Вы находитесь на странице: 1из 264

1

Мушеев Илья Урьевич,


специалист-имплантолог (DDS),
заведующий клиническим
отделом фирмы «Альфа-Био»
(Израиль)

Олесова Валентина Николаевна, доктор


медицинских наук, профессор,
заведующая кафедрой ортопедической
стоматологии и имплантологии
Института повышения квалификации
Федерального управления медико-
биологических и экстремальных проблем
при Минздраве России

Фрамович Офир Зевович,


специалист-имплантолог (DDS),
заведующий научно-
производственным отделом
фирмы «Альфа-Био» (Израиль)

2
Введение.
В современной стоматологии широко использует-
ся метод имплантации искусственных опор для съе-
мных и несъемных зубных протезов.
Имплантаты увеличивают возможности стомато-
лога при восстановлении частичных и полных де-
фектов зубных рядов и имеют целый ряд преиму-
ществ перед традиционным протезированием.
Почему имплантаты?
- Имплантаты позволяют восстанавливать дефек-
ты зубных рядов без повреждения соседних здоро-
вых зубов.
- Имплантаты позволяют восстановление зубного
ряда челюстей более удобными несъемными конст-
рукциями при концевых и обширных включенных
дефектах, а также при полном отсутствии зубов.
- Съемный протез, опирающийся на имплантаты,
обеспечивает эффективность процесса жевания на
40 % выше, чем обычный съемный протез.
- Имплантаты позволяют полноценное орто-
педическое лечение полного отсутствия зубов при
резко атрофированной нижней челюсти (в том числе
при локализации Mental Foramen на вершине альве-
олярного гребня), когда обычное съемное про-
тезирование не эффективно.
- Имплантаты уменьшают темп резорбции ок-
ружающей костной ткани челюсти .
- Имплантаты могут использоваться при ортодон-
тическом лечении.
Однако, протезирование с использованием стома-
тологических имплантатов имеет свои особенности и
существенно отличается от изготовления традици-
онных протезов.
Книга в значительной степени посвящена прак-

3
тическим аспектам внутрикостнои имплантации.
Хирургические и ортопедические этапы имплан-
тации представлены на основании использования
авторами системы остеоинтегрируемых имплан-
татов "Альфа Био".
Универсальный характер этой системы, схожесть
способов конструирования протезов с другими сов-
ременными имплантатами позволяют надеятся, что
эта книга будет полезна при использовании любых
цилиндрических и винтовых имплантатов.

I. История дентальных имплантатов.

Имплантаты древних времен.


Попытки заменить утерянные зубы внутрикост-
ными имплантатами прослеживаются до древних
цивилизаций Египта и Южной Америки. Примеры
эти описаны в древних рукописных источниках и
найдены в скелетных останках, обнаруженных архе-
ологами. Так, в черепе, относящемся ко временам до
открытия Америки Колумбом и находящемся сейчас
в музее Гарвардского университета, обнаружен ис-
кусственный зуб, высеченный из темного камня и за-
меняющий нижний левый боковой резец. Хранители
музея считают сейчас, что этот имплантат был сделан
после смерти по обычаю южноамериканских индей-
цев тех времен. В связи с этим, по мнению М. Block,
многочисленные ссылки на этот череп в литературе
по имплантации зубов должны быть скорректирова-
ны.
В одном из музеев Перу хранится череп инка с 32
зубами - имплантатами из кварца и аметиста. Эта
операция была выполнена в 800-х годах нашей эры.

4
Имплантированные зубы животных и зубы, высе-
ченные из слоновой кости, о которых упоминается в
древних египетских рукописях, являются старейши-
ми примерами примитивной имплантологии. Со-
мнительно, чтобы эти ранние попытки с применени-
ем грубых материалов и методов достигли значитель-
ной долговременности.

Аллогенная трансплантация зубов.

В XVIII - XIX веках в Англии и колониальной Аме-


рике бедные люди продавали свои зубы.
Первоначальное предположение, что зуб может
быть исключением, когда речь идет об отторжении
при аллогенной трансплантации, было позднее от-
вергнуто исследователями, показавшими, что перио-
донтальная связка донорского зуба антигенна. Она
воспринимается иммунной системой реципиента
как чужеродный элемент и немедленно разрушается,
оставляя обнаженную поверхность цемента зуба.
В лучшем случае кость - реципиент прилегает не-
посредственно к цементному веществу донорского
зуба, как при реплантации собственного зуба. Анки-
лозная кость постепенно заменяет анкилозный ко-
рень. Подобный бессимптомный процесс резорбции
зубного корня и его замены может продолжаться от
нескольких месяцев до 25 лет и заканчивается поте-
рей зуба.
В 70-е годы XX в. был создан банк зубов с исполь-
зованием охлажденных растворов тканевых культур,
проводилось предварительное эндодонтическое ле-
чение и фторирование зубов. Донорскими зубами в
основном являлись те, что были удалены по орто-
донтическим показаниям. Такие аллогенные транс-
плантаты, заменяющие корни зубов, с предполагае-

5
мой долговременностью, равной 5-10 годам, были ис-
пользованы многими стоматологами в США и в дру-
гих странах.
Их применяли и для замещения дефектов зубного
ряда, и для сохранения кости. Они были более пред-
почтительны, чем пластиночные и поднадкостнич-
ные имплантаты, особенно для замещения отдель-
ных зубов. Продолжение исследований продлило
долговременность этих трансплантатов, но практи-
чески не улучшило прогнозируемость их
эффективности. Участь аллогенных трансплантатов
была предопределена, и при замене естественного
зуба они были вытеснены двухэтапными имплан-
татами в форме корня из-за высокой предсказу-
емости их "приживления." Более того, аллогенные
трансплантаты могут быть источником вируса при-
обретенного синдрома иммунодефицита (СПИДа) и
поэтому не могут более применяться в практике.

Ранние имплантаты.

В 1809 году Maggiolo установил одноэтапный зо-


лотой имплантат без коронки для пассивного вжив-
ления в десну вместо только что удаленного зуба. Ко-
ронка была подсоединена после заживления. Им-
плантация таких зубных корней из золота неизбеж-
но сопровождалась сильной болью и воспалением
десны. Maggiolo писал: «Полоскания, смягчители и
наркотические примочки были неизбежны, пациент
требовал, чтобы его избавили от имплантата, кото-
рый вызывал мучения».
В 1886 и 1887 гг. Edmunds и Harris имплантиро-
вали корни из свинца с шероховатыми концами, не-
сущие платиновый штифт и фарфоровую коронку.

