Cas clinique DEMS Janvier 2000

Mme M.B âgé de 23 ans, psychologue, marié, sans enfants, se présente aux urgences pour une douleur tenace de la jambe
gauche, apparue il y a 3 jours, ne cédant pas aux antalgiques habituels, accompagnée d'une sensation de chaleur locale.
Dans ses antécédents on note : un tabagisme (7paquets/année), une toux sèche trainante, des lombalgies, une infection
urinaire récidivante à E.coli évoluant depuis 2 ans et des céphalées pulsatiles d'allure migraineuse contemporaines des
menstruations.

A l'examen, on constate une augmentation du volume du membre inférieur gauche remontant jusqu'au tiers moyen de la
cuisse. Ce membre est globalement chaud et les articulations sont libres. Il n y a pas d'excoriation cutanée ni d'intertrigo.

La station unipodale droite est possible, mais très douloureuse. Le rythme cardiaque est régulier à 90btt/min, sans souffle,
ni bruits surajouté. Les pouls artériels superficiels sont perçus et la TA = 120/80mmHg.

L’auscultation pulmonaire est sans anomalie.

Poids = 85Kg, taille = 1,72m, Température = 39°c

1. L'état du membre inférieur gauche évoque un diagnostic précis. Lequel ?

2. Quels sont les examens que vous demandez en première intention à visée diagnostique et préthérapeutique ?

L'échographie doppler objective une thrombose non occlusive de la veine fémorale commune gauche.

NFS : GB = 11000/mm3 avec PNN+++, anémie normocytaire normochrome à 10,5g/dl, PLT = 315000/mm3

VS = 86mm

glycémie = 1,15g/l

urée sanguine = 0,43g/l

créatininémie = 10mg/l

TP = 100%, TCA non allongé

protéine S = 80% ( N = 70 – 130% )

protéine C = 95% ( N = 65 – 140%)

ATIII = 100% ( N = 80 – 120%)

ECG : rythme sinusal, AQRS = +60°, absence de troubles de la repolarisation ou de la conduction.

TLT : poumons de transparence normale, absence de cardiomégalie.

1. Préciser votre conduite thérapeutique et modalités de surveillance

2. Quels sont les exploration à visée diagnostique que vous préconisez ?

L'endoscopie digestive haute est sans anomalie.

L'échographie abdomino-pelvienne objective une dilatation pyélo-calicielle avec hydro-néphrose gauche modérée et la
présence d'une coulée hypo-échogène et homogène retro péritonéale.

La TDM précise les caractéristiques de cette coulée qui est inter aortico-cave rétro-cave englobant l'urètre gauche. Ce
dernier est dévié vers la partie médiane.

Le protidogramme est normal, en dehors d'une hypergamma polyclonale à 20,5g/l.

Trois mois plus tard, devant la découverte d'une perturbation de la fonction rénale (créatininémie = 19mg/l et une urémie
= 0,83g/l) l'anticoagulation est arrêtée pour confier cette patiente au chirurgien en vu d'une urérérolyse. La libérartion de
l'uretère s'avère impossible car il est engainé dans une masse scléreuse de couleur blanc grisâtre de 3 cm d'épaisseur qui
sera biopsiée.

L'examen histologique montre des fuseaux de collagène parsemés d'un infiltrât inflammatoire polymorphe sans signes de
malignité ni de granulomatose ou de nécrose.

1. Quelle est l'étiologie de la thrombose veineuse chez cette patiente ?

2. Quels sont les éléments cliniques et paracliniques, dans cette observation qui peuvent être expliqués par cette
affection.
3. Quels sont les éléments anamnestiques complémentaires à rechercher dans le cadre de l'enquête étiologique de
cette affection ?
4. D'autres examens complémentaires sont indispensables pour le bilan de son extension. Lesquels ?
5. Quel traitement préconisez vous et quels sont ses modalités de surveillance ?
6. Quelles sont les autres alternatives thérapeutiques ?
Cas clinique DEMS Mars 2002

Mr B.M , 70 ans, admis en milieu hospitalier pour diagnostic et traitement d'un syndrome oedémato-ascitique.

L'histoire de la maladie peut se résumer ainsi :

Tout à commencer, il y a une année environ, par des signes généraux dominés par une asthénie ainsi que des sensations
vertigineuses apparaissant électivement en position debout.

De rares épisodes de diarrhée sont signalés par le patient.

Ce tableau initial peu évocateur a été complété quelque mois plus tard par l'apparition d'un syndrome oedémateux d'abord
discret se résumant à un œdème palpébral matinal régressant dans la journée, puis généralisé avec œdèmes des membres
inférieurs et augmentation du volume de l'abdomen.

Le patient ne présente aucun antécédent notable.

Examen physique :

Nous sommes en présence d'un patient dont l'état général est moyen, fatigué. Il existe un syndrome oedémato-ascitique
caractérisé par :

 des œdèmes de membres inférieurs remontant aux lombes : il s'agit d'œdèmes blancs, mous, gardant le godet
et l'empreinte des draps.
 une ascite de moyenne abondance
 il existe une circulation veineuse collatérale de type porto-cave
 la flèche hépatique est normale, l'appréciation du bord antérieur du foie est rendu difficile par la distension
abdominale.
 on retrouve une SPM type II
 l'examen du thorax ne retrouve rien de particulier.
 il n'y a pas de syndrome d'épanchement pleural.
 l' auscultation cardiaque est sans anomalie: les bruits du cœur sont réguliers, bien frappés à 80bts/mins. Il n'y
a pas de souffle.
 la TA = 130/70mmHg aux deux bras en position couchée et 90/60mmHg en position debout.
 le reste de l'examen est sans anomalies en dehors d'une diminution des réflexes ostéo-tendineux aux membres
inférieurs.

Examens paracliniques :

 FNS : GB = 13100/mm3, GR = 4,55M/mm3, Hb = 12,7g/dl, Ht = 39%, PLT = 230000/mm3

 VS = 69mm à la 1ère heure et 97mm à la deuxième heure
 protéinurie = 5g/24h
 absence d'hématurie microscopique
 protidémie = 80g/l
 urée sanguine = 1,51g/l, créatininémie = 35mg/l
 natrémie = 125mEq/l
 kaliémie = 4,5mEq/l
 glycémie à jeun = 0,92g/l
 uricémie = 9mg/l
 cholestérol total = 3,31g/l
 TG = 2,23g/l
 BRB t = 10mg/l
 TGO = 90µ/l, TGP = 45µ/l (N = 40µ/l)
 PA = 1435 µ/l (N = 135µ/l)
 gamma GT = 845 µ/l ( N < 30µ/l)
 l'endoscopie digestive haute révèle l'existence de VO grade II
 l'échographie abdominale montre outre une ascite libre de moyenne abondance, une SPM homogène avec
dilatation modérée de la veine splénique. La VCI, VSH, le TP sont de calibre normal. Le foie est homogène; il n y
pas de dilatation des voies biliaires.
 les reins sont de taille augmentée et sont le siège d'une perte de la différenciation cortico-médullaire.
  l'analyse biologique du liquide de ponction d'ascite permet d'affirmer son caractère transudatif.
 l'ECG : rythme sinusal à 8bts/mins, aspect rS en V1, V2, V3, ainsi qu'un trouble de la repolarisation diffus.
 l'écho-cœur : HVG concentrique avec hyperéchogénicité du VG.

