Curs Durerea Pelvina Cronica o Provocare Permanenta 615 PDF

Prof. dr. Radu Vlădăreanu, dr.
Cristina Tătăruș
DUREREA
PELVINĂ
CRONICĂ
O PROVOCARE
PERMANENTĂ
CUPRINS
1. D
UREREA PELVIANĂ CRONICĂ – CLASIFICARE 6.3. Leiomioamele�� 20
ETIOLOGICĂ�� 3 Fiziopatologie �� 20
Clasificarea leiomioamelor��21
2. SINDROM DUREROS PELVIAN CRONIC (SDPC)�� 4 Simptomatologie��21
2.1. Date generale�� 4 Diagnostic��21
2.2. Epidemiologie�� 4 Tratamentul leiomioamelor�� 22
Aderențele pelviene�� 23
3. SIMPTOMATOLOGIA SDPC�� 5 6.4. Sindromul de ovar restant�� 23
6.5. Cistita interstițială/ Sindromul de vezică
4. METODE DE DIAGNOSTIC A SDPC�� 6 dureroasă�� 23
Diagnostic�� 23
4.1. Anamneza și examenul clinic�� 6
Tratament��24
4.3. Examen clinic ginecologic�� 7
6.6. Afecțiuni gastrointestinale��24
4.4. Analize de laborator �� 9
Diverticuli colonici��24
4.5. Investigații imagistice �� 9 Sindromul de intestin iritabil��24
6.7. Sindromul de durere miofascială�� 25
5. TRATAMENTUL SDPC��11 6.8. Sindromul de durere pelviană peripartum�� 25
5.1. Tratamentul medicamentos��11 6.9. Sindromul piriformis�� 25
5.2. Tratamentul chirurgical��13
7. N
ECESITATEA UNUI ANTIINFLAMATOR NATURAL
CU ADMINISTRARE PE TERMEN LUNG ÎN DPC�� 26
6. D
UREREA PELVIANĂ CRONICĂ ASOCIATĂ ALTOR
PATOLOGII ��14
8. G
RAMINEX – TRATAMENT DE ELECȚIE ÎN
6.1 Endometrioza��14 MANAGEMENTUL SDPC (CU EFECT
Incidență și prevalență��14 ANTIINFLAMATOR/ANALGEZIC)�� 27
Patogeneză��14
9. D
OVEZI CLINICE ȘI MECANISM DE ACȚIUNE AL
Localizări��14 GRAMINEX, RECOMANDAT DE GHIDURI�� 29
Simptomatologie��14
10. CURCUMA LONGA ȘI BOSWELLIA SERRATA – ACȚIUNE
Alte simptome în funcție de diferite localizări��15
SINERGICĂ ȘI ROLUL ACESTEIA ÎN POTENȚAREA
Diagnosticul endometriozei��16 EFECTULUI ANTIINFLAMATOR�� 29
Tratamentul endometriozei��17 Curcuma longa�� 29
6.2. Boala inflamatorie pelviană��17 Boswellia serrata�� 32
Simptomatologie ��18
CONCLUZII�� 33
Diagnosticul bolii inflamatorii pelviene��19
Tratamentul bolii inflamatorii pelviene��19 BIBLIOGRAFIE�� 34
Durerea pelviană cronică – o provocare permanentă – Prof. dr. Radu Vlădăreanu, dr. Cristina Tătăruș
1. Durerea pelviană cronică – clasificare etiologică

Durerea pelviană cronică este o problemă de sănătate frecventă, care reprezintă o
provocare majoră pentru medici, datorită etiologiei neclare și a răspunsului slab la tratament.
Numeroase paciente pot avea alte patologii asociate ce țin de vezica urinară sau de intestin,
disfuncție sexuală, depresie, anxietate, dependență de medicamente antialgice.
Patologii care pot fi asociate cu durerea pelviană cronică la femei(1)
1. Ginecologice 3. Gastrointestinale
v Extrauterine v Neoplasm al colonului
Ø Aderențe v Pseudoobstrucție intestinală cronică
Ø Chisturi anexiale v Enterocolită
Ø Sarcină extrauterină veche v Constipație
Ø Infecții cu Chlamydia v Diverticuli intestinali
Ø Endometrioză v Hernii
Ø Neoplasme ale tractului genital v Boli intestinale inflamatorii
Ø Sindromul de ovar restant v Sindromul de intestin iritabil
Ø Distrofie ovariană sau durere la ovulație
Ø Boală inflamatorie pelviană 4. Musculoscheletale
Ø Chisturi peritoneale postoperatorii v Sindromul de durere miofascială la nivelul
Ø Salpingită TBC peretelui abdominal
v Durere coccigiană cronică
v Uterine v Compresie la nivelul vertebrelor lombare
Ø Adenomioză v Boli degenerative ale articulațiilor
Ø Dismenoree v Hernie de disc
Ø Stenoză cervicală v Postură incorectă
Ø Endometrioză cronică v Fibromiozită
Ø Polipi endometriali sau cervicali v Hernii: inghinale, femurale
Ø Prezența unui dispozitiv intrauterin v Durere lombară
Ø Leiomioame v Neoplazii ale măduvei spinării sau ale
Ø Prolaps genital plexului sacrat
v Nevralgii ale nervilor iliohipogastric,
ilioinghinal și/sau genitofemural
2. Urologice v Mialgii ale planșeului pelvin
v Neoplasm al vezicii urinare v Sindromul piriformis
v Infecții urinare cronice v Spondiloză
v Cistită interstițială
v Cistită post-radică 5. Altele
v Cistite acute recurente v Epilepsie abdominală
v Uretrite acute recurente v Migrenă abdominală
v Urolitiază v Tulburare bipolară
v Vezică neurogenă v Depresie
v Diverticul uretral v Disfuncții neurologice
v Porfirie
v Zona Zoster
v Tulburări ale somnului
Lista patologiilor care pot sta la baza acestei simptomatologii este vastă și include atât
afecțiuni organice, cât și tulburări psihologice. Prin urmare, durerea pelviană cronică poate
avea mai multe cauze, dar, totodată, și alte simptome care se suprapun.
–3–
2. Sindrom dureros pelvian cronic (SDPC)
2.1. Date generale

Durerea pelviană cronică este o afecțiune comună atât în rândul femeilor de vârstă fertilă,
cât și în rândul celor aflate la menopauză. Se definește ca o durere non-ciclică, ce persistă 6 luni
sau mai mult, localizată la nivelul pelvisului, al peretelui abdominal anterior inferior de ombilic
sau la nivelul regiunii lombo-sacrate, de intensitate crescută, care are un impact major asupra
calității vieții și necesită mai multe consulturi și investigații de specialitate.
Fiziopatologia depinde de etiologia durerii. Analizele de laborator și investigațiile
imagistice sunt adesea neconcludente în diagnosticul durerii pelviene cronice, dar adesea
ajută în descoperirea comorbidităților care pot duce la apariția simptomatologiei dureroase.
Aproximativ 50% dintre femei rămân nediagnosticate.
2.2. Epidemiologie
Prevalența durerii pelviene cronice la nivel mondial variază între 6% și 27%(2). 99% dintre
pacienții cu această afecțiune sunt femei, iar simptomatologia este accentuată de stres și de
menstruație(3). Având în vedere prevalența crescută, clinicianul trebuie să aibă o suspiciune
ridicată atunci când consultă paciente cu durere pelviană cronică. Doar o treime din pacientele
cu această patologie solicită ajutor medical(4).
Cele mai frecvente cauze de durere pleviană cronică la bărbat sunt prostatita cronică
nonbacteriană, orhidalgia și prostatodinia.
Anual în SUA se cheltuiesc 881,5 milioane $ pentru managementul acestei afecțiuni, iar
în Anglia, 158 milioane £, fiind astfel o problemă ce necesită multe resurse pentru sistemul de
sănătate(5). Durerea pelviană cronică duce la o stare suferindă prelungită, probleme familiale,
pierderea locului de muncă și numeroase reacții adverse ale terapiei medicamentoase
antialgice.
Aproximativ 50% dintre femeile cu endometrioză suferă de durere pelviană cronică(6).
35% dintre paciente au sindrom de intestin iritabil(7). În timp ce afecțiunile urologice și
gastrointestinale au o prevalență mai crescută, endometrioza este cea mai frecventă patologie
în rândul pacientelor cu durere pelviană cronică. Mai mult de 30% din femeile care au avut
boală inflamatorie pelviană au prezentat ulterior durere pelviană cronică.
Pacientele care au în antecedente traumatisme la nivel pelvian sau intervenții chirurgicale
în această sferă au un risc mai mare de a dezvolta sindrom dureros pelvin cronic comparativ cu
populația generală.
Aproximativ jumătate din paciente au avut un istoric de abuz sexual sau psihic. Există
studii care au demonstrat că femeile abuzate sexual au o incidență mai crescută a bolilor ce
afectează funcționalitatea intestinului, a fibromialgiei, a convulsiilor psihogene și a durerii
pelviene cronice(8).
–4–
3. Simptomatologia SDPC
Durerea pelviană cronică este o formă centralizată de durere, în care organismul dezvoltă
un prag scăzut al durerii, ca un rezultat al simptomatologiei cronice. În durerea centralizată,
simptomatologia care era anterior ușoară sau moderată devine acum severă (hiperalgezie) sau
senzațiile tactile pot fi interpretate ca dureroase (alodinie). În plus, durerea pelviană cronică
poate fi asociată cu traume fizice sau psihice din trecut.
Prevalența dismenoreei și a dispareuniei este mult mai mare în rândul femeilor cu SDPC
(81%, respectiv 41%) comparativ cu cele care nu suferă de acest sindrom.
Durerea poate avea caracter de înțepătură, presiune, arsură, lovitură și poate fi lancinantă.
Localizarea durerii și iradierea ei sunt importante pentru evaluarea durerii neuropatice.
Durerea persistentă poate fi viscerală, somatică sau mixtă. Durerea viscerală nu este
bine localizată și de aceea pacientele nu pot diferenția originea ginecologică, urologică sau
intestinală. Durerea localizată anterior și posterior sugerează o afecțiune pelviană, în timp ce
lombalgiile sugerează o afecțiune musculoscheletală.
Tabelul 1. Comparație între durerea viscerală și durerea somatică(9)
Durere viscerală Durere somatică
Stimulii mecanici, termici, chimici produc durere bine
Stimuli dureroși Întinderea și distensia produc durere slab localizată
localizată
Stimularea crescută produce o intensificare moderată
Sumarizare Stimularea crescută produce intensificarea crescută a durerii
a durerii
Implicare Simptome autonome (greață și transpirații) sunt prezente
Simptome autonome mai puțin frecvente
autonomă frecvent
Percepția durerii la distanță de localizarea cauzei durerii este
Percepția durerii Durerea este relativ bine localizată și bine identificată
comună
Percepția Hiperalgezia cutanată și musculară sunt frecvente, așa cum
Hiperalgezia tinde să fie localizată
hiperalgeziei este și implicarea altor organe
Densitate mică, fibre nemielinizate C și fibre mielinizate A
Inervație Inervație bogată cu o gamă largă de fibre nervoase
subțiri
Codarea intensității. Pe măsură ce crește stimularea, fibrele
2 tipuri de fibre separate pentru durere și
Fiziologie aferente cresc, intensificând astfel sensibilitatea și, ca urmare,
sensibilitate normală
durerea
50-90% din aferențele viscerale sunt silențioase, până în
Aferențele silențioase sunt prezente, dar într-un
Aferențe momentul în care sunt stimulate. Aceste fibre sunt importante
procent mai mic
pentru procesarea senzațiilor la nivel central
Joacă un rol important în hiperalgezia viscero-viscerală,
Mecanisme viscero-musculară și musculo-viscerală. Senzațiile care nu Responsabile pentru alodinia și hiperalgezia durerii
centrale sunt percepute în mod normal sunt percepute și senzațiile somatice cronice
nedureroase devin dureroase
Mecanismele centrale asociate cu durerea viscerală pot fi
Anomalii în Durere somatică asociată cu funcționare somatică
responsabile pentru funcționarea anormală a organului
funcționare anormală (ex: spasm muscular)
respectiv
Căi centrale și La fel ca și căile clasice, există căi ce trec prin cornul posterior
Căile clasice de transmitere a durerii
reprezentare al măduvei și sunt reprezentate central
–5–
4. Metode de diagnostic al SDPC
4.1. Anamneza și examenul clinic

Anamneza atentă, precum și examenul fizic sunt esențiale în diagnosticul SDPC. De
asemenea se pot folosi chestionare de apreciere a durerii. Medicul trebuie să afle cât durează
durerea, în ce circumstanțe apare, cum influențează activitățile cotidiene și dacă i s-a modificat
caracterul în timp.
Figura 1. Scala anolog vizuală a durerii

