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FOLDER NRO NOMBRE AP. PATERNO AP.

MATERNO

1 VICTOR CUNTO AQUINO


2
NOMBRE AP PATERNO AP MATERNO DNI
DNI TELEFONO
CÓNYUGE CÓNYUGE CÓNYUGE CÓNYUGE

28604997 ZENOBIA CABEZAS CCAHUANA 28601402


DIRECCION MZ LT

SECTOR SAN MIGUEL - 20228F


DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO AV/CALLE/JIRON

HUANTA HUANTA AYACUCHO PASAJE COMÚN


PARTIDA Fecha de
FRENTE DERECHA FONDO
ELECTRÓNICA emisión

11001138 19.05 20.92 15.82;3.06


TOTAL VALOR DEL AREA DE VALOR TOTAL
IZQUIERDA AHORRO
AUTOVALUO TERRENO TERRENO DE LA OBRA

20.74 393.76
CÓDIGO DE AREA
PROYECTO TECHADA
35.00
NOMBRE DE APELLIDO APELLIDO NRO. DE NOMBRE APELLIDO APELLIDO NRO. DE TELEFONO DIRECCION MANZANA LOTE DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMEN REFERENCIA
POSTULANTE PATERNO MATERNO DOCUMENTO DEL PATERNO MATERNO DOCUMENTO TO PARTIDA
FO POSTULANTE POSTULANTE DEL CÓNYUGE DEL DEL DEL ELECTRÓNIC
Fecha de TOTAL AUTOVALUO VALOR DEL TERRENO
AREA DE AREA
LD POSTULANTE CÓNYUGE CÓNYUGE CÓNYUGE A emisión Frente Derecha Fondo Izquierda TERRENO TECHADA
ER EXP.
22 JORGE LUIS GARCIA QUISPE 18049152 GLORIA MARIQUEZADA BARRERA 18049895 AA.HH. BAR 2 9 VIRU VIRU LA LIBERTAD CA. LOS CEDRP14200550 8 20.2 7.9 20.15 160.3 35.00
VIUDO - PRO. IND - 6.8 26.15 11.8 23.1
VALOR DE OBRA 28093.45 COD PROYEC - CASADO - PRO. CONY. X
VALOR M2 802.67 SOLTERO X

AREA 35
AHORRO 2200 DIVORCIADO - TECHADA
FECHA 13 AGOSTO 2018
Nombre de la Entidad Técnica Dirección
HATUNWASI S.A.C. Av. Los angeles 341 Interior 3P - urb. California

Nombre del Representante Legal DNI Nº RUC Código de ET


Martin Alfonso Sifuentes Trejo LIB-868-19-2N-20

PARTIDA ELECTRÒNICA E.T.

LIB- CERNA 1-14 11/8/2014 013 LIB-598-14-1-148/18/2014 12/12/2014 AYACUCHO HUAMANGA AYACUCHO ASENTAMIENTO28207767 TODELANO LICAS ANTONIA AYACUCHO HUAMANGA AYACUCHO ASENTAMIENTOCSP 1-14 ELEGIBLE - - - 20060.00 10608.00 30668.00 17860.00 0.00 204.00 35 180 - -
-
CARGO DE RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS
ENTIDAD TÉCNICA QUE ENTREGÓ COPIA DE LOS DOCUMENTOS CÓDIGO DE ET
HATUNWASI S.A.C. LIB-868-19-2N-20
DATOS DE LA JEFATURA DE FAMILIA QUE RECIBIÓ COPIA DE LOS DOCUMENTOS
DATOS DNI APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMRES
Titular 18049152 GARCIA QUISPE JORGE LUIS
INFORMACIÓN DEL PREDIO SOBRE EL QUE SE REALIZARÁ LA OBRA
Centro Poblado/AAHH AA.HH. BARRIO EL PROGRESO-SECTOR HUANCAQUITO BAJO
Distrito VIRU Manzana 2
Provincia VIRU Lote 9
Departamento LA LIBERTAD

