Сестринская помощь при хирургической инфекции прямой кишки

Анатомо-физиологические особенности прямой кишки

Кишечник – пищеварительный и выделительный орган человека. Расположен он в
брюшном пространстве и складывается из двух сегментов: тонкого и толстого.
Отправной точкой строения кишечника является привратник желудка, а заканчивается
он анальным отверстием.
Прямая кишка является дистальным отделом толстого кишечника длина — 13–16
см, диаметр — 5–9 см. Прямая кишка выполняет следующие функции:
1.Резервуарная и эвакуационная. Прямая кишка служит резервуаром для накопления
каловых масс.
2.Функция удержания. В пассивном состоянии внутренний сфинктер сокращен, а
анальный канал сомкнут, благодаря чему содержимое удерживается внутри кишки.
3.Всасывание веществ. В прямой кишке происходит всасывание воды, спирта и
некоторых других веществ, в том числе и лекарственных.
Выделяют 3 части: 
1. Ректосигмоидный отдел. 
2. Ампулярная часть. 
3. Анальный канал в среднем до 4 см. 
Стенка прямой кишки состоит из слизистой и мышечной оболочек. 
В нижнем отделе ампулярной части слизистая образует складки —
колонны Морганьи, у основания их имеются пазухи — крипты, в них открываются
протоки анальных желез, которые вырабатывают слизь. 
Слизистая Recti покрыта цилиндрическим эпителием,  а в области анального
канала — плоским эпителием. Ампулярная часть и анальный канал разделяются
гребешковой линией. 
Часть прямой кишки расположена внутрибрюшинно,  а большая
часть внебрюшинно в малом тазу. Она спускается в малый таз впереди крестца,
образуя 2 изгиба.  Книзу прямая кишка расширяется, образуя ампулу, затем
она продолжается в заднепроходной канал, проходит через тазовое дно и заканчивается
заднепроходным отверстием — сфинктером, который состоит из внутреннего
и наружного жома. В заднепроходном канале 8–10 складок остаются постоянно. В толще
тканей прямой кишки находятся венозные сплетения. 
Сзади от прямой кишки находятся крестец и копчик,  спереди она частью,
лишенной брюшины, прилежит к мочевому пузырю, а ниже у мужчин к предстательной
железе, а у женщин спереди прямая кишка граничит с маткой и задней
стенкой влагалища на всем его протяжении. 
Парапроктит 
Парапроктит — воспаление околопрямокишечной клетчатки. 
Возбудители: 
• кишечная палочка; 
• стафилококки; 
•  стрептококки и т. д. 
Пути проникновения возбудителей в околопрямокишечную клетчатку:
  При воспалении прямокишечных крипт и анальных желез. Обычно
инфекция из крипты попадает в проток, а затем в саму железу. Происходит закупорка
протока, в результате чего железа превращается в гнойник. По мере распространения
воспаления вглубь, развивается парапроктит.
 Попадание инфекции из прямой кишки через лимфатические сосуды
при проктитах.
 Травмы слизистой оболочки прямой кишки. Могут происходить при
попадании в кишку инородного тела, присутствии острых предметов в кале, во время
различных медицинских процедур и вмешательств на прямой кишке.
 Травмы таза и заднего прохода. При этом инфекция попадает в
жировую клетчатку из внешней среды.
Распространение воспаления из соседних органов: предстательной железы (при
простатите), мочеиспускательного канала (при уретрите), женских половых органов (при
аднексите, сальпингоофорите).
Причины: 
1. Трещины заднего прохода. 
2. Травмы прямой кишки. 
3. Инфекция (гематогенным и лимфогенным путем). 
4. Геморрой. 
5. Язвенный колит. 
6. Болезнь Крона. 
  Классификация парапроктита: 
•  поверхностные; 
•  глубокие. 
Поверхностные: 
•  подкожный; 
•  подслизистый. 
Глубокие: 
•  седалищнопрямокишечный; 
•  тазовопрямокишечный; 
•  позадипрямокишечный.
Клинические проявления: 
Общие симптомы интоксикации: температура — 40°С, озноб, нарушение сна и аппетита,
жажда, слабость,  частый пульс. В анализе крови:
лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, сдвиг формулы влево. Симптомы интоксикации более
выражены при глубоких парапроктитах, но местных признаков нет.
При поверхностных парапроктитах интоксикация выражена слабо, но имеются
местные признаки воспаления в области ануса — в области промежности боль,
припухлость, краснота, нарушение функции (затруднен акт дефекации, больной
не может сидеть), повышение местной температуры.  