Antecedentele psihiatrice sunt importante pentru că există anumite afecțiuni precum
depresia care se pot asocia cu durerea pelviană cronică și sunt un indicator al răspunsului la
tratament.
S-a remarcat de-a lungul timpului o asociere importantă între abuzul fizic și sexual și
dezvoltarea ulterioară a SDPC(10). Pacienta trebuie întrebată în absența partenerului de viață
dacă locuiește într-un mediu sigur, fără violență domestică.
Primul pas în diagnosticul acestui sindrom este descoperirea unor semne și simptome
care pot sugera un abdomen acut sau un proces proliferativ malign.
Istoricul obstetrical este foarte important, deoarece sarcina și nașterea pot duce la
afecțiuni ale sistemului musculoscheletal, în special la nivelul pelvisului și la nivel lombar, care
ulterior pot duce la SDPC. Factorii de risc asociați cu sarcina și durerea pelviană sunt:
v lordoză lombară;
v nașterea unui făt macrosom;
v expulzie dificilă;
v aplicarea de forceps sau vacuum la naștere(11).
În urma nașterii vaginale pot să apară prolapsul organelor pelviene, sindromul de durere
miofascială la nivelul planșeului pelvian, dureri simfizare sau ale articulației sacroiliace. La
nașterea prin operație cezariană, în urma inciziei de tip Pfannestiel pot fi lezați nervul ilioinghinal
și iliohipogastric, ceea ce poate duce la apariția durerii la nivelul peretelui abdominal inferior,
chiar și la câțiva ani după intervenție(12).
–6–
Pacientele infertile și cu durere pleviană cronică pot avea drept cauză a simptomatologiei
endometrioza, boala inflamatorie pelviană sau aderențe pelviene.
Intervențiile chirurgicale pot crește riscul de apariție a aderențelor abdominale, în special
dacă au existat infecții, sângerări sau porțiuni mari de peritoneu denudat. Aderențele au
fost prezente la 40% dintre pacientele care au suferit intervenții chirurgicale laparoscopice
pentru durere pelviană cronică(13). Incidența aderențelor crește odată cu numărul intervențiilor
chirurgicale.
Este important să se definească cu exactitate localizarea durerii. Mai mult de 60% din
pacientele cu SDPC prezintă și cefalee și mai mult de 90% prezintă dureri lombare(1).
Pentru a ameliora durerea, unele femei pot avea o postură antalgică, care în timp poate
duce la afecțiuni musculoscheletale și la o nouă sursă de durere. Observarea posturii și a
mersului unei paciente este esențială. Limitarea mobilității aduce la informații utile. Palparea
coloanei vertebrale în regiunea lombară, a articulațiilor sacroiliace și a pelvisului poate aduce
informații suplimentare.
Inițial pacienta este examinată în timp ce stă în picioare, ulterior este examinat peretele
abdominal inferior și regiunea inghinală pentru a exclude herniile la acest nivel.
La inspecția abdomenului se pot observa cicatrice postoperatorii care pot ascunde saci
herniari sau aderențe intraabdominale. Palparea abdomenului se face inițial superficial și se
poate constata sensibilitate sau noduli în aria de proiecție a mușchilor abdominali, care pot fi
sugestivi pentru sindromul durerii miofasciale. Semnul Carnett (ridicarea capului și a umerilor
cu punerea în tensiune a mușchilor abominali) este specific pentru afecțiuni ale peretelui
abdominal anterior. În plus, manevra Valsalva în timp ce capul și umerii sunt ridicați poate
evidenția diastazis al mușchilor drepți abdominali sau hernii(14). În contrast, dacă durerea este
ameliorată în această poziție sugerează originea intraabdominală a acesteia(15). În cele din urmă,
la palparea profundă se pot decela formațiuni tumorale la nivelul organelor pelviene.
4.2. Examen clinic ginecologic

Examenul pelvian care presupune examinarea cu specul și tușeu vaginal, trebuie realizat
cu blândețe de către medic, deoarece acesta poate induce un disconfort suplimentar pacientei.
Organele genitale externe trebuie, de asemenea, evaluate. Se poate observa o hipertonicitate
și/sau sensibilitate a planșeului pelvian, precum și varicozități, care pot fi asimptomatice sau pot
crea un disconfort ușor. Acestea pot coexista cu varicozități interne pelviene, care pot fi cauza
congestiei pelviene. Eritemul vulvar este sugestiv pentru vulvite, ce pot fi cauzate de o infecție
sau de o dermatoză. Un tegument subțire poate fi dat de o atrofie sau de un lichen scleros.
Înainte de examenul cu specul se efectuează o evaluare sistematică a vaginului, prin
palpare cu un singur deget. Dacă palparea uretrei este dureroasă, poate indica un diverticul
uretral. Durerea la palparea vaginului anterior sub trigonul vezical sugerează o cistită
interstițială. Se continuă cu palparea mușchilor planșeului pelvian: mușchii pubo-coccigieni,
mușchii iliococcigieni și mușchii obturatori interni, apoi cu palparea punctelor de inserție a
ligamentelor utero-sacrate, iar prezența unor noduli la acest nivel este înalt sugestivă pentru
endometrioză.
La examenul cu speculul se pot observa prezența unui enterocel, cistocel, rectocel, prolaps
uterin sau un proces proliferativ malign la nivel cervical. De asemenea, în acest moment se pot
recolta probe pentru culturi din col, citologie Babeș-Papanicolau.
–7–
Figura 2. Examinarea mușchilor planșeului pelvin(16)
Sensibilitatea la palparea colului uterin apare în boala inflamatorie pelviană. În timpul
tactului bimanual se pot palpa formațiuni tumorale anexiale, uterul mărit în dimensiuni, cu o
consistență crescută, contur neregulat și se evaluează mobilitatea acestuia. Mobilitatea scăzută
a acestuia poate fi cauzată de endometrioză, boală inflamatorie pelviană, cancere sau aderențe
postoperatorii. Anexele pot fi sensibile la palpare sau se pot decela formațiuni tumorale. Dacă
apare sensibilitate în timpul tactului, aceasta poate fi o manifestare a endometriozei, a bolii
diverticulare sau a sindromului de congestie pelviană.
–8–
În examenul clinic sunt incluse, de asemenea, tușeul rectal și palparea bimanuală a

septului rectovaginal. Dacă sunt prezenți hemoroizi, aceștia sunt sugestivi pentru o afecțiune
gastrointestinală, în timp ce formațiuni tumorale nodulare apar în endometrioză sau neoplazii.
4.3. Analize de laborator

Pentru a confirma diagnosticul și pentru a exclude alte boli care pot pune în pericol viața
pacientelor sunt necesare anumite analize de laborator și investigații imagistice.
Hemoleucograma completă și viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) sunt nespecifice,
dar pot indica un proces infecțios, inflamator sau chiar malign. Determinarea glicemiei este
utilă pentru a depista diabetul zaharat, care, netrat, poate duce la neuropatie.
Hematuria prezentă în sumarul de urină necesită investigații suplimentare, precum
urocultură, cistouretroscopie, pielografie sau computer-tomograf, iar acestea pot indica litiază
renală, infecție urinară cronică sau neoplazii. Pentru bolile cu transmitere sexuală se recoltează
secreție vaginală, culturi din col, citologie Babeș-Papanicolau, teste pentru depistarea
Treponema pallidum, Chlamydia, gonoc, hepatită B, C și HIV. Dozarea nivelului de FSH, estradiol
este utilă pentru diagnosticarea sindromului de ovar restant.
CA 125 are o sensibilitate și o specificitate scăzută. Poate avea valori crescute în
endometrioză, boală inflamatorie pelviană, leiomiomatoză, cancere pelviene, precum cel
ovarian, endometrial, colonic sau cancerul mamar, în timpul sarcinii sau menstruației.
4.4. Investigații imagistice

Ecografia transabdominală este o investigație non-invazivă, ieftină și eficientă. La
pacientele cu SDPC se pot identifica formațiuni tumorale, chisturi la nivelul organelor pelviene.
Ecografia transvaginală este folosită frecvent de către ginecologi și este utilă pentru
descoperirea formațiunilor tumorale mai mici de 4 cm, care pot fi omise în timpul examenului
clinic(17). De obicei în cadrul acestei investigații se observă endometrioame, leiomioame, chisturi
ovariene, varicozități pelviene, hidrosalpinx, care este un indicator al bolii inflamatorii pelviene.
Se poate folosi ecografia transvaginală Doppler pentru sindromul de congestie pelviană. Deși
este folosită pe scară largă, ecografia are o sensibilitate scăzută în depistarea implantelor
endometriozice. În aceste situații se apelează la imagistica prin rezonanță magnetică. Pe
lângă leziunile endometriozice se mai pot diagnostica procesele inflamatorii, infecțioase sau
tumorale. O investigație mai scumpă decât ecografia este tomografia computerizată, dar aduce
informații în plus, putând să diferențieze formațiunile tumorale cu apartenență ovariană de cele
cu apartenență uterină. IRM și CT se folosesc în situațiile în care ecografia nu este concludentă
sau dacă anatomia structurilor pelviene este mult modificată.
Histerosalpingografia nu se folosește de primă intenție, dar este utilă la pacientele infertile.
Se poate observa absența permeabilității tubare sau polipi endometriali.
Pentru diagnosticul afecțiunilor gastroenterologice se folosesc radiografia cu bariu,
colonoscopia, care observă direct mucoasa colonică, și se pot preleva biopsii din leziunile
suspecte.
La pacientele cu durere pelviană cronică și simptome urinare se recomandă efectuarea
unei cistoscopii și ureteropielografie retrogradă.
Radiografia toracelui și cea a coloanei sunt utile pentru a depista fracturi, infecții, tumori,
modificări la nivelul articulațiilor. Radiografia abdominală pe gol exclude ocluzia intestinală.
–9–
Dacă după toate aceste investigații etiologia simptomatologiei este încă neclară, se
poate face o laparoscopie diagnostică. Mai mult de 40% din intervențiile laparoscopice sunt
făcute pentru diagnosticul durerii pelviene cronice. Peste 60% dintre femeile cu SDPC au cel
puțin o afecțiune care se diagnostichează în timpul laparoscopiei. Afecțiunile diagnosticate
laparoscopic includ: endometrioza, aderențele pelviene, boala inflamatorie pelviană, chisturi
ovariene, hernii, sindromul de congestie pelviană, sindromul de ovar restant, chisturi peritoneale
postoperatorii, endosalpingioza.
Figura 3. Imagine din timpul unei laparoscopii exploratorii.

Se poate observa hidrosalpinx drept(16)
–10–
5. Tratamentul SDPC
Literatura de specialitate despre tratamentul durerii pelviene cronice este limitată.
Tratamentul este adesea complicat și de cele mai multe ori se adresează simptomatologiei
dominante, neputându-se trata întotdeauna cauza durerii(18). Este complex în cazul pacientelor
cu multiple comorbidități și necesită stabilirea unei bune relații între medic și pacient. Acesta
poate să aibă două abordări. Prima abordare presupune tratarea simptomatologiei ca atare, iar
a doua abordare presupune tratamentul bolilor care pot fi cauza apariția durerii. În unele cazuri
se poate asocia și psihoterapia.
Managementul acestei afecțiuni necesită o echipă multidisciplinară, alcătuită din
gastroenterolog, urolog, neurolog, ginecolog, în vederea găsirii tratamentului optim pentru
ameliorarea simptomatologiei. Principalele obiective ale terapiei rămân prevenirea recidivei
simptomelor cronice, îmbunătățirea calității vieții și minimizarea dizabilităților.
Trebuie luate măsuri suplimentare în cazul pacientelor cu următoarele caracteristici:
Ø un răspuns slab la tratamentul anterior;
Ø un răspuns neașteptat la tratamentul anterior;
Ø abandonul școlar, al locului de muncă, izolare socială;
Ø depresie severă;
Ø anxietate severă;
Ø exacerbarea simptomatologiei;
Ø schimbarea frecventă a medicilor curanți;
Ø noncomplianță la tratamentele anterioare;
Ø probleme familiale;
Ø istoric de abuz sexual.
5.1. Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos se bazează pe cunoașterea receptorilor durerii, a transmiterii
senzației dureroase și a perceperii durerii care implică conexiuni neuronale și câțiva
neurotransmițători. Astfel, medicamentele cu diferite mecanisme și profiluri farmacologice
reușesc să întrerupă sau să scadă transmiterea durerii, astfel reducând simptomatologia.
Primul pas în tratarea pacientei cu durere pelviană cronică de cauză necunoscută
presupune administrarea de analgezice orale. Acetaminofenul este folosit pe scară largă și are
o eficiență bună, deși nu are efecte antiinflamatoare. Doza maximă recomandată pe zi este de
4 g. Antiinflamatoarele nesteroidiene ajută mult, mai ales dacă un proces inflamator cauzează
durerea. Efectele secundare ale folosirii pe termen îndelungat a acestor medicamente sunt
importante și de aceea necesită o atenție crescută din partea medicului, care le prescrie mai
ales dacă pacienta mai are asociate și alte comorbidități, precum afecțiuni gastrointestinale
sau cardiovasculare. Dacă nu se primește un răspuns adecvat la acest tratament, se pot încerca
analgezicele opioide de tipul codeinei. Această terapie trebuie folosită dacă toate celelalte
au dat greș și numai dacă beneficiile depășesc riscurile(19). Dacă durerea persistă, opioizi mai
puternici sunt prescriși, precum morfina, metadona, oxycodona, fentanyl. Deși se cunoaște
efectul benefic pe care îl au în terapia durerii acute, folosirea lor pentru durerea cronică
este controversată. În timp poate să apară toleranța sau chiar dependența pentru aceste
medicamente.
–11–
Dacă durerea are un caracter ciclic și se suspicionează endometrioza, se poate administra
tratament hormonal cu contraceptive orale combinate, agoniști de GnRH sau se poate monta
un dispozitiv intrauterin care eliberează hormoni.
Pentru durerea neuropată a fost descrisă terapia cu antidepresive sau anticonvulsivante.
Antidepresivele triciclice reduc durerea neuropată, independent de efectul lor antidepresiv,
îmbunătăţesc toleranța la durere și reduc depresia(20,21).
Tabelul 2. Medicamente antidepresive și antiepileptice folosite în tratamentul SDPC(22)
Medicament Doză Reacții adverse
Antidepresive
Antidepresive triciclice
Gură uscată, constipație, retenție urinară, sedare,
Amitriptilina 10-25 mg înainte de culcare; creșterea dozei creștere în greutate
cu 10-25 mg pe săptămână până la 75-150 mg s
au până la atingerea dozei terapeutice Aminele terțiare au efecte secundare
Imipramina
anticolinergice mai mari
Desipramina 25 mg dimineața sau înainte de culcare
Aminele secundare au efecte secundare
Creșterea dozei cu 25 mg pe săptămână până la anticolinergice mai puține
Nortriptilina 150 mg sau până la atingerea dozei terapeutice
Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei
Fluoxentina 10-20 mg/zi Greață, sedare, scăderea libidoului, disfuncție
Paroxentina Până la 80 mg/zi pentru fibromialgie sexuală, cefalee, creștere în greutate
Antidepresive noi
100 mg/zi
Anxietate, insomnie sau sedare, scădere în
Bupropiona Creșterea dozei cu 100 mg pe săptămână, greutate
până la 200 mg de două ori pe zi (400 mg/zi)
Cefalee, greață, transpirații, sedare, hipertensiune
37,5 mg/zi Efecte serotoninergice la o doză mai mică
Venlafaxin Creșterea dozei cu 37,5 mg pe săptămână de 150 mg/zi
până la 300 mg/zi Efecte mixte serotoninergice și noradrenergice la
doze mai mari de 150 mg/zi
Antiepileptice
Antiepileptice de primă generație
200 mg/zi
Somnolență, amețeală, oboseală, greață, sedare,
Carbamazepină Creșterea dozei cu 200 mg pe săptămână creștere în greutate
până la 400 mg de 3 ori pe zi (1200 mg/zi)
100 mg înainte de culcare
Fenitoină Discrazie sanguină, hepatotoxicitate
Creșterea dozei până la 500 mg înainte de culcare
Antiepileptice de generația a doua
100-300 mg înainte de culcare
Somnolență, amețeală, oboseală, greață, sedare,
Gabapentin Creșterea dozei cu 100 mg la 3 zile creștere în greutate
până la 1800-3600 mg pe zi împărțite în 3 doze
150 mg înainte de culcare pentru neuropatia diabetică Somnolență, amețeală, oboseală, greață, sedare,
Pregabalina
300 mg de două ori pe zi pentru nevralgia post-herpetică creștere în greutate
50 mg pe zi
Lamotrigina Somnolență, constipație, greță
Creșterea dozei cu 50 mg o dată la 2 săptămâni
–12–
Combinații ale mai multor clase de medicamente care au mecanisme diferite de acțiune
pot îmbunătăți tratamentul(23). Spre exemplum folosirea unor analgezice cu acțiune centrală și
a unora cu acțiune periferică poate avea rezultate mai bune, având în vedere că acționează la
două niveluri.
5.2. Tratamentul chirurgical

