPC). En: Elaboración de Guías
de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud, Manual Metodológico, Madrid Instituto Aragones de Ciencias de la Salud; 2007 p. 13-
16.ISBN - 978-84-612-1106-7
82
1.3. Resultados de la revisión sistemática de aspectos
clínicos
Se hizo una búsqueda sistemática de la literatura con el fin de identificar la información
clínica, epidemiológica, psicosocial, de investigación y diagnóstico pertinente para la diabetes
tipo 1 en niños y adolescentes que no estuvieran resueltas en manera clara o para las cuales
hubiesen aparecido recomendaciones más recientes a las que presentan las guías tomadas
como base (Academia Americana de Diabetes, grupo de Endocrinología pediátrica de
Australasia y Asociación Canadiense de Diabetes). Estas guías tienen en común la
utilización en se desarrollo de datos electrónicas (Medline, Embase, la Base de Datos
Cochrane de Revisiones Sistemáticas y el Central Register of Controlled Trials, y, cuando era
pertinente al tema, PsychINFO y CINAHL) se buscaron desde el comienzo hasta el 31 de
agosto de 2003 para la guía del grupo de Australasia y referencias hasta el 2004 para la guía
americana y 2007 para la guía Canadiense; por lo que se hizo una revisión de puntos que no
se incluyeran en la guía más actual (guía de práctica Clínica para prevención y manejo de
diabetes 2008) con atención especial a los siguientes desenlaces: disminución de eventos
cardiovasculares y microvasculares asociados a diabetes luego del estudio DCCT, pautas
para manejo y control de hipoglucemia, mejor control metabólico y adherencia con énfasis en
tratamiento intensivo de diabetes en pacientes pediátricos. Se concibieron estrategias de
búsqueda para hacer frente a las preguntas clínicas y se incorporaron palabras clave,
términos MeSH (Medical Index Subject Headings) y términos de texto libre. Todas las
búsquedas fueron restringidas para el idioma Inglés para estudios en Humanos, se
consideraron solamente revistas científicas de alto impacto, población menor de 18 años
(excepción de los estudios con resultados en adultos del seguimiento del DCCT/EDIC y
desenlaces en complicaciones cardiovasculares), meta análisis, consensos de expertos,
estudios aleatorizados controlados y estudios de tratamientos clínicos, se incluyeron algunos
artículos que se debían actualizar en la guía original en síndrome metabólico en pediatría y el
último consenso de hipertensión arterial . El único estudio animal citado fue un estudio
clásico sobre los cambios en el pH del LCR en cetoacidosis diabética en perros que se
publicó en el Journal of Pediatrics en 1980 en la guía original y se considero importante
mantenerlo (Bureau MA, Begin R, Berthiaume Y, Shapcott D, Khoury K, Gagnon N: Cerebral
hypoxia from bicarbonate infusion in diabetic acidosis. Journal of Pediatrics 96:968-973,
83
1980). Se excluyeron del análisis principal los estudios disponibles sólo como resumen. No
se usó límite de edad en las búsquedas en la guía. Al considerar los resultados de la
búsqueda, se centró especial atención a estudios en niños. Sin embargo, la literatura de
adultos se incluyó cuando se consideró de interés para la práctica en la niñez y los
adolescentes. Ya que se preveía que habría una escasez de evidencia de alta calidad para
muchas áreas importantes del manejo de la diabetes tipo 1, se incluyeron estudios de todo
tipo. Referencias adicionales se identificaron de las listas de referencias de artículos
relevantes y de un “llamado por información" de los expertos que participan en el proceso de
redacción de las guías.
Beneficios del uso de insulina animal sobre el uso de insulina humana en niños
84
y adolescentes con diabetes tipo 1.
• Capítulo 7: Nutrición
Manejo de hipoglucemia severa con glucosa por vía intravenosa o con glucagón
por vía intramuscular/intravenosa.
Manejo de hipoglucemia severa con glucosa por vía intravenosa o con glucagón
por vía intramuscular/intravenosa.
¿Con qué frecuencia deben ser tamizados los niños y adolescentes con
diabetes tipo 1 para complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía,
neuropatía)?
¿Con qué frecuencia deben ser tamizados los niños y adolescentes con
diabetes tipo 1 para complicaciones macrovasculares?
¿Con qué frecuencia deben ser tamizados los niños y adolescentes con
diabetes tipo 1 para enfermedad tiroidea?
¿Con qué frecuencia deben ser tamizados los niños y adolescentes con
diabetes tipo 1 para enfermedad celíaca?
Efecto de una dieta libre de gluten en pacientes asintomáticos con diabetes tipo
1 y con enfermedad celíaca diagnosticada en el tamizaje de rutina.
87
El manejo de la alta presión plantar y los callos en los adolescentes con
diabetes tipo 1.
¿Con qué frecuencia deben ser tamizados los niños y adolescentes con
diabetes tipo 1 para complicaciones en los pies?
¿Con qué frecuencia deben los niños y adolescentes con diabetes tipo 1
someterse a un examen dental?
Procesos de transición y los desenlaces para los adolescentes con diabetes tipo
1, que se trasladan al sistema de atención de adultos.
88
evidencia para las recomendaciones) se evaluaron críticamente por su calidad metodológica.
Otras recomendaciones y principios de la práctica clínica en las guías se basaron en
informes técnicos, o cuando no se encontró evidencia de nivel I-IV, en declaraciones de
consenso sobre la base de la opinión de los expertos convocados o del grupo de trabajo.
Además de delinear los principios y recomendaciones de la práctica clínica las guías
proporcionan una gran riqueza de referencias para la práctica de los médicos y profesionales
de la salud.
La calidad de los estudios se evaluó sobre una serie de parámetros tales como la calidad del
reporte de la metodología del estudio, métodos de aleatorización y ocultamiento de la
asignación (de los ensayos de clínicos aleatorizados), el cegamiento de los pacientes o
evaluadores de desenlaces, los intentos realizados para reducir al mínimo los sesgos, el
tamaño de las muestras y la capacidad del estudio para medir el "verdadero efecto". La
aplicabilidad de los resultados fuera de la muestra de estudio se también se examinó, al igual
que la idoneidad de los métodos estadísticos utilizados para describir y evaluar los datos del
estudio.
Debido a que los niveles de evidencia del NHMRC están diseñados específicamente para su
aplicación a estudios de intervención, los estudios poblacionales, estudios de cohortes y
estudios de casos y controles que fueron identificados por la búsqueda en la literatura
obtuvieron un nivel relativamente bajo de evidencia. El nivel más alto de evidencia que puede
ser asignado a estos estudios sobre la base de criterios NHMRC es el Nivel IV. Esto no
refleja el alto nivel y la calidad de muchos de los estudios poblacionales referenciados en las
guías y usados como base para las recomendaciones.
90
Conference, NIH[ptyp] OR Controlled Clinical Trial[ptyp] OR Evaluation Studies[ptyp] OR
Guideline[ptyp] OR Multicenter Study[ptyp]))
91
representante que es el colegio asociación colombiano de endocrinología pediátrica, para
que sus representantes puedan presentar al Ministerio de Protección Social en el momento
que sea necesario modificaciones de la guía en el intervalo de la actualización y
posteriormente estén presentes en la actualización de la guía.
92
información más reciente sobre el diagnóstico, clasificación y epidemiología de la diabetes
tipo 1, las fases de la diabetes, las opciones para el manejo inicial de la diabetes, las
preparaciones y regímenes de insulina disponibles en la actualidad, y los métodos de
supervisión de control metabólico. Se proporciona una descripción detallada del consenso
internacional de guías de manejo de la cetoacidosis diabética, así como el manejo de los
niños con diabetes sometidos a cirugía. Las guías ofrecen consejos prácticos sobre los
problemas de hipoglucemia, viajes y vacaciones. Se detallan los aspectos psicosociales de la
diabetes, así como los problemas con el colegio y la salud de los adolescentes. Se ofrece
orientación comprehensiva sobre el tamizaje y el manejo de las complicaciones crónicas de
la diabetes. Otras complicaciones, incluyendo la enfermedad tiroidea y la enfermedad celíaca
también se abordan, así como el cuidado de los pies y la salud dental, las guías incorporan
un listado de conteo de carbohidratos para nuestro país que permita al paciente y al médico
evaluar la implementación del manejo intensivo de la diabetes. Se examinan los desafíos de
la transición de la atención pediátrica a la atención de adultos y se provee orientación sobre
la mejor manera de manejar esta difícil etapa.
1.10. Diseminación
El texto completo de las guías estará disponible de forma gratuita como archivo pdf. Su
implementación debe generar la necesidad de cursos de capacitación por iniciativa de los
centros de atención, en temas como educación diabetológica, hipoglucemia, cetoacidosis
diabética y nutrición dirigida a médicos generales, pediatras y personal a cargo de la
población de diabetes tipo 1.
93
1.11. Consideraciones Legales
Esta consideración es tomada literalmente del grupo de Australasia: “Se ha hecho todo lo
posible por localizar la evidencia más reciente. Se necesita juicio clínico para la aplicación de
la evidencia en un entorno clínico. Es importante señalar que la falta de evidencia no significa
necesariamente que es una práctica indeseable, pero puede reflejar la insuficiencia de
evidencia o las limitaciones de la investigación científica. Las guías están destinadas a servir
de pauta para la práctica. La decisión final de qué hacer recae en el profesional y el
consumidor y depende de las circunstancias individuales y sus creencias”.
La guía de DM-1 deberá ser un documento de manejo para todos los sectores de atención
en salud en Colombia. Se incluirá en ella la prevención primaria y secundaria y se
determinará el tratamiento adecuado del paciente antes de recurrir a un especialista en el
área de la diabetes y/o endocrinología.
La guía deberá dirigirse a los profesionales que conforman las diversas instituciones
prestadoras de salud (IPS) públicas o privadas en los diferentes niveles de atención en
salud.
El primer nivel de atención conformado por los Equipos de diabetes cuyas actividades
serán: promoción, prevención y detección precoz:
El tercer nivel conformado por Centros especializados en la atención del paciente con
diabetes tipo 1 en menores de 18 años: este será un centro especializado que dará atención
integral con un amplio rango de servicios. Estos centros son unidades de atención en
diabetes con mayores recursos en tecnología y equipo multidisciplinario adecuadamente
entrenado donde adicionalmente se llevan a cabo actividades de investigación y
adiestramiento de profesionales que trabajen en las unidades. Corresponde a la integración
del equipo multidisciplinario donde se vigila el control del paciente pediátrico con diabetes
tipo 1, se ajusta la terapia con insulina y se realizan los exámenes necesarios de seguimiento
y control. Este equipo debe contar mínimo con un educador en diabetes el cual puede ser
95
una enfermera con acreditación en educación en diabetes, una nutricionista con
entrenamiento en diabetes tipo 1 y un psicoterapeuta quienes trabajaran en apoyo con el/los
endocrinólogos pediatras del centro.
Con el fin de garantizar el manejo integral se deben involucrar profesionales de todas las
áreas estrechamente relacionadas con el óptimo manejo del paciente diabético, tales como:
Odontología, Fisioterapia, Licenciados en Educación Física, Deportólogos, Podiatras,
Ortopedistas, Trabajadoras sociales, Promotores y Redes de apoyo.
Los principios éticos regirán sobre cada recomendación antes de establecer cualquier tipo de
terapéutica. Se tendrán en cuenta los aspectos culturales, ideológicos, y sociales de la
población de acuerdo a sus hábitos y la disponibilidad de alimentos.
En el desarrollo de las guías se deben incluir diversos tipos de herramientas que faciliten su
divulgación y su aplicabilidad. Estas guías deberán ser colgadas en la página WEB del
Ministerio de la Protección Social así como en otras páginas WEB de las entidades de salud
locales y regionales del país.
96
Los centros y entidades de atención de pacxientes diabéticos tipo 1 deben establecer
estrategias de educación, difusión e implementación como ampliar el recurso técnico para la
atención adecuada de estos niños lo cual debe incluir indicadores de seguimiento
(adherencia al tratamiento, valores de hemoglobina glucosilada, episodios de hipoglucemia,
velocidad de crecimiento, dislipidemia).
97
SECCIÓN 2. FASES DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA DE
ATENCIÓN INTEGRAL: DIABETES TIPO 1: NIÑOS, NIÑAS Y
ADOLESCENTES
2. FASE PREPARATORIA
99
Australiana denominada: “Clinical practice guidelines: Type 1 diabetes in children and
adolescents. Prepared by the Australasian Pediatric Endocrine Group for the Department of
Health and Ageing. Marzo de 2005.” El proceso general utilizado para la adaptación se ilustra
en la Figura 1.
Figura 1 Proceso general de adaptación de la Guía de diabetes tipo 1: niños, niñas y
adolescentes
Fuente: Manual metodológico para la elaboración de guías de práctica clínica. Centro de Estudios e Investigación en Salud -
Fundación Santa Fe de Bogotá. 2009.
100
3.1. ETAPA 1: formulación de la guía de diabetes tipo 1: niños,
niñas y adolescentes
La Diabetes Mellitus tipo 1(DM1) es una enfermedad crónica de baja incidencia en Colombia,
que se presenta más frecuentemente en niños y jóvenes pero puede aparecer en cualquier
edad y es un importante diagnostico diferencial de la diabetes tipo 2. Cuando no se controla
adecuadamente produce entre otras las siguientes complicaciones: Hipoglucemias,
Infecciones, Alteraciones del crecimiento y desarrollo, Nefropatías, Oftalmopatías,
Dislipidemias, enfermedades cardiovasculares y Neuropatía diabética. La DM1 produce un
importante impacto en los pacientes y sus familias. Esta enfermedad requiere un manejo
constante e individual por parte de un grupo interdisciplinario con experiencia que tiene como
fin lograr una estabilidad metabólica que retarde la aparición de complicaciones, disminuya el
número de hospitalizaciones, el ausentismo y la deserción escolar, permitiendo llevar una
adecuada calidad de vida.
101
3.1.2. Definición del alcance y Objetivos de la guía de
diabetes tipo para niños y adolescentes
3.1.2.2. Objetivos
Proporcionar a los profesionales sanitarios encargados de la asistencia a pacientes
diabéticos una herramienta que les permita tomar las mejores decisiones sobre los
problemas que plantea su atención.
Esta GPC se centra en el cuidado del paciente menor de 18 años en los niveles de atención
1, 2, 3 y 4 y no trata la diabetes gestacional ni las complicaciones microvasculares o
macrovasculares de la enfermedad.
3.1.2.3. Antecedentes
Esta guía se realiza en un esfuerzo del MPS para mantener actualizado el actuar médico
para Diabetes Mellitus tipo 1 a la luz de los avances científicos y la medicina basada en la
evidencia (MBE). La guía está dirigida al personal de salud que atiende a este tipo de
pacientes, en los 3 niveles del SGSSS y también para los pacientes con el fin de
garantizarles un manejo adecuado a través de una herramienta de consulta práctica y
efectiva.
Hasta ahora nuestro sistema de salud brinda acceso al paciente diabético a la atención
médica con base en los recursos disponibles en el sistema, sin contemplar que la reducción
102
de las complicaciones micro y macrovasculares asociadas a diabetes en el adulto son tan
importantes como el disminuir en los grupos de manejo, la incidencia de complicaciones
agudas (hipoglucemia, cetoacidosis), por lo tanto el sistema debe adecuarse y fortalecerse
para que cada niño y paciente con diabetes tipo 1, tenga un manejo que le permita acceder a
más años de vida útil libre de complicaciones, lo cual finalmente redunda en una población
adulta con diabetes menos discapacitada.
3.1.2.4. Justificación
La diabetes tipo 1 es una de las enfermedades crónicas más comunes de la infancia y
adolescencia. Su incidencia está aumentando 2-4 % por año en el mundo y en Colombia, se
presentan 1,3 casos nuevos por año por cada 100.000 habitantes.
Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 son susceptibles a las complicaciones agudas,
subagudas y crónicas de la diabetes. El desarrollo y la evolución de las complicaciones
microvasculares crónicas de la diabetes son influidas por el control de la diabetes y en
mucho el desenlace de las complicaciones y vida adulta de estos pacientes depende en gran
parte de la forma en que se introduce al paciente y su núcleo familiar en el manejo de la
diabetes. Las estrategias que debe aprender un paciente diabético, son la única defensa con
que contará para un crecimiento adecuado y una vida como un adulto sano con una baja
incidencia y adecuado seguimiento de sus complicaciones macro y microvasculares por esto
103
el proceso médico de transición de servicios pediátricos a adultos ha sido resaltado como un
tópico necesario.
Las personas con diabetes tipo 1, también tienen un riesgo más elevado de desarrollar
enfermedad cardiovascular. Estos riesgos pueden ser reducidos con el control de la
hipertensión arterial y la dislipidemia, todo lo cual es derivado de un buen control metabólico
desde los primeros años de diagnóstico de la enfermedad.
La evaluación regular del control de la diabetes y de los factores de riesgo para el desarrollo
complicaciones microvasculares y macrovasculares es necesaria como parte de un plan de
manejo a largo plazo de la diabetes tipo 1 y no solamente como una atención que comprende
solamente el presente de su paciente sin contemplar y responsabilizarse de su futuro.
104
3.1.2.6. Audiencia objetivo
Las guías están destinadas a todos los profesionales de atención en salud involucrados en el
cuidado de niños y adolescentes con diabetes tipo 1.
El segundo nivel, conformado por un pediatra, debe vigilar el crecimiento y desarrollo del
paciente según su edad, evaluar la adherencia y eficacia del tratamiento así como también
detectar los problemas originados en la familia por el manejo y tratamiento del paciente y
debe mantener la formulación de los insumos para manejo de la enfermedad con base en los
lineamientos del tercer nivel. Así mismo segundo nivel, recibirá las derivaciones por
descompensación diabetológica y dará curso adecuado y apropiado, es decir se encargará
del manejo intensivo del estado cetoacidótico y de la descompensación por hipoglucemia que
ha recurrido o no ha podido ser controlada adecuadamente en primer nivel, idealmente el
segundo y tercer nivel deben estar en un centro hospitalario con disponibilidad de acceso o al
menos contacto con un endocrinólogo pediatra o endocrinólogo.
Las preguntas se formularon por los miembros del equipo desarrollador de guía para
responder los siguientes desenlaces considerados muy críticos
8. http://www.fdc.org.co/Periodico/vol1pag1.html
107
como diabetes Mellitus insulino-dependiente (DMID). 50% de las personas con diabetes tipo
1 son diagnosticadas antes de los 16 años.
Los factores ambientales desencadenantes (químicos y/o virales) que inician el proceso de
destrucción autoinmune de las células pancreáticas beta siguen siendo en gran medida
desconocidos. Los procesos patológicos que llevan a la diabetes tipo 1 inician de meses a
años antes de que los síntomas clínicos se manifiesten (véase el capítulo 2).
108
Los estudios epidemiológicos de incidencia definen el “inicio de la diabetes tipo 1” por la
fecha de la primera inyección de insulina a causa de la variabilidad del tiempo que transcurre
entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico.
La Figura 1.1 (datos del Atlas de Diabetes del IDF de 2003), muestra las tasas de incidencia
anuales de la diabetes de tipo 1 infantil (0-14 años de edad) comparando diferentes países
del mundo, en Colombia la incidencia es de 1,3 casos por cada 100.000 habitantes por año.
• La
incidencia se expresa como el número de casos nuevos por año por cada 100.000
niños menores de 15 años.
109
países - que van de 0.1/100.000 en Fiji a 37.4/100.000 en Finlandia.5;6
• Hay dos picos en la edad de inicio, el principal pico a los 10-12 años y un pico
menor a los 5-6 años.9;10
• Diabetes Mellitus.
Asimismo, cada persona podrá pasar de una etapa a otra en cualquier dirección. Las
personas que tengan, o que están desarrollando, la diabetes Mellitus pueden ser clasificados
por la fase de acuerdo con las características clínicas, incluso en ausencia de información
relativa a la etiología subyacente.
111
4.4. Clasificación Etiológica de la Diabetes
La clasificación por etiología resulta de una mejor comprensión de las causas de la diabetes
mellitus.1
La diabetes tipo 1 comprende los casos que se deben principalmente a la destrucción de las
células beta de los islotes pancreáticos y son propensos a la cetoacidosis. El tipo 1 incluye
los casos atribuibles a un proceso autoinmune, así como aquellos para los que no se conoce
una etiología o una patogenia (es decir, idiopática). No se incluyen las formas de destrucción
o falla de las células beta a las cuales se pueden asignar causas específicas (por ejemplo, la
fibrosis quística, los defectos mitocondriales, etc.).
La diabetes tipo 2 incluye la forma común de diabetes en los adultos que es el resultado de
defectos en la secreción de insulina, casi siempre con una importante contribución de la
resistencia a la insulina. El fenotipo delgado de diabetes Mellitus tipo 2 en adultos que se
encuentra en Japón y el subcontinente Indio puede ser muy diferente de la forma más
característica de tipo 2 que se encuentra en blancos caucásicos que se asocia con un
aumento de la grasa visceral. Sin embargo no hay suficiente información disponible para
caracterizar esas variantes por separado.
112
Tabla 5 Clasificación Etiológica de los Desordenes de la Glicemia1
Tipo 1
(destrucción de células beta, que lleva a deficiencia absoluta de insulina)
• Autoinmune
• Idiopática
Tipo 2
(puede variar desde una predominante resistencia a la insulina con una deficiencia
relativa de insulina hasta un defecto predominantemente secretor con o sin resistencia a
la insulina)
Otros tipos específicos (véase la Tabla 1.2)
Diabetes gestacional
113
• Acromegalia
• Feocromocitoma
• Glucagonoma
• Hipertiroidismo
• Somatostatinoma
• Otras
Inducida por medicamentos o químicos
• Deficiencia de insulina (aloxan, streptozotocina, Vacor, L-asparaginasa,
tacrolimus, ciclosporina, diazóxido, otros)
• Resistencia a la insulina (glucocorticoides, hormona del crecimiento, interferón
alfa, otros)
Infecciones
• Rubéola congénita
• Citomegalovirus
• Otras
Formas raras de diabetes mediada por la inmunidad
• Síndrome autoinmune a la insulina (anticuerpos contra la insulina)
• Anticuerpos contra el receptor de la insulina
• Síndrome de la ‘persona rígida’
• Deficiencias autoinmunes poliendocrinas (SAP I y II)
• Otras
Otros síndromes genéticos
• Wolfram, Down, Klinefelter, Turner, Distrofia miotónica, ataxia de Friedreich,
Prader-Willi, Laurence-Moon-Biedl, porfiria
114
4.5. Factores de riesgo para el desarrollo de diabetes
4.5.1. Diagnóstico de DM 1
115
Si aún existe duda, deben repetirse las pruebas hasta que el diagnóstico quede establecido.
116
* Valores correspondientes (mg/dl) para plasma capilar son: para Diabetes Mellitus, ayuno ≥126, 2h ≥220; para
IGT, ayuno <126, 2h ≥160 y <220; para IFG, ayuno ≥110 y <126, y si se mide a 2h <160.
La dosis de glucosa utilizada en la PTOG es de 1.75 g/kg de peso corporal hasta un máximo
de 75g.1 La carga de glucosa (o hidrolizado parcial de almidón de contenido equivalente de
carbohidratos) se administra en 250-300ml de agua durante un período de 5 minutos.
117
• La prueba debe ser realizada en la mañana después de un ayuno nocturno.
• La dieta de los 3 días anteriores debe ser rica en carbohidratos.
A pesar de que los niños tienden a tener niveles más bajos de glucosa en sangre que los
adultos, los criterios de la PTOG para hacer el diagnóstico de la diabetes Mellitus en niños y
adolescentes son los mismos que para los adultos, es decir:
Tanto IFG como IGT indican intolerancia a la glucosa, pero no son equivalentes en el sentido
en que miden distintos parámetros. IFG es una medida de la perturbación del metabolismo
de los carbohidratos en el estado basal, mientras que ITG es una medida dinámica de la
intolerancia a los carbohidratos después de una carga de glucosa estandarizada.
Los niños y adolescentes con una glucosa en plasma venoso en ayuno ≥ 5,55 mmol/L
(100mg/dl) y <7.0 mmol/L (126mg/dl) tienen alteración de la glicemia en ayuno (IFG).
Los niños y adolescentes con una glucosa en plasma venoso en ayuno <7.0 mmol/L
118
(126mg/dl) y valores a las 2 horas de la PTOG entre ≥7,8 mmol/L (140mg/dl) y <11,1
mmol/L (200mg/dl) se clasifican como pacientes con intolerancia a la glucosa (IGT).
