Вы находитесь на странице: 1из 10

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕДИЦИНЫ И ФАРМАЦИИ ИМ. Н.

ТЕСТЕМИЦАНУ

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав. Кафедрой:
Холбан Т.

Преподаватель:
Русу Ирина

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О.больного: Картира Марина

Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит А, безжелтушная форма, средняя степень


тяжести.

Куратор:
студентка VI курса,
Группа 1643
Безъязычная Марина

Кишинев-2013
Паспортные данные:

Ф.И.О.: Картира Марина;


Возраст: 9 лет;
Дата рождения: 28.11.2003;
Пол: женский;
Место жительства: р-н Стрэшень, с. Сирець;
Род деятельности: ученица 4 класса, Теоретический Лицей, с. Сирець;
Дата и время поступления в отделение: 05.11.13, 12:25; без направления, на третий день
заболевания;
Диагноз при поступлении: Острый вирусный гепатит А.
Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит А, безжелтушная форма, средняя степень
тяжести.
Дата курации: 28.11.13.

Жалобы на момент курации:

На момент курации (28.11.13- 25-й день заболевания) больная жалоб не предъявляет.


При поступлении (5.11.13) пациентка предъявляла жалобы на:
-боли средней интенсивности в эпигастральной области и в области правой реберной дуги;
- тошнота, усиливающаяся после еды;
-отсутствие аппетита;
- общую слабость.

История настоящего заболевания:

Пациентка заболела остро, 2.11.13, когда, проснувшись утром, у нее возникли боли средней
интенсивности в эпигастрии и в области правой реберной дуги. Боли сопровождались
тошнотой. На второй день заболевания боли в области живота усилились, изменился цвет мочи
(стал темным), у пациентки снизился аппетит, появились слабость, в связи с чем, на третий день
заболевания, 5.11.13, родители доставили пациентку в Инфекционную больницу Т. Чорба,
г.Кишинев для уточнения диагноза и выработки дальнейшей тактики лечения.

Эпидемиологический анамнез:

Пациентка проживает в селе Сирець, р-на Стрэшень. Со слов пациентки, случаи заболевания с
подобной симптоматикой стали регистрироваться в селе с октября 2013 г. Все село использует
воду из местных колодцев, а также из общей водонапорной башни.
Пациентка из многодетной семьи: 8 мальчиков и 8 девочек. На момент появления у пациентки
вышеперечисленных симптомов, в Инфекционной больнице Т.Чорба уже находились ее 2 брата
и сестра. Они поступили в отделение с идентичными клиническими проявлениями, и после
проведенных исследований им был поставлен диагноз - Острый вирусный гепатит А.
Пациентка находилась в контакте с сестрами, братьями до их поступления в отделение, когда у
них уже несколько дней присутствовали признаки заболевания.
Семья пациентки проживает в частном доме. Содержат различных домашних животных
(птицы, крупный, мелкий рогатый скот). Для приготовления пищи и питья используют воду из
колодцев, из водонапорной башни.
Пациентка учится в 4-ом классе Теоретического Лицея с. Сирець. Дата последнего посещения
школы – 1.11.13 (за день до появления вышеперечисленных жалоб).
Пациентка последние 6 месяцев не посещала стоматолога, не переносила парентеральных,
хирургических вмешательств.
Анамнез жизни:

Пациентка родилась 28 ноября 2003 г. в с.Сирець, р-на Стрэшень. В семье всего 16 детей
(пациентка 11-й ребенок). Рост и развитие проходили нормально, в психическом и физическом
развитии от сверстников не отставала.
Больная не курит, алкогольные напитки, наркотики и психотропные вещества не употребляет.
Перенесенные заболевания: периодически ОРЗ.
В контакте с больными туберкулезов не находилась.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на медикаменты, вакцины, сыворотки,
пищевые продукты, на укусы насекомых и на цветение растений отрицает.