1. Interprétez l'EPP
2. dans la zone des gammas il existe une anomalie. Laquelle ?
3. cette anomalie suggère un certain nombre d'affections. Lesquelles ?
4. quels examens complémentaires allez vous pratiquer pour les discuter.
5. rassemblez les examens biologiques qui permettent de caractériser l'atteinte rénale.
6. caractérisez l'atteinte hépatique
7. quelle signification donnez vous au taux de PA ? Ce taux suggère un certain nombre d'affections particulières.
Citez en au moins deux.

Le patient présente à l'évidence un syndrome néphrotique impur particulier par l'existence d'une gammapathie
monoclonale. Cette dernière s'est avérée être de nature IgG lambda quantifiée à 24g/l.

Sa nature IgG permet d'exclure le diagnostic de maladie de Waldenström. Les radiographies du squelette n'ont pas
objectivé de lésions géodiques. Le myélogramme ne retrouve pas d'infiltration plasmocytaire : les plasmocytes sont rares
et d'aspect tout à fait normal. Ceci permet donc d'exclure le diagnostic de myélome multiple.

Par ailleurs il n y a pas d'évidence clinique ou biologique de maladie lymphoproliférative.

Reste donc à retenir le cadre des gammapathies monoclonales dites bénignes. Hypothèse soutenue par le taux sérique des
IgG monoclonale.

Ce taux sérique d'IgG monoclonale retrouvé chez notre patient est un argument en faveur d'une gammapathie
monoclonale dite bénigne, à une condition. Laquelle ?

Quel examen devez vous demander pour répondre à cette condition ?

Notre patient présente une HTP secondaire à une affection hépatique qui se particularise par une cholestase anictérique
très intense comme cela est rencontré dans la CBP, la cholangite sclérosante. Ces deux affections ont été éliminées.

Cette atteinte hépatique est associée à un syndrome néphrotique impur, à une atteinte cardiaque, une atteinte
neurologique, une hypotension orthostatique et à une gammapathie monoclonale.

1. cette association suggère une étiologie commune. Laquelle ?

2. quels examens allez vous pratiquer pour la rechercher ?
3. résumez les options thérapeutiques que vous proposez chez ce patient.
4. que pensez vous du pronostic chez ce patient ?

Quelques jours après sont admission, le patient présente brutalement une dyspnée avec orthopnée. L'examen clinique
retrouve des râles crépitants aux deux champs pulmonaires.

Un ECG est pratiqué, il révèle une anomalie qui explique parfaitement son OAP, tenant compte de son état cardiaque qui
est caractérisé par une anomalie de la fonction du VG.

1. de quelle anomalie s'agit il ?

2. quelle conduite proposez vous pour traiter cet OAP ?
Cas clinique DEMS 2003

Il s'agit d'un homme âgé de 42 ans, hypertendu, traité depuis 2 ans, qui se plaint depuis 1 mois d'une asthénie, d'une
anorexie, de myalgies, d'arthralgies et de douleurs abdominales avec nausées.

A l'examen, son état général est conservé et sa température est à 37,8°c

Il existe une éruption maculo-papuleuse et un purpura palpable des membres inférieurs, un gonflement douloureux et
symétrique des IPP, des MCP des doigts et des genoux, une splénomégalie de type 1 et des signes de polynévrite des
membres inférieurs.

La TA = 130/85mmHg. Le reste du bilan clinique est normal.

La radiographie des articulations est sans anomalie.

Sur le plan biologique; on note :

 VS = 90mm
 FNS : Hb = 8,5g/dl, GB = 3500/mm3, PLT = 150000/mm3
 créatininémie = 10mg/l
 ALAT = 32UI/l, ASAT = 36UI/l, BRB totale = 20mg/l, conjuguée = 6mg/l
 glycémie = 0,85g/l
 LDH : normale
 aldolases : normales
 CPK : normales
 amylasémie : normale
 protéinurie : ++++

1. synthétisez le tableau présenté par le patient

2. quel(s) diagnostic(s) évoquez vous devant ce tableau ? Argumentez.
3. quels examens pratiqueriez vous pour étayer votre (vos) diagnostic(s) et quelles seraient les anomalies qu'ils
pourraient montrer ?

Chez ce patient traité régulièrement par 200mg de Sectral*, depuis 2 ans, les examens pratiqués montrent :

 ECG : rythme sinusal avec bas voltage

 écho cardiographie : épanchement péricardique de moyenne abondance
 radiographie du thorax : plages pulmonaires normales
 endoscopie digestive haute : normale
 échographie et TDM abdominale : normaux
 facteurs rhumatoïdes de type IgM : augmentés
 biopsie musculaire : normale
 EMG : normal

1. quel diagnostic évoquez vous en particulier devant ces examens ?

2. quels examens demandez vous pour étayer ce diagnostic avec certitude et quels sont les résultats attendus ?
3. quel traitement préconisez vous ?
4. sur quels paramètres jugez vous l'évolution ?
5. quel est votre pronostic et sur quels éléments l'établissez vous ?
Cas clinique DEMS Mars 2004

Abdelkader originaire et demeurant à M'sila est jeune fellah de 25 ans, qui consulte pour une diarrhée évoluant depuis 4
mois. Ces émissions sont quotidienne l'obligeant à aller à la selle 6 à 10 fois par jour. Les selles sont émises avec douleur.
Il ne signale ni la présence de sang ni de pus. Il a consulté à divers occasions, mais les traitements symptomatiques qu'il a
correctement pris ont été sans aucun effet. Il s'inquiète car depuis 15 jours, des douleurs abdominales, une asthénie
intense et un fébricule se sont ajoutés au tableau. Il signale un amaigrissement de 15kg en 4 mois.

On note l'absence d'antécédents de maladies inflammatoires intestinales, ou de cancer colique dans la famille et pas
d'antécédents pathologiques personnels.

Le bilan réalisé par son médecin traitant, révèle :

 hémogramme : GB = 1050/mm3, GR = 3,2M/mm3, Hb = 7,2g/dl, Hte = 21,6 %, PLT = 151000/mm3

 VS = 120mm à la 1ère heure
 TP = 60%
 glycémie = 0,7g/dl
 créatininémie = 10mg/l
 calcémie = 75mg/l
 cholestérolémie =1,12g/l
 coproparasitologie des selles : négative
 rectoscopie : marisques hémorroïdaires et aspect de rectite érythémateuse

L'examen clinique du jour vous met en présence d'un sujet pesant 50kg pour une taille de 1,79m, présentant un turgor,
pâle, présentant une glossite et une ecchymose sur la face interne de la cuisse. Sa rat est palpable en inspiration profonde,
pas d'adénopathies périphériques, abdomen empâté, nodule thyroïdien palpable sur le lobe droit. Examen cardiovasculaire
: FC = 95bts/mins, TA = 110/70mmHg. Le reste de l'examen clinique est sans particularité.

1. Réalisé un résumé du cas clinique

2. quels sont les problèmes posés par ce patient ?
3. Discutez les possibilités étiologiques et argumentez.
4. Quels sont à votre avis le ou les diagnostics les plus probables ?

Vous avez demandé un certain nombre d'examens complémentaires dont les résultats sont les suivants :

 TLT : médiastin non élargi, poumons claires, comblement du CDS costo-diaphragmatique gauche
 EPP : protidémie = 48g/l, albuminémie = 20g/l, alpha1 = 13%, alpha 2 = 32%, bêta = 20%, gamma = 9,5%
 échographie abdominale : présence d'ADP le long de la chaine lombo-aortique, splénomégalie, reins de taille et
d'aspect normal, pancréas non vu, foie d'échostructure et de taille normale.

