Вы находитесь на странице: 1из 5

УНИВЕРСИТЕТ VARILUX

Бинокулярное
Мы продолжаем публиковать в рубрике «Университет Varilux» серию статей, являющихся переводом Руководства
«Практическая рефракция», подготовленного специалистами Varilux University. Первая часть материалов Руководства
была опубликована в журнале “Вестник оптометрии”, №1&7 2008. Материалы предоставлены компанией Essilor
International.

зрение
6. Оценка бинокулярного зрения
(продолжение)

Практическая Рефракция
В) Бинокулярные проблемы  Если наблюдается движение какоголибо глаза, то
имеет место тропия, тест завершен.
После того, как в ходе первичного обследования или при  Если движения не наблюдается, исследуйте далее
исследовании бинокулярного зрения были установлены форию (шаг b, ниже).
дефекты бинокулярного зрения, должна быть выявлена б) Выявление фории (используя односторонний Cover Test)
этиология этого состояния. Очень важно выяснить, свя (проводится после выявления тропии, если не наблюдались
заны ли эти дефекты с недостаточно компенсированной установочные движения)
форией или тропией. В любом случае бинокулярные про  Пациент фиксирует взгляд на маленькой мишени.
блемы должны быть измерены и проанализированы.  Прикройте окклюдером правый глаз на 12 секунды.
 Быстро уберите окклюдер и наблюдайте за правым
1) Дифференциация фории от тропии глазом.
Дифференциацию фории и тропии можно выполнить с помо  Если никакого движения не наблюдается, то это ор
щью одностороннего и попеременного (альтернирующего) Cover тофория или незначительная гетерофория.
теста. Этот тест, описанный ранее, представляет собой наблю  Если наблюдается установочное движение, то это ге
дение за движениями глаз при прикрытии и открытии сначала терофория:
одного глаза, а потом другого, при этом пациент фокусирует  экзофория, если движение было к носу;
взгляд на мишени, расположенной вдали или вблизи.  эзофория, если движение было к виску;
 гиперфория, если движение было вниз;
(Пожалуйста, обратите внимание:  гипофория, если вверх.
& приведенные ниже примеры включают лишь некоторые  Повторите процедуру, прикрывая левый глаз, и уточ
типы фории и тропии. ните поведение правого глаза.
& некоторые очень слабые степени фории и тропии  Если в одном или в другом глазу наблюдалось дви
могут остаться незамеченными при исследовании с откры& жение даже с незначительной амплитудой – значит, при
тым глазом. сутствует фория.
& степень отклонения может изменяться в зависимости от  Если никакого движения не наблюдалось – это ор
скорости, с которой выполняется Cover Test (т.е. от длитель& тофория или незначительная гетерофория (менее 23 ∆ ) .
ности прикрытия глаза и скорости прикрытия/открытия).
2) Измерение и анализ фории
а) Выявление тропии (используя односторонний Cover Test): После того, как была выявлена фория, должна быть
 Пациент фиксирует взгляд на мишени. измерена ее степень и способность пациента ее ком
 Прикройте правый глаз пациента окклюдером, на пенсировать. Это должно быть сделано и для дали, и
блюдая при этом за левым. для близи.
 Если никакого движения не наблюдается, то левый а) Измерение фории и амплитуды фузионных резервов
глаз продолжает фиксировать мишень и не отклоняется. Из большого числа методик, используемых для изме
 Если наблюдается установочное движение, то глаз рения фории ниже описывается альтернирующий Cover
был отклонен: Test, который проводится с пробной оправой и призмен
 наружу, если движение было к носу – экзотропия; ной линейкой. Его преимущество заключается в возмож
 внутрь, если движение было к виску – эзотропия; ности измерения фории в условиях пространственного
 вверх, если движение было вниз – гипертропия; зрения, при которых устанавливается определенная фу
 вниз, если движение было вверх – гипотропия. зия. Ниже описана процедура измерения, которая выпол
 Уберите окклюдер с правого глаза. няется с коррекцией пациента:
 Повторите процедуру, прикрыв левый глаз и наблю  Пациент фокусирует взгляд на мишени.
дая за правым.  Прикройте один глаз на 23 секунды.