YO, EL ABAJO FIRMANTE, POSTULANTE AL BONO FAMILIAR HABITACIONAL DEL PROGRAMA TECHO PROPIO EN
SU
MODALIDAD CONSTRUCCIÓN EN SITIO PROPIO DECLARO HABER RECIBIDO COPIA DE LOS SIGUENTES
DOCUMENTOS:
CONTRATO DE OBRA, PRESUPUESTO, MEMORIA DESCRIPTIVA Y PLANOS, SELLADOS Y FIRMADOS POR LA ENTIDAD TECNI
HATUNWASI S.A.C. PARA LA EDIFICACION DE MI VIS DE DICHO PROGRAMA.

VIRU

Nombres JORGE LUIS


Ap. Paterno GARCIA
Ap. Materno QUISPE
DNI 18049152
ANEXO II
(Sello y Firma)

Municipalidad de:
FORMULARIO UNICO DE
EDIFICACION-FUE N° de Expediente:

Llenar con letra imprenta y marcar con " x " lo que corresponda.
1.- SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFCIACION:
1.1. TIPO DE TRAMITE

ANTEPROYECTO EN CONSULTA REGULARIZACION DE LICENCIA

X LICENCIA DE EDIFICACION REVALIDACION DE LICENCIA


MODIFICACION DE PROYECTO

1.2.TIPO DE OBRA:

X EDIFICACION NUEVA POR ETAPAS: SI NO O Nº Etapas Etapa:

AMPLIACION CERCADO Por Autorizar

REMODELACION ACONDICIONAMIENTO (*)

DEMOLICION TOTAL REFACCION (*)

DEMOLICION PARCIAL PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL (*)


(*) Sólo para obras que se ejecutan en bienes integrantes del patrimonio cultural de la nación.
1.3 MODALIDAD DE APROBACION

O "A" APROBACION AUTOMATICA CON FRIMA DE "C" APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACION
PROFESIONALES PREVIA POR:
COMISION TECNICA

REVISORES URBANOS

"B" APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACION "D" APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACION
POR : PREVIA POR:
MUNICIPALIDAD COMISION TECNICA

REVISORES URBANOS REVISORES URBANOS

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN:

O "A" DATOS CONDOMINOS- PERSONAS NATURALES

"B" DATOS CONDOMINOS- PERSONAS JURIDICAS

2. ADMINISTRADO: (Según art. 8° de la ley 29090) PROPIETARIO SI X NO

2.1 PERSONA NATURAL (En caso de condominos los datos deben consignarse en el Anexo "A")

GARCIA QUISPE JORGE LUIS


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

18049152 - -
LE / DNI / CI / CE Telefono Correo electronico

Domicilio :
LA LIBERTAD VIRU VIRU
Departamento Provincia Distrito

AA.HH. BARRIO EL PROGRESO-SECTOR HUANCAQUITO BAJO2 9 - CA. LOS CEDROS


Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Estado Civil :

Soltero (a) Casado (a) Viudo (a) Divorciado (a)

Cónyuge:
QUEZADA BARRERA GLORIA MARITA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

18049895
LE / DNI / CI / CE Telefono Correo electronico
FUE (Pag. 2 de 12)
2.2 PERSONA JURÍDICA (En caso de condominos los datos se deben consignar en el Anexo "B")

Razón Social o Denominación N° RUC


Domicilio :

Departamento Provincia Distrito


Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Int.

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LE / DNI / CI / CE Teléfono Correo Electrónico


Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

3. DEL TERRENO

3.1 UBICACIÓN

LA LIBERTAD VIRU VIRU


Departamento Provincia Distrito

AA.HH. BARRIO EL PROGRESO-SECTOR HUANCAQUITO BAJO2 9 - CA. LOS CEDROS



Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Int.