Neurectomia presacrată presupune rezecția fibrelor somatice care transmit durerea de la
nivelul uterului către plexul hipogastric superior. Această procedură se realizează prin incizia
peritoneului pelvian de deasupra sacrului și apoi se identifică și se rezecă plexul sacrat. 70%
din femeile care au suferit această procedură au raportat o scădere a intensității durerii cu
aproximativ 50%(24). Intervenția trebuie realizată de o echipă experimentată. Drept complicații
imediate postoperator pot să apară constipația, retenția urinară și mai rar hemoragie cauzată
de lezarea arterelor sacrate mijlocii.
Ablația laparoscopică a ligamentelor uterosacrate împreună cu nervii presupune
secționarea fibrelor nervoase care ajung la uter prin ligamentele uterosacrate. Acestea sunt
secționate la 2 cm de inserția lor la nivel uterin(25).
În cazul în care femeia nu își mai dorește o sarcină se poate practica histerectomia totală
cu anexectomie bilaterală. 75% dintre paciente sunt asimptomatice postoperator, 21% au
simptomatologia ameliorată, iar 4% au aceeași simptomatologie sau chiar agravată(26).
–13–
6. Durerea pelviană cronică asociată altor patologii
6.1. Endometrioza
Endometrioza este o afecțiune comună a femeii de vârstă fertilă, caracterizată prin apariția
unui țesut endometrial activ în afara cavității endometriale. Poate să apară și la adolescente,
dar și la femei la menopauză aflate în tratament de substituție hormonală.
Incidență și prevalență
Incidența endometriozei este greu de apreciat deoarece adesea femeile cu această
patologie sunt asimptomatice. Principala metodă de diagnostic a acestei afecțiuni este rezultatul
biopsiei prelevate pe cale laparoscopică(27). Incidența anuală a endometriozei diagnosticate
astfel este de 1,6 cazuri la 1000 de femei cu vârsta cuprinsă între 15 și 49 de ani(28).
Prevalența variază între 20% și 50% la femeile infertile, iar la cele cu durere pelviană cronică,
între 40% şi 50%(29-31). Aproape două treimi din adolescentele cu durere pelviană cronică care
au suferit laparoscopii exploratorii au fost diagnosticate ulterior cu endometrioză.
Patogeneză
Fragmentele endometriale se fixează la nivelul mezoteliului peritoneal și devin bine
vascularizate. Cauza apariției endometriozei nu este cunoscută, dar există mai multe teorii:
Ø Teoria implantării retrograde
Ø Teoria metaplaziei epiteliului celomic
Ø Teoria inducției
Ø Teoria Halban
În cadrul primei teorii se presupune că există un flux retrograd prin trompele uterine
la menstruație(32). Teoria metaplaziei celomice sugerează faptul că peritoneul parietal este
pluripotent și prin metaplazie se poate transforma într-un țesut identic cu cel endometrial.
Teoria inducției consideră că endometrioza ia naștere de la nivelul celulelor stem de origine
mezotelială celomică, sub acțiunea unor factori eliberați de sângele menstrual și celulele
endometriale distruse de macrofage. Teoria Halban susține că leziunile la distanță apar prin
diseminare pe cale hematogenă sau limfatică a unor celule endometriale viabile.
Localizări
Frecvente: Mai puțin frecvente:
Ø Ovare Ø Vagin, col uterin, sept rectovaginal
Ø Peritoneul de la nivelul fundurilor Ø Vezică urinară
de sac anterior și posterior Ø Ombilic
Ø Ligamente largi Ø Plămâni
Ø Ligamente uterosacrate, seroasă uterină Ø Ficat
Ø Trompe uterine Ø Diafragm
Ø Colon, apendice Ø Corpuri vertebrale
Ø Ligament rotund Ø Cicatrice postoperatorii sau
post-epiziotomie
Simptomatologie
Durerea
La nivel molecular, cauza durerii este neclară, dar citokinele proinflamatorii și
prostaglandinele eliberate de implantele endometriozice pot reprezenta una dintre surse(33).
Expunerea terminațiilor nervoase senzoriale la un mediu inflamator poate duce la centralizarea
durerii și apariția SDPC(34,35).
–14–
În endometrioză poate să apară dismenoreea, care debutează cu 24-48 de ore înaintea

menstruației. De asemenea, se mai asociază și dispareunia, care se datorează, de cele mai
multe ori, afectării septului rectovaginal, ligamentelor uterosacrate, fundului de sac vaginal
posterior(36).
Dacă endometrioza este localizată la nivelul septului rectovaginal sau la nivelul ligamentelor
uterosacrate, durerea poate iradia spre rect sau spre sacru. Durerea care radiază pe membrul
inferior și cauzează sciatică cu caracter ciclic poate fi un indiciu de afectare a nervului sciatic (37).
Infertilitatea
Incidența endometriozei la femeile cu infertilitate este de 20-30%(38). Una dintre cauzele
apariției infertilității la femeile cu endometrioză este reprezentată de formarea aderențelor.
Acestea pot împiedica captarea ovocitului și transportul lui prin trompele uterine. Mai există și
alte anomalii ce contribuie la imposibilitatea obținerii unei sarcini precum: afectarea dezvoltării
foliculului, afectarea ovulației, calitatea embrionului și implantarea(39,40).
Alte simptome în funcție de diferite localizări
Leziuni rectosigmoidiene
Durerea în timpul defecației apare mai rar comparativ cu alte tipuri de durere pelviană
cronică la pacientele cu această afecțiune. Simptomele pot fi cronice și ciclice și se pot asocia
cu: constipație, diaree sau hematochezie ciclică(41). Cauza acestora este, de obicei, fixarea
rectului la structurile anatomice adiacente sau inflamația rectului.
Leziunile sunt în general limitate la nivelul seroasei și muscularei proprii și de aceea
colonoscopia are o sensibilitate scăzută în diagnosticul lor(42). Imagistica prin rezonanță
magnetică descrie mai bine anatomia, stabilind gradul de invazie(43).
În absența apariției ocluziei intestinale, simptomatologia poate fi tratată conservativ, cu
tratament medicamentos, care presupune administrarea de preparate hormonale. Terapia, de
cele mai multe ori, constă în intervenția chirurgicală realizată de un chirurg cu experiență în
chirurgia intestinală.
Leziuni ale tractului urinar
Dacă rezultatul uroculturii este negativ și simptomatologia persistă, medicul trebuie să ia
în considerare și endometrioza. În general este afectată vezica urinară și acuzele sunt: disurie,
durere suprapubiană, polakiurie și hematurie(44,45). Durerea la nivelul unghiului costovertebral
poate reflecta endometrioza ureterală cu obstrucție și hidronefroză, care poate duce la
pierderea funcției renale(46). Tratamentul este medicamentos și chirurgical. Invazia vezicii urinare
necesită realizarea unei cistectomii parțiale. Invazia ureterelor în funcție de gradul ei poate fi
tratată prin ureteroliză, rezecția segmentară a ureterului cu reimplantarea lor, reimplantarea
ureterelor la nivelul vezicii urinare.
Leziuni ale peretelui abdominal anterior
Unele paciente cu dureri abdominale pot avea endometrioame ale peretelui abdominal.
Acestea apar la nivelul cicatricelor după intervenții la nivelul uterului sau după nașterea prin
operație cezariană(47). Implantele endometriozice se găsesc de obicei la nivelul țesutului
subcutanat, sunt palpabile și uneori pot afecta și aponevroza. Foarte rar sunt afectați și mușchii
drepți abdominali(48). Ca metode de diagnostic se folosesc: ecografia de părți moi a peretelui
abdominal, tomografia computerizată, imagistica prin rezonanță magnetică sau biopsia prin
puncție aspirativă cu ac fin. Tratamentul presupune excizia chirurgicală a endometriomului.
–15–
Leziuni toracice
Endometrioza toracică reprezintă prezența implantelor endometriozice în interiorul
cutiei toracice. Simptomele includ: durere în piept sau la nivelul umerilor, ciclică, hemoptizie,
pneumotorax, care de obicei apare pe partea dreaptă(49).
Tabelul 3. Localizarea leziunilor și simptomele asociate
Localizare Simptom
Dismenoree
Durere pelviană
Durere lombosacrată
La nivelul organelor reproductive
Tulburări ale ciclului menstrual
Torsiunea/ruptura endometriomului
Infertilitatea
Rectoragii ciclice
Tract gastrointestinal Tenesme rectale
Alternanță constipație/diaree
Hematurie
Tract urinar Disurie
Obstrucție ureterală
Plămân Hemoptizie ciclică
Cicatrice ombilicale Sângerare și durere ciclică
Diagnosticul endometriozei
Examenul clinic
De cele mai multe ori, endometrioza este localizată la nivel pelvian, iar la examenul clinic nu
se identifică foarte multe anomalii, exceptând cazurile în care există endometrioame la nivelul
peretelui abdominal pe cicatrice postoperatorii sau la nivelul cicatrice post-epiziotomie(50). La
examenul cu specul se observă leziuni violacee sau roșii localizate la nivelul cervixului sau al
fundului de sac vaginal posterior, care pot sângera ușor. În timpul tactului vaginal se pot identifica:
formațiuni nodulare, sensibile la palpare la nivelul ligamentelor uterosacrate, formațiuni
tumorale anexiale mobile sau fixate, care pot fi endometrioame ovariene, uter retrovers, cu
mobilitate scăzută. Toate acestea se descoperă mult mai ușor în timpul menstruațiilor.
Analize de laborator
Analizele de laborator se recoltează de obicei pentru a exclude alte cauze ale durerii pelviene
cronice. Acestea sunt: hemoleucogramă, beta-HCG, sumar de urină, urocultură, secreție vaginală,
culturi din col. Pot să apară niveluri crescute ale creatininei dacă tractul urinar este afectat.
CA 125, un marker tumoral folosit în urmărirea cancerelor ovariene, poate fi crescut și la
pacientele cu endometrioză, dar are o sensibilitate scăzută.
Investigații imagistice
De primă intenție se folosește ecografia, fiind o investigație minim invazivă și ieftină.
Aspectul ecografic tipic al endometrioamelor este acela de chisturi cu un conținut omogen de
”fulgi de zăpadă” sau ”în geam mat”. Acestea pot fi depistate cu ușurință dacă au un diametru mai
mare de 2 cm. Ecografia Doppler evidențiază un flux sanguin perichistic, dar nu și intrachistic.
–16–
Tomografia computerizată are un rol limitat în evaluarea endometriozei, deoarece leziunile

se pot detecta cu ușurință ecografic și pentru că are o sensibilitate scăzută în identificarea
implantelor de mici dimensiuni. Aceasta se preferă în cazul endometriozei toracice sau al
endometrioamelor de la nivelul peretelui abdominal.
Ca investigații suplimentare se poate apela la histeroscopie, cistoscopie.
Laparoscopia diagnostică
Examenul clinic și investigațiile clinice și imagistice ridică suspiciunea de endometrioză, dar
diagnosticul de certitudine se pune în urma unei laparoscopii diagnostice cu prelevare de biopsii.
În timpul laparoscopiei se pot identifica: implante endometriozice, endometrioame sau aderențe.
De cele mai multe ori, implantele endometriozice se găsesc la nivelul seroasei organelor pelviene
sau la nivelul peritoneului pelvian. Aspectul leziunilor variază. Acestea pot fi:
Ø macule sau noduli roșietici, cu dimensiuni pornind de la 1 mm până la câțiva cm;
Ø leziuni negre care reprezintă o formă mai puțin activă a bolii; sunt leziuni retractile
pigmentate intens, cu o cantitate variabilă de fibroză și vascularizație redusă;
Ø leziuni albe, care reprezintă forma cea mai puțin activă a bolii, forma latentă cu fibroză
excesivă, stromă redusă cantitativ și vascularizație minimă.
Tratamentul endometriozei
Tratamentul trebuie individualizat, ținând cont de vârsta pacientei, dorința pacientei
de a avea o sarcină, severitatea durerii, localizarea endometriozei. Tratamentul poate fi:
medicamentos, chirurgical conservator sau chirurgical radical.
Endometrioza este o afecțiune estrogen-dependentă, deci tratamentul are drept scop
reducerea nivelului estrogenului. Tratamentul medicamentos se poate face cu: inhibitori de
prostaglandinsintetază, progestative, cu dispozitiv intrauterin cu levonogestrel, contraceptive
orale combinate, analogi de GnRH și inhibitori de aromatază, Danazol. Inhibitorii de
prostaglandinsintetază sunt AINS care acționează prin inhibarea producerii de prostaglandine.
Prostaglandinele stimulează acțiunea aromatazei, care contribuie la formarea estronei
și estradiolului. Progestativele sunt derivați de progesteron (medroxiprogesteron acetat
și didrogesteron, care se administrează timp de 6-9 luni) și duc la necrobioză, cu resorbția
implantelor endometriozice. Există şi progestative cu acțiune lungă Depo-Provera, care se
administrează la 3 luni. Contraceptivele orale combinate se administrează continuu timp de 3
luni pentru a preveni apariția menstruației. Analogii de GnRH duc la o desensibilizare hipofizară,
printr-un proces de down regulation asupra receptorilor pentru GnRH și astfel induc o stare
de hipogonadism hipogonadotropic – minimum 6 luni). Danazolul are efecte androgenice și
anabolice și determină supresie la nivelul axei hipotalomo-hipofizare-ovariene, inhibând peak-
ul de LH și FSH. Acesta determină creșterea testosteronului liber.
Tratamentul chirurgical conservator constă în laparoscopia diagnostică și terapeutică,
iar tratamentul chirurgical radical presupune histerectomia totală, cu anexectomie bilaterală.
Acesta este recomandat pacientelor care nu își mai doresc o sarcină, au forme severe de
endometrioză, a căror simptomatologie nu se remite cu tratament medicamentos.
6.2. Boala inflamatorie pelviană