6
В 1895 году Bonwell
использовал трубки из
золота и иридия. Раупе
применил серебряную
капсулу в 1898 году,
Scholl - рифленый фар-
фор в 1905 году,
Greenfield - в 1913 г.
применил полую корзи-
ночку, изготовленную из
иридиевой проволоки с
припоем из 24 каратов
золота. Твердосплавное
сверло использовали для
получения зубной ячей-
ки. Этот имплантат при-
меняли отдельно и груп- Рис. 1. Имплантат Greenfield
пами до восьми единиц.
Несомненно, имплантат Greenfield - предшественник
современных полых имплантатов (Рис, 1).
В 1937 году Adams запатентовал цилиндрический
имплантат с резьбой, округлым основанием, гладким
десневым ободком и лечебной защитной проклад-
кой. Круглая головка, привинчиваемая к корню, ис-
пользовалась для удержания съемного протеза спосо-
бом, аналогичным современному. Каучуковые кол-
пачки приклеивались к съемному протезу и обеспе-
чивали амортизацию при нагрузке по вертикали или
горизонтали. Неизвестно, использовался ли вообще,
и, если использовался, то как часто имплантат Adams
клинически, но он предопределил многие импла-
нтаты, появившиеся в последующие 50 лет. И хотя боль-
шинство этих запатентованных конструкций
имплантатов не имело успеха, примечательно, что
многие современные имплантаты являются вариан-

7
тами или комбинациями конструкций, описанных вы-
ше.
В 1938 г. Strode из Гарварда сумел имплантиро-
вать первый долговечный вживленный в кость
имплантат (Рис 2) . Он поместил в свежую постэкс-
такционную зубную луночку имплантат с резьбой из
сплава кобальт-хром-молибден, изготовленный на за-

Рис. 2. Имплантат Strok:


а) без нагрузки, б) с функциональной нагрузкой.

каз фирмой Austenal, предшественницей фирмы


Howmedica Corp. Имплантат имел коническую внутри-
ротовую головку для наложения жакетной корон-
ки зуба. Луночка заполнилась костью вокруг
имплантата, который оставался прочным, без каких-
либо неприятных ощущений для пациента до 1955
года, когда пациент погиб в автомобильной
катастрофе. Некоторые винты Strock имели закруг-
ленную верхушку, чтобы избежать травмирования
подлежащей кости.
С целью изучения поведения тканей вокруг
имплантата проводили затем опыты на собаках.

8
Strock писал: «Гистологические участки имплантатов
в опытах на собаках показали замечательную толе-
рантность зубного имплантата, о чем, к нашему удов-
летворению, сообщил патологоанатом». Strock впер-
вые продемонстрировал, что организм хорошо пере-
носит металлические внутрикостные зубные им-
плантаты, и они могут функционировать до 17 лет.
В 1947 году Formiggini разработал односпираль-
ный имплантат из нержавеющей стали и тантала.
(Рис. 3). Два конца проволоки были спаяны вместе
для образования штифта, выступающего в полость
рта. Французский зубной врач R. Chercheve наиболее
успешно усовершенствовал конструкцию Formiggini.
Chercheve удлинил шейку, чтобы уменьшить давле-
ние на альвеолярный отросток и применил двойную
спираль из виталлиума. Часть имплантата, которая
вводилась в челюсть, была практически спиральным
винтом. С винтом была соединена плоская сплошная
прямоугольная пластина,
которая выступала за ли-
нию десны так, что на
ней можно было закре-
пить искусственный зуб
(Рис. 4 ).
Sherheve был первым,
кто применил координи-
рованную соответству-
ющую типоразмеру им-
плантата систему инст-
рументария для установ-
ки имплантатов.
Поскольку зачастую
недостаточно костной
ткани челюсти для вжив-
ления внутрикостных
имплантатов, зубные вра- Рис. 3. Имплантат Formiggini

9
Рис. 4. Имплантат Sherheve: а) схема, 6) имплантат.
чи попытались устанавливать субпериостальные
имплантаты непосредственно на поверхность кости.
В 1943 году Dahl поместил металлическую конструк-
цию с четырьмя внутриротовыми опорами на верх-
нечелюстной альвеолярный гребень. Позднее он про-
извел подобную имплантацию и на нижней челюсти.
В этом же году врачи Goldberg и Gershkoff скон-
струировали первый полностью субпериостальный
имплантат для беззубой нижней челюсти. Предвари-
тельно авторы изготовили из проволоки шаблон
имплантата на гипсовой модели челюсти, а затем
произвели рентгенографию челюсти. На рентгенов-
ских снимках они измерили толщину мягких тканей
протезного ложа, а затем вручную внесли поправки в
рельеф модели нижней челюсти. Каркас имплантата
был изготовлен из сплава кобальта, молибдена и хро-
ма в виде узкой отливки с четырьмя опорами. Такая
конструкция, однако, не обеспечивала достаточного
костного прилегания и точности посадки. Dahl и

10
Izikowitz приводят описание рамок («суперплан-
тов»), устанавливаемых вокруг оставшихся во рту па-
циента устойчивых зубов. Kleinschmidt изготовил
одиночные субпериостальные имплантаты передних
зубов, a Weinberg установил секционные
субпериосталь-
ные имплантаты. Herman разработал двухэтап-
ную хирургическую методику «вживления» субпери-
остальных имплантатов. Первый этап - прямое сня-
тие слепка с обнаженной хирургическим путем кости
челюсти, второй этап - введение субпериосталь-
ной конструкции, изготовленной на огнеупорной
модели. Lew разработал новую методику установки
верхних имплантатов с расширенным каркасом
(Рис .5), охватывающим tuber верхней челюсти. Впос-
ледствии был произведен ряд незначительных модифи-
каций конструкции имплантатов, в т. ч. использование
армирующих стержней с целью предотвращения
сгибания имплантата на верхней челюсти.
Linkow разработал субпериостальный имплантат,
состоящий из трех фрагментов: два фрагмента
помещали дистальнее foramen mentalis и один в
межментальной области
во избежание повреждения
подбородочного нерва при
установке упомянутой кон-
струкции.
В настоящее время име-
ется возможность изгото-
вить точную трехмерную
модель нижней челюсти
при помощи компьютер-
ной томографии по скани-
рованны изображе-
Рис.5.Субпериостальны ниям, что исключает необ-
й имплантат. ходимость хирургичес-

11
кого отслаивания десны для получения слепка непо-
средственно с кости. Однако, из-за меньшей точнос-
ти компьютеризированных моделей по сравнению с
прямым слепком с кости, многие врачи предпочита-
ют последний. В случае отторжения субперио-
стального имплантата может быть нанесен непопра-
вимый вред кости.
В 1967 году Linkow и Roberts независимо друг от
друга изобрели два варианта пластиночных
имплантатов (Blade) (Рис. 6). Впоследствии Linkow
сконструировал множество таких конструкций,
удобных для применения как на верхней, так и на
нижней челюстях, особенно для размещения их на
узких участках кости. Для этих конструкций требо-
валась опора на оставшиеся во рту зубы, так как им-
плантаты не могли функционировать самостоятель-
но. Пластиночный имплантат позволял начать проте-
зирование в течение месяца с момента вживления и
вскоре стал самой распространенной в эти годы
конструкцией в США и других странах. Эти имплан-

Рис. б.Пластаночный имплантат (Blade).

