Вы находитесь на странице: 1из 5

РАДІОЛОГІЯ ГРУДНОЇ ЗАЛОЗИ

УДК 618.19 002 006.03 006.6 079.4

ВОСПАЛЕНИЕ ИЛИ РАК:


ВОЗМОЖНОСТИ МАММО; И ЭХОГРАФИИ
ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЯХ ГРУДИ
Е.Г. Аксёнова, М.Б. Первак, Г.А. Белоненко, Л.И. Шкарбун
Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение,
Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького,
г. Донецк, Украина

О собая форма рака — воспалительный рак


груди (ВРГ) характеризуется быстрым на
чалом, агрессивным течением и малоутешитель
Целью данной публикации является оценка
возможностей маммо и эхографии в дифферен
циальной диагностике добро и злокачественных
ным прогнозом. Частота ВРГ составляет 1 5% сре заболеваний груди на фоне воспаления.
ди злокачественных новообразований данной ло Обследованные пациенты и методы исследова
кализации. Учитывая изначальное вовлечение в ния. В основу анализа положены наблюдения за
патологический процесс кожных покровов, ВРГ 459 взрослыми женщинами с воспалительными из
согласно классификации ТNМ сразу по установле менениями груди, не связанными с деторождени
нии диагноза квалифицируют как Т4d [6, 7]. ем. Средний возраст составил 44 ± 4,1 года (мн. —
Наряду с истинным ВРГ, который международ 18, макс. — 81). Использовали клинические, луче
ная гистологическая классификация выделяет как вые (РМГ, УЗИ) и морфологические методы иссле
самостоятельную форму заболевания в составе дования.
злокачественных эпителиальных новообразова Рентгенологические исследования (РМГ, галак
ний, существуют также и местно распространен тодукто , пневмокистографию), а также трепан би
ные, вторично или псевдовоспалительные масти опсию выполняли на маммографическом комплек
то и рожистоподобные раки груди. Они характе се "MAMMOMAT 3000 NOVA" с цифровой обработ
ризуются выраженными в той или иной степени кой изображения и стереотаксической пункцион
воспалительными изменениями, что затрудняет их ной приставкой. Проводили стандартную РМГ в
своевременную диагностику из за наличия клини кранио каудальной и медио латеральной проекци
ческой, рентгенологической и ультразвуковой ях. При необходимости использовали локальную
симптоматики, присущей и доброкачественным компрессию и увеличение изображения в 1,8 раза.
воспалительным заболеваниям груди (ДВЗГ) [3, 4]. Оценивали состояние кожи, соска и подмышечных
Данные научной литературы относительно диф лимфоузлов, выявляли изолированные тени, ло
ференциального диагноза между ВРГ и ДВЗГ нем кальные микрокальцинаты, асимметричные участ
ногочисленны и противоречивы. Так, недавно ки и нарушения архитектоники тканей. Контраст
опубликованный международный консенсус по ные исследования выполняли по стандартным ме
стандартизации диагностики и лечения констати тодикам с использованием водорастворимых
рует, что диагноз должен оставаться клиническим, фармпрепаратов.
но требует гистологического подтверждения путем УЗИ проводили сканерами Logic 3, EnVisor, Aplio
двойной перфорационной биопсии кожи, а луче SSA 780A c высокочастотными линейными элект
вые методы (рентгеновская маммография (РМГ), ронными адаптерами частотой 7,5 — 14 МГц. При
ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютер меняли метод радиарного сканирования в В режи
ная, магнитно резонансная и позитронно эмисси ме серой шкалы. Оценивали состояние кожи, под
оная томографии) используют для установления кожной жировой клетчатки, связок Купера, паренхи
местной распространенности процесса и наличия мы, протоковой системы, ретромаммарного прост
отдаленных метастазов [2, 5]. ранства и региональных лимфатических узлов. В не
Вместе с тем, при заметном прогрессе в диаг обходимых случаях изучали локальный кровоток пу
ностике и лечении ВРГ (благодаря внедрению сов тем цветного допплеровского картирования (ЦДК).
ременных методов лучевой диагностики и эффек Результаты РМГ и УЗИ квалифицировали в со
тивных химиотерапевтических препаратов показа ответствии с рекомендациями Американской кол
тель 5 летней выживаемости пациенток повысился легии радиологов по категориям BIRADS.
с 5 до 25 50%) и в настоящее время встречаются Материал для морфологических исследований
эпизоды напрасных мастэктомий [1, 3]. получали с помощью трепан биопсии под визуаль
Приведенные факты свидетельствуют, что ным рентгенологическим или ультразвуковым
проблема своевременной диагностики рака груди контролем автоматическим пистолетом Magnum с
на фоне воспалительных изменений является иглами 14 16G. Проводили цитологический анализ
чрезвычайно актуальной. мазков отпечатков после их окраски по Романовс

