Вы находитесь на странице: 1из 21

ВИРУСНЫЕ ГАСТРОЭНТЕРИТЫ

Актуальность
• Вирусы являются причиной ¾ случаев инфекционной диареи.
ОРВИ ВГЭ
• ВГЭ занимают 2 место по частоте среди вирусных инфекций, уступая
только острым респираторным вирусным инфекциям.
В развивающихся странах вирусные ГЭ являются лидирующей причиной
смертности у детей. • Ротовирусные инфекции ежегодно уносят полмиллиона
жизней, и в первую очередь это жизни детей. • В желудочно-кишечном
тракте человека обнаруживаются различные типы вирусов, но собственно
вирусные гастроэнтериты вызывают только несколько вариантов
Оценка роли различных этиологических агентов при тяжелой желудочно-
кишечных заболеваний, требующих госпитализации младенцев и маленьких
детей в развитых странах и в странах третьего мира. По материалам Kapikian
(1993).
Условные обозначения: (1) развитые страны (2) страны третьего мира
(1)
Неизвестно 39 % Rotavirus 46 %
Паразиты 1,4 % Другие бактерии 5,5 %
(2)
Неизвестно 18 %
Toxigenic E. coli 21%
Rotavirus 46 %
Bacteria 6,9 % Actrovirus 0,7 % Calcivirus 0,7 %
Adenovirus 6,7 %
Actrovirus 0,7 %
Calcivirus 0,7 %
Adenovirus 6,7 %
Каждая точка = 1000 смертей
По данным американских исследователей, общее число регистрируемых
ежегодно случаев ОКИ составляет 250-300 млн, около 450 тыс. взрослых и
160 тыс. детей госпитализируются в стационары и более 4000 случаев
заканчиваются летальным исходом
ВИРУСЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ГАСТРОЭНТЕРИТ
• ротовирусы • аденовирусы 40 и 41 типов • калицивирусы •
норвалкподобные вирусы • астровирусы • малые и круглые вирусы •
короновирусы • торовирусы. Кроме того, в ЖКТ обнаруживаются, но, как
правило, не вызывают гастроэнтерит • • • • • • • • Полиовирусы вирусы
Коксаки А и В Эховирусы энтеровирусы 68 и 71 типов вирус гепатита А,
гепатита Е, аденовирусы 1, 39 типов реовирусы. Помимо вирусного
гастроэнтерита вирусы, населяющие и присутствующие в желудочно-
кишечном тракте, способны вызывать оппортунистическую инфекцию. В
первую очередь, на фоне снижения иммунитета и вирусной инфекции
иммунодефицита человека. К таким вирусам относятся цитомегаловирус,
вирус простого герпеса, вирус опоясывающего лишая.
РОТАВИРУСЫ
• Ротавирусы традиционно рассматриваются как один из ведущих
этиологических факторов ГЭ в мире ( 50-80 % всех случаев ВГЭ)
• Род ротавирусов включает в себя большое количество вирусов, которые
вызывают ГЭ не только у людей, но и у других млекопитающих, а также
птиц. • достаточно крупные вирусы диаметром 80 Нм Вирион состоит из
ядра, включающего геном, представленный 11 фрагментированными
сегментами двунитчатой РНК, окруженной сложной белковой оболочкой. В
зависимости от состава протеинов капсида ротавирусы разделяют на группы,
подгруппы и серотипы. Ротавирусы подразделяются на 7 больших групп,
которые обозначаются буквами латинского алфавита (от А до G). •
Наибольшее значение в патологии человека имеет группа А, хотя
регистрируются заболевания, обусловленные группами В и С(спорадические
вспышки).
Ротавирусная инфекция (РИ)
• Источником инфекции при РИ является только человек (несмотря на
высокую степень гомологичности ротавирусов, выделяемых у людей и
животных) Возможность передачи вируса от животных к человеку пока не
доказана. • Установлено, что переболевший человек способен выделять
ротавирус с фекалиями в течение 30 и более дней после клинического
выздоровления (причем этот период может значительно удлиняться,
особенно у лиц с ИД). Инкубационный период 24-48 часов • Наиболее
интенсивное выделение вируса регистрируется в острый период заболевания
или в первую неделю после инфицирования. Фекально-оральный путь
представляет собой основной механизм распространения возбудителя,
который может реализовываться всеми типичными для данного механизма
путями (контактным, водным и пищевым). Кроме того, выделение вируса во
внешнюю среду может осуществляться и с секретом дыхательных путей.