12
таты используются до сих пор, являясь более успеш-
ными, чем субпериостальные имплантаты. Для Blade
характерно фиброссальное взаимодействие с костным
ложемимплантатаВ случае отторжения наносится большой
ущерб кости (Рис 7).
Применялся другой вид имплантации - mucosa in-
sert, или button implants для улучшения фиксации

Рис. 7. Пластиночные имплантаты.

протеза при атрофии альвеолярного отростка


верхней челюсти, повышенном рвотном рефлексе,
дефектах развития неба. В отдельных случаях инсерт-
имплантаты применялись на нижней челюсти
(Рис. 8). Идея инсерт-имплантации принадлежит
Н. Nordgren (1940). С незначительными дополнени-
ями инсерт-имплантаты использовали G. Dahl,
I. Lew, L. Linkow, C. Babbush.
Внутрислизистые инсерт-имплантаты изготавли-
вали из нержавеющей стали, КХС, титана, капрона.
Оригинальный метод имплантации магнитов под

13
слизистую оболочку
был разработан Н. По-
повым (1973) для улуч-
шения стабилизации
съемных протезов
верхней и нижней че-
люсти (субмукозная
имплантация).
Следует отметить, что
оба этих вида имплан-
тации имели ограни-
Рис, 8. Инсерт-имплантаты.
ченный успех, создава-
ли большие неудобства и вызывали воспаление сли-
зистой оболочки полости рта.
Неметаллические биоматериалы, такие, как вит-
реодентин, пирролитический углерод, окись алюми-
ния, гидроксилапатит (НА) появились в 1970-е годы,
но тоже имели ограниченный успех.
В 1969 году J. Scialon впервые предложил им-
плантаты в виде стержней из тантала, которые
вводились под различными углами до упора в
кортикальную кость дна гайморовой пазухи и дна
полости носа, а на
гребне альвеоля-
рного отростка эти
стержни соединя-
лись при помощи
пластмассы. В основу
идеи создания импла-
нтата "Трипод" была
положена меж-
кортикальная
фиксация импла-
нтата (Рис. 9).
Но из-за несо-
вершенства самой Рис 9. Имплантат «Трипод ».

14
конструкции имплатат
имел ограниченный успех.
Одноэтапный трансманди-
булярный имплантат (пер-
вый экстраоральный, уста-
новленный не через по-
лость рта), появился в 1974
г. Он считался перспектив-
ным, однако, хотя он обес-
печивал хорошие результа-
ты на длительное время,
его применение было до-
вольно незначительным
(Рис.10)..
Рис 10. Трансмандибулярный
имплантат.

Современные имплантаты. Первая Согласительная


Конференция Стоматологов по Имплантированию в 1978
году, финансируемая Национальным Институтом
Здоровья (NIH) иГарвардским университетом, при
сопредседательстве Schnitman и Shulman явилась
знаменательным событием. Она называлась: «Зубные
имплантаты. Преимущества и риск».
В стремлении ускорить развитие технологии эта
конференция собрала 53 эксперта, чтобы сосредото-
читься на четырех чаще всего используемых и пер-
спективных типах имплантатов: пластиночных, под-
надкостничных, трансмандибулярных и имп-
лантатов из витреодентина в форме корня.
Имплантат Branemark к тому времени в США еще
не появился. Была собрана и проанализирована рет-
роспективная информация об этих четырех имплан-
татах с привлечением таблиц с данными об их долго-

15
вечности. Конференция разработала критерии и
стандарты для стоматологии имплантирования и вы-
пустила рекомендации официальным стоматологи-
ческим учреждениям с целью их вовлечения в эту но-
вую область.
Вскоре после этого, в 1982 году в Торонто
Branemark представил работу, начатую 15 лет назад в
Гетеборге (Швеция). В вызвавшей огромный интерес
презентации, сделанной его основной клинической
исследовательской группой, было изложено откры-
тие Branemark по использованию свойств интегра-
ции костной ткани. Были представлены данные кли-
нических исследований, проводившихся в Швеции в
течение 5-12 лет с двухэтапным титановым винтом
Branemark. Подобная научная документация и в та-
ком объеме в имплантологии была собрана впервые.
Конференция в Торонто открыла дверь широкому
признанию имплантата Branemark официальными
стоматологическими учреждениями, до сих пор от-
казывавшими в этом всем другим имплантатам. От-
крытие явления остеоинтеграции имплантатов яви-
лось, без сомнения, наиболее значительным научным
прорывом в стоматологии за последние десятилетия.
После того, как "вживление" в кость стало клини-
ческой реальностью, имплантаты наподобие корня
зуба (цилиндры, винты) вновь стали доминирующи-
ми. В настоящее время на рынке успешно представ-
лено множество видов имплантатов: сплошных и по-
лых, с винтовой нарезкой и без нее, с титановым
плазменным напылением и без него или с гидрокси-
апатитовым (НА) покрытием. Эластичная опора,
обеспечивающая протезу на имплантатах движение,
аналогичное движению естественных зубов, содейст-
вовала успеху IMZ-имплантатов с плазменным напы-
лением, хотя в последние годы некоторые специали-
сты отказываются от интрамобильных элементов. В

16
клинике они не дают больших преимуществ, удоро-
жают имплантацию и часто ведут к осложнениям
(поломкам) и неприятным ощущениям в полости
рта.
Вторая конференция NIH, проведенная в Вашинг-
тоне в 1988 году, обобщила достижения в области
имплантации и признала, что имплантирование зу-
бов является признанным методом клинической сто-
матологии и не рассматривается более как «научный
метод в стадии разработки». На этой конференции
Shulman сравнил долговечность пластиночного и
поднадкостничного имплантатов, инкапсулирован-
ных волокнистой тканью, и интегрированного в
кость двухэтапного имплантата в форме винта, ссы-
лаясь на ретроспективные и перспективные данные.
Однако, признанное в общих чертах превосходство
вживленного в кость имплантата не было принято
как единодушное решение комиссии конференции.
Основная причина, как считали, заключалась в том,
что отсутствовали отдаленные данные о плас-
тиночном и поднадкостничном имплантатах, позво-
ляющие провести научное сравнение с данными, со-
бранными об имплантате Branemark. Однако, в 1992
году Kapur сообщил о результатах своих 10-летних
наблюдений над пластиночными имплантатами. Он
заявил, что хотя высок процент пластиночных
имплантатов, прослуживших 10 лет, только менее
половины их можно считать здоровыми с точки зре-
ния пародонтологии, и болевые ощущения, вызывае-
мые ими, были значительно более сильными, чем в
случаях применения остеоинтегрируемых импланта-
тов в форме корня.
Официальное признание методов имплантации
зубов Американской Ассоциацией стоматологов
обосновано следующим положением (1991): "Пред-
полагается, что данные, как свидетельство
клиничес-
17
кой безопасности и эффективности, должны быть
представлены в форме не менее двух независимых
клинических исследований 50 пациентов в каждом,
оценка состояния каждого из которых проводилась
периодически в течение 5 лет (3 года для условного
признания). Протоколы таких исследований должны
содержать: критерии, по которым осуществлялся от-
бор пациентов; методику, которую использовали для
установки и крепления имплантата; критерии и ме-
тодологию оценки и статистическую обработку дан-
ных. Внимание должно быть обращено на оценку
следующих критериев: подвижность; ущерб, нане-
сенный кости; состояние десны; глубина десневого
кармана; влияние на смежные зубы; функционирова-
ние; эстетический вид; инфекции и т. д.; вторжение в
нижнечелюстной канал; реакция пациента".
D. Stenford из Американской Ассоциации стома-
тологов обобщил позицию Ассоциации по отно-
шению к имплантатам следующим образом: "Из
множества клинических доказательств, представ-
ленных Совету, пока что очевиден долговременный
клинический успех костной интеграции. Этого не-
льзя сказать о фиброссальных имплантатах, так как
клинические исследования проводятся менее 3-х лет.
Представленные ранее сообщения не содержат про-
гнозирования их долговременности. Однако, совер-
шенствование хирургической техники может улуч-
шить клинический успех имплантата этого типа. Со-
вет одобряет проведение дальнейших клинических
исследований долговременности этих имплантатов с
тем, чтобы получить более полное описание их роли
в имплантировании".
Современная имплантология в России начала свое
развитие в 80-е годы (М. 3. Миргазизов, О. Н. Суров,
В. Н. Олесова, А. И. Матвеева, Ф. Т. Темерханов, А. А.
Кулаков и др.), когда появился приказ Минздрава