Las personas con hipertensión, obesidad central, dislipidemia y, con o sin hiperglucemia,
tienen un alto riesgo de enfermedad macro vascular. El manejo de estos pacientes debe
incluir el control de la glucosa en sangre, y la reducción de los otros factores de riesgo
cardiovascular (dislipidemia, hipertensión, tabaquismo, obesidad e hipercoagulabilidad).
La diabetes tipo 2 suele ser asintomática, pero puede presentarse con cetosis e incluso
cetoacidosis leve a moderada.27; 28
Puede ser la causa subyacente de la hiperglucemia
asociada con infecciones y enfermedades graves en algunos pacientes (ver Hiperglucemia
de Estrés).
121
• Metformina.
• Ocasionalmente insulinoterapia.
122
4.8.1. Diabetes Tipo MODY (Maturity Onset Diabetes of the
Young)
La diabetes tipo MODY es un trastorno con las siguientes características: 33; 34
• Inicio antes de los 25 años.
• Diabetes Mellitus que no produce cetosis.
• Herencia autosómica dominante.
• Defecto primario en la función de las células beta pancreático.
• MODY 2 – mutaciones del gen glucokinasa (GCK) en el brazo corto del cromosoma 7.
La glucokinasa es una enzima que parece funcionar como el sensor de glucosa de la
célula beta. Los pacientes con MODY 2 tienden a presentarse tarde, tener
hiperglucemia leve, un bajo riesgo de complicaciones de la diabetes y es posible que
no requieran tratamiento (a menos que sean homocigotos para esta alteración).33;34
• MODY 3 – mutaciones del gen HNF-1_ en el cromosoma 12. Estos pacientes tienen
un defecto severo en la secreción de insulina y presentan hiperglucemia grave.33;34
• MODY 4 – mutaciones del Factor Promotor de Insulina-1 (IPF-1) en el cromosoma 7.
Los pacientes homocigotos tienen aplasia pancreática.33;34
• MODY 5 – mutaciones del gen HNF-1_ en el cromosoma 17.33;34
• MODY 6 – mutaciones del Factor de Diferenciación Neurogénica-1 (beta 2-
NeuroD1).33;34
• MODY X – otras.33;34
123
Los adultos con MODY son susceptibles de sufrir las mismas complicaciones micro y
macrovasculares que sufren los pacientes con diabetes tipo 2. Las complicaciones son raras
en MODY 2.33; 34 Los principios del manejo de MODY son los mismos de la diabetes tipo 2:
• Reducción de peso si el paciente es obeso.
• Reemplazo de insulina.
124
asocia con sordera neurosensorial y se frecuentemente se presenta con falla no autoinmune
progresiva de las células beta.36
125
4.8.6. Diabetes Inducida por Medicamentos
Los escenarios más frecuentes para la aparición de diabetes inducida por medicamentos
ocurren en neurocirugía, quimioterapia e inmunosupresión post-trasplante.
En neurocirugía, se utilizan dosis altas de dexametasona con frecuencia para evitar el edema
cerebral (por ejemplo, dexametasona 24 mg/día). El estrés de la cirugía puede sumarse a la
resistencia a la insulina inducida por el medicamento, y provocar una deficiencia relativa de
insulina, suficiente para causar una forma transitoria de la diabetes. Esto se verá exacerbado
si se dan grandes cantidades de dextrosa por vía intravenosa para la diabetes insípida. Una
infusión intravenosa de insulina es la mejor manera para controlar la hiperglucemia, que
suele ser transitoria.
En oncología, los protocolos que emplean L-asparaginasa, altas dosis de glucocorticoides,
ciclosporina o tacrolimus (FK506) puede estar asociados con la diabetes. La L-asparaginasa
generalmente provoca una forma reversible de diabetes.46 El tacrolimus y la ciclosporina
pueden causar una forma permanente de diabetes, posiblemente debido a la destrucción de
células beta.47 Con frecuencia, la diabetes es cíclica y asociada a los ciclos de la
quimioterapia, sobre todo si se asocia con altas dosis de glucocorticoides.
En la medicina de trasplantes, la diabetes secundaria ocurre de forma más frecuente con el
uso de altas dosis de glucocorticoides y tacrolimus.48; 49
126
hiperglucemia sin una enfermedad grave tienen más probabilidades de desarrollar diabetes
que aquellos que tienen hiperglucemia en respuesta a una enfermedad grave.53
El seguimiento de los pacientes con historia de hiperglucemia asociada al estrés varía de
hospital a hospital. La detección de auto anticuerpos anti pancreáticos es un método útil y
práctico de seguimiento. Los anticuerpos contra células del islote y auto anticuerpos contra
insulina tienen un alto valor predictivo positivo para la diabetes tipo 1 en niños con
hiperglucemia de estrés.53
• La prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) rara vez está indicada para
hacer el diagnóstico de diabetes tipo 1 en la infancia y la adolescencia.1;57(T,C)
127
4.10. Referencias
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133
5. Capítulo 2. Fases de la Diabetes
La diabetes tipo 1 se caracteriza por:
• Diabetes pre clínica.
• Presentación de la diabetes.
• Remisión parcial o ‘luna de miel’.
• Fase crónica de dependencia vitalicia de la insulina administrada.
• Auto anticuerpos contra la carboxilasa del ácido glutámico (isoforma 65K GAD).
• Auto anticuerpos IA2 (también conocido como ICA 512 o contra la fosfatasa de la
tirosina).
La autoinmunidad contra el islote puede ser transitoria y un anticuerpo elevado por sí solo
tiene poco valor pronóstico.1-3 Si una persona es menor de 45 años y no tiene HLA DR2 -
DQA1*0102 - DQB1*0602, entonces:
134
• Una alteración de la primera fase de liberación de insulina en la prueba de tolerancia a
la glucosa intravenosa confiere un riesgo del 60% durante los próximos 5 años.4
• La elevación de dos o más anticuerpos contra el islote sin alteración de la primera fase
de liberación de insulina confiere un riesgo del 25-50% durante los próximos 5 años.5;6
Hasta la fecha, todos los ensayos clínicos que intentan impedir o retrasar la aparición de la
diabetes tipo 1 en los pacientes de alto riesgo han sido infructuosos. Sin embargo hay
resultados preliminares en estudios con células madre en pacientes con diagnóstico reciente
y sin cetoacidosis en el debut, los pacientes estuvieron libres de terapia con insulina entre 1 y
35 meses. El estudio de GAD aluminio en pacientes diabéticos, como estrategia para
disminuir los requerimientos de insulina y disminuir la destrucción de la célula Beta, no
demostró disminución en los requerimientos de insulina y además los valores de péptido C
disminuyeron más en el grupo de tratamiento que en el grupo control; por ahora las
conclusiones no pueden definir estrategias para implementación de vacunas en diabetes o
uso de células madre hasta considerar los desenlaces finales y la evolución de estos
pacientes en un sentido holístico que incluya no solamente la respuesta en el manejo de la
diabetes tipo 1 8,9.
• El Diabetes Prevention Trial (DPT), en el cual la terapia con dosis bajas de insulina
subcutánea no retrasó ni previno la aparición de diabetes clínica en parientes de
135
primer grado.4
136
disponible en un centro de atención donde pueda consultar un niño con cuadro de
poliuria, polidipsia o pérdida de peso.
• Vómito frecuente.
137
• Mejillas ruborizadas debido a la cetoacidosis.
• La poliuria y enuresis pueden ser mal diagnosticadas como infección de vías urinarias.
138
5.4. Diferencias entre diabetes tipo 1 y tipo 2 al hacer el
diagnóstico
Las características que favorecen el diagnóstico de diabetes tipo 2 en vez de la diabetes tipo
1 al momento del diagnóstico son: 14; 15
• Obesidad.
• Acantosis nigricans.
139
insulina, sin embargo permite que el mantenimiento de las rutinas establecidas para el niño
continúen y se dé cabida a otro tipo de terapias que serían deletéreas de no detectarse la
pérdida total de la función de la célula beta al final de la luna de miel.
La cetoacidosis en la presentación18 y la corta edad16 reducen la probabilidad de una fase de
remisión prolongada.
5.7. Trasplante
El trasplante de islotes se ha vuelto más exitoso desde la introducción de agentes
inmunosupresores menos tóxicos para la célula beta y el perfeccionamiento de técnicas de
cosecha para obtener un número suficiente de células beta viables.20 El número de pacientes
que permanece libre de terapia insulínica disminuye con el seguimiento y son necesarios
varios donantes para obtener un adecuado número de células beta para el trasplante.21 La
inducción de tolerancia inmunológica sin necesidad de terapia inmunosupresora crónica es
un objetivo mayor y el uso potencial de células madre hematopoyéticas para la inducción de
la tolerancia y la neogénesis de células beta in vitro es un campo de investigación en
expansión.
El trasplante de páncreas proporciona altas tasas de supervivencia del injerto a 1 año, pero
existen importantes riesgos quirúrgicos y la necesidad de inmunosupresión a largo plazo
impide su uso en niños y adolescentes.22
140
5.8. Recomendaciones y Principios
• Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que no hay
intervenciones que hayan demostrado retrasar o prevenir la aparición de la
diabetes tipo 1.4;8(II)
• La diabetes tipo 1 se caracteriza por las siguientes fases: pre clínica, clínica, remisión
parcial y crónica.23(C)
• Los padres y los niños con diabetes tipo 1 deben ser informados que la fase de
remisión parcial de la diabetes es transitoria y no indica la remisión de la
diabetes.23(C)
5.9. Referencias
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144
Un pobre control metabólico, edad más temprana de inicio y grupo socioeconómico bajo son
predictores de re-hospitalización, lo cual puede indicar una mala adaptación a la diabetes.4
Estos resultados se producen por una variedad de razones, muchas de las cuales son
potencialmente prevenibles e identificables por el pediatra y el médico general que asiste la
vigilancia y evaluación de estos niños.
• Cetoacidosis diabética.
145
• Deshidratación moderada o severa.
• Aislamiento geográfico.
Los niños y adolescentes deben tener acceso a la atención por un equipo multidisciplinario
entrenado diabetes pediátrica.2; 17-19 Es preciso reconocer que los miembros del equipo de
manejo incluyen al paciente con diabetes y su familia. Los miembros del equipo son por
tanto:
• El paciente y su familia.
• Un endocrinólogo pediatra.
146
• Menos días de hospitalización.
• Mayor nivel de prácticas de auto cuidado de la diabetes.
• Monitoreo de la glicemia.
• Plan nutricional.
Además, se debe promover el ejercicio debido a sus efectos beneficiosos sobre el control
glucémico y el bienestar general.
Las intervenciones educativas tienen efectos beneficiosos sobre los desenlaces del
manejo de la diabetes.28 La educación es un proceso continuo y debe proporcionarse
al niño o adolescente y su familia en el momento del diagnóstico y cuando sea
necesario durante el seguimiento. La educación en diabetes es más que una
transferencia de conocimientos y debe aspirar a repercutir en los cambios de
comportamiento adecuados necesarios para lograr y mantener el control de la
diabetes. La educación debe ser adecuada para la edad y el nivel de desarrollo del
niño o adolescente.
Generalmente la educación inicial en diabetes es con el educador, el niño y los padres, pero
la educación continuada puede ser en grupo. Los méritos relativos de la educación individual
vs grupal no han sido estudiados. La educación en diabetes puede ser proporcionada en un
hospital o en forma ambulatoria si no hay contraindicaciones para asistir a la guardería. La
educación en diabetes también debe ponerse a disposición de otros proveedores de atención
como los abuelos, los profesores y el personal en los centros de atención infantil.
La educación debe adaptarse a la edad, la madurez, etapa de la diabetes, estilo de vida y
cultura de cada individuo.1; 2 Los siguientes temas deben quedar cubiertos:
• La causa de la diabetes.
• Almacenamiento de la insulina.
• Medición de la glicemia.
• Ejercicio.
148
• Adaptación psicológica y familiar.
• Viajes.
• Diabetes y ejercicio.
• Principios dietéticos.
• Prevención de Osteoporosis
149
6.5. Inmunización
Se recomienda que los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 sean inmunizados de
acuerdo con el Calendario de Vacunación Estándar29 a menos exista una contraindicación.
La diabetes no es una contraindicación para la vacunación. Además de las inmunizaciones
de rutina, el uso de las vacunas contra la influenza y neumococo se deben administrar a
niños con diabetes.30; 31
150
diagnóstico. Un estudio clínico aleatorizado encontró que aunque la atención ambulatoria
aumentaba los costos del hospital, principalmente por el aumento de los gastos de
enfermería y la exigencia de asistencia telefónica, este aumento fue compensado por un
ahorro significativo para los padres.38; 39 De forma universal, no hubo diferencia significativa
entre los dos modelos de atención. Este estudio fue hecho en el sistema canadiense de
atención en salud y puede no ser directamente aplicable a la situación de Colombia. Un
segundo estudio (también en Canadá) comparó retrospectivamente los gastos de la atención
hospitalaria frente a la atención ambulatoria y encontró que los costos para el hospital eran
mucho más altos para la atención hospitalaria, sin embargo no se tuvieron en cuenta los
costos de educación a enfermeras, ni los costos para los padres y la sociedad. Se ha
evaluado la implementación de esquemas de dosis múltiples de insulina y bomba de insulina,
mayor número de glucometrías, etc.; meta análisis de estudios que evalúan el incremento de
los costos del manejo son claros en mostrar que no hay resultados costo efectivos en lograr
metas de hemoglobina glucosilada, incidencia de hipoglucemias en los grupos de atención
de diabetes, sin embargo el efecto en disminución de costos es claro cuando se incrementa
el costo de manejo ambulatorio en pacientes seleccionados, con altas tasas previas de re
hospitalización o con consultas crónicas a la clínica de diabetes por falla en el manejo y
evidencia de hipoglucemias severas frecuentes, cetoacidosis recurrente no asociada a mal
control médico por parte del paciente y falla en normalizar los valores de glicemia con
adherencia al tratamiento11, 41.
• Los profesionales de la salud que cuidan de los niños deben hacer de la promoción
para el niño una de sus principales responsabilidades.14(C)
151
• Las contraindicaciones relativas del inicio de la terapia con insulina de forma
ambulatoria incluyen: corta edad (menores de 2 años), cetoacidosis, deshidratación
(moderada o severa), aislamiento geográfico, ausencia de teléfono en casa, el idioma
u otras dificultades de comunicación, reacción de duelo profundo y problemas
psicológicos o psiquiátricos significativos en la familia.2;14(C)
• Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben tener acceso a la atención
por un equipo multidisciplinario capacitado en diabetes infantil.2;17-19(C)
• El niño mayor y la familia deben ser reconocidos como parte del equipo de manejo.(C)
• Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser inmunizados de acuerdo con
el Calendario de Vacunación Estándar29 a menos que exista alguna contraindicación.
La diabetes no es una contra-indicación para la vacunación.(C)
• En las zonas rurales y remotas, los niños con diabetes pueden ser atendidos con éxito
por un médico con acceso a los recursos, apoyo y asesoramiento de un equipo de
diabetes de un centro de tercer nivel.32;33(IV)
6.10. Referencias
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Association. Septiembre 2008. Vol. 32 Suppl 1.
156
7. Capítulo 4. Preparaciones y Almacenamiento de la Insulina.
Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 dependen de la insulina para sobrevivir,
por lo cual su suministro constituye la atención a su riesgo vital.1 No hay alternativa al
tratamiento con insulina ni debe haber retraso en la entrega de esta a cualquier niño
con diabetes por parte de su sistema de atención en salud.
La insulina no se utiliza normalmente en pacientes pediátricos en combinación con otros
agentes hipoglucemiantes.
7.1. Antecedentes
Entre 1983 y 1989 se realizó el seguimiento de una cohorte de 1441 pacientes con diabetes
tipo 1 con edades entre 13 y 41 años para evaluar las complicaciones en los pacientes
asociadas a la estrategia de control en el tratamiento de diabetes tipo 1 (DCCT), la cohorte
primaria de prevención consistió de 726 sujetos sin retinopatía ni microalbuminuria con una
duración de la diabetes de 1 a 5 años. La cohorte secundaria consistió de 715 sujetos sin
retinopatía proliferativa y excreción de albumina en orina menor de 200 mg/día y duración de
la diabetes de 1 a 15 años, los sujetos fueron aleatorizados a terapia convencional con 2
inyecciones de insulina o terapia intensiva en el manejo de su enfermedad. Entre otros
puntos el DCCT definió la terapia intensiva como la aplicación de insulina con 3 o más
inyecciones al día o con bomba de insulina, con no menos de 4 glucometrias diarias,
seguimiento mensual por el equipo de manejo, educación diabetológica, seguimiento por
nutrición y AJUSTE de la terapia con insulina de acuerdo a la glicemia e ingesta de
carbohidratos. Es decir definió la terapia intensiva (tiras suficientes de glucometría para
monitoria adecuada y correcciones en el manejo día a día, evidencio el aumento de los
episodios de hipoglucemia, la importancia del equipo multidisciplinario y la importancia de
corrección de las glicemias antes de la ingesta y la importancia de valores basales de
insulina adecuados). El estudio termino con el retorno de los pacientes a su centro de
manejo y se decidió que la terapia intensiva debía ser recomendada para todos los
pacientes, estos continuaron en seguimiento con controles anuales en el estudio de
epidemiologia de intervenciones en el control de la diabetes (EDIC) el cual lleva ya 12 años,
por lo que esta cohorte tiene un seguimiento de 18,5 años.
157
La Hemoglobina glucosilada en el grupo de tratamiento convencional en el DCCT fue 9,1%
sobre el tiempo del estudio, el 4,3% de los pacientes tuvieron valores iguales o menores al
7%, por otro lado los pacientes en terapia intensiva tuvieron valores de hemoglobina de 7,1%
sobre los 6,5 años del DCCT con 13% de los pacientes con valores menores o iguales a
13%. El seguimiento de los pacientes en el estudio EDIC mostró que la hemoglobina
glucosilada disminuyo a 8% con 13,1% de los pacientes con valores de hemoglobina de 7%
o menos en el grupo en terapia convencional mientras que en el grupo que había tenido
terapia intensiva los valores de hemoglobina glucosilada estuvieron entre 7,8 y 8,1 % de tal
forma que los valores de esta no fueron muy diferentes de los del grupo de terapia intensiva
luego de los 12 años de seguimiento EDIC, sin embargo el 18,8% de los pacientes en terapia
intensiva en el seguimiento mantuvieron valores de hemoglobina glucosilada menores o
iguales al 7%.
Una vez definido que los pacientes deben tener manejo intensivo de su enfermedad, permitir
al paciente un régimen flexible en el que el selecciona sus alimentos y ajusta la dosis de
insulina con una insulina basal plana y un análogo rápido se asocia con mejor adherencia al
tratamiento, permite que el paciente ajuste sus horarios de alimentación a su actividad
158
escolar y permite obtener mejores valores de hemoglobina glucosilada con menor incidencia
de episodios de hipoglucemia 32, 36,37
• Peso de grasa.
• Estadio puberal.
• El sitio de inyección.
• Ejercicio.
159
Humana Acción corta (neutral) 0.5 – 1 2–4 5–8
Acción intermedia (isófana) 1–2 4 – 12 16 – 24
Acción intermedia (lente) 1 – 2.5 6 – 15 ≤24
Análoga Acción rápida 0.25 – 0.5 1–3 3–5
Basal (glargina) 2–4 Ninguno 24
Basal (detemir) 1–2 6 – 12 20 – 24
160
la insulina de acción rápida postprandial es una opción apropiada para este
grupo de pacientes.30
• Los análogos de insulina de acción rápida también son los utilizados para el
manejo de la hiperglucemia y cetosis durante los días de enfermedad, por lo
cual debieran estar disponibles como herramienta para estos pacientes en caso
de hiperglucemia y mal control metabólico.
Para evitar confusiones y errores de prescripción, el uso de los términos ‘claras’ para
describir las insulinas de acción rápida o corta y ‘turbias’ para describir las insulinas
de acción intermedia o prolongada se debe desalentar ya que las insulinas de acción
prolongada glargina y detemir son soluciones claras.
162
modificada tiene un perfil estable de 24 horas.14 En un estudio multicéntrico aleatorizado, se
comparó la insulina glargina con insulina NPH en niños de 5 a 16 años en un régimen
bolo/basal.15 El grupo tratado con glargina experimentó una mayor reducción de los niveles
de glucosa en ayuno, aunque la mejora global de la HbA1c fue similar en ambos grupos. La
glargina puede disminuir el riesgo de hipoglucemia nocturna severa en niños y
adolescentes.15-17 Una reciente Guía de Evaluación del Instituto Nacional de Excelencia
Clínica en el Reino Unido llegó a la conclusión de que la glargina se debe considerar en el
tratamiento para las personas con diabetes tipo 1, dada su eficacia clínica y
costoefectividad.16
La insulina detemir es otra insulina basal (ver Tabla 4.1). Se trata de una insulina acilada que
se une a la albúmina. Los estudios en adultos sugieren que tiene ventajas sobre la insulina
isófana cuando se utiliza en régimen bolo/basal, con una reducción significativa de la
hipoglucemia a pesar de los niveles similares de HbA1c.18 Un estudio realizado en el 2003
sobre la farmacocinética de la insulina detemir no mostró diferencias en la concentración
sérica de insulina con el tiempo cuando se compararon niños de 6 a 12 años con
163
adolescentes de 13-17 años y con adultos mayores de 18 años. Hubo menos variabilidad en
respuesta a la insulina detemir en comparación con la NPH, sin embargo esto no ha sido
sustentado en los meta análisis que le comparan con NPH.19, 38
164
7.3.8. Mezcla de Insulinas
A fin de mantener la uniformidad, la insulina de acción corta/rápida debe ser extraída a la
jeringa antes de la insulina de acción intermedia o prolongada. Esta estrategia evita la
contaminación de la insulina de acción corta/rápida por la insulina de acción más prolongada
y elimina la posibilidad de convertir la insulina de acción corta/rápida en una forma de acción
más prolongada.
La insulina isófana puede ser mezclada con insulina de acción rápida o de acción corta en la
misma jeringa o vial, sin alterar el perfil de absorción de la insulina de acción rápida o de
acción corta.23; 24
La insulina lenta se puede administrar junto con las insulinas de acción rápida o corta en la
misma jeringa siempre y cuando la inyección se aplique inmediatamente después de la
mezcla.25 La insulina lenta por su mecanismo de acción no debe ser mezclada con insulina
de acción rápida o corta y ser almacenada en la misma jeringa o vial ya que la insulina de
acción corta se convertirá en una de acción más prolongada.23
Las insulinas isófana y lente nunca deben ser mezclados en una jeringa o vial. La insulina
glargina no se debería mezclar con ninguna otra insulina aunque esto ya se discutió arriba.
165
la correcta cuando se usan jeringas estándar de insulina. Las jeringas de 30 unidades son
muy útiles cuando se trata de pequeñas dosis.
• Los cartuchos para plumas y las plumas desechables deben desecharse después de
21 – 28 días a temperatura ambiente como dicen las instrucciones del fabricante para
el almacenamiento.
168
7.4. Cuestiones Económicas
• Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser tratados con insulina humana
ya que la insulina animal no tiene ventaja sobre la insulina humana en términos de
control metabólico o hipoglicemia.7(I)
169
pequeños y niños en edad preescolar).30(C)
• Las insulinas glargina y detemir son insulinas analógicas de acción basal, que
recientemente se han introducido como una opción de tratamiento.16(I)
• Para evitar confusiones y errores de prescripción, el uso de los términos "claras" para
describir insulinas de acción corta o rápida y "nublado" para describir insulinas de
acción intermedia o prolongada debe desalentarse ya que los análogos de acción
prolongada, glargina y detemir, son soluciones claras.(C)
• Los análogos actuales no son necesariamente mejores que las insulinas tradicionales,
la insulina de cada paciente es escogida según su variabilidad en la toma de
alimentos, horarios de alimentación, nivel de actividad física, variabilidad en la toma de
glucometrías, nivel cultural y manejo planteado y deseado en el control de la diabetes
para el paciente y la familia(C).
• Todos los niños deberían tener insulina de acción rápida para el manejo de “días de
enfermedad”.30;31(C)
• Las familias deben garantizar que siempre haya un pequeño suministro de insulina de
sobra disponible para que la oferta no sea interrumpida.31(C)
170
7.6. Referencias
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174
8. Capítulo 5. Regímenes de Insulina
El fin último de la terapia con insulina es proporcionar una sustitución fisiológica de insulina.
Sin embargo, las insulinas y los regímenes de uso común no siempre enfocan este problema
de forma adecuada. La disponibilidad de análogos de insulina nueva (y futura) y métodos
alternos de aplicación (por ejemplo, bombas de insulina) ofrece el potencial de acercarse
más a la fisiología en sujetos adecuados.
La elección de los tipos de insulina y el régimen debe ser guiada por una serie de factores, 1
incluyendo:
• Objetivos metabólicos.
• Duración de la diabetes.