• В 1 мл выделяемых больным испражнений содержится до 1010 единиц
ротавируса. Вирус устойчив, поэтому даже кратковременное посещение
эпидемического очага может быть достаточным для инфицирования.
Инфекция при наличии источника легко распространяется в интернатах,
общежитиях, школах, родильных домах, больницах.
• Наиболее значимым фактором передачи ротавирусного гастроэнтерита
является неочищенная вода, загрязнения хозяйственно-фекальными стоками;
особенно опасно заражение водопроводной воды, что порождает «взрывные»
вспышки ротавирусной инфекции с охватом большого числа заболевших. В
передаче инфекции играют определенную роль пищевые продукты, особенно
молоко; часты контактно-бытовые семейные заражения. • Так как
допускается возможность передачи болезни воздушнокапельным путем, что
требует изоляции больных на срок до 5 дней и проветривание помещений.
В первую очередь тяжелые симптомы наблюдаются у новорожденных,
маленьких детей и у лиц старше 60 лет. • Клиническая картина у детей с
пониженным питанием и симптомы в этой категории больных настолько
тяжелы, что смертность у детей с пониженным питанием достигает 30%. •
80% людей к трехлетнему возрасту имеют антитела к ротовирусам. Для РИ
типична сезонность заболеваемости, которая зависит от
климатогеографических условий. В большинстве стран, в том числе и в
России, подъем заболеваемости отмечается осенью и весной, хотя
спорадические случаи заболевания могут регистрироваться в течение всего
года. • Бытует мнение, что РИ у взрослых протекает преимущественно в
легкой и среднетяжелой формах; тем не менее нельзя исключать и
возможность тяжелого течения заболевания. Факторами риска тяжелого
течения РИ являются сопутствующие соматические заболевания, микст-
инфекция, дети моложе 1,5 лет и пожилой возраст. Осложнения для РИ не
типичны. Имеются единичные наблюдения, свидетельствующие о
возможном развитии энцефалопатии и вторичных бактериальных
осложнений у детей.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
• Наиболее часто РИ регистрируется у детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет.
Именно тогда наиболее высок риск тяжелого течения заболевания,
сопровождающегося развитием дегидратации и требующего госпитализации.
По современным представлениям, от 12 до 71% (среднее 34%) всех случаев
госпитализации детей до 2 лет обусловлены именно РИ До 3-месячного
возраста дети, как правило, не болеют РИ, что объясняется наличием у них
трансплацентарных антител. У взрослых РИ в большинстве случаев
протекает субклинически. Однако у отдельных контингентов взрослых
больных, таких, как лица пожилого возраста, лица, имеющие признаки
иммунодефицита, включая ВИЧинфекцию, родители, ухаживающие за
больными детьми, путешественники, заболевание имеет типичные
проявления
ПАТОГЕНЕЗ РИ
Попадает в кишечник, внедряется в клетки ворсинчатого эпителия
(преимущественно верхних отделов тонкой кишки) где происходит его
репликация. По мере репликации вируса происходит • повреждение и •
слущивание эпителиальных клеток с • выделением вируса в просвет
кишечника, что и обусловливает последующее поражение дистальных
отделов тонкой кишки. Распространение инфекции вплоть до
проксимального отдела тонкой кишки происходит в течение первых двух
дней заболевания. • Повреждение клеток ворсинчатого эпителия
сопровождается нарушением пищеварительной и абсорбционной функций
тонкой кишки. • Диарейный синдром у больных при РИ обусловлен
накоплением в просвете кишечника осмолярноактивных веществ. Хотя
ротавирусы могут обнаруживаться в собственной пластинке и даже
регионарных лиматических узлах, тем не менее данные, свидетельствующие
об их способности реплицироваться в этих отделах, отсутствуют. Как
правило, у больных без признаков иммунодефицита РИ развивается только в
слизистой оболочке тонкой кишки.тела до фебрильных цифр, а в отдельных
случаях и выше. При легком течении лихорадка нетипична, и у больных
может отмечаться лишь субфебрильная температура.
• Температурная реакция обычно бывает непродолжительной (2–4 дня). •
Интоксикационный синдром носит неспецифический характер и
характеризуется такими симптомами, как слабость, недомогание,
утомляемость, озноб, головная боль, миалгии и др. В большинстве случаев
развернутая клиническая картина заболевания выявляется уже в первые
сутки.
• Признаки гастроэнтерита появляются у больных практически одновременно
с интоксикационным синдромом и характеризуются урчанием и
неприятными ощущениями (чувство дискомфорта) в области живота, болью
в животе, снижением аппетита, тошнотой, повторной рвотой и частым
жидким стулом. • При РИ боль в животе не столь типична, как неприятные
ощущения в животе (чувство дискомфорта), и регистрируется только в 30–
40% случаев. • Боль в животе чаще носит диффузный характер, но может
локализоваться в эпигастральной области. Урчанию в животе часто
сопутствуют болевые ощущения.
