Вы находитесь на странице: 1из 67

41.

Механизмы и пути
передачи
инфекции.
Инфекции
(примеры)
Путь передачи

Локализация Механизм передачи*


возбудителя в
организме(источн
ик инфекции)
Желудочно- Фекально-оральный Водный Алиментарный (через Дизентерия,
кишечный тракт рот, ЖКТ) Контактно- вирусный гепатит
бытовой (немытые руки, А и Е, брюшной
продукты питания, грязная тиф, холера
почва, предметы обихода)
Дыхательная Аэрозольный Воздушно-капельный Инфекции
система (аэрогенный)вдыхание Воздушно-пылевой дыхательных
путей: грипп, ОРЗ,
аденовирусная
инфекция,
дифтерия, ангина,
корь,
менингококковая
инфекция, коклюш,
краснуха,
лекттуберкулёз
Кровь Трансмиссивныйтран Инокуляционный при укусе Малярия, сыпной
смиссия – передача комара Контаминационный тиф
болезней при втирание в кожу
посредстве насекомых
Поверхность кожи Контактный Прямой Непрямой Венерические
или слизистых болезни,
оболочек(микрот пиодермия(гнойни
равмы) чковые
заболевания кожи)
Кровь Слизистые Вертикальный Внутриутробный(трансплацен Вирусный гепатит
оболочки тарный) Во время В, герпетическая
беременности и родов инфекция,
токсоплазмоз,
краснуха
Кровь Сперма Гемоконтактный через Естественный (вертикальный, Вирусные
Влагалищный кровь половой, непрямой) гепатиты В, С, Д,
секрет Ликвор Искусственный ВИЧ-инфекция
(артифициальный) связан с (СПИД), сифилис,
медицинскими манипуляциями трихомоноз,
хламидиоз,
гарднереллёз
*Механизм передачи возбудителя инфекции – способ перемещения возбудителя инфекционной
болезни из заражённого организма в восприимчивый.

42. Общая характеристика патогенных микроорганизмов. Понятие о нозологических формах


инфекционных заболеваний. -?

43.Понятие о патогенности и вирулентности. Факторы патогенности микроорганизмов.


Среди бактерий по способности вызывать заболевания выделяют: 1)патогенные; 2) условно-
патогенные; 3) сапрофитные.
Патогенные видыпотенциально способны вызывать инфекционное заболевание. Патогенность –
это способность микроорганизмов, попадая в организм, вызывать в его тканях и органах
патологические изменения. Это качественный видовой признак, детерминированный генами
патогенности – вирулонами. Они могут локализоваться в хромосомах, плазмидах, транспозонах.
Условно-патогенныебактерии могут вызывать инфекционное заболевание при снижении защитных
сил организма.
Сапрофитные бактерииникогда не вызывают заболевния, так как они не способны размножаться в
тканях макроорганизма.
Реализация патогенности идет через вирулентность– это способность микроорганизма проникать в
макроорганизм, размножаться в нем и подавлять его защитные свойства.
Вирулентность – это степень патогенности, поддается количественной характеристике.
Количественными характеристиками вирулентности являются:
1. DLM(минимальная летальная доза) – это количество бактерий, при введении которых
соответствующим путем в организм лабораторных животных получают 95%-98% случаев
гибели животных в эксперименте;
2. LD 50– это количество бактерий, вызывающее гибель 50% животных в эксперименте;
3. DCL (смертельная доза) – вызывает 100% гибель животных в эксперименте.
Факторы патогенности:
1. адгезия – способность бактерий прикрепляться к эпителиальным клеткам. Факторами адгезии
являются реснички адгезии, адгезивные белки, липополисахариды у грамотрицательных
бактерий, тейхоевые кислоты у грамположительных бактерий, у вирусов – специфические
структуры белковой или полисахаридной природы;
2. колонизация – способность размножаться на поверхности клеток, что ведет к накоплению
бактерий;
3. пенетрация – способность проникать в клетки;
4. инвазия – способность проникать в подлежащие ткани, которая связана с продукцией таких
ферментов, как гиалуронидаза и нейраминидаза;
5. агрессия – способность противостоять факторам неспецифической и иммунной защиты
организма. К факторам агрессии относят: а) вещества разной природы, входящие в состав
поверхностных структур клетки: капсулы, поверхностные белки; б) ферменты (протеаза,
коагулаза, фибринолизин, лецитиназа); в) токсины (экзо- и эндотоксины).

Адгезия является пусковым механизмом инфекционного процесса. Под адгезией понимают


способность микроорганизма адсорбироваться на чувствительных клетках с последующей
колонизацией. Структуры, ответственные за связывание микроорганизма с клеткой называются
адгезинами и располагаются они на его поверхности. Адгезины очень разнообразны по строению и
обусловливают высокую специфичность - способность одних микроорганизмов прикрепляться к
клеткам эпителия дыхательных путей, других - кишечного тракта или мочеполовой системы и т.д. На
процесс адгезии могут влиять физико-химические механизмы, связанные с гидрофобностью
микробных клеток, суммой энергии притяжения и отталкивания. У грамотрицательных бактерий
адгезия происходит за счет пилей I и общего типов. У грамположительных бактерий адгезины
представляют собой белки и тейхоевые кислоты клеточной стенки. У других микроорганизмов эту
функцию выполняют различные структуры клеточной системы: поверхностные белки,
липополисахариды, и др.
Инвазия. Под инвазивностью понимают способность микробов проникать через слизистые, кожу,
соединительно-тканные барьеры во внутреннюю среду организма и распространятся по его тканям и
органам. Проникновение микроорганизма в клетку связывается с продукцией ферментов, а также с
факторами подавляющими клеточную защиту. Так фермент гиалуронидаза расщепляет гиалуроновую
кислоту, входящую в состав межклеточного вещества, и, таким образом, повышает проницаемость
слизистых оболочек и соединительной ткани. Нейраминидаза расщепляет нейраминовую кислоту,
которая входит в состав поверхностных рецепторов клеток слизистых оболочек, что способствует
проникновению возбудителя в ткани.
Агрессия. Под агрессивностью понимают способность возбудителя противостоять защитным
факторам макроорганизма. К факторам агрессии относятся: протеазы - ферменты, разрушающие
иммуноглобулины; коагулаза - фермент, свертывающий плазму крови; фибринолизин -
растворяющий сгусток фибрина; лецитиназа - фермент, действующий на фосфолипиды мембран
мышечных волокон, эритроцитов и других клеток. Патогенность может быть связана и с другими
ферментами микроорганизмов, при этом они действуют как местно, так и генерализованно.

44. Токсины бактерий, их природа и свойства. Эндотоксический шок.


Важную роль в развитии инфекционного процесса играют токсины. По биологическим свойствам
бактериальные токсины делятся на экзотоксины и эндотоксины. Экзотоксины – белковые токсины
продуцируют как грамположительные, так и грамотрицательные бактерии. По своей химической
структуре это белки. По механизму действия экзотоксина на клетку различают несколько типов:
1-й тип- мембранотоксины - гемолизины, лейкоцидины;
2-й тип- функциональные блокаторы, или нейротоксины (тетаноспазмин, ботулинический токсин).
Они блокируют передачу нервных импульсов в синапсах (в клетках спинного и головного мозга);
3-й тип- термостабильные и термолабильные энтеротоксины - они активизируют клеточную
аденилатциклазу, что приводит к нарушению энтеросорбции и развитию диарейного синдрома. Такие
токсины продуцируют холерный вибрион (холероген), энтеротоксигенные кишечные палочки;
4-й тип- цитотоксины - это токсины, блокирующие синтез белка субклеточном уровне. К ним
относятся: энтеротоксин золотистых стафилококков, дерматонекротоксины стафилококков, палочек
сибирской язвы, сине-зеленого гноя и возбудителя коклюша, а также антиэлонгаторы. Последние
препятствуют элонгации (наращиванию) или транслокации, т. е. передвижению и-РНК вдоль
рибосомы, и тем самым блокируют синтез белка. К антиэлонгаторам относят дифтерийный
гистотоксин, токсин синегнойной палочки;
5-й тип- эксфолиатины, образуемые некоторыми штаммами золотистого стафилококка, и
эритрогенины, продуцируемые пиогенным стрептококком группы А. Они влияют на процесс
взаимодействия клеток между собой и с межклеточными веществами, и полностью определяют
клиническую картину инфекции. В первом случае возникает пузырчатка новорожденных, во втором -
скарлатина.
Механизм действия белковых токсинов сводится к повреждению жизненно важных процессов в
клетке: повышение проницаемости мембран, блокады синтеза белка и других биохимических
процессов в клетке или нарушении взаимодействия и взаимокоординации между клетками.
Экзотоксины являются сильными антигенами, которые и индуцируют образование в организме
антитоксинов.
По степени связи с бактериальной клетки экзотоксины делятся условно на три класса. • Класс А -
токсины, секретируемые во внешнюю среду; • Класс В - токсины частично секретируемые и частично
связанные с микробной клеткой; • Класс С - токсины, связанные и с микробной клеткой и
попадающие в окружающую среду при разрушении клетки. Экзотоксины обладают высокой
токсичностью. Под воздействием формалина и температуры экзотоксины утрачивают свою
токсичность, но сохраняют иммуногенное свойство. Такие токсины получили название анатоксиныи
применяются для профилактики заболевания столбняка, гангрены, ботулизма, дифтерии, а также
используются в виде антигенов для иммунизации животных с целью получения анатоксических
сывороток.
По отношению к tразличают: термолабильные и термостабильные белковые токсины.
Все экзотоксины состоят из 2х составных частей: 1 ая- рецептор и служит для фиксации молекулы
токсина на соответствующей « клетке- мишени» 2ая- собственно токсический фрагмент- проникает
внутрь клетки, блокирую жизненно важные метаболические реакции. Эндотоксины по своей
химической структуре являются липополисахаридами, которые содержатся в клеточной стенке
грамотрицательных бактерий и выделяются в окружающую среду при лизисе бактерий. Эндотоксины
не обладают специфичностью, термостабильны, менее токсичны, обладают слабой
иммуногенностью. При поступлении в организм больших доз эндотоксины угнетают фагоцитоз,
гранулоцитоз, моноцитоз, увеличивают проницаемость капилляров, оказывают разрушающее
действие на клетки. Микробные липополисахариды разрушают лейкоциты крови, вызывают
дегрануляцию тучных клеток с выделением вазодилататоров, активируют фактор Хагемана, что
приводит к лейкопении, гипертермии, гипотонии, ацидозу, диссеминированной внутрисосудистой
коагуляции (ДВК). Эндотоксины стимулируют синтез интерферонов, активируют систему
комплемента по классическому пути, обладают аллергическими свойствами. При введении
небольших доз эндотоксина повышается резистентность организма, усиливается фагоцитоз,
стимулируются В-лимфоциты. Сыворотка животного иммунизированного эндотоксином обладает
слабой антитоксической активностью и не нейтрализует эндотоксин. Патогенность бактерий
контролируется тремя типами генов: гены - собственной хромосомами, гены, привнесенные
плазмидами и умеренными фагами.
Сравнительная характеристика микробных токсинов.
экзотоксины эндотоксины

Легко диффундируют в окружающую среду из Прочно связаны с неразрушенным телом


микробной клетки микробной клетки
Обладают высокой активностью. Избирательно Менее токсичны. Избирательное действие не
поражают отдельные органы и ткани. наблюдается или слабо выражено.

Выражены антигенные свойства. Вызывают в Являются слабоактивными в иммуногеном


организме образование антитоксинов. отношении. Антисыворотки обладают низкой
активностью.

Протеины, обладают свойствами ферментов. Протеины или химические комплексы


(глюцидолипоиды,
полисахаридолипоидопротеины)
Термолабильны Термостабильны

Неустойчивы к протеолитическим ферментам Устойчивы к протеолитическим ферментам


Под действием 0,3…0,4% формалина способны Более устойчивы к формалину.
переходить в анатоксины.

45. Формы и стадии развития инфекционного процесса


Под инфекционной болезнью следует понимать индивидуальный случай определяемого лабораторно
и/или клинически инфекционного состояния данного макроорганизма, обусловленного действием
микробов и их токсинов, и сопровождающегося различными степенями нарушения гомеостаза. Это
частный случай проявления инфекционного процесса у данного конкретного индивидуума. Об
инфекционной болезни говорят тогда, когда происходит нарушение функции макроорганизма, сопро-
вождающееся формированием патологического морфологического субстрата болезни.
Для инфекционного заболевания характерны определенные стадии развития:
1. Инкубационный период — время, которое проходит с момента заражения до начала клинических
проявлений болезни. В зависимости от свойств возбудителя, иммунного статуса макроорганизма,
характера взаимоотношений между макро- и микроорганизмом инкубационный период может
колебаться от нескольких часов до нескольких месяцев и даже лет;
2. Продромальный период — время появления первых клинических симптомов общего характера,
неспецифических для данного заболевания, например слабость, быстрая утомляемость, отсутствие
аппетита и т. д.;
3. Период острых проявлений заболевания — разгар болезни. В это время проявляются типичные для
данного заболевания симптомы: температурная кривая, высыпания, местные поражения и т. п.;
4. Период реконвалесценции — период угасания и исчезновения типичных симптомов и
клинического выздоровления.
Не всегда клиническое выздоровление сопровождается освобождением макроорганизма от
микроорганизмов. Иногда на фоне полного клинического выздоровления практически здоровый че-
ловек продолжает выделять в окружающую среду патогенные микроорганизмы, т.е. наблюдается
острое носительство, иногда переходящее в хроническое носительство (при брюшном тифе —
пожизненное).
Заразность инфекционной болезни — свойство передавать возбудителя от инфицированного к
здоровому восприимчивому организму. Инфекционные болезни характеризуются воспроизводством
(размножением) заразного начала, способного вызвать инфекцию у восприимчивого организма.
Инфекционные заболевания широко распространены среди населения. По массовости они занимают
третье место после сердечно-сосудистых и онкологических болезней. Инфекционные болезни
отрицательно влияют на здоровье людей и наносят значительный экономический ущерб. Существуют
кризисные инфекционные болезни (например, ВИЧ-инфекция), которые в силу своей высокой
эпидемичности и летальности угрожают всему человечеству.
Инфекционные болезни различают по степени распространенности среди населения; условно их
можно разделить на пять групп:
• имеющие наибольшую распространенность (более 1000 случаев на 100 000 населения) — грипп,
ОРВИ;
• широко распространенные (более 100 случаев на 100 000 населения) — вирусный гепатит А,
шигеллезы, острые кишечные заболевания неустановленной этиологии, скарлатина, краснуха,
ветряная оспа, эпидемический паротит;
• часто встречающиеся (10—100 случаев на 100 000 населения) — сальмонеллезы без брюшного
тифа, гастроэнтероколиты установленной этиологии, вирусный гепатит В, коклюш, корь;
• сравнительно малораспространенные (1—10 случаев на 100 000 населения) — брюшной тиф,
паратифы, иерсиниозы, бруцеллез, менингококковая инфекция, клещевой энцефалит, ге-
моррагические лихорадки;
• редко встречающиеся (менее 1 случая на 100 000 населения) — полиомиелит, лептоспироз,
дифтерия, туляремия, риккетсиозы, малярия, сибирская язва, столбняк, бешенство.
ПО ПРИРОДЕ ВОЗБУДИТЕЛЯ: бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные.
ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ:
- экзогенная – заражение из окружающей среды с пищей, водой, почвой, воздухом, выделениями
больного человека;
- эндогенная – заражение условно-патогенными микроорганизмами, обитающими в организме самого
человека, что происходит при снижении иммунитета;
- аутоинфекция – самозаражение путем переноса (обычно руками больного) из одного места в другое
(из полости рта или носа на раневую поверхность).
ПО ЧИСЛУ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ:
- моноинфекция – один вид;
- смешанная – два и более вида возбудителей.
ПО ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ:
- острые – кратковременные (от одной недели до месяца);
- хронические – затяжное течение (неск. мес – неск. лет); длительное пребывание – персистенция.
ПО ПРОЯВЛЕНИЮ:
- манифестная – с клинически выраженными симптомами;
- абортивная – имеется неполный набор симптомов;
- бессимптомная – симптомы слабо выражены;
- латентная (скрытая) – длительное бессимптомное взаимодействие организма с возбудителем
(например, герпетическая инфекция); при этом возбудитель находится в дефектной форме и
поддерживает свою жизнедеятельность за счет внутриклеточного паразитизма, не выделяясь в
окружающую среду; при воздействие каких-либо факторов латентная инфекция может перейти в
острую манифестную форму.
ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ:
- очаговые – локализуются в местном очаге;
- генерализованные – возбудитель распространяется по организму с кровью (гематогенный путь) или
с лимфой (лимфогенный путь). Очаговые могут переходить в генерализованные.
Вторичная инфекция – заражение другим видом возбудителя во время основного заболевания
(осложнение основного заболевания другим микробом) - корь осложняется пневмонией.
Рецидив – возврат симптомов за счет оставшихся в организме возбудителей (возвратный тиф,
малярия).
Реинфекция – повторное заражение тем же видом после выздоровления.
Суперинфекция – заражение тем же видом во время заболевания (до выздоровления).
Генерализация инфекции происходит в результате следующих процессов:
1) бактериемия (вирусемия) – циркуляция возбудителя в крови, но размножение отсутствует (кровь –
механический переносик);
2) токсинемия – циркуляция токсинов в крови;
3) сепсис – возбудитель не только циркулирует, но и размножается в крови из-за снижения
иммунитета;
4) септикопиемия – образование в результате сепсиса гнойных очагов в различных органах
(одновременно с циркуляцией в крови возникают гнойные очаги воспаления в органах);
5) бактериально- или токсико-септический шок развивается при массовом поступлении в кровь
бактерий или токсинов.

46.Общая характеристика условно-патогенных микроорганизмов. Причины развития


инфекционного процесса.
УПМ (оппортунистические, потенциально-патогенные) –большая группа разнородных по
систематическому положению микробов, которые вступают с организмом человека в одних случаях в
отношения симбиоза, комменсализма или нейтрализма, в других – в конкурентные отношения,
нередко приводящие к развитию заболевания.
УПМ встречаются среди всех групп микробов: бактерий, грибов, простейших и, вероятно, вирусов. В
современной патологии человека большое значение имеют представители родов Escherichia, Proteus,
Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Staphylicoccus, Streptococcus, Peptococcus, Haemophilus, Vibrio,
Bacillus, Bacteroides, Clostridium, Mycobacterium, Treponema, Candida и другие.
Большинство видов УПМ являются нормальными обитателями кожи и слизистых оболочек тела
человека, не оказывая на здоровый организм патогенного влияния. Они часто обнаруживаются в
воде, почве, пищевых продуктах, на предметах и других объектах внешней среды, что связано с их
массовым выделением из организма хозяина, способностью переживать относительно долгое время
во внешней среде, а при определенных условиях и размножаться в ней. Патогенное действие на
организм человека УПМ оказывают в условиях пассивного проникновения во внутреннюю среду в
больших количествах, или резкого снижения общего и местного иммунитета человека.
Патогенное влияние на организм они оказывают с помощью эндотоксина и ферментов-токсинов.
Заболевания, обусловленные УПМ, по многим признакам отличаются от таковых, вызванных
облигатно-патогенными микроорганизмами:
· УПМ не имеют строго выраженной органной локализации: один и тот же вид может быть причиной
поражения многих органов;
· условно-патогенные инфекции полиэтиологичны6 одна и та же клиническая форма может быть
обусловлена, по существу, любым УПМ;
· клиническая картина условно-патогенных инфекций мало специфична: их семиотика в большей
мере зависит от пораженного органа, чем от этиологического агента;
· условно-патогенные инфекции часто протекают как смешанные (микст) инфекции. Они нередко
наслаиваются на уже имеющиеся инфекционные и неинфекционные заболевания, т. е. являются
вторичными инфекциями, и вызываются совокупностью, ассоциацией возбудителей;
· условно-патогенным инфекциям свойственно остро-хроническое или хроническое течение, что
связано с ослабленной элиминирующей способностью организма людей;
· хотя условно-патогенные инфекции начинаются как местные, локальные процессы, но при них
всегда сохраняется потенциальная возможность к развитию септикопиемии и метастазированию;
· эффективность терапии, включая антимикробную, при многих формах
условно-патогенных инфекций мала, что обусловлено большой устойчивостью УПМ к
антимикробным препаратам и сниженной способностью организма к развитию действенного
иммунного ответа на Аг УПМ.
Условно-патогенные инфекции широко распространены в ЛПО. При них сравнительно невысокая
контагиозность больных и носителей, низкая восприимчивость здоровых людей.
Диагностика условно-патогенных инфекций представляет большие трудности, необходимо
применение эффективного набора дифференциально-диагностических сред для проведения
идентификации микробов с установлением их родовой, видовой и вариантной принадлежности.
Процесс распространения инфекционных болезней в человеческом коллективе — сложное явление,
на которое, помимо чисто биологические моментов (свойств возбудителя и состояния организма
"человека), оказывают огромное влияние и социальные факторы: материальное состояние народа,
плотность населения, культурные навыки, характер питания и водоснабжения, профессия и т.д.
Процесс распространения инфекционных болезней состоит из трех взаимодействующих звеньев: 1)
источника инфекции, выделяющего микроба-возбудителя или вируса; 2) механизма передачи
возбудителей инфекционных болезней; 3) восприимчивости населения. Без этих звеньев или
факторов не могут возникать новые случаи заражения инфекционными болезнями.
Источником инфекции при большинстве болезней является больной человек или больное животное,
из организма которых возбудитель выводится тем или иным физиологическим (выдох,
мочеиспускание, дефекация) или патологическим (кашель, рвота) путем.
Путь выделения возбудителя из больного организма тесно связан с местом его преимущественного
нахождения в организме, его локализацией. Так, при кишечных инфекционных заболеваниях
возбудители выделяются из кишечника при дефекации; при поражении дыхательных путей
возбудитель выделяется из организма при кашле и чиханье; при локализации возбудителя в крови он
может попадать в другой организм при укусе кровососущими насекомыми и т. д.
При этом надо учесть, что интенсивность выделения возбудителей в разные периоды болезни
различна. При некоторых болезнях они начинают выделяться уже в конце инкубационного периода
(корь у человека, бешенство у животных и др.). Но наибольшее эпидемическое значение при всех
острых инфекционных заболеваниях имеет разгар болезни, когда выделение микробов, как правило,
происходит особенно интенсивно.
При ряде инфекционных болезней (брюшной тиф, паратифы, дизентерия, дифтерия) возбудители
могут интенсивно выделяться и в период выздоровления (реконвалесценции).
Иногда и после выздоровления человек может долгое время оставаться источником инфекции. Таких
людей называют бактерионосителями. Кроме этого, наблюдаются так называемые здоровые
бактерионосители — лица, которые сами либо не болели, либо перенесли заболевание в легчайшей
форме, в связи с чем оно и осталось нераспознанным, но стали бактерионосителями.
Бактерионоситель — это практически здоровый человек, но носящий в себе и выделяющий
возбудителей болезни. Различают острое носительство, если оно, как при брюшном тифе, длится 2—
3 месяца, и хроническое, когда переболевший в течение десятков лет выделяет возбудителя во
внешнюю среду. Выделение может быть постоянным, но чаще оно бывает периодическим. По-
видимому, наибольшую эпидемиологическую опасность представляют бактерионосители, а также
больные стертыми, атипичными, легкими формами заболевания, с которыми не обращаются к врачу,
перенося заболевание на ногах и рассеивая вокруг себя возбудителей болезни (особенно часто это
наблюдается у больных гриппом и дизентерией).
Факторы, способствующие возникновению болезней
Итак, для возникновения инфекционной болезни необходимы три фактора:

● Микроорганизм-возбудитель;
● Восприимчивый к нему организм-хозяин;
● Наличие таких условий внешней среды, в которых взаимодействие между возбудителем и
хозяином приводит к возникновению болезни.

Инфекционные болезни могут вызываться условно-патогенными микроорганизмами, которые чаще


всего являются представителями нормальной микрофлоры и обусловливают заболевание лишь при
снижении иммунной защиты.
Кандиды - часть нормальной микрофлоры полости рта; они вызывают заболевания лишь при
определенных условиях.
А патогенные микробы, находясь в организме, могут и не вызывать заболевание – в таком случае
говорят о носительстве патогенного микроорганизма. К тому же, далеко не всегда лабораторные
животные восприимчивы к человеческим инфекциям.
Для возникновения инфекционного процесса важно и достаточное количество микроорганизмов,
попадающих в организм, которое называется инфицирующей дозой. Восприимчивость организма-
хозяина определяется его биологическим видом, полом, наследственностью, возрастом,
достаточностью питания и, самое главное, состоянием иммунной системы и наличием
сопутствующих заболеваний.
Важны и условия внешней среды, в которых развитие инфекционного процесса максимально
облегчается. Некоторые болезни характеризуются сезонностью, ряд микроорганизмов может
существовать только в определенном климате, а некоторые нуждаются в переносчиках. В последнее
время на передний план выходят условия социальной среды: экономический статус, условия быта и
труда, уровень развития здравоохранения в государстве, религиозные особенности.

47. Понятие о госпитальных и внутрибольничных инфекциях. Роль условно патогенных


микроорганизмов в этиологии и патогенезе ВБИ.
Внутрибольничная инфекция – любое клинически распознаваемое заболевание микробной
этиологии, связанное с пребыванием, лечением, обследованием или обращением человека за
медицинской помощью в МО, или заболевание сотрудника, вследствие его работы в данной
организации.
Инфекционный процесс - это патологический процесс в организме, возникающий вследствие
взаимодействия между патогенными микроорганизмами и иммунной системой больного ,
сопровождающийся размножением микроорганизмов, повреждением тканей и изменением
реактивности макроорганизма.
Эпидемический процесс - это возникновение и распространение инфекционных заболеваний в
человеческом обществе.
Инфекция считается внутрибольничной, если она впервые проявляется через 48 часов или более,
после нахождения в больнице, при условии отсутствия клинических проявлений этих инфекций в
момент поступления и исключения вероятности инкубационного периода.
Наибольшее распространение получили следующие виды ВБИ:
1. Инфекции мочевыделительной системы (уретриты, циститы, пиелонефриты).
2. Гнойно-септические инфекции (сепсис, пневмония, гнойничковые поражения кожи, нагноения
послеоперационных ран и т.д.).
3. Кишечные инфекции (сальмонеллез, гепатит А, дизентерия).
4. Гемоконтактные инфекции (гепатит В, С, ВИЧ).
Для возникновения внутрибольничного очага необходимо наличие:
1. Источника возбудителя инфекции.
2. Механизма передачи.
Нозокомиальная (госпитальная) инфекция – обусловливает развитие инфекционных заболеваний
и осложнений, возникающих вследствие попадания в организм больничной микрофлоры во
время пребывания больного в стационаре; включает также все случаи инфекционных
заболеваний, развившихся в больнице, но обусловленных попаданием патогенной микрофлоры
еще на догоспитальном этапе, и ятрогенные инфекции – развивающиеся непосредственно в
результате медицинских манипуляций. Среди возбудителей внутрибольничной инфекции чаще
встречаются: Streptococcus aureus et pyogenous, Klebsielaa pneumoniae, Enterobacter specles, E. Coli,
Proteus species, Candida albicans, вирусы. Источниками заражения могут быть больные,
посетители и медперсонал учреждения.
Госпитальная инфекция – более широкое понятие, объединяющее внутрибольничное заражение и
заболевания, которые возникают в стационаре и обусловлены заражением не только в нем, но и
до поступления в стационар.
В круг патологии, обозначенной как ВБИ, входят различные по своему характеру заболевания. К
ним, прежде всего, относят:
- инфекционные болезни, возникающие при нахождении больного в стационаре с какой-либо
другой патологией;
- заболевания медицинского персонала, полученные при уходе за больными;
- «лабораторные» инфекции – гепатиты, брюшной тиф, паратифы и ВИЧ-инфекция,
передающиеся при взятии крови у пациента на исследование;
- ятрогенные инфекции, возникающие при выполнении инвазивных методов обследования и
лечения.
Большую группу ВБИ составляют раневые инфекции, инфекции бронхолегочной и мочеполовой
систем, сосудистого русла и ряд других.
В нашей стране в стационарах различного профиля внутрибольничные инфекции составляют от
2,9 до 10,2% и в 1% случаев являются основной причиной смерти больных. Эти цифры
свидетельствуют о большом медицинском и социально-экономическом значении этой формы
инфекционных заболеваний, что определяет актуальность проблемы и обосновывает
необходимость проведения мероприятий, являющихся основой эффективной системы мер
борьбы и профилактики этих инфекций.
В структуре ВБИ хирургических стационаров ведущее место занимают раневые инфекции
(послеоперационные гнойно-септические осложнения), инфекции дыхательных путей (бронхиты,
пневмонии и др.) и инфекции мочевыводящего тракта.
Основными путями передачи ВБИ являются воздушно-капельный (аэрозольный), контактно-
бытовой, пищевой (алиментарный) и искусственный (артифициальный).
Особенности нозокомиальной инфекции:
o Возбудители госпитальной инфекции устойчивы к большинству антибиотиков и антисептиков;
o Развитию госпитальной инфекции предрасположены лица со сниженной иммунобиологической
резистентностью организма (вследствие болезни, перенесенной операции и др.);
o В значительном числе наблюдений отмечается массовое инфицирование со сходной
клинической симптоматикой одним штаммом микроорганизма.
Профилактика госпитальной инфекции:
o Выдача одноразового белья, полотенец, перчаток; обязательная дезинфекция матрацев,
подушек, одеял;
o Гигиена медперсонала (использование спецодежды, обязательная вакцинация, дезинфекция рук
персонала перед прямым контактом с больным и после него; выявление носительства
стафилококка);
Организационные мероприятия (разделение гнойных и чистых палат, отделений, операционных и
оборудования; ограничение приема посетителей, контроль за использованием антибактериальных
препаратов, контроль стерильности инструментов, перевязочного материала, рук хирурга, кожи,
операционного белья сокращение длительности).

48. Учение о санитарно-показательных микроорганизмах.