• Asequibilidad y la sostenibilidad.
175
• Complicaciones asociadas, incluyendo hipoglucemia.
• Disponer de una provisión suficiente para el ajuste y corrección cuando sea necesario.
Existen numerosos regímenes de uso común y hay muchos más que están limitados al uso
ocasional. Los regímenes más comúnmente utilizados están listados y discutidos a
continuación. Los niños y adolescentes a menudo cambian de un régimen a otro a fin de
cumplir los objetivos de la terapia.
176
Una mezcla de insulina de acción corta/rápida y de insulina de acción intermedia antes
del desayuno y antes de la cena principal. Puede ser una mezcla personalizada o una
presentación premezclada. Este régimen se utiliza comúnmente en escolares.
La bomba contiene una insulina de acción rápida únicamente y está programada para
ofrecer las necesidades basales de la persona. Para cubrir las comidas y corregir la
hiperglucemia se dan bolos activados por el paciente. Cabe resaltar que las insulinas
de acción corta no son adecuadas para su uso en este régimen.
Otros regímenes de insulina pueden ser adecuados para algunos pacientes, sobre la
base de sus circunstancias individuales (por ejemplo, 5 inyecciones por día). Algunos
de estos están descritos en la literatura, pero no se van a discutir aquí. En un estudio
177
multicéntrico internacional, el número de inyecciones por día aumentó con la edad y la
duración de la diabetes como se esperaba.3
178
patrones alimentarios impredecibles, lo que permite calcular la dosis después de observar la
cantidad de alimentos ingeridos.5
179
8.5. Número de Inyecciones al Día
En adultos con diabetes tipo 1, se ha establecido claramente que los regímenes de múltiples
inyecciones (régimen bolo/basal) son superiores a los regímenes más sencillos,
preferiblemente usando insulinas de acción rápida para los bolos.7 En adolescentes en el
DCCT, el grupo tratado intensivamente tuvo mejor control metabólico y una reducción en las
complicaciones, aunque esto fue parte de un paquete más amplio de manejo intensivo. La
ganancia de peso y las tasas de hipoglucemia aumentaron en el grupo tratado de forma
intensiva. La mayoría de adolescentes con diabetes tipo 1 deben recibir terapia intensiva
para lograr el control de la glicemia lo más cerca posible de lo normal para reducir el riesgo
de complicaciones microvasculares.17; 18
En el grupo de edad de los preadolescentes, la superioridad de los regímenes de múltiples
inyecciones no ha sido claramente establecida y sigue habiendo amplias diferencias en la
práctica. Ha sido común en los niños utilizar el régimen de insulina más simple que logre los
objetivos de la terapia y, por tanto, muchos niños son tratados con regímenes de 2
inyecciones al día. Otra justificación de este enfoque es que la mayoría de los niños entran
en una fase de remisión parcial, haciendo relativamente fácil el logro de la glicemia deseada
durante este periodo. Sin embargo, existen centros pediátricos que abogan por regímenes de
múltiples inyecciones para todos los niños y adolescentes desde el inicio de la terapia.19.3 Un
estudio clínico aleatorizado (n = 186, edad 10-18 años) reportó una mejora en el control
metabólico con un régimen de 3 inyecciones al día en comparación con el régimen de 2
inyecciones al día.20
180
• Durante la pubertad (después de la remisión parcial): 1.2 – 1.5 U/kg/día o más.
La distribución de la dosis total diaria de insulina es muy variable entre los individuos y
requiere titulación individual. A continuación discuten las distribuciones típicas.21
Regímenes de dos inyecciones al día: generalmente se da el 60-75% de la dosis total diaria
de insulina en la mañana y el 25-40% en la noche, siendo aproximadamente el 30% de cada
dosis de insulina de acción corta.
Regímenes bolo/basal: típicamente se administra el 40-60% del total diario en insulina de
acción prolongada 1 o 2 veces al día y el resto dividido en bolos preprandiales.
Terapia con bomba de insulina: típicamente 45-60% (nivel más bajo de este rango en niños
pequeños y extremo superior de este rango en adolescentes) del total diario de insulina se
administra como insulina basal y el resto es proporcionado por bolos preprandiales.22
Los requerimientos de insulina basal por lo general se reducen considerablemente
(alrededor del 20%) cuando se usan regímenes fisiológicos con glargina o bombas de
insulina.7
• Sitio de inyección
182
Figura 4 Sitios de Inyección Recomendados
183
8.7.2. Profundidad de inyección
Tabla 9 Grosor Promedio del Cutis/Subcutis
• Temperatura
184
La absorción de la insulina se incrementa con el aumento de la temperatura corporal y
ambiental, debido al aumento del flujo sanguíneo subcutáneo.32 Por lo tanto se debe
tener cuidado en clima caliente y con los baños calientes/saunas después de las
inyecciones de insulina.
• Ejercicio
Una mayor proporción corporal de grasa se asocia con un aumento en el grosor del
tejido subcutáneo y, por lo tanto, una absorción más lenta. Ya que los niños más
pequeños a menudo son más delgados, la absorción de insulina suele ser más rápida.
La lipoatrofia es mucho menos común con las insulinas puras modernas. Sin embargo,
todavía ocurre en un pequeño número de pacientes y también conduce a una
absorción errática de la insulina.35 Se ha propuesto una base inmunológica,
incluyendo la sensibilidad a los componentes de la preparación de insulina o al látex.
185
8.7.3. Dispositivos para la Administración de Insulina
186
8.7.3.2. Dispositivos de inyección automática
Existen dispositivos que insertan la aguja en la piel automáticamente para su uso con plumas
o jeringas. Estos pueden ser preferidos por algunos pacientes que tienen dificultades para
insertar la aguja a través de la piel y también porque la aguja permanece escondida hasta
que el dispositivo se activa. Se ha reportado una reducción de la percepción del dolor con el
uso de un dispositivo de inyección automática.68
8.7.3.4. Cánulas
Las cánulas subcutáneas están en uso en algunos centros como alternativa a las inyecciones
repetidas con aguja, para reducir el dolor, sobre todo al inicio de la diabetes.69 Generalmente
las cánulas se sustituyen cada 4 a 5 días. Se ha reportado que la absorción de la insulina y el
control metabólico son iguales, 41; 42 haciendo de esta una opción posible si así lo prefiere el
paciente.
187
menos frecuente con el uso de bombas que con regímenes intensivos de inyecciones.45 Se
ha sugerido que la terapia con bombas aumenta el riesgo de cetoacidosis diabética.
188
Las siguientes son las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes para
Bomba de Insulina en Pediatría, para realizarse en centros de endocrinología pediátrica con
equipo multidisciplinario de diabetes76, al igual que con las insulinas de reciente aparición los
pacientes deben saber que la terapia con bomba de insulina tiene recomendaciones
precisas, se debe individualizar al paciente y no se puede considerar superior al tratamiento
intensivo con régimen bolo basal con ajuste y seguimiento por parte del equipo
multidisciplinario, por tanto se utilizará en pacientes si presentan:
• Diabetes Gestacional
189
La edad a la cual los niños pueden elaborar y administrar una inyección de insulina con
seguridad o usar una pluma de insulina varía notablemente entre los niños.70 Muchos niños
ayudan en la rutina de inyección de insulina desde los 9-10 años de edad y muchos pueden
utilizar fácilmente una pluma de insulina a partir de esa edad. La mezcla de dos tipos de
insulina en una jeringa requiere más concentración y destreza y no es dominada
adecuadamente hasta algún momento después de 10 años de edad. Se recomienda un
control adecuado por los cuidadores, para evitar errores u omisiones en la dosis de insulina
que no han sido cuantificados, pero la experiencia práctica indica que estos son comunes.
Aunque las agujas y jeringas de insulina se recomiendan para un solo uso, algunas
encuestas indican que algunos pacientes las reutilizan, y que este no está asociado con un
aumento de infecciones u otros eventos adversos.
Jeringas de insulina y las agujas deben ser eliminadas de un modo seguro e higiénico. No se
debe poner el capuchón a las agujas para evitar el riesgo de lesiones por pinchazo de aguja.
Contenedores aprobados para objetos corto punzantes deben ser proporcionados y
eliminados de acuerdo con la reglamentación de la autoridad local. Lamentablemente todavía
no hay disposiciones uniformes o adecuadas para la eliminación de objetos corto punzantes
en todas las áreas de Colombia, pero uno les puede recomendar a los padres de los niños
que dispongan de latas por ejemplo para recoger y desechar las agujas.
190
ajuste de la insulina es una habilidad que a menudo no es dominada por los pacientes y
familias con diabetes.52-54
Los niños y sus familias necesitan adquirir competencias en las siguientes áreas de ajuste de
la insulina: 55
191
8.7.3.10. Ajustes para corregir el nivel actual de
glucosa cuando está fuera del rango deseado
Los pacientes y sus familias deben ser capaces de corregir los niveles elevados de glucosa
cuando estos no son transitorios. Generalmente se recomienda dar una dosis adicional de
insulina de acción corta/rápida del 5% al 10% de la dosis total diaria de insulina para corregir
los altos niveles de glucosa. Sin embargo, dosis más altas pueden ser necesarias en caso de
cetosis y días de enfermedad (ver capítulo 11). También hay fórmulas disponibles para guiar
la corrección de las dosis y estas son a menudo utilizadas por los pacientes con bombas de
insulina.22 Los pacientes que se administran dosis adicionales correctivas cuando sea
necesario entre las dosis habituales tienen un mejor control metabólico.58
192
unidad de insulina cubrirá).72 Esto es usado posteriormente para obtener una cifra más
práctica de cuántas unidades de insulina se necesitan para cubrir cada 15g de carbohidratos
en cada comida o merienda (para un paciente con 50 unidades de insulina por día, un bolo
de 1.5 unidades sería necesario por cada 15g de carbohidratos).
Los bolos de corrección para corregir la hiperglucemia pueden darse en cualquier momento o
ser añadidos a los bolos de la comida. Una guía útil para estimar las dosis de corrección es
la ‘regla de 100’ (se divide la dosis diaria total en 1800 para estimar el número de mg/dl que
caerá la glicemia por cada unidad de insulina administrada).72 Por ejemplo, para un paciente
con 50 unidades de insulina al día, el nivel de glucosa debe caer aproximadamente 35 mg/dl
por cada unidad de insulina adicional. Este cálculo también se puede utilizar para estimar
una corrección negativa para corregir la hipoglucemia (en un paciente con 50 unidades de
insulina al día, administrar una unidad menos con la comida debe permitir que el nivel de
glucosa en sangre aumente en 35 mg/dl).
Las dosis de corrección administradas para la hiperglucemia deben tener en cuenta el
efecto residual de cualquier comida o dosis de corrección del bolo. Una guía útil es usar la
‘regla del bolo no utilizado’ (aproximadamente el 30% de un bolo de insulina de acción rápida
se absorbe cada hora). La dosis de corrección debe reducirse en consecuencia. Por ejemplo,
si se habían dado 5 unidades como bolo para la comida 2 horas antes, el 60% habría sido
absorbido y el 40% restante, o 2 unidades, aún ejercerían un efecto. Esto debe restarse de
cualquier dosis de corrección. La bomba no debe utilizarse para corregir la
hiperglucemia con cetonas presentes - el control debe ser recuperado con una
inyección de insulina vía jeringa o pluma (ver capítulo 11).
Las tasas basales, los bolos para la comida y las dosis de corrección calculadas por los
métodos anteriores son un punto de partida. Los ajustes finos se hacen sobre la base de la
respuesta de la glicemia. El ajuste de las tasas basales se hace con la ayuda pruebas de
tasa basal, que implican probar diferentes períodos del día al omitir una comida y la
monitorear la glucosa en sangre con frecuencia durante este período – si la tasa basal es
apropiada, la glucosa en sangre debe permanecer constante o subir o bajar sólo
mínimamente durante ese periodo.
Hay bombas que ayudan al usuario a realizar los cálculos de los ajustes realizados.
193
8.8. Cuestiones Económicas
Un análisis de costo-efectividad realizado mediante un modelo de Markov llegó a la
conclusión de que la infusión continua de insulina subcutánea es más efectiva en pacientes
que deben ser hospitalizados con más frecuencia y tienen más eventos hipoglucémicos
graves.60
194
• Hay un riesgo significativo de inyecciones intramusculares accidentales (y, por tanto,
más rápida absorción), especialmente en las personas delgadas. Esto puede ser
minimizado mediante el uso de la técnica de pellizco con dos dedos, usando agujas de
6 mm, y aplicando la inyección con un ángulo de 45 grados.30(II)
• Las agujas de 5 o 6 mm pueden ser apropiadas en los niños delgados o aquellos que
utilizan plumas de insulina.55;62(C)
• Se debe tener en cuenta que no siempre se debe considerar en todos los pacientes el
uso de análogos nuevos de insulinas o bomba de insulina, si bien, se debe
recomendar en escolares y adolescentes el manejo intensivo con varias inyecciones
de insulina, la respuesta y adaptación del paciente a su régimen de manejo y logro de
metas planteadas es lo que sugiere al tratante seleccionar la terapia más eficaz para
su paciente. I (A)
• La terapia con bombas de insulina debe ser iniciada y supervisada por un equipo
multidisciplinario entrenado en la terapia con bombas en niños y adolescentes con
diabetes.49(C)
• Las jeringas de insulina y las agujas de la pluma deben ser eliminadas de un modo
seguro e higiénico. No se debe poner el capuchón a las agujas para evitar el riesgo de
lesiones por pinchazo de aguja. Contenedores aprobados para objetos corto
punzantes deben ser proporcionados y eliminados de acuerdo con la reglamentación
de la autoridad local.55(C)
• Los profesionales de la salud deben educar y alentar a los niños y sus familias
para que adquieran destrezas en el ajuste de la dosis de insulina.55(C)
8.10. Referencias
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9. Capítulo 6. Control Glucémico
203
control metabólico óptimo temprano5;6 esto ha constituido al manejo intensivo de diabetes
la terapia de elección para reducir la morbilidad y mortalidad de los pacientes con
diabetes tipo 1.
• Ganancia de peso.2
• Aumento del riesgo de precipitar la rebelión y el rechazo total de las rutinas del manejo
de la diabetes.
204
• Signos de complicaciones de la diabetes.
• Niveles de HbA1c y fructosamina elevados.
• Hiperlipidemia.
• En los niños pequeños, en los cuales existe la mayor preocupación por los efectos de
la hipoglucemia en el cerebro en desarrollo, las metas de glicemia han de ser más
laxas, permitiendo mayores valores de glicemia.
Los objetivos glucémicos deben tener en cuenta factores adicionales tales como:
• Hipoglucemia asintomática.
• Imprevisibilidad de hipoglucemia en algunos niños.
• Presencia de una enfermedad coexistente que puede afectar la diabetes (por ejemplo
infecciones).
En cada visita se deben reevaluar objetivos realistas para los distintos pacientes. Se
deben formular claramente estrategias terapéuticas adecuadas para alcanzar los objetivos,
teniendo en cuenta los aspectos psicosociales y de desarrollo del niño y la familia.
Los pacientes durante la pubertad pueden tener dificultades para mantener un buen control,
debido a cambios fisiológicos y psicológicos, y, por tanto, con frecuencia requieren servicios
de consejería y apoyo.
Si bien las pruebas de glucosa en sangre proporcionan muchos datos sobre el control
glucémico, también ha puesto una gran carga sobre el niño o adolescente y su familia en la
búsqueda de lograr niveles de glucosa en sangre óptimos. Los profesionales de la salud
deben evitar el uso de juicios de valor tales como buen o mal control, y tratar de lograr una
buena comunicación, comprensión y cooperación.
Los niños en régimen de dos inyecciones diarias deben hacerse 4 pruebas al día; antes de
desayunar, antes de cenar y la tercera prueba en ocasiones variables para obtener los datos
pre-almuerzo, a la hora de acostarse y nocturnos. Se requieren no menos de 6 glucometrias
diarias en los regímenes de múltiples dosis de insulina11 y con bomba de insulina, durante el
periodo de ajuste de dosis de insulina o cuando el paciente está enfermo o ha realizo
ejercicio intenso, por lo cual debe contar con las tirillas de glucometría suficientes.
Si la diabetes es estable, entonces la frecuencia de las pruebas podrá ser reducida (por
ejemplo, para obtener un perfil lo largo del día varias veces a la semana).11 Del mismo modo,
si hay resistencia a las pruebas regulares de glicemia entonces se debe negociar una
situación de compromiso en la reducción de las pruebas con el niño o adolescente mayores
revisando cetonurias y glucosurias por ejemplo.
207
Las opciones para la reducción de las pruebas incluyen:
• Perfil completo durante el día varias veces a la semana sin pruebas intermedias.
• El perfil compuesto obtenido por una sola prueba de sangre al día en diferentes puntos
de tiempo.
208
Aquellos que dependen de un cambio de color se pueden leer visualmente, ya sea
comparando contra bloques de color calibrados o con un medidor glucómetro de reflectancia.
Los glucómetros de reflectancia han sido sustituidos en su mayoría.
La mayoría de glucómetros modernos emplean tiras bioeléctricas que sólo se puede leer en
el medidor y no pueden ser leídas visualmente. Las tiras bioeléctricas por lo general
requieren menos de 5 microlitros de sangre (una gota grande de sangre contiene 50
microlitros). Muchos glucómetros son capaces de almacenar los resultados de las lecturas
anteriores, incluyendo la fecha y hora de la lectura. Algunos glucómetros son capaces de
descargar los datos a un ordenador y los programas informáticos apropiados son capaces de
transformar los datos en múltiples formatos de visualización.
Todos los niños y adolescentes deben tener un glucómetro adecuado, con las tiras y lancetas
suficientes para su monitorización adecuada.
El monitoreo intermitente de glucosa en sangre capilar proporciona una visión limitada de los
niveles de glucosa en sangre. El MCGS puede ser un instrumento útil para dar información
detallada sobre las tendencias de glucosa en sangre durante la estabilización de la diabetes
o durante el inicio y seguimiento de la terapia con bomba de insulina.21 Existen tipos
invasivos y no invasivos de monitoreo continuo de la glucosa en sangre. Ambos tipos deben
ser calibrados con muestras capilares.
209
9.9.3. MCGS invasivo
Los sistemas de MCGS invasivos miden la glucosa intersticial en la sangre a través de un
sensor en el tejido subcutáneo del abdomen o los glúteos. Los niveles de glucosa medidos
por esta técnica se correlacionan bien con los obtenidos por medios convencionales de
monitorización de glucosa en sangre.22-25 Estos monitores proveen información útil del
perfil de los niveles de glucosa en sangre y son especialmente útiles en la detección
de la hipoglucemia asintomática26;27 y pueden ayudar en la estabilización y la
motivación de los pacientes.28 En la actualidad están disponibles para su uso en
pacientes con bomba de insulina y en centros de diabetes donde se pueden utilizar
para en pacientes con control inadecuado de su diabetes para ajustar la dosificación
de las insulinas. Algunos no están disponibles en Colombia.
• Espectroscopía infrarroja
210
cambios adecuados en la dosis de insulina. Es importante periódicamente calibrar el
glucómetro para asegurar la fiabilidad de los reportes.
• Episodios hipoglucémicos.
• Ingesta de Alcohol
211
9.11. Hemoglobina glucosilada - HbA1c
La medida más adecuada del control glucémico a largo plazo es el uso de la HbA1c,
una subfracción de hemoglobina glucosilada. Es la única medida de control de la
glicemia que ha demostrado estar asociada con complicaciones a largo plazo de la
diabetes y es la que mejor refleja los niveles de glicemia durante los últimos 2-3
meses.15; 35
Hemoglobina glucosilada (HbA1) se produce en varias variantes y se puede medir utilizando
diferentes métodos. La hemoglobina A1 representa <10% del total de hemoglobina. El uso de
la cromatografía de intercambio iónico ha demostrado que la hemoglobina A1 puede ser
dividida en al menos tres componentes HbA1a, HbA1b y la HbA1c. Se ha encontrado que estos
componentes están elevados en pacientes diabéticos. Los estudios han encontrado una
fuerte relación entre la HbA1c y los niveles de glucosa en sangre en ayuno durante las
semanas precedentes tanto en adultos como en niños con diabetes, y en sujetos no
diabéticos.36; 37 La HbA1c es la medida de hemoglobina glucosilada más usada en la práctica
clínica.
La HbA1c puede ser detectada por cromatografía de intercambio catiónico de alta presión,
electroforesis o immunoturbidimetría.15
El rango de referencia de la HbA1c para no diabéticos debe ser establecido por cada
laboratorio, pero es de aproximadamente 4-6%.
La ADA recomienda la medición de la HbA1c al menos dos veces por año en los pacientes
que están cumpliendo los objetivos del tratamiento, y con mayor frecuencia (trimestral) en
aquellos cuyo tratamiento ha cambiado o que no están cumpliendo las metas glicémicas.12
Otros organismos profesionales sugieren esquemas similares de monitoreo.11;39
Los resultados de la HbA1c deberían estar disponibles en el momento de la consulta médica,
ya que esto influye en el resultado de la consulta en una gran proporción de los casos.39; 40
Aunque se debe apuntar a una HbA1c <7.5%, el objetivo que logra cada individuo dependerá
de la interacción de muchos factores. En niños menores de 6 años, el objetivo de HbA1c
puede fijarse un poco más alto, debido a los peligros de la hipoglucemia para el desarrollo
del cerebro.
Los valores de la HbA1c deben interpretarse en el contexto de las lecturas de glucosa en
sangre y los parámetros clínicos (por ejemplo, un niño con una HbA1c baja puede estar
experimentando hipoglucemia asintomática).
212
Aunque el tratamiento tiene como objetivo lograr la normoglicemia, hay que señalar que
incluso en el DCCT, la media de HbA1c del grupo de adultos tratados intensivamente
aún estaba elevada en 7.2% (rango no diabético <6.05%) y fue de 8.1% en la cohorte de
adolescentes del estudio. Es pertinente señalar que los adolescentes en el DCCT
tenían niveles significativamente más altos de HbA1c que los adultos, tanto en el grupo
tratado intensivamente y como en el grupo tratado convencionalmente. A pesar de
estos niveles más elevados de HbA1c, los adolescentes experimentaron más episodios
hipoglucémicos moderados y severos, recalcando las dificultades para lograr el
control metabólico ideal en este grupo de edad.1; 2
9.12. Fructosamina
La fructosamina mide la glicosilación de proteínas séricas. El término ‘fructosamina’ se refiere
a la naturaleza del enlace químico entre la glucosa y el aminoácido en la proteína y no tiene
nada que ver con la fructosa. Debido a que el recambio de la albúmina es más rápido que el
de la hemoglobina, la HbA1c y fructosamina reflejan distintos periodos de control de la
glicemia (3 meses frente a 3 semanas).12
213
se realiza un análisis en una segunda muestra de orina obtenida 30 minutos después
de vaciar la vejiga.
La prueba de glucosa en orina es relativamente barata y se realiza utilizando tiras específicas
para glucosa en forma individual, o en combinación con las pruebas de ketonuria como parte
de un análisis múltiple.
Las instrucciones del fabricante indican que una lectura de glucosa en orina de:
• 5.5 mmol/L (100 mg/dl) corresponde a glicosuria traza.
• 14 mmol/L (252 mg/dl) corresponde + de glicosuria.
• 28 mmol/L (504 mg/dl) corresponde a ++ de glicosuria.
• 55 mmol/L (990 mg/dl) corresponde a +++ de glicosuria.
• ≥111 mmol/L (1998 mg/dl) corresponde a ++++ de glicosuria.
214
• Un nivel ≥1.5 mmol/L es significativamente elevado y se está en riesgo de
desarrollar cetoacidosis diabética.
• Siempre que el nivel de glucosa en sangre esté por encima de 15 mmol/L (270
mg/dl), sobre todo si el niño o adolescente está sintomático y especialmente si
el nivel de glucosa en sangre ha estado elevado durante más de 24 horas.
215
La cetonuria en presencia de bajos niveles de glucosa en sangre es indicativa de un
estado de inanición o es el resultado de una respuesta contra-reguladora a la
hipoglucemia. La cetonuria persistente en presencia de hipoglucemia se puede ver en
estados de nauseas y vómito prolongados. El mejor manejo es administrar una infusión
de dextrosa al 5 – 10% en solución salina al 0.45% en tasas de mantenimiento (además de la
corrección de la deshidratación si está presente), junto con la insulina suficiente para
mantener los niveles de glucosa en sangre en 5 – 10 mmol/L (90 – 180 mg/dl).