• Тошнота и рвота у больных с РИ, по данным разных авторов, наблюдаются
в 68–85% случаев, что зависит от тяжести течения заболевания.
• Диарейный синдром носит более выраженный характер и выявляется у всех
больных с клинически манифестными формами РИ с первого дня
заболевания. • Стул, как правило, бывает относительно обильным,
водянистым, желтоватого цвета и зловонным без патологических
примесей(нередко напоминает испражнения холерных больных) Почти в
половине случаев отмечается пенистость стула. Кратность дефекаций может
Быть различной - от 2–3 раз до 10–15 и даже более раз в сутки, что зависит от
тяжести течения заболевания. Позывы к дефекации носят императивный
характер. Диарейный синдром обычно бывает непродолжительным,
нормализация стула в большинстве случаев наступает не позднее 5–6-го дня
болезни. По многочисленным наблюдениям, у большинства взрослых
пациентов прекращение диареи регистрируется к 3-му дню, а при легком
течении - и ко 2му дню заболевания. • Хотя увеличение печени и селезенки
для РИ не типично, тем не менее в отдельных случаях, особенно у детей, эти
признаки могут выявляться.
СЛОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ
Несмотря на то что тяжесть течения РИ определяется • выраженностью
интоксикационного синдрома и • гастроэнтерита, следует помнить, что
далеко не во всех случаях эти два синдромокомплекса бывают выражены в
равной степени. • Как и при других видах инфекционных гастроэнтеритов, у
отдельных больных могут доминировать признаки либо интоксикации, либо
гастроэнтерита (обезвоживания). • В клинических исследованиях последних
лет большое внимание уделяется респираторному синдрому как важному
дифференциально-диагностическому признаку, выявляемому у больных РИ в
остром периоде заболевания. • Обычно больные жалуются на насморк,
заложенность носа, першение в горле, сухой кашель, а при объективном
обследовании выявляются гиперемия и зернистость мягкого неба, передних
дужек, язычка, задней стенки глотки. • Катаральные явления бывают
непродолжительными и полностью купируются через 3–4 дня. Поскольку
вспышки РИ могут по времени совпадать с подъемом заболеваемости
гриппом и другими острыми респираторно-вирусными инфекциями, врачи
общей практики, не имея возможности провести адекватное лабораторное
обследование больных, нередко ставят больным диагноз «грипп с кишечным
синдромом», ошибочно полагая, что катаральные явления не типичны для
РИ.
КАЛИЦИВИРУСЫ
Небольшой РНК-вирус, 35 нанометров в диаметре, • Калицивирус вызывает
как раз эпидемические вспышки вирусного гастроэнтерита, и лишь редко
наблюдаются спорадические случаи. Патогенные для человека виды
калицивирусов вызывают гастроэнтериты и гепатиты. Помимо истинных
калицивирусов в род включены вирус Норволк и возбудитель гепатита Е. •
Впервые выделенный из кала Norwalk-вирус на основании морфологической
картины был отнесен к группе малых, округлых, структурированных
вирусов. Только в начале 90-х годов, когда удалось клонировать Norwalk-
вирус и секвестрировать его геном, появилась реальная возможность
изучения его таксономического положения и разработки современных
методов молекулярной диагностики. • Проведенные исследования позволили
установить два основных патогенных для человека рода вирусов - Norwalk-
подобный и Sapporo-подобный, которые входят в семейство Caliciviridae. В
роде Norwalk-подобного вируса выделяют две геногруппы.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Калицивирусы на сегодняшний день рассматриваются как • основные
возбудители острых небактериальных ГЭ в различных странах мира, • на
долю которых приходится до 90% всех случаев заболевания. Причем, как
показывают исследования последних лет, они ответственны не только за
групповые, но и за спорадические случаи заболевания. • Несмотря на
широкое распространение калицивирусов в природе, источником инфекции
при ГЭ являются только больные лица или вирусоносители. В ходе
исследований было установлено, что выделение вируса с калом во внешнюю
среду начинается уже через 15 часов после инфицирования. Длительность
выделения вируса с калом составляет до 2 недель. Основной механизм
передачи возбудителя - фекальнооральный, который наиболее часто
реализуется водным и пищевым путем. Кроме того, установлено, что
инфицирование может происходить контактным и аэрогенным путями. При
контактном пути передачи возбудителя важное значение могут иметь такие
факторы внешней среды, как дверные ручки, телефонные трубки, краны в
душевых комнатах и др. Исключительно высокая скорость распространения
возбудителя при некоторых вспышках заболевания объясняется тем, что
вирус распространяется аэрогенным путем. • В отличие от РИ для ГЭ,
обусловленных Norwalkподобным вирусом, сезонность не типична.