 FOGD : aplatissement de villosités, pas d'ulcération ni de nodules. Biopsies systématiques.

 Coloscopie normale.
 Biopsie duodénales : atrophie villositaire et prolifération du chorion par de nombreux lymphocytes de grande
taille, multinucléolés et présence de nombreux plasmocytes.
 Échographie cervicale : nodule thyroïdien d'1cm de diamètre, pas d'ADP cervicales.
 Scintigraphie thyroïdienne : nodule iso fixant
 TSHµ : normale

1. commentez ces examens complémentaires.

2. À votre avis d'autres examens à visée diagnostique auraient dû être réalisés ? Lesquels ?
3. A ce stade, quel bilan allez vous demander et quel est le ou les buts ?

Le complément du bilan a révélé :

 au transit du grêle : une augmentation du plissement muqueux, plis épaissis et des images en impression
digitiforme. Présence de nombreuses ulcérations sous forme d'images d'addition.
 À l'IEPP : inflammation chronique, IgA anormale monoclonale, faite d'une chaîne alpha incomplète sans chaînes
légères.

1. Quel est le diagnostic que vous retenez ? Commentez.

2. Quel bilan d'extension réalisez vous ?
3. Quel bilan pré thérapeutique demandez vous ?
4. Quel sera votre conduite thérapeutique ?
5. Quel est le pronostic chez ce malade à court et long terme ?
Cas clinique DEMS Juin 2004

Mr Farid, âgé de 46 ans, travailleur communal, originaire et demeurant à Bouchaoui est hospitalisé pour ictère fébrile.

Les antécédents révèlent une extraction dentaire il y a un an, le notion de consanguinité, l'absence de terrain allergique, ni
de voyage récent, ni de transfusion sanguine, ni de toxicomanie et de rapports sexuels non protégés.

Le patient signale un alcoolisme chronique, une fois par semaine, sans prise médicamenteuse ou alimentaire particulière.

La maladie débute 7 jours auparavant par des douleurs abdominales erratiques sans troubles du transit, accompagnées
d'asthénie et de de frissons.

Deux jours avant son admission, la douleur s'accroit dans l'hypochondre droit, et est suivie d'un ictère avec urines foncées,
sans décoloration des selles.

Le patient est hospitalisé aux urgences où l'examen clinique révèle une température à 38°c, un ictère cutanéo-conjonctival
net sans éruption ni purpura. Une FC à 100bts/mins, une TA = 120/80mmHg, sans anomalies auscultatoires cardio-
pulmonaires.

L'abdomen est souple et douloureux dans les deux hypochondres sans organomégalie palpable. Le reste de l'examen est
normal.

Biologie :

 VS = 45mm à la première heure

 FNS : GB = 14900/mm3 (PN = 78%), GR = 3,5M/mm3, Hb = 8g/dl, Hte = 24mg/l, PLT = 177000/mm3
 bilan hépatique : BRB totale = 179mg/l dont 85mg/l de conjuguée, ASAT à 3 fois normale, ALAT normale,
gamma à 7 fois la normale, PA normales
 TP = 38%
 créatininémie = 21mg/l
 glycémie = 1,10g/l
 labstix : G (-), Sg (++), Prot (+)

Imagerie :

 TLT : sans anomalie

 ASP : sans anomalie
 échographie abdominale : foie de taille et d'échostructure normale, VB et voies biliaires libres

ECG : normal

1. résumez les données clinico-biologiques

2. quels sont les diagnostics à évoquez ? Justifiez vos réponses.
3. Quel est les diagnostic le plus probable ? Argumentez .

Le diagnostic retenu chez ce malade et la leptospirose ictéro-hémorragique devant la profession exposée, les
manifestations cliniques : ictère fébrile, signes rénaux, l'atteinte hépatique et l'hyperleucocytose à PN.

La recherche des leptospires a été positive dans les hémocultures et le sérodiagnostic de Martin & Petit était fortement
positif.

1. Quelle sera alors votre attitude : thérapeutique et préventive ?

2. Quelle sera votre surveillance ?
Cas clinique DEMS Juin 2005

Madame B.A, 25 ans, secrétaire de profession, est admise aux urgences aux décours d'une crise convulsive généralisée,
avec perte d'urines.

L'interrogatoire de l'entourage est peu contributif, en dehors du fait que durant la matinée, elle présentait des céphalées
suivies de quelques épisodes de vomissements.

Après mise en place de mesures habituelles, l'examen clinique objective :

 une patiente en bon état général et franchement obèse.

 obnubilée
 apyrétique
 légèrement pâle
 la respiration est calme, le rythme cardiaque est régulier à 80bts/mins, l'auscultation est sans anomalie.
 Le pouls est bien frappé, la TA = 120/70mmHg
 il existe un déficit moteur affectant le membre supérieur gauche
 il n y a pas de raideur méningée

Deux heures plus tard, le niveau de conscience s'améliore, alors que le déficit moteur se complète réalisant une
hémiplégie gauche.

Dans les antécédents de la patiente, on ne retrouve pas la notion de prise médicamenteuse en dehors d'une contraception
orale.

Les premiers examens biologiques montrent :

 GB = 7000/mm3, GR = 3,1M/mm3, HB = 10gdl, Ht = 30%, PLT = 110000/mm3

 TP = 100%, TCA = 40s ( Témoin = 36s)
 glycémie = 1g/l , urée = 0,6g/l, créatininémie = 16mg/l
 chimie des urines : G (-), Prot (++++), Sg (++)

1. Quel examen para clinique allez vous réaliser dans l'immédiat ? Qu'en attendez vous ?
2. Caractérisez l'anémie que présente cette patiente
3. comment allez vous conduire le diagnostic étiologique de cette anémie ?
4. Il existe à l'évidence, des signes d'atteinte rénale. Quels examens allez vous demander pour compléter l'évaluation
de cette atteinte rénale ?

La TDM cérébrale, réalisée à l'admission de la patiente ne révèle aucune anomalie, éliminant ainsi une hémorragie
cérébrale.

D'autres explorations morphologiques sont réalisée pour établir un diagnostic lésionnel; il s'agit d'une thrombose des
sinus; longitudinal supérieur et latéral droit.

L'HIC est confirmée par l'existence d'un œdème papillaire bilatéral.

En ce qui concerne l'anémie, il s'agit d'une anémie normocytaire, normochrome, régénérative avec hyper réticulocytose.
Le frottis sanguin objective une normochromie, une érythroblastose, avec absence de schyzocytes.

Nous nous sommes assuré que la patiente n'a pas présenté d'hémorragie externe ou des signes d'hémorragie viscérale.

Le test de Coombs à IgG est négatif.

En ce qui concerne l'atteinte rénale la protéinurie = 3,5g/24h

1. Dans ce contexte d'atteinte multiviscérale, comment allez vous expliquer la négativité de ce test, alors qu'il s'agit
bien d'une anémie hémolytique ?
2. Citez deux principales possibilités.
3. Tenant compte du contexte clinique et de l'âge. Énumérez les principales étiologies possibles de cette thrombose
veineuse cérébrale.
 4. Quelles étiologie vous paraît, la plus probable ?
5. Décrivez succinctement le traitement que vous allez proposer à cette patiente dans l'immédiat pour sont atteinte
neurologique.