Состояние больной на момент курации:

Общее состояние: удовлетворительное;


Сознание: ясное.
Положение больной: активное.
Конституционный тип: нормостенический.
Кожные покровы и видимые слизистые: кожные покровы бледного цвета, обычной влажности,
кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Сыпи, кровоизлияний, рубцов, узелков, шелушения
нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Желтушность кожных
покровов, склер, видимых слизистых отсутствует.
Ногти: не изменены, овальной формы, без исчерченности;
Подкожно-жировая клетчатка: выражена удовлетворительно, распределена равномерно по
всему телу.
Лимфатические узлы: не пальпируются.
Кости: наличия видимых деформаций нет. Пальпация и поколачивание костей безболезненно.
Части скелета пропорциональны.
Мышцы: развиты умеренно, тонус мышц сохранен, при пальпации безболезненны;
Суставы: конфигурация суставов не изменена, они не воспалены, болезненности при
ощупывании нет. Активные и пассивные движения в суставах осуществляются в полном
объеме.
.
Дыхательная система:

Патологических изменений со стороны дыхательной системы не обнаружено.

Тип дыхания: смешанный.


Дыхание не затрудненное, через нос, глубокое, ритмичное. Боли в области придаточных пазух
носа нет. Крылья носа не участвуют в акте дыхания. Голос не изменен.
Форма грудной клетки нормостеническая (эпигастральный угол 90°), симметричная. Тип
дыхания грудной. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 18 в мин. Обе
половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки
симметричны. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные
промежутки прослеживаются. Движение грудной клетки при дыхании равномерное.
Одышки при активном и пассивном положении не отмечается. Боли в грудной клетке
отсутствуют.
При пальпации: грудная клетка эластичная, болевые точки не выявляются.
Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки, его усиления или
уменьшения не выявлено.
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определяется ясный
перкуторный звук.
При аускультации: дыхание на симметричных участках обеих легких везикулярное. Побочных
дыхательных шумов (хрипов, крепитации, шума трения плевры) не обнаружено. Бронхофония
на симметричных участках грудной клетки одинакова, усиления или ослабления бронхофонии
не выявлено.

Сердечно-сосудистая система:
Патологических изменений со строны сердечно-сосудистой системы не выявлено.

При осмотре область сердца не изменена. Патологической пульсации на магистральных сосудах


нет.
Пульс = 78/мин, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-
ключичной линии умеренной высоты, силы и резистентности, распространенность (площадь) ≈ 2
см².
При аускультации: тоны сердца ритмичные.
При аускультации ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца не обнаружено.
Дополнительные звуковые явления (щелчок открытия митрального клапана, клики, ритм
галопа, сердечные шумы, шум трения перикарда) отсутствуют.
Ритм сердца правильный. ЧСС= 78 уд/мин, АД - 80/50 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения:

На момент курации у пациентки аппетит сохранен. Саливация удовлетворительная. Нарушений в


глотании, переваривании пищи не наблюдается. Пищу пережевывает хорошо. Глотание,
прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжоги, метеоризма, тяжести в животе нет, тошнота
и рвота отсутствуют. Стул – 1 раз в день, оформленный, обычного цвета.
Язык влажный, обложен белым налетом, не воспален, сосочки не изменены, трещин, язв нет.
Губы розовые, влажные, без высыпаний, трещин, изъязвлений углов рта. Слизистая полости рта
бледно-розового цвета. Пигментации, язвочек, трещин нет.
Десны бледно-розовой окраски, без язв, геморрагий.
Живот правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания, выбухания и западения
брюшной стенки нет, видимая перистальтика отсутствует. Расширения вен передней брюшной
стенки нет.
Ориентировочная поверхностная пальпация. Живот мягкий. Тонус брюшных мышц обычен.
Брюшная стенка не напряжена. Расхождения прямых мышц, грыжевых выпячиваний нет.
Состояние пупка, мышц, белой линии живота без патологических изменений.
При глубокой пальпации живота изменения не обнаружены. Все отделы кишечника безболезненны
при пальпации.
Перкуторно наличие свободной жидкости и метеоризм не определяются. Симптома
флюктуации нет.
При аускультации выслушиваемая перистальтика кишечника не усилена. Шума трения
брюшины нет.