18
СССР о развитии имплантологии в стране.
Российские исследователи имеют приоритет в
разработке имплантатов из эластичных сплавов
титана с сквозной проницаемостью и эффектом
формовостановления.
За последнее десятилетие в имплантологии разра-
ботаны различные методы диагностики и лечения
(например, диагностический комплекс компью-
терной томографии и методы увеличения альвеоляр-
ного отростка). Все это значительно увеличивает чис-
ло кандидатов на имплантирование. Увеличение аль-
веолярного отростка путем трансплантации кости,
тканевая регенерация с использованием мем-
бранной техники, пластическая хирургия верхней
челюсти и перемещение положения нижнечелюст-
ного нерва - все это содействует увеличению размера
кости для размещения зубных имплантатов. Значи-
тельно улучшился эстетический вид имплантатов и
возможно прогнозирование успеха при замещении
отдельных зубов или при частичной потере зубов.

II. Виды внутрикостных имплантатов.


Функционирование внутрикостного имплантата в
кости обеспечивается процессом Osteointegration -
это желаемая связь между костью и имплантатом,
возникающая после его установки .
Признаки этой связи:
- неподвижность имплантата (анкилоз);
- тесный контакт с костной тканью без признаков
воспаления;
- отсутствие на рентгеновском снимке признаков
разряжения костной ткани или интервала между
имплантатом и костью (Рис. 11);
- все соседние ткани в нормальном состоянии.

19
При микроскопи-
ческом осмотре на
имплантате из титана
отмечается слой в 10
ангстрем окиси метал-
ла, затем слой в 10
ангстрем протеогли-
кенов, а затем костная
ткань. Покрытие им-
плантата богатым кис-
лородным слоем помо-
гает костной интег-
рации имплантата.
Возможно и другое со-
единение - это фиброз-
Рис 11. Рентгенограмма ное соединение,
остео- являющееся для винтовых
интегрированного
имплантата
и цилиндрических
имплантатов нежелательным. При
этом соединении дополнительно к существующим
при костной интеграции слоям добавляется фиброз-
ный слой и неупорядоченный костный слой (Рис. 12).
В этом случае на рентгеновском снимке видна тон-
кая линия просветления вокруг имплантата, а сам
имплантат является частично подвижным.
Надежная остеоинтеграция, являясь основной це-
лью имплантолога, зависит от множества обсто-
ятельств: состояния здоровья пациента, техники
оперативного вмешательства, точности последую-
щего протезирования и т. д. Однако, в первую оче-
редь качество остеоинтеграции определяется мате-
риалом и конструктивными особенностями самого
имплантата.
Материалы для стоматологических имплантатов
должны отвечать нескольким требованиям: отсутст-
вие токсичности и коррозии; прочность; технологич-
ность; близкие к естественным тканям физические
20
Рис 12. Схема остеоинтеграции: а) остеоинтеграция
б) фиброссальная интеграция
свойства и т. д. Несоответствие материала хотя бы по
одному из параметров снижает функциональную
ценность имплантата и сроки его функционирова-
ния. Оптимальное сочетание характеристик матери-
ала обеспечивает биосовместимость ( в т. ч. биомеха-
ническую) имплантата (Рис. 13).
Известные материалы для стоматологических им-
плантатов можно классифицировать как биоинерт-
ные (титан и его сплавы, цирконий, корундовая кера-
мика, стеклоуглерод и др.), биотолерантные (нержа-
веющая сталь, хром-кобальтовые сплавы и др.) и би-
оактивные (покрытия имплантатов гидроксилапа-
титом, кальцийфосфатной керамикой и др.) Биотоле-
рантные материалы практически не применяются в

21
Рис 13. Биоинертность материалов для имплантатов.
настоящее время, так как не пригодны для целей им-
плантации ввиду отсутствия биоинертности. Другие
материалы, обладая высокими качествами совмести-
мости с костью, имеют существенные недостатки:
хрупкость при ударной нагрузке и недостаточная
технологичность у керамики; недостаточная проч-
ность и некоторые отрицательные проявления в кли-
нике у биоактивных покрытий.
Процесс совершенствования материалов для
имплантатов продолжается, однако, в сложившейся
практике имплантологии используются в подавляю-
щем большинстве металлические имплантаты.
Разными авторами проведены исследования ре-
акции тканей на различные металлические материа-
лы. В соответствии с этими исследованиями, метал-
лы были поделены на три группы (Рис, 14):
- токсичные металлы, например, ванадий, никель,
хром и кобальт;
- промежуточные металлы, например, железо,
алюминий и золото;
- инертные металлы, например, титан и цирконий .
Реакция тканей на титановые имплантаты наи-
более благоприятна. Не происходит ионный обмен
материала имплантата с тканями, отсутствуют изме-

22
нения РН тканей и наблюдается образование кост-
ной ткани вокруг металла. Титан является биосовме-

Рис 14. Биоинертность металлов.


