Вы находитесь на странице: 1из 13

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕДИЦИНЫ И ФАРМАЦИИ ИМ. Н.

ТЕСТЕМИЦАНУ

КАФЕДРА СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ

Преподаватель:
Котеля Валерия

Лист наблюдения подготовила:


Безъязычная Марина
Группа: 1444

ЛИСТ НАБЛЮДЕНИЯ

Больная: 53 года.
Клинический диагноз:
Ревмокардит: выраженный стеноз аортального клапана, недостаточность аортального клапана II-III
степени. Выраженный стеноз митрального клапана, недостаточность митрального клапана III
степени. Недостаточность трикуспидального клапана III степени. Легочная гипертензия средней
степени тяжести. Хроническая фибрилляция предсердий, высокий риск тромбоэмболии.
Недостаточность кровообращения III (NYHA). Дислипидемия.
Сахарный дибет II-го типа, средней степени тяжести, фаза компенсации.
.

Кишинев-2013
Паспортная часть:

Ф.И.О.: Парайко Анжела Констнтиновна;


Идентификационный номер: 2001002668119;
Номер страхового полюса: 021373066;
Дата рождения: 09.07.1959;
Возраст: 53 года;
Пол: женский;
Адрес: г. Кишинев, ул. Флорилор 32-174;
Место работы: инвалид II группы;
Клинический диагноз:
Ревмокардит: выраженный стеноз аортального клапана, недостаточность аортального клапана
II-III степени. Выраженный стеноз митрального клапана, недостаточность митрального клапана
III степени. Недостаточность трикуспидального клапана III степени. Легочная гипертензия
средней степени тяжести. Хроническая фибрилляция предсердий, высокий риск
тромбоэмболии. Недостаточность кровообращения III (NYHA). Дислипидемия.
Сахарный дибет II-го типа, средней степени тяжести, фаза компенсации.
Семейный врач: Загороднюк Родика Михайловна;
Дата обследования: 12.02.13.

Жалобы на момент курации:

Больная жалуется на:


- Одышку, которая возникает при выполнении обычной, минимальной физической нагрузки
(при ходьбе возникает после нескольких шагов); одышка иногда сопровождается
головокружением, проходит самостоятельно при отдыхе;
- Выраженную слабость, повышенную утомляемость в течение всего дня;
- Ощущение сердцебиения (дискомфорт в грудной клетке);
- Периодические загрудинные боли, ноющие, не иррадиирующие, которые проходят
самостоятельно после отдыха;

История настоящего заболевания:

Ревмокардит был диагностирован у пациентки в 1988 г.


Весной 1988г., у пациентки поднялась температура, появились озноб, боль в горле, кашель, слабость,
у пациентки заподозрили наличие пневмонии, но после проведенного обследования (клиническое
обследования, ренгенография легких) диагноз пневмонии не подтвердился и, у пациентки, на основе
анамнеза жизни – частые гнойные ангины, заподозрили патологию сердца. После проведенных
исследований, на основе данных анамнеза, данных клинического обследования, биохимического
анализа крови, ЭКГ, ЭхоКГ пациентке был поставлен диагноз ревмокардит. На момент постановки
диагноза пациентка предъявляла жалобы только на повышенную утомляемость, спустя год у
пациентки начала появляться одышка, постепенно усиливалась утомляемость, появились
незначительные периодичекие загрудинные боли. Интенсивность проявления симптомов с годами
постепенно нарастала.
С 1988г. пациентка каждый год проходила лечение в стационаре в отделении ревматологии 3-ей
городской больницы. Пациентке неоднократно было предложено хирургическое лечение (пластика
клапанов сердца), но пациентка каждый раз отказывалась. Постепенно состояние пациентки
ухудшалось и, зимой 2012г., пациентка была госпитализирована во второе отделение
Кардиологического Центра, где после проведенного курса лечения больная дала согласие на
проведение операции на сердце. Плановая операция назначена на конец февраля 2013 года, в связи с
чем, пациентка госпитализируется в РКБ.
В течение последнего года пациентка принимала лечение следующими препаратами: кардиомагнил,
фраксипарин, верошпирон, фуросемид, дигоксин, бисопролол, карведилол, кардикет, ромвастатин,
тромбостоп.
Пациентка соблюдает диету №10, а также №9, в связи с наличием сопутствующего
заболевания: Сахарный дибет II-го типа, средней степени тяжести, фаза компенсации.
Пациентка находится на постоянном лечении препаратом Метфогама.

