Вы находитесь на странице: 1из 13

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ВЕНО-АРТЕРИАЛЬНАЯ МЕМБРАННАЯ


ОКСИГЕНАЦИЯ КАК МЕТОД МЕХАНИЧЕСКОЙ ПОДДЕРЖКИ
КРОВООБРАЩЕНИЯ ПЕРЕД ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ СЕРДЦА
Попцов В.Н.1, Спирина Е.А.1, Саитгареев Р.Ш.1, Шумаков Д.В.1, Захаревич В.М.1, 2,
Слободянник В.В.1, Минина М.Г.3, Пчельников В.В.1, Еремеева О.А.1, Лавренов П.Г.1
1
ФГБУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздрава РФ
(директор – академик РАМН, проф. С.В. Готье), Москва, Российская Федерация
2
Кафедра трансплантологии и искусственных органов (зав. – академик РАМН,
проф. С.В. Готье) ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (ректор – член-корр. РАМН,
проф. П.В. Глыбочко), Москва, Российская Федерация
3
Московский координационный центр органного донорства Департамента здравоохранения
г. Москвы (руководитель центра – к. м. н. М.Г. Минина), Российская Федерация
Цель. Оценка эффективности применения периферической вено-артериальной экстракорпоральной мем-
бранной оксигенации в качестве средства предтрансплантационной механической поддержки кровообра-
щения у пациентов, нуждающихся в неотложной пересадке сердца. Материалы и методы. 17 реципиен-
там (14 мужчин и 3 женщины) в возрасте 16–66 (40,1 ± 4,2) лет выполнена двухэтапная трансплантация
сердца с использованием периферической вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксиге-
нации в качестве метода предтрансплантационной механической поддержки кровообращения. Во всех
случаях использовали канюляцию открытым хирургическим способом из бедренного доступа. Для за-
бора венозной крови использовали венозную канюлю (21–25 Fr), для возврата крови – артериальную
канюлю (15–19 Fr), для селективной перфузии нижней конечности использовали отдельную артериаль-
ную канюлю или однопросветный сосудистый катетер размером 8 или 10 F. Результаты. Продолжитель-
ность экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) перед трансплантацией сердца составила
81 ± 17 ч. Обеспечивали объемную скорость экстракорпорального кровотока 4,8 ± 0,6 л/мин, или 2,63 ±
0,04 л/мин/м2, газоток 4,8 ± 0,6 л/мин, FiO2 0,86 ± 0,07. У 13 пациентов (76,5%) применение ВА ЭКМО
было продолжено в послеоперационном периоде в течение 4,3 ± 0,5 суток, на 6,7 ± 0,8 сутки они были пе-
реведены из ОРИТ и в последующем выписаны из стационара на 32,3 ± 4,6 сутки после трансплантации
сердца. 4 (23,5%) пациента умерли, в том числе 3 – на фоне послеоперационного применения ВА ЭКМО.
Причинами летального исхода в 3 случаях были сепсис и полиорганная недостаточность, в одном случае
внезапная остановка сердечной деятельности. Заключение. Периферическая вено-артериальная экстра-
корпоральная мембранная оксигенация является перспективным методом предтрансплантационной ме-
ханической поддержки кровообращения у реципиентов с жизнеугрожающей декомпенсацией сердечной
деятельности.
Ключевые слова: трансплантация сердца, ЭКМО.

PERIPHERAL VENO-ARTERIAL ECMO AS MECHANICAL


CIRCULATORY SUPPORT BEFORE HEART TRANSPLANTATION
Poptsov V.N.1, Spirina E.A.1, Saitgareev R.S.1, Shumakov D.V.1, Zakharevitch V.M.1, 2,
Slobodyannik V.V.1, Minina M.G.3, Pchelnikov V.V.1, Eremeeva O.A.1, Lavrenov P.G.1
1
Academician V.I. Shumakov Federal Research Center of Transplantology and Artificial Organs (Head –
academician of RAMSci, prof. S.V. Gautier), Moscow, Russian Federation
2
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Rector – corresponding member of RAMSci,
prof. P.V. Glybochko), Department of Tansplantology and Artificial organs (Head – academician
of RAMSci, prof. S.V. Gautier), Moscow, Russian Federation
3
Coordinator Centre of Organ’s Donation, Department of Health (Head – cand. of sci M.G. Minina),
Moscow, Russian Federation
Aim of our clinical study was evaluation own initial experience of high-urgency ortotopic heart transplantation
(OHT) in recipients, who were bridged on peripheral Vena-Arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation
(VA ECMO). Materials and methods. In this study was included 17 patients (14/3 M/F, age 16–66 (40.1 ±

23
ВЕСТНИК ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ том XV № 2–2013

4.2 yrs)) who underwent OHT while on peripheral ECMO support. In all cases we used peripheral surgical can-
nulation technique via femoral vessels – arterial cannula 15–19 Fr, venous cannula – 21–25 Fr, arterial cannula
or vascular catheter 8–10 Fr for anterograde leg’s perfusion. Results. Duration Vena-Arterial Extracorporeal
Membrane Oxygenation before OHT was 81 ± 17 h. VA ECMO support was blood flow 4.8 ± 0.6 l/min or 2.63 ±
0/04 l/min/m2, gas flow 4.8 ± 0.6 l/min, FiO2 0.86 ± 0.07. Vena-Arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation
support was continued in “protective mode” (blood flow 1.9 ± 0.2 l/min) 4.3 ± 0.5 days after OHT. Thirteen pa-
tients (76.4%) were weaned from VA ECMO successfully and survived to be discharged. ICU and hospital LOS
after orthotopic heart transplantation was respectively 6.7 ± 0.8 and 32.3 ± 4.6 days in group of survived patients.
The reasons of a lethal outcome (n = 4, 23.5%) were sepsis and multiorgan failure (n = 3), sudden cardiac arrest
(n = 1). Conclusion. Vena-Arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation is a favorable short-term method of
circulatory support in patients who needed in high-urgency heart transplantation.
Key words: heart transplantation, ECMO.

ВВЕДЕНИЕ ния (ВК) у потенциальных реципиентов сердца [4].


Применение временной механической поддерж- Отдельные трансплантационные центры демонс-
ки кровообращения у потенциальных реципиентов трируют высокий процент дотрансплантационного
сердца с острой и быстро прогрессирующей сер- использования ВА ЭКМО и последующего успеш-
дечной недостаточностью, рефрактерной к меди- ного выполнения пересадки сердца у наиболее тя-
каментозной терапии, остается единственным спо- желой категории реципиентов сердца, нуждавших-
собом восстановления системной гемодинамики, ся в ургентной ТС [5]. Недавно опубликованные
что обеспечивает сохранение жизнеспособности сообщения и клинические исследования показыва-
организма и оставляет перспективы для последую- ют положительные стороны периферической мето-
щего выполнения трансплантации сердца (ТС) [1, дики проведения ВА ЭКМО, а также указывают на
2]. За время развития программы ТС были предло- возможные осложнения и ограничения использова-
жены различные системы и схемы проведения вре- ния этого метода ВК у потенциальных реципиентов
менной механической поддержки кровообращения сердца и других категорий кардиохирургических
перед ТС [3]. В последние годы возрос интерес к больных [6, 7].
использованию вено-артериальной экстракорпо- Целью исследования явилась оценка эффек-
ральной мембранной оксигенации (ВА ЭКМО), тивности применения периферической ВА ЭКМО
как метода экстракорпоральной поддержки жизни в качестве средства предтрансплантационной меха-
(extracorporeal life support, ECLS) и одного из вари- нической поддержки кровообращения у пациентов,
антов временного вспомогательного кровообраще- нуждающихся в неотложной пересадке сердца.