стимым и некоррозийным материалом. Кроме того,
титан имеет очень малый удельный вес и позволяет
получить имплантаты относительно легкие и проч-
ные. Большинство коммерческих имплантатов - из
титана.
Конструктивные особенности стоматологических
имплантатов имеют важное значение, наряду с ха-
рактеристиками материала, для биомеханической
совместимости имплантата с тканями полости рта.
Для замещения дефектов зубных рядов в настоя-
щее время применяют трансдентальные, эндоссаль-
ные, субпериостальные, интрамукозные, мукозные,
трансоссальные имплантаты. Известны из многолет-
ней практики недостатки, характерные в большей
или меньшей степени для каждой конструкции. На
современном этапе наиболее распространенным ме-
тодом имплантации является эндоссальная (внутри-
костная) имплантация. При этом подавляющее боль-
шинство имплантологов отдают предпочтение остео-
интегрируемым имплантатам в отличие от
имплантатов, обеспечивающих фиброссальное со-

23
Рис 15. Осесимметричные имплантаты.
единение с тканями. Наиболее распространенными
в практике являются осесимметричные имплантаты
(как правило, цилиндрические или винтовые), кото-
рые показали высокую клиническую эффективно-
сть и наиболее изучены (Рис. 15).
Костная ткань обладает эластичностью, и долго-
временное функционирование имплантата зависит
от физико-механических свойств материала, из ко-
торого он изготовлен (Рис. 16), и формы внутри-
костной части имплантата.
Имплантаты, близкие по форме к цилиндру и об-
ладающие пористой поверхностью, наилучшим

Рис 16. Эластичные свойства металлов.

24
способом распределяют
функциональные нагрузки
на подлежащие костные
ткани.
Распределение напря-
жений в кости, по данным
фотоэластического мо-
делирования, вокруг таких
имплантатов характери-
зуется оптимальной рав-
номерностью и величиной
(Рис. 17).
Создано множество ви-
дов имплантатов (в мире Рис 17. Распределение
насчитывается около 70 напряжений вокруг
внутрикостного
фирм, производящих им- имплантата.
плантаты) (рис. 18).
Наиболее распространенными являются
остеоинтегрируемые осесимметричные имплантаты.
Можно классифицировать эти имплантаты по
нескольким критериям:
- способ введения имплантата;
- способ соединения имплантата с абатментом;

Рис 18. Виды рапространенных внутрикостных имплататов


(справа налево: 1,2- IMZ; 3, 9,10,13,21 -Альфа-Био; 4, 5-
Калситек; 12- Бренемарк; 8,11,22-Корвент; 7,19- экспери-
ментальные; 20 -пластинчатый; 14- 18-различные виды вин-
товых имплантатов.

25
- поверхность и покрытие внутрикостнои части
имплантата.
По способу введения имплантаты делятся на вин-
товые имплантаты, ввинчиваемые подобно винту, и
цилиндрические имплантаты, которые устанавлива-
ются при помощи вертикально направленного давле-
ния. Винтовые и цилиндрические имплантаты име-
ют свои преимущества и недостатки.
Статистические данные свидетельствуют, что
практические врачи чаще используют винтовые
имплантаты.

Преимущества винтовых
имплантатов:
- первичная фиксация, являющаяся залогом успе-
ха, как правило, лучше у винтовых имплантатов. При
формировании костного ложа цилиндрических
имплантатов трудно добиться высокой точности из-
за неизбежных сдвигов в процессе сверления или, ес-
ли кость мягкая, трудно получить устойчивость при
установке имплантата;
- при одинаковом диаметре имплантатов винто-
вой имплантат сохраняет больше кости, т. к. внутри
резьбы имплантата остается кость;
- при одинаковом диаметре и структуре
поверхности наружная площадь винтового
имплантата больше, что обеспечивает лучшую под-
держку костной ткани;
- при необходимости извлечь имплантат из ложа,
сформированного с наклоном, или при возникнове-
нии воспаления, винтовой имплантат легко вынима-
ется посредством вращения в обратную сторону.
При удалении цилиндрического имплантата необхо-
димо использование круглого полого сверла, при
этом теряется большое количество костной ткани.

26
Преимущества цилиндрических имплантатов:

- установка имплантата более легкая и быстрая и


менее травматична для пациента. Установка винто-
вого имплантата продолжительна и может привести
к нагреванию кости и давлению на нее, что причиня-
ет вред кости и ведет к неудаче имплантации;
- цилиндрические имплантаты покрываются обы-
чно гидроксиапатитом (Н.А.) или титановой плазмой
(T.P.S.), что увеличивает наружную поверхность

Рис 19. Соединение имплантата с абатментом:


а) без атмротационного элемента; б) внутренний
шестигранник; в) внешний шестигранник.

27
внутрикостнои части;
- цилиндрический пористый имплантат более рав-
номерно распределяет функциональные нагрузки на
костную ткань.
Способы соединений внутрикостнои части имп-
лантата с абатментом в горизонтальной плоскости
делятся на две группы:
- соединение без элемента, препятствующего вра-
щению, т. е. гладкое круглое соединение (Рис. 19);
- соединение с элементом, препятствующим вра-
щению абатмента относительно имплантата: шести-
гранник, восьмигранник, Spline (выступы, подобные
выступам шестеренки).
Способы соединения между имплантатом и
абатментом делятся на две группы и в вертикальной
плоскости:
- внешнее соединение - в центре внутрикостнои
части имплантата имеется выступ, а в абатменте со-
ответственно - углубление;
- внутреннее соединение - в центре внутрикост-
нои части имплантата имеется углубление, а в -
абатменте соответственно - выступ.
Внешний и внутренний шестигранники являются
наиболее распространенными видами соединения в
современных имплантатах

Сравнение внутреннего и внешнего


соединения.

Между внутренним и внешним соединением есть


существенная разница: ширина пришеечной части
имплантата с внутренним шестигранником, как пра-
вило, составляет 3,5 мм, а у имплантата с внешним
шестигранником, как правило, - 4,1 мм. Есть ряд не-
достатков в том, что пришеечная часть имплан-

28
тата с внешним шестигранником шире:
- при формировании ложа теряется большее ко-
личество костной ткани как в вертикальной, так и в
горизонтальной плоскостях;
- при узком гребне альвеолярного отростка возни-
кают трудности в установке имплантата с широкой
пришеечной частью, а иногда это просто невозмож-
но;
- по протяжению альвеолярного отростка челюс-
ти можно больше установить имплантатов с внут-
ренним шестигранником, чем с внешним шести-
гранником;
- в процессе формирования ложа в кости имеется
необходимость в дополнительном сверле Coun-
tersink;
- винт-заглушка у имплантата с внутренним шес-
тигранником закрывается на уровне имплантата,
чем обеспечивается хорошее покрытие десной
имплантата. У имплантата с внешним шестигранни-
ком винт выступает вертикально на 1-2 мм и препят-
ствует полному покрытию имплантата десной. Риск
преждевременного раскрытия слизистой оболочки
над имплантатом с внешним шестигранником выше;
- у имплантатов с внутренним шестигранником
поддержка абатмента осуществляется по высоте 1,5-
2 мм, и поэтому более надежна, а у имплантатов с
внешним шестигранником поддержка меньше - 0,7-
1 мм;
- искусственная коронка на имплантате с внеш-
ним шестигранником начинается выше, чем на им-
плантате с внутренним шестигранником, поэтому
добиться эстетически хороших показателей при про-
тезировании на имплантатах с внешним шестигран-
ником сложнее.
Из приведенного выше сравнения можно заклю-
чить, что имплантаты с внутренним шести-

29
гранником лучше, однако, следует отметить, что обе
техники достаточно хороши и подходят для любого
вида протезирования.
Разработано много видов покрытий и способов
обработки поверхности имплантатов.
Фигурные поверхности имплантатов (большие
отверстия, лакуны, ступени, фестончатые вырезы) не нашли
применения в имплантологии, так как исследования
их биомеханики показали зоны концентрации
напряжений в костной ткани.
Многочисленные исследования установили необ-
ходимое требование к внутрикостным имплантатам
- поверхность имплантата должна быть шероховатой
или микропористой. Шероховатость создает соеди-
нение костной ткани с имплантатом и предотвра-
щает отторжение. Исследования показали, что им-

Рис 20. Г1 рочность соединения имплантата с


костной
тканью в зависимости от структуры поверхности.