3.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perímetro es irregular, describirlo en rubro 8 - Observaciones)

160.30 8.00 20.15 7.90 20.20


Área total (m2) Por el frente (ml) Por la izquierda (ml) Por el fondo (ml) Por la derecha (ml)

4. EDIFICACION:

4.1 EDIFICACIÓN EXISTENTE (llenar solo para Ampliaciones, Remodelaciones, Demoliciones totales y parciales)

Licencia de Construcción / de Obra / de Edificación N° :

Certificado de Conformidad de obra / de Edificación / de Finalización de Obra N°


:

Declaratoria de Fabrica / de Edificación N° :

Inscrita en el Registro de predios (**) : ZONA REGISTRAL N° V - SEDE TRUJILLO


Código de predio

Inscrita en : o en: P14200550


Asiento Fojas Tomo Ficha

(**) En caso se cuente con mas de un documento inscrito, detallar en ele rubro 8 Observaciones
FUE (Pág. 3 de12)

5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTA: (Marcar con una "x" en el casillero que corresponda)

X Documento que acredite el derecho a edificar Copia y documento y ( ) planos que acrediten
la declaratoria de fabrica o de edificacion de ser el caso (4)
(…..) Certificado de Factibilidad de Servicios: Agua (….) ( ) Copia de planos y documento de independización
Alcantarillado(……) Energía Eléctrica (….) Otros (…) del inmueble materia de solicitud (2) (4).
Plano de Ubicación y Localización según formato Copia del Reglamento Interno (2) (4).

X ( 2 ) Planos de Arquitectura Copia del Certificado de Finalizacion de obra o de


Conformidad de obra y Declaratoria de Fabrica, de ser el caso (4)
( ) Planos de seguridad y evacuacion Copia de la Licencia de Obra o de Edificacion, de ser el caso (4)

X ( 2 ) Planos de Estructuras Autorizacion de la Junta de Propietarios (2)

X ( 1 ) Planos de Instalaciones Sanitarias Póliza CAR ( Todo Riesgo Contratista ) (3)

X ( 1 ) Planos de Instalaciones Electricas ( ) Informe(s) Tecnico(s) Favorable de Revisor(es) Urbano(s)

( ) Plano del cerramiento del predio, para Demolición Total Copia del comprobante de pago de la multa por construir sin
en Modalidad C y D licencia, para tramite de Licencia de Regularizacion de Edificaciones
( ) Plano de Instalaciones: Documento que acredite la fecha de ejecucion de la Obra para
el tramite de Licencia de Regularizacion de Edificaciones
( ) Plano de sostenimiento de excavaciones Autorización para uso de explosivos: SUCAMEC ( )
Otros (de corresponder)
( ) Memoria(s) Descriptiva(s) de cada especialidad Copia del cargo del documento dirigido a los propietarios
y/o ocupantes de las edificaciones colindantes comunicando fecha
y hora de las detonaciones, en el caso de uso de explosivos.
Estudio de Mecanica de Suelos ( ) Copia(s) de comprobante(s) de pago por revision de proyecto
-
Certificacón Ambiental - Archivo Digital

Estudio de Impacto vial (1)

Carta de Seguridad de Obra

Otros:

(1) De acuerdo a lo establecido en la Ley Nº 29090 y su reglamento, según corresponda.


(2) Para Inmuebles sujetos al regimen de propiedad exclusiva y propiedad comun.
(3) Se entrega obligatoriamente a la Municipalidad como maximo el dia habil anterior al inicio de la Obra, incluye poliza de responsabilidad civil.
(4) Solo para ampliaciones , remodelaciones, demoliciones totales y demoliciones parciales

Numero de recibo de pago de la tasa municipal correspondiente:

Fecha de pago de tasa municipal correspondiente / / Monto pagado S/.