Попцов Виталий Николаевич – д. м. н., проф., заместитель директора по реализации высокотехнологичных программ, зав. от-
делом анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад.
В.И. Шумакова» Минздрава РФ (директор – академик РАМН, проф. С.В. Готье), Москва, Российская Федерация. Спирина Ека-
терина Александровна – врач анестезиолог-реаниматолог того же центра. Саитгареев Ринат Шакирьянович – д. м. н., проф.,
зав. отделом кардиохирургии, трансплантации сердца и легких того же центра. Шумаков Дмитрий Валерьевич – д. м. н., проф.,
член-корр. РАМН, зав. отделением сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения, сложных нарушений ритма сердца
и электростимуляции того же центра. Захаревич Вячеслав Мефодиевич – д. м. н., врач-кардиохирург того же центра. Слободянник
Владимир Владимирович – врач-кардиохирург того же центра. Минина Марина Геннадьевна – к. м. н., руководитель Московского
координационного центра органного донорства Департамента здравоохранения г. Москвы, Российская Федерация. Пчельников
Виталий Валерьевич – врач анестезиолог-реаниматолог того же центра. Еремеева Ольга Александровна – врач анестезиолог-реа-
ниматолог того же центра. Лавренов Павел Геннадьевич – врач анестезиолог-реаниматолог того же центра.
Для корреспонденции: Попцов Виталий Николаевич. Адрес: 123182, Российская Федерация, Москва, ул. Щукинская, д. 1.
Телефон: +7 (963) 644 96 39. E-mail: poptsov_vit@mail.ru
Poptsov Vitaliy Nicolaevitch – doct. of med. sci., prof., Head of Anesthesia and Intensive Care Department, Academician V.I. Shumakov
Federal Research Center of Transplantology and Artificial Organs (Head – academician of RAMSci, prof. S.V. Gautier), Moscow, Russian
Federation. Spirina Ekaterina Aleksandrovna – physician anesthesiologist, at the same center. Saitgareev Rinat Shakirianovich – doct. of
med. sci., prof., Head of Cardiac Surgery and Heart – Lung Transplantation Department, at the same center. Shumakov Dmitriy Valerievich –
doct. of med. sci., prof., corresponding member of RAMSci, Head of Cardiac Surgery, circulatory support complex arrhythmias and pacing
Department, at the same center. Zakharevitch Vyatheslav Mefodievich – doct. of med. sci., physician heart surgeon, at the same center. Slo-
bodyannik Vladimir Vladimirovich – physician heart surgeon, at the same center. Minina Marina Gennadievna – cand. of med. sci., Head
of Coordinator Centre of Organ’s Donation, Department of Health, Moscow. Pchelnikov Vitaliy Valerievich – physician anesthesiologist, at
the same center. Eremeeva Olga Aleksandrovna – physician anesthesiologist, at the same center. Lavrenov Pavel Genadievich – physician
anesthesiologist, at the same center.
For correspondence: Poptsov Vitaliy Nicolaevitch. Adress: Russia, 123182, Moscow, Schukinskaya st., 1.
Phone: +7 (963) 644 96 39. E-mail: poptsov_vit@mail.ru

24
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ АД < 60 мм рт. ст., давление правого предсердия


Программа применения периферической ВА (ДПП) > 10 мм рт. ст., заклинивающее давление ле-
ЭКМО в качестве моста к ТС начата в январе 2011 г. гочной артерии (ЗДЛА) > 25 мм рт. ст., индексиро-
За анализируемый период выполнено 125 ТС (39 – ванный ударный объем (ИУО) < 25 мл/м2, сердечный
2011 г., 63 – 2012 г., 23 – январь – март 2013 г.), в индекс (СИ) < 1,8 л/мин/м2, допамин/добутамин >
том числе у 17 (13,6%) реципиентов (14 мужчин и 7,5 мкг/кг/мин или потребность в адреналине, оли-
3 женщины) в возрасте от 16 до 66 (40,1 ± 4,2) лет – гурия (< 1,0 мл/кг/ч за последние 6 ч), креатинин >
двухэтапная ТС, при которой периферическая ВА 120 мкмоль/л, мочевина > 12 ммоль/л, об. билиру-
ЭКМО использована в качестве метода предтранс- бин > 30 мкмоль/л, лактат крови > 4 ммоль/л, нарас-
плантационной механической поддержки кровооб- тание общей слабости, акроцианоз (как проявление
ращения. нарушения периферической микроциркуляции),
Основной патологией у 12 из 17 (70,5%) ре- одышка в покое (как проявление нарастающей лево-
ципиентов явилась дилатационная кардиомиопа- желудочковой недостаточности), наличие жизнеуг-
тия, у 2 (11,8%) – ИБС, у 2 (11,8%) – необратимая рожающих нарушений сердечного ритма (пароксиз-
дисфункция сердечного трансплантата (табл. 1). мальная форма желудочковой тахиаритмии), частое
На основании данных исследования центральной срабатывание имплантируемого кардиовертера-
гемодинамики, предшествовавшего включению па- дефибриллятора, наличие эпизода эффективных
циентов в лист ожидания, ЛГ IА ст. (классифика- реанимационных мероприятий (непрямой массаж
ция НИИТиИО) диагностировали у 10 (58,9%) ре- сердца, наружная электрическая дефибрилляция),
ципиентов, 1Б ст. – у 7 (41,1%). При этом значение ФИ ЛЖ < 20%. При принятии решения о постанов-
транспульмонального градиента составило 12,6 ± ки системы периферической ВА ЭКМО как метода
1,9 мм рт. ст., легочного сосудистого сопротивле- вспомогательного кровообращения учитывалась
ния – 4,5 ± 1,3 ед. Вуда. возможность дальнейшего усугубления клиниче-
Показаниями к началу применения перифери- ского состояния пациента и развития остановки
ческой ВА ЭКМО у потенциальных реципиентов кровообращения.
сердца считали прогрессирующую жизнеугрожаю- Для проведения периферической ВА ЭКМО ис-
щую декомпенсацию сердечной недостаточности, пользовали экстракорпоральный контур с гепари-
клинико-лабораторными проявлениями которой яв- новым покрытием (Bioline Coating), состоящий из
лялись: систолическое АД < 90 мм рт. ст., среднее венозной дренажной канюли, венозной магистрали,
насоса крови, мембранного оксигенатора, артери-
Таблица 1 альной магистрали и артериальной возвратной ка-
Дооперационная клиническая нюли. Размер венозной и артериальной магистралей
характеристика реципиентов сердца во всех наблюдениях составил 3/8". Для проведения
с предтрансплантационной ВА ЭКМО
ВА ЭКМО использовали системы вспомогательно-
Показатель го кровообращения RotoFlow Console и Cardiohelp-i
Кол-во 17 (производитель Maquet), в качестве насоса крови –
Пол: отдельный (для RotoFlow Console) или встроенный
муж 14 (82,4%)
жен 3 (17,6%)
(для Cardiohelp-i) центрифужный насос (производи-
Возраст, лет 16–66 (40,1 ± 4,2)
тель Maquet) объемом заполнения 32 мл. С целью
Основное заболевание: осуществления экстракорпорального газообмена
ДКМП 10 (70,5%) применили полиметилпептиновый мембранный ок-
ИБС 2 (11,8%) сигенатор: PLS (площадь поверхности газообмена
поздняя дисфункция 3 (17,6%) 1,8 м2, площадь поверхности теплообмена 0,4 м2,
трансплантата первичный объем заполнения 215 мл, производи-
Предтрансплантационная ЛГ тель Maquet) или HLS (площадь поверхности газо-
IA 10 (70,5%) обмена 1,8 м2, площадь поверхности теплообмена
II Б 7 (29,5%)
0,4 м2, первичный объем заполнения 240 мл, про-
ТПГ, мм рт. ст. 12,6 ± 1,9
ОЛСС, ед. Вуда 4,5 ± 1,3
изводитель Maquet). Заполнение контура ВА ЭКМО
Сахарный диабет 2 (11,6%)
производили раствором Plasmalyte (Baxter) c добав-
ХОБЛ 1 (5,8%) лением 2500 Ед нефракционированного гепарина.
АГ 4 (23,5%) Общий объем заполнения контура ВА ЭКМО вмес-
Мультифокальный атеросклероз 1 (5,8%) те с оксигенатором составил в среднем 585–600 мл.
Для поддержания оптимального температурного
Примечание. ЛГ – легочная гипертензия; ТПГ – транс-
пульмональный градиент; ОЛСС – общее легочное сосу-
режима во время проведения ВА ЭКМО использо-
дистое сопротивление; ХОБЛ – хроническая обструктив- вали экстракорпоральное теплообменное устройс-
ная болезнь легких; АГ – артериальная гипертензия. тво Heater Unit 35 (производитель Maquet). Для до-

25
ВЕСТНИК ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ том XV № 2–2013

зирования подачи газовой воздушно-кислородной канюлю или однопросветный сосудистый катетер


