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CHAPITRE 13.

L'ACTIVATION COMPORTEMENTALE

Egide Altenloh
in Ilios Kotsou et al., Pleine conscience et acceptation

De Boeck Supérieur | « Carrefour des psychothérapies »

2011 | pages 365 à 408


ISBN 9782804166137
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Chapitre 13
L’activation comportementale
Egide Altenloh
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Introduction

L’activation comportementale (AC) est une des formes de thérapie


comportementale de troisième vague utilisée pour traiter la dépression.
Plus spécifiquement, elle s’appuie sur les théories skinneriennes du
changement comportemental. Comme beaucoup d’autres thérapies
comportementales contemporaines (par exemple, thérapie d’accepta-
tion et d’engagement : Hayes, Strosahl et Wilson, 1999 ; thérapie basée
sur l’analyse fonctionnelle : Kohlenberg et Tsai, 1991 ; thérapie com-
portementale dialectique  : Linehan, 1993a) elle conceptualise les
­situations cliniques à travers l’analyse de l’utilité (la fonction) des com-
portements.
Pour résumer, l’analyse fonctionnelle de la dépression révèle que les
personnes déprimées manquent de stimulations positives (par exemple,
environnement social accueillant, accès à des activités agréables) et/ou
sont soumises à plus de situations négatives que les personnes non
déprimées.
Ce chapitre est composé de six parties. La première partie replace
l’AC dans une perspective historique et explique la raison de son appa-
rente simplicité pour une problématique humaine si dramatique. La

365
Pleine conscience et acceptation : les thérapies de la troisième vague

deuxième partie trace les contours de l’utilité de l’AC  : dans quelles


circonstances est-il utile de recourir à l’AC ? La dépression est définie
et analysée avec la grille comportementaliste dans la troisième partie où
nous décrivons comment le renforcement (positif, négatif), la punition
ainsi que les gains secondaires favorisent le développement et le main-
tien de la dépression. La quatrième partie est consacrée à la description
des processus thérapeutiques utilisés dans l’AC : la contextualisation du
comportement, l’extinction, l’estompement, le façonnement, le prin-
cipe outside-in et la gestion des routines. La cinquième partie développe
un plan d’intervention : l’analyse du comportement, l’observation et le
monitoring, l’activation simple, la gestion des difficultés types que nous
avons l’habitude de rencontrer (par exemple, rumination, non-réalisa-
tion des assignations, résolution de problèmes). Pour clôturer cette
cinquième partie, nous abordons la prévention de la rechute dépressive.
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La dernière partie conclut ce chapitre en reprenant les points essentiels
et en abordant les perspectives futures.

1. Contexte historique du développement


de  l’AC

Les premières versions de l’AC empiriquement validées ont été forma-


lisées par Peter Lewinsohn et ses collaborateurs dans les années 1970
(Lewinsohn, 1975  ; Zeiss, Lewinsohn et Muñoz, 1979) et par Aaron
Beck et ses collègues (Beck, Rush, Shaw et Emery, 1979), l’AC étant
ici intégrée dans la thérapie cognitive de la dépression.
Dans un article important visant à évaluer les processus actifs de la
thérapie cognitive de la dépression (Beck et al., 1979), Jacobson et
d’autres chercheurs (1996) ont mis en évidence que l’AC était aussi
efficace que la thérapie cognitive. Selon cette étude, le travail sur les
pensées et les croyances fondamentales n’amènerait aucune améliora-
tion significative. Une autre étude montre que la thérapie cognitive
n’est pas plus performante pour prévenir la rechute que l’AC (Gortner,
Gollan, Dobson et Jacobson, 1998).
Ces études ont conduit un groupe de comportementalistes à penser
qu’il serait plus parcimonieux de développer une méthode thérapeu­
tique uniquement composée des processus actifs dans la prise en charge
de la dépression.

366
L’activation comportementale

Christopher Martell et ses collaborateurs (2001) et Carl Lejuez


d’autres scientifiques (2011 et 2001) proposent tous un traitement de la
dépression empiriquement validé basé sur l’activation du comporte-
ment. Ces deux formes récentes de l’AC ont généré un corpus de
recherches impressionnant indiquant l’intérêt et l’efficacité de cette
forme de prise en charge pour la dépression.
Lejuez et d’autres comportementalistes ont développé une version
de l’AC intitulée « traitement bref d’activation comportementale pour
la dépression  » (BATD, brief behavioral activation treatment for dépres-
sion : Lejuez, Hopko et Hopko, 2001 ; BATD-R, brief behavioral activa-
tion treatment for dépression – revised : Lejuez, Hopko, Acierno, Daughters
et Pagoto, 2011). Ils soulignent l’importance de prendre en compte
l’ensemble du contexte d’apparition du comportement dépressif et pas
uniquement les renforcements qui suivent des comportements spéci­
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fiques. Lejuez et d’autres (2001) mettent l’accent sur la réalisation
des assignations comportementales en structurant celles-ci de façon à
renforcer la production de comportements sains. Une attention toute
particulière est accordée à la création d’un environnement permettant
de soutenir ces comportements. Dans la révision de leur protocole de
traitement, Lejuez et ses collègues (2011) confèrent une place centrale
aux valeurs comme étant la boussole de la thérapie.
L’AC telle que formalisée par Martell, Addis et Jacobson (2001)
(BA, behavior activation) est profondément marquée par l’analyse fonc-
tionnelle de la dépression réalisée par Ferster en 1973. Le rôle de l’évi-
tement dans la dépression y est central  : la personne dépressive ne
souffre pas seulement d’un retrait ou de l’absence (la déprivation) de
renforcements positifs. L’inaction, caractéristique de cette maladie, est
également le fait de l’évitement passif de situations désagréables.
­Martell et d’autres scientifiques (2001 et 2010) proposent un ensemble
d’outils d’activation du comportement ainsi que des techniques per­
mettant d’identifier et de dépasser les évitements. La pleine conscience
et surtout l’acceptation des expériences aversives se trouvant sur le
chemin de certains besoins ou valeurs personnelles, font partie des
techniques développées.
Ces deux versions de l’AC sont davantage construites autour de
la  singularité du patient que le sont les traitements antérieurs de la
dépression. L’AC positionne les interventions dans une perspective

367
Pleine conscience et acceptation : les thérapies de la troisième vague

fonctionnelle : quels sont les renforçateurs naturels de cette personne


et comment mettre en place un calendrier d’activation lui permettant
de les contacter davantage ?
L’AC contemporaine reconnaît le rôle des variables biologiques et
génétiques traditionnellement non reconnues comme comportemen­
tales dans l’apparition de la dépression. L’AC reconnaît également le
rôle des pensées et des croyances comme étant essentiel dans l’irruption
et le maintien de la dépression, mais pas comme étant une cible théra-
peutique permettant de changer les comportements dépressifs. D’un
autre côté, la nature pragmatique des théories comportementales auto-
rise sans difficulté le recours aux interventions cognitives si celles-ci
permettent d’obtenir les changements souhaités.
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2. AC : pour qui, pourquoi ?

À l’origine, l’activation comportementale est une méthode thérapeu­


tique construite pour soigner la dépression. Des études montrent cepen-
dant qu’elle peut très bien s’appliquer à d’autres pathologies comme
l’état de stress post-traumatique (Jakupcak et al., 2006  ; Mulick et
­Naugle, 2004), l’anxiété (Hopko, Robertson, et Lejuez, 2006) et
­l’anxiété chronique chez les personnes âgées (Turner et Leach, 2009)
également lorsque celle-ci est associée à la dépression (Hopko, Lejuez
et Hopko, 2004), la gestion de la douleur dans la fibromyalgie (Lunder-
vold, Talley et Buermann, 2006, 2008) ainsi que la prévention du com-
portement suicidaire dans les troubles de personnalité borderline (Hopko,
Sanchez, Hopko, Dvir et Lejuez, 2003). D’une façon plus générale, elle
peut avantageusement s’appliquer à toute problématique où l’analyse
fonctionnelle met en évidence un rôle majeur de l’inaction et de la
rumination dans la problématique du patient.

3. Anatomie de la dépression

3.1. Dépression et renforcement positif

Lorsque nous allons bien, nous faisons des actions qui nous apportent
du plaisir, des actions qui ont du sens pour nous. Lorsque nous les

368
L’activation comportementale

r­ éalisons, nous sommes, la plupart du temps, récompensés. Nous nous


sentons épanouis, nous éprouvons de la satisfaction à les réaliser ou à
les avoir accomplies. Lorsqu’un patient perd la possibilité de faire des
choses agréables (par exemple, ne plus avoir de forêt à proximité pour
s’y promener), il aura tendance à ne plus s’engager dans les comporte-
ments qui lui apportaient de la joie et du contentement (par exemple,
sortir le dimanche en famille pour se balader dans la forêt avoisinante).
L’une des hypothèses de l’AC est que la dépression est la résultante d’un
environnement où la rencontre de conséquences positives ne se fait
plus. Le contact avec celles-ci étant raréfié, les comportements destinés
à les obtenir sont moins fréquents, voire disparaissent.
Selon les théories de l’apprentissage, un comportement est main-
tenu car il est suivi d’une conséquence positive (le renforçateur). La
disponibilité de ces conséquences dans l’environnement du patient,
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leur caractère renforçant au moment de l’émission du comportement et
la capacité du patient à pouvoir les obtenir vont avoir une influence
considérable sur le maintien des comportements (Lewinsohn et Libet,
1972).
Les événements difficiles de vie (par exemple, déménagement,
deuil, perte d’emploi, dispute, handicap, maladie) jouent un rôle majeur
sur la disponibilité de ces renforçateurs. L’absence d’un renforcement
habituellement présent lorsqu’un comportement est émis est ce qu’on
nomme l’extinction. L’effet de l’extinction est la diminution progres-
sive ou instantanée de l’émission du comportement. L’extinction est un
processus universel, il fonctionne tant chez les animaux que chez l’être
humain dans toutes les cultures (Catania, 2007).
La façon dont un comportement va s’éteindre dépend en grande
partie de la manière dont la procédure de renforcement s’est déroulée
par le passé. On appelle cela le calendrier de renforcement. On sait, par
exemple, que si un comportement a été renforcé de façon aléatoire
(renforcement au ratio variable), il aura une plus grande résistance à
l’extinction et inversement, si le comportement a été renforcé de façon
systématique (renforcement continu), en l’absence du renforçateur
celui-ci s’éteindra rapidement (Flora, 2004).
Sur le plan subjectif, le fait de ne pas recevoir un renforçateur posi-
tif  a le plus souvent une conséquence émotionnelle négative pour
le  patient. L’obtention du renforçateur, en revanche, n’implique pas

369
Pleine conscience et acceptation : les thérapies de la troisième vague

invariablement un ressenti positif. Imaginez que vous tourniez la mol-


lette d’un briquet pour allumer vos bougies, dans le but d’introduire
une ambiance dans laquelle vous éprouvez un certain plaisir, la flamme
sortant du briquet ne va pas vous rendre joyeux. À l’inverse, si aucune
flamme ne sort du briquet lorsque vous tournez la molette, il y a fort à
parier que vous recommenciez l’opération une à plusieurs reprises (car
dans votre histoire d’apprentissage, ce comportement, dans ce contexte
particulier, s’est vu «  récompensé  » par une flamme) et qu’au terme
de  quelques essais infructueux, vous ressentiez un certain degré de
­frustration.
La perte d’un renforçateur positif va avoir deux conséquences  : la
diminution du comportement (conséquence du conditionnement opé-
rant) et la réaction émotionnelle concomitante (issue du condition­
nement répondant). D’une façon générale, un épisode dépressif est
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caractérisé par une diminution du répertoire comportemental et la
réponse émotionnelle est souvent de l’ordre de la tristesse et du déses-
poir.
Cette réaction est normale. Sur un plan évolutif, il est possible que
cette réaction soit destinée à induire la recherche de soutien social,
l’activation d’un mode de pensée « résolution de problème » (dont la
rumination serait le principal outil). Cette réaction signale également
à notre entourage que nous venons d’essuyer une défaite et nous permet
ainsi de réduire les interactions conflictuelles non nécessaires 1.