Исследование печени:
Визуально увеличение печени не определяется.
Размеры печени по Курлову:
- по правой срединно-ключичной линии 10 см;
- по передней срединной линии 8 см;
- по левой реберной дуге 6 см.
Нижний край печени пальпируется на 2 см ниже края правой реберной дуги, он эластичной
консистенции, слегка болезненный при пальпации.
Селезенка: не пальпируется. Размеры селезенки при перкуссии лежа на правом боку: поперечный
размер – 6см, продольный размер – 7 см (в пределах нормы).

Нервная система:

Сознание больной ясное. Больная хорошо ориентируется в пространстве. Память сохранена. Речь
внятна. Эмоциональный фон удовлетворительный. Навязчивые страхи, мысли, действия
отсутствуют. Поведение при исследовании адекватное. Пациентка в меру и к месту пользуется
жестами, мимикой, при беседе спокойна, хорошо идет на контакт.
Чувствительность не изменена. Болезненности по ходу нервных стволов нет. Рефлексы
сохранены, патологических рефлексов нет. Реакция зрачков на свет живая. Менингеальных
симптомов нет.

Мочевыделительная система:

При осмотре поясничной области сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи и


припухлости нет. Выпячивания над лобком нет. Почки не пальпируются. Симптом Жордани
отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет мочи
соломенно-желтый.

Предварительный диагноз и его обоснование:

На основании:
- жалоб больной при поступлении на: боли в эпигастрии и в области правой реберной дуги;
тошноту;
- истории настоящего заболевания, из которой следует, что пациентка заболела остро, на второй
день заболевания усилились боли в животе, изменился цвет мочи (стал темным);
- эпидемиологического анамнеза: случаи заболевания с подобной симптоматикой стали
регистрироваться в селе, в котором проживает пациентка , с октября 2013 г., все село для питья
и приготовления пищи использует воду из местных колодцев, а также из общей водонапорной
башни; контакт пациентки с братьями и сестрами, больными острым вирусным гепатитом А;
пациентка последние 6 месяцев не посещала стоматолога, не переносила парентеральных,
хирургических вмешательств;
- обьективного исследования: язык влажный, обложен белым налетом, нижний край печени
пальпируется на 2 см ниже края правой реберной дуги, он эластичной консистенции, слегка
болезненный при пальпации;

Можно поставить предварительный диагноз:

Острый вирусный гепатит А, безжелтушная форма, средняя степень тяжести.

План обследования:

- Общий анализ крови (для выявления возможных признаков наличия воспалительного


процесса в организме);
- Биохимический анализ крови (для выявления изменений со стороны функции печени: АлАТ,
АсАТ, , протромбин, щелочная фосфатаза, билирубин общий, прямой билирубин, холестерин,
ГГТП, тимоловая проба);
- Маркеры на наличие вирусного гепатита (AntiHAV-IgM);
- Общий анализ мочи (для исследования мочевыделительной функции).
Результаты проведенных исследований:

- Общий анализ крови (6.11.13):


- Hb: 126 г/л (120-140);
- Эритроциты: 4.1*1012/л (3,7-4,7);
- Цветовой показатель: 0.92 (0,85-1,05);
- СОЭ: 10 мм/час (2-15);
- Лейкоциты: 7.1 *109/л (4-9);
- Нейтрофилы:
Палочкоядерные: 9% (1-6);
Сегментоядерные: 30% (47-72);
- эозинофиды: 3% (0,5-5);
- лимфоциты: 48% (19-37);
- моноциты: 10% (3-11);
Заключение: лимфоцитоз может указывать возможное на наличие острой вирусной
инфекции.

- Биохимический анализ крови (6.11.13):


Протромбин: 77,3%;
АлАТ: 11,15 мкмоль/л;
АсАТ: 1094 Ед/л;
Тимоловая проба: 4,7;
Общий билирубин: 12 мкмоль/л;
Непрямой билирубин: 12 мкмоль/л;
Заключение: повышение АлАТ, АсАТ, тимоловой пробы, незначительное снижение
протромбина, говорит о нарушении функции печени, наличии цитолиза. Билирубин
находится в пределах нормы, что говорит о наличии безжелтушной формы заболевания.