26
“Променева діагностика, променева терапія” 273/2012

кому — Гимзе. Методикой гистологических иссле структуры груди. Изменения груди в виде локаль
дований была световая микроскопия препаратов ного или диффузного утолщения кожи выявлены в
толщиной 5 мкм, окрашенных гематоксилином и 22 (26,5%) случаях. Ретракция или инверсия соска
эозином. В необходимых случаях использовали присутствовали в 6 (7,2%) наблюдениях. Рентгено
иммуногистохимические реакции с высокомолеку логические характеристики выявленных узловых
лярными цитокератинами. образований представлены в таблице 1.
Статистическую обработку клинического мате Таблица демонстрирует, что для РГ были харак
рила проводили на РС Pentium 4 с использованием терны неправильная форма, нечеткий контур, вы
Microsoft Excel. Выполнение данной работы одоб сокая плотность образований и наличие локализо
рено биоэтической комиссией при Донецком ванных микрокальцинатов. Обращает на себя вни
национальном медицинском университете мание тот факт, что в 3 случаях из 17 раковые узлы
им. М.Горького. имели правильную форму, а микрокальцинаты
Результаты и обсуждение. Правосторонняя наблюдались также и при ДВЗГ (3 случая из 9).
локализация процесса констатирована у 210 Рентгенологические характеристики диффузных
(45,8%) женщин, левосторонняя — у 247 (53,8%), процессов сгруппированы в таблице 2.
двусторонняя — у 2 (0,4%). Давность заболевания Из таблицы видно, что раковые поражения ха
составляла в среднем 11 ± 1,1 дней (мин. — 3, рактеризовались перестройкой архитектоники, за
макс. — 240). Визуальные и пальпаторные прояв метной асимметрией и наличием микрокальцина
ления воспалительного процесса выявили у 238 тов, хотя такие изменения обнаруживались и при
(51,9 %) женщин. ДВЗГ, например, при абсцессах и перипротоковых
При анализе 83 цифровых маммограмм (далее маститах, но значительно реже.
100%) узловые образования выявлены в 35 (42,2%) Соответственно категориям BIRADS наши рент
случаях, диффузный характер патологии присут генологические находки были распределены сле
ствовал в 14 (16,9%) наблюдениях. У 16 (19,3%) дующим образом: В0 — 16 (19,3%), В1 —
женщин исследование не было информативным 18 (21,7%), В2 — 10 (12,0%), В3 — 15 (18,1%), В4 —
из за явлений фиброаденоматоза ("рентгенологи 14 (16,9%), В5 — 10 (12,0%). Количество псевдопо
чески плотная грудь"). У 18 (21,7%) пациенток вы зитивных результатов составило 9 случаев, а псев
явлена возрастная норма рентгенологической донегативных — 2.

Таблица 1.
Маммографические признаки узловых образований

Признаки/ Форма Контур Плотность Кальцинаты


Диагноз Прав. Неправ. Четк. Нечетк. Высокая Низкая Макро Микро

Абсцесс 2 3 1 4 4 1 1 1

ГФ 2 – 2 – 1 1 1 1

Киста 8 – 8 – 8 – 2 1

ППМ 3 – 1 2 3 – 1 –

РГ 3 14 1 16 15 2 – 6

Всего: 18 17 13 22 31 4 5 9

Сокращения: ГФ — галактофорит; ППМ — перипротоковый мастит.