3.2. Dépression et renforcement négatif

Nous venons de voir qu’un environnement favorisant la dépression


diminue toute une série de comportements. Il en augmente aussi
d’autres : les comportements d’évitement. Cette observation, faite par
Ferster (1973), est au centre la conceptualisation de l’AC de Martell et
ses collègues (2001).
Lorsqu’on se sent déprimé, la réalisation des routines quotidiennes
paraît difficile. Ne pas les réaliser nous évite d’être en contact avec le
caractère difficile/déplaisant de la tâche tel que le biais cognitif de la
dépression nous le présente a priori.

1.  Pour une revue sur les approches évolutionnistes de la dépression, voir Nettle, 2004.

370
L’activation comportementale

Éviter les situations que nous considérons comme aversives fait par-
tie intégrante de notre nature humaine. Si nous sommes dans une pièce
froide, nous montons le thermostat pour ne plus avoir froid. Si nous
avons faim, nous mangeons pour arriver à satiété. Si nous sommes
­tristes et déprimés, nous restons dans notre lit pour éviter les efforts
et  difficultés de la journée. Éviter n’est pas un problème en soi. Il le
devient lorsque ce comportement occupe une large part des actions que
nous réalisons et en diminue leur variabilité (Neuringer, 2004). Lorsque
l’évitement occupe une part significative de notre temps et qu’il nous
empêche de pouvoir nous réaliser dans des activités importantes pour
nous, il structure progressivement l’environnement d’une façon qui
maintient la dépression en place. Les évitements se maintiennent car
ils sont efficaces, à court terme.
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Encadré 13.1

Pr i n ci p e 1
Les changements de vie peuvent mener à la dépression et les stratégies
de régulation à court terme peuvent la maintenir.

3.3. Dépression et punition

La « punition » diminue la fréquence et/ou la force d’apparition d’un


comportement et produit une réponse émotionnelle  : lorsqu’on est
puni, on se sent mal.
Certaines formes de « punition » sont particulièrement pertinentes
pour le sujet qui nous occupe : les punitions prolongées, inévitables et
incontrôlables. Seligman (1975) a étudié les effets de type de « puni-
tion » par une série d’expériences sur les chiens. Deux chiens sur trois,
mis dans un contexte où ils ne peuvent éviter des chocs électriques, ne
tentent plus de les éviter lorsque le contexte le permet à nouveau.
Seligman explique cet effet par la perte pour le sujet, du lien entre
­l’action et le renforcement. Il nomme cela « inopérance apprise » (ou
désespoir appris ou encore impuissance acquise − learned helplessness) :
l’action perd sa fonction opérante. Dans une situation donnée (choc

371
Pleine conscience et acceptation : les thérapies de la troisième vague

électrique), l’action (sauter de l’autre côté de la cage, dans la zone non


électrifiée) n’est plus reliée à sa conséquence (l’arrêt du choc électri-
que). Selon Seligman, l’inopérance apprise aurait trois impacts sur le
comportement :
1. la difficulté à faire de nouveaux apprentissages, en particulier opé-
rants (diminution à poser des liens entre les actions et leurs consé-
quences),
2. la chute de la fréquence d’émission du comportement,
3.  l’activation d’une réponse émotionnelle : le sentiment dépressif.
L’apprentissage de l’inopérance ne se généralise pas toujours à
d’autres contextes. Ce constat amena Seligman à reformuler sa théorie
en y intégrant les styles attributionnels (la façon dont on explique et
interprète les événements : responsabilité interne/externe ; cause per-
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manente/temporaire ; implication généralisée/spécifique) afin d’expli-
quer cette variabilité (Abramson, Seligman et Teasdale, 1978).
Le contexte historique des personnes souffrant de dépression est
souvent imprégné d’apprentissages de ce type (Kanter, Busch et Rusch,
2009) qui dépassent généralement l’effet d’inopérance apprise. Prenons
l’exemple de Miranda, une jeune fille déprimée qui a été abusée par son
père à plusieurs reprises durant son enfance. À l’âge adulte, elle pré-
sente une peur et une méfiance à l’égard des hommes et évite tout
rapprochement relationnel avec ceux-ci. Ce faisant, elle évite les
contextes où elle pourrait entrainer les compétences relationnelles
nécessaires au développement et au maintien d’une relation intime
stable et saine. Elle en souffre beaucoup car fonder une famille est un
objectif essentiel pour elle.

3.4. Dépression et gains secondaires

Les gains secondaires sont des facteurs de maintien de la dépression


faisant intervenir l’environnement social (famille, amis) et sociétal. La
famille, les amis et la société s’adaptent à la personne déprimée afin de
pouvoir fonctionner avec celle-ci. Ces adaptations sont parfois problé-
matiques.
Les bénéfices secondaires sont multiples :
•  socio-économiques (par exemple, arrêt de travail et indemnité
maladie),

372
L’activation comportementale

•  o
 rganisationnels (par exemple, transfert de tâches ménagères/pro-
fessionnelles),
•  r elationnels (par exemple, plus grande tolérance du milieu face aux
comportements négatifs),
•  é motionnels (par exemple, entourage – thérapeute compris –
encourageant et réconfortant quand le patient manifeste des com-
portements dépressifs).
La dépression peut avoir une utilité pour l’environnement et celui-ci
fera en sorte de la maintenir en place, sans pour autant en avoir systé-
matiquement conscience (par exemple, un mari prenant soin de sa
femme déprimée au point d’en faire le centre de son existence et une
partie de son identité).
D’autres situations peuvent encore maintenir une dépression, comme
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le fait que celle-ci ne soit pas reconnue par l’entourage ou la société
(par exemple, médecin conseil). La personne déprimée sera freinée
dans son évolution car en réalisant des activités qui lui amènent des
renforcements positifs, elle donne raison à ses détracteurs qui ne la
jugent pas déprimée.

4. Les processus à l’œuvre dans l’AC

L’AC s’appuie sur différentes stratégies de changement comportemental


dont les plus représentatives sont l’extinction, l’estompement (fading)
et le façonnement (shaping). Elle fonctionne suivant le principe outsi-
de-in et une part importante de la prise en charge relève de la gestion
des routines. Cependant, avant d’en arriver là, le thérapeute AC définit
le comportement-problème en le contextualisant, c’est-à-dire en le
replaçant dans sont contexte d’apparition.

4.1. Contextualisation des comportements – problèmes

Pour comprendre un comportement, quel qu’il soit, il est nécessaire


d’étudier son contexte d’apparition. Traditionnellement, l’analyse du
comportement considère le contexte comme ce qui suit et ce qui pré-
cède le comportement.

373
Pleine conscience et acceptation : les thérapies de la troisième vague

Encadré 13.2

Pr i n ci p e 2
Les indices permettant de découvrir ce qui est antidépresseur pour
un  patient se trouve dans ce qui précède et suit ses comportements
importants.

Les antécédents

Un antécédent est ce qui précède un comportement. En présence de


quoi le patient produit-il son comportement  ? Quels sont les stimuli
internes et externes en présence ?
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Nous sommes conditionnés à présenter certaines pensées, ressentis et
comportements dans certaines circonstances à travers le processus d’ap-
prentissage du conditionnement répondant (Pavlov et Anrep, 1927  ;
Wolpe, 1958). Le conditionnement répondant renvoie au phénomène
d’association entre les événements qui affectent le comportement
humain. Un stimulus quelconque peut déclencher une réaction émotion-
nelle chez un individu par l’association de ce stimulus à des souvenirs,
lieux, personnes ayant joués un rôle significatif dans la vie de celui-ci.
Nos sentiments, pensées et actions se produisent donc sous certaines
conditions et dans certains environnements. Souvent, les sentiments
que nous ressentons ont été conditionnés en ressentant de la détresse
ou du plaisir dans des circonstances similaires (conditionnement répon-
dant) et les comportements que nous avons dans ces circonstances sont
maintenus dans le temps par les bénéfices que nous en retirons (condi-
tionnement opérant).
Cependant, il arrive très fréquemment que nous perdions le contact
avec les conséquences renforçantes du comportement et ne répondions
qu’aux antécédents. Les comportements rentrant dans ce type de rela-
tion à l’environnement sont dits être « sous le contrôle du stimulus ».
Une forme très fréquente de comportement sous le contrôle du sti-
mulus est ce que l’on nomme un «  comportement gouverné par des
règles » (Kudadjie-Gyamfi et Rachlin, 2002). Une règle est un stimulus
verbal spécifiant des contingences (Skinner, 1957), c’est-à-dire les

374
L’activation comportementale

conditions d’application du comportement, la topographie de celui-ci


(ce à quoi il ressemble) et les conséquences renforçantes. Les règles per-
mettent de gagner un temps précieux sans devoir explorer diffé­rentes
alternatives avant de trouver une voie fonctionnelle. Les comporte-
ments gouvernés par des règles ont cependant une faible sensibilité aux
contingences et à leur fluctuation (Kudadjie-Gyamfi et Rachlin, 2002).
Les patients suivent parfois des règles comme « je ne vaux rien »,
« le monde est pourri », « ma vie n’a aucun intérêt », « il faut avoir
envie pour faire ». Face à de telles règles, le thérapeute interviendra de
différentes façons :
– faire ressortir les règles ou tout autre antécédent ayant un contrôle
particulier sur les comportements du patient,
– évaluer avec le patient si suivre une telle règle lui est utile pour
avancer,
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– aider le patient à se reconnecter aux conséquences de ses compor-
tements dysfonctionnels afin de diminuer l’impact de la règle.