ПАТОГЕНЕЗ
Несмотря на то что многие стороны патогенеза остаются неясными,
клинические данные свидетельствуют о том,

что характер поражения слизистой желудочно-кишечного тракта у больных с


ГЭ, обусловленными ротавирусами и Norwalkподобными вирусами, имеет
сходные черты.
В частности, развитие диарейного синдрома обусловлено, прежде всего,
вторичной дисахаридазной недостаточностью вследствие поражения
вирусами проксимальных отделов тонкой кишки. Исследования,
проведенные на волонтерах, показывают, что у больных с ГЭ также
отмечается нарушение моторной функции желудка.

КЛИНИКА
Инкубационный период составляет от 12 до 48 ч. • Большинство авторов
выделяют три основных типа поражений: заболевания с выраженной рвотой
(обычно наблюдают в зимние месяцы, чаще у детей); эпидемические диареи
(у подростков и взрослых) и гастроэнтериты (чаще у детей). Инфекция,
обусловленная калицивирусами, как и при РИ, часто может протекать
бессимптомно. В типичных случаях заболевание протекает по типу
гастроэнтерита. • Для Norwalk-вирусной инфекции характерно острейшее
начало заболевания - температура в течение 6–8 ч повышается до высоких
цифр, отмечаются озноб, ломота в теле, миалгии, головокружение, головная
боль. Появляются тошнота и рвота, часто многократная. • На высоте
интоксикации у пациентов появляются боли в животе и жидкий стул,
кратность которого в течение суток достигает 5–8, а иногда и более. •
Ведущим симптомом становится рвота, а диарея отступает на второй план •
На фоне острейшего развития заболевания и быстрого нарастания
интоксикации у больных может отмечаться ортостатический коллапс.
заболевания отмечается купирование клинических признаков болезни.
Состояние больных очень быстро полностью восстанавливается. • Следует
иметь в виду, что на пике клинических признаков болезни пациентов
целесообразно госпитализировать, поскольку они часто нуждаются в
дезинтоксикационной и регидратационной терапии.
НОРВАЛКВИРУС
Норвалк-вирусы, иногда называют их норвалкподобные вирусы – это также
небольшие РНКвирусы диаметром 35 нанометров. • Ответственны только за
эпидемические вспышки. • Преимущественная заболеваемость среди
взрослых. • Имеет один структурный белок и РНК, сходные по свойствам с
таковыми у калицивирусов. Заражение происходит через употребление в
пищу моллюсков и других видов зараженной пищи. Но также возможен и
воздушнокапельный путь передачи. Ведущим симптомом, в отличие от
рото-, адено- и астровирусной инфекции становится рвота,водянистая
умеренная диарея. А также боли в животе . • Все симптомы проходят
спонтанно с течение 12-60 минут. Как уже было сказано, инфекция вирусом
нарвалк – это инфекция взрослых людей. В США только 50% населения
имеют антитела к 50 годам.
КИШЕЧНЫЕ АДЕНОВИРУСЫ
ДНК-вирусы, достаточно крупные – 75 нанометров. • Гастроэнтерит
вызывают кишечные аденовирусы 40-го и 41-го типов. • Кишечные
аденовирусы вызывают спорадический вирусный гастроэнтерит, как
правило, у маленьких детей и новорожденных. Вспышки наблюдаются редко.
Второй по частоте вариант вирусного гастроэнтерита – 7-15%
• В ходе исследований, проводившихся в Европе, Азии, Северной и Южной
Америке, было показано, что кишечные аденовирусы могут вызывать от 2 до
22% случаев ГЭ у детей в возрасте до 2 лет.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
• Несмотря на способность кишечных аденовирусов к эпидемическому
распространению, сезонность развития заболевания, тем не менее, не
доказана. Как правило, кишечные аденовирусы становятся причиной
заболевания детей до 2-летнего возраста, причем наиболее высок риск
заболеть у детей до года. Вирусы могут иметь нозокомиальное
распространение, вызывая вспышки заболевания в стационарах. • Среди
взрослого контингента развитие ГЭ не описано, хотя вполне возможно, что
при контакте с больными детьми взрослые инфицируются и переносят
субклинические формы инфекции.