Лечение:
 Местное лечение — экстренная операция – проводится вскрытие гнойника с
удалением гноя и промыванием полости растворами антисептиков, дренирование
гнойника. Операцию проводят под внутривенным наркозом или эпидуральной
анестезией. В послеоперационном периоде лечение образовавшейся раны в зависимости
от фазы раневого процесса. Перевязки проводят после каждого акта дефекации. Перед
перевязкой пациент подмывается и принимает сидячую марганцовую ванну.
Общее лечение 
Антибиотики, дезинтоксикационная (инфузионная) терапия.
После операции назначают диету, богатую растительной клетчаткой, с большим
количеством жидкости. На 3-й день после операции днем и на ночь больному назначают
по 20–30 г касторового масла.
Режим больных после операции в целом активный, но зависит от метода
произведенной операции.
Осложнения
Исходом острого парапроктита часто бывают свищи прямой кишки и заднего
прохода – хронический парапроктит.
Проктит 
Проктит— воспаление прямой кишки. Проктит (proctitis; греч. proktos задний
проход, прямая кишка +-itis) - воспаление слизистой оболочки прямой кишки.
Причины возникновения проктита
В развитии проктита имеют значение различные факторы, с учетом которых
выделяют:
- Алиментарный проктит, возникающий в результате чрезмерного потребления острых
блюд, пряностей, больших доз алкоголя;
- Гонорейный проктит;
- Застойный проктит, наблюдающийся у лиц, страдающих запорами, на фоне венозного
застоя в стенке прямой кишки и травматизации ее слизистой оболочки;
- Лучевой проктит, являющийся следствием лучевой терапии злокачественных опухолей
тазовых органов;
- Паразитарный проктит, вызываемый дизентерийными амебами, трихомонадами,
балантидиями.
Клинические симптомы проктита
По клиническому течению проктит подразделяют на острый и хронический.
Острый проктит имеет внезапное начало, сопровождается повышением
температуры тела, ознобами, тенезмами (ложными позывами) на фоне запоров,
ощущением тяжести в прямой кишке, сильным жжением в ней. Острый проктит
встречается нечасто, но, возникнув, протекает тяжело вследствие выраженных
субъективных местных ощущений.
 Хронический проктит в отличие от острого — весьма распространен. Возникает
незаметно, исподволь. Общие симптомы почти отсутствуют. Местные симптомы также
выражены неярко: или только зуд в анальной области, или мокнутие, или жжение.
Иногда все эти явления наблюдаются одновременно. При употреблении острой пищи
усиливается жжение в прямой кишке, появляются слизистые или слизисто-гнойные
выделения, иногда на первый план выступает резкий зуд в области заднего прохода.
Функция кишечника при этом обычно не нарушена.
Осложнения
Одним из осложнений может быть сужение прямой кишки.
Профилактика
Профилактика проктита сводится к своевременному лечению заболеваний,
способствующих его появлению.
Лечение и диагностика
Врач устанавливает диагноз на основании анамнеза, данных осмотра, ректального
исследования и ректороманоскопии. Для определения степени и характера
воспалительных изменений проводятся цитологическое исследование кишечного
содержимого, посев кала с целью определения состава кишечной микрофлоры, биопсия
слизистой оболочки.
При тяжелых формах острого проктита (катарально-гнойной, эрозивной,
полипозной, язвенной) лечение проводят в стационаре. Показаны постельный режим,
диета с ограниченным количеством клетчатки, исключением острых, жареных блюд,
пряностей и алкоголя. Противовоспалительную терапию (антибиотики,
сульфаниламиды) назначают с учетом результатов посева кала и чувствительности
микрофлоры к лекарственным препаратам.
Местно применяют микроклизмы с настоем ромашки. При стихании явлений
острого воспаления назначают масляные микроклизмы, сидячие ванны с 0,01%
перманганата калия, промежностный теплый душ.
Лечение хронического проктита можно проводить амбулаторно, используя те же
средства, что и для лечения острого проктита. Целесообразно курортное лечение.
Назначают грязелечение, кишечные промывания теплой щелочной водой типа Боржоми,
Ессентуки, которые способствуют отторжению слизи и активизируют двигательную
функцию толстой кишки. Используют комплекс лечебных мероприятий, направленных
на борьбу с запорами (массаж, гимнастику брюшного пресса для выработки закрепления
рефлекса на дефекацию), нельзя применять слабительные средства.