Les conséquences
Les conséquences sont ce qui suit un comportement et qui influencent
sa probabilité d’apparition future dans certaines circonstances. Il existe
deux types de conséquences : les conséquences appétitives (plaisantes)
et les conséquences aversives (déplaisantes). Une conséquence aversive
aura comme fonction de diminuer la force d’émission de la réponse.
Une conséquence appétitive aura comme fonction d’augmenter la force
d’émission de la réponse.
Conséquence appétitive, renforcements positifs et négatifs sont des
synonymes fonctionnels : ils augmentent la probabilité future d’émettre
une action de la classe du comportement qui vient de se produire. Un
renforcement positif est l’ajout d’un élément environnemental possé-
dant de façon naturelle ou ayant acquis une valeur appétitive pour la
personne dans certaines circonstances. Un renforcement négatif est le
retrait ou la non présentation d’un élément environnemental ayant une
valeur aversive.
Un événement diminuant la probabilité d’émergence d’un compor-
tement dans une situation donnée est appelé une «  punition  ». Au
niveau topographique, une punition positive est l’ajout d’un élément
environnemental possédant de façon naturelle ou ayant acquis une

375
Pleine conscience et acceptation : les thérapies de la troisième vague

valeur aversive pour la personne (choc, froid, bruit soudain, regard


d’une foule, odeur désagréable, réunion le vendredi soir, etc.). Une
punition négative est le retrait d’un élément environnemental possé-
dant de façon naturelle ou acquise une valeur appétitive pour la per-
sonne (argent, jetons, points, médailles, sexe, nourriture, matériel
technologique, attention, etc.).

Le contexte indirect : opérations motivantes


Certains éléments précédant l’apparition de l’antécédent peuvent faire
varier la saillance du stimulus, la topographie ou la force de la réponse
ainsi que le caractère renforçant ou punissant de la conséquence. Ces
éléments se nomment opérations motivantes (OM en fait, le terme
serait plus exact si on parlait d’Opérations Instituantes regroupant les
Opérations Motivantes [issues par exemple de la déprivation] et Démo-
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tivantes [issues par exemple de la satiété]) dans l’analyse comporte­
mentale. L’isolement social, la faim, la soif, la fatigue et les valeurs
personnelles en sont des exemples.
Skinner (1957) distingue deux opérations produisant cet effet  : la
déprivation et la satiété. La déprivation est l’action de priver une per-
sonne de quelque chose auquel elle avait accès. La déprivation accroît
la vigueur et la fréquence de comportements liés à la privation (par
exemple, augmentation du caractère appétitif de la nourriture dans
certains régimes basés sur la privation). À l’inverse, la satiété diminue
la magnitude et la fréquence des comportements liés à ce qu’on a rassa-
sié chez cette personne 2.

4.2. Extinction
L’analyse fonctionnelle permet de mettre en évidence les renforcements
positifs et négatifs qui maintiennent ou amplifient le comportement
dépressif. Ces renforcements font ensuite l’objet d’une réduction ou
d’une élimination en utilisant le principe de l’extinction. La stratégie
consistant à éteindre le comportement d’évitement, centrale dans le
maintien de la dépression, est présente dans l’ensemble des protocoles
d’AC. Le thérapeute va, dans un premier temps, examiner les consé-
quences des comportements dépressifs. Les patients sont amenés à

2. Pour une discussion intéressante concernant les opérations motivantes : voir Michael,
2000.

376
L’activation comportementale

reconnaître que les comportements dépressifs (par exemple, inaction et


passivité) ont probablement comme but d’éviter des situations désa-
gréables. À court terme, ces comportements y arrivent très bien mais à
long terme ils aggravent l’épisode dépressif. Sur cette base, les théra­
peutes travaillent à diminuer le comportement dépressif en propo-
sant des sources de renforcement alternatives et facilite l’approche de
celles-ci en utilisant l’acceptation, par exemple. Ici, l’extinction consiste
à ne pas renforcer un comportement (le comportement dépressif) en ne
lui donnant aucune réponse-conséquence et en investissant son énergie
à produire un comportement alternatif (par exemple, l’acceptation de
la peur de rencontrer des gens) afin de permettre la réalisation d’acti­
vités agréables ou  importantes (par exemple, aller au concert de son
chanteur préféré).
Le protocole BATD utilise le principe d’extinction via des contrats
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comportementaux avec l’environnement social du patient afin de dimi-
nuer l’occurrence des comportements de l’entourage qui maintiennent
les comportements dépressifs. En parallèle à la procédure d’extinction,
un comportement sain est ciblé. Le contrat va pointer clairement le
comportement attendu ainsi que son renforcement. Ce principe, appelé
par Lejuez et ses collaborateurs (2001) « renforcement différencié d’un
comportement incompatible  » (RDCI), associé au principe d’extinc-
tion du comportement dépressif, permet d’augmenter l’occurrence, à
terme, des comportements sains (Lejuez et al., 2001).

Encadré 13.3

E xempl e de cont rat


Extinction
Je soussigné, M. X, m’engage à ne pas pleurer de façon théâtrale lorsque
je téléphone à ma maman, Mme Y. Si cela se produit, Mme Y s’engage à
ne pas me récompenser en passant du temps avec moi au téléphone et
à mettre fin à la conversation.
Renforcement différencié d’un comportement incompatible (RDCI)
À la place, je vais essayer de garder une communication sincère et
authentique, sans expression théâtralisée de ma tristesse. Si j’y arrive,
Mme Y s’engage à me téléphoner à son tour quelques heures plus tard
pour me récompenser.

377
Pleine conscience et acceptation : les thérapies de la troisième vague

4.3. Estompement (fading)

L’AC utilise aussi largement le principe de l’estompement (fading).


L’estompement implique une procédure appelée « prompting » que l’on
peut traduire par « incitation » ou « incitant ». L’incitant augmente la
probabilité qu’une personne adopte un comportement déterminé. Pre-
nons l’exemple d’un patient qui éprouve des difficultés à se laver et
s’habiller le matin. Le thérapeute peut mettre en place des signaux
visuels très saillants comme des dessins ou des consignes sur le miroir de
la salle de bain ou sur le mur faisant face au lit du patient afin d’indiquer
une marche à suivre (les incitants). L’estompement consiste à, progres-
sivement, retirer les signaux ou à diminuer leur force (par exemple,
passer d’une feuille A3 sur le mur à un post-it sur miroir de la salle de
bain).
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Au cours de la thérapie, à travers l’identification des valeurs/besoins
et une activation dans leur direction, cette procédure va permettre de
rétablir les structures de comportements sains. Ces comportements
seront de plus en plus renforcés au fur et à mesure que les besoins du
patient seront assouvis et ses valeurs imprégnées dans ses compor­
tements. Plus le patient avance dans le traitement, plus il fera d’expé-
riences positives, moins les expériences aversives seront fréquentes et
saillantes.

4.4. Façonnement (shaping)

Le façonnement (shaping) ou encore apprentissage par approximations


successives, est le renforcement successif d’approximations d’un com-
portement cible et l’extinction des approximations précédentes jusqu’à
l’obtention du comportement cible. Prenons l’exemple d’un patient
dont l’analyse fonctionnelle met en évidence que ses difficultés à mani-
fester son désaccord ont un rôle dans sa dépression. Le comportement
cible sera la formulation verbale claire d’un désaccord. Le premier com-
portement approximatif pourrait être la manifestation non verbale d’un
désaccord. Lorsque le patient le présente dans l’interaction avec le thé-
rapeute, ce dernier renforce le patient. Lorsque le patient manifeste
régulièrement ce comportement, une approximation plus proche du
comportement cible est choisie (par exemple, formulation verbale).
Seule la nouvelle approximation sera renforcée. Et ainsi de suite jusqu’à

378
L’activation comportementale

ce que le patient arrive à manifester son désaccord d’une façon qui soit
entendue et comprise par son interlocuteur.
La hiérarchie d’activation suit ce principe. Prenons l’exemple d’un
patient pour qui l’objectif à long terme est de se recomposer un réseau
social. Une hiérarchie d’activation pourrait comprendre des comporte-
ments tels que s’inscrire sur un site de réseau social virtuel, contacter
d’anciens amis, intégrer des clubs divers, organiser une reprise de
contact avec les personnes qui lui sont les plus proches, en tête à tête,
puis en petits groupes, lire un livre de cuisine, organiser un barbecue,
etc.
Il importe de commencer par des tâches très simples, qui ont une
forte probabilité d’être réalisées et de déboucher sur un renforcement.
Ensuite, de façon graduelle, la complexité peut augmenter.
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Encadré 13.4

Pr i n ci p e 3
Changer est plus facile lorsqu’on commence par des actions simples.

4.5. Principe inside-out versus principe outside-in

La plupart des gens croient que pour changer, bouger ou faire ­quelque
chose, il faut en avoir l’envie, être motivé. Sans cette variable interne
et sur laquelle ils ont peu de contrôle, rien ne semble possible. C’est le
principe inside-out.
Cependant, nous sommes constamment confrontés à de nom­
breuses activités que nous n’avons pas toujours envie de faire ou pour
les­quelles  nous n’avons qu’un choix limité  : conduire les enfants à
l’école, faire les tâches ménagères, payer les factures, s’habiller et aller
au travail en tram. Les personnes non déprimées n’attendent pas d’avoir
envie ou d’être motivées pour les réaliser. Elles le font car elles
­doivent  être réalisées pour conserver le bien-être actuel de leur vie
ou encore par ce que c’est important pour assurer le bonheur de leurs
proches.

379
Pleine conscience et acceptation : les thérapies de la troisième vague

L’AC suit un autre postulat. Elle part du principe que les personnes
dépressives, n’ayant plus d’envie, démotivées, ne bénéficient pas du
principe inside-out.
En effet, attendre que l’envie revienne avant de faire à nouveau des
activités agréables a très peu de chance d’aboutir sur un mieux-
être. L’envie revient dans un second temps. L’intérêt de la tâche vient
souvent lors de sa réalisation, et celle-ci est souvent suivie d’un senti-
ment d’accomplissement, sinon une fierté de l’avoir réalisée malgré le
­manque d’envie et de motivation. Martell et d’autres chercheurs (2001)
appellent cela le principe outside-in : créer une vie riche, pleine d’acti-
vités potentiellement agréables et l’humeur suivra. C’est en changeant
ce que les personnes font que l’on va changer leur humeur.
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Encadré 13.5

Pr i n ci pe 4
La clé pour changer ce que ressentent les personnes est de les aider à
changer ce qu’ils font.

