Вы находитесь на странице: 1из 13

О бзор ли т е ра т у р ы 127

DOI: 10.24287/1726-1708-2019-18-1-127-139  2019 НМИЦ ДГОИ

Осложнения при постановке


и эксплуатации центральных
венозных катетеров
А.Б. Сугак1, В.В. Щукин1, 2, А.Н. Константинова1, Е.В. Феоктистова1
1
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии,
онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва
2
ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет
им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва

Центральные венозные катетеры (ЦВК) широко используют у пациентов с рядом тяжелых забо- Контактная информация:
леваний для проведения полного парентерального питания, химиотерапии, длительной антибио- Сугак Анна Борисовна, д-р мед. наук,
врач ультразвуковой диагностики,
тикотерапии, гемодиализа, при лечении в отделениях интенсивной терапии, регулярных заборах отделение ультразвуковой диагно-
крови для анализа. ЦВК значительно облегчают медикам ведение таких пациентов и улучшают стики НМИЦ детской гематологии,
качество их жизни, однако могут быть источником различных осложнений – венозных тромбозов, онкологии и иммунологии
катетер-ассоциированных инфекций, повреждений прилежащих органов. В последние три деся- им. Дмитрия Рогачева
Минздрава России.
тилетия благодаря совершенствованию конструкции устройств венозного доступа и прогрессу
Адрес: 117997, Москва, ГСП-7,
в области визуализационных технологий значительно увеличилась частота успешных постано- ул. Саморы Машела, 1
вок ЦВК и снизилось количество связанных с ними осложнений. В обзоре освещены механизмы E-mail: sugak08@mail.ru
возникновения, клинические проявления, методы диагностики и лечения, а также способы пре-
дотвращения наиболее часто встречающихся и некоторых редких осложнений, которые могут
возникать в процессе постановки и при эксплуатации ЦВК.
Ключевые слова: центральный венозный катетер, осложнения, диагностика, лечение

Сугак А.Б. и соавт. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии, 2019; 18 (1): 127‒139.
DOI: 10.24287/1726-1708-2019-18-1-127-139

Complications of central venous catheters insertion and exploitation  2019 by NMRC PHOI

A.B. Sugak1, V.V. Shchukin1, 2, A.N. Konstantinova1, E.V. Feoktistova1 Correspondence:


Anna B. Sugak, MD, PhD, doctor
1
Dmitriy Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology, Immunology Ministry
of Healthcare of Russian Federation, Moscow of ultrasound diagnostics, Dmitriy
2
Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow Rogachev National Medical Research
Center of Pediatric Hematology,
Central venous catheters (CVC) are commonly used in patients with a number of serious diseases for total parenteral nutrition,
Oncology, Immunology Ministry of
chemotherapy, long-term antibiotic therapy, hemodialysis, treatment in intensive care units, regular blood sampling. CVC greatly
Healthcare of Russian Federation.
facilitate the management of such patients and improve their quality of life, however, they can be a source of various complications
Address: Russia 117997, Moscow,
– venous thrombosis, catheter-associated infections, damage to the adjacent organs. Over the past three decades advances
Samory Mashela st., 1
in the venous access devices and visualization technologies has significantly increased the success of the CVC insertions and
E-mail: sugak08@mail.ru
decreased the frequency of complications. The review highlights the mechanisms of occurrence, clinical manifestations, methods
of diagnosis and treatment, and ways of preventing both the most common and some rare complications that may occur during
the insertion and exploitation of CVC.
Key words: central venous catheter, complications, diagnostics, treatment

Sugak A.B., et al. Pediatric hematology/oncology and immunopathology, 2019; 18 (1): 127‒139.
DOI: 10.24287/1726-1708-2019-18-1-127-139

П
остоянный венозный доступ требуется при имея бесспорные преимущества, венозные катетеры
ведении пациентов с рядом тяжелых заболе- могут быть источником различных, в том числе опас-
ваний, которым необходимы полное паренте- ных для жизни, осложнений – венозных тромбозов,
ральное питание, химиотерапия, длительная анти- катетер-ассоциированных инфекций, повреждения
биотикотерапия, гемодиализ, лечение в отделениях прилежащих органов. Развитие визуализационных
интенсивной терапии, регулярные заборы крови для методов, совершенствование техники венозного до-
анализа. В 1980-х годах для этих целей начали ис- ступа и конструкций самих катетеров снизили ча-
пользовать центральные венозные катетеры (ЦВК), стоту и изменили спектр возможных осложнений.
что значительно облегчило медикам лечение таких До применения визуализационного контроля при
пациентов и улучшило качество их жизни, позволяя установке ЦВК частота осложнений в раннем периоде
избежать повторных венепункций, сопровождающих- составляла до 19%, а в результате широкого исполь-
ся болью и психологической травмой [1–3]. Однако, зования ультразвука и рентгеноскопии снизилась

Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии


2019 | Том 18 | № 1 | 127‒139
128 О бзор ли т е ра т у р ы

до 4–7% [2, 4, 5]. Тем не менее по-прежнему актуаль- личивается срок службы катетера, снижается риск
ны вопросы предотвращения, ранней диагностики и развития тромбов на конце катетера и венозных сте-
лечения осложнений, связанных с установкой и экс- нозов по сравнению с более высоким расположением
плуатацией ЦВК. конца катетера в ВПВ [14].
Типы ЦВК. Все ЦВК разработаны таким обра-
зом, чтобы их дистальный конец находился в месте Классификация осложнений, возникающих
впадения верхней полой вены (ВПВ) в правое пред- при постановке и эксплуатации ЦВК. Традиционно
сердие – в центральной венозной системе [6]. ЦВК осложнения классифицируют по времени их воз-
делят на нетуннелируемые и туннелируемые катете- никновения: ранние осложнения возникают в период
ры, порт-системы, периферически имплантируемые между постановкой катетера и первым его использо-
центральные катетеры и катетеры для афереза или ванием, поздние – в последующий период [4, 5].
диализа [3, 6, 7]. Нетуннелируемые катетеры исполь- Факторы риска, предрасполагающие к раз-
зуют для краткосрочной терапии при операциях или витию осложнений при постановке катетера: лу-
в отделениях интенсивной терапии; туннелируемые чевая терапия или хирургические вмешательства
ЦВК – в случаях терапии средней и большой продол- в области венозного доступа, предшествующие по-
жительности – для полного парентерального пита- становке ЦВК; отсутствие опыта у оператора; ожире-
ния, химиотерапии. Гемодиализные катетеры имеют ние; гиповолемия или отечный синдром у пациента;
больший калибр с множеством отверстий, распо- множественные попытки постановки ЦВК [3, 7]. При
ложенных в шахматном порядке, для обеспечения одной попытке пункции вероятность неудачи состав-
большей скорости потока и предотвращения потока ляет 1,6%; при двух попытках – 10,2%; при трех и бо-
в обратном направлении. Порт – полностью имплан- лее – 43,2% [15]. Общая частота ранних осложнений
тируемая система для венозного доступа: камера, при постановке ЦВК – 4,5% [15]. Наиболее частые
имплантируемая в подкожные ткани, присоединяется осложнения: пневмоторакс, мальпозиция конца ЦВК
к катетеру; доступ к камере осуществляется чрес- и пункция артерии [16].
кожно с помощью иглы Губера. Порты, как правило,
используют для периодической терапии: инфузии Ранние осложнения
антибиотиков при муковисцидозе, инфузии факторов Повреждение (пункция) артерии. Использова-
крови при гемофилии. ние ультразвукового контроля значительно снизи-
Рекомендации по технике постановки и положе- ло частоту этого осложнения, позволив визуализи-
нию конца ЦВК. Руководства по обеспечению веноз- ровать сосудистую анатомию непосредственно во
ного доступа рекомендуют проводить катетеризации время постановки ЦВК. Пункции артерии до сих пор
вен под визуальным контролем с помощью ультра- случаются с частотой менее 1% вследствие недо-
звукового исследования (УЗИ), рентгеноскопии и под статка опыта оператора, сложной анатомии вен и
контролем ЭКГ [3, 8]. Ультразвуковой контроль при трудностей, связанных с размером тела пациента
катетеризации внутренней яремной вены (ВЯВ) сни- [17]. Частота пункции артерии выше при пункции
жает частоту таких осложнений, как пункция арте- бедренной и ВЯВ, чем подключичной вены [16, 18].
рии, множественные попытки катетеризации и пнев- Пункции артерии при катетеризации обычно бессим-
моторакс, уменьшает продолжительность процедуры птомны, но около 30% из них могут иметь проявле-
постановки [9, 10]. УЗИ повышает частоту успешных ния в виде гематомы и гемоторакса при массивном
катетеризаций, позволяя избежать пункции непри- кровотечении, а также неврологических нарушений
годных для этого вен (гипоплазированных, стено- в результате эмболизации и тромбоза при поздней
зированных или тромбированных). Рентгеноскопия диагностике [18]. Как только обнаружены признаки
помогает при определении длины ЦВК и точного рас- пункции артерии (появление алой крови, пульсиру-
положения его конца. Частота успешных постановок ющий поток через иглу) или если на рентгеноскопии
ЦВК под визуализационным контролем достигает обнаружено расположение проводника в артерии,
99,2% [11]. использование доступа должно быть прекращено,
Оптимальная позиция конца ЦВК до сих пор оста- проводник или игла – удалены, а место пункции не-
ется спорным вопросом. Согласно рекомендациям обходимо сдавить до остановки кровотечения. Если
конец катетера следует располагать в области ниж- катетер уже установлен, достаточно его удалить и
ней трети ВПВ [12] либо в области каво-атриально- наложить давящую повязку на место пункции. Одна-
го соединения во избежание перфорации миокарда ко, если использовали катетер большого диаметра
и тампонады сердца [13]. Однако существуют преи- или катетер находился в артерии длительное время,
мущества и при расположении конца ЦВК в верхней может потребоваться более сложное вмешательство
трети правого предсердия – при этом обеспечивается вплоть до хирургического. В таких случаях катетер
более высокая скорость потока и значительно уве- не следует удалять, пока не разработан план лече-

Pediatric Hematology/Oncology and Immunopathology


2019 | Vol. 18 | № 1 | 127‒139
129

ния, поскольку сам катетер может выступать в каче- давляющего большинства пациентов симптоматика
стве тампонады места повреждения [5, 7]. отсутствует. Тактика ведения пневмоторакса зависит
Артериовенозные фистулы и псевдоаневриз- от клинических проявлений. Цель лечения – удалить
мы. Эти осложнения могут свозникнуть как в раннем воздух из плевральной полости. Если у пациента нет
периоде, так и спустя продолжительное время. Арте- клинических симптомов, он гемодинамически стаби-
риовенозные фистулы возникают в результате пер- лен и пневмоторакс составляет менее 15% объема
вичного повреждения стенки артерии во время поста- легкого, его ведут консервативно подачей 100%-го
новки катетера или в отдаленные сроки в результате кислорода через маску. Однако, если у пациента
эрозии прилежащей артерии венозным катетером имеются тахипноэ, тахикардия, гипотензия и невоз-
[5]. Псевдоаневризмы могут быть бессимптомны или можно поддерживать уровень оксигенации подачей
проявляются как болезненная пульсирующая масса 100%-го кислорода (как при напряженном пневмото-
с отеком окружающих тканей. Артериовенозные фи- раксе), следует провести торакостомию с постанов-
стулы устраняют постановкой спирали или стента в кой дренажа (рисунок 1 Б).
место соединения сосудов. Псевдоаневризмы лечат Хилоторакс (хилоперикард). Редко в результа-
консервативно, выполняя компрессию под ультразву- те венозного застоя и повреждения лимфатических
ковым контролем, либо инвазивно – введением тром- протоков при постановке ЦВК могут развиться хило-
бина или постановкой спирали (обычно у взрослых). торакс и хилоперикард. Катетеризация внутренней
Хирургическое лечение показано редко. яремной и подключичной вен с левой стороны сопро-
Пневмоторакс и пневмомедиастинум. Пневмо- вождается большим риском повреждения лимфати-
торакс, пневмомедиастинум и/или гемоторакс наи- ческих сосудов, связанным с анатомическим распо-
более часто возникают при постановке венозного ложением грудного протока, однако это осложнение
катетера в подключичную вену вследствие непосред- отмечается и при проведении венозного доступа
ственной пункции париетальной плевры кончиком справа. Для устранения повреждения лимфатиче-
иглы или венозным расширителем. После введения ских сосудов применяют оксид азота, торакоскопи-
в клиническую практику ультразвукового контро- ческое наложение фибринового клея и чрескожную
ля при постановке ЦВК частота этого осложнения установку спирали. Перед применением инвазивных
значительно уменьшилась и составляет около 1% методов лечения следует предпринять попытку веде-
[5, 19]. Пневмоторакс диагностируют с помощью ния этого осложнения с помощью полного паренте-
УЗИ во время постановки катетера либо с помощью рального питания или энтерального питания с низ-
рентгеноскопии и КТ грудной клетки (рисунок 1 А). ким содержанием жира [18, 20].
Исключение составляют случаи, когда пневмоторакс Кровотечение (гематома). Кровотечение раз-
имеет значимые размеры и когда у пациента имеются личной степени выраженности из места постанов-
респираторные нарушения по другим причинам; у по- ки катетера может наблюдаться у пациентов с ге-