www.optometry.ru Вестник оптометрии, 2009, №1 59


УНИВЕРСИТЕТ VARILUX

Фория Тропия
а) Эзофория с) Эзотропия
Бинокулярное
зрение
Практическая Рефракция

или

b) Экзофория d) Экзотропия

или

Рис. 47. Выявление тропии и фории с помощью одностороннего Cover Test

 Быстро откройте этот глаз и прикройте другой глаз,  Сила призмы, при которой нейтрализуются движе
не допуская бинокулярное зрение при перемещении ок ния глаз, и будет являться величиной фории.
клюдера от одного глаза к другому. Призменная линейка может быть использована
 Держите прикрытым этот глаз 23 секунды, а потом аналогичным образом для измерения фузионных
быстро прикройте другой глаз и продолжайте проводить резервов:
такое переменное прикрытие.  Горизонтальные резервы:
 Наблюдайте за установочным движением открытого  Пациент фокусирует взгляд на вертикальной линии
глаза во время каждого цикла прикрытий глаз. из букв размером, соответствующим его остроте зрения.
 Продолжая попеременное прикрытие глаз, поместите  Для измерения дивергенции (отрицательной относитель
призменную линейку перед одним глазом и постепенно ной конвергенции):
увеличивайте силу призм, пока установочные движения  Поместите слабую призму основанием внутрь перед
глаза не будут компенсированы. одним глазом.

60 Вестник оптометрии, 2009, №1 www.optometry.ru


УНИВЕРСИТЕТ VARILUX

 Увеличивайте силу призмы (каждые 23 секунды),


пока пациент не скажет, что буквы сначала стали раз

Бинокулярное
мытыми * (затуманивание), а потом линия из букв раз
двоилась ** (разрыв).
 Уменьшайте силу призмы, пока пациент опять
не увидит одну линию из букв (слияние).
 Уберите призменную линейку и зафиксируйте точ

зрение
ки затуманивания, разрыва и слияния.
 Для измерения конвергенции (положительной относи
тельной конвергенции):
 Поместите слабую призму основанием наружу перед
одним глазом.
 Увеличивайте силу призмы, пока пациент не скажет,

Практическая Рефракция
что буквы сначала стали размытыми * (затуманивание), а
потом линия из букв раздвоилась ** (разрыв).
 Уменьшайте силу призмы, пока пациент опять не
увидит одну линию из букв (слияние).
* некоторые пациенты не замечают точку затумани
вания, и она может не существовать при отрицательной
относительной конвергенции.
** если пациент не видит двоения, обратите внимание
на положение, при котором один глаз теряет фиксацию.
 Вертикальные резервы:
 Пациент фокусирует взгляд на горизонтальной линии
букв.
 Поместите призму основанием вниз. Постепенно уве
личивайте силу призмы, пока пациент не скажет, что ли
ния из букв раздвоилась, затем уменьшайте силу призмы,
пока пациент снова не увидит одну линию.
 Повторите процедуру, используя призму основанием вверх.
 Зафиксируйте точки разрыва и слияния (здесь нет точ
ки затуманивания, так как вертикальные вергентные
движения не стимулируют аккомодацию).
b) Анализ фории:
Важно иметь в виду, что величина фории – менее важ
ный фактор, чем способность пациента ее компенсировать.
Другими словами, даже значительная фория может не пред
ставлять собой проблемы, если пациент обладает достаточ
ными фузионными резервами для ее компенсации. На
практике форию следует корригировать, только если паци
ент испытывает такие симптомы, как астенопия, двоение
или нечеткое изображения, затуманивание, или у него име
ются признаки таких функциональных нарушений, как
аномально малое или большое расстояние для чтения. Дру
гие симптомы, включая головные боли, раздраженные или
красные глаза, зрительный дискомфорт, слезотечение так
же могут наблюдаться, особенно после продолжительной
зрительной нагрузки. (Эти симптомы, конечно, не специ
фические для плохо компенсированной фории).
Анализ фории может быть проведен на основании раз
личных критериев: Рис. 48. Измерение фории и фузионных резервов
 Критерий Персиваля (Percival) предполагает, что вер
гентная потребность должна находиться в средней трети Эти критерии позволяют определить призматическую
зоны четкого бинокулярного зрения, которая расположе коррекцию, гарантирующую пациенту комфортное бино
на между точками затуманивания и разрыва. кулярное зрение.
 Критерий Шерда (Sheard), согласно которому «фузи Общепринято, что зрительная тренировка (упражне
онные резервы, противостоящие фории, для корректной ния на развитие фузионных резервов пациента) – сред
ее компенсации должны, по крайней мере, в 2 раза пре ство первого выбора, а назначение призм – уже следу
вышать форию». ющий шаг.