5.1 VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS: (para ser llenado por la municipalidad)

Fecha : Sello y firma del funcionario municipal que verifica


FUE (Pág. 4 de 12)

6. DEL PROYECTO

6.1 CUADRO DE ÁREAS POR USOS (m²):

Remodelación(***) SUB-TOTAL
Existente Demolición(**) Ampliación
PISOS Nueva (*) (m²) (m²)
(m²) (m²) (m²)
(m2)
UNIDAD DE VIVIENDA 35.00 35.00

A. TECH. PARCIAL 35.00 35.00


ÁREA TECHADA TOTAL 35.00

ÁREA LIBRE ( 78.17 )% 125.30 m²

(*) Para edificaciones nuevas consignar información solo en esta columna.


(**) Para el calculo del área subtotal se resta el área a demoler.
(***) Para remodelación no se suma el área subtotal.
(****) Detallar el área acumulada( pisos superiores, sótanos, semisotanos, etc.), en el rubro 8. Observaciones.

7. VALOR DE LA OBRA:

7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando exista más de un Tipo de Obra, llenar los que correspondan)

a)PARA EDIFICACIÓN NUEVA O AMPLIACIÓN, el valor de obra se calcula en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación , actualizados deacuerdo a los indices aprobados por el INEI, b) PARA REMODELACIÓN, REFACCIÓN , PUESTA
EN VALOR Y ACONDICIONAMIENTO,en base al presupuesto estiamdo de Obra y c)PARA DEMOLICIÓN, en base a Valores Unitarios Oficiales de Edificación, aplicando la máxima depreciación por antiguedad y estado de conservación.

TIPO DE OBRA UNID ÁREA VALOR UNITARIO (S/.) PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.)
EDIFICACIÓN NUEVA m² 35.00 613.33 21,466.55
AMPLIACIÓN m² - -
REMODELACIÓN m² (no corresponde) (no corresponde)
REFACCIÓN (***) m² (no corresponde) (no corresponde)
ACONDICIONAMIENTO (***) m² (no corresponde) (no corresponde)
PUESTA EN VALOR (***) m² (no corresponde) (no corresponde)
CERCADO m² (no corresponde) (no corresponde)
DEMOLICIÓN (**) m²
OTROS m²
VALOR DE OBRA TOTAL (*) S/. 21,466.55
(*) No aplicable para calcular tasas y derechos.
(**) De tratarse de Demolición parcial: consignar los valores de edificación remanente.
(***) Aplica solo para obras que se ejecuten en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nación.

8. OBSERVACIONES y/o CONSIDERACIONES: (Indicar monto y numero de recibo de derechos de tramite municipal)

ESTRUCTURAS CATEGORIAS VALORES

MUROS Y COLUMNAS C 224.24


TECHOS C 165.41
PISOS H 23.83
PUERTAS Y VENTANAS F 52.56
REVESTIMIENTOS F 61.82
BAÑOS C 52.6
INSTALACIONES ELECTRICAS Y SANITARIAS F 32.87
VALOR UNITARIO 613.33
FUE (Pág. 5 de 12)
9. PROYECTISTAS: (De ser el caso, consignar mas profesionales en le rubro 8 Observaciones)
9.1. ARQUITECTURA (*)
OSCAR G. REYES CARRANZA 10042 3
Nombre(s) y Apellidos Nº CAP N°planos

9.2. ESTRUCTURAS
JORGE LUIS CRUZADO GUEVARA 187677 2
Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N°planos

9.3. INSTALACIONES SANITARIAS


JULIAN YANAVILCA RAMOS 7353 1
Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N°planos

9.4. INSTALACIONES ELÉCTRICAS


EDGAR ACEVEDO BORREGO 30606 1
Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N°planos

9.5. OTRAS: (*)

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N°planos

---

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N°planos

---

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N°planos

---

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N°planos

---

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N°planos

---

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N°planos

---

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N°planos

(*) Para el tramite de regularización consignar los datos del constatador de obra

10. DECLARACIÓN Y FIRMAS DÍA 08 MES AGOSTO AÑO 2020

El suscrito declara que la información y documentación que presenta son ciertas y verdaderas, respectivamente.
(El administrado debe visar cada una de la paginas que forman parte del presente formulario).