Анамнез жизни:

Больная родилась 9 июля 1959 г. в г. Кишинев. Рост и развитие проходили нормально, в


психическом и физическом развитии от сверстников не отставала.

- Условия жизни:
Условия проживания удовлетворительные. Пациентка проживает в квартире, в этажном доме, с
мужем. Комфорт и безопасность жилищной среды соответствуют необходимым нормам.
Взаимоотношения с соседями удовлетворительные. Домашние животные отсутствуют.
Пациентка соблюдает необходимый режим питания, соблюдает предписанную семейный
врачом диету (Диета № 9, 10). Физическая нагрузка пациентки значительно ограничена в связи
с наличием основного заболевания – ревматическая кардиопатия.
-Условия труда:
Пациентка не работает уже около 10 лет.

- Половой анамнез:
Менархе – в 13 лет. На протяжении жизни менструальный цикл регулярный, безболезненный. В
анамнезе 2 беременности, 2 родов: 1983г., 1985г. Менопауза наступила в возрасте 48 лет.

- Вредные привычки: отсутствуют.

- Перенесенные заболевания:
- частые гнойные ангины на протяжении жизни;
- холецистэктомия 1989г.;
- амигдалэктомия 2000г.;
- поставлен диагноз сахарный диабет II-го типа в 2005г.

- Аллергологический анамнез:
Аллергические реакции на медикаменты, вакцины, сыворотки, пищевые продукты, на укусы
насекомых и на цветение растений отрицает.

- Семейный анамнез:
Генеалогическое древо:
- Мама пациентки умерла от Инфаркта миокарда;
- Пациентка, а также ее мама и сестра страдают сахарным диабетом II типа; Генеалогическое древо
пациентки по сахарному диабету:

- Психологическая обстановка в семье удовлетворительная.


- Экономический уровень семьи удовлетворительный.

- Страховой анамнез:
Пациентка более пяти лет является инвалидом II группы.
- Психо-социальный анамнез:
Пациентка оптимистически относится к своему заболеванию, возлагает большие надежды на
облегчение общего состояния после предстоящей операции.
Семья оказывает всевозможную поддержку пациентке.
- Приверженность к рекомендациям:
Больная соблюдает предписанные врачом рекомендации.

Состояние больной на момент курации:

-Общий осмотр:
Общее состояние: удовлетворительное;
Сознание: ясное;
Выражение лица: обычное;
Рост: 164 см;
Масса тела: 78 кг;
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки: кожные покровы бледного цвета, обычной
влажности, кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Сыпи, кровоизлияний, узелков,
шелушения нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
Конституционный тип: гиперстенический; ИМТ: 29 (избыточная масса тела);
Подкожно-жировая клетчатка: выражена удовлетворительно, распределена равномерно по
всему телу.
Отеки: отсутствуют;
Ногти: не изменены, овальной формы, без исчерченности;
Периферические лимфатические узлы: не пальпируются.
Кости: наличия видимых деформаций нет. Пальпация и поколачивание костей безболезненно.
Части скелета пропорциональны.
Мышцы: развиты умеренно, тонус мышц сохранен, при пальпации безболезненны;
Суставы: конфигурация суставов не изменена, они не воспалены, болезненности при
ощупывании нет. Активные и пассивные движения в суставах осуществляются в полном
объеме.

Дыхательная система:

Патологических изменений со стороны дыхательной системы не обнаружено.

Тип дыхания: смешанный.


Дыхание не затрудненное, через нос, глубокое, ритмичное. Боли в области придаточных пазух
носа нет. Крылья носа не участвуют в акте дыхания. Голос не изменен.
Форма грудной клетки гиперстеническая (эпигастральный угол более 90°), симметричная. Тип
дыхания грудной. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 18 в мин. Обе
половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки
симметричны. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные
промежутки прослеживаются. Движение грудной клетки при дыхании равномерное.
При пальпации: грудная клетка эластичная, болевые точки не выявляются.
Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки, его усиления или
уменьшения не выявлено.
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определяется ясный
перкуторный звук.
Топографическая перкуссия:

Верхние границы легких:


Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Ширина полей Кренига равна 5 см.