смеси (л/мин) и содержания в ней О2 использовали размером 8 или 10 F, устанавливаемый в просвет
смеситель газов со встроенным ротаметром Blender наружной бедренной артерии на глубину 5–8 см.
1085 (производитель Medin). С целью дополнитель- В первых 6 наблюдениях сосудистые канюли вы-
ного контроля за объемной скоростью кровотока по водили через операционную рану, в последующем
различным отделам экстракорпорального контура использовали методику туннелирования и выведе-
(венозная магистраль, артериальная магистраль, ние канюль через отдельные контраппертурные от-
левопредсердная дренажная магистраль) применя- верстия (рис. 1). Для периферической канюляции
ли ультразвуковой флоуметр Nova Flow Ultrasonic использовали бедренные сосуды с одной стороны.
Flowcomputer (производитель Novalung). С целью гипокоагуляции применили постоян-
Во всех наблюдениях периферическую каню- ную инфузию нефракционированного гепарина.
ляцию производили открытым хирургическим Оптимальным при проведении ВА ЭКМО с объем-
способом из бедренного доступа в условиях об- ной скоростью > 4,0 л/мин считали уровень акти-
щей анестезии, включавшей проведение ИВЛ че- вированного времени свертывания крови (АВСК)
рез интубационную трубку. Для забора венозной 140–160 с, при объемной скорости < 4,0 л/мин – бо-
крови в экстракорпоральный контур использовали лее 160 с.
однопросветную венозную периферическую ка- Клинико-инструментальными критериями адек-
нюлю (производитель Medtronic или Maquet) раз- ватной разгрузки левых отделов сердца при прове-
мером 21, 23 или 25 F, под транспищеводным эхо- дении периферической ВА ЭКМО являлись: отсут-
кардиографическим контролем устанавливаемую ствие ощущения затрудненного дыхания (диспноэ)
через бедренную вену в нижнюю полую вену на на фоне самостоятельного дыхания, отсутствие
уровне 3–5 см ниже ее впадения в правое предсер- рентгенологических признаков интерстициального
дие. Такое расположение венозной ЭКМО-канюли или альвеолярного отека легких (феномен «белые»
без проникновения в полость правого предсердия легкие), ЗДЛА < 18 мм рт. ст. Для предупреждения
было обусловлено необходимостью избежать интер- объемной перегрузки ЛЖ использовали следующие
ференции с венозной канюлей контура ИК, также методические подходы: поддержание адекватной
устанавливаемой в нижнюю полую вену, и предуп- объемной скорости экстракорпорального кровотока,
редить возможность засасывания воздуха в контур обеспечивающей волемическую разгрузку правого
ЭКМО при вскрытии просвета правого предсердия предсердия (ДПП < 5 мм рт. ст.); проведение актив-
во время выполнения ТС. Для возврата артерили- ной дегидратационной терапии с целью устранения
зованной крови использовали артериальную пери- гиперволемии (диуретическая терапия; ультрафиль-
ферическую канюлю (производитель Medtronic или трация на фоне проведения заместительной почеч-
Maquet) размером 15, 17 или 19 F, устанавливаемую ной терапии); сохранение кардиотонической тера-
через общую бедренную артерию в восходящем, пии; механическая разгрузка левых отделов сердца
ретроградном направлении. С целью профилактики (транссептальное дренирование левого предсердия,
ишемии нижней конечности производили ее селек- дренирование полости ЛЖ из стернотомного досту-
тивную перфузию через отдельную артериальную па) (рис. 2, 3).

Дренажная
Однопросветный катетер 10 F Перфузионная
левопредсердная
(перфузия ноги) магистраль
Левое предсердие канюля

Межпредсердная
перегородка Правое предсердие

Артериальная канюля 19 F
(перфузия туловища) Венозная канюля 23 F

Рис. 1. Канюляция бедренных сосудов при проведении Рис. 2. Чрескожная трансфеморальная канюляция левого
периферической вено-артериальной экстракорпоральной предсердия (транспищеводное ЭХОКГ-исследование)
мембранной оксигенации

26
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ

Возврат крови
в бедренную артерию
Дренаж крови
из левого предсердия

Дренаж крови
из нижней полой вены

Общая дренажная
магистраль

Рис. 3. Периферическая вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация, дополненная дренировани-


ем левого предсердия (внешний вид)

Во всех наблюдениях применение ВА ЭКМО гемодинамические и эхокардиографические про-


было продолжено на всех этапах хирургического явления дисфункции сердечного трансплантата:
вмешательства при ТС. Во время проведения ИК АД ср. < 60 мм рт. ст., ДПП > 12 мм рт. ст., ЗДЛА >
объемную скорость кровотока по контуру ЭКМО 15 мм рт. ст., СИ < 2,5 л/мин/м2, допамин и/или до-
поддерживали на уровне 0,7–1,2 л/мин, таким об- бутамин > 10 мкг/кг/мин, адреналин > 50 нг/кг/мин,
разом, чтобы суммарная скорость экстракорпо- ФИПЖ < 15%, ФИ ЛЖ < 50%, наличие значимых
рального кровотока (ИК+ВА ЭКМО) составляла эхокардиографических проявлений нарушения со-
2,5–2,6 л/мин. ИК проводили по традиционной ме- кратительной способности правого и/или левого
тодике в условиях умеренной гипотермии. желудочков сердца по данным транспищеводной
Гемодинамическими показаниями к продол- или трансторакальной ЭХОКГ (по результатам тес-
жению ВА ЭКМО после ТС в «протективном» та со снижением производительности насоса крови
или «охранительном» режиме (объемная ско- до уровня ≈ 1 л/мин).
рость кровотока 1,5–2,0 л/мин) считали: АД ср. > Гемодинамическими показаниями к прекра-
60 мм рт. ст., ДПП < 12 мм рт. ст., ЗДЛА < щению применения ВА ЭКМО после ТС счита-
15 мм рт. ст., СИ > 2,5 л/мин/м2, допамин и/или до- ли стойкое восстановление насосной функции
бутамин < 10 мкг/кг/мин, адреналин < 50 нг/кг/мин, сердечного трансплантата, на что указывали:
ФИ ПЖ > 15%, ФИ ЛЖ > 50%, отсутствие значи- АД ср. > 70 мм рт. ст., ДПП < 12 мм рт. ст., ЗДЛА <
мых эхокардиографических проявлений нарушения 15 мм рт. ст., СИ > 2,5 л/мин/м2, допамин и/или до-
сократительной способности правого и/или левого бутамин < 7,5 мкг/кг/мин, адреналин < 25 нг/кг/мин,
желудочков сердца по данным транспищеводной отсутствие нарушений глобальной сократимости
или трансторакальной ЭХОКГ (по результатам тес- ЛЖ (ФИ ЛЖ > 60%) и ПЖ на фоне снижения объ-
та со снижением производительности насоса крови емной скорости экстракорпорального кровотока до
до уровня ≈ 1 л/мин). 0,8–1,0 л/мин в течение 10–15 мин. Кроме того, при
Гемодинамическими показаниями к продолже- принятии решении о прекращении ВА ЭКМО в ран-
нию применения ВА ЭКМО в «лечебном» режиме нем посттрансплантационном периоде учитывали
(кровоток > 2,0 л/мин) после ТС считали значимые отсутствие грубых нарушений газообменной функ-

27
ВЕСТНИК ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ том XV № 2–2013

ции легких и в потребности в экстракорпоральном конечно-систолический объем ЛЖ (КСО ЛЖ, см),


газообмене. ударный объем ЛЖ (УО ЛЖ, мл), фракция изгна-
На протяжении всего перитрансплантаци- ния ЛЖ (ФИ ЛЖ,%), переднезадний размер пра-
онного периода с целью объективизации лече- вого желудочка (ПЖ, см), переднезадний размер
ния в условиях ОРИТ и интраоперационного левого предсердия, площадь и объем трикуспи-
анестезиологического пособия регистрировали дальной регургитации, площадь и объем митраль-
следующие инвазивные и неинвазивные пара- ной регургитации.
метры центральной гемодинамики: АД систо- Для объективизации проведения процедуры ВА
лическое, диастолическое и среднее (мм рт. ст.), ЭКМО регистрировали также давление между ве-
ЧСС (1/мин), ДПП (мм рт. ст.), давление в легочной нозной канюлей и насосом крови (Р1, мм рт. ст.), меж-
артерии систолическое, диастолическое и среднее ду насосом крови и оксигенатором (Р2, мм рт. ст.),
(ДЛА ср.) (мм рт. ст.), ЗДЛА (мм рт. ст.), СИ (л/мин), между оксигенатором и артериальной канюлей (Р3,
ИУО (мл/м2), транспульмональный градиент (ТПГ, мм рт. ст.), градиент давления на мембранном ок-
мм рт. ст.), легочное сосудистое сопротивление сигенаторе (∆Р3–Р2, мм рт. ст.), объемную скорость
(ЛСС, ед. Вуда), индексированное общее легочное экстракорпорального кровотока (л/мин), индекси-
сосудистое сопротивление (ИОЛСС, дин с см–5 м2), рованную объемную скорость экстракорпораль-
индексированное общее периферическое сосудис- ного кровотока (л/мин/м2), скорость обращения
тое сопротивление (ИОПСС, дин с см–5 м2), ин- (оборотов) центрифужного насоса (оборотов/мин),
дексированный конечно-диастолической объем объемную скорость дренирования крови по до-
правого желудочка (ИКДОПЖ, мл/м2), фракция полнительной дренажной канюле, установленной
изгнания правого желудочка (ФИ ПЖ, %), конеч- через межпредсердную перегородку в левое пред-
но-диастолический размер ЛЖ (КДР ЛЖ, см), ко- сердие (л/мин). Регистрировали объемную скорость
нечно-систолический размер ЛЖ (КСР ЛЖ, см), (л/мин) подачи газовой смеси, поступающей в ок-
конечно-диастолический объем ЛЖ (КДО ЛЖ, см), сигенатор, и значение ее FiO2, величины которых