FIRMA DEL ADMINISTRADO


FUE (Pág. 6 de 12)

Municipalidad VIRU Expediente N°:

Fecha de emision:

Fecha de vencimiento:

RESOLUCION DE LICENCIA DE EDIFICACION

N°:

ADMINISTRADO: GARCIA QUISPE JORGE LUIS PROPIETARIO: X SI

QUEZADA BARRERA GLORIA MARITA NO

LICENCIA DE:

USO: VIVIENDA UNIFAMILIAR ZONIFICACION: RDM ALTURA: 2.90 ml

1 Pisos

UBICACIÓN DEL INMUEBLE:

LA LIBERTAD VIRU VIRU


Departamento Provincia Distrito

AA.HH. BARRIO EL PROGRESO-SECTOR HUANCAQUITO BAJO2 9 - CA. LOS CEDROS


Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

AREA TECHADA: 35.00 m² TOTAL DE PISOS: 1

N° de sótanos :________________

Semisótano :________________

Azotea :________________

OBSERVACIONES(1):

1. Cuando el administrado no sea el propietario, debe indicarse en observaciones los datos del propietario ( nombre completo,documento de identidad)
2. A excepción de las obras preliminares, para el inicio de la ejecución de la(s) obra (s) autorizada(s) con la Licencia, el administrado debe presentar el Anexo H.
3. La obra a ejecutarse debe ajustarse al proyecto autorizado. Ante cualquier modificación sustancial que se efectúe sin autorización, la Municipalidad puede disponer la adopción de medidas
provisionales de inmediata ejecución previstas en el numeral 6 del artículo 10 de la Ley N° 29090, Ley de Regulacion de Habilitaciones Urbanas y de Edificaciones.
4. La Licencia tiene una vigencia de 36 meses prorrogable por única vez por 12 meses , debiendo ser solicitada dentro de los 30 días calendario anteriores a su vencimiento.
5. Vencido el plazo de la Licencia, ésta puede ser revalidada 36 meses, por unica vez.

…..............................................................................................
Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia
FUE (Pág. 7 de 12)

Municipalidad VIRU Expediente N°:

Fecha de emision:

RESOLUCION DE NUMERACIÓN

N°:

ADMINISTRADO: GARCIA QUISPE JORGE LUIS PROPIETARIO: X SI

QUEZADA BARRERA GLORIA MARITA NO

UBICACIÓN DEL INMUEBLE:

LA LIBERTAD VIRU VIRU


Departamento Provincia Distrito

AA.HH. BARRIO EL PROGRESO-SECTOR HUANCAQUITO BAJO2 9 - CA. LOS CEDROS


Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

NUMERACIONES

…...................................................................................................
Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la numeración
FUE (Pág. 8 de 12)

DECLARACION JURADA DE VIGENCIA DE PODER

APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA

Apellidos y Nombre(s)

- -

LE / DNI / CI / CE Teléfono Correo Electrónico


Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Poder Inscrito en : o en:


Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electronica
Registro Mercantil Oficina Registral de:
Registro de mandatos

Declaro tener representacion vigente segun la información consignada en la presente Declaracion Jurada, por lo que comprobarse fraude o

falsedad en ellas se me aplicaran las sanciones administrativas correspondientes, sin perjuicio de declarar la nulidad de la autorización sustentada

en dicha informacion y de interposición de la correspondiente denuncia penal, para lo cual firmo el presente documento.