Нижние границы правого легкого:


o по окологрудинной линии - верхний край 6-го ребра;
o по средне-ключичной - нижний край 6-го ребра;
o по передне-подмышечной - 7 ребро;
o по средне-подмышечной - 8 ребро;
o по задней подмышечной - 9 ребро;
o по лопаточной - 10 ребро;
o по околопозвоночной - на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка.
Нижние границы левого легкого:
o по окологрудинной - -------
o по срединно-ключичной - -------
o по передне-подмышечной - 7 ребро;
o по средне-подмышечной - 8 ребро;
o по задней подмышечной - 9 ребро;
o по лопаточной - 10 ребро;
o по околопозвоночной - на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка.

Подвижность нижнего края правого легкого по средней подмышечной линии:


- на вдохе 3 см;
- на выдохе 3 см.
Подвижность нижнего края левого легкого по средней подмышечной линии:
- на вдохе 3 см;
- на выдохе 3 см.

При аускультации: дыхание на симметричных участках обоих легких везикулярное. Побочных


дыхательных шумов (хрипов, крепитации, шума трения плевры) не обнаружено. Бронхофония
на симметричных участках грудной клетки одинакова, усиления или ослабления бронхофонии
не выявлено.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре область сердца не изменена. Патологической пульсации на магистральных сосудах


нет.
Пульс = 78/мин, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-
ключичной линии умеренной высоты, силы и резистентности, распространенность (площадь) ≈ 2
см².
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - в 4-м межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины.
Левая - в 5-м межреберье, на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Верхняя – на уровне 2-го межреберья между l.sternaliset l. parasternalis sinistrae.

Границы абсолютной сердечной тупости:


Правая - по левому краю грудины;
Левая - на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.
Верхняя – у нижнего края III ребра.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье – 5 см.

- Во время перкуссии области сердца были выявлены признаки расширения границ сердца
(расширение левой и верхней границ относительной сердечной тупости, что может
свидетельствовать о наличии гипертрофии левого предсердия и желудочка).

При аускультации: тоны сердца аритмичные, приглушенные.


Характеристика тонов сердца:
I Точка (точка выслушивания митрального клапана):
I тон: по длительности: длинный;
интенсивность: средняя (ослабленная);
тональность: низкая.

II тон: по длительности: короткий;


интенсивность: маленькая;
тональность: высокая.

II Точка (точка выслушивания аортального клапана):


I тон: по длительности: длинный;
интенсивность: маленькая;
тональность: низкая.

II тон: по длительности: короткий;


интенсивность: большая;
тональность: высокая.

Характеристика тонов в III точке аускультации (точка выслушивания клапана легочного


ствола) совпадает с характеристикой тонов во II точке аускультации.
Характеристика тонов в IV точке аускультации (точка выслушивания трехстворчатого клапана)
совпадает с характеристикой тонов в I точке аускультации.

При аускультации отмечается ослабление тонов сердца. Расщепления и раздвоения тонов


сердца не обнаружено. В области верхушки сердца выслушивается мезосистолический шум с
иррадиацией в подмышечную впадину (что может свидетельствовать о наличии аортального
стеноза, митральной недостаточности).
ЧСС= 78 уд/мин, АД = 110/70 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения:

У пациентки аппетит сохранен. Саливация удовлетворительная. Нарушений в глотании,