Au total, il s'agit d'une thrombose veineuse cérébrale compliquant un SAPL secondaire à une maladie lupique.

1. Quelles stratégie thérapeutique allez vous proposer ?

 concernant le moment de la PBR

 concernant la prise en charge thérapeutique de la maladie lupique

2. quelles adaptations thérapeutiques allez vous proposer à cette patiente en cas de grossesse ?
Cas clinique DEMS Février 2006

Madame B.A, 45 ans, se plaint depuis quelques années d'une asthénie qui est devenue importante depuis quelques mois.
Cette asthénie est associée à des douleurs rachidiennes modérées, ainsi qu'à des douleurs de l'hypochondre droit. Elle
présente depuis une quinzaine d'années un syndrome de Raynaud typique.

Quelques troubles digestifs ont émaillés cette longue évolution avec en particulier, quelques épisodes récents de diarrhée
graisseuse et de pyrosis intermittent, parfois associé à une dysphagie aux viandes.

L'examen somatique est pauvre. Il retrouve :

 une malade en bon état général, légèrement amaigrie, apyrétique, bien colorée, présentant un subictère
conjonctival
 TA = 120/70mmHg
 l'examen ostéo-articulaire ne retrouve pas d'anomalies. Il n'y a pas d'arthrite et la liberté articulaire est respectée.
 L'abdomen est souple, il existe un léger débord hépatique, sans plus.

A la biologie :

 l'hémogramme est sans anomalie,

 la VS est à 40mm la première heure
 l'urée et la créatininémie sont normales
 le cholestérol total est à 3g/l
 la BRB totale est à 25mg/l, dont 20mg de directe; TGO = 30UI/l, TGP = 35UI/l, PA à 6 fois la normale.
 TP = 80%

1. comment allez vous explorer les perturbations du bilan hépatique ainsi retrouvées ?
2. tenant compte de l'existence d'un syndrome de Raynaud, comment allez vous explorer le couple dysphagie-
pyrosis ?
3. cette exploration à confirmé l'existence de 3 anomalies caractéristiques : quelles sont elles ?
4. quelle valeur sémiologique allez vous leur attribuer ?
5. deux éléments sont alors à rechercher à l'examen clinique. Lesquels ?
L'exploration hépatobiliaire à éliminé tout obstacle sur les voies biliaires. Il s'agit donc d'un ictère médical.

Une ponction biopsie hépatique a été pratiquée. Elle retrouve des lésions exclusivement au niveau de l'espace porte,
comportant les éléments suivant :

 une prolifération néo-canalaire modérée;

 quelques éléments inflammatoires;
 un début de fibrose, alors que certain canaux biliaires sont détruits.

1. un diagnostic vous vient immédiatement à l'esprit. Lequel ?

2. quels examens biologiques sont utiles dans le cadre de ce diagnostic ?
3. comment interprétez-vous la diarrhée graisseuse, dans ce contexte ? Comment complétez-vous l'exploration ?

Il s'agit d'une cirrhose biliaire primitive.

Les explorations œsophagiennes ont abouti à la mise en évidence d'une œsophagite par reflux à l'endoscopie. La
manométrie œsophagienne a objectivé une hypotonie du SIO et des troubles du péristaltisme œsophagien. Ces anomalies
sont associées à un syndrome de Raynaud, à une sclérodactylie et à des télangiectasies.

1. cette association doit vous faire suggérer un diagnostic en particulier. Lequel ?

2. ce syndrome s'accompagne habituellement d'un antinucléaire particulier. Lequel ?
3. d'autre affections peuvent s'accompagner de CBP. Citez en au moins 2 que l'on doit rechercher.
4. quel traitement allez vous proposer à cette patiente ?
Cas clinique DEMS Décembre 2006

Mme A.R, 65 ans, présente depuis quelques mois une asthénie avec cervicalgies et arthralgies des membres supérieurs
limitant ses activités quotidiennes.

Depuis un mois sont apparus une fièvre de 38-39°c et un amaigrissement chiffré à 3 Kg (poids = 58kg pour une taille de
1,63m).

Dans ses antécédents, on retrouve une tuberculose pulmonaire correctement traitée, une HTA évoluant depuis 10 ans.

L'examen clinique complet ne révèle qu'un souffle systolique sous clavier gauche, ainsi qu'une limitation des mouvements
des deux épaules. La pression artérielle sous traitement est à 150/80mmHg aux deux bras.

Le bilan biologique :

 FNS :

GR = 3,9M/mm3, VGM = 87µ3, CCMH = 33fl, HB = 9,8g/dl, PLT = 250000/mm3

GB = 10800/mm3 (PN = 71%, LYM = 29%)

 VS = 112mm à la 1ère heure

 CRP = 121mg/l
 EPP : augmentation des alpha 2 et gamma globulines
 FAN et Latex- Waaler Rose négatifs
 TLT : sans anomalie
 ECG : HVG

1. analyser les éléments cliniques te para cliniques.

2. quelle est votre démarche diagnostique ? Argumentez .
3. quel est le diagnostic le plus probable ?
4. quels sont les éléments anamnestiques, cliniques et paracliniques non contenus dans l'énoncé, nécessaires pour le
confirmer.

L'examen clinique retrouve :

 une notion de céphalées pulsatiles inhabituelles, rebelles aux antalgiques

 une claudication intermittente de la mâchoire
 une diplopie transitoire
 une induration de l'artère temporale gauche à la palpation

Le bilan biologique retrouve :

 transaminases à 2 fois la normale

 PAL et gamma GT augmentées

Le doppler artériel des troncs supra aortiques note :

 une sténose modérée avec épaississement des parois de la sous clavière gauche
 un halo hyper échogène de la paroi de l'artère temporale gauche avec sténose modérée

L'examen ophtalmologique montre :

 une neuropathie ischémique avec atteinte des artères ciliées postérieures

La biopsie de l'artère temporale retrouve des cellules géantes multinuclées avec rupture de la limitante élastique.

1. quel diagnostic retenez vous ?

2. quelle est l'affection rhumatismale qui est le plus souvent associée ?
3. quelles peuvent être les autres localisations de cette maladie ?
4. quelles sont celles qui peuvent mettre en jeu le pronostic fonctionnel et vital ?
5. quel traitement proposez vous à cette malade ?
6. quel est son pronostic ?
Cas clinique DEMS Décembre 2007

Homme de 48 ans, diabétique type 2 insulino nécessitant connu depuis 8 ans, mal suivi, qui présente depuis 2 mois un
tableau associant : une asthénie progressive, une fièvre non chiffrée, une anorexie, des sueurs nocturnes, une toux sèche,
une dyspnée à l'effort stade I, une pollakiurie avec brulures mictionnelles et des douleurs abdominales mal systématisées.

Lors des deux dernières semaines, il rapporte deux épisodes de convulsions.

Antécédents personnels et familiaux : sans particularité

Traitement pris : insuline uniquement.

A l'examen clinique : il pèse 85 Kg pour une taille de 1,70 m ; état général conservé, température à 38,2°c, TA =
150/90mmHg, fréquence cardiaque = 90bts/min, rythme cardiaque régulier, fréquence respiratoire = 20 cycles/min,
discrète hépatomégalie, splénomégalie type II, ROT des membres inférieurs abolis.

Le reste de l'examen clinique, en particulier cutané, articulaire, digestif, lympho-ganglionnaire est sans anomalie.