- Биохимический анализ крови (14.11.13):


АлАТ: 8,19 мкмоль/л;
АсАТ: 217,4 Ед/л;
Тимоловая проба: 21;
Заключение: уровень АлАТ, АсАТ уменьшился, что говорит о положительной динамике
заболевания. Тимоловая проба повысилась, что говорит о давности заболевания.

- Биохимический анализ крови (18.11.13):


Протромбин: 90,9%;
АлАТ: 3,59 мкмоль/л;
АсАТ: 80,6 Ед/л;
Тимоловая проба: 15,2;
Заключение: снизились уровень АлАТ, АсАТ, тимоловой пробы, что говорит о
положительной динамике заболевания.

- Биохимический анализ крови (27.11.13):


Протромбин: 81,1%;
АлАТ: 1,8 мкмоль/л;
АсАТ: 80 Ед/л;
Тимоловая проба: 8,6;
Заключение снизились уровень АлАТ, АсАТ, тимоловой пробы, что говорит о
положительной динамике заболевания.

- Маркеры на наличие вирусного гепатита (06.11.13):


HAV-IgM- положительн.
Заключение: выявление данных антител подтверждает наличие острого вирусного гепатита А у
пациентки.

- Общий анализ мочи (6.11.13):


Количество: 120мл;
Цвет: соломенно-желтый;
Относительная плотность: 1011;
Реакция: кислая;
Прозрачная;
Белок: 0,027;
Эпителий плоский: в малом кол-ве;
Лейкоциты: 1-2 в п/зр.;
Бактерии: --- ;
Заключение: изменений в общем анализе мочи не обнаружено.

Дифференциальный диагноз:

Дифференциальный диагноз гепатита А в продромальный период проводится с гриппом и


другими ОРВИ, тифо-паратифозными заболеваниями, малярией. В период разгара гепатит А
дифференцируют с лептоспирозом, инфекционным мононуклеозом, псевдотуберкулезом,
желтой лихорадкой, а также неинфекционными желтухами — гемолитической, обтурационной,
токсическими гепатитами.
Дифференциация подпеченочной (обтурационной) желтухи с холестатической формой
вирусного гепатита может быть затруднительна. Клинически на возможность подпеченочной
желтухи указывают землисто-серый оттенок кожи, интенсивный зуд, резкая боль в
животе. Нередко развитию желтухи предшествуют приступы желчной колики или острого
панкреатита. Большое значение имеет осмотр больного - наличие симптома Курвуазье,
локального напряжения мышц, симптома Ортнера. Если желтуха обусловлена желчнокаменной
болезнью, часто наблюдается лихорадка, озноб, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
С хроническим гепатитом и циррозом печени вирусный гепатит дифференцируют на
основании клинических особенностей болезни и лабораторных показателей: длительности
течения, признаков портальной гипертензии, глубоких нарушений белкового обмена, снижения
синтеза альбуминов, повышения количества гамма-глобулинов более 30%, более выраженных
нарушений в биохимическом анализе крови.
Желтуха может развиваться при таких инфекционных болезнях, как инфекционный
мононуклеоз, лептоспироз, цитомегаловирусная болезнь, токсоплазмоз, псевдотуберкулез. Для
лептоспироза, например, характерны острое начало, лихорадка, боль в икроножных мышцах,
поражение почек, геморрагический синдром, лейкоцитоз и значительное увеличение СОЭ; для
инфекционного мононуклеоза - ангина, полиаденит, лейкоцитоз, наличие в крови атипичных
мононуклеаров. Псевдотуберкулез характеризуется острым началом, болью в области
червеобразного отростка, клинической картиной мезаденита, симптомами носков, перчаток,
сыпью, в том числе и скарлатиноподобной.

У пациентки не были выявлены признаки наличия вышеперечисленных заболеваний, что также


свидетельствует о наличии острого вирусного гепатита А.

