Вы находитесь на странице: 1из 9

Министерство здравоохранения ЛНР

ГУ "Луганский Государственный Медицинский Университет


им.Святителя Луки"

Кафедра офтальмологии, оториноларингологии и урологии

И.О.Зав.кафедры: Приставко Т.М.


Преподаватель: Берест И.Е.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

Ф. И. О. больного: Лобунец Кристина Васильевна


Возраст: 36 лет.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основной: Острый катаральный ларингит.


Сопутствующий: угловой зоб, эутириоз
Осложнения: нет

Куратор: студент 4 курс 15б гр.


Топчий В.А.
Дата курации 29.09.2020 - 12.10.2020

Луганск 2020 год.


Паспортные данные

Ф.И.О. Лобунец Кристина Васильевна


Дата рождения: 12.09.1984г.
Домашний Адрес: Свердловский район пгт. Бирюкова ул. комсомольская
д.20
Место работы: Участковый геолог «Восток Уголь»
Дата обращения в стационар: 29 сентября ( по направлению с места
жительства)
Диагноз при поступлении:
Основной: Острый Ларингит
Сопутствующее: Узловой Зоб

Анамнез Заболевания
ЖАЛОБЫ: считает себя больной около 2 недель после переохлаждения
появились жалобы на на осипший голос, сухой кашель, общая слабость, боль
и першение в горле. Дома принимал ибуфен, ингалипт, парацетамол, но
состояние не улучшилось. 29 сентября когда появились лающий кашель,
осиплость голоса, затруднение дыхания, повышение температуры тела,
вызвана скорая помощь, была доставлена в стационар.

Анамнез жизни
Лобунец Кристина Васильевна родилась в г. Свердловка в семье
рабочих. С детства физически и интеллектуально развивалась согласно
возрасту, от сверстников в развитии не отставала. Работала Геологом,
условия работы удовлетворительные, без профессиональных вредностей.
Характер и условия труда на протяжении всей жизни менялся не
существенно.
Замужем, имеет сына. Вредные привычки: наличие вредных привычек
отрицает, не курит, алкоголь наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания: Грип, ОРЗ, ангина

Психические травмы в течение жизни отрицает.

Семейный анамнез не отягощен

Аллергический анамнез: аллергическая реакция на «коринфар»

Данные Объективного Исследования


Самочувствие удовлетворительное, общее состояние здоровья больной
удовлетворительное, состояние сознания ясное. Положение активное.
Телосложение правильное, осанка правильная, конституциональный тип по
гиперстенческому типу.
Рост- 160 см.
Вес- 70 кг.
Температура тела-37,4*С, ознобов нет.
Кожные покровы бледно-розового цвета, теплые, чистые, тургор не снижен,
соответственно возрасту. Наличия пигментаций, депигментаций, сыпи,
расчесов, рубцов, шелушений, пролежней не обнаружено.
Оволосение по женскому типу, волосы седые.
Ногти правильной формы, без трофических нарушений.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.
Отеки на момент осмотра отсутствуют.

Органы Дыхания:
Дыхание носом. Грудная клетка нормостенична, симметрична, равномерно
участвует в акте дыхания. Деформация грудной клетки отсутствует.
Окружность 92 см, тип дыхания смешанный. Дыхание до 17 в минуту,
нормальной глубины. При пальпации грудная клетка безболезненна,
эластична, голосовое дрожание в норме
Перкуссия:
Высота стояния верхушек:
Верхушка правого легкого: 3 см
Верхушка левого легкого: 4 см
Ширина полей Кренига: 6 см
Нижние границы легких в пределах нормы. Подвижность легочного края по
срединно-ключичной линии – 2 см, по средней подмышечной – 5 см, по
лопаточной линии – 3 см. При сравнительной перкуссии над всей
поверхностью легких выслушивается ясный легочный звук.
При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается
везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердечно – Сосудистая Система :


При осмотре области сердца видимых изменений не выявлено. Сердечный
толчок не определяется. Верхушечный толчок не пальпируется.
При перкуссии:
Правая граница относительной тупости сердца – 1 см кнаружи от правого
края грудины,
Левая граница относительной тупости сердца – 1 см кнутри от срединно-
ключичной линии в пятом межреберье слева,
Верхняя граница – верхний край третьего ребра.
Границы сосудистого пучка в пределах нормы.
При аускультации во всех пяти точках выслушиваются два быстро
следующих один за другим тона и две паузы. Тоны сердца ясные,
ритмичные. При аускультации артерий и вен никаких изменений не
выявлено.
Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, одинаковый на
обеих руках. Частота пульса – 78 ударов в минуту. Дифицита пульса нет. АД
– 110 на 70 мм.рт.ст.