Таблица 2
Показатели общего анализа крови, биохимического анализа крови и коагулограммы
до и на фоне проведения ВА ЭКМО (n = 17)
На фоне ВА ЭКМО
Параметр До ВА ЭКМО
1-е сутки Перед ОТС
Нb, г/л 15,4 ± 3,3 12,5 ± 1,7 10,5 ± 1,9
Эритроциты, 1012/л 3,87 ± 0,42 3,41 ± 0,61 3,12 ± 1,2
Общ. белок, г/л 55,1 ± 2,1 65,4 ± 1,4* 75,3 ± 2,1*
Тромбоциты, 109/л 222 ± 8 189 ± 4* 123 ± 6*
Лейкоциты, 109/л 12,1 ± 3,2 11,7 ± 1,7 8,3 ± 1,5
палочкоядерные, % 10 ± 1,2 9 ± 1,1 6 ± 2,1
сегментоядерные, % 73 ± 2,5 69 ± 2,1 63 ± 3,3
лимфоциты, % 8 ± 1,4 11 ± 1,7 16 ± 1,7
Лейкоциты
моноциты, % 7 ± 1,5 9 ± 1,5 14 ± 2,2
эозинофилы, % 1 ± 0,5 1 ± 0,6 1 ± 0,5
базофилы, % 1 ± 0,5 1 ± 0,6 1 ± 0,5

Общ. билирубин, мкмоль/л 61 ± 5 56 ± 3 41 ± 4*


АЛТ, ед./л 35 ± 4 31 ± 5 26 ± 2*
АСТ, ед./л 65 ± 7 59 ± 3 38 ± 4*
Мочевина, ммоль/л 22 ± 2 16 ± 1* 13 ± 4*
Креатинин, мкмоль/л 175 ± 23 162 ± 9 114 ± 4*

ПИ, % 54 ± 5 66 ± 3* 73 ± 5*
МНО 1,9 ± 0,2 1,7 ± 0,2 1,4 ± 0,2*
АЧТВ, с 31 ± 4 53 ± 2* 56 ± 3*
АВСК, с 105 ± 2 153 ± 5* 149 ± 3*
Фибриноген, мг/л 3493 ± 89 3368 ± 74 3231 ± 75
Примечание. * – достоверность отличия (р < 0,05) по сравнению с этапом «до ВА ЭКМО»; ПИ – протромбиновый
индекс; МНО – международное нормализованное отношение; АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое
время; АВСК – активированное время свертывания крови.

28
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ

устанавливались в соответствии с необходимостью Таблица 3


поддержания оптимального уровня оксигенации ар- Параметры проведения ВА ЭКМО
териальной крови (РаО2) в верхней и нижней частях у реципиентов сердца
тела и уровня РаСО2. с предтрансплантационной механической
Выполняли регулярное (каждые 3 ч) исследова- поддержкой кровообращения (n = 17)
ние крови (в зависимости от цели артериальной и/ Периферическая
или венозной крови) на газовый состав, КОС, элек- Параметр ВА ЭКМО
тролитный состав, лактат, гемоглобин (Hb), общий 1-е сутки Перед ТС
белок, АВСК, отсутствие или наличие гемолиза. Обороты центрифужного 3810 ± 107 3611 ± 159
насоса, 1/мин
Ежедневно (при необходимости чаще) производи-
Q, л/мин 4,91 ± 0,11 4,74 ± 0,06
ли определение клеточного состава крови, коагу-
Q, л/мин2 2,63 ± 0,04 2,54 ± 0,02
лограммы и биохимическое исследование крови. Дренаж ЛП, л/мин (n = 4) 1,77 ± 0,09 1,73 ± 0,05
Статистическую обработку данных производили Дренаж ЛП, л/мин/м2 (n = 4) 0,94 ± 0,05 0,92 ± 0,03
с помощью программного продукта Biostat. Сред- Газоток, л/ мин 3,2 ± 0,4 4,4 ± 0,6
ние значения числовых параметров представлены в FiO2 (ЭКМО) 0,76 ± 0,03 0,83 ± 0,05
виде M ± m. Сравнение средних величин произво-
P1, мм рт. ст. –92 ± 4 –95 ± 7
дили с помощью Mann–Whithey U-test или Student’s
P2, мм рт. ст. 271 ± 12 285 ± 13
t-test. Достоверным считали различие р < 0,05.
P3, мм рт. ст. 246 ± 10 256 ± 9
∆Р2–P3, мм рт. ст. 25 ± 4 29 ± 4
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Примечание. ЛП – левое предсердие; Q – объемная ско-
У 15 из 17 пациентов постановка периферичес- рость экстракорпорального кровотока; P – давление кро-
кой ВА ЭКМО выполнена в условиях операцион- ви в экстракорпоральном контуре.
ной, у 2 – в ОРИТ после успешно проведенной сер-
Таблица 4
дечно-легочной реанимации. Все пациенты после
постановки ВА ЭКМО были переведены на само- Показатели системной гемодинамики, насосной
функции сердца и кардиотоническая терапия
стоятельное дыхание. Экстубацию трахеи произве- до и на фоне предтрансплантационного
ли у 14 (82,4%) из 17 пациентов на операционном применения периферической ВА ЭКМО (n = 17)
столе через 32 ± 7 мин после окончания постановки
На фоне ВА ЭКМО
ВА ЭКМО, у 3 (17,6%) – в ОРИТ через 4,9 ± 0,3 ч. Параметр
До ВА
Перед
В 1-е сутки параметры ВА ЭКМО составили: ЭКМО 1-е сутки
ОТС
объемная скорость экстракорпорального крово- АД ср., мм рт. ст. 54 ± 3 83 ± 5* 79 ± 4*
тока 4,91 ± 0,11 л/мин, или 2,63 ± 0,04 л/мин/м2, ЧСС, 1/мин 128 ± 3 103 ± 3 87 ± 2
газоток 3,2 ± 0,4 л/мин, FiO2 0,73 ± 0,06 (табл. 3). ДПП, мм рт. ст. 18 ± 3 6 ± 1* 5 ± 2*
В дальнейшем показатели проведения ВА ЭКМО ДЛА ср., мм рт. ст. 39 ± 4 23 ± 4* 20 ± 2*
существенно не изменились. После начала экстра- ЗДЛА, мм рт. ст. 29 ± 6 16 ± 4* 14 ± 3*
корпорального кровообращения отметили увеличе- СИ, л/мин/м2 (крово- 1,3 ± 0,1 1,0 ± 0,2 1,1 ± 0,2
ние (p < 0,05) АД ср., уменьшение (p < 0,05) ДПП, ток по малому кругу)
ДЛА ср., ЗДЛА, объемных характеристик правого и ФИ ПЖ, % 11 ± 2 13 ± 1 14 ± 2
левого желудочков, снижение (p < 0,05) дозировок ИКДОПЖ, мл/м2 279 ± 19 107 ± 10* 86 ± 7*
кардиотонических препаратов (табл. 4). Улучше- Допамин,
нию системной гемодинамики сопутствовали пози- n (%) 15 (88,2) 13 (76,5) 12 (70,6)
тивные изменения КОС и тканевого метаболизма, мкг/кг/мин 7,8 ± 0,5 4,2 ± 0,5* 3,5 ± 0,4*
в частности коррекция метаболического ацидоза и Добутамин,
n (%) 6 (35,3) 7 (41,1) 4 (23,5)
гиперлактатемии (табл. 5). мкг/кг/мин 6,9 ± 1,8 3,8 ± 0,7* 3,3 ± 0,4*
В процессе предтрансплантационного приме- Адреналин,
нения периферической ВА ЭКМО у 5 (29,4%) из n (%) 3 (17,6) 0 0
17 реципиентов применили заместительную почеч- нг/кг/мин 54 ± 11 0 0
ную терапию (ЗПТ) методом непрерывной вено- Примечание. АД ср. – среднее артериальное давление;
венозной гемфильтрации, использование которой ЧСС – частота сердечных сокращений; ДПП – давление
было направлено на устранение выраженной гипер- правого предсердия; ДЛА ср. – среднее давление легоч-
волемии и гипергидратации, резистентной к высо- ной артерии; ЗДЛА – заклинивающее давление легочной
ким дозировкам диуретических препаратов, а также артерии; СИ – сердечный индекс; ФИ ПЖ – фракция из-
гнания правого желудочка; ИКДОПЖ – индексирован-
на коррекцию клинико-лабораторных проявлений ный конечно-диастолический объем правого желудочка;
острой/хронической почечной дисфункции (креа- * – достоверность отличия (р < 0,05) по сравнению с эта-
тинин 195 ± 6 мкмоль/л, мочевина 26 ± 2 ммоль/л), пом «до ВА ЭКМО».