Таблица 2.
Маммографические признаки диффузных процессов

Признаки/ Архитектоника Асимметрия Кальцинаты


Диагноз Не изменена Изменена Отсут. Присут. Макро Микро

Абсцесс – 1 – – – 1

ГФ – – – – – –

Киста – – – 2 1 –

ППМ – 1 – – 1 2

РГ – 12 – 12 – 9

Всего: – 14 – 14 2 12

27
“Променева діагностика, променева терапія” 273/2012

Рис. 1. Маммограмма пациентки с отечно инфильт Рис. 2. Гистограмма препарата этой же пациентки.
ративной формой рака груди. Диффузный отек тка Инвазивный протоковый рак с диффузной воспали
ней, заметное утолщение кожи. Отсутствие очаго тельной инфильтрацией стромы, состоящей из рых
вых изменений стало причиной псевдонегативного лой волокнистой соединительной ткани с пучками
результата. фибро и миофибробластов. Окраска гематоксили
ном и эозином, ув. 200.

Таблица 3
Ультразвуковые проявления узловых образований груди на фоне воспаления

Признаки/ Эхогенность Форма Контуры Внутр. структура


Диагноз Ан Гипо Прав. Неправ. Четкие Нечеткие Гомо Гетеро

Абсцесс 7 48 9 46 – 55 7 48

ГФ – – – – – – – –

Киста 152 34 163 23 104 82 132 54

ППМ – – – – – – – –

РГ – 23 – 23 1 22 1 22

Всего: 159 105 172 92 105 159 140 124

Среди псевдопозитивных результатов домини структура. Но удельный вес ВРГ в частоте выявле
ровали абсцессы (n = 3) и перипротоковые масти ния этих ультразвуковых признаков составил всего
ты (n = 3). Причиной псевдопозитивных результа 21,9%, 25,0%, 13,8% и 17,7 % соответственно, в то
тов во всех случаях были хронические воспали время как львиная доля принадлежала ДВЗГ — в
тельные изменения с выраженным локальным частности, абсцессам и кистам. В этих случаях до
склерозом стромы, которые рентгенологически полнительными дифференциальными признаками
имитировали раковые узлы. становились такие эхографические симптомы, как
Псевдонегативные результаты были обуслов флотация внутреннего содержимого и интраноду
лены выраженными воспалительными изменения лярная васкуляризация. Хаотическое перемеще
ми, которые маскировали раковый процесс за счет ние внутреннего содержимого выявлено в 54 обра
диффузного отека (рис. 1, 2). зованиях из 264 (20,5 %) и было характерно для
Таким образом, с учетом псевдопозитивных и 8 кист и 46 абсцессов. Наоборот, при раковых по
псевдонегативных результатов показатели ражениях симптом флотации наблюдался только
чувствительности, специфичности и точности 1 раз, а наличие внутриузлового кровотока конста
рентгенологического метода в диагностике рака тировано у 18 случаях ВРГ из 26 (69,2 %).
груди на фоне воспаления составили соответ Ультразвуковые признаки диффузных процес
ственно 88,2%, 86,6% и 86,9%. сов заключались в выраженной инфильтрации тка
При УЗИ также выявлены узловые (n = 264 — ней, значительном утолщении кожи, которая в 69
57,5%) или диффузные (n = 195 — 42,5%) измене (15,0%) случаев вообще не дифференцировалась.
ния груди. Ведущие ультразвуковые признаки уз Заметное расширение субдермальных лимфати
ловых новообразований приведены в таблице 3. ческих капилляров с возникновением симптома
Таблица показывает, что для узловых форм ВРГ "булыжной мостовой" наблюдали в 71 (15,5%) слу
были характерны такие ультразвуковые признаки, чае. Протоковая система груди визуализирована у
как сниженная эхогенность, неправильная форма, 193 (42,0%) женщин, причем эктазия протоков
нечеткие контуры и неоднородная внутренняя (расширение молочных синусов более 4 мм) выяв

28
“Променева діагностика, променева терапія” 273/2012

лена в 51 (11,1%) случае, деформация — в 17 Таким образом, с учетом псевдопозитивных и