Boala inflamatorie pelviană este o afecțiune infecțioasă și inflamatorie a tractului genital
feminin superior, incluzând uterul, trompele uterine și structurile pelviene adiacente. Este
importantă diagnosticarea cât mai precoce, deoarece poate lăsa câteva sechele importante
precum: infertilitatea de cauză tubară, sarcină extrauterină și durere pleviană cronică.
–17–
Boala inflamatorie pelviană apare în momentul în care infecția ascensionează de la
nivelul vaginului la nivelul colului uterin și mai departe la nivelul tractului genital superior.
Această ascensiune se produce mai ales în timpul menstruației, din cauza dispariției barierei
endocervicale. Chlamydia trachomatis este principalul organism cu transmitere sexuală asociat
cu BIP. Dintre toate cazurile de BIP acută, 50% sunt pozitive pentru bacterii cu transmitere sexuală
precum Chlamydia trachomatis și Neisseria gonorrhoeae(51). Alte microorganisme implicate în
patogeneza acestei afecțiuni sunt:
Ø Gardnerella vaginalis, care cauzează vaginoza bacteriană
Ø Haemophilus influenzae
Ø Mycoplasma hominis
Ø Ureaplasma urealyticum
Ø Anaerobi precum Peptococcus și speciile Bacteroides
Ø Herpes simplex virus 2
Ø Citomegalovirus
Ø Streptococcus agalactiae
Studiile au arătat că 30-40% din cazurile de BIP diagnosticate laparoscopic sunt
polimicrobiene. Culturile recoltate de la nivelul colului uterin, endometrului, fundurilor de sac
vaginale au dezvăluit agenți patogeni diferiți din fiecare loc la aceeași pacientă.
Factori de risc pentru apariția BIP
Ø Dușurile intravaginale frecvente
Ø Consumul de droguri
Ø Parteneri sexuali multipli
Ø Statut socioeconomic scăzut
Ø Partener sexual nou
Ø Vârsta între 10 și 19 ani
Ø Începerea precoce a vieții sexuale
Ø Prezența altor boli cu transmitere sexuală
Ø Partener sexual cu uretrită sau gonoree
Ø Istoric de BIP
Ø Nefolosirea metodelor contraceptive de barieră
Ø Culturile din col pozitive pentru Neisseria gonorrhoeae sau Chlamydia trachomatis
Simptomatologie
În funcție de severitatea infecției, pacientele pot avea simptome ușoare sau simptome
mai severe, precum febră mai mare de 38ºC, greață, vărsături și dureri abdominale intense. BIP
gonococică are un debut brusc, cu simptome severe comparativ cu celelalte boli inflamatorii
pelviene. Infecțiile cu Chlamydia trachomatis și Neisseria gonorrhoeae tind să apară mai des
spre sfârșitul menstruației sau în primele 10 zile după menstruație.
Secreția vaginală anormală este prezentă în aproximativ 75% din cazuri. Sângerarea
vaginală, mai ales după contactul sexual, apare în 40% din cazuri(52). Sângerarea uterină
anormală este întâlnită la o treime din paciente(53).
–18–
Se recomandă începerea tratamentului empiric dacă o femeie tânără, activă sexual, care
prezintă riscul unei infecții cu transmitere sexuală, are durere pelviană, fără alte cauze posibile
sau dacă la examenul clinic are una din următoarele criterii:
Ø Sensibilitate la mobilizarea colului
Ø Sensibilitate la palparea uterului
Ø Sensibilitate la palparea anexelor
Dacă la nivelul uneia dintre zonele anexiale se palpează o formațiune tumorală, dureroasă,
acest lucru poate sugerea dezvoltarea unui abces tubo-ovarian.
Diagnosticul bolii inflamatorii pelviene
Numeroase proceduri pot fi făcute pentru diagnosticarea cu exactitatea bolii inflamatorii
pelviene și a complicațiilor acesteia. Aceste proceduri pot include:
Ø Laparoscopie exploratorie
Ø Ecografie transvaginală sau imagistică prin rezonanță magnetică, ce pot evidenția trompe
uterine dilatate, pline de lichid, cu sau fără lichid liber în pelvis sau abcese tubo-ovariene
Ø Biopsia endometrială, care poate pune în evidență endometrita
Criterii diagnostice:
Ø Temperatură mai mare de 38,3ºC
Ø Secreție cervicală anormală sau secreție vaginală mucopurulentă
Ø Leucocite în cantitate crescută în secreția vaginală
Ø Creșterea VSH-ului ≥40 mm/h
Ø Creșterea proteinei C reactive ≥60 mg/l
Ø Culturi pozitive pentru Neisseria gonorrhoeae și Chlamydia trachomatis
Ecografia transvaginală trebuie făcută în cazurile în care există suspiciune ridicată pentru
BIP, dar nu sunt suficiente criterii clinice. Aceasta este superioară ecografiei abdominale în
ceea ce privește diagnosticul acestei afecțiuni. Poate decela anomalii la nivelul endometrului,
care apare îngroșat și neomogen, sau formațiuni tumorale pelviene. De asemenea, ajută și
la diagnosticul diferențial cu: sarcina extrauterină tubară ruptă, chistul ovarian hemoragic,
torsiunea de ovar, endometrioame, apendicită.
Tomografia computerizată nu se folosește de primă intenție. Ea poate decela trompele
uterine dilatate, cavitatea uterină dilatată și abcesul tubo-ovarian ca o formațiune tumorală cu
margini regulate sau neregulate și îngroșate.
Imagistica prin rezonanță magnetică are sensibilitate (95%) și specificitate (95%) crescute în
diagnosticul bolii inflamatorii pelviene, dar nu se folosește de rutină, din cauza costului ridicat.
Tratamentul bolii inflamatorii pelviene
Principalul scop în terapia BIP îl constituie tratarea infecției, ameliorarea simptomatologiei
și prevenirea complicațiilor. Din păcate, cele mai multe femei cu simptome moderate se prezintă
la doctor după zile sau săptămâni de la debutul bolii. Tratarea infecției previne transmiterea
acesteia către partenerul sexual. În plus, se recomandă tratarea partenerilor sexuali recenți.
Diagnosticul rapid și tratamentul contribuie la prezervarea fertilității. Terapia doar cu
antibiotice are eficacitate în 33-75% din cazuri. Dacă este necesar tratamentul chirurgical, acesta
are drept scop conservarea fertilității și constă în drenajul colecțiilor purulente, adezioliză și
anexectomie unilaterală.
–19–
Recomandări de tratament parenteral
Ø Cefotetan 2 g/12 h i.v. sau Cefoxitin 2 g/6 h i.v., plus Doxiciclină 100 mg oral sau i.v. la 12 h
Ø Clindamicină 900 mg/8 h i.v. plus Gentamicină, cu o doză de încărcare de 2 mg/kgc i.v.
sau i.m., urmată de o doză de întreținere de 1,5 mg/kgc la 8 ore
6.3. Leiomioamele
Leiomioamele sunt formațiuni tumorale benigne care se dezvoltă din musculatura netedă
a uterului. Reprezintă cea mai frecventă patologie benignă ginecologică. Există o predispoziție
genetică pentru apariția fibroamelor. Afectează în principal femeile de vârstă fertilă, iar incidența
lor este de peste 70% până la 50 de ani(54).
Fiziopatologie
Sunt formațiuni tumorale rotunde, de consistență crescută, delimitate de restul miometrului
de un strat subțire de țesut conjunctiv. Acest lucru permite extragerea lor cu ușurință în timpul
intervențiilor chirurgicale. Consistența lor se poate modifica de-a lungul timpului, degenerând
și apărând necroza. Acest lucru se datorează vascularizației arteriale sărace pe care o au
comparativ cu țesutul miometrial sănătos.
Sunt formațiuni tumorale sensibile la estrogen și progesteron și de aceea apar la femeile
de vârstă fertilă. După menopauză, dimensiunea lor se reduce și nu mai apar altele noi.
Leiomioamele creează la rândul lor un status hiperestrogenic, care le întreține creșterea, având
un număr crescut de receptori estrogenici. Menarha precoce, obezitatea și sindromul de ovare
polichistice reprezintă factori de risc pentru apariția fibroamelor, deoarece oferă o expunere
prelungită la estrogen. Fumatul modifică metabolismul estrogenului, scăzând nivelul acestuia,
și de aceea femeile care fumează au un risc scăzut de a dezvolta leiomioame.
Figura 4. Miom subseros tipul 2. Imagine din colecția Clinicii

de Obstetrică și Ginecologie a Spitalului Universitar de Urgență Elias
–20–
Clasificarea leiomioamelor
Leiomioamele se clasifică în funcție de localizarea lor și direcția de creștere. Leiomioamele
subseroase iau naștere din miocitele adiacente seroasei uterine și se dezvoltă în exteriorul
uterului. Când baza lor de implantare este mică, acestea se numesc leiomioame pedunculate.
Leiomioamele intramurale sunt cele care se dezvoltă în centrul peretelui uterin. Leiomioamele
submucoase cresc aproape de endometru și se extind până în cavitatea uterină. Societatea
Europeană de Histeroscopie și Federația Internațională de Obstetrică Ginecologie (FIGO)
clasifică aceste mioame astfel:
Ø Tipul 0 - dacă tumora este localizată în totalitate în cavitatea uterină.
Ø Tipul 1 - dacă mai puțin de 50% din tumoră este la nivelul miometrului.
Ø Tipul 2 - dacă mai mult de 50% din tumoră este la nivelul miometrului(55).
Dintre mioamele din afara uterului, aproximativ 0,4% se dezvoltă la nivelul cervixului(56).
Mai rar se pot găsi la nivelul ovarului, trompelor uterine, ligamentului larg, vaginului și al vulvei.
Simptomatologie
Sângerarea
Cele mai multe femei cu mioame uterine sunt asimptomatice. Cele simptomatice acuză:
sângerare pe cale vaginală (metroragii sau menometroragii), durere, senzație de presiune și
infertilitate. În general, simptomatologia este direct proporțională cu dimensiunea fibroamelor
și numărul lor.
Senzația de presiune și durere
Un uter mărit în dimensiuni poate cauza senzație de presiune, polakiurie, incontinență
urinară și constipație. Foarte rar fibroamele se dezvoltă lateral, ducând la compresia ureterului
și hidronefroză. Pe lângă senzația de presiune, femeia acuză: dismenoree, dispareunie sau
durere pelviană cronică(4,57).
Durerea acută este mai puțin frecventă, dar poate să apară dacă miomul degenerează
sau dacă acușează prin col. Complicațiile rare care pot să apară sunt: torsiunea mioamelor
pedunculate, retenție acută de urină sau tromboză profundă venoasă(58). Simptomele care
sugerează degenerarea fibromului cu necroză sunt: durere acută, febră și leucocitoză.
Tratamentul este non-chirurgical și constă în antipiretice, antialgice și antibiotice cu spectru
larg deoarece este greu de făcut diagnosticul diferențial cu endometrita acută. Fibroamele
acușate prin col produc durere din cauza dilatării canalului cervical. De asemenea, sângerarea
vaginală poate fi prezentă.
Infertilitate
Leiomioamele pot scădea fertilitatea, dar doar 1-3% din cazurile de infertilitate se datorează
doar fibroamelor(59). Acestea se pot dezvolta în vecinătatea ostiumurilor tubare, obstruându-le.
Deformarea cavității uterine poate să afecteze transportul spermei și implantarea sarcinii.
Diagnostic
Mioamele uterine sunt adesea descoperite în timpul examenului clinic, la examenul
bimanual descoperindu-se un uter mărit în dimensiuni, cu contur neregulat. Ecografia
abdominală este utilă în cazul fibroamelor de mari dimensiuni. Pentru toate celelalte, ecografia
transvaginală este de preferat. Aspectul ecografic al leiomioamelor este de formațiuni rotunde,
solide hipo sau hiperecogene, în funcție de raportul dintre fibrele musculare și țesutul conjunctiv
și de gradul de degenerare.
–21–
La femeile infertile se poate face histerosalpingografie, cu verificarea permeabilităţii
tubare sau histerescopie diagnostică.
Când anatomia este intens modificată, se poate apela la imagistica prin rezonanță
magnetică. Această investigație descrie mai bine numărul, dimensiunea și localizarea mioamelor
și astfel se poate decide care este tratamentul chirurgical adecvat: histerectomie totală sau
miomectomie. Cu ajutorul IRM se poate face diagnosticul diferențial cu adenomioza pentru
care nu se poate face enucleere.
Tratamentul leiomioamelor
Leiomioamele asimptomatice nu necesită tratament, indiferent de dimensiunea lor.
Acestea trebuie supravegheate și urmărite ecografic annual(60). Au o rată de creștere lentă,
iar unele dintre ele pot chiar regresa spontan. Femeile simptomatice pot fi tratate cu terapie
medicamentoasă o perioadă lungă de timp sau pentru o perioadă scurtă înaintea intervenției
chirurgicale.
Contraceptivele orale combinate și antiprogestativele sunt folosite pentru a induce
atrofie endometrială și pentru a reduce producerea de prostaglandine. Există studii care
demonstrează că femeile care au luat doze mici de contraceptive orale combinate au avut
menstruații mai scurte, iar uterul nu a crescut în dimensiuni(61). De asemenea, dispozitivele
intrauterine cu eliberare de levonorgestrel au redus metroragiile și menometroragiile.
După cum este bine cunoscut, progesteronul joacă un rol important în creșterea mioamelor
uterine și de aceea antiprogestativele pot fi folosite ca alternativă terapeutică. Dintre acestea,
mifepristona reduce volumul fibroamelor la jumătate. Din păcate, folosirea mifepristonei are și
unele dezavantaje, precum: intensificarea simptomelor vasomotorii și hipertrofia endometrială
care apare din cauza acțiunii estrogenului și de aceea folosirea acestui medicament este
limitată la 3-6 luni.
Ulipristal acetatul are efecte similare mifepristonei. Acesta controlează sângerările
datorate mioamelor la 90% dintre paciente, dar din cauza efectelor asupra endometrului este
de preferat să se folosească doar preoperator.
Acidul tranexamic, un agent antifibrinolitic, are un efect bun asupra controlării hemoragiei
cauzate de mioame.
Embolizarea arterei uterine este o procedură intervențională angiografică, ce introduce
emboli în arterele de calibru mare, care vasculariazează miomul, reducând astfel fluxul sanguin,
ducând la ischemia și necroza acestuia. Această metodă se adresează femeilor care nu au
răspuns la tratamentul medicamentos și sunt candidate pentru histerectomie sau miomectomie.
După embolizare, pacientele rămân internate 24-48 de ore pentru a primi medicația antialgică
injectabilă. Sindromul postembolizare apare în 25% din cazuri, durează între 2 și 7 zile și se
manifestă prin durere pelviană, greață, subfebrilitate, leucocitoză ușoară.
Pacientele candidate pentru histerectomie totală sunt acele paciente care nu au răspuns
la tratamentul conservator. După intervenția chirurgicală s-a demonstrat o ameliorare a
simptomelor, precum: durere pelviană, polakiurie, incontinență urinară, oboseală, disfuncție
sexuală. Histerectomie se poate face pe cale vaginală, abdominală sau prin abord laparoscopic.
Pentru pacientele care își doresc o sarcină se preferă miomectomia, cu salvarea uterului.
Aceasta se poate face pe cale histeroscopică, laparoscopică sau prin laparotomie. În general,
mioamele submucoase sunt excizate pe cale histeroscopică, iar cele intramurale și subseroase,
pe cale laparoscopică sau prin laparotomie.
–22–
Aderențele pelviene
Aderențele reprezintă conexiuni fibroase anormale între suprafața a două organe sau între
suprafața unui organ și peritoneul parietal. Variază în grosime și în ceea ce privește vascularizația.
Sunt destul de frecvente, iar la pacientele care au făcut laparoscopie pentru durere pelviană cronică
au fost prezente într-un sfert din cazuri(1). Se consideră că durerea apare deoarece aderențele întind
peritoneul sau seroasa organelor în timpul mișcării. Fibre nervoase senzitive au fost descoperite la
examenul histopatologic al aderențelor, lucru care poate fi o altă cauză a durerii(62).
Factorii de risc pentru apariția aderențelor sunt:
Ø Istoric personal de intervenții chirurgicale în sfera abdominală
Ø Antecedente de infecții intraabdominale
Ø Endometrioza
Ø Inflamația cauzată de radioterapie
În general, durerea produsă de aderențe este accentuată în urma mișcărilor bruște sau
în timpul contactului sexual. Acestea nu se pot diagnostica la o ecografie de rutină și de aceea
laparoscopia exploratorie rămâne principala metodă de diagnostic. S-a dovedit că adezioliza
chirurgicală ameliorează simptomatologia dureroasă(63). Intervenția trebuie realizată cu atenție
pentru a preveni formarea de noi aderențe(64). Țesuturile manevrate cu blândețe, hemostaza
atentă și tehnicile minim invazive sunt esențiale.
6.4. Sindromul de ovar restant
După ovarectomie, mici bucăți din ovar pot rămâne neexcizate și atunci simptomatologia pe
care o dau poartă denumirea de sindromul de ovar restant. Deși este o cauză rară de SDPC, femeile
cu acest sindrom acuză durere pelviană cronică sau ciclică, sau dispareunie. Pacientele cu istoric
de anexectomie bilaterală pentru endometrioză au un risc crescut de a dezvolta acest sindrom(65).
Debutul simptomatologiei variază, putând să apară la câțiva ani după intervenția chirurgicală(66).
Pacientele cu acest sindrom pot avea o formațiune tumorală palpabilă la examenul
bimanual. La ecografie se poate observa o fâșie mică de țesut ovarian care înconjoară o
formațiune chistică(67). În cazurile neconcludente se poate apela la imagistica prin rezonanță
magnetică sau la tomografia computerizată. Determinarea FSH la femeile de vârstă reproductivă
care au în antecedente anexectomie bilaterală ajută la diagnosticarea acestui sindrom.
Ca tratament se poate apela la terapia hormonală, pentru a suprima funcția țesutului ovarian,
dar de cele mai multe ori este necesară o nouă intervenție chirurgicală(68).
6.5. Cistita interstițială/ Sindromul de vezică dureroasă
Afecțiune inflamatorie a vezicii urinare se caracterizează prin polakiurie și dureri pelviene.
Simptomele au loc din cauza modificărilor de la nivelul mucoasei vezicii urinare și reducerii capacității
acesteia. Cistita interstițială este diagnostică mai frecvent la femeile fumătoare, de peste 40 de
ani(69). Există o asociere între această patologie și endometrioză. Multe paciente consultate pentru
durere pelviană cronică s-au dovedit a suferi de una dintre cele două boli sau chiar de amândouă(70).
Diagnostic
Acuzele cele mai frecvente sunt polakiuria, nicturia, dureri ce apar la umplerea vezicii și
la golirea ei, dispareunie. Toate aceste simptome se pot accentua premenstrual. La palpare cu
un deget a peretelui vaginal anterior, pacienta prezintă o sensibilitate crescută. Ca analize de
laborator se recoltează urocultură și sumar de urină, la care poate să fie prezentă hematuria.
Cistoscopia pune în evidență ulcerele Hunner, care sunt leziuni ale mucoasei roșu-maronii, cu
vase mici de sânge, care vin spre ele.
–23–
Tratament
Tratamentul se inițiază cu educarea pacientului pentru a elimina factorii iritanți pentru
vezică. Terapia medicamentoasă constă în administrarea de: amitriptilină, cimetidină, hidroxizin.
De asemenea, se poate apela și la instilarea intravezical de heparină, lidocaină și dimetil-sulfoxid.
Pentru pacientele care nu răspund la tratament se trece la cauterizarea ulcerelor Hunner pe
cale cistoscopică.
6.6. Afecțiuni gastrointestinale