Fecha:

FIRMA DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL


FUE (Pág. 9 de 12)

DECLARACION JURADA DE INSCRIPCION REGISTRAL DEL PREDIO MATRIZ

ADMINISTRADO PROPIETARIO X DERECHO A EDIFICAR

APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL PERSONA NATURAL O PERSONA JURIDICA

GARCIA QUISPE JORGE LUIS 18049152


Apellidos y Nombre(s) Nº DNI / CE

Domicilio :
LA LIBERTAD VIRU VIRU
Departamento Provincia Distrito

AA.HH. BARRIO EL PROGRESO-SECTOR HUANCAQUITO BAJO2 9 - CA. LOS CEDROS


Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Propiedad Individual Propiedad Conyugal En Copropiedad Nº de Condominos

Inscrito en el Registro de Predios de: ZONA REGISTRAL N° V - SEDE TRUJILLO

o en: P14200550
Asiento Foja Tomo Ficha Partida Electronica

o en:
Asiento Foja Tomo Ficha Partida Electronica

Otros:

Declaro que la propiedad se encuentra debidamente inscrita segun la información consignada en la presente Declaracion Jurada, por lo que de comprobarse
fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las sanciones administrativas correspondientes sin perjucio de declarar la nulidad de la autorizacion sustentada en
dicha informacion y de interposición de la correspondiente denuncia penal, para lo cual firmo el presente documento.

Fecha: 8/8/2020

FIRMA DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL


FUE (Pág. 10 de 12)

DECLARACION JURADA DE HABILITACION PROFESIONAL

Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto y elaboracion de planos correspondientes a mi especialidad del

inmueble ubicado en:


LA LIBERTAD VIRU VIRU
Departamento Provincia Distrito
AA.HH. BARRIO EL PROGRESO-SECTOR HUANCAQUITO
2 9 - CA. LOS CEDROS
BAJO
Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaracion son verdaderos, sometiendome a las sanciones de ley vigente en
caso de falsedad de la presente declaracion, para lo cual sello y firmo el presente documento.

OSCAR G. REYES CARRANZA 10042


Nombre (s) y Apellidos Nº CAP / CIP Sello y Firma
AV. LOS ANGELES 341 INT 202 TRUJILLO
Direccion (Av. / Calle / Jr. Distrito

jcruzadog13@gmail.com

Correo Electronico Notificar por Correo Eletronico

JORGE LUIS CRUZADO GUEVARA 187677


Nombre (s) y Apellidos Nº CAP / CIP Sello y Firma
AV. LOS ANGELES 341 INT 202 TRUJILLO
Direccion (Av. / Calle / Jr. Distrito

jcruzadog13@gmail.com

Correo Electronico Notificar por Correo Eletronico

JULIAN YANAVILCA RAMOS 7353


Nombre (s) y Apellidos Nº CAP / CIP Sello y Firma
AV. LOS ANGELES 341 INT 202 TRUJILLO
Direccion (Av. / Calle / Jr. Distrito

jcruzadog13@gmail.com

Correo Electronico Notificar por Correo Eletronico

EDGAR ACEVEDO BORREGO 30606


Nombre (s) y Apellidos Nº CAP / CIP Sello y Firma
AV. LOS ANGELES 341 INT 202 TRUJILLO
Direccion (Av. / Calle / Jr. Distrito

jcruzadog13@gmail.com

Correo Electronico Notificar por Correo Eletronico


FUE (Pág. 11 de 12)

DECLARACION JURADA DE HABILITACION PROFESIONAL

Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto y elaboracion de planos correspondientes a mi especialidad del

inmueble ubicado en:

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaracion son verdaderos, sometiendome a las sanciones de ley vigente en
caso de falsedad de la presente declaracion, para lo cual sello y firmo el presente documento.

Nombre (s) y Apellidos Nº CAP / CIP Sello y Firma

Direccion (Av. / Calle / Jr. Distrito

Correo Electronico Notificar por Correo Eletronico

Nombre (s) y Apellidos Nº CAP / CIP Sello y Firma

Direccion (Av. / Calle / Jr. Distrito

Correo Electronico Notificar por Correo Eletronico

Nombre (s) y Apellidos Nº CAP / CIP Sello y Firma

Direccion (Av. / Calle / Jr. Distrito

Correo Electronico Notificar por Correo Eletronico

Nombre (s) y Apellidos Nº CAP / CIP Sello y Firma

Direccion (Av. / Calle / Jr. Distrito

Correo Electronico Notificar por Correo Eletronico


FUE (Pág. 12 de 12)