• El uso de glucómetros con memoria, sin revisar diariamente los niveles de glucosa no
se recomienda ya que patrones de cambios de la glicemia pueden pasar
desapercibidos por el niño o adolescente y la familia, y no se harán los cambios
adecuados en la dosis de insulina.43(C)
• Todos los pacientes deben tener acceso a monitoria continua de glucosa como parte
de las estrategias para optimizar el control y ajuste de la terapia intensiva y debería
considerarse siempre en los pacientes con bomba de insulina III C
216
tratamiento, y con mayor frecuencia (trimestral) en aquellos cuyo tratamiento ha
cambiado o que no están cumpliendo las metas glicémicas.12(C)
• En los niños menores, el objetivo de HbA1c puede fijarse un poco más alto, debido a
los peligros de la hipoglucemia para el desarrollo del cerebro.11(C)
• Se deben medir las cetonas cuando la glucosa en sangre está por encima de 15
mmol/L (270mg/dl) y el niño o adolescente está sintomático.39(C)
9.18. Referencias
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221
NSW, 2001
222
10. Capítulo 7. Nutrición
La nutrición es un componente fundamental en el tratamiento de la diabetes.1 Existen pocos
estudios a largo plazo para apoyar las recomendaciones dietéticas actuales, especialmente
en niños. El manejo nutricional de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 debe ser
realizado por un dietista entrenado en la diabetes pediátrica.
223
variaciones en el apetito y preferencias alimentarias habituales.
224
10.4. Recomendaciones Dietéticas
No hay investigaciones sobre los requerimientos de nutrientes para los niños y adolescentes
con diabetes; por lo tanto, las recomendaciones de nutrientes se basan en las necesidades
de todos los niños y adolescentes sanos. El plan de alimentación recomendado debería
considerar el apetito usual del niño y su patrón de ingesta de alimentos. Algunas
modificaciones a la ingesta habitual pueden ser necesarias para reducir la ingesta de grasas
saturadas y azúcares y, y para distribuir los carbohidratos uniformemente a lo largo de las
comidas regulares.
Tabla 10 Las Guías Dietéticas para Niños y Adolescentes
226
En aquellos con regímenes de múltiples inyecciones diarias o terapia con bomba de insulina,
se puede lograr una disminución del 1% en la HbA1c mediante el ajuste de la dosis de
insulina al momento de la comida sobre la base de las cantidades de carbohidratos.4
227
en comparación con una dieta diabética medida por porciones de 15g de carbohidratos.6;16 El
otro estudio fue de corta duración (6 semanas) con sólo 7 pacientes, y aunque la albúmina
sérica glucosilada fue inferior en los pacientes que recibieron una dieta con IG bajo, estos
pacientes también recibían una mayor ingesta diaria de fibra.18
Tabla 11 Índice Glucémico de Algunas Comidas (Glucosa = 100)12
10.8. Azúcares
El término azúcares es usado convencionalmente para describir monosacáridos (por
ejemplo, glucosa, fructosa) y disacáridos como la sacarosa y la lactosa. Estos pueden
encontrarse naturalmente en los alimentos o pueden ser añadidos en el procesamiento.
Azúcar, por el contrario, se utiliza para describir la sacarosa purificada, así como el término
de azúcar refinado. Los términos sin adición de azúcar significan que no se han añadido
azúcares durante el proceso de fabricación; pero no significa que no contenga azúcar u otros
azúcares, ya que la mayoría de alimentos contienen azúcares en alguna forma.
Los escolares consumen alrededor del 50% de su ingesta diaria de energía en forma de
carbohidratos; con las azúcares totales contribuyendo con el 25% de la ingesta energética
(15% como azúcares añadidos y 10% como azúcares naturales).19 Un reporte reciente de la
OMS/FAO sobre estrategias de nutrición para reducir la obesidad, la enfermedad
cardiovascular y la diabetes recomienda que se reduzcan las azúcares añadidas a <10% del
aporte energético diario.20
228
Las guías dietéticas para niños y adolescentes recomiendan el consumo de cantidades
moderadas de azúcares y alimentos que contengan azúcares añadidos.2 Cuando la sacarosa
es el principal ingrediente, como en gaseosas, elegir la alternativa libre de azúcar es
preferible. En general, la evidencia apoya el uso moderado de azúcares (incluyendo
sacarosa) en la dieta de la diabetes.21-25
Los edulcorantes nutritivos son la fructosa y los polioles (alcoholes de azúcar como el
sorbitol, el manitol y el xilitol). Estos endulzantes se conocen como ‘carbohidratos
modificados’. Sólo son parcialmente absorbidos por el intestino delgado y su uso excesivo
causa diarrea en los niños.26
Los edulcorantes no nutritivos son aspartame, sacarina, sucralosa y acesulfamo K. Todos
ellos han sido ampliamente estudiados para su seguridad, y su uso en productos alimentarios
en Australia se rige por el Food Standards Code de Australia y Nueva Zelanda.
10.10. Fibra
Las Guías Alimentarias de Australia tienen por objeto garantizar una adecuada ingesta de
fibra dietética (soluble e insoluble). Las dietas altas en fibra ayudan a prevenir el
estreñimiento y optimizar la salud intestinal. Una ingesta adecuada de fibra se calcula con la
edad del niño (en años) más 5 gramos.27 Aún hay controversia sobre si las dietas ricas en
fibra tienen efectos directos sobre el control glicémico.28-30
10.12. Proteína
Las proteínas deben proporcionar aproximadamente el 15-20% del total del aporte calórico
en niños y adolescentes. Se recomiendan las fuentes de proteína magras, como cortes
magros de carne y productos lácteos reducidos en grasa.
Las dietas ricas proteínas, bajas en carbohidratos por lo general no se recomiendan para
niños y adolescentes con diabetes. No hay estudios que investiguen los efectos a largo plazo
de tales dietas en el crecimiento y el desarrollo de los niños. La restricción de la ingesta de
carbohidratos puede repercutir en la idoneidad nutricional de la dieta y puede causar
hipoglucemia. Las dietas ricas en proteína producen cetosis, que puede resultar en
deshidratación, pérdida de apetito, irritabilidad, letargo, pérdida de la masa corporal magra y
otras anomalías.33
231
10.13.2. Régimen de tres inyecciones diarias
En niños mayores y adolescentes, cuando un régimen de dos inyecciones diarias es
insuficiente, se usa una mezcla de insulina de acción corta/rápida y de insulina de acción
intermedia antes del desayuno; insulina de acción corta/rápida antes de la merienda de la
tarde o la comida principal de la noche; e insulina de acción intermedia en la noche.
232
10.15. Lactantes menores
La lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses se recomienda para todos los
niños.2 Si la madre decide no amamantar, se debe usar leche de fórmula apropiada. Las
alimentaciones frecuentes (aprox. cada 3 horas), de mama o de biberón, ayudaran a
mantener los niveles de glucosa en la sangre. La introducción de alimentos sólidos se
recomienda alrededor de los 6 meses.
10.17. Escolares
Las necesidades energéticas de los niños aumentan a medida que crecen y aumentan su
actividad. Hay un aumento de peso de aproximadamente 2.5 a 3 kg/año en niños y niñas de
6 a 12 años de edad, y el consumo de energía casi se duplica en este periodo. La revisión
frecuente revisión de los planes de comidas es fundamental.
Se recomienda que los niños en edad escolar carguen dulces en caso de hipoglucemia y que
sean conscientes de la necesidad de carbohidratos extra para hacer ejercicio.
233
La escuela introduce una mayor influencia de los pares y más independencia, con una
supervisión de los padres menos directa. Es necesario abordar cuestiones tales como el
intercambio de almuerzos, el olvido de comidas y la compra de alimentos en los comedores
escolares.
10.18. Adolescentes
En la adolescencia, los patrones de crecimiento y los requerimientos de nutrientes cambian
rápidamente.
Los hábitos alimentarios pueden incluir saltarse las comidas, aumentar los bocadillos, comer
más comidas fuera de casa, aumentar la ingesta de alimentos ricos en grasas y el consumir
dulces y refrescos frecuentemente.35
También hay una mayor influencia de los compañeros en temas como la sexualidad; la dieta
y el peso corporal; la experimentación con el alcohol los cigarrillos y las drogas; y el desafío
de límites, incluyendo los relacionados con el manejo autónomo de la diabetes. (Véase el
Capítulo 18 para una discusión sobre la omisión de la insulina y los trastornos de la
alimentación en la adolescencia).
Muchos adolescentes manejan su diabetes con un régimen de insulina basal-bolos, que
proporciona mayor flexibilidad. Sin embargo, debe prestarse especial atención a los
adolescentes en regímenes de múltiples inyecciones, por el riesgo de obesidad y el aumento
en la incidencia de hipoglucemia severa.36
Tabla 13 Lista de conteo de carbohidratos de alimentos de uso frecuente en Colombia
almidones/panes/harinas
234
Plátano hartón 2 tajadas medianas 15
Yuca 1 astilla mediana 15
Almojábana _ unidad 15
Arepa de maíz amarillo / _ unidad 15
Arepa plana delgada
Avena Cruda 3 cucharadas soperas 15
razas
Buñuelo _ unidad grande (1 15
unidad pequeña)
Calado o tostada 1 unidad pequeña 15
Cereal con fibra 1 pocillo de chocolate 25
Hojuelas de maíz 1 pocillo 25
Galletas de sal (saltinas) 3 15
Granola _ pocillo 30
Mogolla pequeña 1 15
Pan tajado blanco 1 15
Pandebono _ unidad 15
Pan de centeno _ 15
Pan integral 1 tajada 15
Panqueque 1 15
Papas fritas y similares 1 paquete 15
Papas a la francesa 1 porción 15
Arroz cocido 1 pocillo de chocolate 45
Avena cocida 3 cucharadas soperas 15
razas
Sopa cebada perlada 2 cucharadas soperas 15
razas
Cuchuco 2 cucharadas soperas 15
razas
Envuelto de mazorca _ unidad 15
Harinas 3 cucharadas 15
235
Mute de Maíz 3 cucharadas soperas 15
razas
Crispetas de maíz 3 tazas 15
Fécula de maíz 3 cucharadas soperas 15
razas
Mazorca tamaño regular _ unidad 15
Pasta 1 pocillo 15
Mazorca tamaño regular 1/2 15
Pizza 1 porción t a m a ñ o 15
mediano
Empanadas de pipián 1 pequeña 15
Empanada grande con 1 30
arroz
LEGUMINOSAS
NOMBRE EQUIVALENCIA 1 GRAMOS DE
PORCION CARBOHIDRAT0
Arveja verde seca 1 taza (tamaño chocolate) 45
Frijol 1 taza (tamaño chocolate) 45
Guandul 1 taza (tamaño chocolate) 45
Garbanzo 1 taza (tamaño chocolate) 45
Habas 1 taza (tamaño chocolate) 45
Lentejas 1 taza (tamaño chocolate) 45
FRUTAS
NOMBRE EQUIVALENCIA 1 GRAMOS DE
PORCION CARBOHIDRAT0
Albaricoque 4 unidades 15
Anón pequeño _ unidad 15
Banano _ unidad 15
Ciruelas pequeñas 2 unidades 15
236
Curuba 4 unidades pequeñas 15
Granadilla 1 unidad mediana 15
Guanábana 1/3 de pocillo 15
Guayaba 3 unidades medianas 15
Kiwi 1 unidad 15
Lima 1 unidad mediana 15
Limón 4 unidades medianas 15
Lulo 3 unidades pequeñas 30
Mamey 1 unidad pequeña 15
Mandarina 1 unidad 15
Mango Chancleto _ unidad 15
Mango común 1 unidad 15
Maracuyá 2 unidades pequeñas 15
Melón 1 taza 15
Manzana Chilena _ unidad 15
Manzana criolla 1 unidad 15
Fresa _ taza 15
Durazno 1 unidad 15
Mora _ taza 15
Naranja 1 unidad 15
Papaya 1 taza 15
Patilla 1 taza 15
Pera 1 unidad pequeña 15
Piña 1 taza 15
Toronja _ unidad pequeña 15
Uvas/Uchuva 12 unidades 15
Zapote 1 unidad 15
LACTEOS
NOMBRE PORCION GRAMOS DE
CARBOHIDRATOS
237
Kumis dietético 1 taza 12
Yogurt dietético 1 taza 12
Leche semidescremada 1 taza 12
VERDURAS
NOMBRE PORCION GRAMOS DE
CARBOHIDRATOS
Acelga, a h u y a m a , 1 taza de verdura cruda o 5
alcachofa, berros, brócoli, media taza cocinada
calabaza, coliflor, cebolla,
cohombro, espárragos,
espinacas, guisantes,
habichuelas, hongos,
lechugas, palmitos,
pepinos, pimentón,
perejil, puerros, rábano,
repollo, ruibarbo,
remolacha, repollitos de
Bruselas, tomate,
zanahoria, zuchinni.
• El manejo nutricional de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 debe ser iniciado
por un dietista acreditado con formación en la diabetes pediátrica.37(C)
238
• Los niños y adolescentes con diabetes deben ser alentados a seguir las Guías
Dietéticas para Niños y Adolescentes recomiendan que:2(C)
• Los niños y adolescentes con diabetes deben ser educados y alentados para ajustar
sus dosis de insulina dependiendo de la cantidad de carbohidratos en la dieta.4;7(II)
239
240
Figura 5 Percentiles para IMC para la edad de niños y niñas entre 2 y 20 años
241
10.20. Referencias
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Adolescent Diabetes. Sydney, Australasian Pediatric Endocrine Group, 1996
245
11. Capítulo 8. Actividad Física
Generalmente se recomienda a las personas con diabetes tratadas con insulina evitar
deportes extremos y las siguientes actividades, salvo que se tomen precauciones
especiales para evitar la hipoglucemia, y tengan una plena comprensión de los
posibles peligros:
• Ala delta (excepto en tándem).
• Todos los niños y adolescentes que participan en actividades deportivas deben tener
acceso a la asistencia de una persona que conozca el manejo de la hipoglucemia
durante la actividad física.
247
• Se deben consumir carbohidratos extra si el nivel de glucosa en sangre es <7 mmol/L
(126 mg/dl).2 El ejercicio debe posponerse si la glucosa en sangre es <3.5 mmol/L (63
mg/dl).
Aquellos que están con dosis de insulina insuficientes pueden experimentar una liberación
excesiva de hormonas contra-reguladoras durante la actividad física. Esto puede aumentar el
ya elevado nivel de glucosa y cetonas y puede incluso precipitar la cetoacidosis.3 Por lo
tanto, se recomienda que los niños con diabetes tipo 1 deben evitar la actividad física si los
niveles de glucosa en sangre son >15 mmol/L (270 mg/dl), especialmente si tienen cetosis.2
248
mejora en la capacidad aeróbica disminuyó a los niveles previos, lo que sugiere que la
adherencia al entrenamiento no supervisado fue pobre.6 En un tercer estudio de un programa
de actividad física de 12 semanas, la HbA1c de los sujetos con diabetes tipo 1 se redujo (sólo
en aquellos con mal control de la glicemia) en un 1% (p <0.05).7
• Se debe fomentar la actividad física regular en niños y adolescentes con diabetes tipo
1, ya que puede mejorar la capacidad aeróbica6-8 y la fuerza muscular.7 Sin embargo,
el efecto reportado de la actividad física sobre el control de la glicemia (medida por
HbA1c) varía.(II,IV)
• Las actividades deben ser abordadas con cautela si se practican de forma individual,
tienen lugar en el agua o en el aire, o limitan la capacidad del individuo para reconocer
y tratar la hipoglucemia y se recomienda un compañero, los pacientes con diabetes
tipo 1 deben evitar la práctica de deportes extremos.4(C)
• Los niveles de glucosa en sangre deben ser medidos antes, durante y después de la
actividad física.2(C)
• Todos los niños y adolescentes que participan en actividades deportivas deben tener
acceso a la asistencia de una persona que conozca el manejo de la hipoglucemia.(C)
249
• La actividad física extenuante debe ser evitada si los niveles de glucosa en la sangre
son >15 mmol/L (270mg/dl), especialmente si hay cetonemia.9(C)
11.5. Referencias
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9. Ambler G, Barron V, May C, Ambler E, Cameron F: Caring for Diabetes in Children and
Adolescents. A parent’s manual. Sydney, Combined Children's Diabetes Services of
NSW, 2001
250
12. Capítulo 9. Cetoacidosis Diabética
Las siguientes guías para el manejo de la cetoacidosis diabética tienen en cuenta las
conclusiones de dos declaración de consenso producto de la estrecha colaboración entre la
ESPE y LWPES y la Sociedad Internacional para la Diabetes Pediátrica y Adolescente
(ISPAD), estando representadas las tres organizaciones por miembros que participaron en el
proceso de redacción. La declaración también fue respaldada por y recibió contribución de
organizaciones relacionadas; la World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care
Societies, la European Society for Pediatric Critical Care, la European Society of Paediatric
and Neonatal Intensive Care (ESPNIC) y la Australian Pediatric Endocrine Group (APEG)
estuvieron representadas por participantes invitados.1, 2
251
La cetoacidosis diabética puede ser clasificada por la severidad de la acidosis:
• Leve (pH venoso de 7.25 – 7.30; bicarbonato 10 – 15 mmol/L).
• Moderada (pH 7.1 – 7.24; bicarbonato 5 – 10 mmol/L).
• Severa (pH <7.1; bicarbonato <5mmol/L).10
252
insulina de acción rápida y jeringuillas o inyectores en caso de mal funcionamiento de la
bomba de insulina o de presencia de cetosis con bomba de insulina.
12.2. Epidemiología
La frecuencia de la cetoacidosis diabética oscila entre 16% - 80% de los niños con
diagnóstico nuevo de diabetes, dependiendo de la ubicación geográfica.13; 32; 33
La
cetoacidosis diabética es la principal causa de morbilidad y es la causa más común de
muertes relacionadas con la diabetes en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.34 La
mortalidad se debe principalmente al edema cerebral que se produce en el 0.3% al 1% de
todos los episodios de cetoacidosis diabética.35; 36
La etiología y fisiopatología del edema cerebral son poco comprendidas. Factores asociados
con edema cerebral son:
• Diagnóstico nuevo de diabetes tipo 1.35;37;39
• Edad temprana.37-39
12.3. Manejo
Siempre que sea posible, un pediatra con entrenamiento y experiencia en el manejo de la
cetoacidosis diabética debe dirigir el manejo. El niño debe ser atendido en una unidad de
tercer nivel de atención que tenga:
• Personal de enfermería capacitado y experimentado en la monitorización y manejo de
los pacientes con cetoacidosis diabética.
• Guías claras por escrito para el manejo de la cetoacidosis diabética.
Los niños con signos de cetoacidosis diabética severa (larga duración de los síntomas,
compromiso circulatorio, alteración del estado de consciencia) o aquellos que pueden estar
en mayor riesgo de edema cerebral (<5 años de edad, nueva aparición de diabetes, urea
sanguínea alta, pCO2 baja) deben ser considerados para tratamiento inmediato en una
unidad de cuidados intensivos47 (pediátrica si está disponible) o en un pabellón para niños
especializado en el cuidado de la diabetes con recursos y supervisión equivalentes.
Es posible manejar los niños con cetosis e hiperglucemia en el hogar o en un establecimiento
de atención ambulatoria (como una sala de emergencias) si no presentan emesis. La
respuesta al tratamiento debe ser evaluada con frecuencia (cada 2-4 horas). Si la cetosis no
se corrige con hidratación oral e insulina subcutánea en 12 horas, el niño debe ser re-
evaluado y la necesidad de líquidos IV, insulina y admisión al hospital debe revisarse.48; 73
• Investigación.
• Monitoreo.
• Re-hidratación.
• Reposición de sodio.
• Reposición de potasio.
• Examen físico completo, incluyendo el peso (cuando sea posible), presión arterial,
evidencia de acidosis (hiperventilación), evaluación del nivel de conciencia (Escala de
Glasgow) y la severidad de la deshidratación.
256
Algoritmo para el Manejo de la Cetoacidosis Diabética (adaptado de las guías ISPAD)
VALORACIÓN INMEDIATA
Historia clínica Valoración clínica Investigaciones
úria, polidipsia Valore hidratación, perfusión, TA, Gases venosos, CH, electrólitos, urea, creatinina,
dida de peso Glasgow, respiración de Kussmaul, olor a otras
or abdominal cetonas, letargo/somnolencia ± vómito Signos bioquímicos de CAD:
ga • Ketonuria/cetonemia
esis • Glucosa >200 mg/dl
nfusión • pH <7,25; HCO3 <15 mmol/L
Shock (pulsos periféricos disminuidos) Deshidratación >5% sin shock Clínicamente estable
Coma Vómito
Observaciones Críticas
Nivel de glucosa cada hora, signos vitales
Signos de deterioro neurológico
Balance de líquidos por hora (use sonda vesical si el estado de conciencia está alterado)
Acidosis no Cefalea, bradicardia, irritabilidad,
Estado neurológico al menos cada hora
mejora pérdida de la conciencia,
Electrolitos y gases sanguíneos cada 2-4 horas después de iniciar la terapia IV
Cua incontinencia, signos neurológicos
Monitoree el EKG para cambios en la onda T
ndo la
glucosa sea < 270 mg/dl
O la glucosa caiga >90 mg/hora
Re-evalúe
culos de líquidos IV Terapia IV Excluya hipoglucemia.
Cambie a SS 0.45% + DAD 5% Manejo edema cerebral
is y admón. de insulina
Ajuste infusión de insulina (no <0.05 U/kg/h) Manitol 0.5-1 g/kg
¿Es edema cerebral?
nimación adicional Transición a insulina SC
Ajuste infusión de sodio para producir un aumento en Restricción de líquidos IV
sidere sepsis
Empiece insulina SC y detenga la insulina IV 90 minutos después
el sodio sérico Pida interconsulta. Traslade a UCI.
257
12.6. Reanimación
Los siguientes aspectos deben ser considerados en la reanimación de un niño o adolescente
con cetoacidosis diabética:
• Evaluar y mantener la permeabilidad de la vía respiratoria y la respiración.
• En los pacientes con shock severo dar oxígeno al 100% por máscara facial.
• Use cristaloides y no coloides. No hay evidencia que apoye el uso de coloides con
preferencia sobre los cristaloides en el tratamiento de la cetoacidosis diabética.
• Utilice siempre e infusiones, una para la insulina, una para el aporte de dextrosa y otra
para la solución salina y el lactato de RInger de tal manera que pueda modificar las
tres o una en forma independiente de acuerdo a los cambios en la glicemia o en el
nivel de hidratación.
12.7. Investigación
Los siguientes exámenes paraclínicos deben ser solicitados de urgencia:
• Glucosa en sangre.
• Electrolitos en sangre (calcule el sodio corregido) (véase la fórmula de corrección para
la reposición de sodio) y la osmolaridad (calculada con 2[Na+ K+] + glucosa).
258
• BUN y creatinina (la creatinina podría estar falsamente elevada por interferencia de las
cetonas en el examen).
12.8. Monitoreo
El manejo de la cetoacidosis diabética en la infancia depende de la observación clínica del
progreso. Durante todo el tratamiento se debe documentar las observaciones clínicas por
hora, la medicación oral e IV, los líquidos y electrolitos, y los resultados de laboratorio.
Los signos de cetoacidosis diabética severa (larga duración de los síntomas, compromiso
circulatorio, alteración del estado de consciencia) o el riesgo aumentado de edema cerebral
(<5 años de edad, nueva aparición de diabetes, urea sanguínea alta, pCO2 baja) deben llevar
a considerar el tratamiento en una unidad de cuidados intensivos (pediátrica si está
disponible) o en un pabellón para niños especializado en el cuidado de la diabetes con
recursos y supervisión equivalentes.47
El monitoreo incluye:
• Frecuencia cardíaca, tensión arterial y frecuencia respiratoria cada hora.
Cefalea.
Bradicardia inapropiada.
12.9. Rehidratación
La cetoacidosis diabética se caracteriza por la pérdida de agua y electrolitos. La alta
osmolaridad del líquido en el compartimiento extracelular resulta en un movimiento de agua
desde el compartimiento intracelular al extracelular. La elevación del BUN y del hematocrito
pueden ser marcadores útiles de contracción severa del espacio extracelular. La
deshidratación se asocia con una reducción en la tasa de filtración glomerular, produciendo
una reducción de la depuración de glucosa y cetonas, que potencia la cetoacidosis diabética.
La administración de líquidos IV antes de dar insulina se traduce en importantes caídas en la
glucosa sanguínea, ya que el aumento de la tasa de filtración glomerular conduce a un
aumento de la excreción urinaria de glucosa.50; 51 Los objetivos de la reposición de líquidos y
sodio en la cetoacidosis diabética son:
• Restauración del volumen circulante.
260
• Restauración de la tasa de filtración glomerular con una mejora de la depuración de
glucosa y cetonas de la sangre.
• Prevención del edema cerebral, que puede ser causado por el desplazamiento líquido
del espacio extracelular al intracelular.
