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OBJECTIFS
Savoir explorer une anomalie des protéines
Comprendre la signification d’une gammapathie monoclonale
Savoir surveiller une gammapathie monoclonale
DÉFINITIONS
Une gammapathie monoclonale(GM) est définie par la présence dans le sérum et/ou les
urines d’une immunoglobuline monoclonale (Ig) caractérisée par un seul type de chaîne
lourde surtout IgG et IgM, plus rarement IgA voire IgD et IgE - et un seul type de chaîne
légère (Kappa ou Lambda), parfois incomplète.
DÉCOUVERTE ET CARACTÉRISATION
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Figure 1 : électrophorèse des protéines
Le dosage pondéral des immunoglobulines permet une quantification plus précise, mais
n’est pas indispensable en pratique de ville. La découverte d’une GM urinaire est possible
à travers une électrophorèse des protides urinaires (EPU).
De façon globale, 70 % des Ig monoclonales sont des IgG, 15 % des IgA et 15 % des
IgM. Une gammapathie bi- voire tri-clonale peut être exceptionnellement rapportée, sans
que cela préjuge de son étiologie. La chaîne légère est de type Kappa chez 60 % des
sujets et de type Lambda chez 40 %.
PRÉVALENCE ET ÉTIOLOGIES
Les étiologies des GM sont très variées mais peuvent être classées en 3 catégories :
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GAMMAPATHIE MONOCLONALE DE SIGNIFICATION INDÉTERMINÉE
Une GM de signification indéterminée (GMSI) est définie comme une GM sans aucun
signe clinique ou biologique de myélome, de maladie de Waldenström ou d’une autre
hémopathie maligne. En fait en routine clinique, il s’agit d’un diagnostic d’exclusion. Le
tableau I présente les critères utilisés pour définir une GMSI.
HÉMOPATHIES MALIGNES
Pour les GM à IgG et IgA, la principale hémopathie responsable est le myélome multiple.
Il doit être recherché de principe notamment en présence d’une Ig monoclonale associée
à une anémie, une insuffisance rénale, une hypercalcémie, une plasmocytose médullaire
(>10%), un taux du composant monoclonal sérique ou urinaire élevé (par ex. IgG >70
g/L), et/ou des lésions osseuses (par ex. des lacunes). La distinction entre myélome
multiple et GMSI est habituellement facile toutefois elle peut être délicate dans les
situations intermédiaires correspondant à un myélome débutant.
Pour les GM à IgM, le principal diagnostic est la maladie de Waldenström définie par
l’association d’une GM Ig M >5 g/L et d’une infiltration lympho-plasmocytaire.
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Toutes les infections virales (EBV, CMV, VIH), bactériennes (endocardite, ostéomyélite,
tuberculose) ou parasitaires (leishmaniose, paludisme, toxoplasmose) peuvent être
associées à une GM. Les infections aiguës sont habituellement responsables de GM
transitoires ; les infections chroniques sont responsables de GM permanentes. Le virus de
l’hépatite C est fréquemment associé à l’existence d’une GM pouvant avoir une activité
de type cryoglobulinémie.
Toutes les hépatopathies chroniques, quelle qu’en soit l’étiologie (auto-immune, virale
[VHB, VHC], toxique…), peuvent s’accompagner d’une GM. Un déficit immunitaire, le plus
fréquent étant le déficit immunitaire commun variable (DCIV), peut être paradoxalement
responsable de l’apparition d’une gammapathie monoclonale.
COMPLICATIONS DES GM
Les Ig monoclonales peuvent entraîner des complications, relativement rares mais qu’il
convient de connaître :
l’amylose : liée à des dépôts de fragments des protéines monoclonales dans différents
organes (reins, cœur, nerfs, foie…) pouvant être à l’origine d’une défaillance potentielle
de ces organes : atteinte glomérulaire, insuffisance rénale, insuffisance cardiaque,
mononévrite, syndrome du canal carpien….
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CONDUITE À TENIR DEVANT UNE GAMMAPATHIE MONOCLONALE
adénopathies, splénomégalie
syndrome d’hyperviscosité
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En l’absence d’hémopathie il convient de rechercher de principe des signes et/ou
anomalies biologiques orientant vers d’autres affections : infections (fièvre, frissons,
syndrome biologique inflammatoire…), maladies auto-immunes (arthralgies, syndrome
sec, signes cutanés…), hépatopathies (ictère, cytolyse hépatique…) voire déficits
immunitaires (infections atypiques ou récurrentes…).
Le taux de l’Ig monoclonale (IgG > 15g/L par ex.) et la présence de symptômes et/ou de
signes cliniques et biologiques, de signes radiologiques doivent alerter et renforcer la
surveillance clinique et paraclinique. L’évaluation du risque individuel des patients reste
néanmoins difficile.