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INSCRIPTION

RAID : RAID FUTUR'Algérie PAYS : TUNISIE-ALGERIE du : 23/10/19 au 13/11/19

PILOTE :
Nom : Prénom : Né(e) le : Pays : Profession :
Nationalité : Passeport : Date d'exp.: Tél mobile :
Adresse : Code post.: Ville :
e-mail : Nbre chambre : ind : double : Triple : Quadruple :

PASSAGER 1 :
Nom : Prénom : Né(e) le : Pays : Profession :
Nationalité : Passeport : Date d'exp.: e-mail :
Tél mobile : Adresse : Code post.: Ville :

PASSAGER 2 :
Nom : Prénom : Né(e) le : Pays : Profession :
Nationalité : Passeport : Date d'exp.: e-mail :
Adresse : Code post.: Ville :

PASSAGER 3 : Nom : Prénom : Né(e) le :


Nationalité : Passeport : Date d'exp.:

PASSAGER 4 : Nom : Prénom : Né(e) le :


Nationalité : Passeport : Date d'exp.:

VEHICULE & ASSURANCE : Marque : Modèle : Immatricul.: Année : Couleur :

Non de la compagnie N° de police N° téléphone 24/24


Attention : prévoir une procuration Assurance véhicule
si la carte grise n'est pas au nom du participant Assurance rapatriement

EQUIPEMENTS : GPS : Modèle : N° de série :


VHF : Modèle : N° de série :

REGLEMENT :
Prix par personne : 1 800 € x = € INDIQUER IMPERATIVEMENT VOTRE TAILLE
Prix du 4x4 (H < 2.10 m) : 495 € x = € ET CELLE DE VOS PASSAGERS
Suppl. pour 4x4 H ≥ 2.10 m : 60 € x = €
Suppl. suite sur le bateau par traversée : 150 € x = € S M L XL XXL XXXL
Prix pour -12 ans (dans la chambre des parents) : 750 € x = € Pilote
Supplément single : 400 € x = € Passager 1
Assurance annulation (facultatif) 2% (O/N)* : = € Passager 2
Passager 3
TOTAL GENERAL = € Passager 4

Acompte à la réservation : 30% = €


Solde à 30 jours du départ : 70% = €
* voir le barème dans les conditions particulières

Je soussigné agissant pour moi-même et/ou pour le compte des autres personnes inscrites certifie avoir lu et accepté les conditions
générales et particulières de ventes ci-joint en annexe et avoir reçu l'offre et le détail du raid. Le paiement de l'inscription vaut acceptation des conditions générales de ventes.

SIGNATURE DU VENDEUR DE FUTURAventure Fait à : le


LU ET APPROUVE (mention manuscrite)
SIGNATURE DU CLIENT

FUTURAventure - 465 route de Grimaud, 83120 Le Plan de la Tour // Tel : +33 6 19 32 29 00 // futuraventure@orange.fr // www.futuraventure.fr
N° Siret : 831 105 390 00015 // RCP Allianz : 086 815 295 // Garantie financiere : Groupama 4000715748-0 // TVA : FR 52 831 105 390
INSCRIPTION

RAID : RAID FUTUR'Algérie PAYS : TUNISIE-ALGERIE du : 23/10/19 au 13/11/19

DOCUMENTS A FOURNIR

Fournir une copie du passeport de chaque participant ainsi qu'une copie de la carte de grise et de l'attestation
d'assurance du véhicule. Fournir également une copie de la procuration pour la carte grise qui ne serait pas
au nom du participant. L'inscription ne sera validée qu'à la réception de ces documents.

REGLEMENT

Vous pouvez régler par carte bancaire ou par cheque à l'ordre de FUTURAventure

Cheque Carte Bancaire

Les règlements par carte American Express ne sont pas possibles.

PAIEMENT PAR CARTE : AUTORISATION DE PRELEVEMENT

Le paiement de votre voyage par certaine carte bancaire peut vous permettre de bénéficier d’une assurance
annulation et rapatriement pour vous et les membres de votre famille uniquement.
Consultez votre banque pour toute explication complémentaire.

Je soussigné autorise FUTURAVENTURE à prélever


un acompte de 30% du montant total de mon voyage au moment de la réservation,
soit la somme de : en date du (date d'inscription)

Je soussigné autorise FUTURAVENTURE à prélever


le solde de mon voyage, soit 70% du montant total, à 30 jours du départ,
soit la somme de : en date du 14/10/19 (30 jours avant le départ)

(Si vous le souhaitez, vous pouvez nous faire parvenir votre code par téléphone)

Nom de la banque :
N° carte bancaire :
Date d’expiration :
Code de sécurité : (trois derniers caractères inscrits au dos de la carte)
A: le :

Signature :

FUTURAventure - 465 route de Grimaud, 83120 Le Plan de la Tour // Tel : +33 6 19 32 29 00 // futuraventure@orange.fr // www.futuraventure.fr
N° Siret : 831 105 390 00015 // RCP Allianz : 086 815 295 // Garantie financiere : Groupama 4000715748-0 // TVA : FR 52 831 105 390
FUTURAventure - 465 route de Grimaud, 83120 Le Plan de la Tour // Tel : +33 6 19 32 29 00 // futuraventure@orange.fr // www.futuraventure.fr
N° Siret : 831 105 390 00015 // RCP Allianz : 086 815 295 // Garantie financiere : Groupama 4000715748-0 // TVA : FR 52 831 105 390