Основными источниками распространения возбудителей большинства инфекционных болезней,
поражающих человечество, являются люди и теплокровные животные. Наиболее массивное
выделение ими микроорганизмов в окружающую среду происходит воздушно-капельным и
фекальными путями.
Санитарно-микробиологическое исследование объектов окружающей среды обязано решить
вопрос о наличии или отсутствии в них опасных для человека микроорганизмов.
Непосредственное обнаружение возбудителя инфекционных болезней в объектах окружающей
среды (несмотря на то, что в настоящее время разработаны методы прямого, ускоренного и
количественного их определения) имеет целый ряд трудностей.
Во-первых, патогенные микроорганизмы находятся в окружающей среде постоянно –
сравнительно легко их можно обнаружить в период эпидемии или иной инфекции, но очень
трудно в межэпидемические периоды. Основная же деятельность санитарных микробиологов
направлена на предупреждение возникновения эпидемий и поэтому вся работа ведется в
межэпидемические периоды.
Во-вторых, количество патогенных микроорганизмов, попавших в окружающую среду,
значительно уступает непатогенным и распространение их в загрязненных объектах
неравномерно. Трудности возникают и при выделении патогенных микробов при посевах на
питательные среды, даже ингибиторные, поскольку они неизбежно страдают от конкуренции
сапрофитной микрофлоры. Отрицательные результаты индикации патогенных микроорганизмов
в объектах окружающей среды еще не говорят с достоверностью об их отсутствии. Поэтому
приходится подходить к оценке различных объектов непрямым путем, устанавливая факт
загрязнения их выделениями человека или теплокровных животных. И чем обильнее это
загрязнение, тем более вероятно попадание в объект патогенных микробов.
Сообщающиеся с внешним миром полости тела людей и животных обильно заселены
нормальной микрофлорой довольно постоянной по качественному составу и сравнительно мало
изменяющейся при инфекционных заболеваниях. Для многих видов микроорганизмов
(обитателей тела здорового человека) полость рта или кишечник являются биотопами –
единственной средой обитания. Поэтому находки таких микробов вне организма
свидетельствуют о загрязнении соответствующими выделениями. Находя в исследуемом
материале представителей микрофлоры полости рта, мы вправе думать о попадании слизи из
дыхательных путей, в которой могут содержаться и возбудители скарлатины, туберкулеза и др.,
а, обнаруживая нормальных обитателей кишечника, мы можем делать заключение о наличии
фекального загрязнения и возможной опасности присутствия брюшнотифозных, дизентерийных
палочек, возбудителей кишечных инфекций.
Выделяемые в этих случаях микробы служат показателями санитарного неблагополучия,
потенциальной опасности исследуемых объектов, и поэтому названы «санитарно-
показательными».
Однако не все микробы, входящие в состав нормальной флоры тела человека или животных,
могут быть признаны санитарно-показательными.
На основании многочисленных исследований были сформулированы требования, которым
должны отвечать санитарно-показательные микроорганизмы:
1.Они должны постоянно содержаться в выделениях человека и теплокровных животных и
поступать в окружающую среду в больших количествах.
2.Они не должны иметь другого природного резервуара, кроме организма человека и животных.
3.После выделения в окружающую среду они должны сохранять жизнеспособность в течение
сроков, близких к срокам выживания патогенных микробов, выводимых из организма теми же
путями.
4.Они не должны размножаться в окружающей среде.
5.Они не должны сколько-нибудь значительно изменять свои биологические свойства в
окружающей среде.
6.Они должны быть достаточно типичными, с тем, чтобы их дифференциальная диагностика
осуществлялась без особого труда.
7.Индикация, идентификация и количественный учет должны производится современными,
простыми, легко доступными и экономичными микробиологическими методами.
Поскольку два первых признака считались решающими, то длительное время кишечную палочку
признавали индикатором фекального загрязнения, а зеленящийся стрептококк – показателем
воздушно-капельного загрязнения.
Преимущество кишечных палочек, связано с их свойствами, которые соответствуют основным
требованиям, предъявляемым к санитарно-показательным микроорганизмам: они являются
постоянными обитателями кишечника человека и животных, выделяются в окружающую среду с
фекалиями, их выживаемость и устойчивость в окружающей среде несколько превышает
подобные свойства патогенных энтеробактерий, они не обладают способностью размножаться ни
в почве, ни в воде. Преимущество кишечных палочек заключается еще и в том, что в
загрязненных объектах количество их превалирует над всей остальной кишечной флорой.
Бактерии группы кишечных палочек (БГКП) признаются бактериологами всего мира основным
показателем фекального загрязнения и, следовательно, косвенным индикатором эпидемической
опасности объектов окружающей среды. Однако в ряде случаев при обнаружении превышения
нормативных показателей контаминации БГКП проводятся дополнительные определения
показателей свежего фекального загрязнения (кишечной палочки, энтерококков, колифагов),
обнаружение энтерококков подтверждает факт свежего фекального загрязнения, так как они
быстрее отмирают в окружающей среде и в то же время более устойчивы к действию пестицидов
и детергентов.
В настоящее время в категорию санитарно-показательных (индикаторных) микроорганизмов
включены представители кишечной микрофлоры человека: БГКИ, фекальные кишечные палочки
(ФКП), к которым в основном относятся E.coli, бактерии группы протея, клостридии
(C.perfringens), Е. faecalis, колифаги. Показателями биологического загрязнения воздуха
помещений являются стрептококки и стафилококки.
В связи с развитием микробиологии и микробиологических методик начались исследования –
поиск новых индикаторных микроорганизмов. Одним из микроорганизмов, который составляет
основную анаэробную флору кишечника человека, являются бифидобактерии. Однако трудности
при индикации и культивировании анаэробных бифидобактерий отдаляют их практическое
использование как индикатора биологической контаминации.
Непосредственное определение патогенных микроорганизмов в окружающей среде методически
не всегда доступно. Поэтому следует считать правильным, определять санитарно-показательные
микроорганизмы и проводить индикацию патогенных бактерий только тогда, когда этого требует
эпидемическая ситуация.

49. Микрофлора человека, особенности ее колонизации. Понятие о микробиоценозе и


характеристика биотопов в организме человека.
Микрофлора организма человека
Микрофлора тела человека играет чрезвычайно важную роль в поддержании его здоровья на
оптимальном уровне. Нормальная микрофлора представляет собой совокупность множества
микробиоценозов (сообществ микроорганизмов), характеризующихся определенным составом и
занимающих тот или иной биотоп (кожу и слизистые оболочки) в организме человека и животных,
сообщающийся с окружающей средой. Организм человека и его микрофлора находятся в состоянии
динамического равновесия (эубиоза) и являются единой экологической системой.
В любом микробиоценозе следует различать так называемые характерные виды (облигатные,
аутохтонные, индигенные, резидентные). Представители этой части микрофлоры постоянно
присутствуют в организме человека и играют важную роль в метаболизме
хозяина и защите его от возбудителей инфекционных заболеваний. Вторая составляющая нормальной
микрофлоры - транзиторная микрофлора (аллохтонная, случайная). Представители
факультативной части микрофлоры достаточно часто встречаются у здоровых людей, но их
качественный и количественный состав непостоянен и время от времени меняется. Количество
характерных видов относительно невелико, зато численно они всегда представлены наиболее
обильно.
Функции нормальной микрофлоры
• Создание колонизационной резистентности.
• Регуляция газового состава, редокс-потенциала кишечника и других полостей организма хозяина.
• Продукция ферментов, участвующих в метаболизме белков, углеводов, липидов, а также
улучшение пищеварения и усиление перистальтики кишечника.
• Участие в водно-солевом обмене.
• Участие в обеспечении эукариотических клеток энергией.
• Детоксикация экзогенных и эндогенных субстратов и метаболитов преимущественно за счет
гидролитических и восстановительных реакций
• Продукция биологически активных соединений (аминокислоты, пептиды, гормоны, жирные
кислоты, витамины).
• Иммуногенная функция.
• Морфокинетическое действие (влияние на структуру слизистой оболочки кишечника, поддержание
морфологического и функционального состояния желез, эпителиальных клеток).
• Мутагенная или антимутагенная функция.
• Участие в канцеролитических реакциях (способность индигенных представителей нормальной
микрофлоры нейтрализовывать вещества, индуцирующие канцерогенез).
Важнейшей функцией нормальной микрофлоры является ее участие в создании колонизационной
резистентности (сопротивляемость, устойчивость к заселению посторонней микрофлорой). Механизм
создания колонизационной резистентности комплексный. Колонизационная резистентность
обеспечивается способностью некоторых представителей нормальной микрофлоры адгезироваться на
эпителии слизистой оболочки кишечника, образуя на ней пристеночный слой и тем самым
препятствуя прикреплению патогенных и условно-патогенных возбудителей инфекционных
заболеваний. Другой механизм создания колонизационной резистентности связан с синтезом
индигенными микроорганизмами ряда веществ, подавляющих рост и размножение патогенов, прежде
всего органических кислот, перекиси водорода и других биологически активных субстанций, а также
с конкуренцией с патогенными микроорганизмами за источники питания.
Состав микрофлоры и размножение ее представителей контролируются прежде всего
макроорганизмом (колонизационная резистентность, связанная с организмом хозяина) с помощью
следующих факторов и механизмов:
• механических факторов (десквамация эпителия кожи и слизистых оболочек, удаление микробов
секретами, перистальтикой кишечника, гидродинамической силой мочи в мочевом пузыре и т.д.);
• химических факторов - соляной кислоты желудочного сока, кишечного сока, желчных кислот в
тонкой кишке, щелочного секрета слизистой оболочки тонкой кишки;
• бактерицидных секретов слизистых оболочек и кожи;
• иммунных механизмов - подавление адгезии бактерий на слизистых оболочках секреторными
антителами класса IgA.
Различные области тела человека (биотопы) имеют свою характерную микрофлору, отличающуюся
по качественному и количественному составу.

50. Нормальная микрофлора и ее роль для организма человека. Понятие о резидентной и


транзиторной микрофлоре.
Нормальная микрофлора человека – это совокупность множества микробиоценозов,
характеризующихся определенными взаимосвязями и местом обитания.
В организме человека в соответствии с условиями обитания формируются биотопы с определенными
микробиоценозами. Любой микробиоценоз – это сообщество микроорганизмов, существующее как
единое целое, связанное цепями питания и микроэкологией.
Виды нормальной микрофлоры:
1) резидентная – постоянная, характерная для данного вида;
2) транзиторная – временно попавшая, нехарактерная для данного биотопа; она активно не
размножается.
Нормальная микрофлора формируется с рождения. На ее формирование оказывают влияние
микрофлора матери и внутрибольничной среды, характер вскармливания.
Факторы, влияющие на состояние нормальной микрофлоры.
1. Эндогенные:
1) секреторная функция организма;
2) гормональный фон;
3) кислотно-основное состояние.
2. Экзогенные условия жизни (климатические, бытовые, экологические).
Микробное обсеменение характерно для всех систем, имеющих контакты с окружающей средой. В
организме человека стерильными являются кровь, ликвор, суставная жидкость, плевральная
жидкость, лимфа грудного протока, внутренние органы: сердце, мозг, паренхима печени, почек,
селезенки, матка, мочевой пузырь, альвеолы легких.
Нормальная микрофлора выстилает слизистые оболочки в виде биопленки. Этот полисахаридный
каркас состоит из полисахаридов микробных клеток и муцина. В нем находятся микроколонии клеток
нормальной микрофлоры. Толщина биопленки – 0,1–0,5 мм. В ней содержится от нескольких сотен
до нескольких тысяч микроколоний.
Формирование биопленки для бактерий создает дополнительную защиту. Внутри биопленки
бактерии более устойчивы к действию химических и физических факторов.
Этапы формирования нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта (ЖКТ):
1) случайное обсеменение слизистой. В ЖКТ попадают лактобациллы, клостридии, бифидобактерии,
микрококки, стафилококки, энтерококки, кишечная палочка и др.;
2) формирование сети из ленточных бактерий на поверхности ворсинок. На ней фиксируются в
основном палочковидные бактерии, постоянно идет процесс формирования биопленки.
Нормальная микрофлора рассматривается как самостоятельный экстракорпоральный орган с
определенной анатомической структурой и функциями.
Микрофлора кожи. Основные представители микрофлоры кожи: коринеформные бактерии,
плесневые грибы, спорообразующие аэробные палочки (бациллы), эпидермальные стафилококки,
микрококки, стрептококки и дрожжеподобные грибы рода Malas-sezia.
Коринеформные бактерии представлены грамположительными палочками, не образующими спор.
Аэробные коринеформные бактерии рода Corynebacterium обнаруживаются в кожных складках -
подмышечных впадинах, промежности. Другие аэробные коринеформные бактерии представлены
родом Brevibacterium. Они чаще всего встречаются на стопах ног. Анаэробные коринеформные
бактерии представлены прежде всего видомPropionibacterium acnes - на крыльях носа, головы, спины
(сальные железы). На фоне гормональной перестройки они играют значительную роль в
возникновении юношеских acne vulgaris.
Микрофлора верхних дыхательных путей. В верхние дыхательные пути попадают пылевые частицы,
нагруженные микроорганизма-
ми, большая часть которых задерживается и погибает в носо- и ротоглотке. Здесь растут бактероиды,
коринеформные бактерии, гемофильные палочки, лактобактерии, стафилококки, стрептококки,
нейссерии, пептококки, пептострептококки и др. На слизистых оболочках респираторного тракта
больше всего микроорганизмов в области носоглотки до надгортанника. В носовых ходах
микрофлора представлена коринебактериями, постоянно присутствуют стафилококки (резидентные
S. epidermidis), встречаются также непатогенные нейссерии, гемофильные палочки.
Гортань, трахея, бронхи и альвеолы обычно стерильны.
Микрофлора мочеполового тракта. Почки, мочеточники, мочевой пузырь обычно стерильны.
В уретре встречаются коринеформные бактерии, эпидермальный стафилококк, сапрофитные
микобактерии (M. smegmatis), неклостридиальные анаэробы (превотеллы, порфиромонады),
энтерококки.
Основными представителями микрофлоры влагалища у женщин репродуктивного возраста являются
лактобактерии, их количество достигает 107-108 в 1 мл вагинального отделяемого. Колонизация
влагалища лактобактериями обусловлена высоким уровнем эстрогенов у женщин детородного
возраста. Эстрогены индуцируют накопление в вагинальном эпителии гликогена, являющегося
субстратом для лактобактерий, и стимулируют образование рецепторов для лактобактерий на клетках
вагинального эпителия. Лактобактерии расщепляют гликоген с образованием молочной кислоты,
которая поддерживает рН влагалища на низком уровне (4,4-4,6) и является важнейшим
контролирующим механизмом, препятствующим колонизации патогенными бактериями этой
экологической ниши. Продукция перекиси водорода, лизоцима, лактацинов способствует
поддержанию колонизационной резистентности.Нормальная микрофлора влагалища включает
бифидобактерии (встречаются редко), пептострептококки, пропионибактерии, превотеллы,
бактероиды, порфиромонасы, коринеформные бактерии, коагулазоотрицательные стафилококки.
Преобладающими микроорганизмами являются анаэробные бактерии, соотношение анаэробы/аэробы
составляет 10/1. Примерно у 50% здоровых сексуально активных женщин обнаруживаются
Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, а у 5% - бактерии рода Mobiluncus.
На состав микрофлоры влагалища оказывают влияние беременность, роды, возраст. Во время
беременности количество лактобактерий повышается и достигает максимума в III триместре бере-
менности. Доминирование лактобактерий у беременных снижает риск патологической колонизации
при прохождении его через родовые пути.
Роды приводят к резким изменениям в составе микрофлоры влагалища. Снижается количество
лактобактерий и существенно увеличивается количество бактероидов, эшерихий. Данные нарушения
микробиоценноза транзиторны, и к 6-й неделе после родов состав микрофлоры возвращается к
норме.
После наступления менопаузы в генитальном тракте снижаются уровни эстрогенов и гликогена,
уменьшается количество лактобактерий, преобладают анаэробные бактерии, рН приобретает
нейтральное значение. Полость матки в норме стерильна.

51. Микробиоценоз пищеварительного тракта. Состав, характеристика, функциональное


значение.
Пищеварительный тракт. Качественный и количественный состав различных отделов
пищеварительного тракта неодинаков.
Рот. В полости рта обитают многочисленные микроорганизмы. Этому способствуют остатки пищи
во рту, благоприятная температура и щелочная реакция среды. Анаэробов больше, чем аэробов, в 10-
100 раз. Здесь обитают разнообразные бактерии: бактероиды, превотеллы, порфиромонады,
бифидобактерии, эубактерии, фузобактерии, лактобактерии, актиномицеты, гемофильные палочки,
лептотрихии, нейссерии, спирохеты, стрептококки, стафилококки, пептококки, пептострептококки,
вейлонеллы и др. Анаэробы обнаруживаются прежде всего в карманах десен и зубных бляшек. Они
представлены родами Bacteroides, Porphyromo- nas,Fusobacterium и др. Аэробы представлены
Micrococcus spp., Streptococcus spp. Обнаруживаются также грибы рода Candida и простейшие
(Entamaeba gingivalis, Trichomonas tenax). Ассоцианты нормальной микрофлоры и продукты их
жизнедеятельности образуют зубной налет.
Антимикробные компоненты слюны, особенно лизоцим, антимикробные пептиды, антитела
(секреторный IgA), подавляют адгезию посторонних микробов к эпителиоцитам. С другой стороны
бактерии образуют полисахариды: S. sanguis и S. mutans преобразовывают сахарозу во внеклеточный
полисахарид (глюканы, декстраны), участвующие в адгезии к поверхности зубов. Колонизации
постоянной частью микрофлоры способствует фибронектин, покрывающий эпителиоциты слизистых
оболочек (полный текст см. на диске).
Пищевод практически не содержит микроорганизмов.
Желудок. В желудке количество бактерий не превышает 10 3 КОЕ в 1 мл. Размножение
микроорганизмов в желудке происходит
медленно из-за кислого значения рН окружающей среды. Чаще всего встречаются лактобактерии,
поскольку они устойчивы в кислой среде. Нередки и другие грамположительные бактерии:
микрококки, стрептококки, бифидобактерии.
Тонкая кишка. Проксимальные отделы тонкой кишки содержат небольшое количество
микроорганизмов - не превышает 10 3-105 КОЕ/мл. Чаще всего встречаются лактобактерии,
стрептококки и актиномицеты. Это обусловлено, по-видимому, низким значением рН желудка,
характером нормальной двигательной активности кишечника, антибактериальными свойствами
желчи.
В дистальных отделах тонкой кишки количество микроорганизмов увеличивается, достигая 10 7-
8
10 КОЕ/г, при этом качественный состав сопоставим с таковым микрофлоры толстой кишки.
Толстая кишка. В дистальных отделах толстой кишки количество микроорганизмов достигает 10 11-
12
10 КОЕ/г, а количество встречающихся видов достигает 500. Преобладающими микроорганизмами
являются облигатные анаэробы, их содержание в этом отделе пищеварительного тракта превышает
таковое аэробов в 1000 раз.
Облигатная микрофлора представлена в основном бифидобактериями, эубактериями,
лактобактериями, бактероидами, фузобактериями, пропионобактериями, пептострептококками,
пептококками, клостридиями, вейлонеллами. Все они высокочувствительны к действию кислорода.
Аэробные и факультативно анаэробные бактерии представлены энтеробактериями, энтерококками
и стафилококками.
В пищеварительном тракте микроорганизмы локализуются на поверхности эпителиальных клеток,
в глубоком слое мукозного геля крипт, в толще мукозного геля, покрывающего кишечный эпителий,
в просвете кишечника и в бактериальной биопленке.
Микрофлора желудочно-кишечного тракта новорожденных. Известно, что желудочно-кишечный
тракт новорожденного стерилен, но уже через сутки начинает заселяться микроорганизмами,
попадающими в организм ребенка от матери, медицинского персонала и окружающей среды.
Первичная колонизация кишечника новорожденного включает несколько фаз:
• 1-я фаза - 10-20 ч после рождения - характеризуется отсутствием микроорганизмов в кишечнике
(асептическая);
• 2-я фаза - через 48 ч после рождения - общее количество бактерий достигает 10 9 и более в 1 г
испражнений. Эта фаза
характеризуется заселением кишечника лактобактериями, энтеробактериями, стафилококками,
энтерококками, вслед за ними появляются анаэробы (бифидобактерии и бактероиды). Данный этап
еще не сопровождается формированием постоянной флоры;
• 3-я фаза - стабилизации - наступает, когда бифидофлора становится основной флорой
микробного пейзажа. У большинства новорожденных первой недели жизни формирования
стабильной бифидофлоры не происходит. Преобладание бифидобактерий в кишечнике отмечается
только на 9-10-е сутки жизни.
Для детей первого года жизни характерны высокие популяционные уровни и частота выявления
не только таких групп бактерий, как бифидобактерии, энтерококки, непатогенные эшерихии, но и
бактерий, которые принято относить к условно-патогенным группам. Такими группами бактерий
являются лецитиназоположительные клостридии, коагулазоположительные стафилококки, грибы
рода Candida, цитратассимилирующие энтеробактерии и эшерихии с низкой биохимической
активностью, а также со способностью к продукции гемолизинов. К концу первого года жизни
происходит частичная или полная элиминация условнопатогенных бактерий.
Характеристика основных представителей микрофлоры кишечника Бифидобактерии -
грамположительные, неспорообразующие палочки, облигатные анаэробы. Преобладают в толстой
кишке с первых дней и на протяжении всей жизни. Бифидобактерии выделяют большое количество
кислых продуктов, бактериоцинов, лизоцима, что позволяет им проявлять антагонистическую
активность по отношению к патогенным микроорганизмам, поддерживать колонизационную
резистентность, препятствовать транслокации условно-патогенных микроорганизмов.
Лактобактерии - грамположительные неспорообразующие палочки, микроарофилы. Являются
представителями индигенной микрофлоры толстой кишки, полости рта и влагалища, обладают
выраженной способностью к адгезии к эпителиоцитам кишечника, входят в состав мукозной флоры,
участвуют в создании колонизационной резистентности, обладают иммуномодулирующим
свойством, способствуют выработке секреторных иммуноглобулинов.
Количество в большей степени зависит от вводимых кисломолочных продуктов и составляет 10 6-
8
10 в 1 г.
Эубактерии - грамположительные неспорообразующие палочки, строгие анаэробы. У детей,
находящихся на грудном вскармливании, встречаются нечасто. Принимают участие в деконъюгации
желчных кислот.
Клостридии - грамположительные, спорообразующие палочки, строгие анаэробы.
Лецитиназоотрицательные клостридии появляются у новорожденных уже в конце 1-й недели жизни,
а их концентрация достигает 10 6-107КОЕ/г. Лецитиназоположительные клостридии (С рerfringens)
встречаются у 15% детей раннего возраста. Эти бактерии исчезают при достижении ребенком
возраста 1,5-2 лет.
Бактероиды - грамотрицательные, неспорообразующие облигатно-анаэробные бактерии. В
кишечнике преобладают бактероиды, относящиеся к группе B. fragilis. Это прежде всего B.
thetaiotaomicron, B. vulgatus.Доминирующими в кишечнике ребенка эти бактерии становятся после 8-
10 мес жизни: их количество достигает 10 10 КОЕ/г. Участвуют в деконъюгации желчных кислот,
обладают иммуногенными свойствами, высокой сахаралитической активностью, способны
расщеплять углеводсодержащие компоненты пищи, продуцируя большое количество энергии.
Факультативно анаэробные микроорганизмы представлены эшерихиями и некоторыми другими
энтеробактериями, а также грамположительными кокками (стафилококками, стрептококками и
энтерококками) и грибами рода Candida.
Эшерихии - грамотрицательные палочки, появляются в первые дни жизни и сохраняются на
протяжении всей жизни в количестве 10 7-108 КОЕ/г. Эшерихии, отличавшиеся сниженными
ферментативными свойствами, а также способностью к продукции гемолизинов, как и другие
бактерии (клебсиеллы, энтеробактеры, цитробактеры, протеи и др.), составляют значительную часть
как качественного, так и количественного состава энтеробактерий у детей первого года жизни, но в
последующем к концу первого года жизни по мере созревания иммунной системы ребенка
происходит частичная или полная элиминация условно-патогенных бактерий.
Стафилококки - грамположительные кокки, коагулазоотрицательные стафилококки колонизируют
кишечник ребенка с первых дней жизни. Коагулазоположительные (S. aureus) в настоящее
время обнаруживаются более чем у 50% детей в возрасте 6 мес и после 1,5-2 лет. Источником
колонизации детей бактериями вида S. aureus является флора кожи людей, окружающих ребенка.
Стрептококки и энтерококки - грамположительные кокки. Заселяют кишечник с первых дней
жизни, количество достаточно стабильное на протяжении жизни - 10 6-107 КОЕ/г. Участвуют в
создании колонизационной резистентности кишечника.
Грибы рода Candida - транзиторная микрофлора. У здоровых детей встречаются нечасто.

52. Понятие о эубиозе, дисбиозе, дисбактериозе. Причины возникновения дисбиотических


нарушений, последствия и методы коррекции (пробиотики, пребиотики, синбиотики).
Эубиоз (эумикробиоз) - совокупность микробных популяций (микробиоценозов), населяющих
естественные биотопы здорового человека. Глубокие количественные и (или) качественные
изменения эубиоза обозначают термином дисбактериоз.
Дисбиоз - Нарушение подвижного равновесия микрофлоры, населяющей в норме нестерильные
полости и кожные покровы человека; дисбактериоз.
Дисбактериоз - это клинико-лабораторный синдром, возникающий при целом ряде заболеваний и
клинических ситуаций, который характеризуется изменением качественного и количественного
состава нормофлоры определенного биотопа, а также транслокацией определенных ее
представителей в несвойственные биотопы с последующими метаболическими и иммунными
нарушениями. При дисбиотических нарушениях, как правило, происходят снижение
колонизационной резистентности, угнетение функций иммунной системы, повышается
восприимчивость к инфекционным заболеваниям. Причины, приводящие к возникновению
дисбактериозов:
• Длительная антибиотико-, химио или гормонотерапия. Чаще всего дисбиотические нарушения
возникают при использовании антибактериальных препаратов, относящихся к группе
аминопенициллинов [ампициллин, амоксициллин, линкозаминов (клиндамицин и линкомицин)]. В
этом случае наиболее тяжелым осложнением следует считать возникновение псевдомембранозного
колита, ассоциированного с Clostridium difficile.
• Воздействие жесткого γ-излучения (лучевая терапия, облучение).
• Заболевания желудочно-кишечного тракта инфекционной и неинфекционной этиологии
(дизентерия, сальмонеллезы, онкологические заболевания).
• Стрессовые и экстремальные ситуации.
• Длительное пребывание в стационаре (инфицирование госпитальными штаммами), в условиях
замкнутого пространства (космические станции, подводные лодки).
При бактериологическом исследовании регистрируется снижение количества или исчезновение
одного или нескольких видов микроорганизмов - представителей индигенной микрофлоры, прежде
всего бифидобактерий, лактобактерий. При этом увеличивается количество условно-патогенных
микроорганизмов, которые относятся к факультативной микрофлоре (цитратассимилирующие
энтеробактерии, протеи), при этом они могут распространяться за пределы характерных для них
биотопов.
Различают несколько стадий дисбактериоза.
• I стадия компенсированная - фаза латентная (субклиническая). Происходит уменьшение
количества одного из представителей индигенной микрофлоры без изменения других составляющих
биоценоза. Клинически не проявляется - компенсированная форма дисбактериоза. При этой форме
дисбактериоза рекомендуется диета.
• II стадия - субкомпенсированная форма дисбактериоза. Происходят снижение количества или
элиминация отдельных представителей индигенной микрофлоры и увеличение содержания
транзиторной условно-патогенной микрофлоры. Для субкомпенсированной формы характерны
дисфункция кишечника и местные воспалительные процессы, энтерит, стоматит. При этой форме
рекомендуются диета, функциональное питание, а для коррекции - пре- и пробиотики.
• III стадия - декомпенсированная. Основные тенденции изменения микрофлоры нарастают,
условно-патогенные микроорганизмы становятся доминирующими, и отдельные представители
распространяются за пределы биотопа и появляются в полостях, органах и тканях, в которых они
обычно не встречаются, напримерE. coli в желчных путях, Candida в моче. Развивается
декомпенсированная форма дисбактериоза вплоть до тяжелых септических форм. Для коррекции
этой стадии нередко приходится прибегать к так называемой селективной деконтаминации -
назначению антибактериальных препаратов из группы фторхинолонов, монобактамов,
аминогликозидов per os с последующей длительной коррекцией микрофлоры с помощью
диетического питания, пре- и пробиотиков.
Существует несколько подходов в коррекции дисбиотических нарушений:
- устранение причины, вызвавшей изменения микрофлоры кишечника;
- коррекция диеты (использование кисломолочных продуктов, продуктов питания растительного
происхождения, диетических добавок, функционального питания);
- восстановление нормальной микрофлоры с помощью селективной деконтаминации - назначению
про-, пре- и синбиотиков.
Пробиотики - живые микроорганизмы (молочнокислые бактерии, иногда дрожжи), которые
относятся к обитателям кишечника здорового человека, оказывают положительное воздействие на
физиологические, биохимические и иммунные реакции организма, через оптимизацию микрофлоры
хозяина. В Российской Федерации зарегистрированы и широко используются следующие группы
пробиотиков.
• Бифидосодержащие препараты. Их действующим началом являются живые бифидобактерии,
обладающие высокой антагонистической активностью против широкого спектра патогенных и
условно-патогенных бактерий. Эти препараты повышают колонизационную резистентность,
нормализуют микрофлору кишечника. Например,бифидумбактерин, который содержит живые
лиофильно высушенные бифидобактерии - B. bifidum.
• Лактосодержащие препараты. Действующим началом этих препаратов являются живые
лактобактерии, обладающие широким спектром антагонистической активности в отношении
патогенных и условно-патогенных бактерий, за счет продукции органических кислот, перекиси
водорода, лизоцима; например, препарат ацилакт,содержащий 3 штамма L. acidophilus.
• Колисодержащие препараты, например колибактерин. Имеются также поликомпонентные
препараты: бификол (содержит бифидобактерии и E. coli; линекс, содержащий B. infantis, L.
acidophilus, E. faecium.
Пребиотики - препараты немикробного происхождения, не способные адсорбироваться в верхних
отделах пищеварительного тракта. Они способны стимулировать рост и метаболическую активность
нормальной микрофлоры кишечника. Чаще всего вещества, составляющие основу пребиотика,
являются низкомолекулярными углеводами (олигосахариды, фруктоолигосахариды), содержащиеся в
грудном молоке и в некоторых пищевых продуктах.
Синбиотики - комбинация пробиотиков и пребиотиков. Эти вещества избирательно стимулируют
рост и метаболическую активность индигенной микрофлоры. Например, препарат биовестинлакто
содержит бифидогенные факторы и биомассу B. bifidum, L. adolescentis, L. plantarum.
При тяжелых нарушениях микробиоценоза используется селективная деконтаминация.
Препаратами выбора при этом могут быть антибактериальные препараты, применение которых не
нарушает колонизационную резистентность, - фторхинолоны, азренам, перорально аминогликозиды.