Diverticuli colonici
Diverticulii colonici sunt mici defecte în stratul muscular al colonului prin care herniază
mucoasa și submucoasa. Este o afecțiune frecventă și de obicei apare la nivelul colonului
descendent și sigmoid. Simptomatologia este cronică și este reprezentată de: durere localizată
în flancul şi-n fosa iliacă stângă, constipație și umplerea ampulei rectale. Acești diverticuli pot
cauza sângerare gastrointestinală acută sau cronică sau se pot infecta. Clinic, infecția este greu
de diferențiat de boala inflamatorie pelviană sau de abcesul tubo-ovarian. În aceste cazuri se
apelează la tomografia computerizată, care are sensibilitate de peste 90% și specificitate de
aproape 100%(71).
Diverticulita cronică se tratează cu regim bogat în fibre și antibiotice. Într-o infecție acută
este nevoie de internare în spital, antibioterapie parenterală, drenajul percutan sau chirurgical
al abcesului și chiar colectomie parțială(16).
Sindromul de intestin iritabil
Sindromul de intestin iritabil se caracterizează prin durere abdominală, care se ameliorează
odată cu defecația. Subtipurile se împart în funcție de consistența scaunului: constipație, diaree
sau mixt.
Este o boală frecventă, având o prevalență de aproximativ 10%(72). Fiziopatologia este
complexă și implică factori neurali, hormonali, genetici, de mediu și psihosociali. Principalul
mecanism de apariție se consideră a fi dintre o interacțiune deficitară între sistemul nervos
central și sistemul nervos enteric. Astfel apare o alterare a răspunsului imun gastrointestinal, a
motilității și permeabilității intestinale și a sensibilității viscerale. Toate acestea duc la apariția
durerii abdominale și la funcționarea anormală a intestinului. Se consideră că serotonina joacă
un rol important în sindromul de intestin iritabil, deoarece este implicată în reglarea motilității
intestinale, sensibilitatea viscerală și secreția intestinală. Înainte de diagnosticul sindromului de
intestin iritabil, clinicianul trebuie să excludă cauzele organice ale simptomatologiei.
Tratamentul non-farmacologic constă în regim dietetic, cu evitarea alimentelor care
declanșează simptomele. Regimul bogat în fibre ajută la formele cu constipație, dar nu și la cele
cu diaree. Administrarea de probiotice ajută la diminuarea meteorismului abdominal. Pentru
formele care au simptom dominant diareea se poate administra loperamidă 2 mg oral o dată
sau de două ori pe zi(73).
Pentru pacientele cu durere abdominală secundară spasmului intestinal, medicamentele
antispastice sunt eficiente, scăzând activitatea musculaturii netede a intestinului, reducând
astfel disconfortul abdominal.
–24–
6.7. Sindromul de durere miofascială

Sindromul de durere miofascială este caracterizat de durerea cronică. Acesta poate să
apară și secundar altor patologii, precum endometrioza, cistita interstițială și sindromul de
intestin iritabil. Afecțiunile inflamatorii viscerale creează modificări patologice în apropierea
mușchilor și/sau a nervilor, ceea ce duce la dureri ale peretelui abdominal sau dureri perineale.
În cadrul sindromului de durere miofascială, o zonă hiperexcitată a mușchiului provoacă
contracția acestuia. Fibrele contractate comprimă capilarele sanguine și scad fluxul sanguin.
Astfel apare ischemie locală, ce eliberează substanțe care stimulează nociceptorii și cauzează
durere(74).
Prevalența acestui sindrom este mai mare la pacientele cu vârste cuprinse între 30 și
50 de ani. Factorii de risc variază, poate să apară în urma unui traumatism sportiv sau prin
suprasolicitarea unei grupe musculare.
Pacientele descriu adesea durerea ca fiind accentuată de anumite mișcări și ameliorată
de anumite poziții. Frigul, expunerea la umezeală, de obicei, agravează simptomatologia.
Musculatura este palpată superficial și apoi profund și prin această manevră se descoperă
zona dureroasă și contractată.
Ca tratament se poate apela la masaj, analgezice, antiinflamatoare, miorelaxante sau
neuroleptice. Dacă simptomatologia nu cedează, se injectează intramuscular anestezice sau
toxina botulinică A(75).
6.8. Sindromul de durere pelviană peripartum

Acest sindrom este caracterizat de durere persistentă, care debutează în timpul sarcinii
sau imediat postpartum. Durerea este localizată predominat la nivelul articulațiilor sacroiliace
și simfizei și apare din cauza lezării sau a inflamației ligamentelor pelviene și/sau ale coloanei
vertebrale. Slăbirea musculaturii, modificările posturii date de sarcină, greutatea fătului și uterul
gravid sunt factori ce contribuie la apariția simptomatologiei(11). Se consideră că aproximativ
20% dintre gravide sunt afectate de acest sindrom, iar 7% dintre acestea, 3 luni postpartum(76).
Diagnosticul este clinic și constă în mobilizarea unor articulații, manevre care provoacă durere
și identifică astfel zona afectată. Tratamentul constă în fizioterapie și analgezice.
6.9. Sindromul piriformis

Compresia nervului sciatic de către mușhii piriformi duce la durere la nivelul fesei sau al
spatelui, în zonele deservite de acesta. Mecanismele compresiei sunt:
Ø Contractura sau spasmul mușchilor piriformi în urma unui traumatism
Ø Suprasolicitarea mușchilor piriformi
Ø Hipertrofia mușchilor piriformi
Ø Variante anatomice în care nervul sciatic sau ramificațiile acestuia trec printre fibrele
mușchilor piriformi(77)
Durerea este înrăutățită de mișcare, ortostatism prelungit, mers și rotația internă a

șoldului(78). Se mai poate asocia și dispareunia. Diagnosticul este clinic. Tratamentul este
conservator și constă în fizioterapie, antiinflamatoare nonsteroidiene, miorelaxante și
medicamente administrate pentru durerea neuropată, precum gabapentina, nortriptilina sau
carbamazepina. Se pot injecta anestezice însoțite sau nu de corticosteroizi sau toxina botulinică
A. Intervenția chirurgicală este rezervată cazurilor refractare la tratament.
–25–
7. Necesitatea unui antiinflamator natural
cu administrare pe termen lung în DPC
Inflamația este un răspuns imun frecvent și general pentru protecția împotriva agentului
patogen, fiind prima etapă în procesul de vindecare. Inflamația excesivă și continuă este
asociată cu patogeneza unor boli cronice. Durerea pelviană cronică este o afecțiune complexă,
greu de tratat. Scopul constă în descoperirea etiologiei durerii și tratarea acesteia, dar de cele
mai multe ori acest lucru nu este posibil deoarece în aproximativ 30% din cazuri nu se identifică
cauza(79). Terapia acestor paciente reprezintă o provocare pentru medici, dar este evident că
cele mai bune rezultate se obțin în urma unei abordări multidisciplinare care ia în calcul toate
posibilele etiologii.
De cele mai multe ori, durerea pelviană cronică apare din cauza unui proces inflamator.
Având în vedere necesitatea unui tratament de durată, acesta se face cu medicamente
antiinflamatoare de tipul antiinflamatoarelor nesteroidiene.
Inhibarea neselectivă a COX, cu reducerea sintezei de prostaglandine, unele cu
funcții benefice pentru organism, poate cauza multiple reacții adverse. Pe primul loc se află
fenomenele de iritație gastrică și intestinală, iar mai ales după un tratament prelungit poate
apărea o gastrită difuză, uneori cu sângerări în suprafață, cu eroziuni superficiale și chiar ulcere
gastrice. Efectul ulcerigen este crescut dacă înghițirea preparatelor se face pe stomacul gol,
acesta apărând prin inhibarea formării unor prostaglandine, în special de tip E, care au efect
citoprotector, prin micșorarea secreției clorhidropeptice și creșterea secreției de mucus. Din
aceste motive, preparatele ce inhibă neselectiv COX sunt contraindicate la bolnavii cu ulcer
activ sau cu antecedete ulceroase.
O altă categorie de reacții adverse comune acestei clase de medicamente este reprezentată
de efectele asupra rinichilor. Acestea se datorează inhibării sintezei de prostaglandine, cu
rol vasodilatator la nivel arterial renal, precum și cu rol de stimulare a secreției de renină și
aldosteron. Astfel, pot determina fenomene de retenție hidrosalină, prin scăderea clearence-
ului ionilor de sodiu și a creatininei. Retenția hidrosalină poate avea consecințe nedorite la
bolnavii cu insuficiență cardiacă sau ascită. În plus, scăderea fluxului sanguin renal și a filtrării
glomerulare poate fi cauză de insuficiență renală la bolnavii cu afecțiuni renale cronice.
Aceste medicamente au și efect antiagregant plachetar, prin inhibarea sintezei de tromboxani
cunoscuți ca proagreganți. Astfel cresc timpul de sângerare și riscul de hemoragii, mai ales
gastrointestinale.
Având în vedere toate aceste complicații, la pacientele care au comorbidități
gastrointestinale, cardiovasculare și renale, terapia antiinflamatoare presupune multe riscuri.
Și pacientele fără alte patologii sunt expuse riscurilor, având nevoie de tratament de lungă
durată. În acest sens sunt necesare medicamente care se pot administra pe termen lung, fără
reacții adverse, precum un antiinflamator natural. Mai multe studii au arătat că folosirea acestor
medicamente reprezintă o alternativă eficientă a medicamentelor alopate. Prin urmare, dacă
antiinflamatoarele naturale pot reduce inflamația fără reacții adverse grave, este de preferat
folosirea acestora chiar și în asociere cu antiinflamatoarele nesteroidiene, reducându-se doza
acestora și astfel și reacțiile adverse asociate.
–26–
8. Graminex – tratament de elecție în managementul