(3,7%), сужение на фоне деформации — в 125 псевдонегативных результатов показатели
(27,2%). Диаметр протоков составил в среднем чувствительности, специфичности и точности ульт
0,25±0,1 см (мин. — 0,1 см; макс. — 1,2 см). Внут развукового исследования в диагностике рака гру
рипротоковые образования визуализировались в 4 ди на фоне воспаления составили соответственно
случаях из 193 (2,1%). Изменения протоков в виде 84,6%, 94,1% и 88,4%.
дуктэктазии были наиболее характерными для Цитологически диагноз рака груди установлен в
гнойных галактофоритов (n = 50). Из 26 случаев ра 24 случаях из 26. В 1 наблюдении наблюдалась
ка груди визуализировать молочные протоки уда картина воспалительного процесса, в 1 — явления
лось только 1 раз. пролиферации и атипии, т.е. получено 2 псевдоне
В целом при УЗИ сделан 1 псевдопозитивный и гативных результата. Патогистологически диагноз
4 псевдонегативных вывода относительно ВРГ. РГ подтвержден в 26 (5,7%) случаях. Все опухоли
Псевдопозитивный результат был при хроничес имели высокую или умеренную степень злокачест
ком воспалении с формированием абсцесса, а венности. Признаки эпителиально мезенхималь
псевдонегативные — при диффузном отеке (n = 3) ной трансформации присутствовали как в паренхи
и внутрипротоковой карциноме незначительных ме, так и в строме опухоли. Воспалительная кле
размеров (рис. 3, 4). точная инфильтрация была заметна только по пе
риферии опухоли, в участке ее врастания в окружа
ющие ткани. Состав инфильтрата был смешанным,
преимущественно лимфо гистиоцитарный, с при
месью плазмоцитов и полиморфноядерных лейко
цитов. Иногда встречались небольшие воспали
тельные инфильтраты с присутствием эозинофи
лов в строме опухоли. Чаще встречалась слабая
воспалительная инфильтрация, когда единичные
клетки были диффузно рассеяны в строме опухоли
и окружающих тканях. При этом нередко наблю
дался отек рыхлой волокнистой соединительной
ткани с присутствием миофибробластов (см. рис.
2, 4). Следует обратить внимание, что в наших наб
людениях морфологически степень воспалитель
ных изменений вокруг опухоли не соотносилась с
каким либо гистологическим типом рака груди.
Таким образом, результаты наших исследова
Рис. 3. Сонограмма пациентки с отечно инфильт ний доказывают, что на фоне воспалительных из
ративной формой рака груди. Исчезновение струк менений груди, которые не связаны с лактацией,
туры тканей, утолщение кожи, расширение подкож рак груди встречается у 5,7% женщин. По нашим
ных лимфатических капилляров, отсутствие очаго данным, точность РМГ и УЗИ в диагностике рака
вых изменений, что стало причиной псевдонегатив груди на фоне воспаления составляет 86,9% и
ного результата. 88,4% соответственно, но эта разница не является
статистически значимой (р > 0,5), хотя в случаях
острого воспаления псевдонегативных результа
тов при РМГ меньше, чем при УЗИ. Точность эхо
графии выше, чем маммографии, благодаря мень
шему количеству псевдопозитивных результатов в
случаях хронического воспаления с формировани
ем абсцессов.

Литература:
1. Богомолов Д.В., Должанский О.В. Хронические гранулеD
матозные маститы в практике патологоанатома //Арх. паD
тологии. — 2005. — Т. 67, № 4. — С. 25 — 29.
2. Возможности ПЭТDКТ в диагностике и оценке распростD
раненности рака молочной железы / Т.Е. Демшина, В.В. РяD
занов, С.В. Серебрякова, И.В. Бойков // Невский радиол.
форум 2011 /Под ред. Л.А. Тютина. — СПб.: ИзDво "ЭЛБИD
СПб", 2011. — С. 63D64.
3. Воспалительные заболевания молочной железы вне пеD
риода лактации: комплексная диагностика и тактика веD
Рис 4. Гистограмма препарата этой же больной. дения /Белоненко Г.А., Осипов А.Г., Аксенова Е.Г. Аксенов
Инвазивный протоковый рак. Выраженная лимфо А.А. // МедикоDсоціальні проблеми сім'ї. — 2009. — Т 14,
гистиоцитарная инфильтрация, отек стромы наряду №4. — C. 59D62.
с атипичными полиморфными клетками отростча 4. Аpproach to inflammatory breast cancer /Molckovsky A.,
той вытянутой формы, что свидетельствует о нали Fitzgerald B., Freedman O. et al. // Can. Fam. Physician. —
чии эпителиально мезенхимальной трансформа 2009. — Vol. 55, No. 1 — P. 25D31.
ции. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 200. 5. GunhanDBilgen I., Ustiin E.E., Memif A. Inflammatory Breast