• Механизм передачи инфекции изучен недостаточно. Полагают, что
основной путь передачи вируса - контактный.
В отличие от других вирусных ГЭ кишечные аденовирусы вызывают более
длительное заболевание (от 5 до 12 дней, а иногда и до 14 дней).
Принципиальное отличие кишечных аденовирусов от респираторных в том,
что у больных

КЛИНИКА
развиваются такие типичные клинические признаки, как назофарингит и
кератоконъюнктивит,
• лимфадениты, включая поражения мезентериальных лимфоузлов,
сопровождающихся болью в илеоцекальной области. Заболевание
характеризуется умеренно выраженной интоксикацией, невысокой
температурой, сохраняющейся в течение нескольких дней. В тех случаях,
когда заболевание продолжается до 2 недель, у больных чаще регистрируется
лихорадка неправильного типа, которая иногда носит волнообразный
характер. Диспепсические проявления в виде рвоты и диареи выражены
умеренно и сохраняются 1-3 дня и более.
• Больные значительно чаще, чем при других вирусных ГЭ, отмечают боль в
животе, которая бывает обусловлена увеличением мезентериальных
лимфоузлов. Описаны случаи, когда лихорадка и боли в животе были чуть ли
не единственными проявлениями аденовирусного ГЭ. • В ряде случаев у
больных одновременно с признаками ГЭ могут выявляться изменения со
стороны респираторного тракта, однако механизмы и характер
формирующейся патологии изучены недостаточно. • Большинство людей
также к трехлетнему возрасту имеют антитела к вирусам данной группы.
АСТРОВИРУСЫ
• Небольшие РНК-вирусы, диаметр их всего лишь 28 нанометров. Они также
вызывают спорадический гастроэнтерит у маленьких детей и новорожденных
и ответственны за 10% случаев вирусных гастроэнтеритов. Изучение роли
астровирусов в развитии острых небактериальных ГЭ началось в 1975 году,
когда при использовании метода электронной микроскопии их впервые
удалось обнаружить в стуле детей с диареями.
• При изучении распространенности астровирусной инфекции среди детей по
обнаружению сывороточных антител удалось установить, что до 71% детей в
возрасте от 3 до 4 лет имеют антитела к астровирусам, хотя в анамнезе у них
признаки заболевания отсутствовали. • На сегодняшний день
идентифицировано 8 серотипов астровирусов, из которых только один
серотип (HAstV-1) имеет существенное значение в развитии патологии
человека. • Только благодаря разработке современных методов диагностики
появилась возможность изучения особенностей течения астровирусной
инфекции.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
• Изучение этиологической структуры вирусных ГЭ у детей в возрасте от 2
месяцев до 2 лет, проведенное в Японии, позволило установить, что доля
астровирусов составляет около 10% . Астровирусной инфекцией болеют
преимущественно дети до 7 лет, причем наиболее часто заболевание
регистрируется у детей до года. • Исследование, проведенное в Египте,
показало, что по своей эпидемиологической значимости (в сторону
уменьшения) астровирусы могут быть расположены следующим образом:
HAstV-1; HAstV-5; HAstV-8; HAstV-3; HAstV-6; HAstV-4; HAstV-2. Согласно
имеющимся наблюдениям, сезонность при астровирусных ГЭ не типична.
Путь распространения возбудителя - контактный.
КЛИНИКА
Инкубационный период при астровирусных ГЭ составляет 1–2 дня. •
Достаточно часто, даже при установленном инфицировании и обнаружении
астровирусов в стуле, у детей отсутствуют клинические признаки
заболевания, что свидетельствует о превалировании бессимптомных форм
инфекции. Клинически развитие болезни напоминает РИ, хотя протекает
легче с превалированием водянистой диареи. На 4 сутки заболевания –
спонтанное выздоровление.
В последние годы все чаще стали обращать внимание на возрастающее
значение астровирусов в развитии диарей у лиц с иммунодефицитами,
включая ВИЧ-инфекцию, а также при нозокомиальных инфекциях.
ЭНТЕРОВИРУСЫ
• вирусы Коксаки А (23 типа) и В (6 типов); • полиовирусы (1,2,3 типы); •
энтеровирусы 68-71 типов; • ЕСНО-вирусы (32 серовара). Эти РНК-
содержащие вирусы способны сохраняться во внешней среде до месяца, но
практически мгновенно инактивируются во время термической обработки.