Ces deux principes sont au cœur de l’AC (Martell et al., 2001).

4.6. Gestion des routines

Les routines quotidiennes nous tiennent en activité. La perturbation de


celles-ci dans la dépression remonte parfois avant l’épisode dépressif.
L’origine de cette perturbation peut être multiple : perte d’un emploi,
déménagement, deuil, accident/maladie invalidante, naissance d’un
enfant, hébergement d’un parent/ami. Lorsque leurs routines sont per-
turbées, la plupart des gens en mettent en place de nouvelles et s’y
engagent. Ce n’est pas le cas pour tout le monde.
La perturbation des routines peut être l’origine ou la conséquence de
la dépression. Quoi qu’il en soit, elle maintient celle-ci en place et il est
possible d’agir dessus.
Ehlers, Frank et Kupfer (1988) soulignent l’importance de la syn-
chronie avec les rythmes biologiques normaux comme les cycles de

380
L’activation comportementale

sommeil, les prises de repas ainsi que la synchronie sociale (par ­exemple,
maintenir des contacts avec ses proches) qui est un facteur important
de la stabilité émotionnelle. Les changements/décalages horaires, la
perte d’un être cher sont une perturbation de cette synchronie (Ehlers,
Kupfer, Frank et Monk, 1993) et peuvent mener à une perturbation de
l’humeur (Szuba, Yager, Guze, Allen et Baxter, 1992). Le rôle du théra-
peute est, dans la mesure du possible, de rétablir les anciennes routines
si celles-ci sont utiles et/ou d’en implémenter de nouvelles.

5. Déroulement d’une prise en charge

L’AC est une prise en charge idiographique. Chaque étape est taillée sur
mesure, chaque intervention est adaptée, chaque exercice est personna-
lisé. Pour permettre une telle flexibilité, les protocoles d’AC proposent
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de suivre plusieurs principes et différentes étapes, composées de lignes
directrices assez générales.
Le premier principe, et l’essence même de la prise en charge, est
l’observation : l’observation de la situation à travers l’analyse fonction-
nelle ; l’observation des variables pertinentes de cette analyse à travers
une ligne de base suivie d’un monitoring régulier ; l’observation comme
moyen de renforcer le contact avec l’instant présent et la sensibilité aux
contingences de renforcement.
À travers ces différentes observations, le thérapeute individualise le
traitement. L’observation permet de mettre en évidence ce qui main-
tient le problème en place et donne des pistes d’intervention pour
améliorer la situation.

5.1. L’algorithme de l’AC


Kanter et ses collègues (2009) proposent l’algorithme suivant pour
structurer une prise en charge AC. Nous avons fait quelques ajouts (en
italique), afin d’intégrer les différents protocoles AC existants et de
structurer la suite de notre texte.

1. Première séance :
–  établissement de la relation thérapeutique,
–  écouter l’histoire de la personne,

381
Pleine conscience et acceptation : les thérapies de la troisième vague

–  évaluation et monitoring,
–  analyse Comportementale,
– proposer une interprétation de la dépression basée sur l’analyse
comportementale,
–  commencer l’évaluation des valeurs,
–  commencer le monitoring des activités,
–  proposer des tâches d’activation simples.

2. Séances 2-4 :
–  continuer le monitoring d’activité si nécessaire,
–  compléter l’évaluation des valeurs,
– créer une hiérarchie d’activités basée sur le monitoring d’activité et
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le travail sur les valeurs,
–  commencer l’activation simple basée sur la hiérarchie d’activité.

3. Séances 5 et plus :
–  continuer l’activation simple,
– évaluation fonctionnelle de l’activation simple en regard de son
efficacité,
–  si elle est efficace, on continue,
–  si elle n’est pas efficace, se centrer sur :
•  le contrôle du stimulus,
•  l’entraînement de compétences,
•  la gestion des contingences environnementales,
•  pleine conscience, acceptation et valeurs,
•  résolution de problème et évitement,
•  la gestion de la rumination.

4. Séance de clôture (1 à 2) :


–  Prévention de la rechute.

382
L’activation comportementale

5.2. É
 tablissement de la relation thérapeutique : le style
du thérapeute dans l’AC

Le style du thérapeute dans l’AC est l’un des facteurs facilitant la thé-
rapie. C’est à travers son style que le thérapeute va construire une
relation thérapeutique avec son patient. Les aspects centraux du style
du thérapeute sont :
–  la validation,
–  le travail collaboratif,
–  l’absence de jugement,
–  l’authenticité et la chaleur des interactions,
– le renforcement des comportements adaptatifs que le patient pré-
sente en séance,
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– le renforcement des comportements adaptatifs que le patient rap-
porte avoir eu en dehors de la séance.
Ces styles thérapeutiques ne sont pas l’apanage de l’AC. Beaucoup
d’autres formes de thérapies les utilisent également.

1. La validation

Valider le patient signifie démontrer une certaine compréhension de


son expérience, que ce soit par rapport à son vécu en séance ou en
dehors. Valider nécessite certaines compétences d’écoute de base tant
des communications verbales que non verbales. Une validation perti-
nente remet la compréhension de l’expérience du patient en contexte,
c’est-à-dire intégrée dans le cadre historique et actuel. Il est judi-
cieux  que le thérapeute utilise les mots du patient pour parler de ses
symptômes dépressifs.

2. Le travail collaboratif

Toutes les phases de la prise en charge impliquent une part de collabo-


ration : de la conceptualisation au monitoring en passant par le déve-
loppement de stratégies d’activation. Le thérapeute encourage le patient
d’endosser un rôle actif durant la séance et partage avec lui la respon-
sabilité de fonctionner en équipe. Le thérapeute peut, par exemple,
proposer de fixer le planing de la séance ensemble en commençant par

383
Pleine conscience et acceptation : les thérapies de la troisième vague

ce que le patient souhaite aborder et terminer la séance par l’assigna-


tion d’une tâche choisie en collaboration avec le patient. Thérapeute
et patient sont deux experts, l’un de la technique, l’autre de la problé-
matique. Sans une collaboration active entre ces deux experts, la prise
en charge a peu de chances d’aboutir.

Encadré 13.6

Pr i n ci p e 5
Agir comme un coach.
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3. L’absence de jugement
Travailler avec une personne dépressive est particulièrement difficile
pour un thérapeute. Les progrès en dents de scie et les fréquentes
­rechutes peuvent créer un cadre où le thérapeute serait tenté de blâmer
le patient, d’exprimer sa frustration de ne pas le voir progresser plus
vite. Dans ce genre de situation, le thérapeute doit davantage répondre
d’une façon non jugeante et simple, acceptant la situation dans laquelle
se trouve le patient ainsi que ses propres émotions négatives afin de
pouvoir y rencontrer le patient puis de l’accompagner. En agissant ainsi,
le thérapeute offre au patient un modèle d’acceptation de soi et des
autres. De plus, cette attitude permet de ne pas associer le thérapeute à
une expérience aversive.

4. Authenticité et chaleur des interactions


Une clé du traitement est que le thérapeute communique de façon
chaleureuse et authentique avec le patient. La plupart des thérapeutes
n’éprouvent aucune difficulté à ressentir de la chaleur et de la bien-
veillance vis-à-vis de leurs patients. Il est important d’être soi-même, de
ne pas jouer un rôle, d’être authentique. Le courant rogerien a beau-
coup développé cette approche de la relation thérapeutique (Rogers et
Botteman, 2009).
Les thérapeutes qui ne sont pas connectés à leurs patients sur le plan
émotionnel peuvent paraître froids et peu préoccupés de leur bien-être.

384
L’activation comportementale

Les patients s’ouvrent plus facilement à un thérapeute chaleureux et


authentique qu’à un thérapeute froid et distant (Simonson, 1976).
La compassion, tant pour soi en tant que thérapeute que pour le
patient, est importante dans tout travail thérapeutique comportemen-
tal (Gilbert, 2010). Le thérapeute n’éprouvant pas de compassion pour
lui-même risque d’avoir des difficultés à apprendre ce comportement au
patient. En effet, il est plus efficace d’avoir un comportement dans son
répertoire si l’on souhaite pouvoir l’apprendre au patient (Tsai, 2009).
Ensuite, face au challenge que représente la prise en charge d’une per-
sonne dépressive, la compassion pour soi en tant que thérapeute permet
de ne pas être bloqué par ses propres ressentis de désespoir ou de frus-
tration.
Faire partie d’un groupe d’intervision et se faire superviser régulière-
ment permettent au thérapeute de trouver le soutien nécessaire au
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maintien de cette position chaleureuse, compatissante et authentique,
en particulier lorsque les progrès sont lents et hasardeux.

5. Les renforcements
Deux types de renforcement peuvent être soulignés : le renforcement
des comportements sains adoptés par le patient en séance et le témoi-
gnage de comportements sains réalisés dans la vie quotidienne du
patient.

5.1. Le renforcement des comportements sains en séance


Les patients peuvent présenter des comportements qui témoignent
d’une amélioration de leur état au sein même de la séance. Il est impor-
tant que le thérapeute apprenne à les repérer pour les renforcer adéqua-
tement. L’augmentation de la fréquence des contacts visuels chez un
patient qui au début du traitement regardait ses chaussures ou les vôtres
est une amélioration significative qu’il convient de renforcer.
Faire un listing des comportements dépressifs que le patient mani-
feste en séance et sélectionner en collaboration avec lui un comporte-
ment alternatif sain est un bon moyen de mettre en place le principe
d’extinction et de RDCI au sein même de la séance. Le thérapeute peut
s’inspirer du travail de Kolenberg et de Tsai (1991) pour guider sa pra­
tique du renforcement différentiel en séance. À cet égard, il peut se
reporter au chapitre traitant de la thérapie basée sur l’analyse fonction-
nelle.

385
Pleine conscience et acceptation : les thérapies de la troisième vague

5.2. Le renforcement des comportements sains hors de la séance


Il n’y a pas de règles concernant ce type de renforcement. On sait
qu’une conséquence n’est renforçante pour le patient que lorsqu’on
observe une augmentation du comportement. Chaque personne dispose
des ses propres renforçateurs et il est donc important d’en tenir une
liste. Pour beaucoup de patients, les félicitations, l’enthousiasme sin-
cère et l’attention du thérapeute sont des renforcements significatifs.
Reconnaître la difficulté du comportement réalisé pour le patient,
répondre au patient d’une façon chaleureuse sont également des façons
de le renforcer.

5.3. L’évaluation et le monitoring


Le processus d’évaluation est une étape essentielle dans la prise en
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charge. Nous décrivons dans cette section les différentes dimensions
que le thérapeute doit prendre en compte pour commencer une AC.