29
ВЕСТНИК ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ том XV № 2–2013

Таблица 5 ватную разгрузку правых отделов сердца (ДПП <


Показатели газового и электролитного состава 4 мм рт. ст.) на фоне высокой объемной скорости
крови, КОС и метаболизма до и на фоне экстракорпорального кровотока (>2,7 л/мин/м2) и
проведения ВА ЭКМО (n = 17) проводимой дегидратационной терапии, сохранял-
На фоне ВА ЭКМО ся повышенным уровень ЗДЛА (29 ± 2 мм) и име-
До ВА
Параметр Перед лись клинико-рентгенологические признаки застоя
ЭКМО 1-е сутки
ОТС крови в малом круге кровообращения с развитием
PаСО2, мм рт. ст. 43,5 ± 0,9 35,7 ± 2,3* 33,4 ± 1,6* интерстициального отека легких. У этих пациентов
PaO2 (бедренная ар- 124 ± 5 297 ± 14* 253 ± 12* с целью объемной разгрузки левых отделов сердца
терия), мм рт. ст. произвели дренирование левого предсердия (ЛП)
PaO2/FiO2 (до начала 248 – – с помощью дополнительной дренажной канюли
ВА ЭКМО) (17–19 F), установленной через бедренную вену и
SaO2 (бедренная 98,6 ± 0,4 99,7 ± 0,1 99,8 ± 0,1 проведенной через межпредсердную перегородку
артерия), %
(рис. 2, 3). Объем дополнительно дренированной в
PaO2 (лучевая арте- 118 ± 5 104 ± 4* 123 ± 9
рия), мм рт. ст. экстракорпоральный контур крови составил 1,8 ±
SaO2 (лучевая арте- 98,8 ± 0,3 97,7 ± 1,3 96,4 ± 0,7* 0,2 л/мин. На фоне активной механической разгруз-
рия), % ки ЛП отметили снижение (р < 0,05) ЗДЛА до 14 ±
PaO2 (оксигенатор), – 288 ± 9 248 ± 4# 1 мм рт. ст. и полный регресс клинико-инструмен-
мм рт. ст. тальных проявлений застоя крови в малом круге
SaO2 (оксигенатор), % – 99,7 ± 0,1 99,6 ± 0,2 кровообращения и отека крови.
PвO2 (правое пред- 33,1 ± 2,2 39,2 ± 1,2* 40,3 ± 0,9* Продолжительность предтрансплантационного
сердие), мм рт. ст. применения ВА ЭКМО составила от 16 ч до 7 (4,2 ±
SвO2 (правое пред- 70,1 ± 3,1 78,7 ± 1,1* 79,4 ± 0,8* 0,6) суток. За все время проведения ВА ЭКМО не
сердие), % наблюдали значимых нарушений в работе системы
pHa 7,21 ± 7,49 ± 7,45 ± ВА ЭКМО, на что указывала оптимальная скорость
0,41 0,01* 0,01*
производительности центрифужного насоса, га-
ВЕа, мм рт. ст. –8,3 ± 3,3 0,5 ± 0,3* 0,4 ± 0,2*
зообменной функции мембранного оксигенатора,
Лактат крови, ммоль/л 8,3 ± 2,1 1,3 ± 0,4* 0,7 ± 0,3* показателей давления в разных отделах экстракор-
К+, ммоль/л 5,1 ± 0,7 3,7 ± 0,4* 3,9 ± 0,3* порального контура (P1, P2, P3), градиента давлений
Na+, ммоль/л 132 ± 2,1 135 ± 2,1 138 ± 2,3* на мембранном оксигенаторе (∆Р2–Р3) (табл. 3). Ни
Примечание. * – достоверность отличия (p < 0,05) по одному из пациентов не потребовалось замены ок-
сравнению с этапом «до ВА ЭКМО»; # – достоверность сигенатора. Отсутствовало развитие клинически
отличия (p < 0,05) по сравнению с этапом «1-е сутки на
фоне ВА ЭКМО».
значимого (> 50 мг%) внутрисосудистого гемолиза.
Стойкое разрешение органной дисфункции,
нарушений электролитного состава крови (К+ удовлетворительное клиническое состояние паци-
>5,0 ммоль/л, Na+ <130 ммоль/л), на профилактику ентов, стабильность работы системы периферичес-
развития синдрома полиорганной недостаточности. кой ВА ЭКМО, отсутствие клинически значимых
За время предтрансплантационной ЗПТ к моменту осложнений на момент появления подходящего
выполнения ТС отрицательный гемогидробаланс у сердечного донора явились основанием к выпол-
этой категории реципиентов составил 19,1 ± 1,5 л. нению ТС. Всем обследованным реципиентам вы-
С целью поддержания насосной функции и объ- полнили ортотопическую ТС, включая 3 (17,6%)
емной разгрузки левого желудочка у всех пациен- ретрансплантации сердца. Использовали методику
тов после начала периферической ВА ЭКМО была дистанционного забора сердечного трансплантата.
продолжена кардиотоническая терапия, напряжен- Возраст сердечного донора (15 мужчин и 2 жен-
ность которой в целом уменьшилась по сравнению щины) составил от 22 до 53 (40,1 ± 2,6) лет. Наи-
с периодом, предшествовавшим началу применения большая за время кондиционирования дозировка
вспомогательного кровообращения. У 11 (64,7%) допамина (n = 8, 47%) составила от 2 до 36 (13,7 ±
из 17 пациентов на фоне применения ВА ЭКМО и 4,3) мкг/кг/мин, норадреналина (n = 5; 29,4%) – от
других лечебных мероприятий (кардиотоническая 120 до 2000 (824 ± 320) нг/кг/мин, наименьшая для
терапия, диуретическая терапия и/или ЗПТ) была допамина (n = 4; 23,6%) и норадреналина (n = 7;
достигнута адекватная объемная разгрузка левых 41,2%) соответственно 1,8 ± 0,8 мкг/кг/мин и 761 ±
отделов сердца и отсутствовали клинико-инстру- 324 нг/кг/мин. Основные ЭХОКГ-параметры, по-
ментальные проявления застоя крови в малом круге лученные при обследовании донора: аорта – 2,9 ±
кровообращения. У этих пациентов уровень ЗДЛА 0,1 см, ПЖ – 2,7 ± 0,1 см, межжелудочковая перего-
составил 16 ± 3 мм рт. ст. родка (МЖП) – 0,7–1,8 (1,14 ± 0,06) см, КДР ЛЖ –
У 6 (35,3%) из 17 пациентов, несмотря на адек- 4,8 ± 0,1 см, КДО ЛЖ – 109 ± 5 мл, УО – 73 ± 5 мл,

30
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ

ФИ ЛЖ – от 46 до 80 (66,5 ± 2,0)%. При биохими- декомпенсации при хронической сердечной недо-