www.optometry.ru Вестник оптометрии, 2009, №1 61


УНИВЕРСИТЕТ VARILUX

3) Оценка и анализ тропии: диссоциатора фузии (например, красного фильтра, опи


Природа любой тропии должна быть определена путем санного ниже).
Бинокулярное

глубокого анализа. Особенно это важно для получения Для определения величины призмы могут быть исполь
следующих характеристик тропии: зованы разные методики, основывающиеся на различных
 постоянная или периодическая: всегда ли есть откло принципах. Хотя часто эти методики оказываются пред
нение? метами дискуссии, данная публикация не является мес
 монолатеральная или альтернирующая: всегда откло том для обсуждения их относительных достоинств. Ниже
зрение

няется один и тот же глаз? описана лишь одна методика – с помощью красного филь
 содружественная или паралитическая: отклонение тра. Она может быть применена как для зрения вдаль, так
одинаково при всех направлениях взгляда? и вблизи. Методика выполняется следующим образом:
 аккомодационная или неаккомодационная: отклоне  Пациент фиксирует взгляд на точечном источнике света.
ние изменяется в зависимости от аккомодации? (напри  Поместите красный фильтр перед одним глазом: па
мер, эзотропия, вызванная сильной некорригированной циент должен увидеть две световых точки: одну белую и
Практическая Рефракция

гиперметропией) одну красную.


 вновь приобретенная или нет? (недавно появилась  Отметьте для себя положение белой точки относи
или давно присутствует) тельно красной.
 прогрессирующая или постоянная? (если прогресси  Поместите призму соответствующей силы и направ
рует, то подумайте о патологии, вызывающей этот про ления перед глазом без красного фильтра; белая точка
цесс) сдвигается по направлению к вершине призмы.
 угол отклонения изменяется в зависимости от рас  Постепенно увеличивайте силу призмы (с очень малень
стояния, на котором фиксируется взгляд? ким шагом), пока пациент не станет видеть всего лишь одну
 Тропия сопровождается аномальным фиксировани световую точку. Это восприятие должно быть у пациента про
ем или амблиопией? должительным (дайте пациенту время для привыкания и
 Какая степень фузии? Какая глубина подавления? оценки изображения). Зафиксируйте силу этой призмы.
 и т.п.  Повторите описанную выше процедуру, поместив
красный фильтр перед другим глазом, и отметьте полу
Угол отклонения может быть измерен методом альтер ченную для этого глаза силу призмы.
нирующего прикрывания (см. выше измерение фории),  Выберите в качестве корригирующей призмы мень
позволяющим определить силу призм, которая нейтрали шую по силе из этих двух призм, которая позволяет вос
зует установочные движения глаз во время проведения становить фузию пациента.
альтернирующего Cover Test. Выписывание рецепта с призматической коррекцией:
Тропия может быть вызвана разными причинами и  Возможно, будет лучше выписать эквивалентную
тяжело поддается лечению. Очень важно полностью ис призму с косым расположением линий вершинаоснова
следовать моторное и сенсорное бинокулярное зрение и ние на один глаз, чем разделить призму на горизонталь
выявить причину (или причины) тропии. После того, как ную для одного глаза и вертикальную для другого.
установлен диагноз, пациенту можно назначить коррек  Назначайте всю призму или большую ее часть на не
цию аметропии, зрительные упражнения, призматичес доминантный глаз, чтобы избежать или минимизировать
кую коррекцию, хирургические или другие методы ле риск нарушения зрения доминантного глаза аберрация
чения, если этиология тропии имеет патологическое про ми, индуцированными призмой.
исхождение. Понятно, что лечение тропии требует спе  Проверьте, одинаково ли хорошо призма переносит
циалиста высокой квалификации по бинокулярному ся пациентом как при зрении вдаль, так и при зрении
зрению. Подробное рассмотрение этой проблемы выхо вблизи; если нет, то потребуется назначить раздельно кор
дит за рамки данной публикации. рекцию для зрения вдаль и зрения вблизи.
 Возможно, следует проводить измерение призмы в раз
С. Выписывание рецепта на призмы ные дни, когда пациент может быть в большей или мень
шей степени уставшим, поскольку эти измерения могут от
Если должна быть назначена призматическая кор личаться; призмы Френеля (прикрепляемые к очкам паци
рекция, то необходимо точно определить ее силу. Об ентам) можно использовать для проверки назначенной при
щее правило гласит, что всегда следует стремиться к зматической коррекции до выписывания рецепта.
назначению минимальной призмы, которая обеспечи Для определения призматической коррекции могут быть
вает комфортную фузию. Помните, что призма для глаз применены и многие другие методы. Эти методы основыва
неестественна, она оставляет глаз в отклоненном по ются на измерении самой фории, на оценке компенсирую
ложении («фиксирует» дефект), а иногда даже вызы щего фузионного резерва или на измерении фиксационной
вает привыкание у пациента. диспаратности. Каждая из этих методик имеет своих привер
Учитывая это, можно посоветовать: женцев и противников, и ни одна из них не имеет единоглас
а) работать с пробными оправами, а не с фороптером, ного признания. Однако, невзирая на продолжающиеся деба
чтобы позволить пациенту иметь периферическую фузию ты, самое главное – это найти решение проблемы нарушения
b) назначайте минимальную силу призмы, которая вос бинокулярного зрения, которое может быть у пациента, либо
станавливает фузию в присутствии, например, слабого самим, либо направив к специалисту в этой области.