1. Analyse des valeurs


La première évaluation découle de la perspective fonctionnelle des
thérapies comportementales. À quoi sert ce que le thérapeute va pro-
poser au patient ? Quelle est l’utilité de l’intervention ?
Si vous posez la question à un patient souffrant de dépression, il vous
répondra probablement « aller mieux », « ne plus avoir de dépression »,
« être heureux ». Dans une perspective comportementale, on peut tra-
duire cela comme être sous l’influence de contingences de renforce-
ment internes et/ou externes naturellement renforçantes. L’analyse des
valeurs nous permet de déterminer les directions dans lesquelles le
patient aura le plus de chance de rencontrer ce type de renforcement.
Réaliser de petites actions en direction de buts/objectifs constitue, à
long terme, pour le patient, une opportunité d’améliorer sa situation de
vie d’une façon constructive et plus permanente que s’il s’engageait
dans la réalisation de buts/objectifs à court terme.
Savoir ce qui est important pour le patient permet au thérapeute
d’identifier des buts appropriés (Lejuez et al., 2011) et de développer
une compréhension de la vie qu’il souhaiterait avoir.
Wilson et DuFrene (2009) proposent d’explorer tour à tour
12 ­dimensions de la vie à travers un (ou plusieurs) exercice(s) de pleine
conscience. La famille élargie, les relations intimes, le rôle de parent ou

386
L’activation comportementale

de tuteur, les amis, le travail, la formation, les loisirs, les soins physiques
personnels, la spiritualité, la communauté, l’écologie et l’art sont explo-
rées à travers cet exercice. Lejuez et al. (2011) ne proposent que cinq
dimensions dont quatre se recoupent avec celles proposées par Wilson
et Dufrene (2009) et une originale, particulièrement pertinente dans le
contexte de la dépression à savoir les responsabilités journalières.

2. Analyse comportementale
Que cette analyse soit synchronique ou diachronique, sur les compor-
tements en séance ou en dehors, directement lors de leur manifestation
ou de façon différée, l’analyse du comportement permet de repérer les
dynamiques de renforcement auxquelles est soumis le patient. Mettre
en évidence les antécédents et conséquences des comportements en
soulignant également les éléments contextuels participant au maintien
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de la dépression est un élément clé de la prise en charge AC.
Lorsque le thérapeute a suffisamment d’informations, il peut faire
ressortir des modèles de comportements et construire une intervention
appuyée sur les classes de comportement dépressif plus que sur la topo-
graphie de ceux-ci.

3. Repérer les problèmes


Une définition claire et simple des comportements dépressifs est impor-
tante. À cet effet, le thérapeute va poser des questions ayant comme but
d’établir une description la plus concrète possible des comportements
(par exemple, quoi, qui, avec qui, où, quand, comment). Il peut être
utile de penser les comportements que l’on évalue en termes de com-
portements dont on souhaite augmenter ou diminuer la fréquence.
Les comportements dont on souhaite augmenter la fréquence sont
ceux qui mettent le patient en contact avec des renforçateurs positifs
ou qui augmentent d’une façon générale la qualité de vie. Ce type de
comportement est augmenté à travers le calendrier d’activation.
Les comportements dont on souhaite voir diminuer la fréquence
sont ceux qui rendent la vie du patient plus difficile ou interfèrent dans
la réalisation de ses besoins. Nous rencontrons typiquement ici les com-
portements tombant dans la classe comportementale des évitements.
Ces comportements incluent les ruminations, l’engagement dans des
comportements congruents à l’humeur (par exemple, humeur triste qui

387
Pleine conscience et acceptation : les thérapies de la troisième vague

évolue vers l’isolement) mais loin des objectifs, valeurs et besoins per-
sonnels, ou d’autres comportements d’évitement ou de fuite comme
l’usage excessif de substances pouvant mener à l’addiction. Ces com-
portements sont souvent maintenus par un renforcement négatif dans
la mesure où ils procurent une échappatoire momentanée à des circons-
tances ou contextes aversifs mais ne sont pas adaptatifs, voir aggravent
la situation du patient à long terme.
Lorsque les comportements significatifs sont répertoriés, il est néces-
saire de déterminer comment ils se maintiennent ou comment s’étei-
gnent les comportements sains pour inverser la tendance.

4. Contextualisation du comportement-problème
Les comportements sont mis en perspective par le thérapeute en posant
des questions et en faisant l’analyse fonctionnelle du comportement à
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haute voix avec le patient.

Encadré 13.7

Exempl e i l l u stra nt u ne contex t ualisat ion


Pour résumer, on était lundi matin, vous veniez de vous disputer avec
votre épouse (opération motivante) et aviez décidé de ne pas aller tra-
vailler car vous vous sentiez anxieux et très triste de cette dispute (com-
portement opérant). Cette décision vous a soulagé car vous ne vous
sentiez pas prêt pour affronter la journée de travail (conséquence posi-
tive à court terme). Cette anxiété et cette tristesse vous accablaient et
vous vous sentiez de plus en plus fragile (conséquence négative à
moyen terme du comportement opérant). Lorsque la sonnerie du télé-
phone a retenti (antécédent situationnel), vous avez eu une montée
d’angoisse qui s’est traduite par un sentiment d’oppression au niveau de
la poitrine, une sensation de froid dans les jambes et un sentiment
de  paralysie, la pensée qui vous occupait à ce moment-là était «  c’est
surement mon patron  » (comportements répondants et antécédents
émotionnels). Vous êtes sorti de la pièce pour ne plus entendre votre
téléphone sonner (comportement opérant), ce qui vous a soulagé un
moment (conséquence positive à court terme), mais quelques minutes
après vous avez ressenti de la culpabilité et vous avez commencé à

388
L’activation comportementale

ruminer sur votre incapacité à faire face à la moindre petite chose en


vous jugeant inadéquat, incapable, nul (conséquence négative à moyen
terme).

Nous renvoyons le lecteur à la section relative à la contextualisation


pour plus d’informations sur les différentes dimensions à prendre en
compte.

5. Le monitoring
Les tâches d’observation et de monitoring sont essentielles dans toutes
les prises en charge comportementales. Il convient de trouver un moyen
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adapté à chaque patient de recueillir des informations sur les contin-
gences de ses comportements dépressifs et sur l’étendue de ses activités.
Peu importe le support (par exemple, fiche, portable, nappe, post-it,
paquet de cigarettes), ce qui compte, c’est l’information recueillie.
Habituellement, on demande au patient d’enregistrer ses activités
durant la semaine entre les consultations. Cet enregistrement peut
s’effectuer de différentes façons.

5.1. Comment monitorer ?


Le monitoring des activités et de l’humeur du patient peut s’effectuer
de différentes manières :
–  heure par heure (difficile pour les patients fortement déprimés),
–  par bloc de temps (par exemple, matin, midi et soir),
– par échantillonnage temporel (par exemple, centré sur les moments
ou événements significatifs).
Le thérapeute choisira la méthode qui est la plus appropriée à la
problématique du patient et à ses possibilités.

5.2. Que monitorer ?


Activités
Lorsque l’on initie le travail d’observation avec le patient, il est impor-
tant de trouver avec lui le juste dosage entre trop d’observations et pas

389
Pleine conscience et acceptation : les thérapies de la troisième vague

assez. Trop peu de contenu permet difficilement de repérer les transi-


tions d’humeur qui induisent une intervention thérapeutique et trop de
précisions noient l’information pertinente.
Il est intéressant de prendre un exemple avec le patient tel que les
heures qui ont précédé la séance afin de lui montrer le niveau de préci-
sion souhaité.
Pour les patients très apathiques, il est intéressant de considérer les
ruminations comme activité à monitorer.
Humeur/émotion
Lorsqu’on demande au patient d’enregistrer son humeur et ses émotions
ainsi que leur intensité, il est pertinent de commencer par une seule
dimension émotionnelle à évaluer comme le niveau de dépression sur
une échelle allant de 0 (« pas du tout déprimé ») à 10 (« totalement
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déprimé »). Progressivement, lorsque le patient commence à maîtriser
le monitoring, on augmente le nombre de dimension émotionnelle à
observer (tristesse, déprime, colère, joie, honte, dégout, peur, etc.).
Certains patients ont des difficultés à identifier des émotions spéci­
fiques et il est important pour le thérapeute de proposer d’entraîner ces
compétences.
Maîtrise/plaisir
Une autre façon d’aborder l’humeur est d’évaluer le sentiment de maî-
trise et le plaisir associé aux activités comme le propose Beck et ses
collègues (1979). Le sentiment de maîtrise fait référence au sentiment
d’accomplissement pendant ou après la réalisation de l’activité. Le plai-
sir fait référence aux sentiments de joie et d’amusement qui accom­
pagnent la réalisation de l’activité.

Encadré 13.8

Pr i n ci p e 6
Mettre en évidence les activités naturellement renforçantes.

390
L’activation comportementale

Intensité
Il est important de relever l’intensité des émotions ou sentiments
lors  de l’observation. Est-elle fortement ou légèrement ennuyante  ?
Connaître les moments de la journée où le patient s’est senti plus ou
moins ennuyé permet au thérapeute de repérer les activités à augmenter
ou à diminuer ainsi que les moments ou l’humeur bascule (indicateur
puissant de la pertinence de l’antécédent dans la dépression du patient).
Il en va de même pour les autres émotions. Habituellement, on propose
une échelle allant de 0 à 10 ou des indicateurs qualitatifs (par exemple,
« pas bien du tout », « moyen », « bien » et « très bien »).
Importance/plaisir
Lejuez et ses collaborateurs (2011) proposent d’évaluer seulement deux
dimensions : l’importance pour le patient d’avoir cette activité dans sa
vie et le plaisir qu’il rencontre en réalisant cette activité. Évaluer l’im-
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portance de l’activité permet de préparer le travail sur les valeurs avec
le patient.

5.4. Que faire avec ces informations ?

Lorsque le patient arrive en consultation avec ses observations, il est


renforçant que le thérapeute passe du temps sur les fiches d’observation.
Lors de la révision des fiches, le thérapeute lit à haute voix le contenu
des fiches ou demande au patient de le faire, pour être certain de bien
comprendre ce qui est écrit. Il est intéressant de commencer la discussion
en demandant au patient ce qu’il a pu observer autour de ses enregistre-
ments, quels modèles d’évitement a-t-il pu repérer par lui-même. Ensuite,
le thérapeute peut signifier avec lui les autres patterns d’évitement.
Martell ses collègues (2010) suggèrent cinq questions pour guider
l’intervention du thérapeute lors de la révision des tâches d’observa-
tion :
1. Quelles sont les connexions que vous pouvez faire entre les activi-
tés et les émotions ?
2. Quelle est l’humeur générale du patient et quelles sont les expé-
riences émotionnelles spécifiques de la semaine ?
3. Les routines du patient sont-elles perturbées ?
4. Quels patterns d’évitement sont présents ?
5. Où le patient doit-il commencer à faire des changements ?