ческом исследовании выявили: КФК-МВ – от 44 до статочности вынуждают все чаще прибегать к ис-
248 (149 ± 26), натрийуретический пептид – от 48 пользованию различных методов вспомогательно-
до 1870 (363 ± 141) нг/мл, тропонин – от 0,01 до го кровообращения. В последние два десятилетия
0,4 (0,08 ± 0,04) нг/мл. активно внедряется в клиническую практику при-
Продолжительность анестезии составила 9,8 ± менение имплантируемых систем длительного ле-
0,5 ч, оперативного вмешательства – 6,2 ± 0,3 ч, вожелудочкого (осевые и центрифужные насосы) и
ИК – 140 ± 10 мин, ишемии трансплантата – 154 ± бивентрикулярного обхода (искусственное сердце),
6 мин. Наибольшая за время наблюдения в пост- что позволяет в определенной мере решать пробле-
трансплантационном периоде кардиотоническая те- му дотрансплантационной поддержки кровообра-
рапия: допамин 7,1 ± 06 мкг/кг/мин (n = 15; 88,2%), щения у пациентов с выраженными проявлениями
добутамин 5,2 ± 0,5 мкг/кг/мин (n = 10; 58,8%), адре- застойной сердечной недостаточности, резистен-
налин 78 ± 10 нг/кг/мин (n = 17; 100%). В 3 (17,6%) тной к медикаментозной терапии, при невозмож-
из 17 наблюдений была выполнена рестернотомия ности своевременного выполнения у них ТС из-за
в связи с ранним послеоперационным кровотече- дефицита донорских органов [8]. При этом пред-
нием (>300 мл/ч). Продолжительность послеопера- ставляется сложным выбор оптимального метода
ционной ИВЛ составила от 1,5 до 11 (7,2 ± 1,5) ч, ВК у пациентов с острой декомпенсацией сердеч-
5 (29,4%) пациентов были активизированы в преде- ной деятельности и развивающейся полиорганной
лах 3 ч после окончания оперативного вмешатель- дисфункцией, у которых выполнение операции по
ства. имплантации систем длительной поддержки кро-
У 4 (23,5%) ВА ЭКМО была прекращена непос- вообращения сопряжено с высоким риском перио-
редственно после окончания оперативного вмеша- перационной летальности. Как показывает клини-
тельства. У 13 (76,5%) применение ВА ЭКМО было ческий опыт, в подобных ситуациях оправданным
продолжено в послеоперационном периоде. Про- представляется использование временных систем
должительность послеоперационной ВА ЭКМО вспомогательного кровообращения, установка ко-
составила от 9 ч до 5 (2,3 ± 0,4) суток. При этом у торых не требует сложных и травматичных опера-
6 из 13 реципиентов ВА ЭКМО применялась в ка- тивных вмешательств.
честве средства механической поддержки кровооб- Центральная или периферическая ВА ЭКМО
ращения при наличии гемодинамически значимых как метод экстракорпоральной поддержки жизни
проявлений дисфункции сердечного трансплантата, все чаще используется для коррекции выраженных
у 7 из 13 реципиентов – в поддерживающем (про- расстройств системной гемодинамики, развивших-
тективном) режиме, продолжительностью не более ся после кардиохирургических вмешательств, при
2 суток. остром миокардите, а также на этапе ожидания
За периоперационный период, включавший по- ТС и выраженной, гемодинамически значимой
становку периферической ВА ЭКМО, выполнение ранней или отсроченной дисфункции сердечного
ТС и удаление системы ЭКМО, объем трансфу- трансплантата [4]. Кроме того, в последнее время
зионной терапии составил: эритромасса – 1218 ± появляются отдельные сообщения о применении
263 мл, свежезамороженная плазма – 3854 ± 512 мл, ВА ЭКМО с целью гемодинамической поддержки
тромбомасса – 513 ± 73 мл. при кондиционировании мультиорганных доноров,
У 14 (82,4%) из 17 реципиентов использование включая и наблюдения, где производился забор до-
ВА ЭКМО было успешно прекращено в раннем пе- норского сердца [9]. Основными направлениями
риоде после ТС. 13 (76,4%) из 17 реципиентов были применения ВА ЭКМО при реализации программы
переведены из ОРИТ на 6,7 ± 0,8 сутки и в последу- ТС являются: предтрансплантационная механиче-
ющем выписаны из стационара на 32,3 ± 4,6 сутки ская поддержка кровообращения у потенциальных
после ТС. Четыре (23,5%) пациента умерли, в том реципиентов с остро возникшими или быстро про-
числе 3 – на фоне послеоперационного применения грессирующими расстройствами системной гемо-
ВА ЭКМО. Причинами летального исхода явля- динамики, резистентными к медикаментозной тера-
лись: сепсис и полиорганная недостаточность (n = пии; превентивное (заблаговременное) применение
3), внезапная остановка сердечной деятельности у реципиентов сердца с ожидаемым развитием тя-
(n = 1). желой первичной дисфункции сердечного отторже-
ния; коррекции ранней или отсроченной дисфунк-
ции сердечного трансплантата.
ОБСУЖДЕНИЕ Одним из активно разрабатываемых направле-
Недостаток донорских сердец при возрастаю- ний клинического применения ВА ЭКМО при реа-
щей потребности в ТС, а также стремление умень- лизации программы ТС является ее использование у
шить смертность потенциальных реципиентов от потенциальных реципиентов в качестве механичес-

31
ВЕСТНИК ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ том XV № 2–2013

кой поддержки кровообращения перед трансплан- (Париж, Франция), который, начиная с 2005 г., раз-
тацией. ВА ЭКМО позволяет обеспечить быстрое вивает программу ТС реципиентам, находящимся
восстановление системной гемодинамики, поддер- в ургентном листе ожидания (high-emergency wai-
жание адекватной перфузии основных органных ting list) и нуждающихся в неотложной пересадке
систем, способствует профилактике развития или сердца [14]. За период с начала 2005 г. по конец
быстрому регрессу полиорганных расстройств, что 2010 г. 40% реципиентов (168 из 421) нуждались в
делает реальным выполнение ТС у этой наиболее ургентной ТС, при этом у 39,9% (67 из 168) из этой
тяжелой категории потенциальных реципиентов категории реципиентов, или 16% (67 из 421) от об-
сердца [10]. Отдельные клинические наблюдения щего их количества, ВА ЭКМО была использована
демонстрируют успешность выполнения ТС у боль- в качестве метода предтрансплантационной меха-
ных, у которых ВА ЭКМО была использована как нической поддержки кровообращения. Сравнитель-
средство сердечно-легочной реанимации и после- ный анализ не выявил ухудшения результатов 1- и
дующего механического моста к ТС [10–12]. 5-летней выживаемости реципиентов, несмотря на
Анализ предтрансплантационного применения утяжеление предоперационного статуса реципиен-
ВК показывает увеличение использования не толь- тов, предтрансплантационное применение ЭКМО
ко имплантируемых систем (ОЛЖ, ИС), но и сис- и использование донорских сердец от доноров с
тем временной поддержки кровообращения, в том расширенными критериями. Развитие программы
числе ВА ЭКМО) (рис. 4). По данным 27-го еже- ТС, включая дооперационное применение ЭКМО,
годного регистра международного общества транс- позволило увеличить в этом трансплантационном
плантации сердца и легких (International Society for центре количество ежегодно выполняемых ТС в
Heart and Lung Transplantation, ISHLT), использова- среднем с 49 (2000–2004 гг.) до 70 (2005–2010 гг.).
ние ВА ЭКМО как метода механической поддержки Chung и соавт. при анализе своего многолетнего
перед ТС на 2009 г. составляло менее 1% (от 0,3 до опыта выполнения ТС (01.01.1995–01.08.2007 гг.)
0,7%) [13]. Кумулятивные данные, представлен- продемонстрировали, что у 44% (31 из 70) потенци-
ные в 29-м регистре ISHLT (2012 г.), демонстри- альных реципиентов сердца, находившихся на ме-
руют более чем 3-кратное увеличение применения ханической поддержке методом ЭКМО, была затем
ВА ЭКМО перед ТС за последние 5,5 года (2006– выполнена успешная ТС [15].
06.2011 гг.) по сравнению с более ранним периодом Как показывает наш собственный опыт, увели-
(1992–2000 гг.). чение объема ТС за последнее время сопровожда-
В настоящее время отдельные трансплантаци- лось и ростом количества ТС, выполненных после
онные центры обладают значительным опытом ис- временной механической поддержки кровообраще-
пользования ВА ЭКМО у потенциальных реципи- ния методом периферической ВА ЭКМО (13,6% от
ентов, который может быть полезен для изучения общего количества трансплантаций). Предпосылка-
клиниками, начинающими применять в своей прак- ми для столь широкого внедрения этого метода вре-
тике ВА ЭКМО, как один из методов экстракорпо- менной механической поддержки кровообращения
ральной поддержки жизни. Заслуживает внимания перед ТС считаем: совершенствование методики
опыт выполнения ТС в госпитале Pitie-Salpetriere постановки периферической ВА ЭКМО и тактики

Рис. 4. Механическая поддержка кровообращения перед трансплантацией сердца (данные 29-го регистра ISHLT,
2010 г.). Примечание. ВАБК – внутриаортальная баллонная контрпульсация; ОЛЖ – обход левого желудочка; ОПЖ –
обход правого желудочка; ИС – искусственное сердце; ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация; * – до-
стоверность отличия (p < 0,0001) по сравнению с периодом 1992–2000 гг.