КИШЕЧНЫЙ ВАРИАНТ ЭИ
• Свойственна для детей раннего возраста, значительно реже ею болеют дети
старше 2–летнего возраста • Вызывается она вирусами ЕСНО, реже –
вирусами Коксаки типа В. • Наряду с может иметь своим основным
проявлением острые желудочно-кишечные расстройства (в виде
спорадических заболеваний или небольших вспышек).
КЛИНИКА ЭИ
Заболевание • начинается остро • температура тела повышается до 38°C,
которая сохраняется на протяжении 3–5 дней, а может иметь двухволновой
характер. У больного появляются небольшой насморк, заложенность носа, он
кашляет, слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована. • Через 1–3 дня
после начала заболевания больной жалуется на появившиеся боли в животе,
у него отмечается жидкий стул, иногда с примесью слизи, но никогда не
бывает примеси крови. • Повторная рвота и метеоризм также являются
характерными для данной формы инфекции признаками. Симптомы
интоксикации в этом случае выражены незначительно, дегидратации в
тяжелой форме обычно не бывает. Тенезмы, спазм сигмовидной кишки
отсутствуют. • Болезнь продолжается в течение 1–2 недель.
ДИАГНОСТИКА ВГЭ
Поскольку клиническая картина при вирусных ГЭ отличается
неспецифичностью, диагноз должен подтверждаться лабораторными
исследованиями. Поскольку открытие вирусов произошло благодаря
внедрению метода электронной микроскопии, именно этот метод длительное
время оставался основным, а в некоторых случаях и единственным способом
верификации диагноза вирусных ГЭ. Однако высокая стоимость проведения
анализа и его относительно невысокая чувствительность потребовали
разработки новых, более доступных методов верификации диагноза.
Наиболее подробно разработаны методы диагностики РИ. В зависимости от
принципа, на котором основана диагностика, применяемые методы могут
быть разделены на две группы: методы, основанные на определении самого
вируса или его компонентов; методы, основанные на определении антител к
компонентам ротавирусов. Методы определения ротавируса • Реакция
торможения гемагглютинации • Методы определения вирусных •
Иммуноферментный анализ антигенов Метод непрямой иммунофлюоресции
• Иммунофлюоресцентный метод • Реакция латекс-агглютинации •
Иммуноферментный анализ • Реакция непрямой гемагглютинации • Реакция
коагглютинации Методы определения вирус-специфических РНК • Метод
гибридизации • Полимеразная цепная реакция Методы определения антител
к компонентам ротавирусов • Прямая электронная микроскопия • Реакция
связывания комплемента • Иммуноэлектронная микроскопия Исследования
последних лет свидетельствуют о том, что одним из наиболее перспективных
методов диагностики вирусных ГЭ является полимеразная цепная реакция
(ПЦР), чувствительность и специфичность которой оцениваются
исключительно высоко. В научных исследованиях эти методы используются
достаточно широко, однако пока ни один из них не зарегистрирован в нашей
стране.
ДИАГНОСТИКА
РИ:Диагностика собственно ротавирусной инфекции осуществляется при
помощи электронной микроскопии или метода ELISA(Антигены в
испражнениях определяются с помощью ИФА, РИГА, латекс-агглютинации,
Коагглютинации, встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ). Благодаря
наличию отечественной тест-системы «Рота-антиген» практическое
применение имеет метод ИФА) АИ:Диагностика аденовируса при
электронной микроскопии или методом ELISA Астровирусная инфекция:
Диагностика астровируса только при электронной микроскопии.
Лабораторное выделение астровирусов не проводят.
• При объективном обследовании обращают на себя внимание бледность
кожных покровов, выраженная слабость и адинамия. • Достаточно часто у
больных наблюдаются катаральные явления со стороны верхних
дыхательных путей и заложенность носа.
• Особенностью течения Norwalk-вирусной инфекции является
кратковременность клинических признаков заболевания. В большинстве
случаев уже через 1–2 дня от начала
Кальцивирусная инфекция: Большинство людей также к трехлетнему
возрасту имеют антитела. Калицивирусы не размножаются в известных
клеточных культурах, для их диагностики обычно используют метод
иммунной электронной микроскопии(АТ-ла). Норволк-вирусная инфекция:
диагностика возможна как при электронной микроскопии, так и при помощи
полимеразной цепной реакции. Лабораторное выделение вируса Норволк
обычно не проводят, хотя их можно выделить из испражнений пассажем на
культуре клеток почек эмбриона человека. Энтеровирусная
инфекция:Серологические методы (выявление в сыворотке крови маркеров
энтеровирусной инфекции); Вирусологические методы (выделение вирусов
из исследуемого клинического материала); Иммуногистохимические методы
(обнаружение антигенов к энтеровирусам в крови больного); Молекулярно-
биологические методы (выявление фрагментов РНК вирусов).