Органы Мочевыделения
Область почек визуально не определяется. Почки при пальпации
безболезненные. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Суточный диурез 1500 мл. Нервная система и органы чувств без
особенностей.

Эндокринная система.
Увеличение или уменьшение массы тела нет мышечная слабость
отсутствует, ощущение жара нет. Пальпация щитовидной железы увеличена

Органы Пищеварения:

Слизистая без особенностей. Зев чистый, язык влажный, розовый, налета не


отмечается.
Живот мягкий безболезненный по всем топографическим областям. Край
печени не пальпируется. Край селезенки не определяется.
Размеры печени по Курлову:
Между 1 и 2 точками – 9 см
Между 3 и 4 точками – 7 см
Между 4 и 5 точками – 8 см
ЛОР статус.
Нос и околоносовые пазухи. внешниэ изменений формы наружного носа нет
Носовое дыхание. При проверке пробой с ватой справа и слева – свободное,
обоняние сохранено. При передней риноскопии преддверие носа свободное,
носовая перегородка по средней линии; слизистая оболочка носа розовая,
влажная, носовые ходы свободные, раковины не увеличены; отделяемого в
носовых ходах нет.
Полость рта. Рот открывается свободно. Состояние слизистой оболочки губ
хорошее, десен в норме , внутренняя поверхность щёк не гиперемированная,
твёрдое и мягкое небо в норме, слюнные железы в норме
Глотка. Ротоглотка. Небные дужки контурируются, розового цвета,
небные миндалины имеют размер I степени, лакуны не расширены,
патологического содержимого в лакунах нет , поверхность миндалин гладкая
задняя стенка глотки влажная, розового цвета, лимфоидные гранулы
гипертрофированы, атрофированы. Глоточный рефлекс сохранен
Носоглотка. Свод носоглотки свободен, слизистая оболочка носоглотки,
розовая, влажная, хоаны свободные, Устья слуховых труб хорошо
дифференцированы, свободны
Гортаноглотка. Язычная миндалина не увеличена, валлекулы свободные,
задняя и боковые стенки глотки розовые, влажные, грушевидные синусы при
фонации хорошо раскрываются, свободные, их слизистая оболочка розовая,
влажная
Гортань. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста
хрящей выражен. При непрямой ларингоскопии слизистая облочка
надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного
пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой
поверхностью, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки
опухшие,развитием воспалительного процесса, фонации симметрично
подвижные, полностью смыкаются, при вдохе голосовая щель широкая,
подскладочное пространство свободное. Голос охрипший, дыхание
свободное
Уши.
Правое ухо:
ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка
ушной раковины и козелка – безболезненна. Наружный слуховой проход –
широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка
серого цвета, с перламутровым оттенком, стянута. Короткий отросток и
рукоятка молоточка, передние и задние складки хорошо различимы.
Световой конус также хорошо виден. Изменений при отоскопии не
отмечается. Перфорации барабанной перепонки не обнаружено. Полипы и
грануляции отсутствуют. Проходимость слуховой трубы не нарушена.
Левое ухо:
ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка
ушной раковины и козелка – безболезненна. Наружный слуховой проход –
широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка
серого цвета, с перламутровым оттенком, стянута. Короткий отросток и
рукоятка молоточка, передние и задние складки хорошо различимы.
Световой конус также хорошо виден. Изменений при отоскопии не
отмечается. Перфорации барабанной перепонки не обнаружено. Полипы и
грануляции отсутствуют. Проходимость слуховой трубы не нарушена.