DECLARACION JURADA DE CARGAS Y/O GRAVAMENES

ADMINISTRADO PROPIETARIO O DERECHO A EDIFICAR

APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL PERSONA NATURAL O PERSONA JURIDICA

GARCIA QUISPE JORGE LUIS 18049152


Apellidos y Nombre(s) Nº DNI / CE

Ubicación del inmueble:


LA LIBERTAD VIRU VIRU
Departamento Provincia Distrito

AA.HH. BARRIO EL PROGRESO-SECTOR HUANCAQUITO BAJO2 9 - CA. LOS CEDROS


Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Inscripcion en el Registro de Predios como:

Propiedad Individual Propiedad Conyugal En Copropiedad Nº de Condominos

Inscrito en el Registro de Predios de: ZONA REGISTRAL N° V - SEDE TRUJILLO

o en: P14200550
Asiento Foja Tomo Ficha Partida Electronica

o en:
Asiento Foja Tomo Ficha Partida Electronica

X Declaro que en la propiedad que se encuentra debidamente inscrita segun la información consignada en la
presente Declaracion Jurada, NO RECAE NINGUNA CARGA Y/O GRAVAMEN.

Autorizo la DEMOLICION TOTAL de la propiedad que se encuentra inscrita según la informacion


consignada en la presente declaracion.

Autorizo la DEMOLICION PARCIAL de la propiedad que se encuentra inscrita según la informacion


consignada en la presente declaracion.

Fecha: 8/8/2020

FIRMA DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL


CARGO DE RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS
ENTIDAD TÉCNICA QUE ENTREGÓ COPIA DE LOS DOCUMENTOS CÓDIGO DE ET
HATUNWASI S.A.C. LIB-868-19-2N-20
DATOS DE LA JEFATURA DE FAMILIA QUE RECIBIÓ COPIA DE LOS DOCUMENTOS
DATOS DNI APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMRES
Titular 18049152 GARCIA QUISPE JORGE LUIS
Conyuge 18049895 QUEZADA BARRERA GLORIA MARITA
INFORMACIÓN DEL PREDIO SOBRE EL QUE SE REALIZARÁ LA OBRA
Centro Poblado/AAHH AA.HH. BARRIO EL PROGRESO-SECTOR HUANCAQUITO BAJO
Distrito VIRU Manzana 2
Provincia VIRU Lote 9
Departamento LA LIBERTAD

NOSOTROS, LOS ABAJO FIRMANTES, POSTULANTES AL BONO FAMILIAR HABITACIONAL DEL PROGRAMA TECHO PROPIO EN S
MODALIDAD CONSTRUCCIÓN EN SITIO PROPIO DECLARAMOS HABER RECIBIDO COPIA DE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS
CONTRATO DE OBRA, PRESUPUESTO, MEMORIA DESCRIPTIVA Y PLANOS, SELLADOS Y FIRMADOS POR LA ENTIDAD TECNIC
HATUNWASI S.A.C. PARA LA EDIFICACION DE MI VIS DE DICHO PROGRAMA

VIRU

Nombres JORGE LUIS Nombres GLORIA MARITA


Ap. Paterno GARCIA Ap. Paterno QUEZADA
Ap. Materno QUISPE Ap. Materno BARRERA
DNI 18049152 DNI 18049895
S/. 18.88 18.88 0.03867109 31.0401245
S/. 64.63 64.63 0.13237885 106.256528
S/. 48.83 48.83 0.10001639 80.2801526
S/. 22.16 22.16 0.04538937 36.4326885
S/. 177.11 177.11 0.36276679 291.182016
S/. 130.65 130.65 0.26760477 214.798319
S/. 25.96 25.96 0.05317275 42.6801712
488.22 802.67

S/. 573.14

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