переваривании пищи не наблюдается. Пищу пережевывает хорошо. Глотание, прохождение
пищи по пищеводу свободное. Изжоги, метеоризма, тяжести в животе нет, тошнота и рвота
отсутствуют. Стул – 1 раз в 2 дня, оформленный.
Язык влажный, обычной окраски, не воспален, сосочки не изменены, трещин, язв нет.
Губы розовые, влажные, без высыпаний, трещин, изъязвлений углов рта. Слизистая полости рта
бледно-розового цвета. Пигментации, язвочек, трещин нет.
Десны бледно-розовой окраски, без язв, геморрагий.
Мягкое и твердое небо бледно-розового цвета, без налета и геморрагий.
Живот правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания, выбухания и западения
брюшной стенки нет, видимая перистальтика отсутствует. Расширения вен передней брюшной
стенки нет.
Ориентировочная поверхностная пальпация. Живот мягкий. Тонус брюшных мышц обычен.
Брюшная стенка не напряжена. Расхождения прямых мышц, грыжевых выпячиваний нет.
Состояние пупка, мышц, белой линии живота без патологических изменений.
Глубокая пальпация живота:
- Сигмовидная кишка - плотная, гладкая, подвижная, диаметром – 2см, безболезненна.
- Слепая кишка - безболезненная, эластичная, диаметром 2,5 см, по консистенции умеренной
плотности, умеренной подвижности, безболезненна;
- восходящий и нисходящий отделы толстой кишки хорошо пальпируются, на ощупь умеренной
плотности, умеренно подвижны, безболезненные при пальпации;
- Большая кривизна желудка - на 2 см выше пупка, ровная, эластичная, безболезненная;
- Поперечно-ободочная кишка - плотная, безболезненная, диаметром 2 см.
Перкуторно наличие свободной жидкости и метеоризм не определяются. Симптома
флюктуации нет.
При аускультации выслушиваемая перистальтика кишечника не усилена. Шума трения
брюшины нет.

Исследование печени:

Визуально увеличение печени не определяется.


Размеры печени по Курлову:
- по правой срединно-ключичной линии 9 см;
- по передней срединной линии 8 см;
- по левой реберной дуге 7 см.
Нижний край печени пальпируется на уровне нижнего края реберной дуги, он острый,
безболезненный.
Желчный пузырь и селезенка не пальпируются.

Мочевыделительная система:

При осмотре поясничной области сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи и


припухлости нет. Выпячивания над лобком нет. Почки не пальпируются. Симптом Жордани
отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Эндокринная система:
Нарушения структуры, функции щитовидной железы отсутствуют.
Пациентка в течение 7 лет болеет Сахарным дибетом II-го типа, средней степени тяжести, фаза
компенсации.

Нервная система:

Сознание больной ясное. Больная хорошо ориентируется в пространстве. Память сохранена. Речь
внятна. Сон не нарушен. Эмоциональный фон удовлетворительный. Навязчивые страхи, мысли,
действия отсутствуют. Поведение при исследовании адекватное. Пациентка в меру и к месту
пользуется жестами, мимикой, при беседе спокойна, хорошо идет на контакт.
Чувствительность не изменена. Болезненности по ходу нервных стволов нет. Рефлексы
сохранены, патологических рефлексов нет. Реакция зрачков на свет живая. Менингеальных
симптомов нет. Дермографизм красный, стойкий.

Предварительный диагноз и его обоснование:

На основании:
- жалоб больной при поступлении на: одышку, которая возникает при выполнении
минимальной физической нагрузки; выраженную слабость, повышенную утомляемость в
течение всего дня; ощущение сердцебиения (дискомфорта в грудной клетке); периодические
загрудинные боли, ноющие, неиррадиирующие, которые проходят самостоятельно после
отдыха;
- анамнеза жизни, истории настоящего заболевания, из которых следует, что пациентка часто болела
гнойной ангиной, по причине чего редко обращалась к врачам, занималась самолечением,
постепенное повышение интенсивности проявления симптомов; ежегодное прохождение лечения в
стационаре; отягощенная наследственность;
- клинического обследования: во время перкуссии области сердца были выявлены признаки
расширения границ сердца (расширение левой и верхней границ относительной сердечной
тупости, что может свидетельствовать о наличии гипертрофии левого предсердия и желудочка);
при аускультации были выявлены следующие изменения: тоны сердца аритмичные,
ослабленные, мезосистолический шум в области верхушки сердца с иррадиацией в
подмышечную впадину (что может свидетельствовать о наличии аортального стеноза,
митральной недостаточности);

Можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:


Ревмокардит: стеноз аортального клапана, недостаточность митрального клапана. Хроническая
фибрилляция предсердий, высокий риск тромбоэмболии. Недостаточность кровообращения III
(NYHA).

