Súmula de atendimento DATA:23/08/2011

Nome:
Data de Nascimento:
Estado Civil: Nacionalidade: Profissão:
CTPS: Série: RG.: CPF.:
PIS:
Nome da mãe:
Telefones:
Residência:
Bairro:
Cidade: UF:
CEP:

Empregador:
CNPJ Nº:
Endereço: Bairro:
Cidade: UF: CEP:

Data Admissão: Data Registro: Data de saída :

Data Rescisão: Baixa na CTPS:

Valor Recebido Na Rescisão:

No caso de registro, a função estava correta?:

Recebia Vale Transporte: Quantas conduções por dia:

Recebia Refeição ou Vale Refeição:

Filhos Menores de 14 Anos: Quantos? Recebia Sal. Família?

Tem filhos excepcionais: Adotou criança de 0 a 6 meses:

Fase de Alistamento Militar: (Em caso positivo requerer CAM)

Previsão de aposentadoria nos próximos 12 meses:

Recebeu Guias do FGTS:

Recebeu Guias do Seguro Desemprego:

Qual foi a última vez que recebeu o Seguro Desemprego:

Recebeu carta de referência:

Usava uniforme: Pagavam taxa de conservação:

Salário: "POR FORA": R$

Gorjeta/Taxa de Serviço:
Recebia vale/adiantamento: ( ) SIM ( ) NÃO

OBS.:

Jornada De Trabalho:
Das hs Até hs Intervalo: das as
Quando era a folga semanal:
Feriados trabalhados: . Em caso positivo pagos em dobro ou compensados:

OBS:

Motivo da Rescisão:

Em caso de dispensa por justa causa houve advertências e/ou suspensões:( ) sim ( )não

Em caso positivo relatar o motivo:

Verbas Rescisórias Pagas No Prazo Correto: ( ) SIM ( ) NÃO. Data pagto: ____/____/_____
Salários Pagos Na Data Correta: ( ) SIM ( ) NÃO
Férias Vencidas : ( ) NÃO ( ) SIM - Quantas:_________________________________
Recebeu o 13° Salário: ( ) SIM ( ) NÃO => Quantos:___________________________
Está recebendo ainda o beneficio do seguro desemprego: ( ) SIM ( ) NÃO - Parcelas:_____
Aviso Prévio Trabalhado: ( ) NÃO ( ) SIM = Caso positivo houve redução de
jornada:____________________________________________________________________
Sofreu algum tipo de acidente e/ou afastamento por enfermidade? ( ) SIM ( ) NÃO
Caso positivo, especificar:______________________________________________________
Cipeiro (a): ( ) SIM ( ) NÃO
Assinou algum documento em branco:( )sim ( ) não
Os descontos estavam corretos: ( )sim ( ) não
Substituição de outro funcionário com salário superior ( ) sim ( ) não
DANO MORAL, OUTRAS OBSERVAÇÕES / PEDIDOS:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

O estabelecimento esta em funcionamento ou esta fechado:___________________________

Nome dos sócios:_____________________________________________________________

Endereço dos sócios:__________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

DECLARAÇÃO

Eu, __________________________________________, reconheço todo o acima alegado

nesta súmula como verdadeiro:

São Paulo, 23/08/2011

___________________________________