Sur le plan biologique :

NFS : GB = 3500/mm3 avec lymphopénie, Hb = 11g/dl, PLT = 190000/mm3, VS = 35mm, CRP 12mg/l, fibrinogène =
4,5g/l, glycémie = 2,3g/l, créatininémie = 18mg/l, calcémie = 95mg/l,

LDLc = 2g/l, HDLc = 0,40g/l, TG = 2,6g/l.

EPP : discrète hyper gamma globulinémie polyclonale, ALAT = 62UI/l, ASAT = 58UI/l,

PA = 400UI/l.

Examen des urines : pyurie, hématurie +, absence de germes.

Radiographie thoracique : silhouette cardiaque normale, adénopathies para trachéales et hilaires, plages pulmonaires sans
anomalie.

ECG : troubles de la repolarisation d'allure ischémique, associés à un BAV du 2nd degré.

Écho cœur : épanchement péricardique minime.

Échographie, TDM, Doppler de l'abdomen : HPM et SPM modérées avec de multiples nodules hypodenses associées à
des ADP para aortiques et coeliomésentériques de 2 à 3 cm de diamètre et une thrombose localisée de la VCI dans sa
portion sous rénale.

Endoscopie digestive haute : présence de plis érodés au niveau de l'antre.

IDR à la tuberculine = 12mm

1 – devant ce tableau citez les diagnostics les plus probables que vous évoquez.

2 – sur la base des éléments cliniques et para cliniques de ce tableau, justifiez les diagnostics que vous évoquez.

3- quels examens allez vous demander et quels résultats attendez vous ?

Les examens complémentaires pratiqués montrent :

 2nd ECBU : présence d'E.coli

 sérologies HIV, VHB, VHC : négatives
 sérologie syphilitique : négative
 AAN : négatifs
 APL : positifs, anti B2GPI : négative, ANCA : négatifs
  ATIII, protéines C, S, RPCA : sans anomalie
 ECA sérique : 2 fois la normale
 LDH sérique : normale
 examen ophtalmologique : rétinopathie non proliférative grade II
 recto-coloscopie, lavement baryté, transit du grêle : sans anomalie
 biopsie médullaire et de l'anneau de Waldeyer : normale
 LCR : normal
 biopsies antrales : gastrite active à PN avec métaplasie intestinale
 PBH : granulome épithéloïde giganto cellulaire
 TDM thoracique : normale
 TDM et IRM cérébrale : présence de 2 lésions centimétriques sous corticales encéphaliques se réhaussant en
séquence T1
 scintigraphie pulmonaire au gallium : sans anomalie
 endoscopie bronchique : présence d'un granulome inflammatoire giganto cellulaire
 recherche de BK à l'examen direct de crachats : négative
 EFR : sub normale

Devant ces données :

4- que retiendriez vous comme diagnostic(s) ?

5- justifiez votre réponse

Le diagnostic de sarcoïdose est finalement posé devant ce tableau ainsi que sur d'autre examens et les données évolutives
observées chez le patient.

6- quels pourraient être ces examens et que peut montrer chacun d'eux ?

7- quelles sont les données évolutives qui pouvaient être en faveurs du diagnostic retenu ?

8- sur quels arguments en votre possession établissez vous votre pronostic ?

9- comment traiteriez vous ce patient sans détailler le suivi ?

Cas clinique DEMS Mars 2008

Mme A.M 58 ans, vous est adressée pour une asthénie persistante depuis plusieurs mois. Elle est suivie et traitée pour un
DT2 et une HTA connus depuis 5 ans, bien équilibrés par une diététique et de la métformine 500mg (3cp/j), selon son
médecin traitant.

Elle a présenté il y a 2 ans une colique néphrétique qui a permis de mettre en évidence une lithiase utétérale droite
éliminée spontanément. Depuis lors, elle se plaint également de polyurie sans brulures mictionnelles.

Il n y a pas d'antécédents morbide dans la famille à l'exception d'une nièce présentant également un DT2 et un père mort
d'AVC à 60 ans.

A l'examen somatique, vous ne décelez aucune anomalie notamment cardio-vasculaire, neurologique et ostéo-myo-
articulaire chez cette patiente apyrétique, très anxieuse, légèrement essoufflée à l'effort et qui pèse 74kg, pour une taille de
1,65m. Sa TA est à 140/90mmHg avec une fréquence cardiaque à 75bts/min.

Sa fille signale que la patiente est sujette à des amnésies temporaires sans troubles cognitifs.

Un premier bilan montre :

VS (1ère H) = 30mm CRP = 5mg/l

Hémogramme : GR = 4,5M/mm3 GB = 4000/mm3 PLT = 150000/mm3

Hb = 13g/dl Ht = 40%

Glycémie : 1,4g/l créatininémie = 105µmol/l (11,8mg/l)

BRB totale = 8mg/l ASAT = 55 UI/l ALAT = 65UI/l TP = 80%

Albuminémie = 36g/l HDLc = 0,40 g/l LDLc = 1,4 g/l TG = 1,60g/l

Natrémie = 142mmol/l Kaliémie = 4,5 mmol/l Calcémie = 145mg/l

Protéinurie = 1g/24h

TLT : rapport cardio-thoracique = 55%, discrets signes de stase pulmonaire.

ECG : HVG avec QT raccourci

Écho cœur + Doppler : HVG concentrique, sans altération de la fonction systolique, troubles de remplissage.

Doppler vasculaire : plaque d'athérome au niveau de la bifurcation carotidienne droite, artères vertébrales libres.

FO : dilatations et diffusions capillaires modérée sans micro anévrismes, absence de signe de croisement.

1. analyser les données biologiques

2. sur quels arguments l'on s'est basé pour aboutir aux conclusions des données :

 électriques ?
 échographiques ?

3. quelle est la problématique posée ?

4. A ce stade quels diagnostics évoquez vous ? Justifiez ?
5. Quel est celui qui vous parait le plus probable ? Quels examens allez vous demander et quels résultats attendez
vous ?
6. Quelle serait les causes possibles des troubles mnésiques ?
7. Évaluez le risque cardiovasculaire global.
Le diagnostic d'hyperparathyroïdie est confirmée (PTH significativement élevée).
L'échographie montre l'existence d'un adénome parathyroïdien de lobe supérieur de 1 cm confirmé à la scintigraphie au
Tc MIBI.

1. Quel examens complémentaires demandez vous pour évaluer le retentissement ?

2. Comment vous assurez vous quelle ne s'intègre pas dans le carde d'une NEM multiple ?
3. Quel traitement proposez vous et sur quels arguments ?
4. Quels objectifs thérapeutiques souhaitez vous atteindre et de quelles manière, concernant :

 le diabète;
 l'HTA;
 la dyslipidémie;
 la néphropathie;
 la rétinopathie;
 l'insuffisance cardiaque diastolique.
Cas clinique DEMS Décembre 2010

Mr K est âgé de 26ans et présente depuis 1 mois une toux sèche ainsi qu'une asthénie qui le font se présenter à vôtre
consultation. Les signes ont débuté au décours d'une bronchite aiguë. Il fume 20 cigarettes par jour.

Il est peintre dans un atelier de carrosserie automobile depuis 5 ans.