• Сталкиваясь с пациентом с предполагаемым диагнозом «вирусный
гастроэнтерит», мы в первую очередь должны провести дифференциальный
диагноз с другими причинами острой диареи. • На первый план выступает
бактериальная инфекция как причина острой диареи. Кровь в кале,
лейкоциты в кале, высокая лихорадка и частота дефекации более 6 раз в
сутки должны насторожить нас в отношении бактериальной инфекции, и в
этом случае вполне возможно показано назначение антибактериальных
препаратов. • Вирусные гастроэнтериты, как правило, не сопровождаются
сильными болями в животе. Поэтому наличие сильных болей требует
исключения хирургической патологии. • Основу лечения
вирусногогастроэнтерита составляет регидратация.
ЛЕЧЕНИЕ
• Методы этиотропной терапии попрежнему не разработаны • Лечение
больных с вирусными ГЭ строится на принципах патогенетической терапии.
Выбор наиболее оптимального способа лечения больных зависит от
своевременной диагностики, а точнее, лабораторной верификации вирусного
генеза заболевания. Несмотря на то что промывание желудка у больных с
бактериальными
ГЭ, проводимое в первые часы заболевания, способствует улучшению
самочувствия больных, при вирусных ГЭ эффективность этого мероприятия
крайне низка. Немедикаментозные методы лечения
• Диетотерапия( что определяется патофизиологическими механизмами
развития диарейного синдрома). На высоте клинических проявлений
заболевания следует исключить из пищи молоко и молочные продукты,
ограничить прием углеводов, сахара, овощей и фруктов. По мере
купирования клинических признаков заболевания диета постепенно
расширяется. • Учитывая, что в острый период заболевания у больных
формируется ферментопатия, целесообразно назначать им комбинированные
ферментные препараты, такие, как фестал, панзинорм, мезим форте и другие.
• Обоснованной является также терапия адсорбирующими и вяжущими
препаратами, которые, в частности, способствуют оформлению кала и
урежению кратности дефекации, хотя это мало влияет на развитие
дегидратации. К числу таких средств относятся полифепан, смекта,
препараты висмута и другие.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Антибиотики не назначают, за исключением случаев микст-инфекций,
когда ротавирусный гастроэнтерит сочетается с бактериальными кишечными
инфекциями. В литературе имеются указания на положительное влияние на
течение вирусных ГЭ различных пробиотиков.
Патофизиологическим обоснованием их применения у больных с вирусными
ГЭ служит тот факт, что штаммы, входящие в состав пробиотиков, самым
непосредственным образом участвуют в процессах пищеварения, обмена
веществ и детоксикации. Кроме того, у больных могут выявляться
дисбиотические изменения в кишечнике .
РЕГИДРАТАЦИЯ • Поскольку основным проявлением вирусных ГЭ,
определяющим тяжесть течения заболевания, является дегидратация,
купирование обезвоживания составляет основу патогенетической терапии.
Принципы регидратационной терапии на сегодняшний день разработаны
достаточно хорошо и носят универсальный характер. • В зависимости от
степени
дегидратации регидратацию проводят пероральным или внутривенным
способом.
РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ
• Пероральная регидратационная терапия проводится в том случае, если у
больных отсутствуют выраженные системные проявления обезвоживания.
Она проводится глюкозоэлектролитными растворами (цитроглюкосоланом,
регидроном и другими) которые принимаются дробно, по 1–1,5 л в час. •
Внутривенная терапия назначается больным в случае выраженных
системных проявлений или при наличии неукротимой рвоты, затрудняющей
оральную регидратацию. Эта терапия проводится сбалансированными
полиионными кристаллоидными растворами, такими, как трисоль,
квартасоль, хлосоль и другие. Объем вводимых растворов и скорость их
введения определяются степенью обезвоживания. В тех случаях, когда у
больных проявления интоксикации доминируют над симптомами
обезвоживания, допускается введение коллоидных растворов (гемодеза,
реополиглюкина и других).
