Nº / ANO

NOTIFICAÇÃO DE EVENTO ADVERSO(EA)/SENTINELA 2020

Etiqueta do Paciente

ENCAMINHAR PARA NSP EM ATÉ 3 DIAS

SETOR DA OCORRÊNCIA:
NOTIFICADO POR:
DATA DA NOTIFICAÇÃO:______/______/______
DATA DA OCORRÊNCIA :_____/_____/_______ HORA DA OCORRÊNCIA____:______
RELAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS: (Marque um X no evento que ocorreu)

( ) Broncoaspiração ( ) Flebite
( ) Erro de dispensação/administração de medicamentos ( ) Impregnação Neuroléptica
( ) Evasão de Paciente ( ) Perda/extravio de prontuário
( ) Extubação acidental ( ) Queda/altura/cama/banheiro/cadeira
( ) Farmacovigilância ( ) Reinternação na UTI/UCO/PED/NEO
( ) Contenção física/agitação ( ) Remoção não programada de CVC/PIC/CVP
( ) Lesão por pressão ( ) Remoção não programada de CNE/ CVD/DRENOS
( ) Obstrução de CNE ( ) Outros___________________________________
( ) Identificação do Cliente

DESCRIÇÃO DO EVENTO (Relatar as informações do ocorrido, máximo de detalhes)

AÇÕES IMEDIATAS ( O que foi realizado no momento da evidência do Incidente/EA)

Carimbo, assinatura e data De quem notifica _______________________ ___/___/ 2020

SUGESTÕES DE MELHORIA (Responsável pelo Sertor ou Departamento do Evento Adverso)

RELAÇÃO DE EVENTOS SENTINELA: (Marque com um X o evento que ocorreu)

/conversion/tmp/scratch/504404644.docx
 Nº / ANO
NOTIFICAÇÃO DE EVENTO ADVERSO(EA)/SENTINELA 2020
( ) Administração de medicação trocada/ não realizada ( ) óbito
( ) Administração de medicamento em dose / via inadequada ( ) Sequelas pós contenção
( ) Dano por uso inadequado de equipamento ( ) Troca de Hemocomponentes
( ) Erro cirúrgico ( ) Complicações pós procedimentos
( ) Evasão de paciente ( ) Outros Qual?
( ) Lesão pós queda _______________________________________________
( ) Perda de amostra de exames ________________________________________

PREENCHIMENTO PELO COMITÊ DE QUALIDADE E NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE:

ANÁLISE DA CAUSA 5 W E 2H
 What (o que será feito),
 Who (quem fará),
 When (quando será feito),
 Where (onde será feito),
 Why (por que será feito)
 How (como será feito)
 How Much (quanto custará)

Carimbo, assinatura e data do recebimento NSP _______________________ ___/___/ 2020

POSSÍVEIS CAUSAS
( ) Falta de conhecimento(não sabe o que fazer;
( ) Sabe o que fazer mas não aplica as regras, ou aplica incorretamente;
( ) Falta de dados (informação incompleta ou parcial;
( ) Processo não claramente definido;
( ) Processo precisa ser revisto, para adicionar novas variáveis;
( ) Distração;
( ) Esquecimento;
( ) Outros. Qual?________________________________________________________________________________________

GRAU DO EVENTO
( ) Incidente atingiu o colaborador de saúde, ou paciente e resultou em Óbito;
( ) Incidente atingiu o colaborador de saúde, ou paciente causando dano permanente;
( ) Incidente atingiu o colaborador de saúde, ou paciente causando dano temporário;
( ) Incidente não atingiu o colaborador, ou o paciente;
( ) Outros. Qual?_________________________________________________________________________________________

ANÁLISE DO EVENTO
[ ] Incidente [ ] Evento adverso [ ] Não conformidade [ ] Evento sentinela [ ] Near mis [ ] Leve [ ] Moderado [ ] Òbito

AÇÕES CORRETIVAS / PREVENTIVAS (Ações que visam evitar novas ocorrências de EA)
AÇÃO:_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
PRAZO:
RESPONSÁVEL NSP:
DATA DE CONCLUSÃO:

/conversion/tmp/scratch/504404644.docx