53. Понятие о химиотерапии. История открытия пенициллина.


Химиотерапия — специфическое антимикробное, антипаразитарное лечение при помощи
химических веществ. Эти вещества обладают важнейшим свойством — избирательностью действия
против болезнетворных микроорганизмов в условиях макроорганизма.
Основоположником химиотерапии является немецкий химик, лауреат Нобелевской премии
П.Эрлих, который установил, что химические вещества, содержащие мышьяк, губительно
действуют на спирохеты и трипаносомы, и получил в 1910 г. первый химиотерапевтический
препарат — сальварсан (соединение мышьяка, убивающее возбудителя, но безвредное для
микроорганизма).
В 1935 г. другой немецкий химик Г.Домагк обнаружил среди анилиновых красителей вещество —
пронтозил, или красный стрептоцид, спасавший экспериментальных животных от стрепто-
кокковой инфекции, но не действующий на эти бактерии вне организма. За это открытие Г.Домагк
был удостоен Нобелевской премии. Позднее было выяснено, что в организме происходит распад
пронтозила с образованием сульфаниламида, обладающего антибактериальной активностью как in
vivo, так и in vitro.
Механизм действия сульфаниламидов (сульфонамидов) на микроорганизмы был открыт
Р.Вудсом, установившим, что сульфаниламиды являются структурными аналогами
парааминобензойной кислоты (ПАБК), участвующей в биосинтезе фолиевой кислоты,
необходимой для жизнедеятельности бактерий. Бактерии, используя сульфаниламид вместо
ПАБК, погибают.
Первый природный антибиотик был открыт в 1929 г. английским бактериологом А.Флемингом.
При изучении плесневого гриба Penicillium notatum, препятствующего росту бактериальной
культуры, А. Флеминг обнаружил вещество, задерживающее рост бактерий, и назвал его
пенициллином. В 1940 г. Г. Флори и Э. Чейн получили очищенный пенициллин. В 1945 г. А
Флеминг, Г. Флори и Э. Чейн стали Нобелевскими лауреатами.
В настоящее время имеется огромное количество химиотерапевтических препаратов, которые
применяются для лечения заболеваний, вызванных различными микроорганизмами.
54. Классификация антибиотиков по происхождению, химической структуре, механизму,
типу и спектру действия.
Классификация по происхождению
1. Антибиотики, полученные из грибов, например рода Penicillium(пенициллин),
родаCephalosporium(цефалоспорины).
2. Антибиотики, полученные из актиномицетов; группа включает около 80% всех антибиотиков.
Среди актиномицетов основное значение имеют представители рода Streptomyces,
являющиеся продуцентами стрептомицина, эритромицина, левомицетина.
3. Антибиотики, продуцентами которых являются собственно бактерии. Чаще всего с этой
целью используют представителей рода BacillusиPseudomonas. Примерами антибиотиков
данной являются полимиксины, бацитрацины, грамицидин.
4. Антибиотики животного происхождения; из рыбьего жира получают эктерицид, из молок рыб
– экмолин, из эритроцитов – эритрин.
5. Антибиотики растительного происхождения. К ним можно отнести фитонциды, которые
выделяют лук, чеснок, сосна, ель, сирень, другие растения. В чистом виде они не получены,
так как являются чрезвычайно нестойкими соединениями. Антимикробным действием
обладают многие растения, например, ромашка, шалфей, календула.
Классификация по спектру действия
.Спектром действия антибиотика называют набор микроорганизмов, на которые антибиотик
способен оказывать влияние. В зависимости от спектра действия антибиотики могут быть:
1)влияющие преимущественно на грамположительные микроор-
ганизмы (бензилпенициллин, эритромицин);
2) влияющие преимущественно на грамотрицательные микроор-
ганизмы (уреидопенициллины, монобактамы);
3)широкого спектра действия (тетрациклины, аминогликозиды)
4)противотуберкулёзные антибиотики (стрептомицин, рифампи-
цин);
5)противогрибковые антибиотики (нистатин, грамицидин);
6)антибиотики, влияющие на простейших (трихомицин,метронидазол,тетрациклины);
7)противоопухолевые антибиотики (адриамицин, оливомицин).
Классификация антибиотиков по химической структуре
I. Бета-лактамовые антибиотики.
1. Природные пенициллины (биосинтетические):
а) бензилпенициллина калиевая соль,
б) бензилпенициллина натриевая соль,
в) бензилпенициллин прокаин
г) бициллин - 1,
д) бициллин - 3,
е) бициллин - 5,
ж) феноксиметилпенициллин.
2. Полусинтетические пенициллины:
а) пенициллиназоустойчивые с преимущественной активностью в отношении грамположительных
микроорганизмов: изоксазолил пенициллины оксациллина натриевая соль, флуклоксациллин,
нафциллин;
б) широкого спектра действия, активные в отношении большинства грамотрицательных (кроме
синегнойной палочки) и грамположительных (за исключением пенициллиназообразующих
стафилококков) микроорганизмов: амиинопенициллины ампициллин, гентациллин,
пивампициллин, амоксициллин;
в) активные в отношении синегнойной палочки и других грамотрицательных бактерий:
карбоксипенициллины карбенициллина динатриевая соль, тикарциллин, карфециллин,
мезлоциллин; уреиодпенициллины пиперациллин, азлоциллин,;
г) с преимущественной активностью в отношении грамотрицательных бактерий (активны в
отношении кишечной палочки, протея, клебсиелл, сальмонелл и др.): мециллинам, ацидоциллин и
др.;
д) широкого спектра действия и устойчивые к -лактамазам (ингибитор-защищенные
пенициллины): уназин (ампициллин + сульбактам), амоксиклав (амоксициллин + клавулановая
кислота), тазоцин (пиперциллин + тазобактам), аугментин (амоксициллин + квалуналовая
кислота);
е) комбинированные антибиотики: ампиокс.
3. Цефалоспорины:
а) цефалоспорины, обладающие высокой активностью против грамположительных бактерий:
цефалоридин, цефазолин, цефалотин, цефапирин, цефадроксил, цефрадин;
б) цефалоспорины, обладающие высокой активностью против грамотрицательных бактерий:
цефамандол, цефуроксим, цефменоксим, цефаклор, цефотакисим (клафоран), цефокситин;
в) антибиотики, обладающие высокой активностью против синегнойной палочки: цефтизоксим,
цефсулодин, цефепим, цефтазидим;
г) антибиотики, активные против бактероидов и других анаэробов: цефтриаксон, моксалактам,
цефотетан.
4. Прочие антибиотики, имеющие в структуре -лактамное кольцо:
а) группа карбапенемов - имипенем, меропенем, тиенам;
б) группа монобактамов - азтреонам.
II. Макролиды и азалиды: эритромицин, олеандомицина фосфат, олететрин, спирамицин
(ровамицин), рокситромицин, джозамицин (вильпрафен), кла-ритромицин, азитромицин
(сумамед).
III. Аминогликозиды (аминоциклитолы).
1. Природные антибиотики: неомицина сульфат, мономицин, канамицин, гентамицина сульфат,
стрептомицина сульфат, нетилмицин, нетромицин, гарамицин, тобрамицин.
2. Полусинтетические антибиотики: сизомицина сульфат, амикацин, изепамицин.
IV. Тетрациклины (в структуре 4 цикла).
1. Природные антибиотики: тетрациклин, тетрациклина гидрохлорид.
2. Полусинтетические дериваты: морфоциклин, метациклина гидрохлорид (рондомицин),
доксициклина гидрохлорид (вибрамицин), миноциклин.
V. Производные диоксиаминофенилпропана (нитробензолы, хлормицетины, хлорамфениколы):
левомицетин, левомицетина сукцинат растворимый, легразоль, левовинизоль, ируксол,
синтомицин.
VI. Циклические полипептиды (природные): ванкомицин, полимиксина М сульфат, грамицидин.
VII. Полиеновые антибиотики: нистатин, леворин, амфотерицин В, гризеофульвин.
VIII. Стероидные антибиотики: фузидин.
IX. Линкозамиды: линкомицин (линкоцин), клиндамицин (далацин Ц).
Х. Антибиотики разных групп: ристомицина сульфат, фузидиновая кислота, спектомицин,
фюзафюнхин, бацитрацин.
По механизму действия антибиотики делятся следующим образом:
I. Антибиотики, нарушающие синтез полимеров, необходимых для построения оболочки
микробной клетки: пенициллины, цефалоспорины, циклосерин, ристомицин.
II. Антибиотики, нарушающие проницаемость оболочки и функции цитоплазматической
мембраны (детергентное действие): полимиксины, грамицидин, нистатин, амфотерицин В,
аминогликозиды (канамицин, гентамицин).
III Антибиотики, нарушающие синтез нуклеиновых кислот:
- РНК - стрептомицин, гризеофульвин, рифампицин, рифамицин, ванкомицин;
- ДНК - брунеомицин, рубомицин, оливомицин.
IV. Антибиотики, ингибирующие синтез белков микробной клетки: левомицетин,
аминогликозиды, тетрациклины, макролиды, линкомицин, эритромицин, стероиды.

55. Принципы рациональной антибиотикотерапии. Осложнения антибиотикотерапии и их


предупреждение.
Принципы рациональной антибиотикотерапии
1. Применять антибиотики только по строгим показаниям.
2. Назначать максимальные терапевтические или при тяжелых инфекциях субтоксические дозы
препаратов.
3. Соблюдать кратность введения в течение суток для поддержания постоянной бактерицидной
концентрации препарата в плазме крови.
4. Применять антибиотики курсами с продолжительностью от 5-7 до 14 суток.
5. При выборе антибиотика основываться на результатах исследования чувствительности
микрофлоры.
6. Производить, смену антибиотика при его неэффективности.
7. Учитывать синергизм и антагонизм при назначении комбинации антибиотиков, а также
антибиотиков и других антибактериальных препаратов.
8. При назначении антибиотиков обращать внимание на возможность побочных эффектов и
токсичность антибиотиков.
9. Для профилактики осложнений аллергического характера тщательно собирать
аллергологический анамнез, в ряде случаев обязательной является проведение кожно-
аллергической пробы (пенициллины).
10. При длительных курсах антибиотиков назначать противогрибковые препараты для
профилактики дис-бактериоза. а также витамины.
11. Использовать оптимальный путь введения. При эмпирической терапии существуют 2 принци-
па: принцип максимального спектра и принцип разумной достаточности.
Для профилактики послеоперационных осложнений наиболее важно создать бактерицидную
концентрацию препарата в плазме крови и зоне операции на момент выполнения разреза и в
течение 1-3 суток после.
Наиболее частыми осложнениями антимикробной химиотерапии являются:
Токсическое действие препаратов - развитие этого осложнения зависит от свойств самого
препарата, его дозы, способа введения, состояния больного и проявляется только при длительном
и систематическом применении антимикробных химиотерапевтических препаратов, когда
создаются условия для их накопления в организме.
Предупреждение осложнений состоит в отказе от противопоказанных данному пациенту
препаратов, контроле за состоянием функций печени, почек и т. п.
Дисбиоз (дисбактериоз). Антимикробные химиопрепараты, особенно широкого спектра, могут
воздействовать не только на возбудителей инфекций, но и на чувствительные микроорганизмы
нормальной микрофлоры. В результате формируется дисбиоз, поэтому нарушаются функции
ЖКТ, Предупреждение последствий такого рода осложнений состоит в назначении, по
возможности, препаратов узкого спектра действия, сочетании лечения основного заболевания с
противогрибковой терапией витаминотерапей, применением эубиотиков и т. п.
Отрицательное воздействие на иммунную систему - аллергические реакции. Причинами развития
гиперчувствительности может быть сам препарат, продукты его распада, а также комплекс
препарата с сывороточными белками. Предупреждение осложнений состоит в тщательном сборе
аллергоанамнеза и назначении препаратов в соответствии с индивидуальной чувствительностью
пациента. Кроме того, антибиотики обладают некоторым иммунодепрессивным действием и
могут способствовать развитию вторичного иммунодефицита и ослаблению напряженности
иммунитета.
Эндотоксический шок (терапевтический). Это явление, которое возникает при лечении инфекций,
вызванных грамотрицательными бактериями. Введение антибиотиков вызывает гибель и
разрушение клеток и высвобождение больших количеств эндотоксина.
Взаимодействие с другими препаратами. Антибиотики могут способствовать потен-цированию
действия или инактивации других препаратов (например, эритромицин стиму-лирует выработку
ферментов печени, которые начинают ускоренно метаболизировать ле-карственные средства
разного назначения).
Побочное воздействие на микроорганизмы.
Применение антимикробных химиопрепаратов оказывает на микробы не только прямое
угнетающее или губительное воздействие, но также может привести к формированию ати-пичных
форм
Профилактика развития осложнений состоит прежде всего в соблюдении принципов
рациональной антибиотикотерапии
• Микробиологический принцип. До назначения препарата следует установить возбу-дителя
инфекции и определить его индивидуальную чувствительность к антимикробным
химиотерапевтическим препаратам. По результатам антибиотикограммы больному назначают
препарат узкого спектра действия, Если возбудитель неизвестен, то обычно назначают препараты
более широкого спектра, активные в отношении всех возможных микробов, наиболее часто
вызывающих данную патологию.
• Фармакологический принцип. Учитывают особенности препарата — его фармакокинетику и
фармакодинамику, распределение в организме, кратность введения, возможность сочетания
препаратов. Дозы препаратов продолжительность лечения,
• Клинический принцип. При назначении препарата учитывают, насколько безопасным он будет
для данного пациента, что зависит от индивидуальных особенностей состояния больного •
Эпидемиологический принцип. Выбор препарата, особенно для стационарного больного, должен
учитывать состояние резистентности микробных штаммов, циркулирующих в данном отделении,
стационаре и даже регионе.
• Фармацевтический принцип. Необходимо учитывать срок годности и соблюдать правила
хранения препарата, так как при нарушении этих правил антибиотик может не только потерять
свою активность, но и стать токсичным за счет деградации. Немаловажна также и стоимость
препарата.
Эпидемиологический принцип требует принимать во внимание при антибиотикотерапии
антибиотикоустойчивость микробов данного отделения, больницы, целого региона.

Правило тактического предпочтения и ограничения применения антибиотиков позволяет избегать


неоправданно широкого применения антибиотиков (что служит основной причиной широкого
распространения антибиотикоустойчивых форм микроорганизмов).

1. Назначение антибиотиков обязательно при стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина,


рожистое воспаление).

2. Назначение антибиотиков целесообразно при острой респираторной инфекции с признаками


пневмонии, отита, гнойного синусита, а также при острой кишечной инфекции с кровянистым
(дизентериеподобным) стулом.

3. Антибиотики не применяются при всех остальных острых респираторных инфекциях, острых


кишечных инфекциях с водянистой диареей и необнаруженным возбудителем (в т.ч. у детей, не
зависимо от возраста), а также при лихорадке, лейкоцитозе, палочкоядерном сдвиге, бактериальная
природа которых не доказана.

56. Механизмы формирования лекарственной устойчивости возбудителей инфекционных


болезней и пути ее преодоления.
Антибиотикорезистентность — это устойчивость микробов к антимикробным химиопрепаратам.
Бактерии следует считать резистентными, если они не обезвреживаются такими концентрациями
препарата, которые реально создаются в макроорганизме. Резистентность может быть природной и
приобретенной.
Природная устойчивость. Некоторые виды микробов природно устойчивы к определенным
семействам антибиотиков или в результате отсутствия соответствующей мишени (например,
микоплазмы не имеют клеточной стенки, поэтому не чувствительны ко всем препаратам,
действующим на этом уровне), или в результате бактериальной непроницаемости для данного
препарата (например, грамотрицательные микробы менее проницаемы для крупномолекулярных
соединений, чем грамположительные бактерии, так как их наружная мембрана имеет «маленькие»
поры).
Приобретенная устойчивость. Приобретение резистентности — это биологическая закономерность,
связанная с адаптацией микроорганизмов к условиям внешней среды. Она, хотя и в разной степени,
справедлива для всех бактерий и всех антибиотиков. К химиопрепаратам адаптируются не только
бактерии, но и остальные микробы — от эукариотических форм (простейшие, грибы) до вирусов.
Проблема формирования и распространения лекарственной резистентности микробов особенно
значима для внутрибольничных инфекций, вызываемых так называемыми «госпитальными
штаммами», у которых, как правило, наблюдается множественная устойчивость к антибиотикам
(так называемая полирезистентность).
Генетические основы приобретенной резистентности. Устойчивость к антибиотикам определяется и
поддерживается генами резистентности (r-генами) и условиями, способствующими их
распространению в микробных популяциях. Приобретенная лекарственная устойчивость может
возникать и распространяться в популяции бактерий в результате:
• мутаций в хромосоме бактериальной клетки с последующей селекцией (т. е. отбором) мутантов.
Особенно легко селекция происходит в присутствии антибиотиков, так как в этих условиях
мутанты получают преимущество перед остальными клетками популяции, которые чувствительны
к препарату. Мутации возникают независимо от применения антибиотика, т. е. сам препарат не
влияет на частоту мутаций и не является их причиной, но служит фактором отбора. Далее
резистентные клетки дают потомство и могут передаваться в организм следующего хозяина
(человека или животного), формируя и распространяя резистентные штаммы. Мутации могут быть:
1) единичные (если мутация произошла в одной клетке, в результате чего в ней синтезируются
измененные белки) и 2) множественные (серия мутаций, в результате чего изменяется не один, а
целый набор белков, например пенициллинсвязывающих белков у пенициллин-резистентного
пневмококка);
• переноса трансмиссивных плазмид резистентности (R-плазмид). Плазмиды резистентности
(трансмиссивные) обычно кодируют перекрестную устойчивость к нескольким семействам
антибиотиков. Впервые такая множественная резистентность была описана японскими
исследователями в отношении кишечных бактерий. Сейчас показано, что она встречается и у
других групп бактерий. Некоторые плазмиды могут передаваться между бактериями разных видов,
поэтому один и тот же ген резистентности можно встретить у бактерий, таксономически далеких
друг от друга. Например, бета-лактамаза, кодируемая плазмидой ТЕМ-1, широко распространена
уграмотрицательных бактерий и встречается укишечной палочки и других кишечных бактерий, а
также у гонококка, резистентного кпенициллину, и гемофильной палочки, резистентной к
ампициллину;
• переноса транспозонов, несущих r-гены (или мигрирующих генетических последовательностей).
Транспозоны могут мигрировать с хромосомы на плазмиду и обратно, а также с плазмиды на
другую плазмиду. Таким образом, гены резистентности могут передаваться далее дочерним клеткам
или при рекомбинации другим бактериям-реципиентам.
Реализация приобретенной устойчивости. Изменения в геноме бактерий приводят к тому, что
меняются и некоторые свойства бактериальной клетки, в результате чего она становится
устойчивой к антибактериальным препаратам. Обычно антимикробный эффект препарата
осуществляется таким образом: агент должен связаться с бактерией и пройти сквозь ее оболочку,
затем он должен быть доставлен к месту действия, после чего препарат взаимодействует с
внутриклеточными мишенями. Реализация приобретенной лекарственной устойчивости возможна
на каждом из следующих этапов:
• модификация мишени. Фермент-мишень может быть так изменен, что его функции не
нарушаются, но способность связываться с химиопрепаратом (аффинность) резко снижается или
может быть включен «обходной путь» метаболизма, т. е. в клетке активируется другой фермент,
который не подвержен действию данного препарата.
• «недоступность» мишени за счет снижения проницаемости клеточной стенки и клеточных
мембран или «эффлюко»-механизма, когда клетка как бы «выталкивает» из себя антибиотик.
• инактивация препарата бактериальными ферментами. Некоторые бактерии способны
продуцировать особые ферменты, которые делают препараты неактивными (например, бета-
лактамазы, аминогликозид-модифицирующие ферменты, хлорамфениколацетилтрансфераза). Бета-
лактамазы — это ферменты, разрушающие бета-лактамное кольцо с образованием неактивных
соединений. Гены, кодирующие эти ферменты, широко распространены среди бактерий и могут
быть как в составе хромосомы, так и в составе плазмиды.
Для борьбы с инактивирующим действием бета-лактамаз используют вещества — ингибиторы
(например, клавулановую кислоту, сульбактам, тазобактам). Эти вещества содержат в своем составе
бета-лактамное кольцо и способны связываться с бета-лактамазами, предотвращая их разрушитель-
ное действие на бета-лактамы. При этом собственная антибактериальная активность таких
ингибиторов низкая. Клавулановая кислота ингибирует большинство известных бета-лактамаз. Ее
комбинируют с пенициллинами: амоксициллином, тикарциллином, пиперациллином.
Предупредить развитие антибиотикорезистентности у бактерий практически невозможно, но
необходимо использовать антимикробные препараты таким образом, чтобы не способствовать
развитию и распространению устойчивости (в частности, применять антибиотики строго по показа-
ниям, избегать их использования с профилактической целью, через 10—15 дней
антибиотикотерапии менять препарат, по возможности использовать препараты узкого спектра
действия, ограниченно применять антибиотики в ветеринарии и не использовать их как фактор
роста).