30
плантаты с шероховатой поверхностью лучше укреп-
ляются в кости и меньше подвержены вредному вли-
янию действующих на них сил (Рис 20).
В этом плане перспективны исследования
российских ученых по применению в
имплантологии эластичных титановых сплавов с
сквозной проницаемостью и эффектом формо-
восстановления. Деформационные свойства полу-
ченных сплавов отличаются от других металлов и
близки по степени и характеру деформации к
упругим свойствам костной ткани. Это создает
возможность содружной "работы" имплантата и
костной ткани при многократном нагружении при
жевании (В. Э. Гюнтер, М 3. Миргазизов, В. Н. Олесова,
П. Г. Сосолятин, Ф. Т. Темерханов и др.).
Известны разнообразные способы создания ше-
роховатой поверхности у имплантатов:
- производится очистка поверхности имплантата
при помощи крупообразных опрыскиваний кислотой,
очищающих поверхность и делающих ее слегка шеро-
ховатой с сохранением повышенного количества окис-
ной пленки на поверхности;
- покрытие титановой плазмой (T.P.S.), В этом слу-
чае покрытие подается при температуре 13000
градусов С и под высоким давлением, что превраща-
ет состав в ионизированный поток, наплавляемый на
имплантаты;
- покрытие при помощи гидроксиапатита (Н.А.)
или заменителей кости. Гидроксиапатиты обладают
свойством Osteoconduction - стимулирующим рост
кости. Гидроксиапатит способствует первичному
приживлению" имплантата, но иногда из-за гигрос-
копичности подвержен загрязнению или вымыва-
нию;
- покрытие при помощи Bone Morfologic Protein
(В.М.Р.), обладающее качеством Osteoconduction (эти

31
покрытия пока не используются в общей практике и
находятся в стадии исследования);
- покрытие имплантатов дополнительным окисным
слоем. Некоторые фирмы осуществляют это покрытие
в вакууме, другие - без вакуума. Отсутствие вакуума
ухудшает качество покрытия.
Наиболее распространенные имплантаты, кото-
рые можно встретить сегодня на мировом рынке:
- винтовые имплантаты «Branemark» (Nobelfar-
ma) без покрытия внутрикостной части с наружным
шестигранником;
- винтовые и цилиндрические имплантаты «Кор-
вент», «Скрувент», «Свендвент» (Paragon) с внутрен-
ним или наружным шестигранником с покрытиями
и без них;
- винтовые имплантаты «Стериос» (Sterio-Oss)
с внешним шестигранником без покрытия и с по-
крытием гидроксиапатитом внутрикостной части;
- цилиндрические имплантаты I.M.Z. (Friatec) с
покрытием гидроксиапатитом или титановой плаз-
мой без шестигранника или с внешним шестигран-
ником;
- цилиндрические имплантаты «Калситек» (Sulzer
medica) без приспособления, препятствующего вра-
щению, а также с внутренним восьмигранником или
с внешними выступами Spline;
- винтовые имплантаты «Импламед» ( Implamed )
с внешним шестигранником без покрытия и цилин-
дрические имплантаты с покрытием гидроксиапати-
том или титановой плазмой;
- винтовые имплантаты «Астра» (Astra) без пок-
рытия с внешним шестигранником или без антиро-
тационного элемента;
- винтовые и цилиндрические имплантаты «Три-
Ай» (31) с внешним шестигранником, с покрытиями
НА или TPS или без покрытия;

32
- винтовые и цилиндрические имплантаты «ITI»-
(Strauman) с покрытиями и без них, без антирота-
ционного элемента или с внутренним шестигранни-
ком;
- цилиндрические имплантаты «Эндопор» (Inno-
va) с пористой поверхностью и внешним шестиг-
ранником;
- винтовые имплантаты «Анкилоз» (Degussa) без
покрытия и без антиротационного элемента;
- винтовые и цилиндрические имплантаты «Аль-
фа»(А1рпа-Вю) и «Омега» с внутренним или нару-
жным шестигранником, с покрытиями титановой
плазмой или гидрооксиоапатитом и без них.
В системе «Альфа-Био» имеются детали, подходя-
щие к любому виду имплантатов основных фирм, су-
ществующих на сегодняшнем рынке, и это позволя-
ет при необходимости легко перейти к использова-
нию имплантатов системы «Альфа-Био».
«Альфа-Био» располагает несколькими видами
имплантатов (Рис. 21). Улучшенные самоввинчиваю-
щиеся имплантаты «Альфа» без покрытия в пос-
леднее время дополнены специальной микропо-
ристой поверхностью (Приложение-2). Процесс
остеогенеза может идти двумя путями: Contact os-
teogenesis и Distance osteogenesis. Фибрин кровяного
сгустка после формирования ложа имплантата оса-
ждается на поверхности имплантата. Но в процессе
организации кровянного сгустка происходит сокра-
щения волокон фибрина, и они могут оторваться от
гладкой металлической поверхности. Этот крити-
ческий период для остеоинтеграции имплантатов
можно избежать, придав поверхности имплантата
микропористую структуру на глубину 2 мкм. Поры
удерживают образовавшийся в них фибрин при
сокращении сгустка и таким образом способствуют
ускорению темпов перестройки кости почти в два

33
Рис 21. Винтовые титановые имплантаты «Альфа» без
покрытия: а) без отверстия; б, в) с отверстием, заполненным
костной тканью; г ) с обработанной поверхностью osseofit.

34
раза.
Такая поверхность характерна для винтовых им-
плантатов трех фирм: Альфа Био (Израиль) - osseofit
(Рис. 22), 31 (CLLIA)-osseotite, ITI (Швейцария) -
S.L.A.
Имплантаты системы «Альфа» наполняются кост-
ной тканью в процессе ввинчивания. То же касается
цилиндрических имплантатов «Омега» с покрытием

Рис 22.Вид винтового титанового имплантата «Альфа»


без покрытия с обработанной поверхностью - osseofit.

Hydroxyapatit или Titanium Plasma Spray.


Проводиться клиническая апробация нового ком-
бинированного покрытия.
Практические рекомендации по использованию
стоматологических имплантатов в данном руковод-
стве основаны на применении системы «Альфа-Био».
Подробный перечень всех деталей системы «Альфа-
Био» дан в каталоге (приложение №1); цифровые
ссылки в тексте соответствуют номерам и
изображениям деталей и инструментов в каталоге.

35
Ш. Хирургический этап имплантации.