Tras la resucitación inicial, el manejo hídrico debe ser con solución salina al 0.9%. Si el
paciente presenta hipernatremia, sed debe considerar el uso de solución salina al 0.45%.
• Como la severidad de la deshidratación es difícil de determinar y podría ser
sobreestimada, las tasas de infusión diaria de líquidos rara vez deben superar 1.5-2
veces el requerimiento diario basal calculado por edad, peso o superficie corporal.
• Los líquidos IV u orales que se dieron antes de la iniciación del manejo en el hospital
deben incluirse en los cálculos del déficit y de reposición. Las pérdidas urinarias no
deben añadirse al cálculo inicial de reemplazo de líquidos.
• El paciente debe permanecer ‘nada vía oral’ a excepción de hielo para chupar.
• El cálculo de la osmolaridad eficaz puede ser útil para orientar el curso de la terapia de
líquidos y electrolitos.
261
cantidades de solución salina al 0.9% también se ha asociado con el desarrollo de acidosis
metabólica hiperclorémica.53
Sin embargo, el uso de soluciones hipotónicas se asocia con un mayor aumento en la
presión intracraneal en comparación con los líquidos isotónicos. Por lo tanto, el uso de
soluciones con contenido de sal inferior al 0.45% de NaCl, que contienen una gran cantidad
de agua libre de electrolitos, puede dar lugar a un rápido cambio en la osmolaridad, y el
movimiento de líquidos al compartimento intracelular puede aumentar el riesgo de edema
cerebral. Se ha demostrado que la falta de aumento de los niveles séricos de sodio o el
desarrollo de hiponatremia durante la administración de líquidos IV, preceden el desarrollo de
edema cerebral.41; 42
262
especialista ni tener monitoreo cardíaco ni acceso venoso adecuado.
• La reposición de potasio debe continuar durante toda la terapia con líquidos
intravenosos.
• Las sales de fosfato de potasio pueden ser usadas como alternativa o en combinación
con cloruro/acetato de potasio para evitar la hipercloremia; sin embargo la
administración de fosfato puede provocar hipocalcemia54;55 y los estudios prospectivos
no han demostrado un beneficio clínico significativo de la reposición de fosfato.56-58
263
12.13. Insulina
La rehidratación por sí sola reduce el nivel de glicemia en cierta medida; sin embargo se
necesita terapia con insulina para normalizar el nivel de glucosa en sangre y suprimir la
lipólisis y la cetogénesis. La insulina exógena compensa la resistencia a la insulina e inhibe la
lipólisis y la cetogénesis; causando supresión de la producción de glucosa y estimulación de
la captación de glucosa periférica. La resolución de la acidemia generalmente toma más
tiempo que la normalización de las concentraciones de glucosa en la sangre. Aunque se han
usado diferentes vías (SC, IM, IV) y dosis, existe suficiente evidencia que apoya el uso de
dosis bajas de insulina por vía intravenosa.63-67
Esquema del tratamiento con insulina:
• Dosis de insulina: 0.1 unidades/kg/hora en infusión IV. Considere la posibilidad de
0.05U/kg/h en niños menores, muy delgados o deportistas de intensidad semanal
importante.
• La glucosa sanguínea debería caer aproximadamente 72-90 mg/dl por hora, pero la
rehidratación inicial sola hará que el nivel de glucosa descienda, por lo que una mayor
caída en la glicemia puede ser aceptada en las primeras horas de tratamiento.
• Cuando la glicemia cae a 15 mmol/L (270 mg/dl), se debe adicionar glucosa a los
líquidos IV para evitar una disminución acelerada en la concentración de glucosa
plasmática y el posible desarrollo de hipoglucemia. Comúnmente se usa una solución
de salina al 0.45% y dextrosa al 5% (preparada por la adición de 25 ml de dextrosa al
50% a 500 ml de solución salina al 0.45% y dextrosa al 2.5%).
• En caso de Anión Gap notablemente alto, se debe considerar acidosis láctica asociada
a la cetoacidosis, por lo que se debe prestar especial cuidado a la rehidratación
adecuada y estabilidad hemodinámica.
264
• La velocidad de infusión de insulina y/o la velocidad de infusión de dextrosa deberá
ser ajustada para mantener el nivel de glucosa sanguínea entre 90-180 mg/dl.
265
12.14. Manejo del Edema Cerebral
El tratamiento debe iniciarse tan pronto como se sospeche la presencia de esta condición. La
incidencia de edema cerebral es de 0,5 a 0,9 % y la tasa de mortalidad es de 21 a 24%,
factores de riesgo para el desarrollo de edema cerebral son 2©:
• Pacientes pequeños
• Debut de diabetes
• Síntomas previos al ingreso prolongados
El debut del edema cerebral se puede presentar entre las 4 y 12 horas luego del inicio del
manejo, pero puede presentarse tan tarde como 48 horas después.
La sospecha de edema cerebral se establece con dos criterios mayores o uno mayor y dos
menores con una sensibilidad del 92% y una tasa de falsos positivos del 4%
• La solución salina hipertónica (3%) en dosis de 5-10 ml/kg en 30 minutos puede ser
una alternativa al manitol. Puede ser necesario intubar y ventilar al paciente, pero la
hiperventilación agresiva se ha asociado con desenlaces pobres en estudios
retrospectivos de edema cerebral asociado a cetoacidosis diabética.36.
267
computarizada.
• Para las comidas principales, la velocidad de infusión basal debe ser duplicada al
inicio de la comida y se continúa a esta tasa hasta 60 minutos después de terminada
la comida. En este momento, se puede ser restituir la tasa basal.
268
12.18. Transición de la insulina por vía intravenosa a
subcutánea
• El momento más conveniente para cambiar a insulina subcutánea es justo antes de
una comida, esto se decide cuando el bicarbonato es superior a 15 meq/lt y la acidosis
metabólica está controlada. En este momento un endocrinólogo pediatra debe orientar
hacia el régimen nutricional y ajustar las dosis de insulina para el manejo del paciente
hasta el alta hospitalaria. La insulina subcutánea se debe dar 30 minutos antes de la
comida (o de inmediato si se usa insulina de acción rápida). Se debe continuar la
infusión de insulina durante toda la comida hasta completar 30-90 minutos después de
la inyección subcutánea de insulina, dependiendo del tipo de insulina utilizada. La vida
media de la insulina por vía intravenosa es de sólo 4.5 minutos, por lo que es
importante que la insulina subcutánea se dé antes de detener la infusión.
• Se debe dar insulina de acción corta cada 4 a 6 horas. Sin embargo, la dosis debe ser
individualizada sobre la base de niveles seriados de glucosa en sangre.
• La dosis diaria requerida es de al menos 1 unidad/kg/día. Sin embargo, esto puede ser
ajustado sobre la base de las dosis de insulina previas.
• El niño debe ser atendido en una unidad que tiene personal de enfermería
experimentado y capacitado en el monitoreo y el manejo de la cetoacidosis diabética,
guías para el manejo de la cetoacidosis diabética redactadas de forma clara, y acceso
a laboratorios que puedan proporcionar una medición precisa y frecuente de las
variables bioquímicas.1(C)
270
• Los niños con hiperglucemia moderada y cetonemia moderada, pero que no presentan
emesis, pueden ser manejado en un establecimiento de atención ambulatoria (por
ejemplo, una sala de emergencia con endocrinólogo pediatra).48;73(IV)
• Los niños con signos de cetoacidosis diabética severa o los que están en mayor riesgo
de presentar edema cerebral se debe considerar para el tratamiento inmediato una
unidad de cuidados intensivos (pediátrica si es posible) o una sala pediátrica
especializada en la atención de la diabetes.(C)
12.20. Referencias
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277
13. Capítulo 10. Cirugía y Ayuno
La cirugía en los niños con diabetes debe ser realizada sólo en los hospitales con
instalaciones pediátricas dedicadas al cuidado de los niños con diabetes y con personal
experto (médico, anestésico, quirúrgico y de enfermería).
Los niños con diabetes que requieren un procedimiento quirúrgico necesitan insulina, aunque
estén en ayuno, para evitar la cetoacidosis. Puede que tengan un aumento en los
requerimientos de insulina perioperatorios a causa del estrés fisiológico y del aumento de las
hormonas contra-reguladoras.1-3
Cuando se ayuna antes de la anestesia, se debe comenzar una infusión intravenosa de
glucosa para prevenir la hipoglucemia. Los pacientes pediátricos, y en particular los menores
de 5 años, son propensos a la hipoglucemia durante la anestesia y la cirugía.4; 5
278
13.4. Mantenimiento del Control Metabólico
Cualquier paciente con diabetes que se encuentre en ayuno prolongado requiere:
• Glucosa intravenosa continúa.
• Monitoreo de glucosa en sangre cada hora con el fin de mantener niveles de glucosa
en sangre de 5-10 mmol/L (90-180 mg/dl).
279
Tabla 14 Volumen de mantenimiento de líquidos para diferentes grupos de edad6
Planear el procedimiento para las 8 a.m. y retrasar la insulina de la mañana (y dar una
dosis reducida) hasta que se permita la alimentación (siempre que se tolere la ingesta
de alimentos antes de las 10 a.m.).
Por lo general se requiere de glucosa por vía intravenosa, pero puede no ser
necesaria si el procedimiento es corto y el nivel de glucosa en sangre se mantiene.
280
Opción 2:
Dar una dosis reducida de insulina alrededor de las 7 a.m. (50-60% de la dosis usual
de insulina intermedia; no de acción corta/rápida a menos que el nivel de glucosa en la
sangre esté alto).6
Iniciar líquidos IV al mismo tiempo (salina al 0.9% + dextrosa al 5%, o salina al 0.225%
+ dextrosa al 5%).
Se puede dar insulina de acción corta/rápida extra a media mañana en caso de ser
necesario (10-25% de la dosis diaria total).6
Suspender los líquidos IV una vez que se reanude la ingesta por vía oral. Se puede
dar la dosis usual de insulina de la noche si el paciente está comiendo normalmente.6
Iniciar los líquidos IV 2 horas después del desayuno (salina al 0.45% + dextrosa al 5%,
o salina al 0.225% + dextrosa al 5%) en las tasas de mantenimiento.
Se puede dar insulina de acción corta/rápida extra a media mañana en caso de ser
necesario (10-25% de la dosis diaria total).6
Se puede dar insulina de acción corta/rápida extra a media mañana en caso de ser
necesario (10-25% de la dosis diaria total).6
A las 12 del mediodía dar el 10% de la dosis diaria total de insulina de acción
corta/rápida.6
282
corta/rápida (por lo general, el 10% de la dosis diaria total, cada 4 horas según sea
necesario) ,6 hasta que se reanude la alimentación normal.
• Mantener la glicemia entre 5-10 mmol/L (90-180 mg/dl) ajustando la tasa de infusión
de insulina en incrementos del 10% a necesidad.6
• Cuando se ayuna antes de una cirugía, se debe iniciar una infusión intravenosa de
glucosa para prevenir la hipoglucemia.7;8(C)
• Los niños con diabetes tipo 1 que requieren un procedimiento quirúrgico deben recibir
insulina, a pesar del ayuno, para evitar la cetoacidosis. Puede haber aumento de los
requerimientos de insulina perioperatorios a causa del estrés fisiológico y el aumento
de las hormonas contra-reguladoras.3(III-3)
13.8. Referencias
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8. International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes: ISPAD Consensus Guidelines
for the Management of Type 1 Diabetes Mellitus in Children and Adolescents. Zeist,
Netherlands, Medforum, 2000
285
agresiva con insulina en el posoperatorio puede mejorar la función de los neutrófilos in vitro,4
y disminuir la incidencia de la infección del sitio operatorio.5 Otro estudio realizado en adultos
gravemente enfermos (no diabéticos) mostró que la terapia intensiva con insulina para
mantener niveles de glucosa en sangre entre 80 – 110 mg/dl en comparación con la terapia
convencional (180 a 200 mg/dl), redujo la mortalidad debida a falla orgánica múltiple con un
foco séptico.6 La incidencia de bacteremia se redujo en un 46% en el grupo de terapia
intensiva con insulina.
Las personas con diabetes mal controlada pueden tener compromiso del sistema
inmune, resultando en:
• Mayor riesgo de contraer infecciones.
286
14.2.1. Infecciones que Causan Poco Efecto sobre los
Niveles de Glucosa en Sangre
La característica fundamental de estas infecciones parece ser la falta de perturbación
sistémica y a menudo no causan alteraciones significativas en el estado metabólico. Algunos
ejemplos son las infecciones del tracto respiratorio superior, la mononucleosis infecciosa leve
o la rubéola. La fiebre transitoria asociada con las vacunas no suele causar problemas con la
diabetes.
Es importante que el niño o adolescente sea visto por su médico ya que las enfermedades
bacterianas requieren tratamiento antibiótico o de otro tipo de terapia específica y cuanto
antes se inicie mejor.
La combinación de un alto nivel de glucosa en sangre y cetonas en la orina durante la
enfermedad es una señal de advertencia de una grave falta de acción de la insulina en el
cuerpo y se debe al desarrollo de resistencia a la insulina. El tratamiento es urgente ya que
sin insulina extra, este estado puede progresar a cetoacidosis.
288
Si el paciente tiene fiebre, dolor de cabeza o molestias, se debe dar acetaminofén 10
mg/kg dosis cada 6 horas y se debe considerar evitar ibuprofeno en estos pacientes.
• Reposo
• Hidratación
Aliente a una buena cantidad de líquidos. Un niño o adolescente con fiebre pierde más
líquidos debido al aumento de la temperatura corporal. Puede haber constantes
pérdidas de grandes volúmenes de líquidos a causa de una diuresis osmótica causada
por la glicosuria. Es importante recordar que, debido a la diuresis osmótica incluso los
pacientes con diabetes notablemente deshidratados pueden avanzar a una mayor
deshidratación si el nivel de glucosa en sangre sigue elevado. Si el nivel de glucosa en
sangre es >15 mmol/L (270 mg/dl) sólo se debe ofrecer agua o bebidas bajas en
calorías a fin de no elevar más el nivel de glucosa en sangre.
Toda familia debe tener un kit de días de enfermedad preparado y listo para ser usado
(véase la Tabla 11.1).
Hay varios conceptos claves que se deben enseñar a todas las familias:
289
La insulina no debe ser omitida en ningún caso.
Las familias deben ser conscientes de los signos que indican la condición es demasiado
grave como para ser tratada en el hogar (véase la Tabla 11.2).
290
• Persiste el vómito, sobre todo si es frecuente o se torna con pintas de bilis.
• Presenta hiperventilación sugestiva de respiración de Kussmaul.
• Hay cetonas presentes y están en aumento.
• La glicemia sigue aumentando a pesar del tratamiento.
• Se deteriora el estado general del paciente o se torna desorientado,
confundido o somnoliento.
• No se conoce la naturaleza de la enfermedad.
• El dolor abdominal es intenso o localizado.
• Los cuidadores no están seguros de cómo manejar la situación.
• Los cuidadores se agotan.
• Coexisten otras enfermedades (p. ej. fibrosis quística).
• El paciente es menor de 2 años.
• Nutrición general
291
• 2 bolas de helado.
• 200 g de yogur no endulzado o 100 g de yogur endulzado.
• 1 taza de frutas en lata no endulzadas.
• 1 taza de gelatina.
• 1 banano pequeño.
• 1 naranja mediana.
• Una porción de gelatina
En general, se usa el 20% de la dosis diaria total para las inyecciones adicionales si el
paciente está muy enfermo, tiene la glucosa superior a 15 mmol/L (270 mg/dl) y tiene
moderadas (o más) cantidades de cetonas en la orina. Un régimen aceptable se muestra a
continuación en la Tabla 11.4.
292
Tabla 18 Cómo Calcular la Cantidad Adicional de Insulina en los Días de Enfermedad7; 8
Glucosa Cetonas en
Cetonas en
Sanguínea Sangre Manejo
Orina
(mg/dl) (mmol/L)*
No dar insulina extra.
≤270 Negativas <1* Revise las cetonas y la glucosa en sangre en 2
horas.
Revise la glicemia en 2 horas.
La glicemia puede descender sin insulina.
>270 Negativas <1*
Si persiste elevada considere dosis extra de
5% de la dosis diaria total.
Dé dosis extra de 5-10% de la dosis diaria total
Trazas o cada 2-4 horas.
>270 1.0 – 1.4*
bajas Revise las cetonas y la glucosa en sangre en 2
horas.
Dé dosis extra de 10-20% de la dosis diaria
Moderadas total cada 2-4 horas.
>270 ≥1.5*
o altas Revise las cetonas y la glucosa en sangre en 2
horas.
Nota: La insulina extra se puede dar de acción corta o rápida. Para calcular la dosis diaria total, sume toda la insulina dada en un día usual
(acción rápida + acción intermedia, etc.). No incluya los bolos adicionales dados para corregir la hiperglucemia.
8
*Adaptado de algoritmo ejemplo , no hay datos de ensayos clínicos.
Si se necesita una respuesta rápida, se puede dar insulina de acción corta por vía
intramuscular cada 2 horas (Nota: las jeringas con agujas de 8 mm pueden no alcanzar al
compartimento muscular). Esto debe ser realizado sólo bajo la orientación de un
endocrinólogo. Normalmente, la condición es menos urgente y se dan las inyecciones por vía
subcutánea en intervalos de 4 horas hasta que haya mejoría.
293
Una vez que el nivel de glucosa en sangre sea inferior a 300 mg/dl, pero superior a 200
mg/dl, las dosis adicionales son por lo general el 10% de la dosis diaria total administrada
cada 4 horas (además de la insulina habitual).
• Una vez que la glucosa cae por debajo de 15 mmol/L (270 mg/dl), se debe añadir
dextrosa a los líquidos IV. La solución recomendada es salina al 0.45% + dextrosa al
5%. Esto puede hacerse mediante la adición de 25 ml de dextrosa al 50% a 500 ml de
salina al 0.45% + dextrosa al 2.5%.
294
rápida/corta puede ser reducida o incluso omitida. La dosis de insulina de acción intermedia
puede necesitar una reducción de 20-50%.
En los regímenes de basal-bolos, puede ser necesario disminuir tanto la insulina de acción
corta como la de acción intermedia en 20-50%.
14.5.3. Glucagón
Para la hipoglucemia severa, en el ámbito hospitalario, el tratamiento de elección es la
glucosa por vía intravenosa (dosis de bolo de 2-5 ml/kg de dextrosa al 10% en pocos
minutos), seguido por líquidos de mantenimiento que contengan dextrosa (véase también
hipoglucemia severa). La dextrosa intravenosa aumenta el nivel de glucosa en sangre más
rápidamente que el glucagón intramuscular.10; 11 Cuando el acceso intravenoso es difícil o se
encuentra fuera del ámbito hospitalario, la hipoglucemia severa debe ser tratada con
inyección de glucagón intramuscular. La dosis recomendada es de 0.5 unidades (o mg) para
los niños <25 kg o <8 años y 1.0 unidad (mg) para niños mayores o los que pesan >25kg.12
Recuerde el glucagón puede hacer que el niño o adolescente vomite.
295
algunos casos. El régimen de dosis recomendadas se detalla a continuación. Después de
usar la mini-dosis de glucagón es imperativa una vigilancia continua.
• Proceda como se indica en la Tabla 11.6, dependiendo del resultado de las cetonas.
• Para superar la resistencia a la insulina, la tasa basal y/o bolos de corrección pueden
ser aumentados durante el período de enfermedad.
296
Tabla 20 Manejo de los Días de Enfermedad con Bomba de Insulina14
Cuando los pacientes están comiendo menos, se debe reducir los bolos con la comida; pero
como la absorción de alimentos puede ser deficiente en el período de enfermedad, puede ser
necesario disminuir los bolos de insulina más de lo habitual. La tasa de insulina basal
también puede ser disminuida si la glucosa en la sangre aún es baja.
La hipoglucemia debe ser tratada de forma habitual.
• Todas las familias deben recibir educación sobre el manejo de los días de enfermedad
y tener un kit de días de enfermedad en casa que contenga: insulina de acción
corta/rápida; tiras reactivas de glucómetro; glucómetro; lancetas/dispositivos para
pinchar el dedo; tiras reactivas para análisis de orina para la glucosa y cetona o
medidor y tiras para cetonas en sangre; número de teléfono del hospital o del médico;
dulces/jugo de fruta/limonada u otras bebidas dulces; bebidas dietéticas o agua;
glucagón; manual de diabetes o guías de emergencia; alimentos de días de
enfermedad; termómetro; acetaminofén o ibuprofeno (jarabe o comprimidos sin
azúcar).7;16;17(C)
• La insulina nunca debe ser omitida, incluso en caso de que no sea posible
comer.7;16;17(C)
• La glucosa sanguínea y las cetonas se deben monitorear frecuentemente.7;16;17(C)
• Cualquier enfermedad subyacente debe ser tratada con prontitud.7;16;17(C)
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300
15. Capítulo 12. Hipoglucemia
La hipoglucemia es la complicación aguda más frecuente de la diabetes tipo 1.1 Es el
principal factor que limita la intensificación de los regímenes que apuntan a la
normoglicemia.1; 2
La hipoglucemia severa es evaluada por los niños y los padres como la
característica que más produce ansiedad de la diabetes y puede conducir a la pérdida de la
autoestima y el aislamiento social.
3-5
La hipoglucemia no parece causar deterioro neuro-psicológico en adultos, pero puede
hacerlo en niños más pequeños.6-10 La hipoglucemia se debe evitar en los niños,
especialmente en los menores de 5 años de edad.11
15.1. Definición
No existe una definición convenida de hipoglucemia. El nivel de glucosa en sangre en el cual
se producen las características clínicas de la hipoglucemia varía considerablemente entre las
personas e incluso en la misma persona.12; 13
La hipoglucemia puede ser sintomática o asintomática. El nivel en el cual la hipoglucemia es
reconocida por el individuo está determinado por episodios hipoglucémicos previos y también
por la hiperglucemia previa.14; 15 El reconocimiento del individuo de la hipoglucemia se debe
principalmente a las características autonómicas (véase más adelante). El reconocimiento de
las características neuroglicopénicas varía considerablemente, pero puede ser mejorado en
adultos por medio de programas de sensibilización a niveles de glicemia específicos.14; 16-21
Los niños pequeños pueden no ser capaces de reconocer las características clínicas de la
hipoglucemia.
Los síntomas y las respuestas hormonales contra-reguladoras a la caída de los niveles de
glucosa aparecen en niveles más altos en niños que en adultos y pueden ser detectados en
valores de glucosa en plasma entre 3.5 y 4.0 mmol/L (63-72 mg/dl). Los niños y adolescentes
con control glucémico deficiente pueden experimentar los síntomas y las respuestas
hormonales a un nivel de glicemia aún mayor, o incluso normal.12
Si bien la definición precisa de lo que constituye la hipoglucemia sigue siendo controvertida,
los padres y los niños necesitan saber a qué niveles de glucosa responder. El cerebro
necesita un suministro constante de glucosa, y se han encontrado defectos cognitivos en
niños y adolescentes con diabetes en valores de glucosa entre 3.3 y 3.6 mmol/L (60-65
301
mg/dl).13 Por consiguiente, es recomendable mantener los valores de glucosa en sangre por
encima de 4.0 mmol/L (72 mg/dl) en niños con diabetes.
• Cefalea.
• Alteraciones visuales.
• Vértigo y mareo.
• Fatiga.
• Somnolencia.
• Confusión mental.
• Coma.
• Convulsiones.
Por lo general las respuestas autonómicas ocurren antes de las neuroglicopénicas, sin
embargo, en la hipoglucemia asintomática, ocurren primero los síntomas neuroglicopénicos
que los autonómicos (que pueden estar ausentes).
302
Los padres y cuidadores suelen reconocer los síntomas de hipoglucemia en los niños más
pequeños porque muestran cambios en el comportamiento tales como irritabilidad o
muestran cambios en la apariencia como palidez y diaforesis.
Los síntomas de la hipoglucemia pueden no ser siempre los mismos para un determinado
nivel de glucosa en sangre, y los padres y cuidadores deben ser conscientes de la naturaleza
variable de las características clínicas posibles de la hipoglucemia.
Tabla 21 Síntomas de Hipoglucemia en Niños Diabéticos y Recomendaciones para su
Tratamiento
303
15.3. Clasificación
La hipoglucemia puede ser sintomática o asintomática.22
La hipoglucemia sintomática puede ser dividida en tres grados según los siguientes criterios
clínicos:
• Grado 1 o leve cuando el niño o adolescente con diabetes es capaz de detectar y
tratar la hipoglucemia por sí mismo. La hipoglucemia que se produce en niños
menores de 5 años no puede ser clasificada como grado 1 o leve, porque los
niños pequeños no son capaces de tratarse a sí mismos.