29
“Променева діагностика, променева терапія” 273/2012

Carcinoma: Mammographic, Ultrasonographic, Clinical, and виявлення вогнищевих змін на тлі дифузного набряку. Точність
Pathologic Findings in 142 Cases //Radiology. — 2002. — Vol. ехографії є більш високою у порівнянні із мамографією зав7
223, No. 3. — P. 829 — 838. дяки меншій кількості псевдопозитивних результатів у випад7
6. International expert panel on inflammatory breast cancer: ках хронічного запалення із формуванням абсцесів.
consensus statement for standardized diagnosis and treatD Ключові слова: грудь, запалення, рак.
ment /S. Dawood, S.D. Merajver, P. Viens et al. ///Annals of
Oncology. — 2011. — Vol. 22, No. 3. — P. 515 — 523. SUMMARY. Complex diagnosis is conducted in 459 women
7. WHO classification of tumours. Tumours of the breast and with the inflammatory changes of breast. The cancer is
female genital organs / Eds F.A. Tavasolli, P. Devilee. — Lion: revealed in 26 (5,7%) cases. Accuracy of mammography and
IARC press, 2003. — 112 p. echography in diagnosis of breast cancer on the back7
ground of inflammation is 86,9% and 88,4% accordingly.
РЕЗЮМЕ. Проведено комплексну діагностику із застосу7 However this difference is not statistically meaningful (p > 0,5).
ванням мамографії та ехографії у 459 жінок із запальними In relation to false7negative results mammography prevails
змінами груді. В 26 (5,7%) випадках виявлений рак. Точність above an echography in the cases of acute inflammation.
рентгенологічного та ультразвукового методів діагностики Accuracy of echography is higher in comparison with mam7
раку груді на тлі запалення складає 86,9% та 88,4% mography due to lower frequency of false7positive results at
відповідно. Відносно псевдонегативних результатів мамо7 chronic inflammation with abscesses forming.
графія переважає ультразвук за рахунок більш адекватного Key words: breast, inflammation, cancer.

НОВІ КНИГИ
Застосування джерел іонізуючих випромінювань у медицині та попередження
надмірного опромінення персоналу і пацієнтів / Д.С. Мечев, В.О. Мурашко,
Ю.М. Коваленко. — К.: Медицина України, 2010. — 104 с.
Автори: доктор медичних наук, професор Д.С. Мечев
кандидат медичних наук, доцент В.О. Мурашко
кандидат технічних наук, доцент Ю.М. Коваленко
Рецензенти: завідувач кафедри радіології та радіаційної медицини Національного
медичного університету ім. акад. О.О. Богомольця, докт. мед. наук, проф. М.М. Ткаченко;
професор кафедри гігієни та екології Національного медичного університету
ім. акад. О.О. Богомольця, докт. мед. наук, проф. С.Т. Омельчук.
У навчальному посібнику висвітлені питання застосування джерел іонізуючих
випромінювань для проведення діагностичних і лікувальних процедур, дана харак+
теристика радіаційно+гігієнічних вимог до приміщень, обладнання та роботи з зак+
ритими, відкритими та нерадіонуклідними джерелами в умовах медичних закладів.
Основна увага приділена питанням дотримання правил радіаційної безпеки та зни+
ження променевих навантажень на персонал і пацієнтів при медичному оп+
роміненні.
Навчальний посібник призначений для слухачів закладів післядипломної
освіти, лікарів+радіологів та медичних фізиків закладів охорони здоров'я, які оформлюють ліцензії на право викорис+
тання джерел іонізуючих випромінювань для діагностики і лікування, лікарів з радіаційної гігієни, які здійснюють наг+
ляд за використанням ДІВ в медичних закладах, а також співробітників регулюючих органів.

Рекомендовано до видання Вченою радою Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ
України (протокол № 9 від 25.11.2009 р.)
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти МОЗ України для лікарів8слухачів зак8
ладів (факультетів) післядипломної освіти (протокол № 3 від 09.06.2010 р. засідання науково8методичної комісії з ме8
дицини Міністерства освіти і науки України)

Замовити книги можна за телефоном: +38044 5875570, +38044 5030439

30

Оценить