32
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ

ведения потенциальных реципиентов, находящих- В своей клинической практике при периферической


ся на ВК: наличие совершенного оборудования, ВА ЭКМО во всех случаях используем хирурги-
отработка мини-хирургического доступа к бедрен- ческую тактику раздельной канюляции и перфузии
ным сосудам, раздельная методика канюляции бед- нижней конечности, что обеспечивает поддержание
ренной артерии, направленная на профилактику адекватного кровообращения и профилактику раз-
ишемии нижней конечности; ранняя активизация вития ишемии нижней конечности, особенно при
пациентов после начала ВК; оптимальная тактика длительных сроках проведения ВК.
гепаринизации, активная профилактика возможных Другой важной проблемой применения ЭКМО
инфекционных и неинфекционных осложнений; в качестве экстракорпоральной поддержки жиз-
использование сердец от доноров с расширенны- ни у потенциальных реципиентов сердца является
ми критериями; активная работа и помощь центров адекватная гемодинамическая разгрузка левого же-
органного донорства для возможности своевремен- лудочка, которая может потребовать выполнения
ного выполнения ТС; совершенствование методики дополнительных инвазивных процедур, направлен-
ведения в раннем послеоперационном периоде ре- ных на уменьшение его линейных и объемных ха-
ципиентов с предтрансплантационной механиче- рактеристик, снижение левожелудочкового конеч-
ской поддержкой кровообращения и др. но-диастолического давления, левопредсердного
Продолжительность предтрансплантационного давления и устранение застоя крови в малом круге
применения ЭКМО может варьировать от несколь- кровообращения [18–20]. В 6 (35,3%) из 17 наблю-
ких часов до нескольких недель, определяясь кли- дений мы применили собственную, оригинальную
ническим статусом потенциального реципиента и методику декомпрессии левых отделов сердца пу-
наличием подходящего донорского сердца. По мне- тем установки дополнительной дренажной канюли
нию многих авторов, продолжительность ЭКМО пе- в левое предсердие из трансфеморального доступа,
ред трансплантацией не должна превышать 7 дней. что обеспечило уменьшение давления в левом пред-
При этих сроках ее применения удается на фоне ме- сердии, разгрузку малого круга и регресс клинико-
ханической поддержки кровообращения улучшить инструментальных проявлений отека легких.
предоперационное состояние пациентов и избе- Одним из перспективных направлений примене-
жать развития тяжелых осложнений (кровотечение, ния ЭКМО при подготовке к ТС является ее исполь-
тромбоэмболии, инфекция, сепсис), которые могут зование в качестве первого, непродолжительного
негативно повлиять на течение посттранспланта- этапа механической поддержки кровообращения
ционного периода или сделать выполнение самой с последующим переходом на имплантируемые
трансплантации нецелесообразной [16]. Отдельные или паракорпоральные системы одно- или двух-
наблюдения демонстрируют успешность выполне- желудочкового обхода или на искусственное серд-
ния ТС и при более длительных сроках предопера- це. Данное направление получило название двухэ-
ционной ВА ЭКМО (например, 50 дней) [17]. тапного механического моста при ТС (mechanical
При выборе метода проведения ЭКМО предпоч- bridge to mechanical bridge, или double mechanical
тение отдается ее периферической методике, что bridges) [16]. Подобная тактика может быть оправ-
связано с меньшей травматичностью процедуры данной у пациентов, у которых на фоне выраженной
постановки, меньшим риском геморрагических, декомпенсации кровообращения, полиорганных
инфекционных осложнений, возможностью более нарушений, астенизации и других расстройств им-
быстрой активизации пациентов и сохранением ин- плантация систем вспомогательного кровообраще-
тактной грудной клетки, что имеет важное значение ния или выполнение ТС сопряжено с высоким рис-
для последующего выполнения ТС и профилактики ком. В данной ситуации постановка системы ЭКМО
развития инфекционных осложнений со стороны создает гемодинамические условия для стабилиза-
операционной раны у пациентов, находящихся на ции и улучшения клинического состояния пациен-
иммуносупрессивной терапии после транспланта- тов, что предопределяет успешность последующих
ции. Принципиальным при проведении перифери- оперативных вмешательств. Так, по данным Wang
ческой ВА ЭКМО остается профилактика ишемии и соавт., в National Taiwan University Hospital в пе-
нижней конечности, особенности при анатомически риод с 05.1994 г. по 10.2000 г. у 10 (7,5%) из 134 ре-
малых размерах бедренной артерии и предполагае- ципиентов ТС была выполнена после двухэтапной
мых длительных сроках экстракорпоральной подде- механической поддержки, включавшей ВА ЭКМО
ржки жизни. Использование пункционного метода и различные варианты ОЛЖ [16]. Во всех наблюде-
постановки периферических канюль у данной ка- ниях ТС оказалась успешной.
тегории больных считаем нецелесообразным, так При рассмотрении вопроса о стратегии выполне-
как эта методика может сопровождаться повышен- ния ТС реципиентам, находящимся на ЭКМО перед
ным риском развития кровотечения из места пос- трансплантацией, необходимо принимать в расчет
тановки канюль, ишемии нижней конечности [18]. повышенный риск неблагоприятного исхода. Hong

33
ВЕСТНИК ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ том XV № 2–2013

и соавт. разработали шкалу риска ТС и показали, Концепция превентивного интраоперационного


что среди всех методов предтрансплантационной применения ЭКМО у реципиентов сердца с ожида-
механической поддержки кровообращения ЭКМО емой (предполагаемой) неудовлетворительной пер-
обладает одним из худших прогностических пока- вичной функцией сердечного трансплантата в связи
зателей, уступая в этом только обходу правого же- с длительными (более 7 часов) сроками его консер-
лудочка [21]. В этой связи представляется целесо- вации была предложена группой исследователей
образным выполнение ТС больным, находящимся из Anzhen Hospital of the Capital Medical University
на ЭКМО, от сердечных доноров с расширенными (Пекин, КНР) [25]. Данный подход к превентивно-
критериями, что в условиях имеющегося дефицита му применению ЭКМО при ОТС был реализован
донорских органов соответствует принципу «high у 11 реципиентов сердца. У 86,4% реципиентов
risk donor – high risk recipient» и исключает «не- ЭКМО была успешно прекращена, 30-дневная и
целевое использование» оптимальных сердечных годичная выживаемость была достаточно высока и
трансплантатов. Одним из отягчающих факторов составила соответственно 81,8 и 72,7%. Поскольку
выполнения ТС пациентам с предтрансплантаци- применение ВА ЭКМО как метода предтрансплан-
онной ВА ЭКМО является повышенная интра- и тационного ВК требует своевременности выпол-
послеоперационная кровопотеря, что требует про- нения ТС, что приводит к необходимости более
ведения массивной трансфузионной терапии, по- частого использования сердец от доноров с расши-
вторных вмешательств (рестернотомий), повышает ренными критериями, повышается риск развития
риск инфекционных и полиорганных расстройств, гемодинамически значимой преходящей ранней
несвоевременность и неадекватность профилакти- дисфункции сердечного трансплантата. В этой свя-
ки развития и активного лечения которых может зи начатая до ТС и продолженная после ее выпол-
привести к неблагоприятному исходу. нения ВА ЭКМО выступает уже в качестве средства
Выявленными предикторами неудовлетвори- посттрансплантационной поддержки кровообра-
тельной результативности применения ВА ЭКМО щения. В нашем исследовании только в 4 (23,5%)
у потенциальных реципиентов сердца являются: наблюдениях имелись все условия для прекраще-
возраст старше 50 лет; проведение сердечно-ле- ния ВА ЭКМО сразу после окончания операции. У
гочной реанимации перед постановкой ЭКМО; большинства реципиентов применение ВА ЭКМО
выраженность полиорганных нарушений, соот- было продолжено в раннем посттрансплантацион-
ветствующая более чем 10 баллам по шкале SOFA ном периоде, в том числе и как средства гемодина-
на момент начала применения ЭКМО. Другими мической поддержки при выраженных проявлениях
факторами неблагоприятного исхода при ЭКМО у дисфункции сердечного трансплантата, что позво-
потенциальных реципиентов сердца считают так- лило обеспечить адекватность системного кровооб-
же высокий индекс массы тела, наличие грибковой ращения на этапе восстановления насосной функ-
инфекции и массивность трансфузионной терапии ции сердечного трансплантата.
[22]. В 2004 г. Chen и соавт. на основании своего Развитие программы предтрансплантационной
опыта ЭКМО у 78 кандидатов на ТС предложили поддержки кровообращения методом перифери-
собственную шкалу оценки риска, основными фак- ческой ВА ЭКМО позволило в 76,4% добиться
торами неблагоприятного исхода явились: легочная успешного выполнения ТС, что явилось результа-
дисфункция; наличие генерализованной инфек- том содружественной, скоординированной работы
ции; метаболические расстройства (лактат крови > хирургических подразделений, отдела анестезио-
3 ммоль/л); почечная дисфункция; высокий уро- логии, реанимации и интенсивной терапии и цен-
вень креатинкиназы (более 10000 Ед./л) (Risk Factor тров органного донорства, а также совершенство-
Screening Scale (RFSS) [23]. Пациенты с суммарным вания методики осуществления периферической
количеством баллов более 7 имели неудовлетвори- ВА ЭКМО в процессе ее проведения.
тельный прогноз.
В последнее время отмечено улучшение резуль-
татов ТС реципиентам с расширенными критерия- ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ми, в том числе с предтрансплантационной ЭКМО. Периферическая вено-артериальная экстракор-
По данным группы трансплантации сердца, руково- поральная мембранная оксигенация является пер-
димой проф. A.O. Zuckermann из Университетской спективным и высокорезультативным методом
клиники (Вена, Австрия), по мере накопления опы- предтрансплантационной механической поддержки
та растет и результативность ТС, выполненных с кровообращения, что создает предпосылки для эф-
использованием предоперационной ВА ЭКМО [24]. фективного лечения потенциальных реципиентов с
За последние годы выживаемость реципиентов с быстро прогрессирующей, жизнеугрожающей деком-
предтрансплантационной ЭКМО возросла с 31,2 до пенсацией сердечной деятельности при необходимос-
62,5%. ти неотложного выполнения им пересадки сердца.