1. Планирование хирургического этапа.


Успех операции имплантации во многом зависит
от особенностей строения челюстей.
Интеграция имплантата зависит от состояния
костной ткани. Существуют классификации челюст-
ных костей, в которых предполагается произвести
имплантирование, по строению и качеству. По степе-
ни резорбции альвеолярного отростка челюстные ко-
сти классифицируются от А до Е, когда Shape A - это
кость, которая не подверглась резорбции, a Shape Е -
это кость с очень сильной резорбцией .
По пропорции между компактной и губчатой ко-
стной тканью кость классифицируется от 1 до 4; при
этом 1 означает ситуацию, когда больше компакт-

Рис 23. Классификация челюстей: а) по степени


атрофии
б) по соотношению кортикальной и губчатой кости.

36
ной кости, а 4 - больше спонгиозной (Рис. 23).
Идеальная для имплантирования кость - это круп-
ная кость, без выраженной резорбции, кость, в кото-
рой имеется достаточное количество кортикальной
кости, обеспечивающей быстрое заживление и ос-
теоинтеграцию. По данным исследования биоме-
ханики внутрикостных имплантатов, именно корти-
кальная кость челюсти способствует восприятию и
распределению жевательных нагрузок. Следователь-
но, идеальная кость - это А2.
Подробная классификация челюстных костей с
указанием качества костной ткани и потенциаль-
ными проблемами с практической ориентацией,
предложенная в 1990 г. С. Misch, представлена в
таблице 1.
После проведения имплантации, не следует нагру-
жать имплантаты в течение 3 месяцев при операции
на нижней челюсти и 6 месяцев - на верхней челюс-
ти для укрепления имплантата в кости. В этот пери-
од происходит взаимодействие между остеобласта-
ми и остеокластами в процессе заживления и кост-
ной интеграции. Преждевременное раскрытие
имплантата уменьшает шансы на успех.
Отмеченные периоды 3-6 месяцев - это минима-
льные сроки «приживления», при наличии «мягкой»
костной ткани необходимо продлить период ожида-
ния (остеоинтеграции) до момента раскрытия
имплантата.

Верхняя челюсть:

- нижняя стенка максилярного синуса неровная, в


ней имеются вогнутые и выпуклые области. На пано-
рамном рентгеновском снимке максилярного синуса
нижняя стенка выглядит абсолютно ровной, но это
происходит потому, что снимок является двумерной

37
таблица 1
Классификация костной ткани челюстей С. Misch
D2 Толстая пористо-компактная Преимущества
кость-пористая(трабекулярная -хорошая стабилизация
сердцевина -хорошее заживление
Передние и задние сегменты (кровоснабжение)
н/челюсти. -сравнительно легко подготовить
Передние сегменты в\челюсти ложе для имплантата
(нѐбная часть) Возможные неудобства нет
D1 Толстая компактная кость Преимущества
Передний сегмент беззубой -хорошая
н/челюсти стабилизация имллантатов
-хорошее костно-имплантовое
контактирование
Возможные неудобства
-ослабление кровоснабжения
(удлинение фазы вживления)
-нередко короткая высота кости
(соотношение имплангата и
коронки)
-более сложное приготовление
ложа для имплаятата
(перегревание)

D3 Тонкая пористая компактная Преимущества


кость.Ослабленная структура -хорошее кровоснабжение
кости Передние (лицевые) и Возможные неудобства
задние -сложно подготовить ложе для
сегменты в\челюсти. имплантата
Задние сегменты н\челюсти -необходимо максимально
После остеонлазии костной ткани использовать костную ткань
класса 1)-2 -снижение костно-имплантового
контакта (необходимо
использовать большое число
имплантатов).
D-4 Ослабленная тонкая кость Преимущества
Бугры в\челюсти нет
После остеоплазии кости класса Возможные неудобства
D-3 -сложность приготовления ложа
для имплантата (стабилизация)
-необходимо максимально
использовать костную ткань
-снижение костно-имплантового
контакта (увеличение числа
имплантатов)

38
копией объемной картины. Поэтому иногда
на рентгеновском снимке можно видеть, что
имплантат находится в максиллярном синусе. На
самом деле дно имплантата может быть
расположено в толще стенки максиллярного синуса.
В некоторых случаях низкого расположения синуса
имплантация возможна, т. к. кортикальная пластина
нижней стенки синуса способна поддерживать
имплантат, распределяя действующие на него силы
по всей длине кортикальной кости;
- в основании носа расположена толстая кость, ко-
торая может стать хорошей опорой для имплантата
и распределяет силы, действующие на имплантат,
вдоль кортикальной пластины верхней челюсти;

Рис 24. Расположение имплантатов на верхней челюсти.

- область Fossa Canine имеет в большинстве случа-


ев достаточно кости для имплантатов (если невоз-
можно ввести достаточно имплантатов для не-
съемного протеза, можно сделать съемный протез,
который будет опираться на имплантаты, размещен-
ные в этом участке) (Рис. 24);
- в небном участке надо остерегаться поранить
Grate Palatine Artery (в случае ранения сдавить арте-
рию и ушить ее);
- иногда существует необходимость сделать им-

39
плантацию в туберальной области и опереться на
Fossa Pterigoidea. Кость на этом участке, как правило,
мягкая - Туре 4, и надо быть осторожным, чтобы не
попасть в Fossa Sphenopalatine, которая очень богата
кровеносными сосудами и нервными окончаниями.

Нижняя челюсть:

- мандибулярный сосудисто-нервный пучок мо-


жет быть расположен и буккально и лингвально в
теле нижней челюсти (Рис. 25);
- чтобы определить положение мандибулярного
нерва, надо проследить его траекторию по панорам-
ному снимку с области его входа в нижнюю челюсть
до ментального отверстия;
- мандибулярный нерв выходит из нижнече-
люстного канала в ментальном отверстии Mental
Foramen, который, как правило, находится между
премолярами нижней
челюсти. Часть мандибу-
лярного нерва проходит
далее за Mental Foramen
внутри канала по на-
правлению к передним
зубам и называется (ин-
цизивный нерв). По-
вреждение его обычно
не влечет за собой про-
блем, редко оно вызыва-
ет парастезию, продол-
жающуюся несколько
месяцев;
- траектория манди-
Рис 25. Расположение канала булярного нерва перед
нижелюстного нерва.
тем, как он выходит из

40
Mental Foramen, несколько раз искривляется в виде
петель (Loop) в направлении передней поверхности
челюсти. Очень важно увидеть петлю и не перепутать
ее с каналом инцизивного нерва. Повреждение петли
повлечет за собой потерю чувствительности;
- в ретромолярном участке на рентгеновском
снимке видны две границы вершины альвеолярного
отростка: щечной и язычной кортикальных пластин.
При определении размера имплантата нужно ори-
ентироваться на нижнюю из них (Рис. 26).

Рис 26. Рентгенограмма ретромолярного отдела нижней


челюсти: а) КТ(сагитальный срез); б) панорамная.

Общие и местные противопоказания.