Окончательный диагноз и его обосновыние:

На основании:
- жалоб больной при поступлении на: боли в эпигастрии и в области правой реберной дуги;
тошноту;
- истории настоящего заболевания, из которой следует, что пациентка заболела остро, на второй
день заболевания усилились боли в животе, изменился цвет мочи (стал темным);
- эпидемиологического анамнеза: случаи заболевания с подобной симптоматикой стали
регистрироваться в селе с октября 2013 г., все село для питья и приготовления пищи использует
воду из местных колодцев, а также из общей водонапорной башни; контакт пациентки с
братьями и сестрами, больными острым вирусным гепатитом А; пациентка последние 6
месяцев не посещала стоматолога, не переносила парентеральных, хирургических
вмешательств;
- обьективного исследования: язык влажный, обложен белым налетом, нижний край печени
пальпируется на 2 см ниже края правой реберной дуги, он эластичной консистенции, слегка
болезненный при пальпации;
- результатов проведенных исследований: наличие Anti-HAV-IgM +, повышение АлАТ, АсАТ,
тимоловой пробы, снижение протромбина, билирубин в пределах нормы;

Можно поставить клинический диагноз:

Острый вирусный гепатит А, безжелтушная форма, средняя степень тяжести.

Лечение:

- Режим: II;
- Диета: №5 по Певзнеру:
Режим питания: 5-6 раз в день — каждые 3-4 часа.
- Разрешенные продукты: нежирное молоко и молочные продукты; нежирное отварное,
запеченное, тушеное мясо (говядина, телятина, индюшка, курица, крольчатина);
отварная свежая нежирная рыба (судак, треска, окунь); супы овощные, крупяные, молочные;
крупяные изделия; хлеб ржаной вчерашний, пшеничный из муки 1-2 сорта.
- Запрещенные продукты: консервы мясные, рыбные; алкогольные напитки; свинина,
баранина, мясо гуся, утки (все виды жирного мяса); все виды маринованных, жареных и
копченых продуктов;зеленый лук, редиска, щавель, чеснок, шпинат; острые приправы,
кондитерские изделия с большим количеством жира (торты, пирожные); шоколад,
шоколадные конфеты, какао, кофе; свежий хлеб, слоеное и сдобное тесто; яйца жареные и
сваренные вкрутую.
- Обильное питье (30-50 мл/кг) – с делью детоксикации.
- Медикаментозное лечение (симптоматическое):
-Панкреатин 0,5г, внутрь, по 1 табл. 2 раза в день, после еды, 7 дней (полиферментный
препарат, способствующий улучшению пищеварения);
-Рибоксин 0,2, внутрь, по 1 табл. 2 раза в день, за 30 минут до еды, месяц (улучшает
метаболизм и энергообеспечение тканей, обменные процессы организма);
-Ревит, по 1 драже 3 раза в день, за 15 минут до еды, месяц (поливитаминный препарат,
улучшает тканевый обмен, повышает общую сопротивляемость организма).

Дневники:

28.11.13:

ЧДД: 18/мин;
АД: 80/50 мм.рт.ст.
ЧСС: 78 уд/мин.
t: 36,6 °C.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. На момент осмотра


больная жалоб не предъявляет. В легких – везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца
ритмичные, патологические шумы отсутствуют. Язык влажный, обложен белым налетом.
Живот правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания, выбухания и западения
брюшной стенки нет, видимая перистальтика отсутствует. Живот мягкий, безболезненный при
пальпации, нижний край печени пальпируется на 2 см ниже края правой реберной дуги, он
эластичной консистенции, слегка болезненный при пальпации. Стул 1 раз в день,
оформленный, обычной консистенции, без примеси крови, слизи. Мочеиспускание свободное,
безболезненное. Продолжить лечение согласно листу назначений.