• Grado 2 o moderada, se produce cuando alguien tiene que ir a la ayuda del niño
o adolescente con diabetes, pero el tratamiento por vía oral es posible.
15.4. Frecuencia
En el DCCT, los adolescentes que recibieron terapia intensiva tuvieron 86 episodios de
hipoglucemia por 100 años-paciente que requirieron asistencia y 27 episodios de
convulsiones o coma hipoglucémicos por 100 años-paciente. Los adolescentes en terapia
convencional tuvieron 28 y 10 episodios por 100 años-paciente, respectivamente.23
En el Reino Unido, una encuesta nacional de niños menores de 17 años con diabetes tipo 1,
informó que el 4% experimenta uno o más episodios de hipoglucemia severa al año.24
En una encuesta reciente sobre el control de la glicemia en NSW y ACT, la prevalencia de
hipoglucemia severa (coma o convulsiones) fue de 36 episodios por 100 años-paciente.25; 26
En Australia Occidental (en 1995), la incidencia de hipoglucemia severa (coma o
convulsiones) era de 15.6 por 100 años-paciente.27
Los adolescentes tienen una mayor incidencia de casos de hipoglucemia moderada y severa,
a pesar de tener niveles de HbA1c superiores a los adultos.23; 28; 29 El incremento del riesgo de
hipoglucemia en la adolescencia puede estar relacionado con:
• La necesidad de mayores dosis de insulina durante la fase de crecimiento rápido.
304
• La dieta irregular.
15.6. Consecuencias
Las consecuencias adversas de hipoglucemia incluyen:
• Lesión o accidente durante un episodio hipoglucémicos. Un reciente estudio
multicéntrico internacional de conductores con diabetes tipo 1 encontró que están en
mayor riesgo de accidentes de conducción que los conductores que no tienen
diabetes tipo 1.35
• Muerte.
La hipoglucemia estuvo implicada en el 8% de las muertes relacionadas con la
diabetes en personas <20 años de edad.36
305
puede tratar de evitar, incluso a costa de la hiperglucemia y un pobre control
metabólico.
306
• Permanente.
15.8. Prevención
La hipoglucemia en niños es en gran medida prevenible. Sin embargo, existe una proporción
significativa de episodios hipoglucémicos severos en los que no puede identificarse una
causa obvia. Las causas más comunes de hipoglucemia son:
• Comidas inadecuadas u olvidadas.
• Actividad física (no planeada o más larga de lo usual) sin una ingesta de comida
adecuada.
Todos los niños y adolescentes con diabetes deberían llevar tabletas de glucosa o
comida con carbohidratos de fácil absorción (preferiblemente en un contenedor a
prueba de agua) con ellos y de tener glucagón disponible en el hogar (y en escuelas
donde haya una enfermera).
Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser alentados a usar un Medic-Alert37-45
(o información de advertencia similar), y la gente que presta primeros auxilios debe ser
consciente de buscar tales dispositivos de alarma.
307
Debe haber adecuada educación de los padres para que se puedan hacer ajustes
adecuados a la insulina y a la dieta para reducir el riesgo de hipoglucemia. Por ejemplo, se
debe enseñar a los padres y niños cómo manejar el ejercicio y los eventos inusuales, tales
como campamentos escolares.
15.9. Confirmación
Aunque es útil confirmar la hipoglucemia con una medición de glucosa en sangre, el
tratamiento es urgente y no debe ser demorado si es probable que haya retrasos indebidos.
15.10. Tratamiento
308
la vía aérea para asegurarse de que la respiración es posible, se debe poner de lado a la
persona (posición de reanimación) para evitar la bronco-aspiración y se debe llamar los
servicios de emergencia.
A los padres se les debe enseñar a administrar inyecciones de glucagón según las
instrucciones del fabricante. La dosis recomendada es de 0.5 unidades (o mg) para los niños
que son <25kg o <8 años, y 1.0 unidades (mg) para niños mayores o aquellos que pesen >25
kg. Todos los niños y adolescentes con diabetes deben tener glucagón en su casa y sus
familias deben saber (por sesiones prácticas durante la educación sobre diabetes) como
administrarlo casos de hipoglucemia severa. Tras el tratamiento con glucagón IM, el
tratamiento con dextrosa por vía intravenosa por los servicios de emergencia puede ser
necesario si la hipoglucemia persiste.
El glucagón suele administrarse por vía intramuscular o subcutánea, pero también puede
administrarse por vía intravenosa en el hospital. El glucagón frecuentemente causa náuseas
y vómito.48
Figura 6 Kit de Glucagón para el Tratamiento de la Hipoglucemia
La glucosa intravenosa (dextrosa) revierte la hipoglucemia más rápido que el glucagón IM49 o
IV50. Sin embargo, la glucosa intravenosa sólo puede ser administrada por médicos o
profesionales de la salud especialmente capacitados como paramédicos. La dosis es de 0.2-
0.5 g/kg de peso corporal. Esto puede darse en 2-5 ml/kg de dextrosa al 10%. Si se usa
dextrosa al 25%, la dosis es de 1.0-1.5 ml por kg, pero se debe tener cuidado de no
sobrepasar este límite debido al peligro de causar hiperglucemia severa rápidamente. La
dextrosa debe darse lentamente durante algunos minutos. Se debe tener cuidado de evitar la
309
extravasación porque su hiperosmolaridad puede causar irritación local o necrosis del tejido.
La dextrosa al 50% no debe ser usada.
La epinefrina intramuscular (0.3 mg) ha demostrado ser menos eficaz que el glucagón IM
(1.0 mg) para aumentar la glicemia a los 15 minutos (2.6 ± 0.2 versus 0.5 ± 0.3 mmol/L).51
Otras terapias que han demostrado tener efecto en estudios en adultos que incluyen la
terbutalina oral (5.0 mg), terbutalina subcutánea (0.25 mg) y alanina oral (40 g).47 El glucagón
sigue siendo el medicamento de elección en caso de que la dextrosa intravenosa no esté
disponible.
• Garantizar que los alimentos son tolerados (ya sea como pequeñas cantidades de
bebidas azucaradas frecuentes o una cantidad adecuada de carbohidratos de fácil
absorción).
• Arreglar una primera cita con el médico para la revisión del manejo de la diabetes.
• Si no se tolera la vía oral, se debe hospitalizar para una infusión continua de dextrosa
al 5-10% y se necesita una vigilancia frecuente.
310
o antes de desayunar al día siguiente. Debe buscarse el asesoramiento de un dietista para
conocer los alimentos adecuados para los deportes de resistencia.
La mayoría de días de deporte pueden ser manejados aumentando la ingesta calórica
durante y después del ejercicio. Una recomendación general es que se consuma una porción
extra de carbohidratos de fácil absorción por cada media hora de deporte. Los requisitos
adicionales de carbohidratos con la actividad física son muy individuales.
Los deportes intensivos deben estar acompañados de reducciones en la dosis de insulina
que actúa durante y por las siguientes 12-24 horas después de la actividad física.
Se debe medir los niveles de glucosa en sangre antes, durante y después del deporte
intenso. La experiencia y el monitoreo de la glicemia ayudan a determinar las estrategias
más adecuadas.
Todos los niños y adolescentes que participan en actividades deportivas deben tener acceso
a ayuda en caso de hipoglucemia. Participar en la actividad física en soledad debe ser
desalentado. Los participantes en deportes extenuantes y potencialmente peligrosos deben
tener un compañero en condiciones de ofrecer asistencia.
Si el aumento de peso es un problema, la disminución de la insulina antes del ejercicio
reduce la necesidad de alimentación adicional.
311
No se debe limitar a los niños en las actividades en la escuela, pero se debe dar más
carbohidratos antes de hacer deporte o actividades de educación física. En la escuela debe
haber disponibilidad de carbohidratos de fácil absorción.
• 1 banano o manzana.
312
(72mg/dl) en niños y adolescentes con diabetes.37;56;57(C)
• Los niños y adolescentes con diabetes deben usar algún tipo de identificación o de
advertencia de su diabetes.37;56;57(C)
• Todos los niños y adolescentes con diabetes deberían llevar tabletas de glucosa o
carbohidratos de rápida absorción (de preferencia con sello impermeable) consigo y
tener glucagón disponible en el hogar (y en escuelas donde hay una enfermera en el
personal).37;56;57(C)
• Los maestros y cuidadores en las escuelas deben ser informados de los síntomas y el
tratamiento adecuado de hipoglucemia y deben tener acceso a asesoramiento cuando
sea necesario.37;56;57(C)
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319
16. Capítulo 13. Aspectos Psicosociales
Los regímenes de tratamiento pueden ser difíciles de aceptar y pueden llevar a algunos niños
y adolescentes a chocar con algunas cuestiones de independencia y autonomía.
Los adolescentes desarrollan una comprensión cada vez más sofisticada de las
consecuencias de las enfermedades crónicas para el futuro bienestar, las oportunidades de
vida, y la elección de carrera. Esto puede causar una sensación de estar "dañado" en un
momento en que un fuerte sentido de sí mismo y un futuro ilimitado son de fundamental
importancia para el bienestar psicológico.
320
Un estudio australiano prospectivo de funcionamiento neuropsicológico y psicosocial siguió a
133 niños desde el diagnóstico de diabetes tipo 1. A los diez años el 36% de un subgrupo de
10
adolescentes satisfacía los criterios de uno o más diagnósticos del DSM-IV,
aproximadamente el doble de la prevalencia en una muestra de una comunidad australiana
de pares de edad similar.11
• Disminución en la satisfacción del rol de padres, ya que los ellos luchan por equilibrar
las necesidades psicológicas del niño con las restricciones y los requisitos de
tratamiento impuestos por la enfermedad.
• Sentirse menos cohesivos y organizados de forma más rígida que otras familias.7
Otros miembros de la familia también se ven afectados por la presencia de un niño con
diabetes:
• Los hermanos pueden sentir resentimiento por el tiempo extra dedicado por los padres
al niño con diabetes.
• Los hermanos pueden resentirse porque las actividades familiares se restringen para
tener en cuenta las exigencias del régimen de la diabetes.
• Los abuelos pueden estar inseguros de su capacidad para cuidar de sus nietos.
• El deseo de los abuelos de compensar el niño puede poner en peligro la gestión de los
padres, especialmente en lo respectivo a la alimentación.
• La supervisión estricta de los padres se asoció con mejores resultados de salud, pero
con una mayor dependencia psicológica del niño.23
323
de educación en los padres de niños con diabetes y en los adolescentes con diabetes tipo 1
se asocian con una mayor adherencia al tratamiento.27;28
La mayoría de los niños se aplican la insulina asiduamente. Sin embargo, las
recomendaciones de dieta, actividad física, y auto-monitoreo de la glicemia (y, por tanto, el
auto-ajuste de la dosis de insulina) son relativamente descuidadas.29-33
La falta de adherencia se asocia con deterioro en el control glucémico y aumenta el riesgo de
complicaciones; sin embargo, las consecuencias de la no adherencia no son suficientes para
motivar comportamientos de auto-cuidado.16; 34
Las Guías para el Diagnóstico y Manejo de la Diabetes Tipo 1 en Niños y Jóvenes de la
NICE han revisado sistemáticamente la literatura sobre la no-adherencia en el manejo de la
diabetes.35 La no-adherencia ha sido asociada con la adolescencia36-39 ya que la
responsabilidad de mantener un adecuado régimen de diabetes en los niños más pequeños
es a menudo responsabilidad de los padres.40
En un estudio longitudinal de niños escolares con diabetes, la falta severa de adherencia con
el régimen médico en nueve años se produjo en el 45%.41 El primer episodio de no-
adherencia se produjo a una media de edad de 14.8 años, mientras que el tiempo pasado
siendo no-adherente fue mayor cuando los pacientes tenían entre 17 y 19 años.41
En un momento de creciente deseo de autonomía, puede haber conflicto entre los padres y
un adolescente que desea independencia y una sensación de normalidad entre su grupo de
compañeros.36; 42
Parece ser que existe un delicado equilibrio en la transferencia de la responsabilidad, ya que
ocurren importantes problemas en el manejo de la diabetes cuando se promueve o se
reprime la autonomía del auto-cuidado en un momento inapropiado.43
Los trastornos psiquiátricos pueden tener repercusiones en el control glucémico mediante la
reducción de la adherencia con las necesidades médicas.17; 41; 44 En la depresión, la falta de
motivación, la pérdida del interés en actividades diarias, y la desesperanza pueden socavar
la motivación para llevar a cabo las tareas necesarias para mantener un buen control
glucémico.
Kovacs y sus colaboradores (1992) encontraron que el 56% de los niños con enfermedades
psiquiátricas no cumplen con su régimen médico, en comparación con el 17% de aquellos sin
trastornos psiquiátricos.41
324
Los factores psicológicos, tales como baja autoestima, auto-eficacia, y los síntomas
depresivos, representan el 50% de la varianza en la adherencia al tratamiento.34
La no-adherencia intencional, en contraposición a la no-adherencia secundaria a dificultades
de motivación o atención, es un área que es particularmente problemática en personas con
diabetes tipo 1 con ideaciones suicidas o trastornos de la alimentación. La tasa de no-
adherencia al tratamiento, que puede ser una forma de comportamiento autodestructivo, se
eleva del 25% al 63.3% cuando el paciente ha tenido ideaciones suicidas en el último año.45
Los adolescentes con trastornos de la alimentación son más propensos a descuidar la
vigilancia de la glicemia y la dieta, 46 y también se ha encontrado que omiten o reducen la
dosis de insulina con el fin de producir glicosuria como método de control de peso.46-48
325
16.6. Tratamientos e Intervenciones
La atención efectiva de los niños y adolescentes con diabetes implica no sólo la optimización
del manejo médico, sino también la atención al bienestar psicológico. El régimen de
tratamiento debe ser lo más simple y amigable para el estilo de vida como sea posible,
siendo coherente con los objetivos glucémicos.
La intervención eficaz en niños de alto riesgo es esencial para prevenir resultados adversos
en la salud física y mental.
Una revisión sistemática sobre los efectos de las intervenciones psicosociales y educativas
en adolescentes con diabetes encontró un efecto pequeño pero positivo de las
intervenciones sobre la HbA1c y los desenlaces psicosociales. Sin embargo, como muchos de
los estudios eran pequeños y se utilizaron diferentes intervenciones, hay una necesidad de
estudios clínicos aleatorizados grandes y de buena calidad en esta área.52
Wysocki et al (2001)53 usó la Terapia Comportamental de Sistemas Familiares (BFST, por
sus siglas en inglés) para enseñar habilidades de comunicación y de solución de problemas
a adolescentes y padres. Cuando se comparó los adolescentes que reciben tratamiento
estándar, dirigido por el médico con aquellos cuyas familias habían asistido a grupos
centrados en la educación y el apoyo social, las familias que participaron en BFST mostraron
alguna mejoría en las relaciones de padres y adolescentes, y una reducción en la cantidad e
intensidad de los conflictos familiares.
El conflicto causado específicamente por la diabetes también disminuyó en el grupo de BFST
frente a dos grupos de control. Curiosamente, los niveles de hemoglobina glucosilada
aumentaron durante el estudio, pero no hubo efectos de interacción entre grupos sobre la
hemoglobina glucosilada en cualquier punto de medición.
Varios otros grupos han estudiado las intervenciones que promueven y mantienen la
participación de la familia en el manejo de la diabetes.54; 55
• Anderson et al (1999)54 reportaron una mayor participación de los padres en el
cuidado de la diabetes y una disminución significativa de los conflictos relacionados
con la diabetes, pero no hubo mejoría en el control glucémico.
326
en un año de seguimiento. El aumento de la participación de la familia en el manejo de
la diabetes fue comparable al encontrado por Anderson et al (1999).54
• Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que los adolescentes pueden
omitir o reducir la dosis de insulina con el fin de producir glicosuria como método de
control de peso.46-48(IV)
16.8. Referencias
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333
17. Capítulo 14. Complicaciones de la Diabetes
Las complicaciones microvasculares a largo plazo de la diabetes pueden causar:
• Ceguera debido a retinopatía diabética.
Los cambios microvasculares tempranos son subclínicos, pero pueden ser detectados por
exámenes sensibles.
Los antecedentes más importantes para el desarrollo de complicaciones microvasculares en
los niños y adolescentes son:
• Mayor duración de la diabetes.1
334
• Mayor edad.1
• Por fuera del rango normal, no hay un umbral de HbA1c por debajo del cual no se
producen las complicaciones de la diabetes.22;23
Estos hechos importantes pueden ser usados para motivar a las personas con diabetes a
que hagan mejoras graduales, no importa cuán pequeñas, en su control de la diabetes. El
tamizaje para las complicaciones de la diabetes en la adolescencia refuerza este proceso
educativo. No se debe usar la amenaza de las complicaciones para tratar de motivar a los
adolescentes o a la familia para mejorar el control de la diabetes.
335
17.2. Retinopatía Diabética
La retinopatía diabética es la quinta causa más común de ceguera en Australia después de
causas congénitas.24 Se estima que la diabetes es la causa más común de ceguera nueva en
adultos en edad de trabajar.25
Las características de la retinopatía de fondo son los siguientes: 26
• Microaneurismas (la única característica específica de retinopatía diabética).
• Retinopatía proliferativa.
• Maculopatía.
336
de la retina. Las características de alto riesgo de pérdida visual son la localización y
extensión de la neovascularización y los signos de hemorragia vítrea o pre-retiniana.31
En la maculopatía diabética, la disminución de la competencia vascular y la formación de
microaneurismas producen exudados y edema en el centro de la retina y pueden disminuir
significativamente la agudeza visual.
Los métodos de detección más sensibles de la retinopatía son:
• Fotografía estereoscópica del fondo de ojo.
La fotografía estereoscópica del fondo es al menos dos veces más sensible que la
oftalmoscopia directa para la enfermedad menos grave.32; 33
La fotografía del fondo (de 7
campos) es comparable a la angiografía con fluoresceína de dos campos para la detección
34
de la retinopatía; sin embargo esta última requiere la inyección intravenosa de
fluoresceína. La fluoresceína comúnmente causa náuseas y puede provocar reacciones
anafilácticas.35 La angiografía con fluoresceína revela anomalías funcionales (permeabilidad
vascular), así como anormalidades estructurales en los vasos sanguíneos mientras que la
fotografía fúndica sólo revela anomalías estructurales. Ambos métodos producen un registro
(en formato impreso o electrónico), al cual se puede remitir en evaluaciones posteriores y
que puede ser mostrado al adolescente.
338
Si se usa la fotografía estereoscópica del fondo, la evaluación bienal puede ser apropiada
para aquellos con retinopatía de fondo mínima, duración de diabetes de menos de 10 años y
si la HbA1c no está significativamente elevada. Si se encuentra retinopatía significativa, es
necesario hacer evaluaciones más frecuentes.21; 42
Se debe buscar manejo oftalmológico especializado si se encuentra alguno de los siguientes:
42
Las Guías de Consenso de ISPAD de 2000 recomiendan que la evaluación debe ser hecha
como mínimo con oftalmoscopio a través de pupilas dilatadas por un observador con
conocimientos especializados en la enfermedad diabética del ojo21 (dilatación con
Ciclipentolato al 1% + Fenilefrina al 2.5% o Tropicamida al 1% ± Fenilefrina al 10%). Aunque
el método preferido es usando fotografía retiniana estereofúndica a través de pupilas
dilatadas, la necesidad de la midriasis está siendo investigada. La fotografía retiniana sin
midriasis puede tener un lugar en el tamizaje retiniano en la diabetes tipo 2 en la cual la
maculopatía es una forma más frecuente de enfermedad que amenaza la visión. Sin
embargo, su lugar no está claro en la diabetes tipo 1, que se caracteriza por la retinopatía
proliferativa, a menudo periférica, como causa de enfermedad que pone en peligro la visión.
El ‘Health Technology Board for Scotland assessment report’43 indica que no hay evidencia
clara de que la midriasis o el uso sistemático de más de una imagen alteren
significativamente la sensibilidad o la especificidad del tamizaje para la detección de
retinopatía en adultos. Se alcanza una precisión comparable del tamizaje con cámaras
digitales, con o sin midriasis; sin embargo, las comparaciones directas sugieren que la
midriasis puede dar lugar a una imagen exitosa cuando no la imagen no-midriática falla.43
339
que amenaza la visión fue demasiado infrecuente para permitir la comparación entre los
grupos manejados intensiva y convencionalmente.
En los cuatro años de seguimiento después de la finalización del DCCT (el EDIC), el grupo
intensivo siguió teniendo una reducción en la progresión significativa a pesar de una
reducción en la diferencia de HbA1c entre el grupo intensivo y el grupo tratado
convencionalmente (duración mediana de la intervención: 6.5 años).44 La intervención con
láser fue necesaria en el 6% del grupo convencional en comparación con el 1% del grupo
intensivo.44
El control metabólico perfeccionado inicialmente puede empeorar la retinopatía diabética;
pero en 1.5 a 3 años, las ventajas del tratamiento intensivo en estos pacientes son
evidentes.45-47
La intervención para mejorar el control glucémico es actualmente la única terapia establecida
para retardar la progresión de la retinopatía temprana en adolescentes. Un estudio
controlado aleatorizado en adultos mostró una reducción en la progresión de la retinopatía
usando lisinopril (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina) durante un periodo de
2 años en adultos normotensos con diabetes tipo 1.48 Algunos ensayos controlados
aleatorizados usando fármacos hipolipemiantes han demostrado una reducción en los
exudados duros retinianos.49-51
Grandes estudios multicéntricos aleatorizados en adultos han mostrado que la terapia con
láser reduce la pérdida visual por retinopatía proliferativa.31; 52
En ojos en riesgo, la
intervención oportuna con láser reduce a la mitad el riesgo de ceguera. La fotocoagulación
focal con láser es útil en ojos con edema macular. La intervención debe tener lugar antes de
la aparición de síntomas de pérdida de la visión.
17.6. Cataratas
El lente debe ser evaluado, preferiblemente con lámpara de hendidura, ya que se pueden ver
cataratas estrelladas específicas en los niños después de una duración relativamente corta
de la diabetes. Al interrogatorio minucioso, estos niños a menudo tienen síntomas sugestivos
de una historia precedente prolongada. Las cataratas pueden amenazar la visión y, por lo
tanto, puede ser necesaria la escisión.
340
El examen clínico de los ojos para detectar la presencia de cataratas se debe realizar poco
después del diagnóstico, 21 sobre todo si ha habido una aparición lenta o prolongada de la
diabetes.53; 54
341
mayor o igual a 40 mg en 24 horas (o 27.8 mcg/min) y menor de 300 mg en 24
horas.63
Algunos grupos han encontrado que la elevación a niveles aún menores predice la
progresión.64 En un estudio colaborativo australiano, una EAU media de 7.2 a 20_g/min
predijo la progresión a microalbuminuria (definida como cuatro de seis muestras de orina
durante la noche mayores de 20_g/min) en comparación con adolescentes con una EAU
media inferior a 7.2_g/min.65
La regresión de la microalbuminuria se documentó en el DCCT y otros estudios. En un
estudio de seguimiento por 8 años de pacientes de edad entre 15 y 44 años con
microalbuminuria (definida como una tasa media de excreción de albúmina de 30-299
mcg/min determinada a lo largo de los dos primeros años), la tasa de regresión a los seis
años fue del 58% con progresión a la proteinuria en sólo 15%.66
Incluso utilizando una definición de dos de tres colecciones anormales para microalbuminuria
persistente, se ha reconocido que la regresión de la microalbuminuria puede ocurrir.67; 68
Aunque un efecto de la duración no siempre ha sido demostrado,69 el ‘Oxford Regional
Prospective Study Group’ encontró que la probabilidad acumulada para el desarrollo de
microalbuminuria en los niños era del 40% después de 11 años de duración de la diabetes.70
La hipertensión arterial generalmente se establece con la nefropatía manifiesta. Sigue siendo
discutible si la presión arterial en realidad comienza a subir durante la transición de la normo
albuminuria a la microalbuminuria o una vez se produce la microalbuminuria. La presión
arterial alta está claramente asociada con la microalbuminuria. Mathiesen encontró que la
presión arterial aumenta sólo después de instaurada la microalbuminuria.71 Por otro lado,
otros han encontrado que la presión arterial aumenta en paralelo con el aumento de la
EAU.72 Un estudio australiano de corte transversal en adolescentes mostró que las
mediciones ambulatorias de la presión arterial ya estaban elevadas durante la fase de
microalbuminuria intermitente en comparación con las mediciones en los adolescentes con
normoalbuminuria.73 Algunos estudios longitudinales han demostrado que la hipertensión
arterial nocturna74 y un aumento de la presión arterial ambulatoria75 preceden la
microalbuminuria.
342
17.9. Tamizaje para nefropatía
La recomendación actual de la ISPAD consiste en tamizar anualmente para microalbuminuria
a:
• Adolescentes después de 2 años con diabetes.