Рисунок 1
Рентгенограммы грудной клетки пациента: А – пневмоторакс слева в результате повреждения плевры при постановке ЦВК;
Б – купирование пневмоторакса постановкой плеврального дренажа (собственные данные)

А Б

Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии


2019 | Том 18 | № 1 | 127‒139
130 О бзор ли т е ра т у р ы

матологическими заболеваниями, коагулопатиями Как правило, это доброкачественные и бессимптом-


и у пациентов, получающих терапию гепарином ные преждевременные сокращения желудочков, ко-
(рисунок 2). Во избежание этого рекомендуется про- торые встречаются менее чем в 1% случаев. Если
водить плановую постановку ЦВК при уровне тром- проводник или катетер постоянно находится вблизи
боцитов более 75 × 109 г/л. Однако при осторожном атриовентрикулярного узла, расположенного рядом
обращении с иглами и проводниками возможна по- с трикуспидальным клапаном, у пациента может раз-
становка центральных и периферических катетеров виться суправентрикулярная тахикардия. Это тахиа-
по экстренным показаниям при уровне тромбоцитов ритмия с укорочением комплекса QRS, клинически
менее 50 × 109 г/л [3, 5]. Частота развития гематом она проявляется учащенным сердцебиением, голо-
при постановке ЦВК с радиологическим контролем вокружением, диспноэ и болями в груди. В редких
составляет от 0,5 до 4,7% [7, 19]. Продолжительное, случаях может произойти полная блокада и оста-
но легкое сдавливание обычно уменьшает размер ге- новка сердца [18]. У детей расстояние между усть-
матомы и останавливает дальнейшее кровотечение. ем ВПВ и трикуспидальным клапаном мало, и риск
В некоторых случаях для остановки кровотечения возникновения нарушений ритма выше, если конец
может понадобиться коллагеновая гемостатическая катетера находится в правом предсердии и скользит
губка. Гематомы, возникающие в месте пункции, в вверх-вниз в камере при движениях пациента. Нару-
большинстве случаев небольшие и клинически не шений ритма можно избежать, располагая проводник
значимые. Однако, если появляются клинические и конец катетера не ниже верхней части правого
симптомы, следует использовать холод и гемостати- предсердия. Если у пациента в анамнезе были преж-
ческие препараты до остановки кровотечения. Убе- девременные желудочковые сокращения, проводник/
дившись, что гематома не увеличивается, следует катетер следует располагать в просвете ВПВ. Кор-
наложить теплый компресс и назначить нестероид- рекция положения конца катетера обычно разрешает
ные противовоспалительные препараты. Следует ситуацию. При возникновении тахиаритмии сначала
иметь в виду, что у пациентов в критическом состо- следует провести вагусные маневры: кашель, пробу
янии гематомы могут инфицироваться и приводить к Вальсальвы, массаж каротидного синуса, положить
развитию абсцессов. Очень редко крупные гематомы на лицо холодное мокрое полотенце. Если пациент
требуют хирургического удаления – дренирования не восстанавливает ритм после стимуляции блужда-
или аспирации [5, 7, 20]. ющего нерва, в добавление к коррекции положения
Аритмия. Аритмия может возникать во время по- или удалению катетера следует провести внутривен-
становки ЦВК в результате непосредственного кон- ное введение амиодарона [5, 7, 20]. В тяжелых случа-
такта проводника со стенкой правого предсердия. ях может потребоваться электрическая стимуляция.

Рисунок 2 Рисунок 3
Крупная подкожная гематома у пациента как результат повтор- Экстравазация контраста в плевральную полость при проведении
ных попыток постановки ЦВК (собственные данные) рентгеноскопии с контрастированием у пациента с поврежде-
нием стенки вены и плевры (собственные данные)

Pediatric Hematology/Oncology and Immunopathology


2019 | Vol. 18 | № 1 | 127‒139
131

Воздушная эмболия. Воздушная эмболия может может быть неэффективен, если левое легкое отсут-
произойти во время постановки катетера в вену в ин- ствует или значительно повреждено. При повышении
тервале между удалением расширителя и расслаи- давления в правых отделах сердца возможны более
ванием оболочки расщепляемого интрадьюсера, серьезные последствия при смещении воздуха че-
а также по неосторожности в результате попадания рез овальное окно в большой круг кровообращения.
пузырьков воздуха при промывании катетера или Пациенту дают 100%-й кислород через лицевую ма-
введении гепарина. Отрицательное внутригрудное ску и внимательно за ним наблюдают до тех пор, пока
давление во время вдоха может втянуть воздух в витальные функции не придут в исходное состояние.
просвет катетеризированной вены. Это осложнение Небольшая воздушная эмболия обычно разрешается
встречается с частотой до 0,8% [7, 11]. Воздушные самостоятельно в течение нескольких минут, однако
эмболы могут быть обнаружены прямой визуализаци- массивная воздушная эмболия ассоциируется с бра-
ей при рентгеноскопии грудной клетки, по звуковому дикардией, тяжелыми осложнениями и смертностью
рисунку воздуха в сосуде при допплеровском иссле- в 23–50% случаев [4, 21]. В тяжелых случаях для ре-
довании или на основании внезапной десатурации. абсорбции воздуха может потребоваться гипербари-
У пациентов с небольшой эмболией, как правило, ческая оксигенация [5, 7, 20].
нет клинических проявлений. Большие эмболы могут Повреждение центральных вен или правого
достигнуть легочной артерии и привести к гипоксии, предсердия. Крайне редко во время катетериза-
что сопровождается кашлем, бронхоспазмом, тахип- ции может произойти разрыв вен средостения, ВПВ
ноэ и тахикардией. Осложнение может быть предот- или правого предсердия вследствие травмы концом
вращено быстрым сжиманием оболочки катетера расширителя или проводника. Если проводник или
или удалением расширителя и проводника во время расширитель изначально виден в просвете сосуда, а
глубокого вдоха или устойчивого выдоха пациента. затем обнаруживается в экстравазальном простран-
Если воздушная эмболия проявляется клинически, стве, следует предположить разрыв вены (рисунок 3).
пациента следует немедленно расположить в левой УЗИ или рентгенография может подтвердить наличие
латеральной декубитальной позиции для предотвра- гемоперикарда (рисунок 4) – это показание к немед-
щения дальнейшего движения пузырьков воздуха к ленному хирургическому вмешательству, которое
легочной артерии и образования воздушной пробки. может варьировать от прямого ушивания дефекта до
Это позволяет потоку крови двигаться через левую комплексной реконструкции сосудов аутологичными
ветвь легочной артерии к легким, при этом боль- тканями или бычьим перикардом. Частота смертель-
шая часть воздуха смещается в латеральную часть ного исхода в таких случаях очень высока. Этого ка-
правого предсердия и в правое легкое. Этот маневр тастрофического осложнения можно избежать при
осторожном обращении с оборудованием и внима-
Рисунок 4 тельном рентгеноскопическом наблюдении за про-
Шарообразный контур сердца на рентгенограмме грудной клетки
у пациента с гемоперикардом вследствие перфорации миокарда водником, введением и удалением расщепляемого
проводником при постановке ЦВК (собственные данные) интрадьюсера во время постановки [17]. Для уточ-
нения диагноза используют рентгеновское иссле-
дование, КТ или МРТ с контрастированием. Если не
произошло выраженной экстравазации и большого
скопления жидкости, как правило, достаточно на-
блюдения и коррекции дефицита свертывания [5, 20].
Повреждение нервов. При катетеризации цен-
тральных вен крайне редко могут быть повреждены
нервы: плечевое сплетение, симпатические узлы,
диафрагмальный и возвратный гортанный нервы с
параличом голосовых связок. Возможные механизмы
их повреждения: прямая травма иглой или расшири-
телем, сдавление периневральной гематомой, тром-
бом или фиброзом [22]. Нервная проводимость после
повреждения восстанавливается в течение 6–12 мес.
[7, 20].
Мальпозиция ЦВК. При катетеризации ВЯВ конец
катетера может попасть в несколько вен – v. azygos,
противоположную брахиоцефальную вену, НПВ; при
катетеризации подключичной вены – в противополож-
ную брахиоцефальную вену, ВЯВ, наружную яремную

Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии


2019 | Том 18 | № 1 | 127‒139
132 О бзор ли т е ра т у р ы

и позвоночную вены (рисунок 5) [23]. При катетери- лее часто встречающаяся аномалия сосудов грудной
зации бедренным доступом возможна мальпозиция клетки [25]. В эмбриогенезе правая передняя карди-
в восходящую поясничную или почечную вену. Если альная и общая кардиальная вены в норме формиру-
мальпозиция вовремя не обнаружена, при эксплуа- ют правую ВПВ, а каудальная часть левой передней
тации катетера поток инфузии будет направляться кардиальной вены регрессирует. Если левая перед-
против тока крови. Неправильное положение ЦВК няя кардиальная вена сохраняется, она формирует
может привести к развитию таких осложнений, как добавочную ВПВ (рисунок 6). Если регрессирует нор-
флебит, перфорация сосуда, венозный тромбоз и ок- мальная правая передняя кардиальная вена, остается
клюзия просвета вены. Мальпозиция более вероятна только левая ВПВ. Эта аномалия встречается с часто-
при наличии стеноза или окклюзии центральных вен. той от 0,3 до 2,1% [26]. В большинстве случаев доба-
Встречается это осложнение относительно часто – в вочная левая ВПВ дренируется в правое предсердие
5% случаев [24]; вторичная или самопроизвольная через расширенный коронарный синус (рисунок 7).
мальпозиция после успешной постановки – в 6% [7]. При этом варианте клинические проявления отсут-
При ультразвуковом или рентгеновском контроле ствуют и аномалия не мешает катетеризации. Однако
после постановки ЦВК из-за неожиданной позиции в 18% случаев левая верхняя полая вена может впа-
катетера могут быть выявлены венозные аномалии. дать в левое предсердие из-за нарушения процессов
Персистирующая или добавочная левая ВПВ – наибо- облитерации левой передней кардиальной вены и
Рисунок 5
Мальпозиция центрального венозного катетера; на рентгенограмме грудной клетки: А – миграция проводника в противополож-
ную левую брахиоцефальную вену и левую внутреннюю яремную вену при катетеризации подключичной вены справа; Б – миграция
конца ЦВК в правую внутреннюю яремную вену (стрелка) при катетеризации подключичной вены справа (рентгенограмма грудной клетки).
Ультразвуковое исследование у того же пациента: В – конец ЦВК визуализируется в просвете внутренней яремной вены (стрелка);
Г – миграция конца ЦВК в левую наружную яремную вену (стрелка) при катетеризации подключичной вены слева (ОСА – общая сонная
артерия) (собственные данные)

А Б

В Г

ОСА

Pediatric Hematology/Oncology and Immunopathology


2019 | Vol. 18 | № 1 | 127‒139
133

Рисунок 6
Схемы расположения: А – центральных вен в норме; Б – добавочной левой верхней полой вены (LSVC)
(https://anatomy-library.com)

А Б

Рисунок 7 развития коронарного синуса, что при ее катетериза-


Рентгенограмма грудной клетки пациента с добавочной левой
ции может привести к системной эмболии и аритмиям.
ВПВ – при катетеризации левой подключичной вены конец кате-
тера (стрелка) визуализируется у левой границы средостения Поздние осложнения. Поздние осложнения ка-
(собственные данные) тетеризации центральных вен подразделяют на три
большие группы: катетер-ассоциированные инфек-
ции, катетер-ассоциированные тромбозы и механиче-
ские осложнения, приводящие к нарушению работы
катетера. К механическим осложнениям относятся:
фибриновые чехлы, закрывающие отверстие на кон-
це ЦВК; перегибы и нарушения целостности катете-
ра; неправильное положение или смещение катете-
ра; прилежание или приращение конца катетера к
стенке сосуда или предсердия [5].
Фибриновые чехлы. Фибриновые чехлы форми-
руются вокруг внутрисосудистой части катетера в
течение первой недели после его постановки в ре-
зультате физиологической реакции стенок сосуда и
элементов крови на введение инородного тела (кате-
тера). Фибриновые чехлы могут быть бессимптомны-
ми, могут вызывать нарушения работы катетера при
полной или частичной окклюзии его просвета или
при создании клапанного механизма на его конце,
позволяющего вводить растворы, но не позволяюще-
го аспирировать кровь из сосуда. В редких случаях
наблюдаются экстравазация инфузата, венозный
тромбоз и легочная эмболия [27]. Гистологическое
строение фибринового чехла со временем меняется:

Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии


2019 | Том 18 | № 1 | 127‒139
134 О бзор ли т е ра т у р ы

Рисунок 8
Кальцинированный фибриновый чехол в просвете внутренней яремной вены после удаления ЦВК:
А – ультразвуковое исследование: гиперэхогенное неподвижное пристеночное образование во внутренней яремной вене (стрелка)
с акустической тенью; Б – МСКТ грудной клетки с контрастированием у той же пациентки: визуализируется кальцинированное
пристеночное включение во внутренней яремной вене (стрелка) (собственные данные)