57. Инфекционная иммунология как наука. Определение, цели и задачи, история развития.
Вклад отечественных и зарубежных ученых (Э. Дженнер Л. Пастер, И.И. Мечников, П. Эрлих,
Ф. Бернет и др.).
Иммунологию как науку нередко делят на классическую и современную иммунологию.
Классическую иммунологиютакже называют инфекционной иммунологией, основателями которой
являются Э.Дженнер и Л.Пастер. Развитие иммунологии связано со многими научными
открытиями, каждое из которых имеет свою предысторию, то есть любое научное открытие
совершалось на основе уже достигнутого. Так, в 1776 году врач-естествоиспытатель Эдвард
Дженнер заложил основы эксперименталь-ной иммунологии. Он произвел первую вакцинацию -
иммунизацию против оспы, привив материал коровьей оспы мальчику, и положил, как оказалось
впоследствии, начало важнейшему теоретическому и практическому направлению в медицине -
освобождению человечества от инфекционных заболеваний. Однако исследования Э.Дженера и его
идеи не получили полного признания, так как они носили частный характер и касались лишь одного
конкретного заболевания, а в целом иммунизация научно не была обоснована. Теория процесса
вакцинации была осмыслена Л.Пастером – основателем теоретической иммунологии - через 85 лет
после первых иммунизаций Э.Дженнера. Л.Пастер, по существу, заложил фундамент иммунологии
как самостоятельной биологической и медицинской науки. В 1881 году Л.Пастер впервые в мире
заявил в Парижской академии наук о возможности предупреждения инфекционных заболеваний
путем иммунизации ослабленными, аттенуированными микробами. Будучи химиком, Л.Пастер, по
существу, впервые внедрил в медицину и биологию точность химического эксперимента и
мышления. Л.Пастер на многие десятилетия опередил задачи развития науки и практики.
Признание к нему пришло только после того, как в результате гениально смелого эксперимента он
предупредил путем прививок развитие бешенства - неизлечимой мучительной болезни. На
протяжении только двух лет - 1886 и 1887 годов - прививками от бешенства было спасено более 2,5
тысяч человек. Разработанные Пастером принципы получения вакцин и иммунизации в
дальнейшем были успешно развиты и научно обоснованы на уровне взаимоотношения макро- и
микроорганизмов. За все годы развития науки и практики иммунизации созданы и применены
эффективные вакцины против многих бактериальных и вирусных инфекций. Иммунизация
способствовала резкому снижению или локализации большинства особо опасных инфекционных
заболеваний. Это в значительной мере обеспечило социальный прогресс человечества, удлинило
среднюю продолжительность жизни людей. Но, несмотря на выдающиеся открытия, взгляды
Л.Пастера на природу иммунитета отличались некоторой ограниченностью, отражающей уровень
достижений биологии и медицины, существовавший в то время. Еще длительное время после его
смерти под иммунитетом понимали лишь невосприимчивость к инфекционным болезням.
Становление и развитие иммунологии, как инфекционной, так и неинфекционной, определено
значительным вкладом И.И. Мечникова в биологию.Он впервые внес в оценку иммунологических
явлений эволюционный подход, без которого не мог быть понят ни один иммунологический эффект и
иммунитет вообще. Как писал Ф.Бернет, "все биологические процессы - результат органической
эволюции, и любое биологическоеобобщение имеет смысл только в эволюционном плане". В 1883 г.
И.Мечников выступил с докладом «О целебных силах организма», в котором изложил принципы
созданной им общебиологической теории иммунитета. Это былапервая теория, которая включала
обсуждение таких основных феноменов, как узнавание, специфичность защитных реакций,
освобождение организма не только от микробов, но и от собственных токсинов, денатурированных
белков, отмирающих клеток. Однако далеко не всеми биологами и медиками фагоцитарная теория
была принята с восторгом. Нашлись и оппоненты, которые на основании результатов не менее
изящных опытов утверждали, что разрушают микроорганизмы и их токсины особые гуморальные
вещества, обладающие бактерицидными свойствами. Одним из них был известный ученый Пауль
Эрлих, изучивший химическую сторону этого явления. Он впервые установил существование
латентного периода между инъекцией токсических веществ и образованием антител - биологических
субстанций, нейтрализующих токсины. В результате новых экспериментов И.И. Мечников доказал,
что полученная сторонниками гуморальной теории сыворотка не убивает возбудителей дифтерии и
столбняка, а обезвреживает выделяемые ими токсины, яды и стимулирует фагоциты, которые делают
решающий шаг и пожирают возбудителей. Хотя споры продолжались, две теории начали сближаться,
так как новые факты, сначала казавшиеся находящимися в противоречии с фагоцитарной теорией,
начали приходить в стройное сочетание с ней.
Длительная полемика между двумя основоположниками иммунологии И.И. Мечниковым и
П.Эрлихом началась в 1887 году. Сторонники каждой теории более 15 лет доказывали верность своей
точки зрения многочисленными экпериментами. Сторонник гуморальной теории иммунитета
Э.Беринг установил нарастающую бактерицидность сыворотки после перенесенных заболеваний,
связанную с гуморальными факторами. В 1890году Э.Берингом и Ш.Китазато путем иммунизации
животных столбнячным и дифтерийным анатоксинами были получены антитоксические сыворотки.
Полученные антитоксические сыворотки нейтрализовывали токсины. Широкое использование
антитоксической сыворотки стало мощным патогенетическим средством лечения дифтерии и
позволило спасти тысячи жизней. Однако в некоторых случаях применение антитоксической
сыворотки сопровождалось тяжелейшим осложнением (падение артериального давления),
приводящим к летальному исходу. Детальное изучение этого осложнения в экспериментах провел
Ш.Рише (1911). Им было показано, что если после первичной внутрикожной или подкожной
вакцинации на пике иммунного ответа (через 10-14 дней) произвести повторную вакцинацию
внутримышечно или внутривенно в дозе, превосходящей таковую при первичной иммунизации в 5-10
раз, то у 100% экспериментальных животных развивалось состояние, несовместимое с жизнью. Это
явление он назвал анафилаксией, а развивающееся тяжелейшее состояние было названо А.М.
Безредка анафилактическим шоком.
Многолетняя дискуссия сторонников гуморальной и фагоцитарной теорий оказалась
продуктивной и способствовала окончательному формированию иммунологии как науки. Высшим
признанием для И.И.Мечникова и П.Эрлиха стало присуждение им обоим в 1908 году Нобелевской
премии за достижения в области физиологии и медицины - за открытие гуморальной и клеточной
теории.
Создателями неинфекционной иммунологии, благодаря которой смогла появиться современная
иммунология, стали Ж.Борде и М.Чистович. В 1898 году Жюль Борде, задумавшись о том,
вырабатываются ли антитела в ответ на немикробные клетки, поставил опыт по введению кролику
бараньих эритроцитов; в ответ в крови животного появились антитела, склеивающие, а затем и
растворяющие бараньи эритроциты. Реакция имела такую же специфичность, как и действие антител
в отношении микробов. Одновременно М.Чистович описал появление антител в крови животных
после введения им под кожу или в вену немикробных и даже неклеточных чужеродных белковых
веществ. А именно, – белков сыворотки крови. Антитела, добавленные к чужеродной сыворотке,
вызывали укрупнение ее белковых молекул, их склеивание. И в этом случае отмечалась
специфичность антител. Позднее Г.Бухнер открыл систему комплемента, а Ж.Борде изучил значение
системы комплемента и показал, что антитела в составе иммунного комплекса активируют
комплемент, который вызывает разрушение мембран клеток антигена и значительно усиливает
фагоцитоз. Благодаря исследованиям Ж.Борде было показано, что макрофаги начинают иммунный
ответ и макрофаги его и заканчивают, так как фагоцитоз иммунного комплекса обеспечивает полное
уничтожение антигена. Эти исследования показали, что И.И. Мечников и П.Эрлих изучали два этапа
одного и того же процесса и в результате родилась гуморально-клеточная теория иммунитета.
Следующий этап в развитии неинфекционной иммунологии связан с именем К.Ландштейнера,
который, занимаясь проблемой модификацииантигенов, в 1900 годуоткрыл групповые изоантигены
эритроцитов человека, обнаружив группы крови О, А, В, АВ. Таким образом была заложена
важнейшая программа исследований в иммуногенетике, что позволило решить многие проблемы
гистосовместимости тканей и трансплантационного иммунитета. Прошло несколько лет, прежде чем
открытие К.Ландштейнера нашло применение в клинике. Опираясь на его исследования, врачи стали
брать для переливания не любую кровь, а только ту, эритроциты которой не склеиваются в сыворотке
больного.
Новый этап в развитии неинфекционной иммунологии связан с именами австралийского ученого
Ф.Бернета, английского ученого П.Медавара и чешского ученого М.Гашека, хотя общепризнано, что
новая иммунология берет свое начало с 1944-1945 гг., когда П.Медавар доказал иммунологическую
природу отторжения трансплантата и тем самым показал, что иммунитет защищает организм не
только от микробов, но также от клеток и тканей любого другого чужеродного организма. С именем
гениального ученого Ф.Бернета связаны важные вехи развития науки. Именно он обратил внимание
на лимфоцит как на основной участник специфического иммунного реагирования, дав ему название
«иммуноцит», указал на особую роль тимуса в формировании иммунного ответа, создал клонально-
селекционную теорию иммунитета и сформулировал концепцию иммунологического надзора, исходя
из которого была определена главная функция иммунной системы – иммунологический надзор за
генетическим постоянством внутренней среды организма. Именно Ф.Бернет предсказал, а П.Медавар
и М.Гашек экспериментально подтвердили состояние, противоположное иммунной реактивности,
получившее название «иммунологическая толерантность». Еще в 1949 году Ф.Бернетом и
Ф.Феннером было установлено, что в тимусе погибает более 90% лимфоцитов, организм становится
на всю жизнь инертным к антигенам, с которыми он контактировал в период эмбрионального
развития. В то время объяснения и названия данному феномену не было дано. Однако, в 1953 году
П.Медавар и Ф.Бернет, исходя из своих исследований (гибель лимфоцитов в тимусе и приживление
аллотрансплантата после введения кроветворных клеток эмбрионам мышей), предположили, что если
антигены присутствуют в период формирования иммунной системы, то в последующем к нему
отсутствует специфический иммунный ответ. Так родилась теория иммунологической
толерантности. Одновременно аналогичный факт был получен чехословацким ученым М. Гашеком,
использовавшим технику эмбрионального парабиоза птиц. Работы этих авторов основывались на
более раннем открытии Д. Оуэна, наблюдавшего стойкий эритроцитарный мозаицизм (химеризм) у
дизиготных телят-двоен, имевших в эмбриональном периоде общую плаценту.Оба автора не дали
специального удачного научного термина этому явлению, это было сделано П.Медаваром.За
исследования поискусственной индукции иммунологической толерантности в 1960 году Ф.Бернет и
П.Медавар были удостоены Нобелевской премии. П.Медавар долгие годы (1939-1953гг.) также
работал по изучению механизмов отторжения трансплантата. Именно ему принадлежат
исследования, показавшие, что в отторжении аллотрансплантата играет роль иммунная система.
В 1956 году американский иммунолог Альберт Кунс доказал, что антитела вырабатываются
плазматическими клетками. В начале 60-х годов появились бесспорные доказательства того, что все
специфические реакции иммунитета – выработку антител, отторжение пересаженных тканей или
органов, противовирусную защиту – осуществляют лимфоциты.
В 1957 году Ф.Бернет сформулировал теорию иммунитета. В ее основу была положена концепция
естественного отбора Н.Ерне (1955), который использовал селекционный принцип П.Эрлиха,
создавшего в 1898 году первую теорию иммунитета (теория «боковых цепей»). Но, согласно
концепции Н.Ерне, антиген работает как фактор отбора не на уровне молекул, а на уровне клеток
обширной клеточной популяции лимфоидной ткани. В 1964 году Ф.Бернет более детально разработал
гипотезу, получившую название клонально-селекционной теории иммунитета. В 1984 году Н.Ерне
стал Нобелевским лауреатом за разработку теории идиотип-антиидиотипической сети, которая
явилась блестящим продолжением селекционной теории иммунитета.
Дальнейшее развитие иммунологии связано с расшифровкой химического строения молекулы
иммуноглобулина, которую независимо друг от друга предложили в 1959 году биохимики
англичанин Р.Портер и американец Дж.Эдельман. Изучая строение иммуноглобулинов миеломных
мышей, они впервые создали модель иммуноглобулина G, за что были удостоены Нобелевской
премии.
В начале 60-х по заданию Ф.Бернета Джеком Миллером был изучен тимус и было доказано, что он
является центральным органом иммунитета. В 1968 году Д.Миллер вместе с Г.Митчеллом выяснили,
что при иммунном ответе важна кооперация клеток, их тесное взаимодействие. В следующем году
И.Ройт в своем научном обзоре работ по взаимодействию клеток при иммунном ответе подчеркнул
важность макрофага при кооперации клеток. Позднее было установлено, что Т-лимфоциты
распознают чужеродное только в виде «измененного своего», т.е. чужое, «представленное» своими
МНС-белками; этот феномен получил название «двойного распознавания», или «генетической
рестрикции» иммунного ответа по главному комплексу гистосовместимости, за изучение которого
Р.Цинкернагель и П.Доерти в 1996 году стали Нобелевскими лауреатами.
В 1980 году Нобелевская премия за достижения в области физиологии и медициныбыла
присуждена за работы, посвященные проблемам гистосовместимости и трансплантации тканей.
Лауреатами стали Дж.Снелл - за изучение локуса Н-2 гистосовместимости у мышей, Ж.Доссе - за
выявление и изучение HLA-генов гистосовместимости у человекаи Б.Бенацерраф - за открытие
механизмов отторжения тканей у человека.
Следующий фундаментальный этап в иммунологии связан с исследованием антител - это работы
Г.Келлера и Ц.Мильштейна - Нобелевских лауреатов 1984 года, которые в 1974-1975 гг. применили
метод гибридизации миеломных клеток с антителообразующими В-лимфоцитами и открыли
технологию получения моноклональных антител, широко используемых в иммунодиагностике для
идентификации различных биологически значимых молекул, в иммунотерапии, а также с
разнообразными исследовательскими целями.
В конце 1970-х годов С. Тонегава расшифровал процесс реарранжировки вариабельных генов В-
лимфоцитов, тем самым раскрыл природу разннобразия антигенраспознающей способности антител;
позже на той же основе было установлено разнообразие V-генов Т-лимфоцитов. За свои
исследования в этой области С. Тонегава в 1987 году был удостоен Нобелевской премии. Эти работы
позволили сделать еще один революционный шаг в иммунологии, когда в начале 80-х годов была
установлена природа Т-клеточного антигенраспознающего рецептора.
В начале 80-х годов было описано новое заболевание – СПИД, которое повлияло на развитие не
только фундаментальных, но и прикладных, клинико-иммунологических исследований. Все более
широкое распространение получили основные методы современной иммунологии – ИФА, затем
проточная цитометрия. В 1983 г. в ходе исследований Барре-Синусси и Люк Монтанье открыли вирус
иммунодефицита человека (вирус ВИЧ). Они обнаружили, что на ранней стадии иммунодефицита
лимфоциты больных производят некий вирус, который был обнаружен впоследствии и в крови
пациентов на поздней стадии заболевания. Исследователями были охарактеризоваы морфология,
биохимические и иммунологические свойства этого ретровируса, который был назван лентивирусом
(«медленным» вирусом). ВИЧ поражает иммунную систему, а именно, лимфоциты. Это открытие
стало предпосылкой для понимания биохимического механизма СПИДа и разработки его
антивирусной терапии.
Современный этап в развитии неинфекционной иммунологии получил свое развитие со второй
половины 1980-х годов, когда стала интенсивно развиваться молекулярная иммунология, которая
позволила начать масштабные исследования молекулярных основ иммунных процессов.
Для индукции иммунного ответа оказалось недостаточным только распознавания антигена. В этом
процессе играют роль и молекулярные факторы, вырабатываемые иммунокомпетентными клетками.
Так, макрофаги стимулируют Т-лимфоциты с помощью интерлейкина-1, а Т-лимфоциты
стимулируют Т- и В-лимфоциты с помощью интерлейкина-2. С 1980-х годов усиленно накапливалось
все больше фактов, свидетельствующих о том, что иммунная система оказывает регуляторное
влияние на другие системы организма с помощью синтезируемых иммунокомпетентными клетками
медиаторов иммунного ответа, которые получили название цитокины. Оказалось, что растворимые
продукты иммунной системы (цитокины) являются мощными регуляторными факторами,
действующими на функцию органов кроветворения, на нервную, эндокринную системы и т.д. От
того, насколько полноценно функционирует иммунная система, зависят многие процессы
нормальной жизнедеятельности организма. Эта функция может быть непосредственно не связана с
иммунитетом, но в процессе иммунной регуляции выработка цитокинов значительно возрастает и их
действие распространяется на реализацию регуляторных воздействий как внутри, так и за пределами
иммунной системы. В связи с этим в настоящее время большой интерес исследователей вызывает
иммуноцитокино-нейроэндокринная регуляция иммунного ответа.
Революционным открытием в изучении иммунитета стали работы Нобелевских лауреатов 2011
года - Брюса Бойтлера (США), Ральфа Штайнмана (Канада) и Жюля Хоффмана (США), которые
установили важное значение двух взаимосвязанных систем иммунитета – врожденной и адаптивной.
В 1996 году исследователем Ж.Хоффманом был обнаружен у мух-дрозофил ген, который отвечает
за иммунную реакцию при инфицировании грибковыми микроорганизмами. Этот ген кодирует так
называемые толл-подобные рецепторы - белки, которые распознают характерные молекулярные
структуры определенных групп микроорганизмов. В 1998 году Брюс Бойтлер обнаружил такой же
ген у мышей, который отвечает за иммунное противостояние бактериальным антигенам. В настоящее
время обнаружено более десяти толл-подобных рецепторов у человека.
Р.Штайнман еще в 1973 году открыл дендритные клетки - первую линию защиты против
некоторых патогенов - и показал, что они способны связывать воедино оба типа иммунитета,
позволяя организму "решать", требуется ли запуск адаптивной иммунной системы. Именно этим
объясняется преимущественная локализация дендритных клеток в тканях, которые соприкасаются с
внешней средой: в эпителиальном слое слизистой оболочки кишечника, в подслизистой
респираторного, желудочно-кишечного и урогенитального трактов. В настоящее время изучено
множество видов дендритных клеток, происхождение и роль которых все шире раскрываются. В
связи с этим дендритные клетки приобрели большую значимость в разработке вакцин, в частности,
вакцин против опухолей, работа которых основана именно на стимуляции дендритных клеток.
Кроме того, последние 10-15 лет характеризуются открытием все новых субпопуляций клеток
иммунной системы: NKT-лимфоцитов, регуляторных Т-лимфоцитов и их субпопуляций, механизмы
действия которых лучше раскрывают такие иммунологические феномены, как иммунологическая
толерантность и иммунологическая память. Значительные результаты достигнуты и в изучении
регуляции деятельности как всей системы иммунитета в целом, так и отдельных ее звеньев -
врожденного и адаптивного иммунитета.

58. Иммунитет. Определение и задачи иммунитета, понятие о врожденном и приобретенном


иммунитете. Типы приобретенного иммунитета.
Иммунитет – это способ защиты организма от генетически чужеродных веществ – антигенов
экзогенного и эндогенного происхождения, направленный на поддержание и сохранение
гомеостаза, структурной и функциональной целостности организма, биологической
(антигенной)индивидуальности каждого организма и вида в целом.
Различают несколько основных видов иммунитета.
Врожденный, иди видовой, иммунитет, он же наследственный, генетический, консти-
туциональный — это выработанная в процессе филогенеза генетически закрепленная,
передающаяся по наследству невосприимчивость данного вида и его индивидов к какому-либо
антигену (или микроорганизму), обусловленная биологическими особенностями самого организма,
свойствами данного антигена, а также особенностями их взаимодействия.
Примером может служить невосприимчивость человека к некоторым возбудителям, в том числе
к особо опасным для сельскохозяйственных животных (чума крупного рогатого скота, болезнь
Ньюкасла, поражающая птиц, оспа лошадей и др.), нечувствительность человека к бактериофагам,
поражающим клетки бактерий. К генетическому иммунитету можно также отнести отсутствие
взаимных иммунных реакций на тканевые антигены у однояйцовых близнецов; различают
чувствительность к одним и тем же антигенам у различных линий животных, т. е. животных с
различным генотипом.
Видовой иммунитет может быть абсолютным и относительным. Например, нечувствительные к
столбнячному токсину лягушки могут реагировать на его введение, если повысить температуру их
тела. Белые мыши, не чувствительные к какому-либо антигену, приобретают способность
реагировать на него, если воздействовать на них иммунодепрессантами или удалить у них
центральный орган иммунитета — тимус.
Приобретенный иммунитет — это невосприимчивость к антигену чувствительного к нему
организма человека, животных и пр., приобретаемая в процессе онтогенеза в результате
естественной встречи с этим антигеном организма, например, при вакцинации.
Примером естественного приобретенного иммунитета у человека может служить не-
восприимчивость к инфекции, возникающая после перенесенного заболевания, так назы ваемый
постинфекционный иммунитет (например, после брюшного тифа, дифтерии и других инфекций), а
также «проиммуниция», т. е. приобретение невосприимчивости к ряду микроорганизмов,
обитающих в окружающей среде и в организме человека и постепенно воздействующих на
иммунную систему своими антигенами.
В отличие от приобретенного иммунитета в результате перенесенного инфекционного за-
болевания или «скрытной» иммунизации, на практике широко используют преднамеренную
иммунизацию антигенами для создания к ним невосприимчивости организма. С этой целью
применяют вакцинацию, а также введение специфических иммуноглобулинов, сывороточных
препаратов или иммунокомпетентных клеток. Приобретаемый при этом иммунитет называют
поствакцинальным, и служит он для защиты от возбудителей инфекционных болезней, а также
других чужеродных антигенов.
Приобретенный иммунитет может быть активным и пассивным. Активный иммунитет
обусловлен активной реакцией, активным вовлечением в процесс иммунной системы при встрече с
данным антигеном (например, поствакцинальный, постинфекционный иммунитет), а пассивный
иммунитет формируется за счет введения в организм уже готовых иммунореагентов, способных
обеспечить защиту от антигена. К таким иммунореагентам относятся антитела, т. е. специфические
иммуноглобулины и иммунные сыворотки, а также иммунные лимфоциты. Иммуноглобулины
широко используют для пассивной иммунизации, а также для специфического лечения при многих
инфекциях (дифтерия, ботулизм, бешенство, корь и др.). Пассивный иммунитет у новорожденных
детей создается иммуноглобулинами при плацентарной внутриутробной передаче антител от
матери ребенку ииграет существенную роль в защите от многих детских инфекций в первые месяцы
жизни ребенка.
Поскольку в формировании иммунитета принимают участие клетки иммунной системы и
гуморальные факторы, принято активный иммунитет дифференцировать в зависимости от того,
какой из компонентов иммунных реакций играет ведущую роль в формировании защиты от
антигена. В связи с этим различают клеточный, гуморальный, клеточно-гуморальный и гуморально-
клеточ-ный иммунитет.
Примером клеточного иммунитета может служить противоопухолевый, а также транс-
плантационный иммунитет, когда ведущую роль в иммунитете играют цитотоксические Т-
лимфоциты-киллеры; иммунитет при ток-синемических инфекциях (столбняк, ботулизм, дифтерия)
обусловлен в основном антителами (антитоксинами); при туберкулезе ведущую роль играют
иммунокомпетентные клетки (лимфоциты, фагоциты) с участием специфических антител; при
некоторых вирусных инфекциях (натуральная оспа, корь и др.) роль в защите играют
специфические антитела, а также клетки иммунной системы.
В инфекционной и неинфекционной патологии и иммунологии для уточнения характера
иммунитета в зависимости от природы и свойств антигена пользуются также такой терминологией:
антитоксический, противовирусный, противогрибковый, противобактериальный,
противопротозойный, трансплантационный, противоопухолевый и другие виды иммунитета.
Наконец, иммунное состояние, т. е. активный иммунитет, может поддерживаться, сохраняться
либо в отсутствие, либо только в присутствии антигена в организме. В первом случае антиген
играет роль пускового фактора, а иммунитет называют стерильным. Во втором случае иммунитет
трактуют как нестерильный. Примером стерильного иммунитета является поствакцинальный
иммунитет при введении убитых вакцин, а нестерильного— иммунитет при туберкулезе, который
сохраняется только в присутствии в организме микобактерий туберкулеза.
Иммунитет (резистентность к антигену) может быть системным, т. е. генерализованным, и
местным, при котором наблюдается более выраженная резистентность отдельных органов и тканей,
например слизистых верхних дыхательных путей (поэтому иногда его называют мукозальным).

59. Врожденный иммунитет. Уровень реакции на чужеродность. Тканевые, гуморальные и


функциональные факторы неспецифической защиты. Фагоцитоз.
Врождённый иммунитет — способность организма обезвреживать чужеродный и потенциально
опасный биоматериал (микроорганизмы, трансплантат, токсины, опухолевые клетки, клетки,
инфицированные вирусом), существующая изначально, до первого попадания этого биоматериала
в организм.
Система врождённого иммунитета намного более эволюционно древняя, чем
системаприобретённого иммунитета, и присутствует у всех видов растений и животных[1], но
подробно изучена только упозвоночных. По сравнению с системой приобретённого иммунитета
система врождённого активируется при первом появлении патогена быстрее, но распознаёт
патоген с меньшей точностью. Она реагирует не на конкретные специфическиеантигены, а на
определённые классы антигенов, характерные дляпатогенных организмов (полисахариды
клеточной стенки бактерий, двунитеваяРНК некоторых вирусов и т.п.).
У врождённого иммунитета есть клеточный (фагоциты,гранулоциты) и гуморальный
(лизоцим,интерфероны,система комплемента,медиаторы воспаления) компоненты. Местная
неспецифическая иммунная реакция иначе называетсявоспалением.
Кроме микроорганизма-возбудителя одним из определяющих факторов, участвующих в развитии
инфекции и, соответственно, инфекционных заболеваний, является восприимчивый
макроорганизм. Совокупность механизмов, определяющих невосприимчивость (устойчивость)
организма к действию любого микробного агента обозначается термином противомикробная
(антимикробная) резистентность.
Противомикробная резистентность сугубо индивидуальна, ее уровень определяется генотипом
организма, возрастом, условиями жизни и труда, и т.д.
По специфичности механизмы противомикробной защиты делятся на:

● неспецифические,
● специфические.

Неспецифические механизмы противомикробной резистентности – это первый уровень защиты от


микробных агентов.
Второй уровень защиты - специфический, обеспечиваемый иммунной системой, и реализующийся
через антитела (гуморальный иммунитет) и функцию клеток-эффекторов (Т-килеров и
макрофагов) - клеточный иммунитет. Через макрофаги уровни защиты тесно связаны между
собой. Неспецифические и специфические механизмы противомикробной защиты могут быть
тканевыми (связанными с клетками) и гуморальными.
Неспецифическая микробная резистентность – это врожденное свойство макроорганизма,
обеспечивается передаваемыми по наследству достаточно многочисленными механизмами,
которые делятся на тканевые, гуморальные и выделительные (функциональные).

1. К тканевым механизмам неспецифической естественной противомикробной защиты


относятся (табл.6).
а) барьерная функция кожи и слизистых оболочек,
б) колонизационная резистентность, обеспечиваемая нормальной микрофлорой,
в) воспаление и фагоцитоз (может также участвовать в специфической защите),
г) барьерфиксирующая функция лимфоузлов,
д) ареактивность клеток,
е) функция естественных килеров.
а) Первым барьером на пути проникновения микробов во внутреннюю среду организма являются
кожа и слизистые оболочки. Здоровая неповрежденная кожа и слизистые для большинства
микроорганизмов непроницаемы. Однако некоторые виды возбудителей инфекционных
заболеваний способны проходить и через них. Такие возбудители получили название особо
опасных, и работа с ними проводится в специальных защитных костюмах, и только в специально
оборудованных лабораториях. К микроорганизмам с такими свойствами относят возбудителей
чумы, туляремии, сибирской язвы и некоторых грибковых и вирусных инфекций..
Помимо чисто механической функции, кожа и слизистые оболочки обладают антимикробным
действием. Нанесенные на кожу бактерии (например, кишечная палочка) довольно быстро
погибают. Бактерицидность кожи и слизистых оболочек обеспечивают ее нормальная микрофлора
(функция колонизационной резистентности), секреты потовых (молочная кислота) и сальных
(жирные кислоты) желез, лизоцим слюны, слезной жидкости и другие.
Секреты, выделяемые слизистыми оболочками, слюнными и пищеварительными железами, слезы
смывают микроорганизмы с поверхности слизистых, оказывают бактерицидное действие.
б) Обитающие в определенных биотопах микроорганизмы, т.е. «нормальная микрофлора» -
препятствуют адгезии и колонизации поверхностей тела микроорганизмами. Защитное действие
нормальной микрофлоры может быть обусловлено конкуренцией за питательные вещества,
изменением Ph среды, продукцией колицинов и др.факторов, препятствующих внедрению и
размножению патогенных микроорганизмов.
в) Если возбудитель преодолевает кожно-слизистый барьер, то он попадает в подкожную
клетчатку и здесь реализуется один из основных неспецифических тканевых механизмов защиты -
воспаление. В результате развития воспаления происходит отграничение очага размножения
возбудителя от окружающих тканей, его задержка в месте внедрения, замедление размножения, и,
в конечном счете, его гибель и удаление из организма.
При воспалении в организме происходит усиленная продукция белков острой фазы. Эти белки,
обладающие антимикробным действием, способствующих фагоцитозу, активации комплемента,
формированию и ликвидации воспалительного очага. Основную массу белков острой фазы
составляют С-реактивный белок и сывороточные амилоиды А и Р .
Фагоцитоз
В ходе развития воспаления реализуется еще один универсальный тканевой механизм
неспецифической защиты – фагоцитоз. Явление фагоцитоза было открыто и изучено великим
русским ученым И.И.Мечниковым (1883). Итогом этих многолетних работ стала фагоцитарная
теория иммунитета, за создание которой Мечников был удостоен Нобелевской премии.
Все клетки, обладающие фагоцитарной активностью И.И.Мечников делит на микрофаги и
макрофаги.
Микрофаги: полиморфно-ядерные гранулоциты – нейтрофилы, эозинофилы, базофилы.
Макрофаги: моноциты крови, клетки ретикуло-эндотелиальной системы, объединяющие
мигрирующие и фиксированные клетки печени, селезенки, костного мозга, которые объединены в
систему мононуклеарных фагоцитов.
Фагоциты выполняют в организме несколько функций:
1) они удаляют из организма отмирающие клетки, поглощают и инактивируют микроорганизмы и
их продукты, выполняя роль своеобразного санитара, мусорщика.
2) синтезируют некоторые биологически активные вещества, обеспечивающие резистентность
организма – как лизоцим, интерферон, компоненты комплемента, цитокины и др.
Цитокины – это гормоноподобные медиаторы, продуцируемые разными клетками организма и
способные повлиять на функцию этих или других групп клеток. Цитокины, регулирующие
взаимодействия лейкоцитов между собой и другими клетками называют интерлейкинами.
3) эти клетки участвуют в специфическом иммунитете путем представления антигена
иммунокомпетентным клеткам.
Фагоцитоз состоит из нескольких последовательных фаз, стадий:
1) хемотаксис-приближение фагоцита к объекту;
2) адгезия - адсорбция поглощаемого микроорганизма чужеродного вещества на поверхности
фагоцита;
3) эндоцитоз – поглощение чужеродного вещества путем инвагинации клеточной мембраны с
образованием фагосомы.
4) внутриклеточное переваривание – происходит слияние фагосомы с лизосомой клетки, с
образованием фаголизосомы и переваривание чужеродного вещества в фаголизосоме с помощью

уферментов.(табл.7)
Внутриклеточные лизосомы содержат около 40 различных ферментов способных переварить
практически любое вещество. Эти стадии характерны для завершенного фагоцитоза. Некоторые
бактерии, вирусы, простейшие блокируют ферментативную активность фагоцита и
микроорганизмы не только не погибают, не разрушаются, но и размножаются в фагоцитах. Такой
процесс называется незавершенным фагоцитозом.
Факторы стимулирующие фагоцитоз – антитела опсонины, комплемент, иммуноглобулины,
медиаторы-лимфокины. Ускоряют фагоцитоз также электролиты, соли Са, Mg, адреналин,
гистамин. Угнетают фагоцитоз-ацетилхолин, серотонин, антигистаминные вещества
кортикостероиды.
Для оценки функционального состояния фагоцитов используются показатели:
Фагоцитарный показатель – или фагоцитарная активность лейкоцитов (ФАЛ) определяется
числом лейкоцитов с поглощенными микробами из 100 наблюдаемых).
Фагоцитарное число - среднее количество поглощенных одним лейкоцитом микробов или других
объектов фагоцитоза.
г) Барьерная функция лимфатических узлов
Если микроорганизмы прорывают воспалительный барьер, т.е. воспаление как механизм
неспецифической защиты не срабатывает, то возбудители попадают в лимфатические сосуды, а
оттуда в региональные лимфатические узлы. Региональные лимфатические узлы, с одной
стороны, задерживают микроорганизмы чисто механически, с другой - в них идет усиленный
фагоцитоз. Так реализуется барьерфиксирующая функция лимфатических узлов.
д) К тканевым механизмам неспецифической противомикробной защиты относятся также
ареактивность клеток и тканей и активность естественных килеров (NK-клеток), которые
проявляют свои свойства, если возбудитель, прорвав лимфатический барьер, попадает в кровь. В
норме кровь стерильна, так как обладает выраженным бактерицидным действием, которое
обеспечивается фагоцитарной активностью нейтрофилов, макрофагов, эндотелия сосудов.
Существенный вклад в бактерицидные свойства крови вносят естественные клетки-килеры,
которые составляют от 2 до 12 % лимфоцитов и представляют собой большие гранулосодержащие
лимфоциты, обладающие неспецифической противомикробной, противоопухолевой,
противовирусной и противопаразитарной активностью.
Основной их функцией является противоопухолевый надзор. Они обладают цитотоксичностью т.е
убивают, уничтожают клетки изменившие свойства и которые стали как бы чужеродными для
организма – это опухолевые клетки, клетки зараженные вирусами, другими внутриклеточными
паразитами.

1. Гуморальные механизмы неспецифической резистентности

К гуморальным механизмам естественной неспецифической противомикробной защиты относятся


содержащиеся в крови и других жидкостях организма ферментные системы – система
комплемента (может также участвовать в специфической защите), лизоцим, бета-лизины,
лейкины, интерферон, система пропердина, эритрин.
Комплемент – это неспецифическая ферментная система крови, включающая 9 различных
протеиновых фракций, адсорбирующихся в процессе каскадного присоединения на комплексе
антиген-антитело, и оказывающая лизирующие действие на связанные антителами клеточные
антигены.
Комплемент – сложная система состоящая из более 20 (26) белков, отличающийся по физико-
химическим свойствам и кроме компонентов обозначающихся цифрами С1-С2,….С9 имеет
субъединицы, они обозначаются буквами C1g или С3 и т.д.
Эти белки вырабатываются макрофагами, нейтрофилами и составляют 5-10% всех белков
сыворотки крови

60. Приобретенный иммунитет. Уровень реакции на чужеродность. Антигены, определение


и свойства. Понятие об антигенных детерминантах, их строение и функция. Гаптены.
Антиген –это биополимер органической природы, генетически чужеродный для макроорганизма,
который при попадании в последний распознаётся его иммунной системой и вызывает иммунные
реакции, направленные на его устранение.
Антигены обладают рядом характерных свойств: антигенностью, специфичностью и
иммуногенностью.
Антигенность. Под антигенностью понимают потенциальную способность молекулы антигена
активировать компоненты иммунной системы и специфически взаимодействовать с факторами
иммунитета (антитела, клон эффекторных лимфоцитов). Иными словами, антиген должен выступать
специфическим раздражителем по отношению к иммунокомпетентным клеткам. При этом
взаимодействие компоненты иммунной системы происходит не со всей молекулой одновременно, а
только с ее небольшим участком, который получил название «антигенная детерминанта», или
«эпитоп».
Чужеродность является обязательным условием для реализации антигенности. По этому критерию
система приобретенного иммунитета дифференцирует потенциально опасные объекты
биологического мира, синтезированные с чужеродной генетической матрицы. Понятие
«чужеродность» относительное, так как имму-нокомпетентные клетки не способны напрямую
анализировать чужеродный генетический код. Они воспринимают лишь опосредованную
информацию, которая, как в зеркале, отражена в молекулярной структуре вещества.
Иммуногенность — потенциальная способность антигена вызывать по отношению к себе в
макроорганизме специфическую защитную реакцию. Степень иммуногенности зависит от ряда
факторов, которые можно объединить в три группы: 1. Молекулярные особенности антигена; 2.
Клиренс антигена в организме; 3. Реактивность макроорганизма.
К первой группе факторов отнесены природа, химический состав, молекулярный вес, структура и
некоторые другие характеристики.
Иммуногенность в значительной степени зависит от природы антигена. Важна также оптическая
изомерия аминокислот, составляющих молекулу белка. Большое значение имеет размер и
молекулярная масса антигена. На степень иммуногенности также оказывает влияние
пространственная структура антигена. Оказалась также существенной стерическая стабильность
молекулы антигена. Еще одним важным условием иммуногенности является растворимость антигена.