• Niños pre púberes después de 5 años con diabetes.
Las Guías Canadienses de 2003 recomiendan el tamizaje anual en adolescentes con una
duración de la diabetes >5 años o al inicio de la pubertad y con una duración de la diabetes
>5 años.40 Las guías de NICE reconocen la diversidad de opiniones descrita anteriormente.41
Las recolecciones de orina de la noche a la mañana se consideran preferibles ya que evitan
la proteinuria ortostática y post-ejercicio. La toma al azar de la relación albúmina/creatinina
tiene la conveniencia ser fácil de recolectar, pero es menos sensible para detectar aumentos
dentro del rango normal de la excreción de albúmina.
Si se encuentra microalbuminuria, el tamizaje debe ser más frecuente, y otras
investigaciones renales deben ser realizadas, prestando especial atención a las mediciones
de la presión arterial.21 Se deben discutir las consecuencias de la persistencia de la
microalbuminuria con el adolescente y su familia.
Otros factores que pueden causar microalbuminuria o conducir al diagnóstico falso de
microalbuminuria son:
• Glomerulonefritis.
• Infección de vías urinarias.
• Infecciones intercurrentes.
• Hemorragia menstrual.
• Flujo vaginal.
• Proteinuria ortostática.
• Ejercicio vigoroso.
343
17.10. Intervenciones para prevenir o retrasar la progresión de
la nefropatía diabética
El DCCT demostró que el manejo intensivo de la diabetes reduce el riesgo de desarrollar
microalbuminuria en un 55% en adolescentes en el brazo de intervención secundaria (con
duración de diabetes >5 años al inicio del estudio).2 En la cohorte de prevención primaria en
adolescentes, el manejo intensivo de la diabetes redujo el riesgo de desarrollar
microalbuminuria en un 10%. En el estudio EDIC (el seguimiento por 4 años tras la
finalización de los dos brazos de tratamiento), el grupo intensivo continuó teniendo una
reducción significativa en el desarrollo de microalbuminuria (53%) y proteinuria (86%).44
La terapia antihipertensiva efectiva en pacientes con nefropatía (excreción de proteína >500
mg/24 horas o EAU> 200 mcg/min) ha prolongado de manera dramática el tiempo de
progresión a enfermedad renal terminal de 7 a 21 años. Los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) disminuyen la velocidad del descenso de la función
renal con mayor eficacia que otros agentes antihipertensivos.77; 78
La introducción de los
IECA debe combinarse con la vigilancia del potasio sérico y las concentraciones de
creatinina. Los IECAs no están aprobados para su uso en el embarazo. Si la hipertensión no
es controlada de manera eficaz con sólo IECAs, se deben considerar otros antihipertensivos
adicionales.
En pacientes normotensos con microalbuminuria, los IECA reducen la excreción urinaria de
79
albúmina; sin embargo, no se ha demostrado un retraso en la progresión a nefropatía
clínica franca. Estos pueden, de hecho, sólo enmascarar los signos de la enfermedad. La
interrupción de la terapia ha dado lugar a un rápido aumento de la albuminuria, a niveles
similares a aquellos del grupo tratado con placebo.
Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II son una clase relativamente nueva
de fármacos que son prometedores y tienen un efecto más específico sobre la
renoprotección que los IECAs. Sin embargo, hasta la fecha la mayoría de estudios grandes
han sido realizados en adultos con diabetes tipo 2 y nefropatía.80-82 Algunas revisiones
indican que también pueden tener un papel en pacientes pediátricos con diabetes y
enfermedad renal, pero la publicación de los estudios todavía está pendiente.83
344
Un mejor control glicémico, 2 la suspensión del tabaquismo, 16 el cuidado al prescribir ACOs14
y el control de los lípidos son aspectos importantes del manejo de los pacientes con
microalbuminuria.11
No se recomienda disminuir la ingesta nutricional de proteínas para disminuir la excreción de
proteínas en los niños en crecimiento. Sin embargo, se debe desalentar la ingesta excesiva
de proteínas en la dieta (máximo recomendado de 1.0-1.2 g/kg de peso corporal/día).21
345
• Historia, especialmente de anestesia, dolor o parestesias.
• Evaluación de sensibilidad.
Conducción nerviosa.
Con todas las pruebas de función nerviosa subclínica mencionadas es importante que se
apliquen rangos normales específicos para edad y género para la interpretación de los
resultados. Las implicaciones a largo plazo de encontrar la neuropatía temprana aún no se
han establecido y, además de recomendar la mejora del control glucémico, no existe una
terapia específica disponible.
346
17.13. Intervenciones para prevenir o retrasar la neuropatía
diabética
En la cohorte de prevención primaria del DCCT, la terapia intensiva provocó una reducción
del 69% en el desarrollo de la neuropatía clínica y un 56% de reducción en la cohorte de
intervención secundaria.63 La neuropatía clínica no fue lo suficientemente común como para
mostrar un efecto significativo en la cohorte combinada de adolescentes (7/103 en el grupo
convencional y 3/92 en el grupo intensivo).2
• Dislipidemia.
• Tabaquismo.
• Obesidad.
• Hipercoagulabilidad.
347
17.15. Hipertensión Arterial
• Tamaño del manguito: Se necesita una adecuada selección del tamaño del manguito
para asegurar que la cámara de aire abarque la circunferencia del brazo y cubra al
menos el 75% del brazo dejando libre la fosa antecubital.
Esfigmomanómetro
El esfigmomanómetro es el método de medición de la PA de uso más frecuente y menos
costoso. También es el método que más probabilidad tiene de resultar en lecturas con una
importante variabilidad intraindividual e interobservador. Para reducir este problema el
método de medición de PA debe ser estandarizado por:
• Las medidas se deben hacer en el miembro superior derecho.
• La inflación inicial del manguito debe ocurrir mientras se palpa manualmente el pulso
radial para estimar la PA sistólica.
348
• Posteriormente, se debe poner el estetoscopio sutilmente sobre la arteria braquial (el
exceso de presión puede crear turbulencia y confundir los resultados) y el manguito
debe ser inflado a 20 mmHg por encima de la presión sistólica.
• Los resultados deben ser interpretados a la luz de los percentiles específicos para
edad, sexo y altura (Tabla 14.1).96
17.15.3. Dinamap
Los dispositivos oscilométricos de medición de la presión arterial se utilizan cada vez más en
el ámbito clínico. Aunque son más costosos que el esfigmomanómetro, proporcionan lecturas
precisas, reproducibles y requieren un entrenamiento mínimo. Las cuestiones de la
estandarización de la técnica de medición y el uso adecuado del equipo son los mismos que
para las mediciones con esfigmomanómetro.
Los estudios que han comparado este método de medición con el esfigmomanómetro
convencional han obtenido una correlación razonable, aunque imperfecta97 en la población.
La comparación entre individuos puede no ser tan buena, aunque esto se verá influenciado
por el grado de variabilidad inter- e intraindividual que se produce con el esfigmomanómetro.
Las mediciones únicas con Dinamap no pueden diferenciar la “hipertensión de la bata
blanca” (elevación transitoria de PA en la clínica) de la hipertensión persistente. El uso de
349
múltiples mediciones en posición supina es más eficaz porque la PA suele disminuir con la
repetición. Existen problemas prácticos con este enfoque en el ámbito de una clínica
ocupada.
350
• Capacidad para determinar de manera más efectiva la eficacia de las intervenciones.
• Consume tiempo del personal de salud y del paciente - lo cual limita su uso como
herramienta de tamizaje.
• Los métodos automatizados son más simples de usar, aunque los valores deben
interpretarse con cuidado dado que utilizan otro método de medición de la presión
arterial.
352
353
Tabla 22 Rangos de Presión Arterial por Percentil de Talla
Adaptado de: Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents: A Working Group of the
NHBPEP. Pediatrics. 98(4):649-658.
354
La PA debe ser seguida longitudinalmente, ya que incluso los niños sin diabetes cuya PA se
encuentra en los percentiles superiores son más propensos a volverse hipertensos en la
edad adulta.96 Existen nomogramas pediátricos, basados en datos de EE.UU., que tienen en
cuenta edad, sexo y altura.105 La obesidad también puede resultar en un aumento
significativo de la presión arterial.
Ecografía renal.
Gammagrafía renal con DMSA.
Medición de renina y aldosterona.
Medición de catecolaminas en orina.
• Tratamiento con medicamentos (ver Intervenciones para prevenir o retrasar la
progresión de la nefropatía diabética).
17.16. Dislipidemia
No hay consenso acerca de la edad óptima en la que debe comenzar el tamizaje para
anomalías en los lípidos en niños con diabetes.
355
La historia natural de las alteraciones lipídicas no se ha establecido claramente en los niños
con diabetes tipo 1, aunque se conocen los efectos adversos de un control glucémico
deficiente y de la pubertad sobre el perfil lipídico. Se ha demostrado que los niños con
diabetes tienen niveles más altos de colesterol total, LDL, HDL y apolipoproteínas A1 y B que
sus hermanos106 o los controles sin diabetes.107
Incluso con un buen control glucémico y niveles de HDL normales o aumentados, los
pacientes adultos con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de desarrollar ateroesclerosis
acelerada. La diabetes tipo 1 se asocia con una mayor proporción de partículas de LDL
pequeñas, más aterogénicas, que los controles sin diabetes. La oxidación108 y la glicosilación
no enzimática109 aumentan el riesgo aterogénico de las partículas de LDL, al interferir con su
eliminación.
La hipocolesterolemia es un factor de riesgo para enfermedad vascular aterosclerótica en
todos los grupos de adultos estudiados, aunque los niños y los adolescentes han sido
estudiados.
En adultos con diabetes tipo 1, las intervenciones que reducen los niveles de colesterol LDL
a <2.8 mmol/L (110 mg/dl), reducen los triglicéridos y aumentan el colesterol HDL, resultan
en una reducción en el número de eventos cardiovasculares.110
La ADA recomienda el tamizaje de alteraciones en los lípidos anualmente en adultos y cada
5 años en niños >12 años de edad, si los valores iniciales se consideran de bajo riesgo.110; 111
Otro grupo recomienda el tamizaje para dislipidemia en los primeros 6 meses de diabetes y
volver a tamizar a mediados de la pubertad.112
En la mayoría de clínicas terciarias de diabetes pediátrica en Australia, la detección de
alteraciones en los lípidos comienza en:
• Niños pre púberes después de 5 años.
• LDL.
• HDL.
• Triglicéridos.
356
Idealmente, esto debe ser realizado después de un ayuno nocturno, dado que los valores de
referencia para las subfracciones del colesterol se han establecido en muestras tomadas en
ayuno. Para efectos del tamizaje, la medición aleatoria de los lípidos es aceptable, aunque
los niveles de triglicéridos pueden ser más altos, lo cual afecta a los niveles calculados de
colesterol LDL.
• Ejercicio regular.
• Dieta baja en colesterol (primer paso: ingesta de colesterol <300 mg/día; segundo
paso: ingesta de colesterol <200 mg/día).
• Estatinas.113
357
17.17. Hipercoagulabilidad
La diabetes se asocia con hipercoagulabilidad. Se han recomendado dosis bajas de aspirina
para adultos con diabetes. Sin embargo, las guías de la ADA no recomiendan su uso en
menores de 20 años debido al aumento en el riesgo de síndrome de Reye.110
358
• Las familias con un niño o adolescente con diabetes deben ser conscientes de que un
buen control metabólico a largo plazo reduce el riesgo del desarrollo y progreso de las
complicaciones.2;63(II)
• Las familias con un niño o adolescente con diabetes deben saber que otros factores
de riesgo modificables para las complicaciones microvasculares de la diabetes son:
presión arterial elevada, tabaquismo y dislipidemia.2;63(II)
• El examen clínico de los ojos en busca de cataratas se debe realizar poco tiempo
después del diagnóstico, sobre todo si la aparición de la diabetes ha sido lenta o
prolongada.21;122(C)
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18. Capítulo 15. Otras Complicaciones y Condiciones Asociadas
372
sólo es anti-estético, sino que la insulina puede ser absorbida de forma irregular e
imprevisible en estas áreas.5
18.6.1. Hipotiroidismo
El hipotiroidismo primario debido a la tiroiditis autoinmune se produce en aproximadamente
3-5% de los niños y adolescentes con diabetes. Los anticuerpos antitiroideos han sido
demostrados hasta en un 25% de las personas con diabetes, 41-44 pero no necesariamente
están asociados con hipotiroidismo. En individuos asintomáticos sin bocio o en ausencia de
auto anticuerpos, se recomienda hacer tamizaje de la función tiroidea con la hormona
estimulante de la tiroides (TSH) cada dos años.45; 46
De lo contrario, se recomienda la
evaluación más frecuente.
Las manifestaciones clínicas pueden incluir la presencia de un bocio indoloro, ganancia de
peso, disminución del crecimiento, fatiga, letargo, intolerancia al frío y bradicardia. El control
de la diabetes puede no verse afectado de forma significativa.
El hipotiroidismo se confirma al demostrar una tiroxina libre baja y un TSH elevado. El
hipotiroidismo compensado puede ser detectado en una persona asintomática con un nivel
normal de tiroxina y un TSH moderadamente elevado.
El tratamiento es con L-tiroxina (T4) oral suficiente para normalizar los niveles de TSH y por lo
general esto permite la regresión del bocio, si está presente.
18.6.2. Hipertiroidismo
El hipertiroidismo es menos común que el hipotiroidismo en asociación con la diabetes, 43; 47
pero más común que en la población general. Puede ser debido a la enfermedad de Graves
o la fase hipertiroidea de la tiroiditis de Hashimoto.
El hipertiroidismo debe ser considerado si hay dificultad inexplicable en el mantenimiento del
control de la glicemia, pérdida de peso sin pérdida de apetito, agitación, taquicardia,
temblores, intolerancia al calor, crecimiento de la tiroides o signos oftálmicos característicos.
375
El tratamiento es con medicamentos anti-tiroideos como metimazol o propiltiouracilo. Los
bloqueadores beta-adrenérgicos son útiles durante la fase aguda de la tirotoxicosis para
controlar la taquicardia y la agitación. Las opciones de tratamiento para el hipertiroidismo
persistente o recurrente incluyen la cirugía o el yodo radioactivo.
376
vs 86%), los últimos son ligeramente más específicos para la enfermedad celíaca (100% vs
96%).62 Si los EMA o los anticuerpos anti-transglutaminasa tisular no están disponibles, los
anticuerpos IgA o IgG (en niños <2 años de edad) anti-gliadina son sensibles, pero menos
específicos (que los EMA) para la enfermedad celíaca.
18.6.3.3. Tratamiento
Una dieta exenta de gluten normaliza la mucosa intestinal y con frecuencia conduce a la
desaparición de los EMA, pero no siempre da lugar a un mejor de control de la diabetes. En
un niño asintomático con enfermedad celíaca las justificaciones para una dieta sin gluten son
reducir el riesgo de malignidad gastrointestinal y las condiciones asociadas con malabsorción
subclínica (osteoporosis y deficiencia de hierro). Aunque es una recomendación prudente, no
hay literatura que documente el beneficio a largo plazo de una dieta libre de gluten en niños
asintomáticos con diagnóstico de enfermedad celíaca. Un reporte de casos pediátricos ha
demostrado un aumento en la talla para el peso a raíz de la introducción de una dieta libre de
gluten.57 Otro estudio reportó un aumento no significativo en el IMC y una reducción no
significativa en la HbA1c.63 Algunos estudios han demostrado beneficios a corto plazo en
otros grupos de pacientes en términos de mejoría del bienestar y aumento de la densidad
mineral ósea.64-66 Otro estudio demostró que la densidad mineral ósea ya estaba reducida
significativamente en el momento del diagnóstico de enfermedad celíaca en adultos
asintomáticos.67
Un estudio poblacional suizo encontró que el riesgo de linfoma de células T asociado a
enteropatía es bajo (0.07/100’000 por año). Ninguno de los 10 pacientes identificados
padecía diabetes tipo 1.68
Los niños con enfermedad celíaca demostrada deben ser remitidos a un gastroenterólogo
pediátrico y recibir el apoyo de un nutricionista pediátrico con experiencia en dieta libre de
gluten.
377
18.6.4. Vitíligo
El vitíligo es un trastorno pigmentario adquirido, caracterizado por una pérdida de
melanocitos que produce máculas blancas o leucoderma.69 Es una condición autoinmune
asociada a diabetes tipo 1 y está presente en aproximadamente el 6% de los niños
diabéticos.7 El tratamiento es difícil y múltiples terapias han sido probadas con poco éxito.
18.6.5. Edema
El edema generalizado, debido a la retención de agua, es una complicación rara de la terapia
con insulina. El edema puede presentarse durante el establecimiento del control de la
glicemia después de períodos prolongados de control glucémico deficiente, sobre todo si ha
habido una omisión importante de la insulina.70; 71 El edema se resuelve espontáneamente en
un plazo de días a semanas con la persistencia de un buen control glucémico.
• Fatiga.
• Pérdida de peso.
• Hiponatremia e hiperkalemia.
378
Los métodos de seguimiento varían para los niños asintomáticos con anticuerpos adrenales
positivos detectados en el tamizaje de rutina. Un nivel de ACTH en aumento sugiere falla de
la corteza suprarrenal y el desarrollo de insuficiencia suprarrenal primaria.
18.8. Referencias
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386
19. Capítulo 16. Cuidado de los Pies
Los niños y adolescentes con diabetes no muestran los devastadores problemas de los pies
observados en las personas mayores con diabetes. Sin embargo, las anomalías estructurales
y funcionales que se sabe que predisponen a los adultos con diabetes a las úlceras plantares
están presentes en los jóvenes con diabetes.
Los jóvenes con diabetes pueden presentar cambios potencialmente destructivos en los pies,
que incluyen la deformidad, el callo plantar y la presión plantar alta. Aunque estas anomalías
no son exclusivas de la diabetes, se ha demostrado que contribuyen al desgaste de los
tejidos blandos, la ulceración e incluso la amputación en adultos. Otros cambios
estructurales, como el engrosamiento de tejidos blandos y la movilidad articular limitada en
los pies, son complicaciones específicas de la diabetes, y alteran la mecánica de los pies,
conduciendo a presión plantar elevada y úlceras plantares.
Cuando cualquiera de estas anomalías se asocia con las complicaciones macrovasculares
y/o neuropáticas de la diabetes, su efecto puede ser devastador.
La identificación de los problemas de los pies potencialmente destructivos en los jóvenes con
diabetes no siempre es fácil para el clínico. Las deformidades generales del pie como dedos
en martillo, hallux valgus y callos plantares son fáciles de detectar clínicamente. Las lesiones
cutáneas superficiales, como la maceración interdigital, el heloma durum (callo duro), la
onicocriptosis (uñas encarnadas) o las verrugas también son fáciles de detectar clínicamente.
Sin embargo, las anomalías estructurales menos evidentes requieren de una inspección más
cuidadosa. El proceso de evaluación clínica debe incluir la búsqueda de anomalías, lo cual
puede indicar que el individuo tiene algún tipo de desequilibrio mecánico.
19.1. Deformidad
Cualquiera de las siguientes anomalías puede indicar un desequilibrio funcional, lo cual
puede resultar en cambios anormales de presión en la superficie plantar o presión anormal
del calzado:
387
• Una discrepancia importante en la longitud de las piernas - más de 1 cm.
• Genu varo o genu valgo – el genu varo es normal hasta los 2 años; el genu valgo es
normal entre los 2 a 7 años.
• Posición del pie en varo o valgo - un pequeño grado de valgo es normal hasta los 7
años.
Los estudios realizados por Barnett et al1 y Larsen2 encontraron que la incidencia de
deformidades de los pies y lesiones de la piel (incluyendo los callos plantares) en los jóvenes
con diabetes es más alta que la de aquellos sin diabetes. Ambos estudios también
encontraron que los jóvenes con diabetes tenían más probabilidades de usar zapatos que
eran demasiado pequeños.
Algunas de las anomalías en miembros inferiores señaladas anteriormente deben conducir a
una valoración por un podólogo, ortopedista, pediatra o fisioterapeuta con experiencia en la
evaluación biomecánica de los niños.
388
Los jóvenes que presentan callo plantar deben ser estrechamente vigilados para detectar
cualquier indicio de daño a los tejidos blandos. También se les debe aconsejar que vean un
podólogo para mejorar el cuidado general de los pies y/o usen algún tipo de dispositivo
ortopédico porque:
• El callo plantar puede indicar que hay alguna anormalidad estructural o funcional en el
pie.
• Las personas con callo plantar deben ser monitorizadas periódicamente para detectar
cambios en los tejidos blandos.
389
la pérdida de elasticidad y de fibrillas de anclaje y engrosamiento de la dermis.11; 12
Esto
predispone a la piel plantar a las lesiones.12 Se han llevado a cabo estudios cualitativos y
cuantitativos de la piel en jóvenes con diabetes. Rosenbloom et al13 encontraron que la piel
en el dorso de la mano parece gruesa, firme y cerosa en algunos jóvenes con diabetes. Esto
llevó a la investigación de la piel en la planta del pie utilizando ecografía, pero no se observó
engrosamiento de la piel plantar cuando los sujetos diabéticos fueron comparados con
controles no diabéticos.14
Se ha demostrado que el engrosamiento de la aponeurosis plantar está asociado con el
aumento de la presión plantar del antepié y la movilidad articular limitada en pacientes
adultos con diabetes.15; 16
El engrosamiento de la aponeurosis plantar (más de dos desviaciones estándar por encima
del control para no diabéticos) ha sido detectado por ultrasonido en 32% de los jóvenes con
diabetes.14 En este estudio, el engrosamiento de la aponeurosis se asoció con movilidad
limitada de la articulación subtalar, pero no con presión plantar alta en estos individuos
jóvenes. Es posible que los cambios en los tejidos blandos que se encuentran estos
pacientes jóvenes no hayan avanzado lo suficiente como para alterar la presión plantar. Sin
embargo, estos jóvenes deben ser monitorizados de cerca para detectar un aumento en la
presión plantar. Las características para resaltar incluyen:
• Cambios en el tono de la piel que pueden predisponer a los pies a lesiones con trauma
menor.
• Mayor espesor de la aponeurosis plantar, que puede estar asociado con una mayor
presión plantar.
390
La movilidad articular limitada también se ha detectado en los pies de los jóvenes con
diabetes.1; 14; 19
En el pie, las articulaciones afectadas incluyen el tobillo, la subtalar, la
primera metatarsofalángica y las articulaciones interfalángicas. Particularmente, la limitación
articular en la primera metatarsofalángica ha demostrado producir un aumento de la presión
plantar debajo del hallux, una zona con gran riesgo de desarrollar una úlcera plantar.3
La movilidad articular limitada en la primera articulación metatarsofalángica es relativamente
fácil de detectar clínicamente. Se debe sospechar la movilidad articular limitada en los
jóvenes con menos de 60° de dorsiflexión y se deben llevar a cabo investigaciones más
profundas de la movilidad del otro pie y de la presión plantar.
• Los jóvenes que se presentan con callo plantar, o en quienes se han detectado altas
presiones plantares o limitada la movilidad de las articulaciones deben ser
supervisados de cerca para complicaciones del pie.20(C)
19.7. Referencias
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20. Australasian Pediatric Endocrine Group: APEG Handbook on Childhood and
Adolescent Diabetes. Sydney, Australasian Pediatric Endocrine Group, 1996
393
20. Capítulo 17. Salud Dental
• Asesoría dietética.
Los niños y adolescentes con diabetes deben ser remitidos tempranamente a un especialista,
como un periodoncista o dentista pediátrico, si hay problemas periodontales especiales o
caries.
La evaluación de la salud dental, incluye no sólo los dientes, sino toda la cavidad bucal. Cabe
recordar que los pacientes con diabetes tipo 1, especialmente los que tienen un control
metabólico deficiente, tienen un mayor riesgo de candidiasis oral.1; 2 Esta condición también
puede estar asociada con resequedad de la boca, sensación de ardor y fisuras dolorosas en
la boca y los labios.1
20.1. Caries
Los alimentos azucarados y el cepillado incorrecto promueven la formación de placa en la
superficie de los dientes. Los ácidos producidos por las bacterias de la placa quedan
atrapados bajo la placa y provocan la caries dental. Algunas sustancias liberadas de la
superficie de la placa dental (p. ej. lipopolisacáridos bacterianos) activan una respuesta
inflamatoria destructiva en las encías.
394
Para el niño o adolescente con buen control glucémico, la caries dental no es más probable
que para aquellos sin diabetes.3 Sin embargo, la caries dental está aumentada en aquellos
con control glucémico deficiente y esto se ha atribuido a: 4
• Cantidad reducida de saliva en la boca.5
• El hueso en sí.