Сопутствующее заболевание: Сахарный дибет II-го типа, средней степени тяжести, фаза
компенсации.
(II тип – инсулиннезависимый, средняя степень тяжести заболевания была определена в связи с
уровнем глюкозы на фоне принимаемого лечения (метформин).

План параклинических обследований:

- Общий анализ крови (уровень СОЭ, лейкоформула);


- Биохимический анализ крови (С-реактивный белок, АСЛ-О, ревматоидный фактор, уровень
холестерина, ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов, ALAT, ASAT, глюкоза, мочевина, креатинин, общий
белок, гаммаглобулины);
- Общий анализ мочи;
- Рентгенография грудной клетки;
- ЭКГ;
- ЭхоКГ;
- Коронароангиография;
- Консультация ревматолога, кардиолога, кардиохирурга, офтальмолога (глазное дно),
невропатолога.

Результаты и оценка параклинических обследований:

- Общий анализ крови (11.02.13):


- Эритроциты: 4,4*1012/л (3,7-4,7);
- Hb: 138 г/л (120-140);
- Цветовой показатель: 0,96;
- СОЭ: 6 мм/час (2-15);
- Лейкоциты: 7,4 *109/л (4-9);
- нейтрофилы:
Палочкоядерные: 2% (1-6);
Сегментоядерные: 67% (47-72);
- эозинофилы: 4%;
- лимфоциты: 20% (19-37);
- моноциты: 7% (1-8);
- тромбоциты: 190*109/л (180-320);

Заключение: в общем анализе крови отклонения от нормы отсутствуют.

- Биохимический анализ крови (11.02.13):


- мочевина: 5,9 ммоль/л (3,3-8,3);
- мочевая кислота: 345 мкмоль/л (150-350);
- креатинин: 96 мкмоль/л (53-97);
- общий билирубин: 12,4 мкмоль/л (3,4-20,5);
- АлАТ: 18,3 Ед/л (0-49);
- АсАТ: 33,8 Ед/л (0-46);
- Глюкоза: 8,9 ммоль/л;
- Общий холестерин: 4,3 ммоль/л (3-6);
- Триглицериды: 1,3 ммоль/л (0,59-2,63);
- ЛПВП: 1,36 ммоль/л (0,86-2,28);
- Ревматоидный фактор: 8ед/мл (0-10);
- АСЛ-О: отрицат.;
-С-реактивный белок: отрицат.
Заключение: уровень глюкозы повышен в связи с наличием сахарного диабета;
ревматоидный фактор положительный, что подтверждает ревматический генез
кардиопатии.

- Общий анализ мочи (11.02.13):

- Количество: 50мл;
- Цвет: желтый;
- Относительная плотность: 1020;
- Реакция: кислая;
- Прозрачная;
- Белок: отрицат ;
- Эпителий: плоский: 0-1в п/зр;
- Бактерии: ----;
- Лейкоциты: 1-2 в п/зр.
Заключение: в общем анализе мочи отклонения от нормы не обнаружены.

В период с 19.12.12 по 28.12.12 пациентка находилась на стационарном лечении во втором


отделении Кардиологического центра, где ей были проведены следующие параклинические
обследования:

- ЭКГ:
Заключение: Фибрилляция предсердий, ЧСС 60-80 уд/мин, вертикальная ось сердца. Признаки
гипертрофии левого желудочка. Нарушение процесса реполяризации миокарда левого желудочка
(отрицат. Т, V4-V6).

- ЭхоКГ:
Заключение:
Восходящая аорта.- 39мм; левое предсердие - 53/65/80 мм; DTD левого желудочка - 53мм;
межжелудочковая перегородка – 10мм; задняя стенка левого желудочка – 8мм; ФВ (фракция
выброса) - 49%; правый желудочек- 30мм; правое предсердие - 48/69мм. Давление в легочном
стволе - 48mmHg. Стеноз митрального и аортального клапанов с отложением кальцификатов.
Значительное расширение полостей левого предсердия, правого предсердия, умеренное
расширение полости правого желудочка. Насосная функция левого желудочка хорошая
(средняя фракция выброса -55%), гипертрофия правого желудочка (7-8мм). Легочная
гипертензия средней степени тяжести. Выраженный стеноз аортального клапана. Стеноз
митрального клапана, подклапанный стеноз трехстворчатого клапана.