ВАКЦИНЫ
Первые попытки были начаты в 1980-х годах прошлого века. И к 1998 году
эти попытки увенчались успехом, была создана тетравалентная вакцина
Rotashield. Она была лицензирована в Соединенных Штатах Америки и более
600 тысяч детей получили данную вакцину. Но, к сожалению, в 1999 году
вакцина была снята с производства, так как было зафиксировано 15 случаев
кишечной непроходимости у детей, и предполагалось, что эти случаи были
связаны именно с применением ротавирусной вакцины. На сегодняшний
день разработано 2 варианта ротавирусной вакцины – это Rotateq и Rotarix. •
В основе вакцины Rotateq лежит бычий ротавирус – ротавирусные инфекции
поражают не только человека, но и млекопитающих. Данная вакцина борется
с пятью серотипами ротавируса, и в настоящее время она начинает
применяться в США. • В основе вакцины Rotarix лежит человеческий, но
аттенуированный вирус. Вакцина способна противодействовать только
одному серотипу ротавируса. И на сегодняшний день активное изучение этой
вакцины начато в Латинской Америке, вчастности, в Мексике.
Напомним строение ротавируса: • по поверхности ротавируса располагаются
антигены, которые и вызывают образование нейтрализующих антител. У
ротавируса к таким антигенам относится антиген VP4 и VP7. Они
индуцируют производство антител к внешнему капсиду вируса. • Антиген
VP4 характерен для P-серотипа, а VP7 – для G-серотипа Ротавируса
Говоря о вакцине на основе бычьего вируса, был введен такой термин, как
человеко-бычий реасортант. • Что же это такое? Каждый из пяти
реасортантов, 5 их, потому что 5 серотипов, против которых борется
вакцина, состоит из генетической основы бычьего вируса, так как
предполагается, что бычий вирус не может вызывать кишечную
непроходимость у человека. Но в его генетический материал введены гены,
кодирующие различные поверхностные белки ротавируса человека, в том
числе, VP4 и VP7.
ВАКЦИНЫ Rotateq и Rotarix
• Эффективность и безопасность двух этих вакцин исследовалась на группе
детей приблизительно 70 тысяч человек. Данные эффективности и
безопасности обеих вакцин примерно сходны. Так, гастроэнтерит развивался
только у 26% детей на фоне применения вакцины Rotateq, и у 15% при
применении вакцины. Но самое главное, что тяжелый гастроэнтерит
возникал только у двух и менее одного процентов детей. И при этом
кишечная непроходимость не развивалась ни в группе применения вакцины
Rotateq, ни в группе применения вакцины Rotarix. Чем же они все же
отличаются? • Учитывая то, что вакцина Rotateq в основе имеет бычий вирус,
необходимо большее число доз для создания иммунитета, то есть вакцину
используют 3 раза. • А вакцину Rotarix, основанную на человеческом
аттенуированном вирусе всего лишь 2 раза. Интервал применения сходный –
это 4-10 недель, и вакцина дается детям в возрасте от 6 до 12 недель и в
первом, и во втором случае. Несмотря на то, что вакцина Rotateq
используется трижды, но учитывая то, что она основана все же на бычьем
вирусе, вероятность развития кишечной непроходимости меньше
теоретическая. И вакцина Rotateq борется с пятью серотипами, то есть она
более поливалентная вакцина, в отличие от вакцины Rotarix.
ВАКЦИНА В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ
В августе 1998 г. ФДА лицензировало и одобрило для иммунизации всех
грудных детей ротавирусную вакцину и рекомендовала иммунизировать всех
грудных детей тремя дозами этой вакцины — в возрасте 2, 4 и 6 мес. В
октябре 1999 г. Центр по контролю заболеваемости предоставил данные о
том, что эта вакцина повышает риск инвагинации кишечника. У детей,
привитых ротавирусной вакциной, инвагинация кишечника развивалась
почти в 1,6 раза чаще, чем у непривитых. По этой причине ротавирусная
вакцина больше не используется. Поскольку естественная ротавирусная
инфекция риск инвагинации не повышает, патогенез этого осложнения после
вакцинации остается неясным.
• Заключение: в настоящее время вакцинацию не проводят
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Накопленные к сегодняшнему дню данные наглядно свидетельствуют о


существенном удельном весе вирусных ГЭ в патологии человека. К числу
установленных возбудителей вирусных ГЭ относятся ротавирусы,
калицивирусы человека, кишечные аденовирусы и астровирусы, однако этот
список далеко не полный. Даже применение современных молекулярно-
генетических методов диагностики позволяет верифицировать диагноз
только в половине регистрируемых случаев острых небактериальных ГЭ.
Последнее может служить наглядным свидетельством недостаточной
изученности этой группы инфекционных болезней. На основании
вышеизложенного следует сделать вывод, что п р любых вспышках ОКИ ,
особенно возникающих в детских организованных коллективах, пациентов
необходимо обязательно обследовать на вирусную этиологию (включая весь
спектр известных вирусов, а не только на ротавирусы), что позволит
оптимизировать не только способы лечения больных, но и п
ротивоэпидемические мероп риятия.