El punto de unión de los tejidos gingivales a los dientes es un surco poco profundo alrededor
del cuello del diente (grieta gingival). La grieta gingival debe mantenerse limpia para
mantenerse saludable. Si se deja placa dental en la superficie de los dientes adyacente a la
grieta gingival, se produce inflamación de las encías (enfermedad periodontal). En la
diabetes hay cambios en los capilares de la encía y cambios en la respuesta inmune local a
la placa, en particular la respuesta de los neutrófilos. Estos cambios pueden aumentar el
riesgo de la enfermedad periodontal.
La enfermedad periodontal incluye:
• Gingivitis.
• Periodontitis.
En la gingivitis:
• Las encías se tornan rojas, edematizadas y sangran fácilmente.
395
• La infección daña la adhesión entre los dientes.
En la periodontitis:
• La periodontitis es inusual en niños y adolescentes; la gingivitis es mucho más común.
• Las encías pueden retroceder y los dientes comienzan a verse más largos (la recesión
puede llegar a ser tan grave que los dientes se aflojan y hay que quitarlos).
La gingivitis o problemas más graves pueden ser reconocidos sólo con mirar y palpar
suavemente los márgenes de las encías para ver si hay hemorragia o bolsillos alrededor del
cuello de los dientes. Aquellos con control glucémico deficiente son más susceptibles a la
gingivitis. Si se requiere una evaluación más detallada del hueso alrededor de los dientes, se
usan radiografías dentales.
396
• La examinación periódica (dos veces al año) para detectar la presencia de gingivitis o
enfermedad periodontal.
• Teniendo especial cuidado con la higiene dental en los adolescentes con bandas y
alambres de ortodoncia que hacen la limpieza de los dientes más difícil y pueden
exagerar la respuesta de la encía. En esta situación, el equipo dental debe examinar
con más frecuencia en busca de caries.
• Usando hilo dental y cepillándose los dientes al menos dos veces al día para eliminar
la placa de las superficies de los dientes y encías. Algunos puntos para tener en
cuenta:
El mejor cepillo es uno con cerdas suaves y una cabeza pequeña; y utilizar
movimientos circulares pequeños o trazos cortos hacia adelante y hacia atrás.
Los niños rara vez tienen la capacidad de realizar eficazmente la limpieza antes
de los 10 años de edad y con frecuencia la duración de su cepillado es
demasiado breve.
Los niños también se olvidan de limpiar la parte de atrás de sus dientes y por
estas razones, los padres deben cepillarle los dientes a los niños pequeños.
Con niños mayores es importante el cepillado por los padres tan frecuente
como sea posible.
• Se debe informar a niños y adolescentes con diabetes tipo 1 de que las caries y la
397
gingivitis se pueden prevenir y/o revocar con el uso de hilo dental y cepillado de
dientes al menos dos veces al día para eliminar la placa de las superficies de los
dientes y encías.12(C)
• La boca debe ser examinada con regularidad (dos veces al año) para detectar la
presencia de gingivitis o periodontitis.12(C)
20.5. Referencias
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12. Australasian Pediatric Endocrine Group: APEG Handbook on Childhood and
Adolescent Diabetes. Sydney, Australasian Pediatric Endocrine Group, 1996.
Para realizar dicha evaluación se han adoptado dos acciones, la primera la aplicación de un
análisis de costo efectividad y, la segunda un análisis de impacto presupuestal. El análisis de
Costo-Efectividad (ACE) permite identificar las intervenciones en salud que alcanzarían el
mayor impacto en la población por unidad de inversión. Esta metodología asume que los
recursos disponibles para gastar en salud son limitados, ya sea desde el punto de vista de la
sociedad, del financiador o del paciente.
Los resultados del ACE permiten evaluar intervenciones en aplicación o planificar acciones
de salud incluidas dentro de protocolos de atención o en Guías de Práctica Clínica. Además,
sus resultados pueden ayudar a los gestores a identificar formas de aumentar la eficiencia y
efectividad de los servicios de salud que proveen.
399
Antes de entrar a analizar la relación costo – efectividad es importante abordar que se
entiende por efectividad.
Sumado a ello, se aplica un segundo instrumento llamado GRADE el cual gradúa o pondera
los desenlaces de acuerdo a una escala de importancia para los pacientes y clínicos.
Después de tener clasificados los aspectos relevantes desde lo clínico, social y económico
se realiza el análisis de costo efectividad a aquellos seleccionados.
400
1. Manejo de los pacientes de manera ambulatoria u hospitalaria en el momento
del diagnóstico,
401
En los temas planteados anteriormente para evaluación económica se definió que el uso de
insulinas análogas requería una evaluación económica de novo y los de uso de bomba de
insulina, tratamiento intensivo vs tradicional y manejo ambulatorio vs hospitalartio teníanb
suficiente evidencia en la literatura científica publicada por lo cual se utilizó la información
disponible.
De acuerdo con los aspectos seleccionados anteriormente se analizan aquellos a los cuales
no fue necesario realizar una evaluación económica de novo pero que involucraron un
análisis desde lo clínico y lo económico.
13
Glycaemic control with continuous subcutaneous insulin infusion compared with intensive insulin injections in patients
with type 1 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials” BMJ, 2002 Mar 23;324(7339):705.
14
HbA1c: heteroproteína de las sangre resultado de la unión de la hemoglobina con carbohidratos libres unidos a cadenas carbonadas.
Con una hemoglobina glicosilada menor del 7 % , se reduce considerablemente el riesgo de padecer enfermedades micro y
macrovasculares. La hemoglobina A1c (HbA1c) corresponde a la fracción estable de la hemoglobina resultado de la unión de la glucosa a la
hemoglobina del eritrocito ; la vida media de los eritrocitos es de 120 días por lo que los niveles de glicemia que proporciona la HbA1c son
los correspondientes a los presentes en los 2-3 meses anteriores mas no la situación actual de glicemia (26) . El monitoreo de la HbA1c
(Hemoglobina glicosilada) se recomienda cada 3 meses con el fin de establecer la necesidad de cambio o mantenimiento en el régimen de
tratamiento establecido;
403
• Al acostarse: 100- 160 mg/dl
404
Diferentes estudios en los últimos años han evidenciado que análogos de insulinas como la
Glargina y el Detemir presentan mayores niveles de efectividad frente a insulinas
tradicionales. Siguiendo el Manual Metodológico se hace necesario entrar a definir cuál es el
desenlace de la intervención a evaluar.
Son diversos los estudios de costo utilidad de los análogos de insulinas frente a las insulinas
tradicionales. Se hace referencia a ellos en busca de fundamentar la información de
efectividad de las insulinas, no son tomados como referencia en la parte de costos dado que
estos son foráneos. Igualmente, al ser estudios de costo utilidad los desenlaces son medidos
en AVAC´s lo cual no permite extrapolar dichos análisis a análisis de costo efectividad.
405
Se demostró15 que el tratamiento de la diabetes tipo 1 después de 18 semanas con un
régimen de análogos de insulina se asoció con mejoría del control glucémico (HbA (1c) -
0.22% puntos, p <0,001), reducción del riesgo de eventos hipoglucémicos (-21% , p = 0,036)
y la reducción en el índice de masa corporal (-0,30 kg / m (2), p <0,001) en comparación con
un régimen de insulina humana.
Dentro de los principales resultados está que la esperanza de calidad de vida ajustada
(QALE) fue 0,66 de calidad de años de vida (AVAC) mayor en el análogo de insulina versus
el grupo de la insulina humana (media + / - SD) (7,65 + / - 0,09 frente a 6,99 + / - 0,08). El
tratamiento con análogos de insulina se asoció con una menor incidencia de complicaciones
a largo plazo y un aumento de QALE, siendo los costos del tratamiento ligeramente mayores
a la terapia con insulina humana.
Un estudio más reciente16, evaluó los resultados económicos asociados con la insulina
Detemir y NPH en combinación con insulina Aspart a la hora de la comida en pacientes con
diabetes tipo 1 en Belgica, Francia, Alemania, Italiano y España. El análisis se basó en las
características de los pacientes y los efectos del tratamiento de un ensayo aleatorio
controlado por dos años. Los eventos fueron proyectados para un horizonte temporal de 50
años. Dentro de los principales resultados está que la insulina Detemir mostró una mejora en
la calidad de esperanza de vida ajustada en 0,45 años, frente a NPH en el caso de Alemania,
con mejoras similares en los demás países. La insulina Detemir se asoció con un ahorro de
costos en Bélgica, Alemania y España. En Francia e Italia, los costos son ligeramente
superiores para el caso de Detemir.
Para efectos del análisis de costo efectividad basado en desenlaces naturales se tomó como
referencia el estudio Anthony H. Barnett, “A review of basal insulins”, donde se muestra que
el control de la glucemia (idealmente, la HbA 1c <7%) es fundamental para reducir el riesgo
de complicaciones a largo plazo de la diabetes. Este enfoque, tanto de tipo 1 y diabetes tipo
2, generalmente implica el uso de insulina basal, y debe lograrse con el mínimo riesgo de
hipoglucemia (episodios especialmente nocturnos). De hecho, la preocupación en torno a la
hipoglucemia es una barrera importante para lograr un control glucémico estricto, y es un
problema común con las insulinas de acción prolongada de uso más frecuente en la práctica
clínica como es la NPH. Han venido surgiendo nuevos análogos de acción prolongada con
perfiles de acción destinados a superar episodios de hipoglucemia. Tal es el caso de los
análogos Glargina y Detemir.
De acuerdo con el estudio frente a los eventos de hipoglucemia, se tiene una menor
incidencia con el uso de análogos de insulina que cuando se emplea insulina NPH. Ratner et.
al. (2000)18, mostró en un ensayo clínico aleatorio controlado con 534 pacientes por 28
semanas, que la incidencia de eventos de hipoglucemia cuando se usaba NPH era de 49.2%
frente a 39.9% cuando se usaba Glargina. Si sólo se tomaban los eventos hipoglucemicos
nocturnos la diferencia era de 18.2% para Glargina frente a 27.1% con NPH. De la misma
forma, en un estudio realizado por Schober et. al. (2000)19, con 349 pacientes con
seguimiento de 6 meses, los eventos hipoglucemicos eran en su orden de 79.8% cuando se
usaba Glargina y de 79.3% cuando se usaba NPH.
18
Ratner RE, Hirsch IB, Neifing JL, Garg SK, Mecca TE, Wilson CA. Less hypoglycemia with insulin glargine in intensive insulin therapy
for Type 1 diabetes. Diabetes Care 2000; 23: 639–643..
19
Schober E, Schoenle E, Van Dyk J, Wernicke-Panten K. Comparative trial between insulin glargine and NPH insulin in children and
adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care 2001; 24: 2005–2006.
407
25.3. Estimación de costos
En el análisis de costo efectividad es necesario definir cuáles son los costos en que se
incurre por cada intervención a comparar. En el caso del uso de insulina o análogos es
necesario establecer cuantas unidades requiere un paciente promedio al día o en este caso
en el año. Dado que la dosis de insulina depende del peso del paciente fue necesario
calcular un peso promedio de la población menor de 14 años. Para ello, se utilizó la
ENS2007 y la ENDS2005 donde se obtuvo que el peso promedio de la población de niños y
adolescentes es de 35 kilos. De acuerdo con la opinión de los expertos clínicos, la insulina
para esta población debe ser suministrada como una mezcla de insulina NPH y Cristalina al
día de 0.4 unidades/kilo de cada una, es decir que al año se requieren de 10.220 unidades.
De acuerdo con la base de datos del IMS el costo promedio de la unidad de NPH es de $29.8
pesos, para el cálculo del costo de la unidad de Glargina se empleó la base de datos del
SISMED del MPS donde cada unidad tiene un costo de $95 pesos. Es decir, el tratamiento
anual con NPH asciende a $331.618 pesos y, con Glargina alrededor de $970.900 pesos.
Es importante mencionar, que se tomó el costo de la insulina NPH más barato del mercado.
Sin embargo, se realizará un análisis de sensibilidad de los resultados tomando el costo
promedio por unidad de diferentes laboratorios productores de dicha insulina (Tabla 1).
Costo de la
unidad
(pesos
Tipo de Insulina Producto Laboratorio Origen 2009?)
INSULIN HUMAN NPH INSUMAN N AVENTIS PHARMA EUROPEO 64.1
INSULIN HUMAN NPH INSUMAN N AVENTIS PHARMA EUROPEO 51.8
HUMULIN
INSULIN HUMAN NPH 20/80 LILLY AMERICANO 32.4
HUMULIN
INSULIN HUMAN NPH 30/70 LILLY AMERICANO 51.4
HUMULIN
INSULIN HUMAN NPH 30/70 LILLY AMERICANO 52.4
HUMULIN
INSULIN HUMAN NPH 30/70 LILLY AMERICANO 169.8
408
HUMULIN
INSULIN HUMAN NPH NPH LILLY AMERICANO 42.4
HUMULIN
INSULIN HUMAN NPH NPH LILLY AMERICANO 66.7
HUMULIN
INSULIN HUMAN NPH NPH LILLY AMERICANO 60.0
NOVOLIN
INSULIN HUMAN NPH 70/30 ROEMMERS LATINOAMERICANO 57.7
INSULIN HUMAN NPH NOVOLIN N ROEMMERS LATINOAMERICANO 48.8
INSULIN HUMAN NPH NOVOLIN N ROEMMERS LATINOAMERICANO 105.0
INSULIN HUMAN
CRISTALINA INSUMAN R AVENTIS PHARMA EUROPEO 51.8
INSULIN HUMAN
CRISTALINA INSUMAN R AVENTIS PHARMA EUROPEO 51.7
INSULIN HUMAN
CRISTALINA HUMULIN C LILLY AMERICANO 51.4
INSULIN HUMAN
CRISTALINA HUMULIN R LILLY AMERICANO 55.5
INSULIN HUMAN
CRISTALINA HUMULIN R LILLY AMERICANO 42.5
INSULIN HUMAN HUMULIN
CRISTALINA 20/80 LILLY AMERICANO 32.4
INSULIN HUMAN HUMULIN
CRISTALINA 30/70 LILLY AMERICANO 51.4
INSULIN HUMAN HUMULIN
CRISTALINA 30/70 LILLY AMERICANO 52.4
INSULIN HUMAN HUMULIN
CRISTALINA 30/70 LILLY AMERICANO 169.8
INSULIN HUMAN
CRISTALINA NOVOLIN R ROEMMERS LATINOAMERICANO 48.4
INSULIN HUMAN NOVOLIN
CRISTALINA 70/30 ROEMMERS LATINOAMERICANO 57.7
Fuente: IMS, precios indexados a 2009 por los autores
Al realizar un análisis de costo efectividad se tiene que la estrategia de usar NPH es más
costo efectiva que la estrategia de usar Glargina, dado que la razón de costo/efectividad para
la primera asciende a $454.895 y para la segunda de $1´186.919. Este resultado se obtiene
al dividir los costos de las dosis de insulina anual por el complemento de la incidencia de
casos de hipoglucemia. Es decir la fracción de la población que no tuvo eventos
hipoglucemicos (Tabla 2).
Ci − C j
ACEI =
Ei − E j
Donde
A través del cálculo de los costos incrementales entre la insulina NPH y el análogo Glargina,
se identificó cual era el costo o el ahorro de disminuir la incidencia de hipoglucemias al
adoptar el uso de este último. Al calcular la costo/efectividad incremental tomando como el
punto neutro la insulina NPH se obtiene que reducir la incidencia de hipoglicemia en una
unidad (1%) tiene un costo de $7.182.937.
Puede concluirse que en la medida que los costos de los análogos de la insulina NPH sean
tan elevados (casi cuatro veces el costo de la NPH), no se tendrá una relación costo efectiva.
Cabe mencionar, que los costos asociados a la insulina NPH es el menor encontrado en el
410
mercado, existen marcas de insulina NPH de mayor valor monetario donde podría
encontrarse que la relación de costo efectividad fuese diferente.
Sin embargo, dado que la insulina NPH está incluida dentro del POS y es el Ministerio el
encargado de suministrarla es posible que dentro de los procesos de licitación del MPS para
la compra de medicamentos se avoque al que ofrezca el menor precio. De la misma forma,
es claro que la insulina NPH tiene genéricos y los análogos no.
411
INSULIN HUMULIN
HUMAN NPH 30/70 52.4 19.121.38 535.398.74 734.429.00
INSULIN HUMULIN
HUMAN NPH 30/70 169.8 61.967.58 1.735.092.21 2.380.099.06
INSULIN
HUMAN NPH HUMULIN NPH 42.4 15.490.77 433.741.55 594.981.54
INSULIN
HUMAN NPH HUMULIN NPH 66.7 24.339.99 681.519.72 934.869.30
INSULIN
HUMAN NPH HUMULIN NPH 60.0 21.912.77 613.557.59 841.642.79
INSULIN NOVOLIN
HUMAN NPH 70/30 57.7 21.059.20 589.657.60 808.858.17
INSULIN
HUMAN NPH NOVOLIN N 48.8 17.796.88 498.312.76 683.556.60
INSULIN
HUMAN NPH NOVOLIN N 105.0 38.307.97 1.072.623.22 1.471.362.44
412
26. Capítulo 19. Análisis de impacto presupuestal de la puesta en
marcha de la GPC de diabetes tipo I
413
2. Acciones o intervenciones a las cuales serán sometidos los pacientes
3. Búsqueda de los costos (precios de mercado) de las intervenciones
4. Búsqueda de fuentes de información sobre datos epidemiológicos de la población diabética.
5. Cálculo del costo de la puesta en marcha de la GPC
6. Cálculo del costo de la práctica actual
7. Diferencia porcentual entre la práctica actual y la GPC
Por lo anterior, fue necesario emplear otras fuentes de información como es el Diabetes
Atlas20, que cuenta con información de incidencia y prevalencia de diabetes tipo I y II
alrededor del mundo, donde los resultados provienen de estudios regionales como el que se
presenta en la Gráfica 121 ).
20
International Diabetes Federation third edition
21
DIAMOND Project Group, .Incidence and trends of childhood type 1 diabetes worldwide 1990-1999.Diabet. Med.2006.
414
Como lo muestra el estudio, la población diabética tipo I en Colombia corresponde al 1.2 por
cada mil habitantes
Adicionalmente, de acuerdo con el flujograma de manejo planteado por la GPC diabetes tipo
I es necesario identificar del total de pacientes diabéticos cuales son menores de 6 años y
cuales mayores, para ello se toma como aproximación la estimación de las incidencias en el
estudio realizado por Diamond2, donde se tiene que aproximadamente el 15% de los
pacientes son menores de 6 años y el restante 85% pacientes mayores de 6 años
(Flujograma 1).
415
26.2. Flujograma de manejo pacientes diabéticos tipo I
INSUMOS DE MANEJO
AMBULATORIO DESDE DEBUT
Glucómetro (2).
Tiras de glucometría (200 mes )
Tiras de cetonas EQUIPO DE MANEJO
DIABETES TIPO
Agujas para inyector vs jeringas 1
de insulina de aguja ultracorta . Psicóloga .
12.000 pacientes
Lancetas . Nutricionista experta en Diabetes .
Glucagón . Educador de diabetes .
Acceso a monitoria continua de Enfermera coordinadora de
glucosa de 24 horas a discreción programa .
del tratante . Trabajadora social .
Endocrinólogo pediatra .
Cumple Metas
basadas en
accesibilidad
geográfica , nivel
educativo y
cultural e historia
de manejo de su
enfermedad
Continuar manejo SI NO
Continuar manejo SI NO
416
26.3. Acciones o intervenciones a las cuales serán sometidos
los pacientes
Los pacientes que tienen diabetes tipo I requieren el uso de insulina permanente, es por esto
que para la totalidad de pacientes se tiene en cuenta una cantidad de insulina de 0.4
unidades por kilo día de NPH y 0.4 unidades por kilo día de cristalina. Para el cálculo del
número de unidades se estimó el peso promedio de la población con diabetes tipo I a través
de la Encuesta Nacional de Salud 2007 y la Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2005,
dando como resultado que el paciente representativo tiene un peso medio de 35 kilos. Esto
da como resultado que se requieren 28 unidades diarias de insulina por paciente, 10.220
unidades al año. De la misma forma, se debe tener en cuenta los exámenes diagnósticos de
Hemoglobina Glicosilada. Es importante mencionar que existe la posibilidad de manejar los
pacientes con análogos rápidos como son la Glargina.
Adicionalmente al costo de la insulina se deben tener en cuenta las siguientes insumos,
acciones e intervenciones a los pacientes:
• Insumos de monitoreo (tirillas, lancetas, jeringas, glucómetro)
Existen otras acciones dentro del tratamiento que no son intervenciones directas con el
paciente pero que son parte primordial en el manejo de los pacientes diabéticos tipo I, tal es
417
el caso del campamento de diabéticos donde los padres juegan un papel esencial pero
donde los costos son asumidos por las familias y no por el sistema. Igualmente, dentro de los
programas de diabetes de los centros asistenciales es necesaria la contratación de una
trabajadora social que realice el seguimiento de la asistencia de los pacientes a las citas
programadas. Sin embargo, dado que puede verse este cargo como parte del costo de
funcionamiento de los centros de salud no es tenido en cuenta dentro de los costos directos
del manejo de los pacientes diabéticos.
Los precios de las intervenciones realizadas a los pacientes diabéticos fueron obtenidos
principalmente de la base de datos para el cálculo de la sostenibilidad de la UPC, donde se
tienen el precio promedio de las citas médicas a especialista, nutricionista, psicólogo y
consulta con enfermera para la educación diabetológica.
Sumado a ello hay que tener en cuenta que cada paciente debe contar con una ampolla de
glucagon, las unidades de insulina y los insumos para el monitoreo. Para efectos del cálculo
se asume que todos los pacientes siguen un tratamiento convencional en el manejo de la
insulina y que el peso promedio es de 35 kilos. Es decir, alrededor de 28 unidades día, al
calcular el número de unidades año son 10.220, de acuerdo con los costos de la insulina
cada unidad tiene un precio de $32.45 pesos, dando un total de cerca de $331.618 pesos
anuales (Tabla 2).
419
Tabla 2 – Insumos y medicamentos
Medicamentos e insumos Precio Costo total
Insulina NPH (0.4 U/K) y Cristalina
(0.4 U/K) 331.619 3.979.422.720
Ampolla de Glucagon 80.000 960.000.000
100 tiras de cetonas 350.000 4.200.000.000
Insumos de monitoreo y aplicación 1.734.351 20.812.207.200
Total 29.951.629.920
Para aquellos pacientes que no cumplen con las metas es necesario aumentar los controles
médicos, una visita al endocrinólogo mensual por tres meses, una cita al psicólogo y una cita
al educador en diabetes. De acuerdo al consenso de expertos un 40% de los pacientes no
cumplen con las metas fijadas, es decir alrededor de 4.800 pacientes (Tabla 3).
Del total de pacientes a los cuales se les realiza el ajuste de dosis y que no logran ser
estabilizados con el manejo de insulina, el 50% requieren bomba. Es decir, que 480
pacientes se les debe prescribir el uso de bomba de insulina siendo cerca del 4% de la
población de los pacientes con diabetes tipo I. El sistema de infusión de insulina, conocido
como bomba de insulina, suministra continuamente pequeñas cantidades del medicamento
durante todo el día. Este dispositivo sólo utiliza insulinas análogas de acción rápida (como la
que produce el páncreas); así el paciente obtiene un nivel de glucosa en la sangre más
estable que con múltiples dosis de insulina y ya no necesita ponerse varias inyecciones al
día. Es importante mencionar que en la actualidad los análogos rápidos no están cubiertos
por el POS. De acuerdo con los costos de la bomba de insulina y los insumos para su uso se
tiene unos costos cercanos a $9.267.600 millones de pesos para los 480 pacientes que
deben usarla (Tabla 5).
Tabla 5 – Costos bomba de insulina
Insumos Precio Costo total
Bomba de insulina 13.970.000 6.705.600.000
Insumos de manejo de la bomba 450.000 2.592.000.000
Total 9.297.600.000
421
Tabla 1 – Consultas médicas 3.359.431.322
programadas
Tabla 2 – Insumos y medicamentos 29.951.629.920
Tabla 3 – Pacientes que no cumplen las
metas 568.797.600
Tabla 4 – Pacientes que no cumplieron la 1.750.240.320
meta en el segundo control
Tabla 5 Costo bomba de Insulina 9.297.600.000
Total 44.927.699.162
422
26.8. Diferencia porcentual entre la práctica actual y la GPC
De acuerdo con los costos calculados la diferencia entre los costos en que se incurriría si
todos los pacientes siguieran la GPC respecto a la práctica actual es de cerca de
$20.163.241.954 millones. Es decir, se tendría un aumento porcentual frente al gasto actual
de cerca de 69.6%.
423