- Рентгенограмма грудной клетки:


Заключение: Сердце расширено в поперечном направлении. Талия сердца ступенчатая.

- Корогароангиография (26.12.12):
Заключение: Стенозирующие изменения на коронарных артериях отсутствуют.

Дифференциальный диагноз:

Диагностически важными признаками ревматического кардита являются: хронологическая связь с


острой стрептококковой инфекцией; аускулътативные, фонокардиографические,
эхокардиографические признаки поражения эндокарда; быстрая динамика клинических,
лабораторных и инструментальных проявлений на фоне лечения; формирование порока сердца, в
связи с чем, ревмокардит следует дифференцировать от неревматических поражений сердца -
инфекционно-аллергического миокардита и дистрофии миокарда. 
- Большинство неревматических миокардитов являются вирусными по этиологии и инфекционно-
аллергическими по патогенезу.
Диагностически важными отличиями неревматических кардитов от ревмокардита
являются: хронологическая связь с вирусной инфекцией; отсутствие латентного периода после
вирусной инфекции (кардит развивается на фоне инфекционного заболевания или в период
реконвалесценции); отсутсвие аускультативных, фонокардиографических и эхокардиографических
признаков поражения эндокарда.
Принципиальным отличием является то, что неревматические миокардиты всегда изолированные и
не сопровождаются поражением клапанного аппарата сердца.
При дистрофии миокарда размеры сердца не увеличены, НК не развивается; отсутствуют
клинические и инструментальные признаки поражения эндокарда; определенная
эхокардиографически, сократительная функция миокарда не нарушена.
- В ряде случаев проводится дифференциальная диагностика ревмокардита от инфекционного
эндокардита, для которого характерны лихорадка и интоксикация с ознобами и потливостью,
быстрое формирование порока сердца, тромбоэмболические осложнения, спленомегалия, анемия,
высокая иммунологическая активность, возможно развитие гломеурулонефрита.
- Ревматические пороки сердца дифференцируют от врожденных пороков сердца (ВПС).
Но ВПС, как правило, диагностируются в более молодом возрасте.
Так, для врожденного стеноза устья легочной артерии характерна гиповолемия легких. Аортальный
стеноз ревматической этиологии необходимо дифференцировать от врожденного стеноза устья
аорты, коарктации аорты и обструктивного варианта гипертрофической кардиомиопатии. 
Диагноз ВПС подтверждается на основании данных эхокардиографических исследований с цветной
допплерографией, зондирования камер сердца, вентрикулографии и аортографии.
- Пролапс митрального клапана (ПМК) характеризуется внешними проявлениями дисплазии
соединительной ткани, астено-невротическими и вегетативными расстройствами,
цереброваскулярными нарушениями (головокружения, обмороки), кардиалгиями, нарушениями
ритма сердца, разнообразием аускультативной и фонокардиографической симптоматики. При ПМК
часто развивается относительная митральная недостаточность (в большинстве случаев не выше I
степени). 
В отличие от ревматического митрального порока сердца, при ПМК размеры камер сердца не
увеличены, легочная гипертензия и НК не развиваются. ПМК часто сопровождается миксоматозной
дегенерацией митрального клапана, которая может быть причиной прогрессирования митральной
недостаточности до II-III степени; такой ПМК является гемодинамически значимым, часто
осложняется НК и вторичным инфекционным эндокардитом. Причиной ПМК могут быть
ревмокардит и неревматические поражения сердца. 
Основным методом диагностики клапанно-миокардиальных дисфункций является
эхокардиография. 