Схема исследования звукового анализатора (слуховой паспорт)

AD
- С.Ш.
6m Ш.Р.
6m Р.Р
55с С 128 ( N 55 с) В
25с С 128 ( N 25 с) К
30с С 2048 ( N 30 с)
+ (положительный) R
W
N Sch

Предварительный диагнос: Острый Ларингит

План обследования
1. Клинический анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Кал на я/ глист
4. ЭКГ
5. Глюкоза крови.
6. Передняя риноскопия
7. Фарингоскопия

Результаты обследований
1. Клинический анализ крови:
Hb – 120 г/л
ЦП – 0,9
Эритроциты: 4*1012/л
Лейкоциты: 7*109/л
миелоциты – 0 %
метамиелоциты –1%
нейтрофилы:
палочкоядерные – 5 %
сегментоядерные – 46 %
эозинофилы –8%
базофилы –3%
лимфоциты – 30 %
моноциты – 7 %
Тромбоциты: 200*109/л
Ретикулоциты: 2 %
СОЭ – 6 мм/ч
Гематокрит – 48 %
2. Общий анализ мочи:
Количество мочи – 100 мл
Удельный вес – 1021
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: полная
Реакция: слабокислая
Белок – нет
Сахар – нет
Эритроциты – отсутствуют
Лейкоциты – 1 – 2 в поле зрения
Цилиндры – отсутствуют
Слизь – отсутствует
3. Кал на я/глист:
я/глист не обнаружены
4. ЭКГ
Заключение: ритм синусовый. ЧСС – 72 в мин. Положение изоэлектрической
оси сердца в норме. Зубцы без патологических изменений.
5. Глюкоза крови: натощак – 5,5 ммоль\л.
6. Передняя риноскопия: цвет слизистой оболочки розовый, поверхность
гладкая; носовая перегородка по средней линии, носовые раковины не
увеличены, общий носовой ход свободный.
7. Фарингоскопия : при фарингоскопии обнаружено наличие
воспалительного процесса, опухание голосовых связок, в области
гортани, отек слизистой голосовой щели

Обоснования диагноза
Диагноз болезни острый катаральный ларингит не вызывает сомнений.
Учитывая наличие симптоматики характерной для острого катарального
ларингита : охриплость голоса, переохлаждение
Учитывая основные жалобы пациентки, данные анамнеза, данные осмотра
ЛОР органов, выставляется следующий диагноз: Острый катаральный
ларингит

Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с
раком и туберкулёзом гортани. Во всех случаях подголосового
ларингита, артрита перстне - черпаловидного сустава следует
исключать системное заболевание. Вовлечение в патологический
процесс гортани при гранулематозе Вегенера встречается в 6-25%
случаев в виде подскладкового ларингита, сопровождающегося
стенозом подголосового отдела. Изолированное поражение гортани
при склероме наблюдается в 4,5% случаев, чаще в процесс
вовлекаются полость носа, носоглотка и гортань. При этом в
подголосовом
пространстве
формируются
бледно-розовые
бугристые инфильтраты. Процесс может распространяться в трахею
или в краниальном направлении на другие отделы гортани.
Встречается первичный амилоидоз гортани (узловая или диффузно-
инфильтративная формы) и вторичный, развивающийся на фоне
хронических воспалительных системных заболеваний

Прогноз
При неосложнённых формах ларингита прогноз благоприятный,
при осложненных формах с развитием стеноза гортани
своевременная специализированная помощь и хирургическое
лечение помогут спасти жизнь пациенту.

План лечения
1. Важный аспект лечения — голосовой покой, желательно режим полного
молчания
2. Показан отказ от раздражающей пищи (острой, кислой, горячей или
холодной), алкоголя, курения. Рекомендуется обильное теплое щелочное
питье, увлажнение воздуха, проветривание помещения

3. антибактериальная терапия;
4. средства для разжижения мокроты, противокашлевые препараты;
5. жаропонижающая терапия при подъёме температуры;
6. физиотерапевтические методы лечения;
7. согревающие компрессы на область гортани, полоскания горла
8. ЛФК.
9. Проведение процедуры вливания из шприца
Во время проведения манипуляции пациент удобно располагается в
положении сидя. Дышать нужно через рот. Для процедуры используется
специальный шприц с длинным тупым закруглённым наконечником. Если у
пациента ярко выраженный рвотный рефлекс, лор-врач может провести
аппликационную анестезию. В шприц набирается лекарство. Для процедуры
могут быть использованы такие лекарственные средства, как: дексаметазон,
диоксидин, суспензия гидрокартизона, адреналинсодержащие препараты,
персиковое и абрикосовое масло и др. Вливание дексаметазона при
ларингите должно выполняться по строгим медицинским показаниям и
только по назначению оториноларинголога.