А Б

в течение первой недели после постановки в резуль- ми, разрыв чехла с помощью баллоннной ангиопла-
тате активации системы свертывания вокруг кате- стики [3, 7, 30, 31]. Прямой тромболизис введением
тера формируется тромб; катетер покрывается фи- в катетер тромболитика (урокиназы или альтеплазы)
бриногеном и тромбоцитами. Взаимодействие между предпочтительнее зачистки катетера, поскольку этот
стенкой вены и катетером приводит к травмированию метод неинвазивен, малозатратен и безопасен для
эндотелиальных клеток и активации гладкомышеч- пациента [32]. Лечение урокиназой без неблагопри-
ных клеток. Примерно через 7 дней активированные ятных осложнений успешно в 76–97% случаев [33].
гладкомышечные клетки мигрируют с поврежденной В зависимости от вида окклюзии применяют разные
стенки вены на перикатетерный тромб и превращают методы тромболизиса. Все они предполагают введе-
его в хорошо организованную клеточно-коллагено- ние тромболитика в объеме, не превышающем объем
вую ткань, покрытую слоем эндотелиальных клеток, заполнения катетера. При частичной или клапанной
– фибриновый чехол, частично прикрепленный к окклюзии можно применять метод прямого введения
стенке сосуда [27, 28]. В ряде случаев фибриновые тромболитика в просвет катетера [3]. При полной
чехлы, прикрепленные к стенке вены, могут оста- окклюзии для введения тромболитика в окклюзиро-
ваться в сосуде после удаления ЦВК и со временем ванный просвет используют метод отрицательного
кальцинироваться [29] (рисунок 8 А, Б). Для выявле- давления. После подключения к павильону катетера
ния фибриновых чехлов используют рентгенографию шприца с тромболитиком поршень шприца отводят с
с контрастированием и УЗИ (рисунок 9 А–В). целью создания отрицательного давления в просвете
Описаны различные способы устранения нару- катетера. Затем, медленно отпуская поршень, дости-
шений работы ЦВК вследствие фибриновых чехлов: гают проникновения тромболитика в просвет катете-
локальное введение тромболитиков в катетер, за- ра. При неэффективности введения тромболитика у
чистка чехла внутрисосудистыми петлями-ловушка- взрослых пациентов используют инвазивные методы,

Рисунок 9
Фибриновые чехлы в просвете вены после удаления ЦВК: А – эхограмма в продольном сечении: фибриновый чехол с «просветом»
(стрелка) в месте дренирования правой подключичной вены в правую брахиоцефальную вену; Б – эхограмма в поперечном сечении
у того же пациента; В – эхограмма в продольном сечении: фибриновый чехол (стрелка) в месте дренирования левой подключичной
вены в левую брахиоцефальную вену у другой пациентки (собственные данные)

А Б В

Pediatric Hematology/Oncology and Immunopathology


2019 | Vol. 18 | № 1 | 127‒139
135

однако в детской практике их обычно не применяют, Наличие проявлений зависит от объема поражения,
и требуется замена катетера. локализации вовлеченной вены и развития колла-
Венозные тромбозы. На возникновение тром- тералей. В случае тромбоза вен конечностей могут
бов у пациентов с ЦВК влияет множество факторов, отмечаться отек, нарушение цвета кожи, онемение и
которые можно разделить на две группы: внутрен- покалывание соответствующей конечности, а также
ние факторы, связанные с ЦВК, и внешние, связан- ноющая боль по ходу вены в результате локальной
ные с состоянием пациента (таблица) [34]. Частота воспалительной реакции. При окклюзивном тромбозе
развития венозных тромбозов, по данным разных ВПВ может возникнуть синдром ВПВ, проявляющийся
исследований, значительно варьирует в зависимо- отеком лица и шеи, головной болью, диспноэ, рас-
сти от выбранного дизайна исследования, типа и ширением сети подкожных вен на стороне пораже-
места постановки ЦВК, времени наблюдения и ме- ния. Синдром ВПВ встречается примерно в 1 из 1000
тодов диагностики. В обзоре M. Verso и G. Agnelli случаев [18]. Последствиями венозных тромбозов
общая частота встречаемости тромбозов, сопрово- могут быть: тромбоэмболия легочной артерии, кате-
ждавшихся клиническими проявлениями, состав- тер-ассоциированная инфекция, потеря венозного
ляет 4–5% (от 0 до 28% в разных исследованиях); доступа и развитие посттромботического синдрома.
а частота бессимптомных тромбозов, выявленных Частота тромбоэмболии легочной артерии у паци-
при проведении венографии, – 30% (от 27 до 66%) ентов с ЦВК в исследованиях 1990-х годов состав-
[10, 35]. В большинстве случаев катетер-ассоцииро- ляла 15–25% при наличии клинических проявлений
ванные тромбозы протекают бессимптомно даже при и до 50% по данным аутопсии [35]. Однако в недав-
наличии протяженных окклюзирующих тромбов [3]. но опубликованном ревю, включающем обзор 4000
пациентов с ЦВК, ни одного случая тромбоэмболии
Таблица
Факторы риска развития катетер-ассоциирован- легочной артерии с клиническими проявлениями не
ных тромбозов (в порядке уменьшения риска) зарегистрировано [36]. Адекватная терапия кате-
Внутренние Внешние тер-ассоциированных тромбозов антикоагулянтами
факторы факторы в настоящее время позволила также минимизиро-
• Тип ЦВК (периферически имплантируемые ЦВК • Вид вать риск развития посттромботического синдрома
> другие типы ЦВК > имплантируемые порты) злокачественного
новообразования
[34]. Самыми распространенными и важными как
• Локализация верхушки ЦВК (проксимальные для пациента, так и для клинициста проявлениями
отделы ВПВ > дистальные отделы ВПВ и ПП)
• Наличие катетер-ассоциированных тромбозов являются нару-
метастазов
• Диаметр и просвет ЦВК шение работы катетера и потеря венозного доступа.
(трех- > двух- > однопросветные)
• Состав На сегодняшний день метод выбора для диагности-
• Доступ (бедренный > подключичный > яремный) химиотерапии
ки тромбозов периферических вен – УЗИ, чувстви-
• Сторона доступа • Предыдущие тельность и специфичность которого составляет 91
(левая > правая подключичная вена) случаи венозных
тромбозов и 93% соответственно [37] (рисунок 10 А, Б). При
• Время, прошедшее с момента введения и эмболий сомнительных результатах УЗИ, а также подозре-
(менее 10 дней > менее 100 дней > больше 100
дней) нии на тромбоз центральных вен, недоступных для
• Наличие
• Множественные попытки постановки ЦВК тромбофилии ультразвуковой визуализации (дистальные отделы
брахиоцефальных вен и ВПВ), используют МРТ и
Рисунок 10
Эхограмма шеи: А – продольное сечение: окклюзивный тромбоз правой внутренней яремной вены (стрелка); в режиме цветового
допплеровского картирования кровоток в вене в проекции тромба не определяется; Б – поперечное сечение (та же пациентка):
полная окклюзия просвета правой внутренней яремной вены эхогенными массами (стрелка), (собственные данные)