34
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 12. Fux T., Svenarud P., Grinnemo K.H. Extracorporeal
1. Шумаков Д.В., Толпекин В.А., Романов О.В. Вспомо- membrane oxygenation as a rescue of intractable ven-
гательное кровообращение и искусственное сердце tricular fibrillation and bridge to heart transplantation //
до и после пересадки сердца // Трансплантология: Eur. J. Heart. Fail. 2010; 12 (3): 301–304.
Руководство для врачей (под редакцией В.И. Шума- 13. Hsu Pj-Shun, Chen Gui-Jieng, Tsai Yi-Jieng Extracorpo-
кова), МИА. М., 2006: 252–265. real membrane oxygenation for refractory cardiogenic
Shumakov D.V., Tolpekin V.A., Romanov O.V., Au- shock after cardiac surgery: predictors of early mortali-
xiliary blood circulation and artificial heart before and ty and outcome from 51 patients // Eur. J. Cardiothorac
after a heart transplant // Transplantologia. Rukovodst- Surg. 2010; 37: 328–333.
vo dla vrachey (edited by Century I. Shumakov). MIA, 14. Yang H.Y., Lin C.Y., Tsai Y.T., Lee C.Y., Tsai C.S. Experi-
Moscow, 2006: 252–265. ence of heart transplantation from hemodynamically un-
2. Bigdeli A.K., Deutsch M.-A., Beiras-Fernandez A. stable brain-dead donors with extracorporeal support //
ECMO After Prolonged Cardiopulmonary Resuscitation Clin. Transplant. 2012; Jan. 26 (5): 792–796.
as a Successful Bridge to Immediate Cardiac Retrans- 15. Ziemba E.A., John R. Mechanical circulatory support for
plant in a 6-Year-Old Girl // Exper. and Clin. Transplant. bridge to decision: which device and when to decide //
2012; 10: 186–189. J. Card. Surg. 2010; 25 (4): 425–433.
3. Stenlik J., Edwards L.R., Kucheryavaya A. The registry 16. Camboni D., Phillip A., Schimid C. Possibilities and li-
of the International Society for Heart and Lung Trans- mitations of a miniaturized long-term extracorporeal life
plantation: twenty-seventh official adult heart transplant support system as bridge to transplantation in a case with
report – 2010 // J. Heart. Lung. Transpl. 2009; 29 (10): biventricular heart failure // Interactiv Cardiovasc. Tho-
1089–1103. rac. Surg. 2009; 8: 168–170.
4. Fumagalli R., Bombino M., Borelli M. Percutaneous 17. Seib P.M., Faulkner S.C., Erickson C.C. Blade and bal-
bridge to heart transplantation by venoarterial ECMO loon atrial septostomy for left heart decompression in
and transaortic left ventricular venting // Int. J. Artif. Or- patients with severe ventricular dysfunction on extracor-
gans. 2004; 27 (5): 410–413. poreal membrane oxygenation // Catheter Cardiovasc.
5. Chen Y.S., Ko W.J., Chi N.H. Risk factor screening scale Interv. 1999; 46 (2): 179–186.
to optimize treatment for potential heart transplant can- 18. Chung J.C., Tsai P.R., Chou N.K. Extracorporeal memb-
didates under extracorporeal membrane oxygenation // rane oxygenation bridge to adult heart transplantation //
Am. J. Transplant. 2004; Nov; 4 (11): 1818–1825. Clin. Transplant. 2010; 24 (3): 375–380.
6. Wang S.S., Ko W.J., Chen Y.S. Mechanical bridge with 19. Frazier O.H. Mechanical circulatory support: new ad-
extracorporeal membrane oxygenation and ventricular vances, new pumps, new ideas // Semin. Thorac. Cardio-
assist device to heart transplantation // Artif. Organs. vasc. Surg. 2002; 14 (2): 178–186.
2001; 25 (8): 599–602. 20. BarZiv S.M., McCrindle B.W., West L.J. Outcomes of pe-
7. Gurbanov E., Meng X., Cui Y. Evaluation ECMO in adult diatric patients bridged to heart transplantation from ext-
cardiac transplantation: can outcomes of marginal donor racorporeal membrane oxygenation support // ASAIO J.
hearts be improved? // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2007; 53 (1): 97–102.
2011; 52 (3): 419–427. 21. Matsumiys G., Saitoh S. Extracorporeal assist circulation
8. Groemmer M., Aliabadi A.Z, Eskandary F.A. Extracor- for heart failure // Circ. J. 2009; Suppl. A: A42–A47.
poreal membrane oxygenation in cardiac transplanta- 22. Ganslmeier P., Philipp A., Rupprecht L. Percutaneous
tion: rescue or jinx? // Interactive Cardiovasc. Thorac. cannulation for extracorporeal life support // Thorac.
Surg. 2012; 15 (suppl. 2): S 122. Cardiovasc. Surg. 2011; 59 (2): 103–107.
9. Hong K.N. Who is high-risk recipients? Predicting mor- 23. Harmouche M., Flécher E., Abouliatim I. Heart trans-
tality after heart transplant using pretransplant Donor plantation for patients on high emergency list with or wi-
and Recipient risk factors // Ann. Thorac. Surg. 2011; thout extracorporeal membrane oxygenation support //
92: 520–527. Ann. Cardiol. Angeiol. 2011; 60 (1): 15–20.
10. D’Alessandro С., Laali M., Barreda E. Evolution of re- 24. Di Russo G.B., Clark B.J., Bridges N.D. Prolonged ex-
cipient and donor profiles in cardiac transplantation: sin- tracorporeal membrane oxygenation as a bridge to car-
gle-centre ten-year experience // Interactive Cardiovasc. diac transplantation // Ann. Thorac. Surg. 2000; 69 (3):
Thorac. Surg. 2012; 15 (suppl. 2): S 92. 925–927.
11. Loisance D., Hillion M. L., Deleuze P. Extracorporeal 25. Barth E., Durand M., Heylbroeck C. Rossi-Blancher M.
circulation with membrane oxygenation as a bridge to Extracorporeal life support as a bridge to high-urgency
transplantation in cardiac surgical patients // Transplant heart transplantation // Clin. Transplant. 2012; 26 (3):
Proc. 1987; 19 (5): 3786–3788. 484–488.

35