Лечение осложнений болезни (выраженных рубцовых сужений) оперативное.
Свищи прямокишечные 
Свищи прямокишечные - свищ — канал, который сообщает полость с органом,
орган или полость с внешней средой. Свищи встречаются у 30–40%
проктологических больных. 
Наружный — выходит на кожу. 
Внутренний свищ — открывается на слизистой Recti. 
Полные свищи имеют 2 отверстия — на коже и слизистой. 
Неполные свищи имеют только одно отверстие — на коже или на слизистой.
Свищи могут располагаться вне сфинктера, внутри него и проходить через него. 
Клинические симптомы: 
1. Гной из свища. 
2. Зуд. 
3. Боли при закрытии свища. 
Диагностика: 
1. Осмотр визуально. 
2. Пальцевое исследование. 
3. Ректороманоскопия. 
4. Исследование пуговчатым зондом, если зонд не проходит, вводят в свищ 1% раствор
метиленового синего. Медсестра должна приготовить все необходимое
для исследования. 
5.  Рентгенологическое исследование с контрастным веществом. 
Лечение 
Хирургическое - рассекают или иссекают свищ. 
Антибиотики, обезболивающие, диета, гигиенические процедуры.
Осложнения
Свищ прямой кишки очень опасен своими осложнениями. Если гнойное
содержимое попадет в брюшную полость, то может развиться перитонит.
Эпителиальный копчиковый ход 
Заболевание врожденное, встречается чаще у мужчин. Является следствием не
полностью редуцированных мышц хвоста или дефектом развития кожи. 
Это узкая трубка, которая располагается в
подкожной клетчатке в складке между ягодицами. Она выстлана эпителием и
слепо заканчивается в клетчатке, имеет небольшое отверстие на коже, иногда отверстий
несколько. Из отверстия всегда выступают пучки волос. В полости хода находятся
продукты распада эпителия, волосы и волосяные фолликулы. 
Клинические симптомы
Если заболевание ничем не осложняется, то протекает незаметно;
возможны боли при физической нагрузке в области этого хода, может быть зуд,
мацерация кожи.  При присоединении инфекции, ход воспаляется и
может образоваться абсцесс, киста или вторичный свищ. При этом появляются местные
симптомы воспаления и  общие симптомы интоксикации. 
Диагностика 
Исследование хода пуговчатым зондом, рентгенологическое исследование с
контрастным веществом.  
Лечение  копчикового хода —  оперативное.  Заключается в иссечении
свищевого хода (если образовался абсцесс, его вскрывают и лечат
открытым методом, как гнойную рану). 
В послеоперационном периоде  - перевязки.
Подготовка больных к операции на прямой кишке
 При подготовке к операции за 2-3 суток пациенту ограничивают прием пищи,
исключают продукты, содержащие клетчатку. Вечером за сутки до операции назначается
масляное (касторовое или вазелиновое масло) или солевое (фортранс) слабительное.
Вечером перед операцией очистительная клизма до чистой воды. За 2-3 ч до операции
ставится клизма и после нее вводится газоотводная трубка на 1,5 часа. После клизмы
утром больной подмывается, после чего ему сбривают волосы в области живота и
промежности.
Диагностика заболеваний прямой кишки
Большинство исследований прямой кишки выполняется на проктологическом
кресле в положении больного на спине, при этом все обозначения патологических
процессов в прямой кишке делают исходя из циферблата от 1 до 12 часов. Иногда
исследование проводиться в коленно-локтевом положении больного.
Пальцевое исследование прямой кишки является врачебной процедурой,
осуществляется в коленно-локтевом положении больного или на проктологическом
кресле. При введении пальца в задний проход можно обнаружить увеличенные
геморроидальные узлы, опухоли (рак) нижне-ампулярного отдела прямой кишки,
определить участки болезненности (анальная трещина, тромбоз геморроидальных узлов).
Кроме того на пальце можно обнаружить следы крови или гнойно-некротические ткани,
появляющиеся при распаде раковой опухоли.
Аноскопия — метод инструментального обследования прямой кишки путем
осмотра ее внутренней поверхности с помощью специального инструмента - аноскопа,
введенного через задний проход, выполняется на проктологическом кресле.
Современные аноскопы оснащены источниками света, что повышает качество
исследования. Обычно удается осмотреть от 10 до 14 см. Аноскоп пригоден также для
выполнения некоторых операций и манипуляций в анальном канале.