SDPC (cu efect antiinflamator/analgezic)
În terapia SDPC este importantă utilizarea unui tratament care poate fi administrat pe
termen lung, cu cât mai puține reacții adverse grave și reacții alergice. În acest sens, fitoterapia
rămâne o alternativă utilă, aceasta având efecte benefice satisfăcătoare. Extractul de polen de
flori Graminex conține aminoacizi și fitosteroli. Acesta poate fi folosit în prepararea produselor
farmaceutice, suplimente nutritive, produse de îngrijire a pielii, precum și în terapia afecțiunilor
prostatice la bărbați, afecțiunilor tractului urinar și diverselor afecțiuni ale femeilor.
Graminex este produs prin folosirea unui proces de extracție fără solvenți. Astfel se obțin
toate beneficiile pe care extractele de polen pur le poate oferi, fără solvenți reziduali nedoriți.
Produsele naturale reprezintă o sursă pentru dezvoltarea anumitor medicamente pentru
tratarea diverselor boli de câteva secole încoace. Cercetarea moleculelor din ce în ce mai
puternice și mai puțin toxice este într-o continuă creștere. Metaboliții secundari, mai ales
obținuți din plante, reprezintă o sursă pentru alegerea compușilor de interes farmacologic(80).
Polenul a fost folosit pe scară largă încă din cele mai vechi timpuri datorită proprietăților
sale farmacologice și nutritive, demonstrând astfel un potențial crescut pentru tratarea anumitor
patologii și în dezvoltarea de noi medicamente(81). Acesta are mai multe efecte benefice datorită
componentelor sale: 1,6%
0,7% Proteine
1,6%
Ø Aminoacizi
1,1% 9,2% Carbohidrați
Ø Enzime 1,5% Glucide
Ø Acizi grași 22,7%
5,1% Lipide
Ø Antioxidanți
Fosfolipide
Ø Vitamine
Fitosteroli
Ø Minerale
25,7% Compuși fenolici
Ø Lipide 30,8%
Vitamine
Ø Carbohidrați
Bioelemente
Ø Polifenoli(82) Alte elemente
Figura 5. Componente bioactive ale polenului(83)

Polenul conține în medie 22,7% proteine, incluzând 10,4% aminoacizi, precum: metionină,
lizină, treonină, histidină, leucină, izoleucină, valină, fenilalanină și triptofan. Carbohidrații se
găsesc într-o proporţie de 30,8%(82). Lipidele reprezintă 5,1% din compoziție, cele mai importante
fiind acizii grași. Acidul linoleic, gamma-linoleic există într-o proporție de 0,4%. Fosfolipidele
reprezintă 1,5%, în timp ce fitosterolii, în special P-sitosterolul, 1,1%.
Polenul reprezintă o sursă bogată de vitamine atât liposolubile, în proporţie de 0,1%,
precum provitamina A, vitamina E și D, dar și hidrosolubile, în proporţie de 0,6%, precum
vitamina B1, B2, B6 și C.
Se folosește ca alternativă în tratamentul prostatitei, ulcerelor gastrice, boli infecțioase.
Are un efect antimicrobian, antioxidant, hepatoprotector, anticarcinogen, antiaterosclerotic,
antiinflamator, antialergic și imunomodulator(84).
Graminex este folosit pe scară largă în tratamentul durerii pelviene cronice în Japonia și
în unele țări europene(85,86).
–27–
9. Dovezi clinice și mecanism de acțiune
al Graminex, recomandat de ghiduri
Efectul antiinflamator al polenului a fost descris atât in vitro, cât și in vivo(87). Au fost
studiate efectele extractului de polen asupra modulării producerii de mediatori pro-inflamatori
în macrofagele RAW264.7 activate cu polizaharide și s-a observat inhibarea producerii oxidului
nitric (NO), a factorului de necroză tumorală α (TNF-α), IL1 și IL6.
Studiile au demonstrat că efectul antiinflamator se datorează prezenței compușilor fenolici,
precum flavonoide, acizi fenolici, acizi grași și fitosteroli. Kaempferolul este un flavonoid care
inhibă activitatea a două enzime: hialuronidaza, o enzimă care catalizează depolimerizarea
acidului hialuronic și a elastazei, care la rândul ei hidrolizează elastina, întărește țesutul
conjunctiv și duce la scăderea reacțiilor de transudare, reducând astfel inflamația și edemul.
S-a demonstrat, de asemenea, acțiunea antiedematoasă, antiinflamatoare și analgezică
a quercetinei, care inhibă activitatea histidin-decarboxilazei, reduce nivelul de histamină
din organism și poate inhiba cascada metabolizării acidului arahidonic, scăzând nivelul de
prostaglandine pro-inflamatorii, având un efect antiinflamator datorită reducerii durerii locale
și prevenirea agregării plachetare(86,88).
Există studii care au demonstrat că Cernitin® GBX inhibă producția de 5-lipoxigenază
și activitatea ciclooxigenazei cu 50% și acest proces de inhibare a fost comparat cu cel al
diclofenacului. Pacienții cu durere pelviană cronică au un nivel crescut de citokine proinflamatorii
precum IL-6 și IL-8 comparativ cu grupul control. IL-10 are un efect antiinflamator potent și
activarea receptorilor pentru IL-10 (IL-10Rs) duce la blocarea activității normale indusă de aceste
citokine(89). IL-10, de asemenea, crește numărul receptorilor ligandului care induce apoptoza
legată de TNF(90).
Datele din literatură subliniază faptul că polenul reduce permeabilitatea capilară, eliminând
edemele de cauză cardiovasculară și renală, și are un efect smasmolitic asupra mușchilor netezi,
în special la nivelul vezicii urinare și uretrei.
Polenul administrat împreună cu antidepresivele permite micșorarea dozei acestora și
ameliorează simptomatologia într-o perioadă scurtă de timp. Prin urmare, sunt mai puține
cazuri în care apar dependența de medicamente și efectele adverse.
Tabelul 4. Graminex/Cernilton este recomandat de Societatea Internațională
de Urologie (grad de recomandare 1B pentru tratarea SDPC.
Recommended
Alpha-blocker therapy for newly diagnosed, alpha-blocker-naïve patients who have voiding symptoms (1:C)
Antimicrobial therapy trial for newly diagnosed, antimicrobial-naïve patients (l C)
Selected phytotherapies: cernilton (1:B) and quercetin (2:C)
Multimodal therapy directed by clinical phenotype (3:B)
Not recommended
Alpha-blocker monotherapy, particularly in patients previously treated with alpha-blockers (1:C)
Anti-inflammatory monotherapy (1:B); does not refer to recommended phytotherapies
Antimicrobial therapy as primary therapy, particularly in patients who have previously failed treatment with antibiotics (1:C)
Five alpha-reductase inhibitor monotherapy (1:B); can be considered in older patients with benign prostatic hyperplasia (BPH) (2:C)
Minimally invasive therapies such as transurethral needle ablation (TUNA}, laser therapies, etc. (3:C)
Invasive surgical therapies such as transurethral resection of the prostate (TURP) and radical prostatectomy (4:D)
–28–
10. Curcuma longa și Boswellia serrata – acțiune sinergică

și rolul acesteia în potențarea efectului antiinflamator
10.1. Curcuma longa
Turmericul (Curcuma longa) este una dintre numeroasele specii de curcuma. Mai este
cunoscut sub denumirea de zerdiceaf sau șofranul indian. Planta a început să fie folosită pe
teritoriul Indiei în urmă cu 4000 de ani. A fost folosită pentru prima dată de către vechii indieni
în medicina ayurvedică pentru a trata diverse afecțiuni.
În ciuda eforturilor considerabile, prevalența afecțiunilor complexe multigenice, precum
bolile cardiovasculare, cancerele, bolile neurologice, nu a scăzut în ultima perioadă. În ultima
decadă au fost descoperite mai multe medicamente care se adresează unui singur mecanism
patogen, dar acestea, de cele mai multe ori, sunt ineficiente, deoarece cele mai multe boli apar
prin modificări la nivelul mai multor căi de semnalizare. Astfel, atacând doar una dintre aceste
căi, nu este suficient și eficient în tratamentul diverselor afecțiuni(91).
Curcuma longa conține substanța numită curcumin. Aceasta a fost descoperită în urmă cu
două secole de către cercetătorii Vogel și Pelletier la Harvard din rizomii de Curcuma longa(92).
Cercetări ample din ultima perioadă au demonstrat că această componentă a turmericului,
curcuminul, poate modula mai multe căi de semnalizare a celulelor.
Figura 6. Structura chimică a curcuminului