А Б

Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии


2019 | Том 18 | № 1 | 127‒139
136 О бзор ли т е ра т у р ы

КТ-ангиографию с контрастированием [38]; при недо- няшний день нет, обычно это делают через 1 неделю
ступности этих методов – рентгеновскую венографию после нормализации температуры у пациента при от-
с контрастированием. При обнаружении катетер-ассо- рицательных посевах крови.
циированных тромбов и наличии клинических прояв- Венозные стенозы. Длительно находящиеся в
лений рекомендована терапия антикоагулянтами (низ- сосудистом русле ЦВК могут приводить к развитию
комолекулярными фракционированными гепаринами) венозных стенозов. Обычно они наблюдаются у па-
с последующим назначением антагонистов витами- циентов, которым необходим постоянный венозный
на К на протяжении не менее 3 мес. Если ЦВК не доступ – для гемодиализа, химиотерапии, антибио-
инфицирован, функционирует и необходимость в тикотерапии при обострениях муковисцидоза, для
нем сохраняется, удалять его не рекомендуется. афереза при серповидноклеточной анемии и др.
Если катетер необходимо удалить, это делают после Крупные вены имеют тенденцию к стенозированию
3–5 дней антикоагулянтной терапии [3, 13, 39]. Пря- или полной окклюзии с развитием множественных
мой тромболизис путем введения в просвет катетера извитых коллатералей (рисунок 11). Стенозы вен
активаторов плазминогена в ряде случаев позво- вследствие травмирования ЦВК часто бессимптомны
ляет восстановить его проходимость и сохранить и могут быть обнаружены только при радиологиче-
венозный доступ, но это не препятствует дальнейшему ских или ультразвуковых исследованиях, поэтому
росту тромба на поверхности катетера и на стенке со- их истинная распространенность неизвестна [43].
суда. Плановая профилактика катетер-ассоциирован- У пациентов на гемодиализе с нарушением веноз-
ных тромбозов антикоагулянтами и локальным введе- ного доступа, по данным венографии, наличие сте-
нием в катетер тромболитиков на сегодняшний день нозов центральных вен встречалось в 41% случаев
не рекомендована для использования в клинической [44]. В связи с этим следует особенно внимательно
практике [6, 13, 34]. Для предотвращения тромбирова- относиться к выбору вен для доступа у пациентов,
ния катетера широко используют локальное введение которым в будущем могут потребоваться ЦВК, учи-
раствора гепарина, однако эффективность этого ме- тывая их заболевание. Чтобы минимизировать трав-
тода подвергается сомнению [40]. Для снижения риска мирование одной и той же вены, следует каждый раз
возникновения тромбозов рекомендуется постановка использовать разные доступы и выбирать наимень-
ЦВК в правую ВЯВ с расположением его конца в месте ший из возможных калибр ЦВК [5]. Пациентам на ге-
соединения ВПВ и правого предсердия [13]. модиализе со стенозом или окклюзией центральных
Катетер-ассоциированная инфекция. Кате- вен может потребоваться ангиопластика или стен-
тер-ассоциированные инфекции – частое и потенци- тирование для возможности постановки гемодиализ-
ально опасное осложнение при эксплуатации ЦВК, ного катетера [7].
которое может привести к сепсису и септическому Миграция катетера. Редко миграция катетера
шоку [3, 20]. Инфицирование, возникающее в те- может произойти в случае длительно стоящих ЦВК,
чение 10 дней после постановки катетера, как пра- несмотря на их правильное первоначальное распо-
вило, обусловлено кожной флорой, а возникающее ложение. Конец катетера может смещаться в разные
позже – внутрипросветной колонизацией из инфици- места – как интра-, так и экстравазально (рисунок 12)
рованного инфузата или не связанных с катетером [3, 23]. Это осложнение традиционно диагностируют
мест гематогенным путем [41]. Самая низкая частота рентгенологически, однако в последние годы с этой
катетер-ассоциированных инфекций отмечается у целью с большим успехом используют УЗИ (специ-
имплантируемых порт-систем – 0,1 случая на 1000 фичность – 98,9%; чувствительность – 68,2%) [45].
катетеро-дней, а самая большая частота – у кратко- Репозицию катетера можно провести несколькими
срочных нетуннелируемых ЦВК – 2,7 случая на 1000 способами. Большинство катетеров, мигрировавших
катетеро-дней [42]. Частота инфицирования экспо- во внутреннюю яремную, брахиоцефальную вены и
ненциально растет с увеличением времени исполь- v. azygos, может быть перенаправлено в ВПВ форси-
зования ЦВК. Бедренные катетеры ассоциируются с рованным введением физраствора через катетер или
большей частотой инфекций, чем катетеры вен верх- маневром Вальсальвы. Однако, если катетер продол-
них конечностей. Для инфекций, локализованных в жает оставаться в неправильном положении, в его
месте выхода ЦВК, достаточно терапии антибиоти- просвет вводят проводник, который продвигают до тех
ками. Однако, если инфекция распространяется на пор, пока катетер не загнется в ВПВ, либо захватыва-
подкожный туннель или камеру порт-системы, часто ют конец ЦВК сосудистой «ловушкой» через бедрен-
требуется удаление инфицированного катетера и ный доступ и размещают его в правильном положении
обеспечение периферического или краткосрочного [3, 5, 7, 30].
центрального венозного доступа [3, 7]. Точных реко- Перегибы и нарушение целостности ЦВК. При
мендаций о времени замены долгосрочного катетера периодически возникающих нарушениях работы кате-
при катетер-ассоциированной инфекции на сегод- тера у пациентов ультразвуковое или рентгеновское

Pediatric Hematology/Oncology and Immunopathology


2019 | Vol. 18 | № 1 | 127‒139
137

Рисунок 11 Разрывы (переломы) катетера встречаются не-


Эхограмма шеи в поперечном сечении: множественные венозные часто (< 1% случаев) и обычно возникают во время
коллатерали на левой половине передней поверхности шеи после
полной окклюзии левой внутренней яремной вены у пациента его постановки или удаления [46]. При длительном
с множественными тромбозами (ОСА – общая сонная артерия) нахождении катетера в сосуде вокруг него происхо-
(собственные данные) дит разрастание эндотелия и «приращение» катетера
к стенке вены; в этом случае при попытке удаления
катетера может произойти его разрыв [20]. Также
разрыв ЦВК в подключичной вене может произойти
из-за его ущемления подключичной мышцей и ре-
берно-ключичной связкой между первым ребром
и ключицей – так называемый синдром «отсечки»
ОСА (pinch-off) [47]. Частота серьезных осложнений при
эмболии фрагментом катетера достигает 75,8%,
среди них сепсис, эндокардит, перфорация камер
сердца, предсердная или желудочковая аритмия [48].
Существуют специальные наборы для ремонта при
повреждениях или разрывах внутренней части кате-
тера. Некоторые катетеры можно спасти заменой по
проводнику, если оторванный фрагмент не смещен
[5]. При обнаружении фрагмента катетера в венозной
системе после удаления ЦВК этот фрагмент может
быть удален с использованием внутрисосудистой
«ловушки», однако в ряде случаев при отсутствии
Рисунок 12 клинической симптоматики и фиксации фрагмента
Рентгенограмма грудной клетки и брюшной полости: его оставляют в сосудистом русле, пациента наблю-
миграция конца изначально корректно установленного ЦВК
из верхней полой вены в нижнюю полую вену (стрелка) дают консервативно [30, 49].
(собственные данные)
Заключение