391
Pleine conscience et acceptation : les thérapies de la troisième vague

5.5. Mettre en évidence les classes de comportement

Afin de permettre la généralisation des interventions de l’AC, il


convient de travailler au niveau des classes de comportement.
Sur base du monitoring, il est possible de mettre en évidence des
grandes classes de comportements comme l’éloignement, l’évitement,
la fuite, l’agression, l’approche et l’exploration se référant à ce qui
compte pour le patient et à ses émotions. Il est parfois plus fonction-
nel  de proposer au patient de distinguer seulement deux classes de
comportement : les comportements d’approche (approche et explora-
tion) et les comportements d’évitement (éloignement, évitement,
fuite, agression).
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5.6. Choix des cibles thérapeutiques

Les cibles thérapeutiques seront les routines (par exemple, horaire de la


journée, réveil et coucher, les repas), les problèmes objectifs et réglables
(par exemple, payer les factures, mise en ordre des tâches procrasti-
nées), les activités augmentant le bien-être du patient, les activités
diminuant son bien-être, les évitements et les comportements problé-
matiques de l’environnement social.
Les cibles thérapeutiques sont choisies en collaboration avec le
patient et sur base de l’analyse fonctionnelle de celles-ci en soulignant
l’impact qu’elles ont sur le maintien de la dépression.

5.7. M
 ise en place d’un calendrier d’activation simple
et structuration de l’intervention

Le composant le plus basique de l’AC est l’engagement dans des tâches


non dépressives entre les séances. L’activation simple est le dénomina-
teur commun à toutes les thérapies comportementales de la dépression
(Cuijpers, van Straten et Warmerdam, 2007). Il s’agit de programmer
une feuille d’activités, sans recours à une technique élaborée de renfor-
cement, sélectionnées sur base de l’analyse des valeurs et des besoins
faite lors de l’évaluation préliminaire ainsi qu’à partir du monitoring
des activités du patient.

392
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Tableau 13.1
Exemple d’un calendrier d’activation simple
Difficulté Importance
Difficulté Bonheur,
Activité ­anticipée Complété valeurs/
actuelle ­satisfaction
(0-10) besoins
Jouer avec les chats 3 IIIII III 2 5 9
Téléphoner à une amie 3 05/03/10 2 7 8
Prendre un petit déjeuner 3 IIII 2 4 7
S’habiller 4 IIIII 2 5 8
Se lever à 8 h 4 IIII 3 4 9
Se laver 4 II 4 6 9
Se coucher à 21 h 5 III 5 4 5
Se promener 20 min 5 IIII 3 5 9
Téléphoner pour des activités bénévoles 7 7
Aller au magasin remplacer le décodeur 7 6

393
L’activation comportementale

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Pleine conscience et acceptation : les thérapies de la troisième vague

Sur base de ses informations, une série d’activités sont identifiées


avec le patient et hiérarchisées en fonction de leur difficulté antici-
pée. Au fil des semaines, certaines activités seront assignées de façon
à  progresser à travers la hiérarchie. Le patient note s’il a réalisé les
­activités (et quand, s’il s’agit d’une activité ponctuelle comme télé­
phoner à son(sa) meilleur(e) ami(e)) ainsi que l’importance que cette
activité a pour lui. Il renseigne également la joie ou le bonheur qu’il a
éprouvé lors de la réalisation de la tâche ou sa satisfaction après l’avoir
accomplie.
Lorsque l’on revoit la feuille d’activation, on réévalue le degré de
difficulté de chaque tâche.

5.8. Quand l’activation simple ne suffit pas


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L’activation simple est une procédure assez élémentaire et ne suffit par-
fois pas. Selon les cas, le recours à d’autres méthodes comportementales
est nécessaire.

Encadré 13.8

Pr i n ci p e 7
Résoudre les barrières potentielles ou actuelles à l’activation.

1. Contrôle du stimulus
Quand le patient arrive en séance sans avoir réalisé ses tâches, on a
rapidement tendance à attribuer cela (et lui le premier) au manque de
motivation, au manque de sérieux ou encore au manque d’envie d’aller
mieux. Pour un comportementaliste, le problème ne se situe pas là mais
au niveau du contrôle du stimulus. L’environnement ne présente pro-
bablement pas assez d’éléments permettant la réalisation des tâches
assignées. La question qui se pose alors est « comment agencer l’envi-
ronnement de la personne de manière à favoriser l’évocation du com-
portement cible ? »

394
L’activation comportementale

Techniquement, les procédures utilisées auront comme fonction


d’introduire des incitants artificiels dans l’environnement du patient
(Cf. Procédure d’estompement).
Concrètement, la procédure implique :
– utiliser des notes, post-it ou objets significatifs judicieusement pla-
cés (par exemple, miroir de la salle de bain, TV, ordinateur, frigo),
– mobiliser l’entourage pour que celui-ci fasse un rappel verbal de la
tâche (en précisant de rester dans le cadre d’un rappel et non d’une
coercition),
– le thérapeute peut s’engager à téléphoner au patient à un moment
précis ou encore à envoyer un SMS,
– le patient planifie des alertes sur son téléphone portable ou son
ordinateur ou se laisse un message sur son répondeur,
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– utiliser des objets spécifiques à certaines activités en les plaçant
adéquatement (par exemple, l’élastique de musculation en travers
de l’écran de télévision).

Si le thérapeute suspecte que le patient n’utilise pas sa suggestion de


mettre en place des incitants dans son environnement, il peut en créer
directement avec lui en séance, voire faire une séance au domicile du
patient afin de mettre en place les incitants.
Le choix de l’endroit où placer l’incitant sera stratégique, de préfé-
rence un lieu se trouvant sur la route du comportement ciblé (par
exemple, sur le frigo mettre un post-it « 5 fruits/légumes par jour ») ou
directement en vue (par exemple, mettre les affaires de sport sur une
chaise près du lit pour celui qui souhaite faire un footing le matin).
Cette considération est également importante pour les incitants
sociaux  : quand et dans quel contexte le patient bénéficiera-t-il le
mieux du rappel verbal de son entourage ?
Les incitants sont des mesures temporaires et il convient de les reti-
rer lorsque le patient semble avoir adopté le comportement. Certains
incitants sont à estomper rapidement (par exemple, les remarques de
l’entourage), d’autres peuvent être maintenus s’ils n’occasionnent pas
un ennui majeur au patient (par exemple, le calendrier d’activation).

395
Pleine conscience et acceptation : les thérapies de la troisième vague

2. Entraînement de compétences

L’entraînement de compétences fait partie intégrante de la culture


cognitivo-comportementaliste. De nombreux protocoles existent (Beck
et al., 1979 ; Fanget et Rouchouse, 2007 ; Linehan, 1993b). L’entraîne-
ment ne sera appliqué que si la procédure d’activation simple a échoué
et que l’analyse fonctionnelle de son échec met en évidence un manque
de compétences.
Concernant le manque de compétences non sociales, il sera plus
utile de programmer des activités de remédiation à réaliser entre les
séances que de faire, par exemple, avec le patient, en séance, un manuel
concernant la manière dont il faut procéder pour rechercher de l’em-
ploi. Il est important, pour le thérapeute, de détenir une bonne
connaissance des ressources de formation disponibles dans la région.
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Le contexte thérapeutique se prête mieux à l’entraînement des com-
pétences sociales. Le thérapeute pourra s’inspirer de l’entraînement
formalisé par Linehan (1993b) ou encore par Fanget et Rouchouse
(2007) pour des modules spécifiques. Les outils de la FAP (Cf. chapitre
correspondant), qui est une thérapie essentiellement interpersonnelle,
prennent ici tout leur sens dans la mesure où ce sont des comporte-
ments spécifiques au patient qui sont visés et entraînés ou mis en
extinction. Le côté « sur-mesure » de la démarche FAP est davantage
en résonance avec la philosophie idiographique de l’AC que ne le sont
les protocoles « tout-en-un ».

3. Gestion des contingences environnementales

Lorsque le soutien environnemental est en cause dans l’échec de l’acti-


vation simple, le thérapeute peut avoir recours aux procédures de ges-
tion des contingences environnementales. Il s’agit d’interventions très
spécifiques destinées à contrôler les conséquences des comportements.
Le BATD (Lejuez et al., 2001) utilise ce type d’intervention en impli-
quant l’entourage de la personne déprimée dans la thérapie à travers des
contrats comportementaux. La cible thérapeutique réside généralement
dans l’augmentation de la fréquence de tâches rarement effectuées ou
encore dans la diminution de demandes trop souvent émises. Nous
renvoyons le lecteur au point traitant de l’extinction où cette procé-
dure est expliquée.

396
L’activation comportementale

Cependant, dans de nombreuses situations, la question des renforce-


ments sociaux est également une source de difficultés en raison de la
rareté de ceux-ci ou de leur difficulté d’accès.
Le thérapeute pourra utiliser d’autres moyens, comme avoir recours
aux contingences arbitraires. Celles-ci ne sont pas naturellement pré-
sentes dans l’environnement de la personne et ont donc un faible pou-
voir de généralisation du comportement ciblé. Toutefois, ce genre de
procédures est particulièrement utile pour revenir à une ligne de base
gérable ou pour soutenir une activation particulièrement importante.
Prenons un cas concret avec celui de Mlle Trastorno, mère célibataire,
souffrant de dépression depuis deux ans. Son appartement est dans un
désordre cataclysmique : du linge dans toutes les pièces, tous les tiroirs
débordant de vêtements non rangés et pas toujours propres. La vaisselle
et les jouets des enfants suivent le même schéma. Mlle Trastorno passe
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beaucoup de temps sur un site de réseau social. Le thérapeute propose
de réduire le temps passé sur celui-ci et de se récompenser du rangement
en allant y passer une petite heure. Il propose également à Mlle Tras-
torno de s’offrir un restaurant lorsque le linge sera complément rangé.
Le but de l’intervention est de revenir à une situation gérable où s’oc-
cuper du linge intègre une routine (par exemple, tous les samedis).
Le principe de Premack (1959) postule que les comportements les
plus fréquemment émis peuvent renforcer ceux qui le sont moins. C’est
le système de la « carotte » qu’utilisaient nos parents pour nous faire
terminer nos devoirs : si tu fais tes devoirs, tu pourras sortir jouer.
Il va de soi que ce genre d’intervention est ponctuel et seulement
destiné à aider la mise en place d’un plan d’activation à long terme : les
contingences artificielles (les contrats et les récompenses) ne sont à
utiliser qu’en cas d’absence de renforçateurs naturels.
Un autre renforçateur puissant qui permet de mobiliser le patient est
le thérapeute lui-même.
Celui-ci peut proposer au patient de parler d’un sujet qui le pas-
sionne en début de séance (par exemple, les chats du patient, s’il aime
ces animaux) en guise de récompense de la réalisation d’un comporte-
ment cible. En parallèle, le thérapeute peut mettre en place un système
de punitions modérées en cas de non-réalisation du comportement
(punition négative : on ne parle pas des chats ; punition positive : on
parle des difficultés à remplir les fiches).