A l'interrogatoire, vous retrouvez :

 une dyspnée d'effort cotée stade 2 ;

 quelques crachats hémoptoïques depuis 48 heures ;
 la température est à 38°c, le poids est à 56 kg pour une taille de 1,75m ;
 une tachycardie régulière à 120/min, TA est à 120/80mmHg, la fréquence respiratoire à 20/min ;
 une paleur cutanéo-muqueuse ;
 l'auscultation pulmonaire révèle des râles crépitants bilatéraux ;
 l'examen cardiaque ne met pas en évidence d'anomalies et vous ne retrouvez pas de signes de phlébite ;
 enfin, l'absence de tout point d'appel clinique, digestif, neurologique, ostéo-articulaire ou urogénital.

Le bilan biologique objective :

- NFS : GR = 3,1M/mm3, Hb = 8,3g/dl, Hte = 26%, GB = 6900/mm3, PN = 4300:mm3, Lym = 2000/mm3, PLT =
222000/mm »

- Glycémie = 1g/l, Créatininémie = 165µmol/l, Protidémie = 55g/l, Fer sérique = 65mg/dl, Ferritinémie = 320µg/l

- Bilirubinémie totale = 14µmol/l, TGP = 32U/l, TGO = 22U/l, TP = 76%

- Natrémie = 140mmol/l, Kaliémie = 6 mmol/l, Bicar = 25mmol/l

- Bandelettes urinaires : albuminurie +++, sang +++

- Protéinurie des 24h = 1,9g/j

- Compte d'Addis : hématurie > 10/mm3, présence de cylindres hématiques

- VS = 60mm, CRP = 15mg/l

IDR à la tuberculine = 6mm

Le cliché thoracique montre des opacités à contours flous bilatérales et asymétriques prédominantes dans les zones
centrales des poumons épargnant les apex et les angles costo-phréniques, sans cardiomégalie ni épanchement pleural.

La TDM précisera les caractéristiques de ces opacités alvéolaire disséminées, qui sont en verre dépoli

L'ECG : rythme sinusal rapide sans troubles de l'excitabilité, de la conduction ou de la repolarisation

L'EFR : CVF & VEMS diminués, VEMS/CVF > 110%, CPT < 80%

Gaz du sang : PaO2 = 70mmHg, SaO2 = 90%, PaCO2 = 35%

1- Interprétez les résultats

2- Comment confirmez vous ce syndrome ? Justifiez .

3- Quels examens complémentaires demanderez-vous pour affirmer ce syndrome ?

4- Dans ce contexte, cinq diagnostics peuvent être évoqués. Lesquels ?

5- Précisez les principaux signes cliniques caractéristiques de ces affections

6- Quels examens immunologiques doivent vous permettre d'affirmer le diagnostic ?

7- Quel traitement doit être débuté en urgence après élimination d'un syndrome infectieux ? Dans tous les cas.

8- Énumérez les complications possibles en phase aiguë, à moyen et long terme .

Cas clinique DEMS Janvier 2012

Mme D.M vient consulter son médecin traitant pour l'aggravation progressive sur 3 jours d'une douleur maxillaire
bilatérale, apparue brutalement, prédominant le long des branches montantes de la mandibule.

Elle rapporte une asthénie inhabituelle évoluant depuis 1 mois, un amaigrissement de 3 Kg environ (pour un poids de base
de 58 Kg et une taille de 1.65m).

Il n'y a pas d'autre plainte ou symptôme associés, mais la patiente vous signale que son visage s'est modifié en 3 jours
pour prendre la forme d'une poire. La température est à 38°c et elle n'a pas constaté de fièvre à son domicile.

Elle est mère d'une fille de 1 an. La grossesse et l'accouchement s'étaient déroulés normalement. Il y a 6 mois elle a eu
une interruption volontaire de grossesse à 7 SA non compliquée. Il n'y a pas d'autre ATCD médical ou chirurgical. La
patiente est fille unique, ses parents âgés de 60 et 62 ans sont en bonne santé. Elle n'est pas sous contraception orale et
elle ne fume pas.

L'examen clinique :

- Une tuméfaction bilatérale et symétrique, régulière, dure, douloureuse de 3 cm sur 8, localisée sur les deux branches
montantes de la mandibule. Elle est discrètement mobilisable par rapport au plan profond et n'infiltre pas le tissu sous
cutané.

- Une limitation douloureuse et modérée de l'ouverture buccale qui n'est pas accentuée par la mastication. Lors du
massage de la parotide, il n'y a pas de pus à l'orifice du canal de Sténon.

Par ailleurs, l'examen clinique notamment cardiovasculaire, pulmonaire, digestif et neurologique est sans particularité.

Vous retrouvez deux petites adénopathies sous mandibulaires de 1cm de diamètre, indolores, dures, mobiles par rapport
aux plans profonds et superficiels. Les autres aires ganglionnaires sont libres et la thyroïde n'est pas augmentée de
volume.

1- Quels diagnostics pouvez vous évoquer à ce stade? Sur quels arguments ? Justifiez.

2- Sur la base des diagnostics que vous suspectez, quels examens complémentaires demandez vous dans un premier temps
en ambulatoire. Qu'en attendez vous ?

Au deuxième jour d'hospitalisation, vous remarquez une chute de la commissure labiale gauche. Vous demandez à la
patiente de fermer les yeux et vous constatez que la paupière supérieure homolatérale ne s'abaisse pas et qu'il existe une
révulsion du globe oculaire gauche dans son orbite.

3- Commentent interprétez vous cette donnée de l'examen clinique et quels serait dans ce contexte son mécanisme ?
Justifiez.

L'évolution est marquée par l'apparition d'un œil rouge.

Vous effectuez une biopsie d'une glande salivaire accessoire. L'examen anatomopathologique répond : présence de
multiples foyers de cellules épithéloïdes palissadiques, regroupées en granulomes, sans nécrose centrale, formant par
endroits des cellules géantes multinucléées. Absence de signe de malignité. Coloration de Ziehl (-).

4- Quels sont maintenant les diagnostics les plus probables ? Justifiez votre réponse. Quel dosage biologique peut être
utile pour la surveillance de l'évolutivité de la maladie ?

5- Quel (s) traitement (s) débutez vous ? Expliquez en les modalités, la surveillance, les traitements associés le cas
échéant. Quels soins associez vous du fait de la complication décrite à la question 3 ?

6- Si l'hypertrophie parotidienne bilatérale avait été asymptomatique, isolée et découverte à l'examen clinique, quelles
étiologies auriez vous évoqué ?
Cas clinique DEMS Mai 2012

Mr S. A 58 ans, conducteur d’engins, consulte pour un gros membre inférieur droit d’apparition récente.

ATCD :

- TVP du membre inférieur gauche, diagnostiquée il y a 6 mois, toujours sous traitement anticoagulant bien conduit.

- Appendicectomisé à l’âge de 12 ans.

- Père décédé d’un AVC hémorragique à l’âge de 48 ans.

Clinique :

- A l’admission : patient subfébrile à 37,8°c, BMI à 27 kg/m², TA = 130/80mmHg, Rythme cardiaque régulier, FC=
88b/min, pas de bruits surajoutés,.

- L’examen du membre inférieur droit objective un membre globalement augmenté de volume jusqu’à l’aine, chaud,
douloureux, rouge avec peu luisante.

- Le toucher rectal : prostate de taille et forme normale, doigtier propre.

Le reste de l’examen physique est sans particularité.

Labstix : sang (-), glucose (-), protéines (-)

Bilan :

- FNS : GB = 11800/mm3, Hb = 10,8g/dl, VGM = 88fl, CCMH = 33%, PLT = 488000/mm3, Glycémie = 1,18g/l, CT =
1,48g/l, VS = 50mm 1ère heure, CRP = 28mg/l.