Сегодня без центральных венозных катетеров


невозможно представить ведение пациентов со
многими тяжелыми, в том числе онкологически-
ми, заболеваниями. Технологические достижения в
конструкции устройств венозного доступа и новые
возможности визуализации за последние три деся-
тилетия значительно повысили частоту успешных
постановок ЦВК и снизили количество осложнений.
Мы рассмотрели наиболее часто встречающиеся и
некоторые редкие осложнения, которые возникают
во время постановки или при эксплуатации ЦВК.
О механизмах их возникновения, клинических про-
явлениях, методах диагностики и лечения и, глав-
ное, о способах их предотвращения должны знать не
только анестезиологи, но и все клиницисты, работа-
ющие с такими пациентами.

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ
Не указан.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов,
о котором необходимо сообщить.

исследование может выявить его петли или перегибы. ORCID


Перегибы или петли подкожной или внутрисосуди- Sugak A.B. ORCID: http://orcid.org/0000-0003-4509-4154
Shchukin V.V. ORCID: http://orcid.org/0000-0002-7945-2565
стой части часто можно расправить с помощью жест- Feoktistova E.V. ORCID: http://orcid.org/0000-0003-2348-221Х
кого проводника, введенного в катетер [7].

Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии


2019 | Том 18 | № 1 | 127‒139
138 О бзор ли т е ра т у р ы

Литература
1. Ianacci L., Piomelli S. Supportive care for et al. Radiological placement of central venous catheterization. Crit Care Med
children with cancer. Guidelines of the venous catheters: rates of success and 2000; 28: 1621–5.
children’s cancer study group. Use of ve- immediate complications in 3412 cases. 22. Fearon P.V., Roy D., McGarry G.W.
nous access lines. Am J Pediatr Hematol Can Assoc Radiol 2001; 52: 379–84. An unusual iatrogenic vocal cord paraly-
Oncol 1984; 6: 227–81. 12.
Central Venous Catheters. Ed. by sis. CME Bull Otorhinolaryngol Head Neck
2. Sznajder J.I., Zveibil F.R., Bitterman H., Hamilton H., Bodenham A.R. John Wiley Surg 2001; 5: 20–1.
Weiner P., Bursztein S. Central vein & Sons, Ltd, 2009, 253 p. 23. Wang L., Liu Z.S., Wang C.A. Malposition
catheterization. Failure and complication 13. Debourdeau P., Farqe D., Beckers M., of central venous catheter: presentation
rates by three percutaneous approaches. Baqlin C., Bauersachs R.M., Brenner B., and management. Chin Med J (Engl)
Arch Intern Med 1986; 146 (2): 259–61. et al. International clinical practice 2016; 129 (2): 227–34.
3. Сосудистый доступ в педиатрии: guidelines for the treatment and proph- 24. Gibson F., Bodenham A. Misplaced cen-
учеб. пособие / Под ред. В.В. Лазарева, ylaxis of thrombosis associated with tral venous catheters: applied anatomy
М.В. Быкова, В.В. Щукина. – М.: central venous catheters in patients with and practical management. Br J Anaesth
ИндексМедМедиа, 2018. 264 с. cancer. J Thromb Haemost 2013; 11 (1): 2013; 110: 333–46.
4. Peris A., Zagli G., Bonizzoli M., Cianchi G., 71–80. 25. Сердечно-сосудистая хирургия:
Ciapetti M., Spina R., et al. Implantation 14. Luciani A., Clement O., Halimi P., Gou- руководство /Под ред. В.И. Бураков-
of 3951 long-term central venous cathe- dot D., Portier F., Bassot V., et al. ского, Л.А. Бокерия. – М.: Медицина,
ters: perfomances, risk analysis, and pa- Catheter-related upper extremity deep 1989, 752 с.
tient comfort after ultrasound-guidance venous thrombosis in cancer patients: a 26. Kawashima T., Sato K., Sato F., Sasaki H.
introduction. Anesth Analg 2010; 111: prospective study based on Doppler US. An anatomical study of human cardiac
1194–201. Radiology 2001; 220: 655–60. veins with special reference to the drain-
5. Bhutta S.T., Culp W.C. Evaluation and 15. Di Carlo I., Pulvirenti E., Mannino M., age of the great cardiac vein. Ann Anat
management of central venous access Toro A. Increased use of percutaneous 2003; 185: 535–42.
complications. Tech Vasc Interv Radiol technique for totally implantable ve- 27.
Forauer A.R., Theoharis C.G.A.,
2011; 14 (4): 217–24. nous access devices. Is it real progress? Dasika N.L. Jugular vein catheter place-
6. Kamphuisen P.W., Lee A.Y.Y. Catheter- A 27-year comprehensive review on ear- ment: histologic features and develop-
related thrombosis: lifeline or a pain in ly complications. Ann Surg Oncol 2010; ment of catheter-related (fibrin) sheaths
the neck? Hematology Am Soc Hematol 17 (6): 1649–56. in a swine model. Radiology 2006; 12:
Educ Program 2012; 2012: 638–44. 16. Odendaal J., Kong V.Y., Sartorius B., 427–34.
7. Nayeemuddin M., Phervani A.D., Liu T.Y., Liu Y.Y., Clarke D.L. Mechanical 28. Xiang D.Z., Verbeken E..K., Van Lom-
Asquith J.R. Imaging and management complications of central venous cathe- mel A.T., Stas M., De Wever I. Composition
of complications of central venous terization in trauma patients. Ann R Coll and formation of the sleeve enveloping
catheters. Clin Radiology 2013; 68 (5): Surg Engl 2017; 99 (5): 390–3. a central venous catheter. J Vasc Surg
529–44. 17. Bowdle A. Vascular complications of 1998; 28 (2): 260–71.
8. National Institute for Health and Clinical central venous catheters placement: evi- 29. Krausz D.J., Fisher J.S., Rosen G.,
Excellence. Central venous catheters dence-based methods for prevention and Haramati L.B., Jain V.R., Burton W.B.
– ultrasound locating devices (TA49). treatment. J Cardiothorac Vasc Anesth Retained fibrin sheaths: chest computed
Available at: http://guidance.nice.org.uk/ 2014; 28: 358–68. tomography findings and clinical asso-
TA49 [accessed 01.04.12] 18. Kusminsky R.E. Complications of central ciations. J Thorac Imaging 2014; 29 (2):
9. Randolph A.G., Cook D.J., Gonzales C.A., venous catheterization. J Am Coll Surg 118–224.
Pribble C.G. Ultrasound guidance for 2007; 204 (4): 681–96. 30. Bessoud B., de Baere T., Kuoch Y.,
placement of central venous catheters: a 19. Vats H.S. Complications of catheters: Desruennes E., Cosset M.F., Lassau N.,
meta-analysis of the literature. Crit Care tunneled and nontunneled. Adv Chronic et al. Experience at a single institution
Med 1996; 24: 2053–8. Kidney Dis 2012; 19: 188–94. with endovascular treatment of mechan-
10. Hind D., Caivert N., McWilliams R., 20. Kornbau C., Lee K.C., Hughes G.D., ical complications caused by implanted
Davidson A., Paisley S., Beverley C., Firstenberg M.S. Central line complica- central venous access devices in paedi-
et al. Ultrasonic locating devices for cen- tions. Int J Crit Illn Sci 2015; 5 (3): 170–8. atric and adult patients. Am J Roentgenol
tral venous cannulation: meta-analysis. 21. Heckmann J.G., Lang C.J., Kindler K., 2003; 180: 527–32.
BMJ 2003; 327: 361–7. Huk W., Erbguth F.J., Neundorfer B. 31. Kerner J.A.Jr., Garcia-Careaga M.G.,
11. Tseng M., Sadler D., Wong J., Tea- Neurologic manifestations of cerebral air Fisher A.A., Poole R.L. Treatment of
que K.R., Schemmer D.C., Saliken J.C., embolism as a complication of central catheter occlusion in pediatric patients.