Studiile clinice extinse din ultimul sfert de secol au abordat farmacocinetica, siguranța
și eficacitatea lui în diferite afecțiuni. Acesta are acțiuni antiinflamatoare, hipoglicemice,
antioxidante și antimicrobiene. Au fost observate efecte promițătoare la pacienții cu boli cu un
status proinflamator precum:
Ø Cancer Ø Vitiligo
Ø Boli cardiovasculare Ø Psoriazis
Ø Artrită Ø Ateroscleroză
Ø Uveită Ø Diabet /
Ø Proctită ulcerativă
Ø Nefropatie diabetică
Ø Boala Chron
Ø Microangiopatie diabetică
Ø Colită ulcerativă
Ø Nefrită lupică
Ø Sindromul de intestin iritabil
Ø Pancreatită Ø β talasemie
Ø Ulcer peptic Ø Diskinezie biliară
Ø Lichen plan Ø Colecistită
Ø Gastrită Ø Prostatită cronică bacteriană
Studiile făcute au demonstrat siguranța curcuminului la doze de până la 12 g/zi pe
parcursul a 3 luni.
–29–
Tabelul 5. Studii clinice complete în care a fost folosit curcuminul pentru tratarea
afecțiunilor inflamatorii
Boala Nr. pacienți Doza; durata tratamentului Rezultate
Boala Chron 5 1,08 g/zi 1 lună+1,44 g/zi, 2 luni Reducerea semnificativă a CDAI și indicii inflamatori(93)
Reducere semnificativă a simptomatologiei și indicii
Proctită ulcerativă 5 1,1 g/zi, 1 lună+1,65 g/zi, 1 lună
inflamatori(93)
Colită ulcerativă 89 2 g/zi, 6 luni Prevenirea recidivelor bolii(94)
Sindrom de intestin iritabil 207 1,44 g/zi, 8 săptămâni Reducerea semnificativă a prevalenței simptomelor(95)
A redus inflamația de la nivelul articulațiilor, rigiditatea
18 1,2 g/zi, 2 săptămâni
matinală și a îmbunătățit timpul de mers(96)
Artrită reumatoidă
A redus simptomatologia pacienților în asociere cu
45 0,5 g/zi, 8 săptămâni
diclofenac(97)
Eficiență în managementul și tratamentul
50 0,2 g/zi, 3 luni
osteoartritei(98)
Osteoartrită
Eficiență în managementul pe termen lung al
100 1 g/zi, 8 luni
osteoartritei(99)
Eficacitatea și recidivele bolii comparabile cu cele
Uveită anterioară cronică 53 1,125 g/zi, 12 săptămâni ale terapiei cu corticosteroizi, dar fără niciun efect
advers(100)
Reduce disconfortul ocular după câteva săptămâni la
Uveită anterioară recurentă 106 1,2 g/zi, 12-18 săptămâni
mai mult de 80% dintre pacienți(101)
Proprietăți antiinflamatoare ridicate comparativ cu
Inflamație postoperatorie 46 1,2 g/zi, 6 zile
fenilbutazona(102)
Ulcer gastric 60 1g/zi, 6-12 săptămâni Reduce formarea ulcerului după 12 săptămâni(103)
Ameliorează simptomele dispeptice și reduce markerii
Infecția cu Helicobacter pylori 25 0,06 g/zi, 1 săptămână
inflamatori serologici de inflamație(104)
De-a lungul anilor a rămas o enigmă atât pentru cercetători, cât și pentru medici cum o
singură substanță poate avea aceste efecte. S-a dovedit că modulează mai multe molecule
de semnalizare celulară, precum citokinele proinflamatorii (factorul de necroză tumorală
TNFα, IL-1β, IL 6, proteine apoptotice, NF-κB, ciclooxigenaza COX-2, STAT3, IKKβ, endotelina
1, malondialdehida (MDA), proteina C reactivă (PCR), prostaglandina E2, GST, PSA, VCAM1,
glutation, pepsinogen, fosofat kinaza, receptorul pentru transferină, colesterolul total, factorul
de creștere tumorală (TGF-β), trigliceride, creatinină, HO-1, antioxidanți, AST și ALT.
Curcuminul și-a dovedit efectul terapeutic și în afecțiuni precum endometrioza. Deși
mecanismul de apariție a endometriozei nu este bine cunoscut, multe date sugerează că un rol
important îl are estrogenul. Estradiolul (E2) este un promoter important al creșterii endometrului
ectopic, dar și a celui de la nivelul cavității uterine. Principala sursă de estradiol este ovarul.
S-au constatat niveluri crescute de E2 la nivelul sângelui menstrual al femeilor cu endometrioză
comparativ cu femeile sănătoase. Această teorie este susținută și de faptul că pacientele răspund
foarte bine la terapia cu inhibitori de aromatază, care împiedică formarea de estrogeni. Într-
un studiu condus de Ying Zhang s-a demonstrat că extractul de Curcuma longa poate trata
endometrioza. A fost un studiu realizat in vitro folosind celule stromale endometriozice, celule
stromale endometriale, celule epiteliale endometriozice și celule epiteliale endometriale. S-a
determinat nivelul E2 la nivelul acestor celule. Pentru celulele epiteliale endometriozice, valoarea
a fost de 12,90±0,6 pg/ml, mai mare decât cea a celulelor endometriozice stromale, care a fost de
9,34±1,37 pg/ml. Valoarile pentru E2 în celulele endometriale au fost extrem de mici.
–30–
Figura 7.
S-a administrat curcumin (10 μmol/L, 30 μmol/L, 50 μmol/L) pentru 96 de ore. Numărul
celulelor endometriozice stromale a scăzut și creșterea celulară a fost încetinită comparativ cu
grupul la care nu s-a administrat curcumin. Nivelurile de E2 au scăzut(105).
Figura 8.
Deși curcuminul și-a dovedit efectele benefice în cazul mai multor patologii,
biodisponibilitate scăzută, absorbție scăzută, eliminarea sistemică rapidă limitează eficacitatea
terapeutică(106). Drept urmare au fost depuse numeroase eforturi pentru a îmbunătăți
biodisponibilitatea curcuminului. Folosirea adjuvanților care blochează căile de metabolizare
ale acestuia reprezintă principalele metode.
–31–
10.2. Boswellia serrata
Boswellia serrata este un arbore originar din India, Orientul Mijlociu și nordul Africii, din
care se produce tămâia. Doar 4 arbori din familia Boswellia produc rășină. Este folosit încă din
cele mai vechi timpuri pentru ceremonii religioase, producția de parfum, iar proprietățile sale
medicinale au fost observate de secole.
Studiile au demonstrat că extractul de Boswellia serrata este eficient în tratarea mai multor
patologii cauzate și întreținute de inflamație. Principalele ingrediente active farmacologic sunt
acidul boswellic α și β, dar și acizi triterpenici pentaciclici(107). Aceste componente inhibă procesele
pro-inflamatorii prin efectele lor asupra 5-lipooxigenazei și sistemului complement(108,109). Dintre
acizii conținuți de Bosewellia serrata, acidul acetil-11-keto-β-boswelic este cel mai potent inhibitor al
5-lipooxigenazei. Pe lângă această enzimă, acizii mai inhibă și acidul 5 hidroxieicosatetraenoic (5-
HETE) și leucotriena B4 (LTB-4), care cauzează bronhoconstricție, chemotaxis și cresc permeabilitatea
vasculară(110). 5-lipooxigenaza generează leucotriene inflamatorii, care cauzează inflamație prin
intermediul radicalilor liberi, adeziunii celulare și migrării celulelor care produc inflamație către zona
afectată din organism. Studiile in vivo care au examinat efectul Boswellia seratta și al ketoprofenului
asupra metabolismului glicozaminoglicanilor au demonstrat că Boswellia seratta reduce degradarea
glicozaminoglicanilor comparativ cu grupul control. Studiile in vitro conduse de Ammon au evidențiat
faptul că acizii boswellici inhibă sinteza de leucotriene prin 5-lipooxigenază, dar nu au efect asupra
activității 12-lipoxigenazei sau ciclooxigenazei și nici nu au prevenit peroxidarea acidului arahidonic
prin fier sau ascorbat. Prin urmare, acizii boswellici s-au dovedit a fi inhibitori specifici(111).
Gayathri și colaboratorii au demonstrat că extractul de Boswellia seratta are acțiune
antiinflamatoare în celulele mononucleate umane și în macrofagele șoarecilor prin inhibarea
factorului de necroză tumorală (TNFα), interleukina 1β, NO și MAP kinaze. Acetatul de incesol,
un compus nou izolat din Boswellia seratta, inhibă activarea factorului nuclear kappa-B(112).
HO
H
O
OH
Figura 9. Structură chimică acid boswellic
Deși există multe tratamente fitoterapice, Curcuma longa și Boswellia seratta sunt considerate
unele dintre cele mai promițătoare alternative terapeutice pentru afecțiunile inflamatorii.
–32–
Concluzii
Durerea pelviană cronică reprezintă o afecțiune comună și importantă în rândul femeilor.
Având în vedere că grupul pacientelor este heterogen, diagnosticele și factorii care au contribuit
la apariția lor sunt destul de greu de identificat.
În aproximativ 30% din cazuri nu se identifică exact etiologia, drept urmare nu se poate da
un tratament care să acționeze direct la sursa durerii. De multe ori, fiziopatologia este complexă
și atunci este nevoie de o terapie care să acționeze asupra mai multor mecanisme patologice
și nu țintit asupra unuia singur.
Medicamentele alopate pot fi utile, dar, administrate pe termen lung, ele au diverse reacții
adverse care pot dăuna și unei paciente sănătoase anterior, dar mai ales celor cu patologii
cardiovasculare, gastrointestinale renale.
De cele mai multe ori, tratamentul este simptomatic și constă în administrarea unor
medicamente antialgice și antiinflamatoare, inflamația fiind de multe ori incriminată pentru
apariția și întreținerea simptomatologiei dureroase.
Toate aceste considerente au dus la orientarea specialiștilor către o terapie care poate
fi administrată pe termen lung, fără reacții adverse și alergice și eficace și astfel s-a ajuns la
fitoterapie.
Graminex este un compus cu multiple efecte benefice, inclusiv antiinflamator, și este
folosit pe scară largă în multe țări pentru tratarea durerii pelviene cronice.
Curcuminul extras din Curcuma longa are un potențial terapeutic crescut împotriva multor
afecțiuni. Este o substanță sigură, bine tolerată de pacienți și non-toxică, principalul mecanism
de acțiune fiind modularea mai multor molecule de semnalizare celulară.
Rășina extrasă din Boswellia seratta este folosită de multe secole pentru ceremonii
religioase. Proprietățile sale medicinale sunt bine cunoscute, mai ales cele pentru tratamentul
afecțiunilor inflamatorii, infecțioase și cancere.
–33–
11. Bibliografie
1. Howard FM. Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol. 2003;101(3):594-611.
2. Ahangari A. Prevalence of chronic pelvic pain among women: an updated review. Pain Physician. 2014;17(2):E141-7.
3. Zondervan KT, Yudkin PL, Vessey MP, Jenkinson CP, Dawes MG, Barlow DH, et al. Chronic pelvic pain in the community-symptoms, investigations, and
diagnoses. Am J Obstet Gynecol. 2001;184(6):1149-55.
4. Lippman SA, Warner M, Samuels S, Olive D, Vercellini P, Eskenazi B. Uterine fibroids and gynecologic pain symptoms in a population-based study. Fertil
Steril. 2003;80(6):1488-94.
5. Mathias SD, Kuppermann M, Liberman RF, Lipschutz RC, Steege JF. Chronic pelvic pain: prevalence, health-related quality of life, and economic correlates.
Obstet Gynecol. 1996;87(3):321-7.
6. Tirlapur SA, Kuhrt K, Chaliha C, Ball E, Meads C, Khan KS. The ‘evil twin syndrome’ in chronic pelvic pain: a systematic review of prevalence studies of
bladder pain syndrome and endometriosis. Int J Surg. 2013;11(3):233-7.
7. Haggerty CL, Peipert JF, Weitzen S, Hendrix SL, Holley RL, Nelson DB, et al. Predictors of chronic pelvic pain in an urban population of women with
symptoms and signs of pelvic inflammatory disease. Sex Transm Dis. 2005;32(5):293-9.
8. Paras ML, Murad MH, Chen LP, Goranson EN, Sattler AL, Colbenson KM, et al. Sexual abuse and lifetime diagnosis of somatic disorders: a systematic review
and meta-analysis. JAMA. 2009;302(5):550-61.
9. Engeler D, Baranowski A, Borovicka J. EAU guidelines on chronic pelvic pain. Eur Urol.1-82.
10. Walling MK, Reiter RC, O’Hara MW, Milburn AK, Lilly G, Vincent SD. Abuse history and chronic pain in women: I. Prevalences of sexual abuse and physical
abuse. Obstet Gynecol. 1994;84(2):193-9.
11. Mens JM, Vleeming A, Stoeckart R, Stam HJ, Snijders CJ. Understanding peripartum pelvic pain. Implications of a patient survey. Spine (Phila Pa 1976).
1996;21(11):1363-9; discussion 9-70.
12. Whiteside JL, Barber MD, Walters MD, Falcone T. Anatomy of ilioinguinal and iliohypogastric nerves in relation to trocar placement and low transverse
incisions. Am J Obstet Gynecol. 2003;189(6):1574-8; discussion 8.
13. Sharma D, Dahiya K, Duhan N, Bansal R. Diagnostic laparoscopy in chronic pelvic pain. Arch Gynecol Obstet. 2011;283(2):295-7.
14. Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, Halvorson LM, Schaffer JI, Corton MM. Williams Gynecology, Third Edition: McGraw-Hill Education; 2016.
15. Thomson WH, Dawes RF, Carter SS. Abdominal wall tenderness: a useful sign in chronic abdominal pain. Br J Surg. 1991;78(2):223-5.
16. Barbara L. Hoffman MD JOSM, Karen D. Brashaw MD, Lisa M. Halvorson MD, Joseph I. Schaffer MD, Marlene M. Corton, MD. Williams Gynecology. 3 ed.
United States of America: Mc Graw Hill Education; 2018.
17. Holland TK, Cutner A, Saridogan E, Mavrelos D, Pateman K, Jurkovic D. Ultrasound mapping of pelvic endometriosis: does the location and number of
lesions affect the diagnostic accuracy? A multicentre diagnostic accuracy study. BMC Womens Health. 2013;13:43.
18. Cheong YC, Smotra G, Williams AC. Non-surgical interventions for the management of chronic pelvic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2014(3):CD008797.
19. Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, Adler JA, Ballantyne JC, Davies P, et al. Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain.
J Pain. 2009;10(2):113-30.
20. Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain: a Cochrane review. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010;81(12):1372-3.
21. Onghena P, Van Houdenhove B. Antidepressant-induced analgesia in chronic non-malignant pain: a meta-analysis of 39 placebo-controlled studies. Pain.
1992;49(2):205-19.
22. Maizels M, McCarberg B. Antidepressants and antiepileptic drugs for chronic non-cancer pain. Am Fam Physician. 2005;71(3):483-90.
23. Levy MH. Pharmacologic treatment of cancer pain. N Engl J Med. 1996;335(15):1124-32.
24. Bulletins-Gynecology ACoP. ACOG Practice Bulletin No. 51. Chronic pelvic pain. Obstetrics and gynecology. 2004;103(3):589-605.
25. Lifford KL, Barbieri RL. Diagnosis and management of chronic pelvic pain. Urol Clin North Am. 2002;29(3):637-47.
26. Gunter J. Chronic pelvic pain: an integrated approach to diagnosis and treatment. Obstet Gynecol Surv. 2003;58(9):615-23.
27. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D’Hooghe T, De Bie B, et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum
Reprod. 2014;29(3):400-12.
28. Houston DE, Noller KL, Melton LJ, 3rd, Selwyn BJ, Hardy RJ. Incidence of pelvic endometriosis in Rochester, Minnesota, 1970-1979. Am J Epidemiol.
1987;125(6):959-69.
29. Balasch J, Creus M, Fabregues F, Carmona F, Ordi J, Martinez-Roman S, et al. Visible and non-visible endometriosis at laparoscopy in fertile and infertile
women and in patients with chronic pelvic pain: a prospective study. Hum Reprod. 1996;11(2):387-91.
30. Eskenazi B, Warner M, Bonsignore L, Olive D, Samuels S, Vercellini P. Validation study of nonsurgical diagnosis of endometriosis. Fertil Steril.
2001;76(5):929-35.
31. Meuleman C, Vandenabeele B, Fieuws S, Spiessens C, Timmerman D, D’Hooghe T. High prevalence of endometriosis in infertile women with normal
ovulation and normospermic partners. Fertil Steril. 2009;92(1):68-74.
32. Sampson JA. Metastatic or Embolic Endometriosis, due to the Menstrual Dissemination of Endometrial Tissue into the Venous Circulation. Am J Pathol.
1927;3(2):93-110 43.
33. Bulun SE. Endometriosis. N Engl J Med. 2009;360(3):268-79.
34. As-Sanie S. Is a picture worth a thousand biopsies? Challenges in the diagnosis of endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2013;20(6):733-4.
35. Bajaj P, Bajaj P, Madsen H, Arendt-Nielsen L. Endometriosis is associated with central sensitization: a psychophysical controlled study. J Pain. 2003;4(7):372-80.
36. Vercellini P, Fedele L, Aimi G, Pietropaolo G, Consonni D, Crosignani PG. Association between endometriosis stage, lesion type, patient characteristics and
severity of pelvic pain symptoms: a multivariate analysis of over 1000 patients. Hum Reprod. 2007;22(1):266-71.
37. Hsu AL, Sinaii N, Segars J, Nieman LK, Stratton P. Relating pelvic pain location to surgical findings of endometriosis. Obstet Gynecol. 2011;118(2 Pt 1):223-30.
–34–
38. Waller KG, Lindsay P, Curtis P, Shaw RW. The prevalence of endometriosis in women with infertile partners. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1993;48(2):135-9.
39. Macer ML, Taylor HS. Endometriosis and infertility: a review of the pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility. Obstet Gynecol Clin
North Am. 2012;39(4):535-49.
40. Stilley JA, Birt JA, Sharpe-Timms KL. Cellular and molecular basis for endometriosis-associated infertility. Cell Tissue Res. 2012;349(3):849-62.
41. Roman H, Bridoux V, Tuech JJ, Marpeau L, da Costa C, Savoye G, et al. Bowel dysfunction before and after surgery for endometriosis. Am J Obstet Gynecol.
2013;209(6):524-30.
42. Milone M, Mollo A, Musella M, Maietta P, Sosa Fernandez LM, Shatalova O, et al. Role of colonoscopy in the diagnostic work-up of bowel endometriosis.
World J Gastroenterol. 2015;21(16):4997-5001.
43. Bazot M, Lafont C, Rouzier R, Roseau G, Thomassin-Naggara I, Darai E. Diagnostic accuracy of physical examination, transvaginal sonography, rectal
endoscopic sonography, and magnetic resonance imaging to diagnose deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril. 2009;92(6):1825-33.
44. Gabriel B, Nassif J, Trompoukis P, Barata S, Wattiez A. Prevalence and management of urinary tract endometriosis: a clinical case series. Urology.
2011;78(6):1269-74.
45. Seracchioli R, Mabrouk M, Montanari G, Manuzzi L, Concetti S, Venturoli S. Conservative laparoscopic management of urinary tract endometriosis (UTE):
surgical outcome and long-term follow-up. Fertil Steril. 2010;94(3):856-61.
46. Knabben L, Imboden S, Fellmann B, Nirgianakis K, Kuhn A, Mueller MD. Urinary tract endometriosis in patients with deep infiltrating endometriosis:
prevalence, symptoms, management, and proposal for a new clinical classification. Fertil Steril. 2015;103(1):147-52.
47. Ding Y, Zhu J. A retrospective review of abdominal wall endometriosis in Shanghai, China. Int J Gynaecol Obstet. 2013;121(1):41-4.
48. Mostafa HA, Saad JH, Nadeem Z, Alharbi F. Rectus abdominis endometriosis. A descriptive analysis of 10 cases concerning this rare occurrence. Saudi Med
J. 2013;34(10):1035-42.
49. Haga T, Kataoka H, Ebana H, Otsuji M, Seyama K, Tatsumi K, et al. Thoracic endometriosis-related pneumothorax distinguished from primary spontaneous
pneumothorax in females. Lung. 2014;192(4):583-7.
50. Zhu L, Wong F, Lang JH. Perineal endometriosis after vaginal delivery--clinical experience with 10 patients. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2002;42(5):565-7.
51. Burnett AM, Anderson CP, Zwank MD. Laboratory-confirmed gonorrhea and/or chlamydia rates in clinically diagnosed pelvic inflammatory disease and
cervicitis. Am J Emerg Med. 2012;30(7):1114-7.
52. Toth M, Patton DL, Esquenazi B, Shevchuk M, Thaler H, Divon M. Association between Chlamydia trachomatis and abnormal uterine bleeding. Am J Reprod
Immunol. 2007;57(5):361-6.
53. Peipert JF, Ness RB, Blume J, Soper DE, Holley R, Randall H, et al. Clinical predictors of endometritis in women with symptoms and signs of pelvic
inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol. 2001;184(5):856-63; discussion 63-4.
54. Cao M, Qian L, Zhang X, Suo X, Lu Q, Zhao H, et al. Monitoring Leiomyoma Response to Uterine Artery Embolization Using Diffusion and Perfusion Indices
from Diffusion-Weighted Imaging. Biomed Res Int. 2017;2017:3805073.
55. West CP. 9 Hysterectomy and myomectomy by laparotomy. Baillière’s Clinical Obstetrics and Gynaecology. 1998;12(2):317-35.
56. Tiltman AJ. Leiomyomas of the uterine cervix: a study of frequency. Int J Gynecol Pathol. 1998;17(3):231-4.
57. Moshesh M, Olshan AF, Saldana T, Baird D. Examining the relationship between uterine fibroids and dyspareunia among premenopausal women in the
United States. J Sex Med. 2014;11(3):800-8.
58. Gupta S, Manyonda IT. Acute complications of fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23(5):609-17.
59. Buttram VC, Jr., Reiter RC. Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology, and management. Fertil Steril. 1981;36(4):433-45.
60. Cantuaria GH, Angioli R, Frost L, Duncan R, Penalver MA. Comparison of bimanual examination with ultrasound examination before hysterectomy for
uterine leiomyoma. Obstet Gynecol. 1998;92(1):109-12.
61. Friedman AJ, Thomas PP. Does low-dose combination oral contraceptive use affect uterine size or menstrual flow in premenopausal women with
leiomyomas? Obstet Gynecol. 1995;85(4):631-5.
62. Suleiman S, Johnston DE. The abdominal wall: an overlooked source of pain. Am Fam Physician. 2001;64(3):431-8.
63. Fayez JA, Clark RR. Operative laparoscopy for the treatment of localized chronic pelvic-abdominal pain caused by postoperative adhesions. J Gynecol Surg.
1994;10(2):79-83.
64. Hammoud A, Gago LA, Diamond MP. Adhesions in patients with chronic pelvic pain: a role for adhesiolysis? Fertil Steril. 2004;82(6):1483-91.
65. Kho RM, Abrao MS. Ovarian remnant syndrome: etiology, diagnosis, treatment and impact of endometriosis. Curr Opin Obstet Gynecol. 2012;24(4):210-4.
66. Nezhat C, Kearney S, Malik S, Nezhat C, Nezhat F. Laparoscopic management of ovarian remnant. Fertil Steril. 2005;83(4):973-8.
67. Fleischer AC, Tait D, Mayo J, Burnett L, Simpson J. Sonographic features of ovarian remnants. J Ultrasound Med. 1998;17(9):551-5.
68. Lafferty HW, Angioli R, Rudolph J, Penalver MA. Ovarian remnant syndrome: experience at Jackson Memorial Hospital, University of Miami, 1985 through
1993. Am J Obstet Gynecol. 1996;174(2):641-5.
69. Kennedy CM, Bradley CS, Galask RP, Nygaard IE. Risk factors for painful bladder syndrome in women seeking gynecologic care. Int Urogynecol J Pelvic
Floor Dysfunct. 2006;17(1):73-8.
70. Butrick CW. Patients with chronic pelvic pain: endometriosis or interstitial cystitis/painful bladder syndrome? JSLS. 2007;11(2):182-9.
71. Ambrosetti P, Grossholz M, Becker C, Terrier F, Morel P. Computed tomography in acute left colonic diverticulitis. Br J Surg. 1997;84(4):532-4.
72. Canavan C, West J, Card T. The epidemiology of irritable bowel syndrome. Clin Epidemiol. 2014;6:71-80.
73. Trinkley KE, Nahata MC. Medication management of irritable bowel syndrome. Digestion. 2014;89(4):253-67.
74. McPartland JM. Travell trigger points--molecular and osteopathic perspectives. J Am Osteopath Assoc. 2004;104(6):244-9.
75. Gyang A, Hartman M, Lamvu G. Musculoskeletal causes of chronic pelvic pain: what a gynecologist should know. Obstet Gynecol. 2013;121(3):645-50.
76. Albert HB, Godskesen M, Westergaard JG. Incidence of four syndromes of pregnancy-related pelvic joint pain. Spine (Phila Pa 1976). 2002;27(24):2831-4.
77. Hopayian K, Song F, Riera R, Sambandan S. The clinical features of the piriformis syndrome: a systematic review. Eur Spine J. 2010;19(12):2095-109.
78. Kirschner JS, Foye PM, Cole JL. Piriformis syndrome, diagnosis and treatment. Muscle Nerve. 2009;40(1):10-8.
–35–
79. Newham AP, van der Spuy ZM, Nugent F. Laparoscopic findings in women with chronic pelvic pain. S Afr Med J. 1996;86(9 Suppl):1200-3.
80. Kibble M, Saarinen N, Tang J, Wennerberg K, Makela S, Aittokallio T. Network pharmacology applications to map the unexplored target space and
therapeutic potential of natural products. Nat Prod Rep. 2015;32(8):1249-66.
81. Lopes AJO, Vasconcelos CC, Pereira FAN, Silva RHM, Queiroz P, Fernandes CV, et al. Anti-Inflammatory and Antinociceptive Activity of Pollen Extract
Collected by Stingless Bee Melipona fasciculata. Int J Mol Sci. 2019;20(18).
82. Komosinska-Vassev K, Olczyk P, Kazmierczak J, Mencner L, Olczyk K. Bee pollen: chemical composition and therapeutic application. Evid Based
Complement Alternat Med. 2015;2015:297425.
83. Ares AM, Valverde S, Bernal JL, Nozal MJ, Bernal J. Extraction and determination of bioactive compounds from bee pollen. J Pharm Biomed Anal.
2018;147:110-24.
84. Denisow B, Denisow-Pietrzyk M. Biological and therapeutic properties of bee pollen: a review. J Sci Food Agric. 2016;96(13):4303-9.
85. Iwamura H, Koie T, Soma O, Matsumoto T, Imai A, Hatakeyama S, et al. Eviprostat has an identical effect compared to pollen extract (Cernilton) in patients
with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomized, prospective study. BMC Urol. 2015;15:120.
86. Wagenlehner FM, Schneider H, Ludwig M, Schnitker J, Brahler E, Weidner W. A pollen extract (Cernilton) in patients with inflammatory chronic prostatitis-
chronic pelvic pain syndrome: a multicentre, randomised, prospective, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. Eur Urol. 2009;56(3):544-51.
87. Lee KH, Choi EM. Effect of pine pollen extract on experimental chronic arthritis. Phytother Res. 2009;23(5):651-7.
88. Kanashiro A, Souza JG, Kabeya LM, Azzolini AE, Lucisano-Valim YM. Elastase release by stimulated neutrophils inhibited by flavonoids: importance of the
catechol group. Z Naturforsch C J Biosci. 2007;62(5-6):357-61.
89. Penna G, Mondaini N, Amuchastegui S, Degli Innocenti S, Carini M, Giubilei G, et al. Seminal plasma cytokines and chemokines in prostate inflammation:
interleukin 8 as a predictive biomarker in chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome and benign prostatic hyperplasia. Eur Urol. 2007;51(2):524-33;
discussion 33.
90. Fiorentino DF, Zlotnik A, Vieira P, Mosmann TR, Howard M, Moore KW, et al. IL-10 acts on the antigen-presenting cell to inhibit cytokine production by Th1
cells. J Immunol. 1991;146(10):3444-51.
91. Frantz S. Drug discovery: playing dirty. Nature. 2005;437(7061):942-3.
92. Gupta SC, Patchva S, Koh W, Aggarwal BB. Discovery of curcumin, a component of golden spice, and its miraculous biological activities. Clin Exp Pharmacol
Physiol. 2012;39(3):283-99.
93. Holt PR, Katz S, Kirshoff R. Curcumin therapy in inflammatory bowel disease: a pilot study. Dig Dis Sci. 2005;50(11):2191-3.
94. Hanai H, Iida T, Takeuchi K, Watanabe F, Maruyama Y, Andoh A, et al. Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis: randomized, multicenter,
double-blind, placebo-controlled trial. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4(12):1502-6.
95. Bundy R, Walker AF, Middleton RW, Booth J. Turmeric extract may improve irritable bowel syndrome symptomology in otherwise healthy adults: a pilot
study. J Altern Complement Med. 2004;10(6):1015-8.
96. Deodhar SD, Sethi R, Srimal RC. Preliminary study on antirheumatic activity of curcumin (diferuloyl methane). Indian J Med Res. 1980;71:632-4.
97. Chandran B, Goel A. A randomized, pilot study to assess the efficacy and safety of curcumin in patients with active rheumatoid arthritis. Phytother Res.
2012;26(11):1719-25.
98. Belcaro G, Cesarone MR, Dugall M, Pellegrini L, Ledda A, Grossi MG, et al. Product-evaluation registry of Meriva(R), a curcumin-phosphatidylcholine
complex, for the complementary management of osteoarthritis. Panminerva Med. 2010;52(2 Suppl 1):55-62.
99. Belcaro G, Cesarone MR, Dugall M, Pellegrini L, Ledda A, Grossi MG, et al. Efficacy and safety of Meriva(R), a curcumin-phosphatidylcholine complex,
during extended administration in osteoarthritis patients. Altern Med Rev. 2010;15(4):337-44.
100. Lal B, Kapoor AK, Asthana OP, Agrawal PK, Prasad R, Kumar P, et al. Efficacy of curcumin in the management of chronic anterior uveitis. Phytother Res.
1999;13(4):318-22.
101. Allegri P, Mastromarino A, Neri P. Management of chronic anterior uveitis relapses: efficacy of oral phospholipidic curcumin treatment. Long-term follow-
up. Clin Ophthalmol. 2010;4:1201-6.
102. Satoskar RR, Shah SJ, Shenoy SG. Evaluation of anti-inflammatory property of curcumin (diferuloyl methane) in patients with postoperative inflammation.
Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol. 1986;24(12):651-4.
103. Kositchaiwat C, Kositchaiwat S, Havanondha J. Curcuma longa Linn. in the treatment of gastric ulcer comparison to liquid antacid: a controlled clinical trial.
J Med Assoc Thai. 1993;76(11):601-5.
104. Di Mario F, Cavallaro LG, Nouvenne A, Stefani N, Cavestro GM, Iori V, et al. A curcumin-based 1-week triple therapy for eradication of Helicobacter pylori
infection: something to learn from failure? Helicobacter. 2007;12(3):238-43.
105. Zhang Y, Cao H, Yu Z, Peng H-Y, Zhang C-J. Curcumin inhibits endometriosis endometrial cells by reducing estradiol production. Iran J Reprod Med.
2013;11(5):415-22.
106. Anand P, Kunnumakkara AB, Newman RA, Aggarwal BB. Bioavailability of curcumin: problems and promises. Mol Pharm. 2007;4(6):807-18.
107. Siddiqui MZ. Boswellia serrata, a potential antiinflammatory agent: an overview. Indian J Pharm Sci. 2011;73(3):255-61.
108. Ammon HP. Boswellic acids in chronic inflammatory diseases. Planta Med. 2006;72(12):1100-16.
109. Ernst E. Frankincense: systematic review. BMJ. 2008;337:a2813-a.
110. Schweizer S, von Brocke AF, Boden SE, Bayer E, Ammon HP, Safayhi H. Workup-dependent formation of 5-lipoxygenase inhibitory boswellic acid analogues.
J Nat Prod. 2000;63(8):1058-61.
111. Ammon HP, Safayhi H, Mack T, Sabieraj J. Mechanism of antiinflammatory actions of curcumine and boswellic acids. J Ethnopharmacol. 1993;38(2-3):113-9.
112. Moussaieff A, Shohami E, Kashman Y, Fride E, Schmitz ML, Renner F, et al. Incensole acetate, a novel anti-inflammatory compound isolated from Boswellia
resin, inhibits nuclear factor-kappa B activation. Mol Pharmacol. 2007;72(6):1657-64.
–36–