29.11.13:

ЧДД: 17/мин;
АД: 80/50 мм.рт.ст.
ЧСС: 77 уд/мин.
t: 36,6 °C.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. На момент осмотра


больная жалоб не предъявляет. В легких – везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца
ритмичные, патологические шумы отсутствуют. Язык влажный, обложен белым налетом.
Живот правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания, выбухания и западения
брюшной стенки нет, видимая перистальтика отсутствует. Живот мягкий, безболезненный при
пальпации, нижний край печени пальпируется на 1,5 см ниже края правой реберной дуги, он
эластичной консистенции, безболезненный при пальпации. Стул 1 раз в день, оформленный,
обычной консистенции, без примеси крови, слизи. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Пациентка готовится к выписке из стационара.

Эпикриз:

Пациентка, Картира Марина, 9 лет, проживающая в с. Сирець, р-на Стрэшень, поступила в


Инфекционную Больницу Т. Чорба, г.Кишинев 05.11.13, на третий день заболевания, с
жалобами на боли в эпигастрии и в области правой реберной дуги, тошноту, отсутствие
аппетита, общую слабость.
Из эпидемиологического анамнеза: проживает в селе, где регистрировались ранее в октябре
2013г. случаи заболевания острым вирусным гепатитом А, все село использует для
приготовления пищи и питья воду из местных колодцев, а также из общей водонапорной
башни. Пациентка находилась в контакте с сестрами, братьями, больными острым вирусным
гепатитом А. Пациентка учится в 4-ом классе Теоретического Лицея с. Сирець. Дата последнего
посещения школы – 1.11.13 (за день до появления вышеперечисленных жалоб). Пациентка
последние 6 месяцев не посещала стоматолога, не переносила парентеральных, хирургических
вмешательств.
При клиническом обследовании было выявлено увеличение размеров печени, нижний край
печени пальпируется на 2 см ниже края правой реберной дуги, он эластичной консистенции,
слегка болезненный при пальпации.
При проведении лабораторных исследований были выявлены следующие изменения: HAV-
IgM- положительный, общий анализ крови (6.11.13): лимфоцитоз 48%; биохимический анализ
крови (6.11.13): протромбин: 77,3%; АлАТ: 11,15 мкмоль/л; АсАТ: 1094 Ед/л; тимоловая проба:
4,7.
В стационаре было проведено следующее лечение: диета №5 по Певзнеру, обильное питье,
панкреатин 0,5, внутрь, по 1 табл. 2 раза в день, после еды; рибоксин 0,2, внутрь, по 1 табл. 2
раза в день, за 30 минут до еды; ревит, по 1 драже 3 раза в день, за 15 минут до еды. На фоне
лечения состояние пациентки улучшилось, уменьшились размеры печени ближе к нормальным
показателям; биохимический анализ крови (27.11.13): протромбин: 81,1%; АлАТ: 1,8 мкмоль/л;
АсАТ: 80 Ед/л; тимоловая проба: 8,6.
Пациентка выписывается из стационара 29.11.13, после 24-х дней госпитализации. На момент
выписки пациентка жалоб не предъявляет, общее состояние удовлетворительное.

Прогноз и рекомендации:

Пациентке рекомендуется придерживаться назначенной диеты (№5 по Певзнеру) еще в


течение 2-3-х недель после выписки из стационара.
Прогноз в отношении жизни благоприятный, под воздействием терапевтических мер
симптомы интоксикации сняты, клинико-морфологические показатели нормализуются.
Прогноз относительно выздоровления благоприятный, так как гепатит А практически никогда
не переходит в хроническую форму, все воспалительные изменения в ткани печени
регрессируют при правильной терапии, диете и соблюдении режима. Прогноз в отношении
работоспособности благоприятный.
За лицами, находившимися в контакте с пациенткой, до ее госпитализации, устанавливается
медицинское наблюдение на 35 дней.
Диспансерный осмотр пациентки после выписки проводится не позже, чем через 1 месяц
лечащим врачом. Допуск в коллектив не ранее 10 дней после выписки из стационара.
Освобождение от физического труда и занятий физкультурой на 1-2 месяца.
Так как в селе, в котором проживает пациентка было зарегистрировано уже несколько случаев
заболевания острым вирусным гепатитом А, целесообразно будет проведение специфической
профилактики (инактивированной вакциной) в данном регионе.

Вам также может понравиться