Pediatric Hematology/Oncology and Immunopathology


2019 | Vol. 18 | № 1 | 127‒139
139

JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006; 39. Kearon C., Akl E.A., Comerota A.J., 46. Lyon S.M., Giren M., Marshall N.L.
30 (1): S73–81. Prandoni P., Bounameaux H., Goldha- Interventional radiology in the provision
32. Rihn T. Fibrinolytic therapy in central ber S.Z., et al. Antitrombotic therapy and maintenance of long-term central
venous catheter occlusion. J Intravenous for VTE disease: antithrombotic therapy venous access. J Med Imaging Radiat
Nurs 2001; 34 (3S): S9–12. and prevention of thrombosis. American Oncol 2008; 52: 10–7.
33.
Gray R.J., Levitin A., Buck D., College of Chest Physicians Evidence- 47. Mirza B., Vanek V.W., Kupensky D.T.
Brown L.C., Sparling Y.H., Jablonski K.A., Based Clinical Practice Guidelines. 9th Pinch-off syndrome: case report and col-
et al. Percutaneous fibrin sheath stripping ed. Chest 2012; 141 (suppl. 2): e419S– lective review of the literature. Am Surg
versus transcatheter urokinase infusion e494S. 2004; 70: 635–44.
for malfunctioning well-positioned tun- 40. Mitchell M.D., Anderson B.J., Williams K., 48.
Surov A., Wienke A., Carter J.M.,
neled central venous dialysis catheters. Umscheid C.A. Heparin flushing and oth- Stoevesandt D., Behrmann C., Spiel-
J Vasc Interv Radiol 2000; 11: 1121–9. er interventions to maintain patency of mann R.P., et al. Intravascular emboliza-
34. Kreuziger L.B., Jaffray J., Carrier M. central venous catheters: a systematic tion of venous catheter – causes, clinical
Epidemiology, diagnosis, prevention and review. J Adv Nurs 2009; 65: 2007–21. signs and management: a systemic review.
treatment of catheter-related throm- 41. Raad I., Hanna H. Nosocomial infections J Parenter Enteral Nutr 2009; 33:
bosis in children and adults. Thromb related to use of intravascular devices 677–85.
Research 2017; 157: 64–71. inserted for long term vascular access. 49. Chan B.K., Rupasinghe S.N., Hennes-
35. Verso M., Agnelli G. Venous thromboem- In: Mayhall C., editor. Hospital epidemi- sey I., Peart I., Baillie C.T. Retained
bolism associated with long-term use of ology and infection control. Philadelphia: central venous lines (CVLs) af-
central venous catheters in cancer pa- Lippincott Williams & Wilkins; 1999, р. ter attempted removal: an 11-year
tients. J Clin Oncol 2003; 21: 3665–75. 165–72. series and literature review.
36. Chopra V., Anand S., Hickner A., Buist M., 42. Maki D.G., Kluger D.M., Crnich C.J. J Pediatr Surg 2013; 48 (9): 1887–91.
Rogers M.A., Saint S., et al. Risk of ve- The risk of bloodstream infection in
nous thromboembolism associated with adults with different intravascular devic-
peripherally inserted central catheters: es: a systematic review of 200 published
a systematic review and meta-analysis. prospective studies. Mayo Clinic Proc
Lancet 2013; 382 (9889); 311–25. 2006; 81: 1159–71.
37. Di Nisio M., Van Sluis G.L., Bossuyt P.M., 43. Agarwal A.K. Central vein stenosis:
Buller H.R., Porreca E., Rutjes A.W. current concepts. Adv Chronic Kidney Dis
Accuracy of diagnostic tests for clini- 2009; 16: 360–70.
cally suspected upper extremity deep 44. MacRae J.M., Ahmed A., Johnson N.,
vein thrombosis: a systematic review. Levin A., Kiaii M. Central vein stenosis: a
J Thromb Haemost 2010; 8 (4): 684–92. common problem in patients on hemodi-
38. Bates S.M., Jaeschke R., Stevens S.M., alysis. ASAIO J 2005; 51: 77–81.
Goodacre S., Wells P.S., Stevenson M.D., 45. Smit J.M., Raadsen R., Blans M.J.,
et al. Diagnosis of DVT: antithrombotic Petjak M., Van de Ven P.M., Tuinman P.R.
therapy and prevention of thrombosis. Bedside ultrasound to detect central
American College of Chest Physicians venous catheter misplacement and
Evidence-Based Clinical Practice associated iatrogenic complications:
Guidelines. 9th ed. Chest 2012; 141 a systematic review and meta-analysis.
(Suppl 2): e351S–418S. Crit Care 2018; 22 (1): 65.

Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии


2019 | Том 18 | № 1 | 127‒139