Вторая группа факторов связана с динамикой поступления антигена в организм и его выведе-
ния. Так, хорошо известна зависимость иммуногенности антигена от способа его введения. На
иммунный ответ влияет количество поступающего антигена: чем его больше, тем более выражен
иммунный ответ.
Третья группа объединяет факторы, определяющие зависимость иммуногенности от состояния
макроорганизма. В этой связи на первый план выступают наследственные факторы.
Специфичностью называют способность антигена индуцировать иммунный ответ к строго
определенному эпитопу. Это свойство обусловлено особенностями формирования иммунного
ответа — необходима комплементарность рецепторного аппарата иммунокомпетентных клеток к
конкретной антигенной детерминанте. Поэтому специфичность антигена во многом определяется
свойствами составляющих его эпитопов. Однако при этом следует учитывать условность границ
эпитопов, их структурное разнообразие и гетерогенность клонов антигенреактивных
лимфоцитовой специфичности. В результате этого организм на антигенное раздражение всегда
отвечает поликлональными иммунным ответом.
Антигены бактериальной клетки.В структуре бактериальной клетки различают жгутиковые,
соматические, капсульные и некоторые другие антигены. Жгутиковые, или Н-
антигены,локализуются в локомоторном аппарате бактерий — их жгутиках. Они представляют
собой эпитопы сократительного белка флагеллина. При нагревании флагеллин денатурирует, и
Н-антиген теряет свою специфичность. Фенол не действует на этот антиген.
Соматический, или О-антиген,связан с клеточной стенкой бактерий. Его основу составляют
ЛПС. О-антиген проявляет термостабильные свойства — он не разрушается при длительном
кипячении. Однако соматический антиген подвержен действию альдегидов (например,
формалина) и спиртов, которые нарушают его структуру.
Капсулъные, или К-антигены,располагаются на поверхности клеточной стенки. Встречаются у
бактерий, образующих капсулу. Как правило, К-антигены состоят из кислых полисахаридов
(уроновые кислоты). В то же время у бациллы сибирской язвы этот антиген построен из по -
липептидных цепей. По чувствительности к нагреванию различают три типа К-антигена: А, В, и
L. Наибольшая термостабильность характерна для типа А, он не денатурирует даже при
длительном кипячении. Тип В выдерживает непродолжительное нагревание (около 1 часа) до 60
"С. Тип L быстро разрушается при этой температуре. Поэтому частичное удаление К-антигена
возможно путем длительного кипячения бактериальной культуры.
На поверхности возбудителя брюшного тифа и других энтеробактерий, которые обладают
высокой вирулентностью, можно обнаружить особый вариант капсульного антигена. Он получил
название антигена вирулентности, или Vi-антигена.Обнаружение этого антигена или
специфичных к нему антител имеет большое диагностическое значение.
Антигенными свойствами обладают также бактериальные белковые токсины, ферменты и
некоторые другие белки, которые секретируются бактериями в окружающую среду (например,
туберкулин). При взаимодействии со специфическими антителами токсины, ферменты и другие
биологически активные молекулы бактериального происхождения теряют свою активность.
Столбнячный, дифтерийный и ботулинический токсины относятся к числу сильных полноценных
антигенов, поэтому их используют для получения анатоксинов для вакцинации людей.
В антигенном составе некоторых бактерий выделяется группа антигенов с сильно выраженной
иммуногенностью, чья биологическая активность играет ключевую роль в формировании
патогенности возбудителя. Связывание таких антигенов специфическими антителами
практически полностью инактивирует вирулентные свойства микроорганизма и обеспечивает
иммунитет к нему. Описываемые антигены получили название протективных. Впервые
протективный антиген был обнаружен в гнойном отделяемом карбункула, вызванного бациллой
сибирской язвы. Это вещество является субъединицей белкового токсина, которая ответственна
за активацию других, собственно вирулентных субъединиц — так называемого отечного и
летального факторов.
Антигенные свойства связаны с величиной молекулярной массы макромолекулы. Чем выше
молекулярная масса вещества, тем выше его антигенность. Вместе с тем неверно считать, что
высокая молекулярная масса является обязательным свойством антигена. Так, глюкогон, вазопрессин
– ангиотензин также обладают антигенными свойствами.
Принято различать полноценные антигены, неполноценные антигены (гаптены) и полугаптены.
Полноценными антигенами называют такие, которые вызывают образование антител или
сенсибилизацию лимфоцитов и способны реагировать с ними как в организме, так и в лабораторных
реакциях. Свойствами полноценных антигенов обладают белки, полисахариды, высокомолекулярные
нуклеиновые кислоты и комплексные соединения этих веществ.
Неполноценные антигены, или гаптены, сами по себе не способны вызывать образование антител
или сенсибилизацию лимфоцитов. Это свойство появляется лишь при добавлении к ним
полноценных антигенов («проводников»), а среди образующихся антител или сенсибилизированных
лимфоцитов часть специфична к «проводнику», а часть – к гаптену.
Полугаптенами называют сравнительно простые вещества, которые при поступлении во
внутреннюю среду организма могут химически соединяться с белками этого организма и придавать
им свойства антигенов. К этим веществам могут принадлежать и некоторые лекарственные
препараты (йод, бром, антипирин и др.).
Молекула антигена состоит из двух неравных частей. Активная (малая часть) с носит название
антигенной детерминанты (эпитоп) и определяет антигенную специфичность. Антигенные
детерминанты расположены в тех местах молекулы антигена, которые находятся в наибольшей связи
с микроокружением. В белковой молекуле, например, они могут располагаться не только на концах
полипептидной цепи, но и в других ее частях. Антигенные детерминанты содержат в своем составе
по крайней мере три аминокислоты с жесткой структурой (тирозин, триптофан, фенилаланин).
Специфичность антигена связана также с порядком чередования аминокислот полипептидной цепи и
комбинацией их положений по отношению друг к другу. Количество антигенных детерминант у
молекулы антигена определяет его валентность. Она тем выше, чем больше относительная
молекулярная масса молекулы антигена.
Остальная (неактивная) часть молекулы антигена, как полагают, играет роль носителя
детерминанты и способствует проникновению антигена во внутреннюю среду организма, его
пиноцитозу или фагоцитозу, клеточной реакции на проникновение антигена, образование медиаторов
межклеточного взаимодействия в иммунном ответе (Т-лимфоциты имеют рецепторы к носителю, В-
к антигенной детерминанте).
Соответственно анатомическим структурам бактериальной клетки различают Н-антигены
(жгутиковые, если бактерия их имеет), К-антигены ( располагаются на поверхности клеточной
сткнки), О-антигены (связан с клеточной стенкой бактерий), антигены экскретируемые бактериями в
окружающую их среду (белки-экзотоксины, полисахариды капсул).
Среди многочисленных антигенов микробной клетки различают такие, которые присущи только
данному типу микробов (типовые антигены), данному виду (видовые антигены), а также общие для
группы (семейства) микроорганизмов (групповые антигены).
Таким образом, бактериальная клетка (как и микроорганизмы других царств микробов – вирусы,
простейшие, грибки) представляют собой сложный комплекс многочисленных антигенов. При ее
попадании во внутреннюю среду макроорганизма на многие из этих антигенов будут образовываться
свои специфические антитела. Одни антигены индуцируют образование едва заметного количества
антител (титр), другие – быстрое и значительное антителообразование. Соответственно этому
различают «слабые» и «сильные» антигены.
Не все антигены бактериальной клетки в равной степени участвуют в индукции
невосприимчивости (иммунитета) к повторному попаданию в макроорганизм патогенных микробов
того же вида. Способность антигена индуцировать иммунитет называют иммуногенностью, а такой
антиген – иммуногеном. Установлено также, что определенные антигены некоторых
микроорганизмов могут вызывать развитие различных типов гиперчувствительности (аллергии).
Такие антигены называют аллергенами.
По структуре вирусной чстицы различают несколько групп антигенов: ядерные, капсидные и
суперкапсидные. Антигенный состав вириона зависит от строения самой вирусной частицы.
Антигенная специфичность простоорганизованных вирусов связана с рибо- и
дезоксинуклеопротеинами. У сложноорганизованных вирусов часть антигена связана с
нуклеокапсидом, а другая локализуется во внешней оболочке – суперкапсиде.
Гаптены (чаще всего углеводы и липоиды) обладают антигенностью, что обусловливает их
специфичность, способность избирательно взаимодействовать с антителами или рецепторами
лимфоцитов, определяться иммунологическими реакциями. Гаптены могут стать иммуногенными
при связывании с иммуногенным носителем (например, белком). За специфичность антигена
отвечает гаптенная часть, за иммуногенность- носитель (чаще белок). Иммуногенность зависит от
ряда причин (молекулярного веса, подвижности молекул антигена, формы, структуры, способности к
изменению).
Белки и другие высокомолекулярные вещества с более высоким молекулярным весом наиболее
иммуногенны
Коллоидное состояние и растворимость- обязательные свойства антигенов. Специфичность
антигенов зависит от особых участков молекул белков и полисахаридов, называемых эпитопами.
Эпитопы или антигенные детерминанты- фрагменты молекул антигена, вызывающие иммунный
ответ и определяющие его специфичность. Антигенные детерминанты избирательно реагируют с
антителами или антиген- распознающими рецепторами клетки.
Эпитопы качественно могут отличаться, к каждому могут образовываться “свои” антитела.
Антигены, содержащие одну антигенную детерминанту, называют моновалентными, ряд эпитопов-
поливалентными.

61. Антигены бактерий и вирусов. Классификация по локализации и специфичности. Понятие


о протективности и протективных антигенах.
Протективные антигены - это совокупность антигенных детерминант (эпитопов), которые вызывают
наиболее сильный иммунный ответ, что предохраняет организм от повторного инфицирования
данным возбудителем. Обычно располагаются на поверхности микробной клетки.
Валентность – число активных (Аг-связывающих) центров Ат. Молекула полного Igкак минимум
двухвалентна. Такие Ат известны как полные Ат; мономеры с меньшей валентностью – неполные Ат.
Полные Ат (IgM, IgG) вызывают агрегацию Аг, видимую невооруженным глазом (например реакция
агглютинации бактерий)
Неполные Ат содержат один Аг-связывающий центр и поэтому одновалентны (напр., Ат,
вырабатываемы при бруцеллезе). Второй Аг-связывающий центр у подобных Igэкранирован
различными структурами либо обладает назкой авидностью. Неполные Ат функционально дефектны,
т.к. не способны агрегировать Аг. Неполные Ат могут связывать эпитопы Аг, препятствуя контакту с
ними полных Ат, поэтому их так же называют блокирующими.

62. Антитела. Определение, строение и свойства. Классификация по происхождению и


локализации.
Антитела – это g-глобулины, способные специфически связываться с антигеном.
К иммуноглобулинам относят белки животного происхождения, обладающие активностью антител, а
также иммуноглобулиновые рецепторы лимфоцитов и белки, сходные с антителами по химической
структуре и антигенной специфичности - миеломные белки, белки Бенс-Джонса и субъединицы Ig.
Биологические функции антител направлены на элиминацию чужеродного антигена из организма:

● Распознают и связывают антиген


● Представляют его макрофагам и лимфоцитам
● Обуславливают повреждение тканевых базофилов
● Лизируют клетки, содержащие чужеродные субстанции
● Опсонирующее влияние
● Активирует систему комплемента

Для понимания биологического действия этих белков необходимы следующие понятия:

● Специфичность антител - способность Ig реагировать только с определенным антигеном.


● Валентность – это количество антидедерминант в молекуле антитела; как правило они
бивалентны, хотя существуют 5- и 10-валентные антитела.
● Аффинность – прочность связи между детерминантами антигена и антидетерминантами
антитела.
● Авидность – характеризует прочность связи антигена с антителом в реакции антиген-антитело
(определяется аффинитетом и валентностью антигена).

Домены имеют одинаковые последовательности аминокислот.


В состав Ig входит 18 аминокислот.
Ig состовляют 15-20% белков плазмы.
Гетерогенность иммуноглобулинов.
Кроме различных классов и подклассов Ig различают изо-, алло- и идиотипы.
Изотипы – структуры, встречающиеся в норме у всех индивидуумов одного вида.
Тяжелые цепи Ig разделены на 5 классов ( a , g, e , d, m), а легкие на 2 типа ( c , l ) в соответствии с
определенными антигенными особенностями. Эти антигенные детерминанты получили названия
изотипических, для каждой цепи они одинаковы у всех представителей данного вида.
Структурное разнообразие антител определяется последовательностями аминокислот. В зависимости
от строения константных областей тяжелых цепей (Fc) разделены на 5 классов (IgA, IgM, IgG, IgD,
IgE).
IgG – составляют основную массу антител.
IgG1, IgG2, IgG3 – мм – 150 кД, обеспечивает защиту от микроорганизмов и токсинов.
IgG – активирует С1-С9 класс. , проникают через плаценту.
IgM – макроглобулин, пентамид, мм 950 кД., синтезирется на разных стадиях иммунного ответа,
эффективно агглютинирует антигены.
IgА – основной иммуноглобулин слизистых секретов. Обеспечивает защиту слизистых оболочек от
инфекции.
IgD – большая часть связана с поверхностной мембраной лимфоцитов, резко увеличивается при
беременности.
Антигенные свойства Ig.
Легкие цепи представлены изоформами, поскольку легкие цепи в каждой молекуле идентичны, Ig
содержат либо , либо (но иногда оба типа цепей).
Кроме различных Ig – IgGk, IgG, IgMk, IgM классов и подклассов Ig различают изо-, алло- и
идиотипы.
Изотипы иммуноглобулинов – это структуры классовоспецифические и типоспецифические
антигенные детерминанты, имеющиеся у всех особей данного вида. Они локализованы на
постоянных участках Н-цепей и специфичны для Н-цепей данного класса и L-цепей данного типа.
Аллотипы – аллотипические детерминанты, имеющиеся у одних особей данного вида и
отсутствующие у других. Локализованы в постоянной области Н- и L-цепей. Находятся под
генетическим контролем поэтому обнаруживаются не у всех особей.