397
Pleine conscience et acceptation : les thérapies de la troisième vague

Nous proposons au lecteur souhaitant approfondir la façon d’utili-


ser la relation thérapeutique comme un moteur de changement de se
référer au chapitre traitant de la thérapie basée sur l’analyse fonction-
nelle.

4. Pleine conscience, acceptation et valeurs


Le recours aux techniques d’acceptation et de pleine conscience est
pratiqué lorsque le frein à l’accomplissement des tâches est de l’ordre de
l’évitement des événements privés : pensées, émotions, souvenirs, juge-
ments. Programmer des activations dirigées en direction des valeurs
personnelles du patient est plus complexe que l’activation simple.

4.1. L’évitement expérientiel


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L’évitement expérientiel consiste à tenter d’échapper à sa propre expé-
rience. Cet évitement devient dysfonctionnel quand nos ressources se
retrouvent mobilisées en vain à cet effet. Selon de nombreux cher-
cheurs (par exemple, Barlow, Allen et Choate, 2004  ; Hayes et al.,
1999), l’évitement expérientiel peut être considéré comme le facteur
commun de nombreux troubles psychopathologiques. Le lecteur peut se
reporter au chapitre sur l’acceptation pour plus de détails sur l’évite-
ment expérientiel.
Le thérapeute peut suivre la procédure ci-dessous pour mettre en
lumière les enjeux du processus d’évitement expérientiel  avec le
patient :
– lister les situations et les événements de vie qui déclenchent l’évi-
tement expérientiel,
– lister les expériences intérieures négatives qui sont liées à ces situa-
tions (par exemple anxiété, peur, tristesse, auto-évaluations négati-
ves, souvenirs pénibles),
– lister les comportements d’évitement (par exemple rester dans son
lit, s’isoler, boire de l’alcool de façon excessive, prendre des médica-
ments),
– souligner les liens entre ces derniers,
– mettre en perspective les conséquences à court terme (diminution
momentanée du ressenti négatif) ainsi que les conséquences à long
terme (le problème ne se règle pas, les expériences intérieures néga-
tives reviennent, les amis s’éloignent),

398
L’activation comportementale

– montrer comment ce système clos entraîne une spirale dépresso-


gène : d’évitement en évitement, la personne se replie de plus en
plus sur elle-même, son réseau social se réduit et la fréquence des
activités renforçantes diminue.
Insister sur l’aspect naturel et normal du processus permet au patient
de se déculpabiliser.
Lorsque le patient comprend l’inefficacité de l’évitement de l’expé-
rience intérieure, le thérapeute peut proposer d’autres voies d’approches
en introduisant, par exemple, un premier exercice de pleine conscience
en séance.

4.2. La pleine conscience


La pleine conscience peut être utilisée comme assignation pour revenir
à l’instant présent lorsque le patient est embarqué par ses pensées et ses
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ruminations. Nous revenons plus en détail sur ce point dans la suite
de ce chapitre. Pour une définition formelle de la pleine conscience, le
lecteur peut se reporter aux différents chapitres de ce collectif traitant
de la question.

4.3. L’acceptation/accueil des expériences intérieures


En accueillant les expériences intérieures évaluées comme aversives, on
rend moins forte la tendance à l’évitement que celles-ci provoquent et
on les rend même plus tolérables. Cet effet paradoxal est soutenu par de
nombreuses recherches (Campbell-Sills, Barlow, Brown et Hofmann,
2006  ; Cioffi et Holloway, 1993  ; Marcks et Woods, 2005, 2007  ;
Masedo et Esteve, 2007 ; McCracken, 1998). Pour plus d’informations
sur l’acceptation, le lecteur peut se reporter au chapitre qui lui est
consacré.

4.4. Les valeurs


Construire la hiérarchie d’activation en se servant des valeurs person-
nelles du patient permet de poser un cadre dans lequel des comporte-
ments peuvent être activés et maintenus en dépit de contingences
immédiates aversives (par exemple pour un patient ayant des compor-
tements répétés d’alcoolisation : continuer son abstinence en dépit des
symptômes de sevrage).
Dahl, Plumb, Stewart et Lundgren (2009) proposent de suivre les
étapes suivantes :

399
Pleine conscience et acceptation : les thérapies de la troisième vague

– identification des valeurs fondamentales,


– analyse fonctionnelle des comportements qui affectent le mouve-
ment vers les valeurs,
– choix des buts au service des valeurs,
– évaluation des actions effectuées depuis la position des valeurs (les
actions permettent-elles de s’en rapprocher ?) et créer des patterns
d’actions,
– maintenir les patterns d’actions.
Ajoutons que dans le contexte précis d’une dépression, il peut être
utile de recourir aux stratégies de contrôle du stimulus, comme mettre
sur le miroir de la salle de bain « rappelle-toi de ce qui est important »,
mettre des photos de personnes importantes en bonne vue dans le por-
tefeuille ou encore une photo de soi, enfant, si la personne est réelle-
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ment isolée. Prévoir un peu de temps, chaque jour, pour programmer
des actions importantes et se recentrer sur ses valeurs semble aider de
nombreux patients (Kanter et al., 2009).
Lors de l’engagement dans l’activité, les techniques de pleine
conscience et d’acceptation prennent tout leur sens :
– s’engager dans une activité en pleine conscience de la valeur qu’elle
poursuit facilite sa réalisation (Dahl et al., 2009) par une augmen-
tation du contact avec un renforçateur interne positif (la valeur) en
dépit des contingences aversives immédiates,
– l’acceptation des expériences intérieures est ici au service de la réa-
lisation d’une action permettant de se rapprocher de ses valeurs
personnelles. En soi, c’est déjà un pas vers celles-ci.

Encadré 13.10

Pr i n ci pe 8
La structuration de la planification des activités suit un plan, pas une
humeur.

400
L’activation comportementale

5. Résolution de problèmes et évitement


La résolution de problème (RDP) est un outil largement utilisé par de
nombreux courants thérapeutiques. Dans la tradition comportemen-
tale, on distingue deux types de problèmes :
– primaires que sont les événements de vie,
– secondaires découlant des réactions aux événements de vie.
Bien que les problèmes primaires soient des cibles importantes, ils ne
seront abordés que lorsque le patient aura fait quelques progrès sur les
problèmes secondaires. Les problèmes secondaires sont plus faciles à
régler car ils sont les conséquences de réactions d’évitement. Lorsque le
patient aura développé des compétences d’activation en situation géné-
rant de l’évitement, il lui sera plus facile de s’attaquer à des problèmes
majeurs impliquant des évitements plus massifs (Martell et al., 2010).
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La RDP suit plusieurs étapes :
1.  mettre en évidence l’évitement,
2. normaliser l’évitement comme une tendance tout à fait normale
dans cette situation (Cf. Évitement),
3. traduire le problème en des termes très concrets impliquant des
comportements observables (je me sens seul  : pas concret  ; je ne
téléphone pas à mes amis : concret) – demander au patient ce que
le thérapeute verrait s’il était une caméra facilite parfois la concré-
tisation,
4. générer des solutions,
5. évaluer les solutions,
6. construire un plan d’actions concrètes,
7. évaluer les progrès.
À chaque étape, l’aide du thérapeute est nécessaire car les personnes
déprimées, souffrant de troubles cognitifs (par exemple perte de
mémoire, distractibilité, confusion), ont de grandes difficultés à s’enga-
ger adéquatement dans le processus de RDP.
Le thérapeute peut se référer aux ouvrages traitant de la thérapie par
la résolution de problèmes (D’Zurilla et Nezu, 2006  ; Mynors-Wallis,
2005) ou encore s’informer sur le site 3.

3.  http://www.problemsolvingtherapy.ac.nz

401
Pleine conscience et acceptation : les thérapies de la troisième vague

Encadré 13.11

Pr i n ci p e 9
Utiliser une approche empirique de résolution de problèmes et
­reconnaître que tous les résultats sont utiles.

6. Endiguer la rumination

La rumination est une pensée répétitive, prolongée, récurrente sur


soi, son expérience et/ou sur des événements qui nous concernent. Il
s’agit d’un phénomène normal (Harvey, Watkins, Mansell et Shafran,
2004).
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La rumination dépressive est une forme de pensée répétitive centrée
sur les symptômes dépressifs et le contexte de ceux-ci (Nolen-Hoek-
sema, McBride et Larson, 1997). Les recherches actuelles mettent en
évidence que ce n’est pas le fait de se centrer sur les symptômes dépres-
sifs qui est le principe actif de la rumination dépressive mais la façon d’y
porter son attention (McFarland et Buehler, 1998 ; Teasdale, 1999).
Watkins et Teasdale (2001) distinguent deux modes de ruminations
dépressives :
– la rumination de type analytique ou abstraite (par exemple, réflé-
chir à propos des causes, significations et conséquences de la dépres-
sion),
– la rumination de type expérientiel ou concrète (par exemple, porter
son attention sur les caractéristiques de l’humeur dépressive).
Comparativement à la rumination concrète, la rumination analy­
tique a un impact lourd de conséquences sur l’humeur des personnes
dépres­sives. La rumination analytique renforce les auto-évaluations
négatives et diminue les compétences sociales de résolution de pro­
blèmes. La personne ruminant de façon analytique sur-généralise la
mémoire autobiographique et attribue, d’une façon excessive, l’origine
de ses problèmes à des facteurs internes, stables et généralisés (par
exemple, «  je suis une erreur de la nature  ») (Hamilton, Greenberg,
Pyszczynski et Cather, 2003  ; Watkins et Moulds, 2005  ; Watkins et
Teasdale, 2001, 2004).

402
L’activation comportementale

Watkins et Moberly (2009) proposent une procédure d’entraîne-


ment à la pensée concrète qui donne des résultats encourageants (Wat-
kins, Baeyens et Read, 2009). Celle-ci implique des éléments proches
de la pleine conscience de l’humeur dépressive en explorant, ici et
maintenant, les variables expérientielles de celle-ci.
En marge de cette procédure très spécifique et orientée sur le proces-
sus même de la rumination, d’autres outils peuvent aider le patient à
sortir de la rumination.