- EPP : PT = 68g/l, Alb = 30g/l, Alpha 2 = 8g/l, Gamma = 16g/l

NB : Le bilan biologique d’il y a 6 mois était normal.

1. Dans ce contexte, quel est votre diagnostic ? Argumentez.

2. Dans ce contexte précis, quelles sont les orientations étiologiques ? Justifiez.

3. Quel est le bilan paraclinique complémentaire à réaliser ?

4. En attendant le bilan paraclinique, détaillez votre conduite thérapeutique dans l’immédiat.

5. Stratifiez le risque cardiovasculaire de votre patient.

Echo doppler vasculaire des membres inférieurs :

- A gauche : reperméabilisation partielle de la veine fémorale commune.

- A droite : TV ilio-fémoro-poplitée avec visualisation d’un matériel hypo-échogène d’aspect en cocarde sur la veine
fémorale superficielle proximale.

Les D dimères sont à 1000 µg/l

ECG : rythme sinusal à 90/min, sans anomalie.

TLT et Echo-doppler cardiaque sans anomalie.

Bilan de complet de thrombophilie : normal

PSA = 2UI/L (Nle < 4)

1. Quelle est l’étiologie la plus probable ?

2. Quels sont les arguments cliniques et paracliniques en faveur de ce diagnostic ?

La TDM thoraco-abdomino-pelvienne révèle un petit nodule de la queue du pancréas.

Les marqueurs tumoraux ACE et CA19.9 sont élevés. LDH = 600UI, TP = 88%, INR = 1,2

1. Quel est le diagnostic définitif ? Argumentez.

2. Quelle thérapeutique proposez-vous à ce patient ?

3. Quels sont les éléments de mauvais pronostic chez ce patient ?

Cas clinique DEMS Janvier 2013

Madame MT, 60 ans est adressée pour altération de l'état général, fièvre à 38°c, arthralgies au niveau des poignets et
doigts, des douleurs nocturnes au niveau des membres supérieurs et un phénomène de Raynaud depuis le mois de
novembre.

En décembre, elle se plaint d'une fatigue importante d'installation progressive avec dyspnée d'effort, une faiblesse et des
douleurs au niveau des cuisses et les bras. Elle signale en outre une toux avec expectorations blanchâtres, un pyrosis
fréquent associé à des épigastralgies.

L'examen de la peau et des phanères retrouve un angiome de l'avant bras et de la main droite ainsi qu'une lésion
érythémateuse de la face postérieure du coude gauche de 5 à 6cm de diamètre.

Sa TA est chiffrée à 130/70mmHg, sa FC = 90bts/min et son rythme cardiaque est régulier.

Elle pèse 70 Kg pour une taille de 172 cm. L'examen de l'abdomen, neurologique et des aires ganglionnaire est sans
particularité. L'auscultation pulmonaire et cardiaque est normale.

Par ailleurs, on ne note pas de prise médicamenteuse.

Antécédents médicaux :

- Bronchite et parotidite à répétition.

Biologie :

Hb = 10,4g/dl, GB = 7000/mm3, VGM = 75µ3, CCMH = 30%, plaquettes = 468000/mm3,

VS = 50mm 1ère heure, CRP = 48,9mg/dl, haptoglobine élevée à 437mg/dl, protidémie = 67g/l, albuminémie = 32g/l,
gamma-globulinémie 29g/l (VN = 10 à 20), sérologie : FR +, anticorps anti mitochondries +, TSHµs normale, acide
urique 66mg/l (limite à 60), glycémie = 1,07g/l, la fonction rénale est normale, EPP normale.

1. quels diagnostics envisagez vous pour expliquer les manifestations cliniques et biologiques chez cette patiente ?
2. quels éléments supplémentaires cliniques recherchez vous et quels éléments para cliniques demandez vous pour
étayer votre diagnostic le plus probable ?
3. Quels sont les résultats attendus ?
4. Au terme de ces explications quels diagnostic initial retenez vous ?
5. Une fois le diagnostic posé, quel bilan de retentissement réalisez vous ?
6. Quelle est votre attitude thérapeutique ?

Après 4 mois alors qu'elle est toujours sous traitement, elle consulte en urgence pour une hémorragie digestive haute de
moyenne abondance. A l'examen, l'état général est altéré avec pâleur cutanéo-muqueuse, on note une asthénie sévère avec
amaigrissement de 4kg et aggravation des signes musculaires et cutanés. L'examen de l'abdomen ne retrouve pas d'ascite,
pas d'adénopathies périphériques. Elle signale en outre des fausses routes apparues récemment. La pression artérielle est
de 100/65mmHg.

7. Qu'évoque pour vous ce tableau clinique ? Argumentez.

8. Quels sont les causes susceptibles d'expliquer l'hémorragie digestive chez cette patiente ?
9. Quels sont les examens para cliniques nécessaires pour étayer votre hypothèse diagnostique et qu 'en attendez
vous ?
10. Quel diagnostic final le plus probable retenez-vous ? Quel bilan d'extension est le plus utile dans cette affection.
11. Le bilan d'extension est négatif. Quelle est votre conduite à tenir ?
Cas clinique DEMS Mai 2013

Vous recevez en hospitalisation Mr X âgé de 68 ans, pour une insuffisance rénale.

Il a pour ATCD un tabagisme non sevré à 35 paquets année, une bicuspidie aortique ayant nécessité un remplacement
valvulaire par une valve mécanique il y a 30 ans et une otite séreuse chronique droite ayant nécessité la mise en place d'un
aérateur trans tympanique.

Sous : Sintrom* 1 cp/j, Seresta* 50 mg/j le soir au coucher depuis quelques années
Depuis 6 mois, il présente une sinusite chronique érosive ayant justifiée plusieurs lavages sinusiens pratiqués par l'ORL.

Depuis 2 mois il se plaint d'une altération de l'état général et d'une polyarthralgie distale.

Bilan biologique réalisé par son médecin traitant : INR: 2.7, créatinine : 250 µmol/l (90 µmol/l il y a 4 mois).

Votre examen clinique retrouve une pression artérielle à 130/60 mmHg , une température à 37.8°c un purpura infiltré des
membres inférieurs, un souffle systolique aortique à 1/6.

Bandelette urinaire : sang ++++ , protéines+++ ,leucocytes - , nitrites -

1. Quel(s) syndromes présente ce patient ?

2. Quelles sont les principales étiologies à évoquer ?

3. Quel est votre bilan para clinique à visée diagnostique ?

4. Vous décidez de réaliser une ponction biopsie rénale . Quelles sont vos précautions avant ce geste ?

5. L'histologie retrouve une prolifération extra capillaire touchant 80% des glomérules, plusieurs nécroses capillaires, et
un infiltrat interstitiel modéré composé de cellules mononuclées. Quel est l'intérêt diagnostique d'une étude en immuno
fluorescence de la biopsie ?

6. L'un de vos diagnostics est confirmé. Un traitement immuno suppresseur par cyclophosphamide et corticoïdes est
débuté. Au vu de ce traitement, quel est le diagnostic le plus probable ? quelles sont les atteintes possibles dans cette
pathologie ?

7. La protéinurie est à 2g/j, la PA à 140/95mmHg , la créatininémie à 240 µmol/l, quels autres traitements mettez vous en
place ?