63. Иммунная система. Определение, главные задачи, особенности функционирования,


строение
Иммунная система – это совокупность органов, тканей и клеток, работа которых направлена
непосредственно на защиту организма от различных болезней и на истребление уже попавших в
организм чужеродных веществ.
Именно эта система является препятствием на пути инфекционных агентов (бактериальных,
вирусных, грибковых). Когда же в работе иммунитета происходит сбой, то вероятность развития
инфекций возрастает, это также приводит к возникновению аутоиммунных заболеваний, в том
числе рассеянного склероза.
Органы иммунной системы человека
Органы, входящие в иммунную систему человека: лимфатические железы (узлы), миндалины,
вилочковая железа (тимус), костный мозг, селезёнка и лимфоидные образования кишечника
(пейеровы бляшки). Их объединяет сложная система циркуляции, которая состоит из протоков,
соединяющих лимфатические узлы.
Лимфатический узел – это образование из мягких тканей, которое имеет овальную форму,
размер 0,2 – 1,0 см и содержит большое количество лимфоцитов.
Миндалины – это маленькие скопления лимфоидной ткани, располагающиеся по обеим
сторонам от глотки.
Селезёнка – орган, внешне очень похожий на большой лимфатический узел. Функции у
селезёнки разнообразные: это и фильтр для крови, и хранилище для ее клеток, и место продукции
лимфоцитов. Именно в селезёнке старые и неполноценные клетки крови разрушаются.
Располагается этот орган иммунной системы в животе под левым подреберьем около желудка.
Вилочковая железа (тимус) находится за грудиной. Лимфоидные клетки в тимусе
размножаются и «учатся». У детей и людей молодого возраста тимус активен, чем человек
старше, тем этот орган становится пассивнее и меньше по размеру.
Костный мозг – это мягкая губчатая ткань, расположенная внутри трубчатых и плоских
костей. Главная задача костного мозга – продукция клеток крови: лейкоцитов, эритроцитов,
тромбоцитов.
Пейеровы бляшки – это сосредоточения лимфоидной ткани в стенках кишечника, конкретнее
– в аппендиксе (червеобразном отростке). Однако главную роль играет система циркуляции,
состоящая из протоков, которые соединяют лимфатические узлы и транспортируют лимфу.
Лимфатическая жидкость (лимфа) – это жидкость без цвета, протекающая по лимфатическим
сосудам, в ней содержится много лимфоцитов – белых кровяных телец, участвующих в защите
организма от болезней.
Лимфоциты – это, образно говоря, «солдаты» иммунной системы, именно они отвечают за
уничтожение чужеродных организмов или собственных больных клеток (инфицированных,
опухолевых и т.д.). Самые важные виды лимфоцитов – В-лимфоциты и Т-лимфоциты. Они
работают вместе с остальными иммунными клетками и не позволяют вторгнуться в организм
инородным субстанциям (инфекционным агентам, чужеродным белкам и т.д.). На первом этапе
развития иммунной системы человека организм «учит» Т- лимфоциты отличать посторонние
белки от нормальных (своих) белков организма. Этот процесс обучения проходит в вилочковой
железе (тимусе) в раннем детстве, так как в этом возрасте тимус наиболее активен. Когда ребенок
достигает пубертатного периода, его тимус уменьшается в размере и теряет свою активность.
Интересный факт: при многих аутоиммунных заболеваниях, например, при рассеянном
склерозе, иммунная система больного «не узнаёт» здоровые ткани собственного организма,
относится к ним, как к чужеродным клеткам, начинает атаковать их и разрушать.
Роль иммунной системы человека
Иммунная система появилась вместе с многоклеточными организмами и развивалась, как
помощник их выживанию. Она объединяет органы и ткани, которые гарантируют защиту
организма от генетически чужеродных клеток и веществ, поступающих из окружающей среды. По
организации и механизмам функционирования иммунитет подобен нервной системе.
Обе эти системы представлены центральными и периферическими органами, способными
реагировать на разные сигналы, имеют большое количество рецепторных структур и
специфическую память.
К центральным органам иммунной системы относят красный костный мозг, тимус, а к
периферическим – лимфатические узлы, селезёнку, миндалины, аппендикс.
Ведущее место среди клеток иммунной системы занимают лейкоциты. С их помощью
организм способен обеспечить разные формы иммунного ответа при контакте с чужеродными
телами, например, образование специфических антител.
64. Механизм антителообразования. Клональная теория Ф. Бернета. Понятие о
антигеннезависимой дифференцировке, селекции и антигензависимой дифференцировке
лимфоцитов.
Синтез антител под воздействием антигена осуществляется главным образом в плазмоцитах,
являющихся производными В -лимфоцитов. Последние начинают размножаться и
дифференцироваться в клетки – продуценты антител в результате получения специфического
антигенного сигнала от стимулированного макрофага и неспецифического индуктора иммунопоэза от
Т- лимфоцитов. Для запуска системы синтеза антител достаточно кратковременного (5 – 15 мин.)
контакта антигена с иммунокомпетентными клетками. Синтез антител включает 2 фазы:
I фаза – индуктивная фаза антителогенеза.
В этой фазе происходит распознавание, связывание и переработка антигена макрофагами, передача
антигенной информации лимфоцитам, размножение и трансформация лимфоцитов, образование
плазмоцитов.
При попадании (введении) Аг в организм к нему устремляется макрофаги, их роль заключается в
первичном распознавании, захватывании Аг, переработке Аг ферментами лизосом, т. е. фагоцитозе
Аг, и подаче его (транспортировке) к Т-и В-лимфоцитам.Т- киллеры разрушают часть Аг частиц в
результате прямого контакта с ними. Т-иммунологической памяти,стимулированные Аг, запоминают
всю информацию о нем, сохраняют ее и передают информацию об Аг другим иммунокомпетентным
клеткам, в частности В-лимфоцитам памяти, В 1 - и В2 -лимфоцитам.
После антигенной стимуляции В1-лимфоциты самостоятельно, а В2-лимфоцитыс помощью Т-
хелперов превращаются в плазмоциты, которые начинают синтезировать Ig всех классов.
Индуктивная фаза длится 6 – 12 часов. Эта фаза чувсвительна к облучению и цитостатикам.
Вслед за ней наступает II фаза – продуктивная фаза синтеза антител: плазмоциты синтезируют
антитела всех классов: IgM, IgG, IgA, IgE, IgD. Количество их нарастает экспотенциально в течение 4
– 15 дней.
Синтез Ig происходит на полирибосомах, которые группируются на эндоплазматическом ретикулуме
плазмоцитов. Процесс синтеза Ig идет по схеме:
1) транскрипция информации от ДНК и РНК;
2) трансляция информации от РНК на полипептидные цепи;
3) сборка и выделение из клетки молекул Ig.
Легкие и тяжелые цепи Ig синтезируются раздельно, легкие – за 30 сек, тяжелые – за 1 мин.
Связывание L – и Н – цепей внутри эндоплазматической сети происходит за 1 – 2 мин. после
отделения полипептидных цепей. Собранная молекула Ig выделяется из клетки через 30 – 40 мин.
Полимеры IgM и IgA образуются непосредственно перед выделением антител из клетки –
продуцента. В большинстве случаев один плазмоцит синтезирует лишь один класс тяжелых и один
тип легких цепей Ig.
Регуляция синтеза Ig осуществляется не только уже синтезированными Ig , но и клетками
супрессорами.
Т- супрессоры блокируют Т- хелперы, предотвращая избыточную продукцию Ig , т. е. ограничивают
иммунопоэз в пределах разумного
( потребности).
В -супрессоры – тормозят пролиферацию и трансформацию Т- иммунобластов и трансформацию Т
-лимфоцитов, стимулированных Аг.
Кроме того регуляцию синтеза Ig осуществляют растворимые медиаторы иммунитета,
продуцируемые сенсибилизированными лимфацитами.
При отсутствии нового антигенного стимула синтезированные антитела постепенно
катаболизируются и уровень их приближается к исходному.
Пик образования антител наступает на 14-ый день. Антитела сохраняются в сыворотке крови месяц и
более, редко годами, но на низком уровне; после
2-х месяцев титр антител падает. На продуктивную фазу синтеза антител физические факторы не
оказывают никакого воздействия.
Теория Бернета — теория, согласно которой в организме возникают клоны клеток,
иммунокомпетентных в отношении различных антигенов; антиген избирательно
контактирует с соответствующим клоном, стимулируя выработку им антител.
Данная теория была разработана Франком Бёрнетом (1899—1985) для объяснения
функционирования иммунной системы.
Иммунный ответ должен определять огромное число антигенов . Поэтому человеческий
организм должен синтезировать сотни тысяч молекул антител с различными распознающими
областями
Клонально-селекционная теория утверждает:
1. Антитела и лимфоциты с необходимой специфичностью уже существуют в организме до
первого контакта с антигеном.
2. Лимфоциты, участвующие в иммунном ответе, имеют антигенспецифические рецепторы
на поверхности своей мембраны.
В случае B-лимфоцитов рецепторами являются молекулы той же специфичности, что и
антитела, которые лимфоциты впоследствии продуцируют и секретируют.
3. Каждый лимфоцит несет на своей поверхности рецепторы только одной специфичности.
4. Лимфоциты, сенсибилизированные антигеном, проходят несколько стадий пролиферации
и формируют большой клон плазматических клеток .
Плазматические клетки будут синтезировать антитела только той специфичности, на
которую был запрограммирован лимфоцит-предшественник. Сигналами к пролиферации
служат цитокины , выделяемые другими клетками. Лимфоциты могут также сами начать
выделять цитокины.
Благодаря этому механизму клональной селекции антитела могут накапливаться в
достаточно высокой концентрации, чтобы эффективно бороться с инфекцией .
Подобный же механизм существует для селекции антиген-специфичных T-лимфоцитов .
Пролиферирующему клону необходимо время для образования достаточного количества
клеток. Вот почему проходит обычно несколько дней после контакта с антигеном, прежде
чем в сыворотке обнаруживаются антитела. Поскольку эти антитела образовались в
результате антигенного воздействия, мы говорим о приобретенном иммунном ответе .
Интенсивность ответа, осуществляемого популяцией примированных лимфоцитов,
возрастает, главным образом, за счет увеличения клеток, способных воспринимать
антигенный стимул. При этом должна существовать комбинация механизмов, включающих
хранение антигена, существование популяции лимфоцитов и постоянное поддерживание
отдельных клонов клеток, что и приводит к способности иммунной системы к длительной
памяти(приобретенного иммунитета).
Один из наиболее эффективных контролирующих механизмов заключается в том, что
продукт реакции одновременно служит ее ингибитором. Именно этот тип отрицательной
обратной связи имеет место при образовании антител.
Во всех клетках тела животного, включая стволовую кроветворную, кроме начавших
дифференцировку В- и Т-лимфоцитов, гены иммуноглобулинов и Т-клеточных рецепторов на-
всегда остаются в «разорванном» состоянии, в виде сегментов, разделенных интронами.
И только в В- и Т-лим- фоцитах на самых ранних этапах их специальной дифференцировки начи-
нается процесс объединения сегментов ДНК, предназначенных для кодирования разных частей
молекул иммуноглобулинов и рецепторов Т-клеток— V- и С-фрагментов.
Возникает вопрос: какие из вышеописанных процессов перестройки генов происходят при
антигеннезависи- мой (в центральных органах иммунной системы) и антигензависимой (в пери -
ферических лимфоидных органах) диф- ференцировках В- и Т-лимфоцитов?
В центральных лимфоидных органах (костном мозге млекопитающих и в бурсе Фабрициуса у
птиц) происходит антигеннезависимая дифференцировка В-лимфоцитов (первая перестройка
генов), при которой последовательно присоединяются друг к другу Уь и у,-сегменты, образующие
У-об- ласть Ь-гена, а также Ун-, О- и ^-сегменты, образующие У-область Н-гена. Затем к У-
области Ь-гена присоединяется С^-область, а к У-области Н-гена — Сн-область класса 1еМ
(несущая информацию о С,-, С2-, С3- и С4-доменах Н-цепи), что завершает формирование генов,
кодирующих легкие и тяжелые цепи Т§М, после чего В-лимфоциты приобретают способность к
синтезу мономерного 1§М, встраивающегося в мембрану, и становятся иммунокомпе- тентными
(виргильными). В некоторых В-лимфоцитах в ДНК к Ун-облас- ти присоединяется Сн-область
класса 1^0 (несущая информацию о С,-, С2- и С3-доменах Д-цепи), и в них создаются условия для
синтеза молекул 1дО, которые также встраиваются в мембрану. Такие виргильные В-лимфоциты
несут на своей мембране в качестве рецепторов одновременно 1§М (мономер) и 1§0.
Рекомендацию ДНК иммуноглобулинов катализируют специальные ферменты — рекомбиназы.
В периферических лимфоидных органах при участии только антигена происходит активация
тимуснезависимого клона виргильных В-лимфоцитов, а для активации большинства клонов вир-
гильных В-лимфоцитов (тимусзави- симых) необходимо участие антигена и некоторых
факторов Т-хелперов (рис. 41). Антигенный (специфический) сигнал, распознаваемый
рецепторами (1§М и 1^0) В-клеток, определяет выбор клона виргильных (иммунокомпе- тентных)
В-лимфоцитов для завершения их дифференцировки, а хелперные (неспецифические) сигналы
стимулируют пролиферацию активированных В-лимфоцитов и превращение их в плазматические
клетки, продуцирующие антитела определенной специфичности.
Плазматические клетки не имеют рецепторов к антигену (они сбрасываются в процессе
дифференцировки В-лимфоцитов) и способны (при первичном иммунном ответе) к синтезу прежде
всего секреторных молекул 1§М (пентамеров). Часть активированных антигеном В-лимфоцитов
превращается не в плазматические клетки, а в клетки памяти, в ДНК которых Ун-области
присоединяются к Сн-областям генов одного из других классов антител (1§С, 1§А, 1§Е). Это
создает условия для синтеза иммуноглобулинов соответствующих классов, которые наряду с 1§М
(мономером) встраиваются в мембрану клеток памяти. Следовательно, в В-клетках памяти роль
мембранных рецепторов принадлежит антителам класса 1§М (мономеру), экспрессированным на
поверхности всех иммуноком- петентных В-лимфоцитов, и антителам одного из других классов.
Например, В-клетки памяти в селезенке и лимфатических узлах в качестве рецепторов имеют на
поверхности преимущественно 1&М и 1§С, в кишечнике — 1ёМ и 1&А, в легких и коже — 1&М и
1ёЕ. Клетки памяти не обладают способностью к пролиферации и секрети- рованию молекул
антител, но способны распознавать антиген, обусловивший их образование.
При вторичном ответе В-клетки памяти распознают антиген; в результате взаимодействия с ним
активируются, приобретают способность к пролиферации и завершению дифференцировки в
плазматические клетки, лишенные специфических рецепторов к антигену, но способные к синтезу
и секреции соответственно молекул 1^0, 1§А, 1§Е, которые являются антителами преимуще-
ственно вторичного ответа.
Т-лимфоциты образуются в тимусе из недифференцированных предшественников, имеющих
гены, кодирующие а- и (3-цепи Т-рецепторов (ТСК). Эти гены, аналогичные генам антител,
содержат отдельные, «разорванные» на сегменты гены (мини-гены); V-, О-, и С-сегменты, которые
объединяются в процессе развития Т-клеток в тимусе. Гены а- и (3-цепей (а также у и 5-цепей)
ТСК претерпевают рекомбинацию ДНК при участии тех же рекомбиназ, которые действуют при
дифференцировке В-лимфоцитов. Но в Т-лимфоци- тах эти ферменты «не трогают» гены
иммуноглобулинов, а в В-лимфоцитах «не трогают» гены ТСК.
Гены а-цепи имеют 70—80 У-сегмен- тов и 61 1-сегмент, гены (3-цепи— 52 У-сегмента, 2 О-
сегмента и 13 ,1-сегмен- тов. Кроме того, гены а-цепи имеют 1 С-сегмент, а гены (3-цепи — 2 С-
сегмента. Между У- и .1-сегментами цепи находится локус генов 5-цепи, состоящий из 3 О-
сегментов, 3 Л-сегментов, 1С-сег- мента. У-сегменты (~4) «вкраплены» среди У-сегментов а-цепи.
В результате дифференцировки Т-лимфоцитов в тимусе создается анти- геннезависимое
разнообразие Т-клеточных рецепторов аналогично разнообразию антител за счет образования
огромного количества клонов различных моноспецифичных виргильных (иммунокомпетентных)
Т-лимфоци- тов. Т-клеточные рецепторы на поверхности клетки нековалентно связаны с одним и
тем же набором мембранных белков — так называемым комплексом ТЗ (или СДЗ), который
имеется на поверхности всех зрелых Т-клеток. Возможно, этот комплекс участвует в передаче
сигнала от активированного антигеном Т-клеточного рецептора внутрь клетки.
Механизм уничтожения клеток-мишеней Т-киллерами изучен недостаточно. Некоторые клоны
Т-киллеров стимулируют образование в клетках- мишенях трансмембранных каналов,
повышающих проницаемость плазматической мембраны, что способствует гибели клетки.
У мышей и человека, у которых поверхностные рецепторы (маркеры) Т-лимфоцитов изучены в
наибольшей степени, выявлены по крайней мере три субпопуляции виргильных Т-кле- ток: Т-
хелперы («помощники»), Т-киллеры («убийцы»), Т-супрессоры («ингибиторы»). Вопрос о том, на
каком уровне происходит расхождение путей дифференцировки этих субпопуляций, не решен
однозначно, хотя имеются данные о расхождении путей дифференцировки уже в тимусе.
Иммунокомпетентные Т-лимфоци- ты активируются при их взаимодействии с фрагментами
антигенов, ассоциированными с гликопротеинами МНС на поверхности других клеток
(антигенпредставляющих) собственного организма, главным образом макрофагов. Макрофаги в
периферических лимфоидных органах частично поглощают и переваривают антиген, а часть
антигена (с антигенной детерминантой) фиксируют на своей поверхности, представляя ее Т-
лимфоцитам (Т-хел- перам и Т-киллерам) в комплексе с гликопротеинами МНС. Активированные
взаимодействием с антигеном макрофаги выделяют ряд полипептидов медиа- торной природы
(монокинов), один из которых (ИЛ-1) стимулирует Т-хелперы к синтезу и выделению фактора рос-
та Т-клеток (ИЛ-2). Представленный макрофагом антиген является основным сигналом,
обеспечивающим отбор клонов Т-клеток и их дифференцировку в активные Т-киллеры. Таким
образом, сигнал, осуществляемый антигеном, определяет дифференцировку одного из клонов
прекиллеров в киллеры, а сигнал, осуществляемый интерлейкином-2, — их пролиферацию.
Переработка антигена в макрофагах и экспрессия гликопротеинов МНС на клетках — процессы
относительно независимые и могут происходить в различных клетках. Например, макрофаги могут
передавать фрагменты антигена (после их переработки) дендритным клеткам лимфоидных
органов, которые экспрессируют на своей поверхности гликопротеины МНС и в комплексе с ними
представляют антигенный фрагмент Т-хелперам (или другим Т-клет- кам). Вопрос строгой
необходимости переработки антигена перед его представлением Т-клеткам окончательно не
решен. Имеются косвенные данные, что вспомогательные клетки способны представлять не только
растворимый (фрагментарный), но и корпускулярный антиген.
В периферической крови циркулируют два морфологически различных типа Т-лимфоцитов:
первый — относительно мелкие клетки (малые лимфоциты), в типичном случае лишенные гранул,
с высоким соотношением величины ядра к величине цитоплазмы (Я : Ц), и второй — более
крупные клетки с меньшим соотношением Я : Ц, содержащие в цитоплазме гранулы (большие
гранулярные лимфоциты — БГЛ).
Большая часть покоящихся Т-клеток крови экспрессирует сф-Т-клеточные рецепторы (сф-Т-
клетки) и может иметь один из двух морфологических типов. К малым лимфоцитам относят ся 95
% хелперных клеток (Тх) и 50 % цитотоксических Т-лимфоцитов (Тц), к БГЛ — менее 5 % Тх
(С04) и примерно 50 % Тц (СБ8). Небольшая часть сф-Т-клеток не экспрессирует ни С04, ни С08-
маркеры.
Признаки БГЛ свойственны также естественным киллерным клеткам (ЕК) и субпопуляции Т-
лимфоцитов с уб-ре- цепторами (у5-Т-клетки). Циркулирующие уб-Т-клетки лишены С08-маркера
(уб-Т-клетки СП8 ). Они составляют минорную субпопуляцию Т-лимфоцитов крови. Другая часть
у5-Т-клеток (уб-Т-клетки СЕ)8+) является обычным компонентом слизистых оболочек. уб-Т-
клетки С08+ обладают рецепторами, специфичными к определенным бактериям и вирусным
антигенам и могут играть важную роль в защите слизистых оболочек организма от инфекции.
Большинство В-клеток (зрелые, виргильные) периферической крови экспрессируют на своей
поверхности иммуноглобулины двух классов: 1§М и 1§0. На каждой клетке клона В-лимфоцитов
одной специфичности антигенсвязыва- ющие центры и 1ёМ, и 1дО, выступающие в качестве
рецепторов для антигена, идентичны. На менее чем 10% В-клеток крови экспрессированы 1§С,
1§А, 1еЕ (на В-клетках памяти). В-клеток памяти с рецепторными молекулами 1§А на мембране
много в слизистой оболочке кишечника. Плазматические клетки в норме встречаются преимуще-
ственно во вторичных лимфоидных органах и тканях, и их довольно много в красном костном
мозге. В кровотоке плазматические клетки составляют не более 0,1 % циркулирующих лимфоци-
тов (А. Ройт и др., 2000).
65. Центральные и периферические органы иммунной системы. Понятие о механизме
лимфопоэза.
Иммунная система представлена совокупностью органов и тканей, среди которых принято выделять
центральные , где происходит созревание лимфоцитов, и периферические , где находятся зрелые
лимфоциты.
К центральным органам иммунной системы относятся тимус и костный мозг , во внутриутробном
периоде - также печень .
Периферические органы иммунной системы - это лимфоузлы , селезенка , лимфатические фолликулы
ЖКТ . Эти органы связаны между собой кровеносными и лимфатическими сосудами. Перемещаясь
по этим сосудам, лимфоциты получают информацию об антигене и передают ее во все органы
иммунной системы.
Лимфопоэз у эмбриона и плода происходит транзиторно в различных эмбриональных тканях.
Лимфоидные предшественники присутствуют уже в желточном мешке. К 5-6 неделе гестации
предшественники B- и T-клеток появляются в печени, где формируются участки B-лимфопоэза.
Другие эмбриональные ткани, включая сальник и плаценту, также содержат предшественники В-
клеток.
Селезенка становится очагом гемопоэза в третьем триместре беременности и остается местом
гемопоэза до момента рождения. У взрослых селезенка функционирует как вторичный лимфоидный
орган, в котором располагаются зрелые T- и B-клетки. После рождения костный мозг становится
основным местом развития миелоидных клеток и B-лимфоцитов.
Формирование большинства T-клеток происходит в тимусе. На 7-8 неделе эмбрионального развития
формирующийся тимус заселяется принесенными с кровью клетками-предшественницами, у
взрослых в тимус перемещаются костномозговые предшественники, где из них развиваются Т-
лимфоциты, а процесс называется Т-лимфопоэзом.
В настоящее время предполагается, что предшественники, коммитированные к B- и T-клеточному
пути развития, являются прямыми потомками плюрипотентной стволовой клетки (CD34+).
Развитие B-лимфоцитов.
Развитие В-лимфоцита у взрослого проходит две фазы. Первая фаза – антигеннезависимая, когда B-
лимфоциты развиваются до стадии, в которой они экспрессируют на поверхности иммуноглобулин
(Ig) М, происходит в костном мозге. Вторая фаза – антигензависимая - протекает во вторичных
лимфоидных органах (селезенка и лимфатические узлы) в ответ на клеточные и гуморальные
сигналы, поступающие от T-клеток, макрофагов и других популяций акцессорных клеток.
При использовании специфических моноклональных антител, распознающих иммуноглобулины и
другие поверхностные и цитоплазматические детерминанты, можно различать промежуточные
степени развития B-клеток (таблица 4.2.1.).
Клетки-предшественники, коммитированные к дифференцировке в B-лимфоциты, имеют
иммуноглобулиновые гены в зародышевой конфигурации и называются про-B- клетками. По мере
созревания этих клеток они экспрессируют на поверхности антиген CD45RA, тирозинфосфатазу, чья
функция в развитии B-клетки пока неизвестна. Затем в цитоплазме появляется белок m тяжелой цепи
Ig М, и с этого момента клетка обозначается как пре-B-клетка. Как только в клетке происходит
экспрессия белков легкой цепи, начинается сборка молекул иммуноглобулинов, и после их появления
на поверхности клетки определяются как B-лимфоциты.
Наиболее незрелая человеческая B-клетка-предшественник экспрессирует CD34 и CD19. Последний
антиген представлен на B-клетках всех стадий развития. На стадии клетки-предшественника
происходит потеря экспрессии CD34, и на поверхности клеток появляется антиген CD10. Далее пре-
B-клетки, определяемые по присутствию цитоплазматического протеина m, экспрессируют антиген
CD20. В течение перехода от пре-B к B-клетке происходит потеря CD10 и начинается сборка CD21,
CD22 и поверхностного Ig М (рис. 4.2.1.).
B-лимфопоэз характеризуется высокой клеточной пролиферацией, которая наиболее активна на
стадии клеток-предшественников. К моменту созревания клеток до малых пре-B-лимфоцитов,
экспрессирующих цитоплазматический протеин m, деление клеток прекращается. Однако имеется и
значительная потеря клеток на стадии пре-B-лимфоцитов. Удаляются клетки, в которых произошла
дефектная реаранжировка (перестройка) иммуноглобулиновых генов или экспрессируются
аутореактивные гены тяжелых цепей. Клетки, которые прогрессируют до стадии экспрессии IgM,
покидают костный мозг и мигрируют в селезенку, где они подвергаются дальнейшему созреванию.
Если эти клетки не получают антигенный стимул, они проживают только несколько дней, после чего
подвергаются апоптозу.
Популяции B-клеток.
Существуют три различные линии B-клеток, определяемые по фенотипическим и функциональным
свойствам B1a, B1b и В2. B1a-клетки отличаются тем, что экспрессируют антиген CD5, B1b-клетки не
экспрессируют CD5, а характеризуются высоким уровнем поверхностного IgM и низким уровнем
мембранного IgD. Распространение этих популяций у взрослых в значительной степени ограничено
перитонеальной и плевральной полостями. Клетки В1 секретируют преимущественно антитела IgA и
IgM, обеспечивающие защиту против окружающей микрофлоры. Этим они отличаются от
стандартных (или B2) B-клеток, которые преобладают во вторичных лимфоидных органах, таких как
лимфоузлы и селезенка.
Характерной особенностью клеток B1 является их способность производить аутоантитела класса
IgM. Популяция B1-клеток является, вероятно, основным источником естественных аутоантител,
представленных в сыворотке крови здоровых лиц. Естественные аутоантитела встречаются в крови
взрослых, детей, новорожденных и даже у плода. Они присутствуют в малых количествах и почти
всегда связываются со многими антигенами (мультиреактивные аутоантитела) и имеют низкую
аффинность к их лигандам. Пока не определено однозначно, продуцируются ли естественные
аутоантитела исключительно B1-клетками; или их способны производить также B2-клетки.
Гены иммуноглобулинов и их экспрессия
Иммуноглобулины, уникальный маркер B-клеточных линий, являются гликопротеинами,
состоящими из тяжелых и легких полипептидных цепей. Различают 5 видов тяжелых (H – heavy)
цепей: g, m, a, e, d и два типа легких цепей (L – light): k и l. Особенностью иммуноглобулинов
является отсутствие единого гена, кодирующего структуру всей полипептидной цепи, их экспрессия
зависит от упорядоченной серии генных перестановок (реаранжировок) в локусах тяжелой и легкой
цепей. Гипервариабельный регион тяжелой цепи включает сегменты V (variable – вариабельность), D
(diversity – многообразие) и J (joining – присоединение) и является первым, перестраивающимся в
течение развития B-клетки (рис. 4.2.2). Начальным событием в перестановке генов тяжелых цепей
(H) является присоединение одного из нескольких сегментов D-области к сегменту J H. Впоследствии
сегмент VH присоединяется к комплексу D/J H. В процессе реаранжировки генов тяжелых цепей
нуклеотиды, отсутствовашие внутри перечисленных сегментов в их зародышевой конфигурации,
могут быть добавлены к структурам D-J H и VH-D-JH ферментом терминальной
дезоксинуклеотидилтрансферазой (TdT).
Константная область гена тяжелой цепи (CH) остается отделенной от перестроенного комплекса VDJ
интроном, и вся эта последовательность транскрибируется. При последующем созревании РНК
происходит вырезание интрона (сплайсинг) между комплексом VDJ и проксимальным концом C-
области; после трансляции белок m тяжелой цепи находится в цитоплазме пре-B-клеток. Каждая
клетка-предшественник имеет два набора генов тяжелых цепей иммуноглобулинов, но
экспрессируется только один аллель. Этот феномен обозначают термином аллельное исключение.
После экспрессии m-белка происходит реаранжировка генов легкой цепи иммуноглобулинов.
Первым шагом является присоединение сегмента V к сегменту J. Этот комплекс, отделенный от
константной (C) области интроном, транскрибируется, и далее вырезание интрона между сегментами
J и C приводит к формированию зрелого транскрипта V-J-C. Как и в случае тяжелых цепей, только
один аллель легкой цепи экспрессируется в каждом B-лимфоците.
В результате экспрессии генов тяжелых и легких цепей на поверхности B-клетки появляется
молекула иммуноглобулина, состоящая из двух тяжелых и двух легких цепей. Молекула
иммуноглобулина закреплена на мембране B-клетки. Цитоплазматический карбоксильный конец
тяжелой цепи состоит только из трех аминокислотных остатков и не может непосредственно
проводить сигнал внутрь клетки. Сигнальную трансдукцию (передачу регуляторного сигнала) через
иммуноглобулиновый рецептор осуществляют два трансмембранных белка (Iga и Igb), нековалентно
связанных с молекулой тяжелой цепи.
Использование множества V-, D- и J-сегментов тяжелых и легких цепей, вставка и выпадение
нуклеотидов при реаранжировке, а также соматические мутации в V-областях генов приводят к
формированию репертуара B-клеток с различными антигенсвязывающими рецепторами. Полный
репертуар иммуноглобулинов не представлен при рождении. Лимфоциты, экспрессирующие на
мембране аутореактивный иммуноглобулиновый рецептор, подвергаются программируемой смерти
(апоптозу) при связывании его со специфическим аутоантигеном (табл. 4.2.2.).
Переключение изотипа.
Сформировавшиеся в костном мозге "наивные" или "девственные" (т.е. не встречавшиеся с
антигеном) B-клетки подвергаются значительным изменениям в зародышевых центрах вторичных
лимфоидных органов, где они взаимодействуют с антигеном на бахромчатых поверхностях
фолликулярных дендритических клеток и получают сигналы от активированных T-клеток. Важный
результат этого взаимодействия - переключение изотипа Ig, после чего B-клетка получает
способность продуцировать иммуноглобулины другого (не IgM) класса (IgG, IgA или IgE).
Переключение синтеза с IgM на IgA обычно происходит в B-клетках, располагающихся в
лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми (MALT); в других лимфоидных тканях
происходит переключение синтеза IgM на IgG. Антитела класса IgG в норме преобладают в
сыворотке крови, а их продукция является характерной чертой B-клеток, стимулированных
антигеном. Переключение изотипа зависит от связывания поверхностного рецептора B-клетки CD40
с его лигандом на активированных T- и интердигитальных клетках.
Некоторые соматические мутации V-сегмента иммуноглобулина и переключение изотипа
иммуноглобулинов способствуют повышению аффинности антител. Антитела с высокой
аффинностью к микробному антигену намного лучше выполняют защитную функцию, чем антитела
с низкой аффинностью. Кроме того, переключение классов иммуноглобулинов приводит к продукции
антител класса IgG, которые могут проникать в интерстициальные жидкости, тогда как антитела
класса IgM являются слишком большими, чтобы покинуть плазму крови.
Клетки и цитокины, регулирующие развитие B-клеток.
Гемопоэз в костном мозге происходит в ассоциации с фиксированной популяцией стромальных
клеток, находящихся в межсинусоидальных пространствах. Стромальные клетки регулируют B-
лимфопоэз посредством прямых межклеточных взаимодействий и через секрецию растворимых
медиаторов. Развивающиеся B-лимфоциты экспрессируют интегриновую молекулу VLA-4, которая
взаимодействует с молекулой - лигандом стромальной клетки VCAM-1. Адгезионные молекулы
лимфоцита CD44 обеспечивают связывание с гиалуронатами, производимыми стромальными
клетками. При таких контактах стромальные клетки стимулируются к секреции факторов, которые
усиливают дифференцировку B-клеток из незрелых лимфоидных клеток. В некоторых случаях
цитокины являются поверхностными структурами клетки. Так, фактор стволовых клеток (SCF) может
присутствовать на стромальной клетке в связанной с мембраной форме. Его рецептор, c-kit, является
тирозинкиназой, широко распространенной на мембранах гемопоэтических клеток.
Стромальные клетки являются главным источником цитокинов, которые регулируют пролиферацию
и дифференцировку гемопоэтических клеток. Один из важных цитокинов, производимых
стромальными клетками, интерлейкин-7 (ИЛ-7), функцией которого является стимулирование
пролиферации B-клеточных линий. Характерной чертой B-лимфопоэза является высокий уровень
продукции клеток, и такие молекулы, как ИЛ-7, играют ключевую роль в этой экспансии. Стадия
развития, на которой клетки впервые становятся чувствительными к ИЛ-7, точно не установлена, но
предшественники, в которых произошла перестановка D-J H, отвечают на ИЛ-7. Стимулирующие
пролиферацию эффекты ИЛ-7 могут быть усилены другими цитокинами, такими как фактор
стволовых клеток. Последний фактор сам по себе не имеет явного влияния на рост B-клеток или их
дифференцировку, но его взаимодействие с ИЛ-7 усиливает пролиферацию B-клеточных
предшественников. Другим цитокином, производимым стромальными клетками и вовлеченным в
развитие B-клеток, является инсулиноподобный фактор роста-1, который участвует в созревании про-
B-клеток до стадии m-экспрессирующих пре-B-клеток. Дальнейшее созревание пре-B клеток в B
лимфоциты определяется интерлейкином-4.
Некоторые цитокины могут ингибировать рост и/или дифференцировку B-клеток. Например,
трансформирующий фактор роста b (TGF-b), ингибирует индуцированную интерлейкином-7
пролиферацию. В других случаях аномальные концентрации различных колониестимулирующих
факторов могут приводить к увеличению продукции миелоидных клеток за счет угнетения B-
лимфопоэза. Кроме того, цитокины, которые являются стимуляторами на некоторых стадиях
дифференцировки, могут быть ингибиторами на других. Так, ИЛ-4 ингибирует переход от про-B к
пре-B-клеткам, хотя он стимулирует формирование B-клеток из пре-B-клеток.
Развитие Т-лимфоцитов.
Предшественники, коммитированные к развитию в T-лимфоциты, непрерывно мигрируют из
костного мозга к тимусу, однако их число очень мало. Незрелые предшественники T-клеток
поступают в область коры тимуса, где созревают в функциональные субпопуляции T-клеток.
Особенностью развития тимоцитов является высокая скорость пролиферации (табл. 4.2.3). У человека
возможно и экстратимическое созревания T-клеток, однако, для оптимального развития T-
лимфоцитов необходимым является наличие неповрежденного тимуса.
Различные стадии развития тимоцита можно определить по изменению экспрессии поверхностных и
цитоплазматических молекул (рис. 4.2.3), рецепторов цитокинов и состоянию реаранжировки генов
T-клеточного рецептора (TCR). TCR - гетеродимерный комплекс, имеющий
иммуноглобулиноподобную структуру. У 80% лимфоцитов TCR состоит из a- и b- цепей, а у 20% – из
g- и d-цепей. Каждая из этих субъединиц (цепей) кодируется отдельным геном.
Наименее зрелые клетки-предшественники в тимусе экспрессируют антиген CD7. Некоторые из них
экспрессируют также CD44. CD44, рецептор для гиалуроновой кислоты, является одним из факторов,
определяющих хоминг (перемещение) предшественников T-клеток в тимус. Из этих
предшественников далее образуются клетки CD2/CD7, в цитоплазме которых присутствует CD3.
Затем на поверхности клеток коэкспрессируются антигены CD4 и CD8. К этому времени происходит
реаранжировка a- и b-генов, и на поверхности клеток экспрессируется рецепторный комплекс
TCRab/CD3. По мере того как клетки, экспрессирующие CD4/CD8 и TCR, проходят от коры к
мозговому веществу тимуса, они созревают в CD4 +-хелперные или CD8+-цитотоксические T-клетки.
Клетки, которые созревают до стадии CD4 + или CD8+, составляют менее 5 % тимоцитов. Эти
лимфоциты покидают тимус и заполняют вторичные лимфоидные ткани, такие как лимфатические
узлы, селезенку и лимфоидную ткань, ассоциированную со слизистыми.
T-клетки с рецепторами типов ab и gd являются различными линиями, которые разделяются до
начала реаранжировки гена TCR. Клетки T-gd первыми экспрессируют рецептор CD3, но на них нет
молекул CD4 или CD8. Клетки T-gd и CD5 +-B1 клетки являются функционально аналогичными
популяциями, которые развиваются параллельно. T-клетки с рецептором типа gd найдены в
различных тканях, включая селезенку, эпидермис и эпителий слизистой матки, влагалища и языка.
Предполагается, что эта популяция клеток может исполнять роль иммунного надзора в
перечисленных тканях.
Формирование T-клеточного рецепторного комплекса.
Рецепторы B- и T-лимфоцитов отличаются в нескольких отношениях. B-клетки могут секретировать
свои рецепторы в форме растворимых иммуноглобулинов, тогда как T-клетки не секретируют свои
рецепторы. Иммуноглобулины могут связываться с эпитопами антигенов на поверхности клетки или
в жидкой среде, а рецепторы T-клеток связываются только с антигенными детерминантами на
поверхности клетки. Иммуноглобулины могут связываться с эпитопами молекул различных видов,
включая белки, сахара, нуклеиновые кислоты, в то время как рецепторы T-клеток связываются
только с короткими пептидами, которые заполняют углубление в молекуле антигена ГКГ,
представленной на антигенпрезентирующей клетке.
Гены T-клеточного рецептора подвергаются процессу соматической реаранжировки, при которой
кодирующие сегменты присоединяются друг к другу, а присутствующие между ними интронные
последовательности удаляются. Как и ген иммуноглобулина, V-сегмент гена каждой цепи T-
клеточного рецептора содержит гипервариабельные субрегионы. В про-Т-лимфоцитах, находящихся
внутри коры тимуса, синтезируются d- и e-белковые цепи CD3-рецепторного комплекса, которые
первыми начинают экспрессироваться на поверхности клетки. Про-T-клетка, находящаяся все еще в
корковой зоне, затем перестраивает и транскрибирует Vb сегменты гена. В этот момент
дифференцировка тимоцита достигает стадии развития пре-T-клетки.
Положительная и отрицательная селекция в тимусе.
В процессе развития тимоцитов происходит увеличение популяции клеток, экспрессирующих Т-
клеточные рецепторы, распознающие чужеродные антигены (положительная селекция), а также
удаление популяций тимоцитов, реагирующих с аутодетерминантами (отрицательная селекция). В
результате только 5% клеток в тимусе созревают и покидают этот орган (табл. 4.2.3).
Ключевым моментом для понимания позитивной селекции является то, что T-клетки CD4 +
распознают антиген в комплексе с молекулой ГКГ II класса, а T-клетки CD8 +распознают антиген в
ассоциации с молекулами ГКГ I класса. Тимоциты, которые распознают аутологичные детерминанты
ГКГ классов I и II, представленные на эпителиальных клетках тимуса, ускользают от апоптоза.
Стромальные клетки обеспечивают тимическое “обучение” Т-лимфоцитов посредством селекции.
При негативной селекции T-клетки, которые экспрессируют T-клеточные рецепторы, связывающиеся
с аутологичными протеинами, удаляются. Негативная селекция, по-видимому, осуществляется в
медуллярном веществе тимуса стромальными элементами, происходящими из костного мозга.
Дендритные клетки и макрофаги представляют аутоантигены тимоцитам в мозговом веществе, и
тимоциты, которые распознают аутоантигены, подвергаются клональной делеции. Остается
невыясненным, сталкиваются ли тимоциты со всеми возможными аутоантигенами в течение
интратимического развития, или контакты с аутоантигенами на периферии также играют роль в
запуске клональной делеции.
Клетки и цитокины, регулирующие развитие T-клеток.
Тимус состоит из корковой и медуллярной областей, различающихся по количеству тимоцитов и
составу стромальных клеток. Стромальные клетки формируют трехмерную сеть, которая
обеспечивает структуру для развития тимоцитов. Эпителиальные клетки корковой области являются
дериватами эпителия третьего глоточного кармана, а дендритные клетки и макрофаги, являющиеся
основными стромальными элементами в медуллярной области, имеют костномозговое
происхождение. Стромальные клетки тимуса влияют на развитие тимоцитов как посредством прямых
межклеточных взаимодействий, так и секрецией растворимых медиаторов.
Тимоциты и клетки тимического эпителия экспрессируют ряд поверхностных клеточных
детерминант, некоторые из них вовлечены в клеточную адгезию. Рецептор CD2 на тимоцитах
определяет связывание с детерминантой CD58 (LFA-3) и молекулой межклеточной адгезии ICAM-1
(intercellular adhesion molecule 1), представленных на клетках тимического эпителия. Взаимодействие
между развивающимися лимфоцитами и стромой может активировать обе популяции. Например,
связывание тимоцитов со стромой может стимулировать продукцию ИЛ-1 стромальными клетками и
повышать экспрессию рецептора ИЛ-2 на тимоцитах. ИЛ-7 стимулирует пролиферацию тимоцитов, и
фактор стволовых клеток увеличивает этот эффект. Эпителиальные клетки тимуса у человека
являются источником цитокинов ИЛ-1a и b, ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-8, колониестимулирующих факторов,
лейкозингибирующего фактора и TGF-a, а также гормонов тимозина и тимопоэтина, оказывающих
влияние на пролиферацию и дифференцировку тимоцитов.
Дополнительные цитокины, необходимые для развития T-клеток, могут продуцироваться самими T-
клетками. Тимоциты производят IFN-g, TNF-a, ИЛ-2 , ИЛ-3, и ИЛ-4

66. Клетки иммунной системы. Характеристика иммунокомпетентных и


антигенпрезентирующих клеток.
Все клетки, относящиеся к иммунной системе и привлекаемые ею для обеспечения эффекторных
реакций, в функциональном отношении условно разделяют на четыре группы.
1. Антигенпрезентирующие клетки: макрофаги, дендритные клетки типов 1 и 2, В-лимфоциты.
2. Регуляторные клетки: T-индукторы, Т-хелперы типов 1, 2 и 3, естественные регуляторные Т-
клетки.
3. Эффекторные клетки: плазматические клетки (дифференцирующиеся из В-лимфоцитов),
цитотоксические Т-клетки с фенотипом CD8+ (или T-киллеры); эффекторные Т-клетки воспаления с
фенотипом CD4+ (или Т-лимфоциты, ответственные за гиперчувствительность замедленного типа);
нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, тучные клетки, натуральные киллеры (NK-клетки), макрофаги.
4. Клетки памяти: Т-клетки памяти с фенотипом CD8+; Т-клетки памяти с фенотипом CD4+;
долгоживующие плазматические клетки; В-клетки памяти.
Номенклатура CD («Cluster of Differentiation»), которая была разработана нобелевскими лауреатами
(1984) G.J.F. Kohler (Швейцария) и C. Milstein (Аргентина/Великобритания), основана на
моноклональной технологии. Она позволяет идентифицировать клетки в соответствии с их
происхождением, стадией дифференцировки, функциональным состоянием и т.д. (см. табл. 7-1).
Данная технология, без сомнения, оказалась революционной в иммунологических и смежных
областях исследований.
Лимфоциты как главные клетки иммунной системы имеют отличительные особенности:
1. Постоянная «патрульная» рециркуляция по кровотоку, лимфотоку, межтканевым пространствам и
секретам.2. Способность распознавать, т.е. взаимодействовать со «своим» и «чужим» по принципу
«лиганд - рецептор».
Taблица 7-1. Главные идентификационные CD-маркеры клеток иммунной системы
Обозначение кластера Клетки

CD10, CD34 Лимфоидная стволовая клетка

CD3 T-лимфоцит

CD4 Т-хелпер/Т-индуктор

CD8 Цитотоксический T-лимфоцит

CD19, CD72, CD79a/b и др. В-лимфоцит

CD16/CD56 Натуральный киллер (NK-клетка)

CD64 Moноцит/макрофаг

3. Клональная (или групповая) организация (McF. Burnet) и способность формировать сетевые


элементы (N.K. Jerne).
4. Способность к непрерывным реаранжировкам в своем геноме в любом возрасте в связи с
потребностями формирования специфического ответа на патоген.
5. Умение запоминать антигены и обеспечивать в будущем экспрессный высокоэффективный
антигенспецифический ответ.
Клон - это группа лимфоцитов, коммитированных к определенному антигену. До встречи с этим
антигеном каждый лимфоцит клона называют наивным. По-видимому, в человеческом организме
исходно существуют десятки миллионов клонов Т- и В-лимфоцитов. После контакта с
соответствующим антигеном и в результате иммунного ответа коммитированный лимфоцит
становится праймированным.

67. Цитокины. Строение, функции и значение для развития иммунной системы, лимфопоэза и
регуляции иммунного ответа.
Цитокины - белки гл. обр. активированных клеток иммунной системы, обеспечивающие
межклеточные взаимодействия. К цитокинам относятся интерфероны (ИНФ), интерлейкины (ИЛ),
хемокины, факторы некроза опухоли (ФНО), колониестимулирующие факторы (КСФ), факторы
роста. Цитокины действуют по эстафетному принципу: воздействие цитокина на клетку вызывет
образование ею других цитокинов (цитокиновый каскад).

Различают интракринный, аутокринный, паракринный и эндокринный механизмы действия


цитокинов.
1. Интракринный механизм - действие цитокинов внутри клетки-продуцента; связывание
цитокинов со специфическими внутриклеточными рецепторами.
2. Аутокринный механизм - действие секретируемого цитокина на саму секретирующую клетку.
Например, интерлейкины-1, -6 -18, ФНОα являются аутокринными активирующими факторами для
моноцитов/макрофагов.
3. Паракринный механизм - действие цитокинов на близкорасположенные клетки и ткани.
Например, ИЛ-1, -6 -12 и -18, ФНОα, продуцируемые макрофагом, активируют Т-хелпер (Th0),
распознающий антиген и МНС макрофага (Схема аутокринно-паракринной регуляции иммунного
ответа).
4. Эндокринный механизм - действие цитокинов на расстоянии от клеток-продуцентов. Например,
ИЛ-1, -6 и ФНОα, помимо ауто- и паракринных воздеиствий могут оказывать дистантное
иммунорегуляторное действие, пирогенный эффект индукцию выработки белков острой фазы
гепатоцитами, симптомы интоксикации и мультиорганные поражения при токсико-септических
состояниях.
Аутокринно-паракринная регуляция иммунного ответа

Интерлейкины (ИЛ) - цитокины, ответственные за межклеточные взаимодействия между


лейкоцитами. Описано около 20 интерлейкинов.
Факторы некроза опухоли. Различают: собственно фактор некроза опухоли (ФНО), или ФНОα
лимфотоксины, или ФНОβ. ФНОα продуцируется макрофагами, а также тучными клетками и
лимфоцитами. Он обусловливает развитие токсического шока и кахексии (старое название кахектин),
индуцирует острофазные белки и стимулирует ангиогенез. Может индуцировать апоптоз. Способен
вызывать геморрагический некроз ряда опухолей. ФНОα продуцируется Т- и В-лимфоцитами,
обладает аналогичным действием.