Клинический диагноз и его обоснование:

На основании:
- жалоб больной при поступлении на: одышку, которая возникает при выполнении
минимальной физической нагрузки; выраженную слабость, повышенную утомляемость в
течение всего дня; ощущение сердцебиения (дискомфорта в грудной клетке); периодические
загрудинные боли, ноющие, неиррадиирующие, которые проходят самостоятельно после
отдыха;
- анамнеза жизни, истории настоящего заболевания, из которых следует, что пациентка часто болела
гнойной ангиной, по причине чего редко обращалась к врачам, занималась самолечением,
постепенное повышение интенсивности проявления симптомов; ежегодное прохождение лечения в
стационаре; отягощенная наследственность;
- клинического обследования: во время перкуссии области сердца были выявлены признаки
расширения границ сердца (расширение левой и верхней границ относительной сердечной
тупости, что может свидетельствовать о наличии гипертрофии левого предсердия и желудочка);
при аускультации были выявлены следующие изменения: тоны сердца аритмичные,
ослабленные, мезосистолический шум в области верхушки сердца с иррадиацией в
подмышечную впадину (что может свидетельствовать о наличии аортального стеноза,
митральной недостаточности);
- результатов проведенных параклинических исследований: биохимический анализ крови
(повышенный уровень глюкозы, наличие ревматоидного фактора); ЭКГ (фибрилляция
предсердий, ЧСС 60-80 уд/мин, вертикальная ось сердца, признаки гипертрофии левого
желудочка, нарушение процесса реполяризации миокарда левого желудочка); ЭхоКГ (стеноз
митрального и аортального клапанов с отложением кальцификатов; значительное расширение
полостей левого предсердия, правого предсердия, умеренное расширение полости правого
желудочка; гипертрофия правого желудочка; легочная гипертензия средней степени тяжести;
выраженный стеноз аортального клапана; стеноз митрального клапана, подклапанный стеноз
трехстворчатого клапана);

Можно поставить следующий клинический диагноз основного заболевания:

Ревмокардит: выраженный стеноз аортального клапана, недостаточность аортального клапана II-III


степени. Выраженный стеноз митрального клапана, недостаточность митрального клапана III
степени. Недостаточность трикуспидального клапана III степени. Легочная гипертензия средней
степени тяжести. Хроническая фибрилляция предсердий, высокий риск тромбоэмболии.
Недостаточность кровообращения III (NYHA).

Сопутствующее заболевание: Сахарный дибет II-го типа, средней степени тяжести, фаза
компенсации.

Лечение:

В связи с существующей патологией пациентке показано хирургическое лечение (пластика клапанов


сердца), в связи с чем пациентка в плановом порядке направляется в РКБ.

До операции пациентке показано соблюдение следующих рекомендаций:


- Диета №9, 10.
- Медикаментозное лечение:

Rp.: Comprimate spironolacton 0.025 №10


D.S. По 1 таблетке в день, утром.
#
Rp.: Comprimate furosemid 0.04 №10
D.S. По 1 таблетке 1 раз в день, утром (2-3 раза в неделю).
#
Rp.: Comprimate lisinopril 0.0025 №10
D.S. По 1 таблетке 1 раз в день, вечером.
#
Rp.: Comprimate digoxin 0.00025 №20
D.S.: По 1 таблетке 1 раз в день, утром (под контролем ЧСС).
#
Rp.: Comprimate bisoprolol 0.005 №20
D.S.: По 1 таблетке 1 раз в день, вечером (под контролем ЧСС).
#
Rp.: Comprimate acenocumarol 0.002 №10
D.S. По 1 таблетке в день, вечером (под контролем уровня протромбина 50-60%).
#
Rp.: Comprimate simvastatin 0.01 №10
D.S. По 1 таблетке в день, вечером.
#
Rp.: Comprimate trimetazidin 0.035 №10
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.
#
Rp.: Comprimate metformin 0.5 №20
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.
#

Прогноз:

В условиях успешного проведения предстоящей операции на сердце и дальнейшего соблюдения


медикаментозного лечения, диеты, режима питания, отдыха у пациентки прогноз на жизнь
благоприятный.
В связи с невозможностью полного восстановления нормальной функции сердца, а также в связи с
наличием сопутствующего заболевания – Сахарный диабет II типа, прогноз на восстановление
трудоспособности пациентки сомнительный.