8. Trois mois plus tard, la fonction rénale est contrôlée biologiquement et montre une créatininémie à à 110µmol/l. Le
sédiment urinaire est normal. Le patient se plaint d'une toux depuis 3 mois. Une radio retrouve un nodule apical de 2 cm
de diamètre. Quelles sont vos hypothèses.
Cas clinique DEMS Janvier 2014

Il s'agit d'un homme de 60 ans, admis aux urgences pour une dyspnée apparue depuis quelques jours, rapidement
progressive pour confiner en orthopnée.

Dans le passé récent de ce patient on retrouve :

 une fièvre entre 38 – 38,5°c intermittente depuis environ 1 mois

 un amaigrissement de 10 kg environ sur les 6 derniers mois
 des troubles digestifs étiquetés « troubles fonctionnels intestinaux » évoluant depuis plus d'un an
 un passage aux urgences pour un déficit moteur du membre supérieur droit rapidement résolutif, considéré
comme accident vasculaire cérébral transitoire après la réalisation d'une TDM cérébrale n'ayant rien montré de
particulier

L'examen clinique retrouve un patient fatigué, pâle, polypnéique et une discrète cyanose des extrémités. L'auscultation
cardio-pulmonaire objective une tachycardie régulière à 120 battements/minute, un gros souffle d'insuffisance mitrale et
des râles crépitants aux deux champs pulmonaires. La TA est de 100/70 mmHg aux deux bras.

L'ECG retrouve un rythme sinusal à 120/min sans troubles du rythme ni anomalies de la conduction ou de la
repolarisation.

La radiographie pulmonaire montre des opacités hilaires bilatérales, avec une silhouette cardiaque normale.

Les examens biologiques réalisés à l'admission ont donné les résultats suivants :

 GB = 16000/mm3 dont 55% de PNN

 Hb = 7g/dl, Hte = 22% , GR : 3 Millons/mm3, Plaquettes : 550000/mm3
 VS = 70mm, CRP = 90mg/l
 Urée sanguine = 0,70g/l, créatininémie = 16mg/l
 TP = 100%, TCA normal

1. interprétez l'hémogramme de ce patient.

2. quels seraient les mécanismes de l'anémie ?
3. en fonction du tableau clinique et para clinique quels seraient les mécanisme de la dyspnée ?
4. quels examens para cliniques allez vous pratiquer pour préciser le diagnostic étiologique de cette dyspnée ?
5. à ce stade quel traitement allez vous instituer dans le cadre de l'urgence ?

L'échographie a retrouvé une insuffisance mitrale par rupture de cordage.

Quelques jours plus tard les résultats de l'hémogramme vous parviennent et ont mis en évidence un streptococcus bovis.

6. En fonction du contexte clinique, quelle est d'après vous la porte d'entrée la plus probable du germe ?
Argumentez votre réponse.
7. quelles pourraient être les lésions correspondant à cette porte d'entrée ?
8. quels examens allez vous pratiquer pour confirmer ou infirmer votre hypothèse diagnostique quant à la nature de
la lésion responsable ?
9. développez votre stratégie thérapeutique chez ce patient.
10. quel pronostic émettez vous pour ce cas ? Argumentez.
Cas clinique DEMS Janvier 2015

Une jeune femme âgée de 30 ans, célibataire, présente depuis 2 mois environ une fièvre récidivante par épisodes de 3 ou 4
jours séparés par des périodes d'apyrexie.

Durant ces 2 mois se sont installés : une altération de l'état général avec anorexie, amaigrissement, asthénie et fatigabilité.

A l'examen clinique nous sommes en présence d'une patiente amaigrie, pâle, la température est à 38°c

On retrouve un subictère, une splénomégalie de type 2 et une hépatomégalie.

L'auscultation cardio-pulmonaire ne présente rien de particulier. PA est à 120/70mmHg, la FC est à 110/min.

Le bilan biologique montre :

- GB : 3200 /mm3

- GR : 2,4 millions/mm3

- Hb : 6 g/dl

- Hte : 20%

- PLT : 70000/mm3

- Urée sanguine : 0,3 g/l

- Créatininémie : 10 mg/l

- Ionogramme sanguin sans anomalie

- Glycémie à jeun : 0,9 g/l

- BRB : 18 mg/l

- ASAT & ALAT à 2 x la normale

- EPP : Albuminémie normale, hypergammaglobulinémie à 25 g/l

- Cholestérolémie : 1,9 g/l

- TG : 1,4 g/l

- VS 1ère heure : 110 mm

- CRP : 30 mg/l

1. Devant cette fièvre quels sont les principaux examens que vous allez pratiquer pour orienter votre diagnostic ?
2. Cette anémie entre à l'évidence dans le cadre d'une pancytopénie. Comment allez-vous conduire le diagnostic de
cette pancytopénie ?
3. Cette pancytopénie, dans un contexte d'inflammation chronique avec fièvre, évoque un diagnostic, lequel ?
Justifiez votre réponse.
4. Quel traitement allez-vous proposer à cette patiente ?
Le tableau clinique et biologique est celui d'une leishmaniose viscérale. Ce diagnostic a été confirmé par la sérologie et la
mise en évidence de corps de leishman au niveau de la moelle osseuse.

La patiente a été traitée par antimoniates de glucamine pendant un mois, ce qui a entrainé une guérison avec
normalisation de tous les paramètres cliniques et biologiques sauf l'hypergammaglobulinémie.

3 mois après sa sortie de l'hôpital elle revient en urgence pour un tableau sévère de détresse cardio-respiratoire.

A l'examen la patiente est polypnéique (FR = 35/min), tachycarde (FC = 130/min), sa PA est à 70/50mmHg

La température est à 37°c, il existe une turgescence des jugulaires.

L'auscultation cardio-pulmonaire est sans particularité

Le foie déborde franchement le rebord costal et est douloureux, il n'y a pas d’œdème des membres inférieurs.

Il n'y a pas de splénomégalie

L'ECG montre outre la tachycardie sinusale à 136/min, un bas voltage ainsi qu'une alternance électrique.

5. Le tableau clinique doit vous faire évoquer essentiellement 2 diagnostics. Lesquels ?

6. Quels examens allez-vous pratiquer pour étayer chacune des 2 possibilités ?
7. Quel diagnostic vous semble le plus probable ?
8. Quel traitement proposez vous ?

Il s'agit d'une tamponnade cardiaque qui a été résolue par drainage péricardique chirurgical en extrême urgence .

L'analyse du liquide péricardique montre qu'il s'agit d'un liquide lymphocytaire riche en albumine.

La biopsie péricardique réalisée dans le même temps que le drainage n'est pas contributive, elle ne retrouve qu'un infiltrat
lympho-plasmocytaire sans signe de spécificité.

Un bilan paraclinique réalisé, montre :

- Une anémie persistante sans évidence de saignement.

- GR : 3 millions/mm3

- GB : 5000/mm3

- PLT : 100000/mm3

- Urée sanguine : 0,5 g/l

- Créatininémie : 12 mg/l

- Protéinurie ++

- Bilan hépatique normal

- EPP: hypergammaglobulinémie persistante

9. Conduire la diagnostic de l'anémie.

10. En fonction de l'histoire récente de cette patiente et les éléments mis à votre disposition, quel est votre diagnostic
actuel ?
11. Quel traitement proposez-vous ?
12. Ce diagnostic a-t-il une relation avec celui de la leishmaniose viscérale ? Justifiez votre réponse.