Интерфероны - гликопротеины, вырабатываемые клетками в ответ на вирусную инфекцию и


другие стимулы. Блокируют репликацию вируса в других клетках и участвуют во взаимодействии
между клетками иммунной системы. Различают две серологические группы интерферонов: I типа -
ИНФ-α и -β и II типа - ИФН-γ. Интерфероны I типа оказывают противовирусные и
противоопухолевые эффекты, в то время как интерферон II типа регулирует специфический
иммунный ответ и неспецифическую резистентность.
ИНФ-α и ИНФ-β отличаясь по структуре и клеткам-продуцентам, обладают практически
одинаковым механизмом действия. В норме ИНФ-α продуцируется мононуклеарными фагоцитами
(отсюда одно из названий - "лейкоцитарный ЛФН"), а ИНФ-β - фибробластами ("фибробластный
ИФН") . Под воздействием микроба секретируются многими клетками. Усиливают продукцию ИФН
пирогеиное действие ИЛ-1 и понижение рН в межклеточной жидкости на фоне повышения
температуры. Защитное действие ИНФ I типа реализуется посредством ингибирования репликации
РНК или ДНК под воздействием олигоаденилат-синтетазы, которую продуцируют интерферон-
содержащие клетки. ИНФ I типа, связываясь со здоровыми клетками, защищает их от вирусов.
Антивирусное действие ИНФ I типа может обусловливаться и тем, что он способен угнетать
клеточную пролиферацию, препятствуя синтезу аминокислот, например триптофана. Этот механизм,
а также способность индуцировать програмированную клеточную гибель некоторых опухолей лежат
в основе противоопухолевого действия ИФН I типа. Кроме того, ИНФ I типа усиливает литическое
действие нормальных киллеров на клетки-мишени, в том числе трансформированные клетки,
индуцирует экспрессию антигенов МНС I и, наоборот, подавляет формирование тех же антигенов
МНС II.
ИФН-γ ("иммунный ИФН") продуцируется Т-лимфоцитами и NK. Стимулирует активность Т- и В-
лимфоцитов, моноцитов/макрофагов и нейтрофилов. Усиливает экспрессию молекул МНС I, МНС II.
Стимулирует дифференцировку ThO в Thl. Иммунный ИФН вместе со своим антогонистом ИЛ-4
поддерживает баланс Thl/Th2. Помимо этого, ИФН-γ регулирует апоптоз целого ряда нормальных, а
также некоторых инфицированных и трансформированных клеток. Так, он индуцирует
програмированную клеточную гибель активированных макрофагов, кератиноцитов, гепатоцитов,
клеток костного мозга, эндотелиоцитов и подавляет апоптоз периферических моноцитов и герпес-
инфицированных нейронов.

Колониестимулирующие факторы (КСФ) - цитокины, регулирующих деление, дифференцировку


костно-мозговых стволовых клеток и предшественникон клеток крови. Кроме того, они могут
стимулировать дифференцировку и функциональную активность некоторых клеток вне костного
мозга.
Гранулоцитарный КСФ (Г-КСФ) продуцируется в основном макрофагами, а также
фибробластами. Стимулирует деление и дифференцировку стволовые клеток, в некоторой степени
усиливает активность нейтрофилов и эозинофилов.
Макрофагальный КСФ (М-КСФ) вырабатывается моноцитами, в меньшей степени
эндотелиальными клетками и фибробластами. Активирует пролиферации предшественников
макрофагов в костном мозге.
Гранулоцитарно-макрофагальный КСФ (ГМ-КСФ) продуцируется макрофагами И Т-
лимфоцитами, а также фибробластами и эндотелиоцитами. Стимулирует деление и дифференцировку
предшественников гранулоцитов и макрофагов, активирует функцию макрофагов и гранулоцитов,
пролиферацию Т-клеток. Участвует в стимуляции дифференцировки кроветворных предшестенников
Е антигенпрезентирующие дендритные клетки.

Трансформирующий фактор роста-β (ТФР-β) - наиболее изученный полифункциональный


ростовой фактор, к которому относятся также факторь роста фибробластов, тромбоцитов, эндотелия,
инсулиноподобный фактор роста, эпидермальный ростовой фактор и др. ТФР-β продуцируется
многими клетками (основныме продуценты - макрофаги), в том числе некоторыми опухолевыми
клетками. ТФР-β - мощный деактивирующий фактор для моноцитов/макрофагов, существенно
снижая их цитотоксическую и цитокин-продуцирующую активность, а также экспрессию на их
поверхности молекул МНС. В этом отношении он действует синергично с другими макрофаг-
деактивирующими цитокинами (ИЛ-4, -10 и -13) . ТФР-β относят к преимущественно
противовоспалительным цитокинам, благодаря его способности снижать продукцию
нитросоединений, реакционно-способных радикалов и провоспалительных цитокинов клетками
моноцитарно-макрофагального ряда. Однако в ряде случаев он способен оказывать и
провоспалительные эффекты.
Большое значение имеет регуляция процессов программированной клеточной гибели нормальных
и трансформированных клеток. ТФР-β угнетает апоптоз Thl, а вместе с ИЛ-2 ингибирует апоптоз Th2.
Вероятно, ТФР-β, угнетая апоптоз клеток иммунной системы, играет важную роль в генерации
клеток памяти. Избыточная активность этого и некоторых других ростовых факторов может
приводить к гиперпролиферативным процессам, таким как гломерулонефрит, склерозированию кожи,
циррозу печени и др., а также к прогрессирующему опухолевому росту. ТФР-β - один из медиаторов,
обусловливающих иммуносупрессию при неопластических заболеваниях.

68. Диагностикумы, диагностические сыворотки. Классификации, способы получения и


область применения.
В диагностических целях при обнаружении антител в сыворотке крови больных, реконвалесцентов и
бактерионосителей используются серологические реакции.
Для постановки таких реакций применяются диагностикумы - препараты, содержащие взвесь
обезвреженных микроорганизмов или определенные антигены.
Необходимость использования диагностикумов для серологических реакций связана не только с
явным их преимуществом перед живыми культурами микробов (безопасность в работе), но еще и
потому, что для приготовления диагностикумов подбираются штаммы микроорганизмов с высокой
чувствительностью к антителам и способностью длительно сохранять антигенные свойства.
Для инактивации микроорганизмов при приготовлении диагностикумов чаще всего используются
химические вещества, особенно формалин, являющийся лучшим консервантом. Убитые нагреванием
микробы хуже сохраняют антигенные свойства и применяются редко.
В серологических реакциях (реакции агглютинации, реакции пассивной гемагглютинации, реакции
связывания комплемента, реакции торможения гемагглютинации) для выявления специфических
антител применяются: бактериальные, эритроцитарные и вирусные диагностикумы.
Бактериальные диагностикумы могут содержать инактивированную микробную взвесь или
отдельные антигенные компоненты бактерий: О, Н или Vi-антигены и используются в реакциях
агглютинации.
Эритроцитарные диагностикумы представляют собой эритроциты (обработанные танином или
формалином) с адсорбированными на них антигенами, извлеченными из бактерий, и применяются в
РПГА (реакции пассивной гемагглютинации). В том случае, когда РПГА используется для выяв ления
антигена в выделениях больных, в тканях и др., применяют «антительные диагностикумы», т. е.
эритроциты, сенсибилизированные антителами.
Вирусные диагностикумы — препараты, содержащие инактированные вируссодержащие жидкости
(культуральные, из куриных эмбрионов или организма животных, зараженных соответствующим
вирусом), применяются в РСК (реакции связывания комплемента), реакции торможения
гемагглютинации (РТГА) и реакции нейтрализации.
В настоящее время в лабораториях используются следующие диагностикумы.
1. Бактериальный диагностикум сальмонелл тифа. Применяется в реакции агглютинации для
обнаружения антител в сыворотке больных.
2. Сальмонеллезные О-диагностикумы содержат О-антигены различных групп сальмонелл
(инактивированных 15%-ным раствором глицерина). Применяются для выявления О-антител при
сальмонеллезных инфекциях в реакции агглютинации с сывороткой больных.
3. Сальмонеллезные Н-монодиагностикумы. Используются в реакции агглютинации для определения
заболевания в прошлом (анамнестическая реакция агглютинации) и реже с диагностической целью.
4. Vi — брюшнотифозный диагностикум. Применяется в реакции агглютинации при выявлении
брюшнотифозного бактерионосительства.
5. Единый бруцеллезный диагностикум — взвесь бруцелл (инактивированных фенолом),
подкрашенная метиленовым синим. Применяется для определения антител в сыворотках крови
больных бруцеллезом людей и животных в реакциях агглютинации Райта и Хеддльсона.
6. Эритроцитарный сальмонеллезный О-диагностикум — взвесь эритроцитов с адсорбированными на
них О-антигенами различных групп сальмонелл. Используется для постановки РПГА с сывороткой
больного при уточнении клинического диагноза сальмонеллезной инфекции.
7. Эритроцитарный Vi-диагностикум — эритроциты, сенсибилизированные очищенным Vi-
антигеном S. typhi, применяется в РПГА при выявлении брюшнотифозного бактерионоси-
тельства.
8. Гриппозный диагностикум представляет собой аллантоисную жидкость инфицированных
вирусом гриппа (типов А, В) куриных эмбрионов и инактивированную мертиолатом или
формалином. Диагностикумы необходимы при постановке РТГА с парными сыворотками
больных для уточнения клинического диагноза и циркулирующего типа вируса гриппа.
9. Диагностикум вируса клещевого энцефалита получают из суспензии мозга белых мышей,
зараженных вирусом клещевого энцефалита. Суспензию подвергают центрифугированию
(для осветления) и инактивируют химическими веществами.
Диагностикум используется в РТГА и РСК с сывороткой больных при диагностике
заболевания.

69. Вакцины. Определение. Современная классификация вакцин. Требования, предъявляемые


к современным вакцинным препаратам.
Вакцина — медицинский препарат, предназначенный для создания иммунитета к инфекционным
болезням.
Классификации вакцин:
1.Живые вакцины - препараты, действующим началом в которых являются ослабленные тем или
иным способом, потерявшие свою вирулентность, но сохранившие специфическую антигенность
штаммы патогенных бактерий. Примером таких вакцин являются БЦЖ и вакцина против
натуральной оспы человека, в качестве которой используется непатогенный для человека вирус оспы
коров.
2.Инактивированные (убитые) вакцины – препараты, в качестве действующего начала включающие
убитые химическим или физическим способом культуры патогенных вирусов или бактерий,
(клеточные, вирионные) или же извлечённые из патогенных микробов комплексы антигенов,
содержащие в своём составе проективные антигены (субклеточные, субвирионные вакцины). В
препараты иногда добавляют консерванты и адъюванты.
3.Молекулярные вакцины – в них антиген находится в молекулярной форме или даже в виде
фрагментов его молекул, определяющих специфичность т. е. в виде эпитопов, детерминант.
Корпускулярные вакцины – содержащие в своем составе протективный антиген
3.Анатоксины относятся к числу наиболее эффективных препаратов. Принцип получения – токсин
соответствующей бактерии в молекулярном виде превращают в нетоксичную, но сохранившую свою
антигенную специфичность форму путем воздействия 0.4% формальдегида при 37t в течение 3-4
недель, далее анатоксин концентрируют, очищают, добавляют адъюванты.
4.Синтетические вакцины. Молекулы эпитопов сами по себе не обладают высокой иммуногенностью
для повышения их антигенных свойств эти молекулы сшиваются с полимерным
крупномолекулярным безвредным веществом, иногда добавляют адъюванты.
5.Ассоциированные вакцины – препараты, включающие несколько разнородных антигенов.
Требования, предъявляемые к современным вакцинам:
Иммуногенность;
Низкая реактогенность (аллергенность);
Не должны обладать тератогенностью, онкогенностью;
Штаммы, из которых приготовлена вакцина, должны быть генетически стабильны;
Длительный срок хранения;
Технологичность производства;
Простота и доступность в применении.

70. Иммунные сыворотки, препараты иммуноглобулинов. Классификация, получение, области


применения.
Иммунные сыворотки: иммунологические препараты на основе антител.
● 1. Антитоксические - сыворотки против дифтерии, столбняка, ботулизма, газовой
гангрены, т.е. сыворотки, содержащие в качестве антител антитоксины, которые
нейтрализуют специфические токсины.
● 2. Антибактериальные - сыворотки, содержащие агглютинины, преципитины,
комплементсвязывающие антитела к возбудителям брюшного тифа, дизентерии, чумы,
коклюша.
● 3. Противовирусные сыворотки (коревая, гриппозная, антирабическая) содержат
вируснейтрализующие, комплементсвязывающие противовирусные антитела.
Иммунные сыворотки получают путем гипериммунизации животных (лошади) специфическим
антигеном (анатоксином, бактериальными или вирусными культурами и их антигенами) с
последующим, в период максимального антителообразования, выделением из крови иммунной
сыворотки. Иммунные сыворотки, полученные от животных, называют гетерогенными, так как они
содержат чужеродные для человека сывороточные белки.
Для получения гомологичных нечужеродных иммунных сывороток используют сыворотки
переболевших людей (коревая, оспенная сыворотки) или специально иммунизированных людей-
доноров (противостолбнячная, противоботулиническая), содержащие антитела к ряду возбудителей
инфекционных болезней вследствие вакцинации или перенесенного заболевания.
Нативные иммунные сыворотки содержат ненужные белки (альбумин), из этих сывороток
выделяют и подвергают очистке специфические белки- иммуноглобулины. Методы очистки:
осаждение спиртом, ацетоном на холоде, обработка ферментами.
Иммунные сыворотки создают пассивный специфический иммунитет сразу после введения.
Применяют с лечебной и профилактической целью. Для лечения токсинемических инфекций
(столбняк, ботулизм, дифтерия, газовая гангрена), а также для лечения бактериальных и вирусных
инфекций (корь, краснуха, чума, сибирская язва). С лечебной целью сывороточные препараты в/м.
Профилактически: в/м лицам, имевшим контакт с больным, для создания пассивного иммунитета.

71. Интерфероны. Природа, способы получения и область применения.


Интерфероны – группа белков с противовирусным действием, вырабатываемых эукариотическими
клетками в ответ на внедрение в них ряда биологических агентов – интерфероногенов. Представляет
собой семейство белков-гликопротеидов с молекулярной массой от 15 до 70 кДа. В зависимости от
того, какими клетками синтезируется интерферон, выделяют три типа: α, β и γ.
Альфа-интерферон вырабатывается лейкоцитами, бета- фибробластами, гамма- вырабатывается
активированными Т-лимфоцитами, макрофагами, естественными киллерами, т. е. иммунными
клетками.
Помимо противовирусного действия интерферон обладает противоопухолевой защитой, т к
задерживает пролиферацию опухолевых клеток, а также иммуномодулирующей активностью,
стимулируя фагоцитоз, естественные киллеры, регулируя антителообразование В-клетками,
активируя экспрессию главного комплекса гистосовместимости.
Механизм действия интерферона сложен. Интерферон непосредственно на вирус вне клетки не
действует, а связывается со специальными рецепторами клеток и оказывает влияние на процесс
репродукции вируса внутри клетки на стадии синтеза белков.
Действие интерферона тем эффективнее, чем раньше он начинает синтезироваться или поступать в
организм извне. Поэтому его используют с профилактической целью про многих вирусных
инфекциях, например гриппе, а также с лечебной целью при хронических вирусных
инфекциях( гепатиты, герпес, рассеянный склероз)
Интерфероны обладают видоспецифичностью, т е интерферон человека менее эффективен для
животных и наоборот.
Получают интерферон двумя способами: а) путем инфицирования культуры лейкоцитов или
лимфоцитов крови человека безопасным вирусом, в результате чего инфицированные клетки
синтезируют интерферон, к-й затем выделяют и конструируют из него препараты интерферона.
б) генно-инженерным способом – путем выращивания в производственных условиях
рекомбинантных штаммов бактерий, способных продуцировать интерферон. Обычно используют
рекомбинантные штаммы псевдомонад, кишечной палочки со встроенными в и ДНК генами
интерферона. Рекомбинантный интерферон нашел широкое применение в медицине как
профилактическое и лечебное средство при вирусных инфекциях и при иммунодефицитах.
Интерфероногены - факторы, индуцирующие синтез интерферонов клетками позвоночных животных.
Из природных факторов такими св-вами обладают РНК- и ДНК-геномные вирусы, некоторые виды
бактерий, актиномицетов, риккетсий, хламидий, микоплазм, токсоплазмы, плазмодии, НК,
липополисахариды бактерий, полисахариды грибов, природные полифенолы. Из синтетических
веществ синтез интерферонов индуцируют полифосфаты, поликарбоксилаты, пропандиамин,
основные красители.

72. Понятие о серопрофилактике и серотерапии инфекционных заболеваниях.


Серопрофилактика (от лат. serum - сыворотка и профилактика), иммунизация людей и животных
сыворотками, гамма-глобулинами для быстрого создания пассивного иммунитета после возможного
заражения возбудителями инфекций.
Серотерапия (serotherapy) [лат. serum — сыворотка и греч. therapeia — лечение] — метод лечения
инфекционных болезней человека и животных сыворотками, полученными из крови искусственно
иммунизированных организмов. Лечебный эффект основан на явлении пассивного иммунитета —
обезвреживании микробов (токсинов) антителами (антитоксинами), содержащимися в сыворотках,
которые получают путем гипериммунизации животных (гл. обр. лошадей). Для С. применяют также
очищенные и концентрированные сыворотки — гамма-глобулины, гетерогенные (полученные из
сывороток иммунизированных животных) и гомологичные (полученные из сывороток
иммунизированных или переболевших людей). Иммунные сыворотки применяют при лечении
дифтерии (преимущественно в начальной стадии болезни), ботулизма, при укусах ядовитых змей;
гаммаглобулины — при лечении гриппа, сибирской язвы, столбняка, оспы, клещевого энцефалита,
лептоспироза, стафилококковых инфекций (особенно вызванных антибиотикоустойчивыми формами
микробов) и др. заболеваний. Для предупреждения осложнений С. (анафилактический шок,
сывороточная болезнь) сыворотки и гетерогенные гамма-глобулины вводят по специальной методике
с предварительной кожной пробой. В ветеринарной практике иммунные сыворотки, в том числе
гамма-глобулины, применяют при лечении сибирской язвы, геморрагической септицемии крупного
рогатого скота, овец и свиней, анаэробной дизентерии ягнят, рожи свиней и т. п.

73. Методы микроскопии.


Световая микроскопия
Схема иммерсионной микроскопии.
Иммерсионная микроскопия используется с целью повышения разрешающей способности обычного
светового микроскопа.
Разрешающая способность - это минимальное расстояние между двумя точками, при котором они
еще видны раздельно. Она прямо пропорциональна длине волны падающего света и обратно
пропорциональна показателю преломления среды между объектом и объективом и синусу половины
входного угла объектива.
Чаще всего для иммерсионной микроскопии используют кедровое масло, которое имеет такой же
коэффициент преломления, как стекло (1.51), поэтому при прохождении световых лучей через
систему масло-объектив они не преломляются, и не происходит искажения изображения.

Темнопольная микроскопия основана на способности микроорганизмов сильно рассеивать свет. Для


темнопольной микроскопи пользуются обычными объективами и специальными темнопольными
парабалоид-конденсорами, центральная часть которых затемнена, так что прямые лучи от осветителя
в объектив микроскопа не попадают. В объектив попадают только те лучи, которые отклоняются
частицами препарата. Поэтому в темнопольном микроскопе микроорганизмы видны бесцветными на
темном фоне.
Метод темнопольной микроскопии используется для изучения живых бактерий и их подвижности.
При помощи этого метода могут быть обнаружены мельчайшие микроорганизмы, размеры которых
лежат за пределами разрешающей способности микроскопа. С помощью темнопольной микроскопии
изучают нативные препараты типа "раздавленной" или "висячей капли".

T.pallidum. Темнопольная микроско

Фазово-контрастная микроскопия позволяет изучать живые и неокрашенные объекты за счет


повышения их контрастности. При микроскопии неокрашенных микроорганизмов, отличающихся от
окружающей среды только по показателю преломления, изменения интенсивности света (амплитуды)
не происходит, а изменяется только фаза прошедших световых волн. Человеческий глаз этих
изменений заметить не может, и наблюдаемые объекты выглядят малоконтрастными, прозрачными.
Для изучения таких объектов используют фазово-контрастную микроскопию, основанную на
преобразовании невидимых фазовых изменений световых волн в амплитудные, различимые глазом.
Фазово-контрастное устройство может быть установлено на любом световом микроскопе. Оно
состоит из:
•набора объективов со специальными фазовыми пластинками;
•коденсора с поворачивающимся диском. В нем установлены кольцевые диафрагмы,
соответствующие фазовым пластинкам в каждом из объективов;
•вспомогательного микроскопа.
Фазово-контрастная микроскопия применяется также для изучения клеток культуры ткани, действия
вирусов на клетки. В этих случаях часто применяют инвертированные микроскопы (с обратным
расположением оптики). У таких микроскопов объективы расположены снизу, а конденсор - сверху.

Цитопатическое действие вируса простого герпеса на клеточную культуру фибробластов эмбриона


курицы. Фазовый контраст.
Люминесцентная микроскопия основана на способности многих веществ биологического
происхождения и красителей светиться под действием падающего на них света.
Свечение объектов возникает в результате поглощения ими лучистой энергии. Свет люминесценции
обладает большей длиной волны, чем поглощенный (правило Стокса). Поэтому люминесценцию
выгодно возбуждать либо ультрафиолетовыми лучами, либо сине-фиолетвыми. Возникает
люминесценция в цветовой гамме всего или большей части видимого спектра, что дает цветное
изображение. Объект, не дающий явления люминесценции, окрашивают специальными красителями
- флюорохромами. Люминесценция, свойственная самим микроорганизмам, называется первичной, а
после обработки флюорохромами - наведенной или вторичной.
Borrelia burgdorferi. Люминесцентная микроскопия.
В осветителе люминесцентного микроскопа используется мощный источник света (ртутно-кварцевая
лампа сверхвысокого давления или галогенная кварцевая лампа), излучающий преимущественно в
коротковолновой (ультрафиолетовой, синей) части спектра. Используется система светофильтров:
возбуждающие светофильтры пропускают только ту часть спектра, которая возбуждает
люминесценцию; теплозащитный светофильтр защищает от перегрева другие светофильтры,
препарат и оптику люминесцентного микроскопа.
В медицинской микробиологии применяют два метода люминесцентной микроскопии:
флюорохромирование (окрашивание флюорохромами) и флюоресцирующих антител (реакция
иммунофлюоресценции - РИФ).
Люминесцентная микроскопия увеличивает контрастность изображения, дает возможность различить
отдельные клеточные структуры. Люминесцентная микроскопия применяется для бактериоскопии
инфекционных возбудителей, для цитохимического исследования живых и фиксированных
микроорганизмов. В РИФ с помощью антител, меченных флюорохромами, выявляются антигены
микроорганизмов или антитела в сыворотке больных. РИФ используется для экспресс-диагностики
инфекционных заболеваний.
Электронная микроскопия
Обычный просвечивающий электронный микроскоп(ОПЭМ) во многом подобен световому
микроскопу, но только для освещения образцов в нем используется не свет, а пучок электронов.
Источником электронов обычно служит нагреваемый катод из вольфрама или гексаборида лантана
(1). Катод электрически изолирован от остальной части прибора, и электроны ускоряются сильным
электрическим полем с помощью специальной ускоряющей системы (2). Для этого катод
поддерживается под потенциалом порядка 100000В относительно других электродов. Для
уменьшения рассеивания электронов в колонне микроскопа создается вакуум. Пучок электронов с
помощью конденсорных магнитных линз (4) фокусируется на образце (5). Диафрагма (3) определяет
ширину пучка в плоскости объекта. Образец помещается в магнитном поле объективной линзы с
большой оптической силой (6), которая создает увеличенное изображение объекта (увеличение
порядка 100). Аберрации объективной линзы ограничиваются ее диафрагмой (7). Проекционная
линза (8) проецирует изображение на экран или пленку (9) и может создавать дополнительное
увеличение.
В растровом электронном микроскопе применяются электронные линзы для фокусировки
электронного пучка в пятно очень малых размеров. Это пятно непрерывно обегает некоторый участок
образца аналогично лучу, обегающему экран телевизионной трубки. Для растрового микроскопа
требуется высокоинтенсивный источник электронов (1). Для этого вблизи поверхности заостренной
вольфрамовой проволочки малого диаметра создается сильное электрическое поле, вытягивающее из
нее электроны без нагрева. Яркость такого источника почти в 10000 раз больше, чем источника с
нагреваемой вольфрамовой проволокой. Электроны дополнительно ускоряются с помощью
ускоряющей системы (2) и фокусируются в пятно малого диаметра магнитной линзой (3). С помощью
отклоняющих магнитных катушек (4) электронный пучок обегает весь участок образца (5). Детектор
отраженных электронов (6), располагающийся выше образца, регистрирует отраженные электроны.
При этом контраст связан в основном с углом падения электронов на образец, и на изображении
хорошо выявляется поверхностная структура (сканирующая микроскопия). Детекторы,
расположенные под образцом, используютя для растровой просвечивающей микроскопии для
исследования тонких образцов. Кольцевой детектор (7) регистрирует электроны, рассеянные на углы
более нескольких градусов. Электроны, не претерпевшие рассеяния в образце, а также электроны,
замедлившиеся в результате взаимодействия с образцом, проходят в отверстие кольцевого детектора.
Энергетический анализатор (8), расположенный под кольцевым детектором, позволяет измерить
энергию, потерянную электонами при рассеянии, и вследствии этого получить важную информацию
об образце.

74. Методы получения чистой бактериальной культуры – бактериологический метод


исследования.
Культуральный метод исследования представляет собой выделение из питательной среды
бактерий определённого вида путём культивирования, с их последующей видовой идентификацией.
Вид бактерий определяется с учётом их строения, культуральных и экологических данных, а также
генетических, биохимических и биологических показателей. Для проведения бактериологической
диагностики используются схемы, которые утверждены Минздравом.
Выведенные из питательной среды новые виды бактерий, свойства которых ещё не
определены, называются чистой культурой. После окончательной идентификации их характеристик,
бактерии, выведенные из определённого места и в определённое время, получают название штамм.
При этом допускается незначительное различие в свойствах, месте или времени выделения штамма
одного вида.
Цель метода:
1. Этиологический диагноз, то есть выделение и идентификация чистой культуры бактерий.
2. Определение количества микроорганизмов и их особых характеристик. Например,
специфическая реакция на антибиотики.
3. Выявление внутриродовых отличий микроорганизмов, на основе их эпидемиологической и
генетической составляющей. Это необходимо для определения общности микроорганизмов
выделенных в разных местах и разных условиях, что важно для эпидемиологических целей.
Данный метод исследования имеет определённый ряд этапов, различных для аэробных,
факультативных и облигатных аэробных бактерий.
Выведение чистой культуры для аэробных и факультативных аэробных бактерий.
1 этап
А) Подготовительные мероприятия. Эта стадия включает в себя забор, хранение и
транспортировку материала. Также, при необходимости, может проводиться его обработка, в
зависимости от свойств изучаемых бактерий. Например, при обследовании материала на туберкулёз,
для выявления кислоустойчивых микробактерий используются растворы щёлочи или кислоты.
Б) Обогащение. Данная стадия не является обязательной и проводится в том случае, если количества
бактерий в исследуемом материале недостаточно для проведения полноценного исследования.
Например, при выделении гемокультуры, исследуемую кровь помещают в среду в соотношении 1 к
10 и хранят в течение суток при температуре 37о.
В) Микроскопия. Мазок исследуемого материала окрашивается и изучается под микроскопом -
исследуется микрофлора, её свойства и количество. В дальнейшем из первичного мазка необходимо
отдельно выделить все находящиеся в нём микроорганизмы.
Г) Создание отдельных колоний. На чашку, со специальной, селективной средой, наносится
материал, для этого используют петлю или шпатель. Далее, устанавливают чашку вверх дном, для
защиты колоний от конденсата, и хранят в термостате около 20 часов, поддерживая температуру 37 о.
Важно! Следует помнить, что в процессе исследования, необходимо придерживаться правил
изоляции. С одой стороны, для защиты исследуемого материала и выводимых бактерий, и с другой
стороны, для предотвращения заражения окружающих лиц и внешней среды.
Что касается условно-патогенных микроорганизмов, то при их выведении, имеет значение их
количественная характеристика. В этом случае, проводится количественный посев, при котором
проводят несколько стократных разведений материала в изотоническом растворе хлорида натрия.
После, осуществляют посев в чашки Петри по 50 мкл.
2 этап
А) Изучение морфологических свойств колоний в средах и их микроскопия. Исследуются чашки
и отмечаются свойства микроорганизмов, показатели их количества, темпы роста, а также отмечается
наиболее подходящая питательная среда. Для изучения лучше всего выбрать колонии,
располагающиеся ближе к центру, и если образуется несколько типов чистых культур, то изучить
каждую в отдельности. Для изучения морфотипной чистоты культуры используют мазок колонии,
его окрашивают (обычно используется метод по Граму или же любой другой) и тщательно
микроскопируют.
Б) Накопление чистой культуры. Для этого колонии всех морфотипов рассаживают в отдельные
пробирки с питательной средой и содержат в термостате при определённой температуре (для
большинства микроорганизмов подходящей является температура 37 о, но в некоторых случаях может
быть иной).
Питательной средой для накопления часто служит среда Клиглера. Она имеет «скошенный» вид в
пробирках, где 2/3 её части в виде столбика, а 1/3 – скошенная поверхность, окрашена в светло-
красный цвет. Состав:
· МПА
· 0,1% глюкозы
· 1% лактозы
· Специальный реактив на сероводород
· Феноловый красный индикатор.
3 этап
А) Уровень роста и чистоты культуры. В общем порядке, выведенная чистая культура имеет
однородный рост и при микроскопическом рассмотрении клетки имеют одинаковое морфологическое
и тинкториальное строение. Но встречаются некоторые виды бактерий с ярковыраженным
плеофоризмом, при этом, встречаются клетки, имеющие различное морфологическое строение.
Если в качестве питательной среды использовалась среда Клиглера, то по изменению цвета столбика
и скошенной части определяются биохимические характеристики. Например, если происходит
разложение лактозы - желтеет скошенная часть, если глюкозы - пожелтение столбика; при продукции
сероводорода происходит почернение из-за перехода сульфата в сульфид железа.
Как можно заметить на рисунке, среда Клиглера имеет свойство изменять свой цвет. Это происходит
из-за того, что расщепление бактериями азотистых веществ и образование продуктов щёлочи
происходит неоднородно как в столбике (анаэробные условия), так и на скошенной поверхности
(аэробные условия).
В аэробной среде (скошенная поверхность) наблюдается более активное образование щёлочи, чем в
анаэробной среде (столбик). Поэтому, когда происходит разложение глюкозы, кислота на скошенной
поверхности без труда нейтрализуется. Но, при разложении лактозы, концентрация которой намного
больше, кислоту не выходит нейтрализовать.
Что касается анаэробной среды, то щелочных продуктов генерируется крайне мало, поэтому здесь
можно наблюдать, как глюкоза ферментируется.
Рис. Питательная среда Клиглера.
1 – исходная среда,
2 – рост E. coli,
3 – рост S. paratyphi B,
4 – рост S. Typhi.
E. coli – способствует разложению глюкозы и лактозы с образованием газов, не производит водород.
Вызывает пожелтение всей среды с разрывами.
S. paratyphi – способствует разложению глюкозы с образованием газов, лактозоотрицателен.
Скошенная часть цвет не изменяет, столбик – желтеет.
S. paratyphi A- не продуцирует сероводород.
S. paratyphi B – сероводород продуцируется (по ходу укола проявляется чёрный цвет).
S. typhi – глюкоза разлагается без газообразования, сероводород продуцируется, лактозоотритателен.
Скошенная часть не изменяет цвета, столбик – желтеет и среда чернеет по ходу укола.
Shigella spp.- лактозоотрицателен, глюкозоположителен, сероводород не продуцируется. Столбик
приобретает жёлтый оттенок, а скошенная часть остаётся прежней.
Б) Финальная идентификация чистой культуры и её реакция на антибиотики. На
данном этапе изучаются биохимические, биологические, серологические и генетические свойства
культуры.
В исследовательской практике не возникает необходимости в изучении полного спектра свойств
микроорганизмов. Достаточно использовать простейшие тестирования для определения
принадлежности микроорганизмов к тому или иному виду.

