Instruções de Impressão

• Imprima em impressora jato de tinta (ink jet) ou laser em qualidade normal ou alta (Não use modo econômico).
• Utilize folha A4 (210 x 297" mm) ou Carta (216 x 279 mm) e margens mínimas à esquerda e à direita do formulário.
• Corte na linha indicada. Não rasure, risque, fure ou dobre a região onde se encontra o código de barras.
• Caso tenha problemas ao imprimir, copie a seqüencia numérica abaixo e pague no caixa eletrônico ou no internet banking:

Linha Digitável: 00190.00009 01179.487002 10048.295173 8 82840000047716

Valor: R$ 477.16

Recibo do Sacado

2ª Via Boleto 'CEAM BRASIL - PLANOS DE SAUDE SA' 18.987.107/0001-30

PRACA DR CARLOS VICTOR. 01 PRACA DR CARLOS VICTOR. 01
ITAJUBA - MG

001-9 00190.00009 01179.487002 10048.295173 8 82840000047716

Cedente Agência/Códigodo Cedente Espécie Quantidade Nosso número
CEAM BRASIL - PLANOS DE SAUDE SA 03085-6/00179906-1 R$ 1 11794870010048295
Número do documento CPF/CNPJ Vencimento Valor documento
0010048295 18.987.107/0001-30 12/06/2020 477.16
(-) Desconto / Abatimentos (-) Outras deduções (+) Mora / Multa (+) Outros acréscimos (=) Valor cobrado

Sacado
38989402840 THAYANE SAMPAIO PAZ CARVALHO
Autenticação
Demonstrativo
mecânica
PERCENTUAL REAJUSTE ANS:10/PROX.REAJ.07/2020
N°OFICIO AUT.ANS: 320/2018 GEFAP/GGREP/DIPRO
.

Mês de Ref: 05/2020

Contrato 1878-90601 Associado/Dependente Data de Nascimento

1878-90601-01 ANA JULIA PAZ CARVALHO -FILHO(A) 13/10/2016
1878-90601-00 THAYANE SAMPAIO PAZ CARVALHO -TITULAR 05/05/1990
Número da nota fiscal sistema:
Número da nota fiscal na prefeitura:

Corte na linha pontilhada

001-9 00190.00009 01179.487002 10048.295173 8 82840000047716

Local de pagamento Vencimento
Pagável em qualquer Banco até o vencimento 12/06/2020
Cedente Agência/Código cedente
CEAM BRASIL - PLANOS DE SAUDE SA 0308-5/001179487
Data do documento Nº documento Espécie doc. Aceite Data proc Nosso número
13/06/2019 0010048295 DM N 11/06/2020 11794870010048295
Uso do banco Carteira Espécie Quantidade Valor Documento (=)Valor documento
17 R$ 1 477.16 477.16
Instruções (Texto de responsabilidade do cedente) (-) Desconto / Abatimentos

PERCENTUAL REAJUSTE ANS:10/PROX.REAJ.07/2020 (-) Outras deduções

N°OFICIO AUT.ANS: 320/2018 GEFAP/GGREP/DIPRO
. (+) Mora / Multa
.
(+) Outros acréscimos

(=) Valor cobrado

Sacado
38989402840 THAYANE SAMPAIO PAZ CARVALHO
JARBAS GUIMARAES - AP 02-, 33 - AVENIDA
Cód. baixa
Sacador/Avalista Autenticação mecânica - Ficha de Compensação

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