62 Вестник оптометрии, 2009, №1 www.optometry.ru


УНИВЕРСИТЕТ VARILUX

Приложение

Бинокулярное
Определение, измерение и сложение призм

зрение
Определение призмы Графический способ расчета конечной величины призмы
Официальной единицей измерения величины отклонения Если назначенная для коррекции величина призмы вклю
является призменная диоптрия или см/м , которая обо чает горизонтальную и вертикальную призмы, они могут
значается буквой греческого алфавита ∆ (дельта). При быть объединены в одну призму с косым расположени

Практическая Рефракция
зма в 1 ∆ будет отклонять световые лучи на 1 см на рас ем линии вершинаоснование. Эта призма рассчитыва
стоянии 1 м. ется на основе величины и направления обеих призм по
Другой единицей, также иногда используемой, явля правилу векторного сложения. На рис.49 показано про
ются призменные градусы. Обычно это угол вершины стое графическое решение задачи сложения призм. Рас
призмы, но иногда отклонение, вызываемое призмой, вы смотрим пример сложения призм 4 ∆ основанием внутрь
раженное в градусах. Для призмы из материала с пока и 7 ∆ основанием вниз справа: считая, что смотрим на
зателем преломления 1,5 отклонение в градусах эквива правый глаз пациента (вид анфас), проводим линию от
лентно половине величины угла вершины призмы. При центра на 4 деления вправо (горизонтальная призма, ос
змы в пробных наборах или в призменных линейках ча нование внутрь), потом из этой точки проводим линию
сто все еще выражены в этих единицах. вниз на 7 делений вниз (вертикальная призма, основа
ние вниз). Полученная точка лежит на пересечении ок
Для преобразования угла вершины призмы в градусах ружности, соответствующей призме 8 ∆, и радиуса, име
в призменные диоптрии (Р) используется тригонометри ющего направление на 300°. В итоге получаем призму (с
ческое соотношение Р = 100 х tan[(n – 1) x a], где Р – косой осью) 8 ∆ с основанием на 300°.
призменный эффект в ∆, n – показатель преломления
материала призмы, а – величина угла призмы в градусах
(°), или более простой способ – приведенная ниже таб
лица, рассчитанная для n = 1,5. Из таблицы видно, на
пример, что угол вершины 10° соответствует призменно
му эффекту 8,75∆, и наоборот, призменный эффект 7D
соответствует углу вершины 8°. Главная ошибка, совер
шаемая при переводе углов призмы в призменные диоп
трии, – получение завышенного примерно на 1015% зна
чения. Эта ошибка пренебрежимо мала, если использу
ются призмы с малыми углами (меньше 10°) и становит
ся существенной только при более высоких значениях.

Таблица перевода градусов в призменные диоптрии

Рис.49. Графический расчет призмы с косым расположением линии


вершина"основание

www.optometry.ru Вестник оптометрии, 2009, №1 63

Оценить