75. Полимеразная цепная реакция. Определение, теоретические и практические основы.


Полимеразная цепная реакция
Полимеразная цепная реакция – метод, позволяющий провести многократное увеличение
(амплификацию) количества определенных молекул ДНК в анализируемом образце (в том числе в
биологическом материале или чистой культуре).
Главные преимущества ПЦР как диагностического метода в микробиологии – очень высокая
чувствительность, позволяющая обнаружение крайне малых концентраций возбудителей в образцах,
а такжерегулируемая специфичность, позволяющая обнаруживать или идентифицировать
возбудителей на родовом, видовом или субвидовом уровне. Основной недостаток ПЦР вытекает из
его крайне высокой чувствительности – образы очень легко загрязнить ДНК из положительного
контроля, другого образца или продукта ПЦР, что приведет к ложноположительной реакции. Это
накладывает жесткие ограничения на условия, в которых производится смешивание ПЦР и работа с
готовыми продуктами ПЦР.
Проведение ПЦР. Готовится реакционная смесь, содержащая следующие компоненты:

1. Выделенную ДНК из исследуемого образца,


2. Буферный раствор,
3. Ионы Mg2+ (необходимы для работы фермента),
4. Два праймера – одноцепочечныекороткие молекулы ДНК (длина чаще всегоот 18 до 24
нуклеотидов), комплементарные концам разных цепей обнаруживаемой последовательности
ДНК.
5. Смесь дезоксинуклеотидтрифосфатов.
6. Термостойкую ДНК-полимеразу (чаще всего используется Taq-полимераза – полимераза,
выделенная из Thermus aquaticus ).

Затем данная реакционная смесь помещается в амплификатор, который фактически представляет


собой программируемый термостат. В амплификаторе проводится 30-40 циклов смены температур.
Каждый из этих циклов состоит из трех этапов (см. Рис. 1):

1. Денатурация (температура 94оС) – разрываются водородные цепи, и цепочки ДНК расходятся.


2. Отжиг праймеров (температура обычно в районе 50-60 оС) – к концам цепей ДНК
присоединяются праймеры. Вообще, при снижении температуры энергетически выгоднее
воссоединение исходных цепей ДНК из исследуемого образца (ренатурация), однако
концентрация праймеров в реакционной смеси на много порядков больше концентрации ДНК
из образца (по крайней мере, на начальных циклах ПЦР), поэтому реакция отжига праймеров
протекает быстрее ренатурации ДНК. Температура отжига выбирается в зависимости от
температур плавления (денатурации) праймеров.
3. Элонгация (температура обычно 72оС) – ДНК-полимераза достраивает праймеры по матрице
длинных цепей ДНК. Температура соответствует оптимальной температуре работы
используемой ДНК-полимеразы.

Детекция результатов отличается в различных вариантах постановки ПЦР и описана в разделе


«Разновидности ПЦР».
Динамика ПЦР
На ранних циклах ПЦР количество двухцепочечных молекул ДНК, размер которых определяется
расстоянием между местами посадки праймеров, удваивается с каждым циклом. Также образуется
малое количество более длинных молекул ДНК, которым можно пренебречь (см. Рис 2).
Таким образом, на ранних циклах количество продукта ПЦР описывается формулой m*2 n, где m –
исходное количество искомой ДНК в пробе, n – число циклов. Затем реакция выходит на плато. Это
происходит из-за накопления продукта реакции, снижения концентрации праймеров и
дезоксинуклеотидтрифосфатов, а также за счет повышения концентрации пирофосфата (см. Рис 3).
Разновидности ПЦР
Конвенциональная ПЦР
В данном варианте постановки ПЦР реакция идет заранее выбранное число циклов (30-40), после
чего анализируется, произошло ли накопление двуцепочечных молекул ДНК в реакционной смеси.
Данный вариант постановки ПЦР при использовании в качестве способа диагностики является
качественным методом. Положительная реакция свидетельствует о наличии хотя бы следовых
количеств искомых молекул ДНК в образце. Отрицательная реакция свидетельствует об их
отсутствии. Количественная оценка содержания исходных молекул ДНК в образце невозможна из-за
выхода реакции на плато.
Основным методом выявления наличия продукта является электрофорез в агарозном или
полиакриламидном геле. Продукты ПЦР разделяются в геле под действием электрического поля в
соответствии с их молекулярной массой. В гель добавляется интеркалирующий краситель
(флуоресцирующий в связанном с двухцепочечной ДНК состоянии - чаще всего бромистый этидий).
Таким образом, при облучении ультрафиолетом можно будет увидеть наличие или отсутствие
полоски, соответствующей ДНК необходимой молекулярной массы. При проведении ПЦР в
диагностических целях всегда ставятся положительный и отрицательный контроли реакции, с
которыми сравниваются образцы (см. Рис. 4).
ПЦР в реальном времени
В данном варианте постановки ПЦР количество продукта ПЦР в реакционной смеси регистрируется
постоянно в ходе протекания реакции. Это позволяет построить кривую протекания реакции (см. Рис.
3) и, исходя из неё, рассчитать количество искомых молекул ДНК в образцах.
Один из видов проведения ПЦР в реальном времени – с использованием
интеркалирующегокрасителя, который добавляется прямо в реакционную смесь (чаще всего
используется SYBRGreen). Другой вид – с использованием одного из видов флуоресцирующих
зондов, связывающихся с участком внутри ПЦР-продукта, что позволяет повысить специфичность
обнаружения (см. Рис 5).Детекцияфлуоресценции происходит непосредственно в приборе в ходе
протекания реакции.
Помимо возможности количественного обнаружения, существуют и другие достоинства ПЦР в
реальном времени по сравнению с конвенциональной. Данный вариант ПЦР более прост, быстр, а
также не требует открывания пробирок с продуктами ПЦР, что уменьшает вероятность загрязнения
других образцов. Основной недостаток – более высокая стоимость амплификатора со встроенной
возможностью детекциифлуоресценции по сравнению с обычным.
Цифровая количественная ПЦР
Новый, дорогостоящий и пока малораспространенный вариант ПЦР, позволяющий более точно
определять количество ДНК в образце.В данном варианте реакционная смесь, содержащая
флуоресцентный краситель, разбивается на огромное число микроскопических объемов (например,
капелек в эмульсии). После протекания ПЦР анализируется, в какой доле капелек реакция оказалась
положительной и, соответственно, наблюдается флуоресценция. Эта доля будет пропорциональна
числу искомых молекул ДНК в образце.
ПЦР с обратной транскрипцией
В данном случае перед тем или иным вариантом ПЦР производится реакция обратной транскрипции
(РНК в ДНК) с использованием фермента ревертазы. Таким образом, этот метод позволяет проводить
качественное или количественное обнаружение молекул РНК. Это может использоваться для
детекции РНК-содержащих вирусов или определения уровня транскрипции (количества мРНК) того
или иного гена.

76. Методы определения чувствительности бактерий к антибиотикам.


Диско-диффузионный метод
На поверхность плотной питательной среды, засеянной сплошным газоном исследуемой культурой,
накладывают не более 6 дисков, пропитанных антибиотиками, на расстоянии не менее 2 см друг от
друга. Регистрация результатов проводится через 18-24 часов инкубирования в термостате по
диаметру зоны отсутствия роста вокруг дисков с антибиотиками. Наличие роста вокруг диска
свидетельствует о нечувствительности данного микроба к антибиотику. Для интерпретации
результатов используются специальные таблицы.
Рисунок 1. Определение чувствительности
микроорганизмов диско-диффузионным методом:
1 – микроорганизм чувствителен к антибиотику;
2 – микроорганизм умеренно резистентен к антибиотику;
3 – микроорганизм устойчив к антибиотику.
Метод Е-тестов
Принцип метода. Определение чувствительности микроорганизма проводится аналогично
тестированию диско-диффузионным методом. Отличие состоит в том, что вместо диска с
антибиотиком используют полоску Е-теста, содержащую градиент концентраций антибиотика от
максимальной к минимальной. В месте пересечения эллипсовидной зоны подавления роста с
полоской Е-теста получают значение минимальной подавляющей концентрации (МПК).

Рисунок 2. Определение чувствительности микроорганизмов с помощью Е-тестов


Метод серийных разведений в бульонной среде
В пробирках, содержащих 1 мл Мюллер-Хинтон бульона, готовят серийные двукратные разведения
антибактериального препарата, например 100 мкг/мл – 1-я, 50 мкг/мл – 2-я, 25 мкг/мл – 3-я, 12,5
мкг/мл – 4-я и т.д. Затем в каждую пробирку вносят 0,1 мл испытуемой бактериальной суспензии.
Одновременно ставят контроль роста (1 мл Мюллер-Хинтон бульона и 0,1 мл суспензии бактерий).
Посевы инкубируют при 37°С в течение 18-24 ч., после чего отмечают результаты. Отсутствие
помутнения среды свидетельствует о задержке роста бактерий в присутствии данной концентрации
препарата.

Рисунок 3. Определение значения МПК методом разведения в жидкой питательной среде


Минимальная подавляющая концентрация (МПК) – наименьшая концентрация антибиотика (в
мкг/мл или мг/л), которая in vitro полностью подавляет видимый рост бактерий.
77. Аллергологический метод исследования. Клинико-диагностическое значение
гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Постановка и оценка аллергической пробы
на примере реакции Манту.
Антигены многих возбудителей обладают сенсибилизирующим действием, т.е. способны вызывать
аллергические реакции. Это используют для диагностики инфекционных заболеваний, а также при
проведении эпидемиологических исследований. Наибольшее распространение нашли кожно-
аллергические пробы, включающие внутрикожное введение Аг (аллергена). Кожные пробы нашли
применение в диагностике таких заболеваний как сап, мелиоидоз, бруцеллёз. Наиболее известна
проба Манту, используемая как для диагностики туберкулёза, так и для оценки невосприимчивости
организма к возбудителю [4].
Первая классификация аллергий была предложена Р. Куком в 1947 г. В ее основу было положено
время развития аллергической реакции. Была выделена гиперчувствительность немедленного типа
(ГНТ) и гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ).
Реакции ГЗТ возникают через 6-8 ч и позже. ГЗТ опосредована клеточным звеном иммунитета.
Перенос аллергизации от больного здоровому возможен только с лейкоцитарным пулом.
Специфическая терапия, как правило, оказывается неэффективной.
Изучение молекулярных механизмов аллергии привело к созданию Джеллом и Кумбсом в 1968 г.
новой классификации. В соответствии с ней различают 4 основных типа аллергии: анафилактический
(I тип), цитотоксический (II тип), иммунокомплексный (III тип) и опосредованный клетками (IV тип).
Первые три типа относятся к ГНТ, четвертый к ГЗТ.
ГЗТ представляет собой лимфоидно-макрофагальную реакцию, которая развивается в результате
активации макрофагов под влиянием лимфоцитов, сенсибилизированных к аллергену. Основу ГЗТ
составляют нормальные механизмы иммунного воспаления. Активация макрофага возможна в
результате контактного или цитокинового воздействия. Контактная стимуляция - результат рецептор-
лигандного взаимодействия макрофага, несущего рецепторную молекулу СD40, и Т1-хелпера,
экспрессирующего СD40-лиганд. В исключительных случаях эту функцию может выполнять Т2-
хелпер. Цитокиновая активация макрофага осуществляется γ-ИФН, который продуцируют Т1-
хелперы, Т-киллеры или естественные киллеры. Кроме того, макрофаг может быть стимулирован
ЛПС (через СD14-рецепторную молекулу). Ингибиторами активации макрофага являются
иммуноцитокины Т2- хелпера: ИЛ-4, 10, 13 и др. Активация макрофага резко повышает его
эффективность в осуществлении АЗКЦТ и иммунного фагоцитоза, т.е. деструкции и элиминации
антигена.
Для обнаружения аллергических реакций IV типа применяют кожно-аллергические пробы, которые
широко используют в диагностике некоторых инфекционных заболеваний, паразитозов и микозов
(туберкулез, лепра, бруцеллез, туляремия и др.). Реакции гиперчувствительности имеют также
большое значение и в норме. Их механизмы лежат в основе воспаления, которое способствует
локализации инфекционного агента или иного антигена в пределах определенных тканей и
формированию полноценной иммунной реакции защитного характера.
41. Аллергические пробы - биологические реакции для диагностики ряда заболеваний, основанные на
повышенной чувствительности организма, вызванной аллергеном.
При многих инфекционных заболеваниях за счет активации клеточного иммунитета развивается
повышенная чувствительность организма к возбудителям и продуктам их жизнедеятельности. На
этом основаны аллергические пробы, используемые для диагностики бактериальных, вирусных,
протозойных инфекций, микозов и гельминтозов. Аллергические пробы обладают специфичностью,
но нередко они бывают положительными у переболевших и привитых.
Все аллергические пробы подразделяют на две группы — пробы in vivo и in vitro.
К первой группе (in vivo)относятся кожные пробы, осуществляемые непосредственно на пациенте и
выявляющие аллергию немедленного (через 20 мин) и замедленного (через 24 — 48 ч) типов.
Аллергические пробы in vitro основаны на выявлении сенсибилизации вне организма больного. Их
применяют тогда, когда по тем или иным причинам нельзя произвести кожные пробы, либо в тех
случаях, когда кожные реакции дают неясные результаты.
Для проведения аллергических проб используют аллергены — диагностические препараты,
предназначенные для выявления специфической сенсибилизации организма. Инфекционные
аллергены, используемые в диагностике инфекционных заболеваний, представляют собой
очищенные фильтраты бульонных культур, реже взвеси убитых микроорганизмов или АГ,
выделенные из них.
Кожные пробы. Инфекционные аллергены вводят, как правило, внутрикожно или накожно, путем
втирания в скарифицированные участки кожи. При внутрикожном способе в среднюю треть передней
поверхности предплечья специальной тонкой иглой вводят 0,1 мл аллергена. Через 28 — 48 ч
оценивают результаты реакции ГЗТ, определяя на месте введения размеры папулы.
Неинфекционные аллергены (пыльца растений, бытовая пыль, пищевые продукты, лекарственные и
химические препараты) вводят в кожу уколом (прик-тест), накожно путем скарификации и втирания
или внутрикожной инъекцией разведенного раствора аллергена. В качестве отрицательного контроля
используют ИХН, в качестве положительного — раствор гистамина. Результаты учитывают в течение
20 мин (ГНТ) по величине папулы (иногда до 20 мм в диаметре), наличию отека и зуда.
Внутрикожные пробы ставят в случае отрицательного или сомнительного результата прик-теста. По
сравнению с последним, дозу аллергена уменьшают в 100-5000 раз.
Кожные пробы на наличие ГЗТ широко применяют для выявления инфицированности людей
микобактериями туберкулеза (проба Манту), возбудителями бруцеллеза (проба Бюрне), лепры
(реакция Митсуды), туляремии, сапа, актиномикоза, дерматомикозов, токсоплазмоза, некоторых
гельминтозов и др.
Пробы in vitro. Эти методы исследования безопасны для больного, достаточно чувствительны,
позволяют количественно оценить уровень аллергизации организма.
В настоящее время разработаны тесты для определения сенсибилизации, основанные на реакциях Т-
и B-лимфоцитов, тканевых базофилов, выявлении общих специфических IgE в сыворотке крови и др.
К ним относятся реакции торможения миграции лейкоцитов и бласттрансформации лимфоцитов,
специфическое розеткообразование, базофильный тест Шелли, реакция дегрануляции тканевых
базофилов, а также аллергосорбентные методы (определение специфических IgE в сыворотке крови).
Реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ). РТМЛ основана на подавлении миграции
моноцитов и других лейкоцитов под действием медиаторов, вырабатываемых
сенсибилизированными лимфоцитами, в присутствии специфического аллергена.
Реакция бласттрансформации лимфоцитов (РБТ). В основе этой реакции лежит способность
нормальных лимфоцитов периферической крови вступать в митоз и превращаться в бластные формы
при культивировании их in vitro под действием специфических факторов — аллергенов и
неспецифических стимуляторов митогенеза — митогенов (фитогемагглютинин, конканавалин А,
липополисахариды и другие вещества).
Реакция специфического розеткообразования. Розетки — характерные образования, возникающие in
vitro в результате прилипания эритроцитов к поверхности иммунокомпетентных клеток.
Розеткообразование может происходить спонтанно, поскольку Т-лимфоциты человека содержат
рецепторы к эритроцитам барана. Спонтанное розеткообразование здоровых людей составляет 52 —
53% и служит показателем функционального состояния Т-лимфоцитов. Этот феномен
воспроизводится также и в том случае, если используют эритроциты, на которых фиксированы
соответствующие аллергены.
Реакция дегрануляции тканевых базофилов. Методика основана на том, что под действием аллергена
происходит дегрануляция тканевых базофилов крысы, предварительно сенсибилизированных
цитофильными AT из сыворотки крови больного.
Базофильный тест Шелли. Известно, что базофильные гранулоциты человека или кролика также
дегранулируются в присутствии сыворотки больного и аллергена, к которому чувствителен данный
пациент.
Определение антител класса IgE in vitro. Лабораторная диагностика заболеваний, в основе которых
лежит ГНТ, основана на определении аллергенспецифических IgEанти-IgE. При использовании
радиоактивной метки метод носит название радиоаллергосорбентного теста (PACT), но чаще в
качестве метки используют фермент или флюоресцирующее вещество (ФАСТ). Время анализа — 6
— 7 часов. Принцип метода: фиксированный на твердой основе известный аллерген инкубируют с
сывороткой крови больного; находящиеся в сыворотке специфическиеIgEанти-IgE связываются с
аллергеном и, таким образом, остаются фиксированными на основе и могут вступать в
специфическое взаимодействие с добавляемыми мечеными анти-IgE.

Техника постановки реакции Манту, оценка результатов.


Цель: диагностика.
Показания: отбор детей, подлежащих прививке ВСG, определение инфицированности детей
микобактериями туберкулеза, раннее выявление туберкулеза у детей и подростков.
Противопоказания:
1. Обострение кожных проявлений экссудативно-катарального диатеза.
2. Эпилепсия
3. Острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения
4. Аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма,
идиосинкразия).
Оснащение:
1. Стерильный столик со стерильным материалом ( ватными шариками, салфетками), стерильный
пинцет.
2. Перчатки стерильные
3. Стандартный туберкулин
4. Мензурка для помещения в нее ампулы
5. Туберкулиновый шприц
6. Лоток с дезраствором для сбрасывания шприцов
7. Емкость с дезраствором для отработанного материала
8. 70% этиловый спирт
9. Стерильный лоток
10. Наждачный диск.
Обязательные условия:

1. хранение туберкулина в холодильнике при температуре +2 +8 градусов


2. не допускается замораживание препарата и перегревания свыше 18 градусов
3. вскрытая ампула подлежит хранению в асептических условиях не более 2 часов
4. проба выполняется внутрикожно на предплечье: в четные годы - на правом, в нечетные – на
левом
5. предупредить родителей или ребенка, что нельзя мыть, заклеивать, расчесывать место
инъекции 3 дня.

Возможные осложнения:
1. подкожное введение туберкулина
2. инфицирование инъекции при несоблюдении правил ухода.
Этапы Обоснование
I. Подготовка к процедуре
1 Надеть маску. Обеспечение
инфекционной
безопасности.
2 Вымыть жидким мылом руки на гигиеническом уровне и Обеспечение
осушить руки, обработать руки антисептиком, дать инфекционной
просохнуть, надеть перчатки. безопасности.
3 Подготовить необходимое оснащение. Обеспечение четкости
выполнения процедуры.
4 Обеспечение
● Достать из упаковки ампулу с туберкулином. профилактики
● Прочитать этикетку, посмотреть срок годности. инфицирования во
● Оценить содержимое ампулы. (нечетко время инъекции.
отпечатанная этикетка, просроченный срок,
наличие хлопьев - противопоказание для
использования)
● Протереть шейку ампулы ватным, смоченным 70%
этиловым спиртом, тампоном.
● Надрезать наждачным диском и надломить
(отработанный ватный шарик сбросить в емкость с
дезраствором).

5 Ампулу поставить в мензурку. Предотвращение падения


ампулы.
6 Обработать упаковку одноразового шприца 70°спиртом Обеспечение
Вскрыть упаковку туберкулезного инфекционной
шприца. Надеть на него иглу с колпачком, зафиксировать безопасности.
иглу на Предупреждение падения
канюле. Снять колпачок с иглы. иглы во время работы.

7 Взять ампулу с туберкулином, набрать в шприц 0,2 мл Такую незначительную


препарата. дозу возможно набрать
только в туберкульновый
шприц.
8 Ампулу с оставшимся туберкулином
возвратить в мензурку и прикрыть
стерильным марлевым колпачком.
9 Выпустить воздух из шприца до 0,1 мл. В 0,1 мл стандартного
туберкулина содержится
2 ТЕ, необходимых для
диагностики.
10 Положить шприц в стерильный лоток
П. Выполнение процедуры.
1 Ватным шариком, смоченным в 70% Обеззараживание
этиловом спирте, обработать 2-х кратно внутреннюю инъекционного поля.
поверхность предплечья средней трети ее (шарики сбросить в
емкость с дезраствором) Подождать чтобы высохла кожа.

2 Растянуть кожу инъекционного поля 1 и 2 пальцами левой Проба Манту проводится


руки. только внутрикожно.
Ввести иглу срезом вверх под углом 10. -15 градусов и
медленно ввести внутрикожно туберкулин под визуальным
контролем
образования ≪лимонной корочки≫

3 Извлечь иглу. Место инъекции спиртом не обрабатывать. Во избежании нарушения


принципа внутрикожного
введения диагностикума.
4 Сбросить туберкулиновый шприц в Обеспечение
лоток с дезраствором. инфекционной
безопасности.
III. Окончание процедуры.

1 Снять перчатки и сбросить их в Обеспечение


дезраствор. инфекционной
безопасности.

2 Предупредить ребенка (или родителей) Профилактика


о соблюдении правил ухода за местом артефактов.
инъекции:
-не загрязнять место инъекции
-не мочить
-не заклеивать или завязывать
-не расчесывать
-не употреблять в пищу аллергенных продуктов

3 Пригласить пациента для оценки пробы Манту на 3 день Оценка туберкулиновой


после ее проведения. пробы проводится через
48-72 часа.
4 Медсестре прививочного кабинета
внести запись о проведенной процедуре в журнал,
амбулаторную карту и в форму прививочную.

IV. Оценка реакции Манту..

1 Прозрачную линейку прикладывают


поперек предплечья и измеряют диаметр элементов.

2 Если укол очная реакция (0-1 мм) нет В организме ребенка нет
папулы и нет гиперемии, то реакция микобактеий
отрицательная. туберкулеза.
3 При диаметре папулы 2-4,9 мм или при Это могут быть
наличии гиперемии без папулы - артефакты или
реакция сомнительная. проявлении
неспецифической
аллергии.
4 При диаметре папулы 5 мм и более - Это может быть при:
положительная. -заболевании
туберкулезом
-поствакцинальной
реакции
-инфицировании.

78. Понятие о серодиагностике и сероидентификации.


Серологические реакции
Реакции между антигенами и антителами in vitro или серологические реакции широко
используются в микробиологических и серологических (иммунологических) лабораториях с
самыми разнообразными целями:
· серодиагностики бактериальных, вирусных, реже других инфекционных заболеваний,
· сероидентификации выделенных бактериальных, вирусных и других культур различных
микроорганизмов
Серодиагностику проводят с помощью набора специфических антигенов, выпускаемых
коммерческими фирмами. По результатам серодиагностических реакций судят о динамике
накопления антител в процессе заболевания, о напряженности постинфекционного либо
поствакцинального иммунитета.
Сероидентификацию микробных культур проводят для определения их вида, серовара с
помощью наборов специфических антисывороток, также выпускаемых коммерческими
фирмами.
Каждая серологическая реакция характеризуется специфичностью и чувствительностью. Под
специфичностью понимают способность антигенов или антител реагировать только с
гомологичными антителами, содержащимися в сыворотке крови, либо с гомологичными
антигенами соответственно. Чем выше специфичность, тем меньше ложноположительных и
ложноотрицательных результатов.
В серологических реакциях участвуют антитела, принадлежащие главным образом к
иммуноглобулинам классов IgG и IgM.
Сероиндикация – качестве АГ используется не чистая культура микроба, а исследуемый
материал от больного, в котором и определяют АГ.

79. Реакция агглютинации. Компоненты, цель и методы постановки, учет.


Реакция агглютинации (от лат. agglutinatio - склеивание) - склеивание корпускул
(бактерий, эритроцитов и др.) антителами в присутствии электролитов - натрия хлорида.
Реакция агглютинации проявляется в виде хлопьев или осадка, состоящих из корпускул
(например,бактерий), "склеенных" антителами.
РА используют для:

● Определения возбудителя,
● Определения антител в сыворотке крови больного

Методы постановки:

● Реакция агглютинации на стекле. К капле агглютинирующей сыворотки (разведение 1


: 20) добавляют взвесь бактерии, выделенных от больного. Образуется хлопьевидный
осадок.
● Развернутая реакция агглютинации с сывороткой крови. К разведениям сыворотки
добавляют диагностикум.

Ориентировочная реакция
агглютинации на стекле. К
капле агглютинирующей
сыворотки (разведение 1 : 20)
добавляют взвесь бактерии,
выделенных от больного
животного. Образуется
хлопьевидный осадок.
Развернутая реакция
агглютинации с возбудителем,
выделенным от больного
животного. К разведениям
агглютинирующей сыворотки
добавляют взвесь бактерий,
выделенных от больного.

Развернутая реакция агглютинации с сывороткой крови. К разведениям


сыворотки добавляют диагностикум.

1. Агглютинация с О-диагностикумом (бактерии, убитые нагреванием,


сохранившие O- антиген) происходит в виде мелкозернистой агглютинации.
2. Агглютинация с Н - диагностикумом (бактерии, убитые
формалином,сохранившие жгутиковый Н-антиген) - крупнохлопчатая и
протекает быстрее.

80. Реакция торможения гемагглютинации (РТГА). Механизм, компоненты, область


применение.
Реакция торможения гемагглютинации (РТГА) - метод идентификации вируса или выявления
противовирусных антител в сыворотке крови больного, основанный на феномене отсутствия
агглютинации эритроцитов препаратом, содержащим вирус, в присутствии иммунной к нему
сыворотки крови.
Реакция торможения гемагглютинации (РТГА) основана на блокаде, подавлении антигенов вирусов
антителами иммунной сыворотки, в результате чего вирусы теряют свойство агглютинировать
эритроциты.
РТГА применяют для диагностики многих вирусных болезней, возбудители которых (вирусы гриппа,
кори, краснухи, клещевого энцефалита и др.) могут агглютинировать эритроциты различных
животных.
Механизм. Типирование вируса проводят в реакции торможения гемаг-глютинации (РТГА) с
набором типоспецифических сывороток. Результаты реакции учитывают по отсутствию
гемагглютинации. Подтипы вируса А с антигенами H 0N1, H1N1, Н2N2, H3N2 и др. могут быть
дифференцированы в РТГА с набором гомологичных типоспецифических сывороток.