6.1. L
 e « stop !» de la pensée (Cautela et Wisocki, 1977 ;
Wanderer, 1972)
Cette technique consiste à se dire, en pensée ou à voix haute,
« STOP ! » d’une façon déterminée. Cette commande vocale peut, ou
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non, être accompagnée d’une autre stimulation (par exemple, frapper
du poing sur la table, pincer un élastique mis au poignet).
Martell, Addis et Jacobson (2001) proposent une méthode légère-
ment similaire qu’ils nomment le «  stop  !  » du comportement. La
­procédure est différente dans le sens où elle vise l’ensemble des com­
portements dépressifs et pas uniquement la rumination. Ils ajoutent
la consigne de s’engager dans un comportement incompatible avec le
comportement dépressif.

6.2. La distraction
Selon Wegner et ses collaborateurs (Wegner, Schneider, Carter et
White, 1987), il existe deux formes de distraction mentale :
– non focalisée sur un contenu spécifique,
– focalisée sur un contenu spécifique.
L’effet rebond, qui consiste en une augmentation de la fréquence de
la pensée que l’on tente de supprimer, s’observe uniquement dans le cas
de la distraction non focalisée. La distraction focalisée semble avoir des
effets similaires à ceux de l’acceptation sur l’occurrence à court terme
des pensées indésirables (Najmi, Riemann et Wegner, 2009).
La distraction focalisée consiste à concentrer son attention sur un
contenu (ou une activité) mental spécifique (par exemple chanter une
chanson, lister les objets de la pièce, les classer par ordre alphabétique,
lister les animaux dont le nom commence par une lettre précise) qui

403
Pleine conscience et acceptation : les thérapies de la troisième vague

n’est pas en lien avec la rumination en activant ce contenu d’une façon


concrète.
Comparativement à la distraction, se rappeler d’un souvenir ­agréable
semble avoir un effet délétère sur l’humeur des personnes dépressives
(Joormann, Siemer et Gotlib, 2007).
Il est important de préciser aux patients que la distraction est desti-
née à sortir de la rumination et non à éliminer leurs affects négatifs. La
distraction est en effet en directe contradiction avec le principe de
l’exposition. Elle fait preuve d’efficacité à court terme pour supprimer
les émotions, cependant les données semblent contredire son efficacité
à long terme comme stratégie de régulation émotionnelle (Grayson,
Foa, et Steketee, 1982 ; Kamphuis et Telch, 2000).
Martell et ses collaborateurs (2010) proposent également d’autres
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formes de distraction :
– faire une activité physique, bouger, jouer avec ses enfants ou ani-
maux de compagnie,
– porter son attention sur un élément de l’environnement ou y appor-
ter de nouveaux stimuli pour y focaliser son attention (par exemple
allumer la radio).

6.3. Résolution de problèmes


La résolution de problèmes est une forme naturelle de rumination
(Watkins, 2008). Le rôle du thérapeute est d’apprendre au patient à
identifier concrètement le problème récurrent dans la rumination et de
le stimuler à s’engager dans le processus de RDP développé plus haut.
Lorsque le patient rumine en séance, le thérapeute peut utiliser la RDP
avec celui-ci.

6.4. Pleine conscience de l’expérience sensorielle


Martell et ses collègues (2001 et 2010) proposent de se centrer sur l’ex-
périence des cinq sens telle qu’elle se présente en présence des rumina-
tions afin de porter l’attention sur des stimuli extérieurs et non de rester
focalisé sur les pensées.
Les auteurs recommandent, pour les patients passant beaucoup de
temps à ruminer, un apprentissage plus formel de la pleine conscience
(Kabat-Zinn, 2005 ; Segal, Williams et Teasdale, 2002).

404
L’activation comportementale

Lorsque les patients sont en présence d’autres personnes, ils préco-


nisent de se centrer sur la proximité physique (et relationnelle) avec
ceux-ci.
Nous renvoyons le lecteur à la première partie de cet ouvrage pour
ce point.

6.5. Se recentrer sur la tâche


Lorsque le patient rumine, il est désengagé de la tâche qu’il était en
train d’effectuer. La stratégie est de l’amener à engager son attention
sur  des éléments spécifiques de la tâche qu’il accomplissait. Addis et
Martell (2004) proposent d’entraîner le patient à prendre la rumination
comme le signal d’un engagement dans une action en utilisant l’acro-
nyme RSA pour « rumination signal action ».
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Encadré 13.12

Pr i n ci pe 10
Ne faites pas que parler, agissez !

5.9. Prévention de la rechute

La dépression est de nature récurrente. Prévoir la rechute est la dernière


mission du thérapeute. À cet effet, il pourra utiliser différentes straté-
gies.

1. Généralisation
Pour que les bénéfices de la thérapie se maintiennent à long terme, il
est important de généraliser les apprentissages. Le thérapeute peut pro-
poser au patient de s’engager dans des activités spécifiques dans des
contextes multiples (Gunther, Denniston et Miller, 1998). Introduire
les nouveaux comportements dans une routine facilite également la
généralisation.

405
Pleine conscience et acceptation : les thérapies de la troisième vague

2. Créer son manuel personnel


Ce manuel peut regrouper les notes du patient sur ce qu’il a appris en
thérapie, tant sur ses comportements dépressifs que sur les moyens de
les dépasser. Les différentes techniques qui ont fonctionné peuvent être
listées et de petits aide-mémoires rédigés.
Les manuels personnels peuvent prendre plusieurs formes, en fonc-
tion de ce qui est le plus adapté au patient : carte avec les symptômes
significatifs du patient qui prédisent une rechute dépressive d’un côté
et les activités «  antidépressives  » de l’autre, petit carnet de poche,
syllabus, etc.
Le matériel récolté en séance, les notes du patient et celles du thé-
rapeute sont les sources d’inspiration de ce manuel. Le thérapeute peut
également construire au fur et à mesure le manuel personnel et le
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remettre en fin de traitement au patient.

3. Étendre l’activation aux différentes dimensions de la vie


Une des hypothèses de l’AC est que le patient préviendra la rechute en
construisant une vie « antidépressive ». Beaucoup de changements se
produisent durant la thérapie, cependant, il en reste encore à accom-
plir. Lorsque le patient est sorti de l’humeur dépressive, il peut alors
focaliser ses ressources sur la résolution de problèmes plus importants,
comme les problèmes primaires, s’ils sont réglables. Le thérapeute
aidera le patient à évaluer les changements à effectuer dans les diffé­
rentes dimensions de sa vie (Cf. Valeurs) afin de maintenir, voire d’aug-
menter, son bien-être dans le temps.

4. Identifier et préparer les situations à haut risque


Les événements de vie ne vont pas s’arrêter à la fin de la thérapie. Le
patient va encore être confronté à des difficultés. Prévoir des plans
d’action en cas de difficultés permet de diminuer leur impact sur l’hu-
meur future du patient. Certaines questions peuvent aider dans ce
processus :
– Quand la probabilité d’occurrence est-elle la plus élevée ?
– Que pouvez-vous faire pour éviter que cette situation se produise ?
– Si cela se réalise, quelles sont les conséquences possibles et que
pouvez-vous faire pour en réduire l’impact ?

406
L’activation comportementale

5. Proposer des séances de rappel espacées

Les séances de rappel ou de « boost » sont rassurantes pour le patient.


Le thérapeute peut proposer au patient de venir quand il sent les symp-
tômes réapparaître. Programmer des séances de rappel à l’avance, espa-
cées de plusieurs semaines peut être utile et donne de bons résultats
(Jarrett, Vittengl et Clark, 2008). À cet effet, à l’approche de la fin de
la thérapie, le thérapeute peut déjà espacer les séances afin de permettre
au patient d’avoir plus de temps pour pratiquer les stratégies qui lui ont
été utiles et de revenir en séance avec les difficultés qu’il a rencontrées
lors de leur implémentation. Espacer les séances permet également au
patient de devenir de plus en plus indépendant dans sa prise en charge
et de tester ses nouvelles compétences.
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6. Conclusion

Ce chapitre se veut une revue théorique et pratique des outils et


­méthodes d’interventions issues de l’AC.
L’AC s’apparentant au courant philosophique du contextualisme
fonctionnel, elle ne prétend pas que sa façon de décrire la dépression
est la vérité, seulement qu’elle est efficace pour le but qu’elle pour-
suit,  à  savoir aider la personne souffrant de dépression à aller mieux.
L’approche outside-in suit la même logique  : elle est plus efficace que
l’approche inside-out pour aider la personne à sortir de la dépression.
L’essence de l’AC est la mise en action et les moyens de contourner les
freins à celle-ci.
Nous pensons que sa simplicité, son pragmatisme et son ancrage
contextualiste sont adaptés à un public très large. Les thérapeutes de
toutes orientations, quel que soit leur niveau d’expertise ou de connais-
sance des lois de l’apprentissage, peuvent y avoir recours avec plus ou
moins de facilité. Les patients de tout niveau intellectuel et d’orienta-
tion ethnique peuvent en comprendre le principe et en bénéficier assez
rapidement.
Sa simplicité et son pragmatisme n’enlèvent en rien la richesse de
l’expérience que fait le patient en consultation. Celle-ci est centrée sur
ce qui compte le plus pour lui, sur sa réalisation personnelle, la relation
thérapeutique est intense, profonde et authentique et ce, que le traite-
ment soit de courte durée ou prolongé (Kanter et al., 2009).

407
Pleine conscience et acceptation : les thérapies de la troisième vague

Les modèles que nous avons présentés sont en perpétuelle évolution.


Les modifications du protocole de Lejuez et ses collaborateurs en sont
le parfait exemple. La prise en compte des valeurs de la personne
comme direction de l’activation est un raffinement dans l’air du temps
et profondément inspiré de l’ACT (Hayes et al., 1999).
L’approche idiographique et centrée sur les processus est une carac-
téristique importante de l’AC : on ne tente pas de soigner la dépression
mais de découvrir les processus qui maintiennent cette personne parti-
culière dans son état dépressif afin de lui permettre de s’en sortir. De
fait, l’AC est résolument centrée sur ce qui se passe ici et maintenant.
Le rôle majeur de la rumination analytique dans le développement
et le maintien de la dépression est l’un des points importants de ce
chapitre. Les développements récents de prises en charge pointant
directement ce processus sont encourageants (Watkins et al., 2009).
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L’AC a prouvé son efficacité dans des contextes différents de la
dépression. Celle-ci pointant directement les comportements issus du
contexte historique et/ou actuel, elle peut s’appliquer à des probléma­
tiques variées. Cependant, comme toute intervention récente, l’AC
doit encore faire l’objet d’études pour déterminer les processus patholo-
giques pour lesquels elle s’avère être un traitement efficace.
Combiner l’AC à d’autres formes d’activation, par exemple, ini-
tier  la personne à une pratique corporelle artistique ou sportive, est
une  piste de recherche encore inexplorée qui mérite la plus grande
attention.

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