Curs Durerea Pelvina Cronica o Provocare Permanenta 615 PDF

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Curs Durerea Pelvina Cronica o Provocare Permanenta 615 PDF

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Prof. dr. Radu Vlădăreanu, dr.

1. Durerea pelviană cronică – clasificare etiologică

2.1. Date generale

4.1. Anamneza și examenul clinic

Figura 1. Scala anolog vizuală a durerii

4.2. Examen clinic ginecologic

În examenul clinic sunt incluse, de asemenea, tușeul rectal și palparea bimanuală a

4.3. Analize de laborator

4.4. Investigații imagistice

Figura 3. Imagine din timpul unei laparoscopii exploratorii.

5.1. Tratamentul medicamentos

5.2. Tratamentul chirurgical

În endometrioză poate să apară dismenoreea, care debutează cu 24-48 de ore înaintea

Tomografia computerizată are un rol limitat în evaluarea endometriozei, deoarece leziunile

6.2. Boala inflamatorie pelviană

Figura 4. Miom subseros tipul 2. Imagine din colecția Clinicii

6.6. Afecțiuni gastrointestinale

6.7. Sindromul de durere miofascială

6.8. Sindromul de durere pelviană peripartum

6.9. Sindromul piriformis

Durerea este înrăutățită de mișcare, ortostatism prelungit, mers și rotația internă a

8. Graminex – tratament de elecție în managementul

Figura 5. Componente bioactive ale polenului(83)

10. Curcuma longa și Boswellia serrata – acțiune sinergică

Figura 6. Structura chimică a curcuminului

Вам также может понравиться