Прежде чем приступить к имплантации, необхо-


димо составить ее программу, план обследования и
лечения, ответив на следующие вопросы:
Является ли данный клинический случай подходя-
щим для имплантации?
Есть ли необходимость в дополнительном специ-
альном врачебном осмотре и обследовании?
Каковы желаемые планы пациента по восстанов-
лению зубных рядов?

41
Где именно устанавливать имплантаты?
Какое количество имплантатов необходимо уста-
новить?
Какова длина имплантата в каждом конкретном
случае и месте имплантации?
Каков диаметр имплантата в каждом конкретном
случае?
Необходимо в общем ознакомиться с пациентом
с точки зрения умственных и психических особенно-
стей, уровня гигиены полости рта, возможности вза-
имопонимания. Также необходимо выяснить жало-
бы пациента, чего он ждет от лечения с эстетической
и функциональной точек зрения.
При обследовании полости рта важно обратить
внимание на:
- состояние мягких тканей: высота и положение
фиксированной слизистой (Attached Gingiva), цвет
тканей, толщина слизистой десен, патологические
участки и состояние слюноотделения;
- состояние зубов: кариес, состояние пародонта,
подвижность зубов, плотность расположения и на-
клон зубов, гигиена ротовой полости;
- состояние альвеолярного отростка, не имеющего
зубов: высота, ширина, форма, а также наличие кор-
ней разрушенных зубов.
Следует внимательно изучить эстетическое и
функциональное состояние зубочелюстной системы,
состояние нижнечелюстных суставов до начала лече-
ния.
Надо собрать подробный анамнез общего сос-
тояния здоровья пациента, в случае необходимости
получить разъяснения семейного врача.
Перечень ситуаций, при которых необходима се-
рьезная консультация семейного врача для решения
вопроса о возможности проведения имплантации:
- кардиоваскулярные проблемы (повышенное дав-

42
ление, сердечная недостаточность, болезни централь-
ных артерий, наличие искусственных сердечных кла-
панов, патология сердечных клапанов, инфаркт мио-
карда в прошлом) и все случаи, при которых есть про-
тивопоказания к анестезии с вазоконстрикторами;
- метаболические и гормональные отклонения
(низкое содержание эстрогена у женщин, наруше-
ние функций щитовидной железы, недостаток желе-
за, кальция, витаминов и т. п.);
- отклонения в функционировании нервномы-
шечной системы (болезнь Паркинсона, эпилепсия и
др.);
- системные коллагеновые болезни и болезни ко-
стной ткани (остеомиелит, остеопороз, кисты, добро-
качественные и злокачественные опухоли в кости и
болезни соединительной ткани);
- болезни почек;
- болезни печени;
- злокачественные опухоли, лечение посредством
радиоактивного облучения;
- сахарный диабет;
- отклонения в процессе свертываемости крови;
- беременность;
- наркотическая или алкогольная зависимость;
- курение.
Следует обратить внимание также на болезни лег-
ких (например, астма), болезни крови, отклонения в
психике, умственную отсталость, на различное меди-
каментозное лечение.
Детям не производится имплантирование.
В ротовой полости также существуют ситуации,
требующие особого внимания при обследовании
перед имплантацией:
- размер альвеолярного отростка челюстей, его
ширина, высота, плотность и структура костной
ткани;

43
последствия воздействия никотина (болезни
слизистой);
мышечные дисфункции и парафункции
(например, бруксизм);
- несоблюдение гигиены полости рта.
Вопрос о показаниях и противопоказаниях к им-
плантации в зависимости от общего состояния здо-
ровья пациента решается в каждом случае инди-
видуально.

Планирование типоразмера
имплантата и зоны имплантации.

При проведении имплантации необходимо стре-


миться устанавливать имплантат как можно
более длинный. Чем длиннее имплантат, тем
он лучше поддерживается костью и лучше
распределение сил, действующих на него. Чем
длиннее имплантат, тем больше шансов на успех
имплантации. Необходимо также стремиться уста-
навливать имплантат как можно большего диаметра.
Чем больше диаметр, тем больше его поверхность, и
тем он прочнее удерживается в кости. Целесообраз-
но устанавливать имплантат между двумя корти-
кальными слоями кости. Расположение между двумя
кортикальными слоями кости обеспечивает хоро-
шую устойчивость имплантата, тем самым повышая
его шансы на успех. Один кортикальный слой
расположен на вершине альвеолярного гребня
челюсти, а другой опорой имплантата может
служить нижняя стенка гайморовой пазухи, основа-
ние носа и основание нижней челюсти в переднем
участке (нельзя опираться на кортикальную
пластинку нижнечелюстного канала) (Рис. 27). Опо-
ра на два кортикальных слоя кости обеспечива-

44
ет распределение вертикальных сил по всей протя-
женности кортикального кости (Рис. 28). Проникно- ,
вение в максиллярный синус или носовую полость не
влекут за собой проблем. Если это случается, следует
тщательно измерить высоту кости от вершины
альвеолярного отростка до кортикальной пластины
дна гайморовой пазухи или носовой полости и уста-
новить имплантат точно в толще кортикальной

Рис 27. Установлено 6 имплантатов в беззубую нижнюю


челюсть в межментальной области с межкортикальной
фиксацией:
а) панорамная рентгенография; 6) КТ-горизонтальный
срез; в) КТ-вертикальные срезы; г) КТ-сагиттальные срезы.
кости. Некоторые врачи специально делают это, что-
бы установить имплантат между двумя корти-
кальными слоями кости (Рис. 29).
Следует оставлять резервных 2 мм до местона-
хождения сосудисто-нервного пучка нижней челюс-
ти по трем причинам:

45
Рис 28. Восстановление дефекта зубного ряда верхней
челюсти собаки с использованием имплантата с межкор-
тикальной фиксацией (наблюдение более 5 лет).

46
Рис 29. Последовательность измерения высоты кости для
установки имплантата с межкортикальной фиксацией:
а) при прободении дна гайморовой пазухи не нарушается
целостность слизистой гайморовой пазухи;
6) рентгенограмма с измерителями глубины №408;
в, г ) измерение с помощью измерителя глубины № 410.

47
- у сверла есть дополнительная длина в 0,9 мм на
вершине, которая не взята в расчет (см. стр. 6 катало-
га);
- существует опасность возникновения воспале-
ния вокруг апекальной части имплантата, и, если
имплантат касается мандибулярного канала, воспа-
ление может затронуть мандибулярный нерв;
- из-за ошибки при подсчетах, искажений в рент-
геновском снимке или вследствие неаккуратной ра-
боты сверло может проникнуть на глубину большую,
чем расчетная.
Следует стремиться устанавливать имплантат под
углом, идентичным наклону природных зубов. В
верхней челюсти существует небольшой буккальный
наклон, а в нижней челюсти небольшой лингвальный
наклон зубов (Рис. 30, 31).
Необходимо стремиться, чтобы имплантаты были
параллельны друг другу и к оставшимся зубам. Если

Рис 30. Наклоны осей зубов:


а) верхняя челюсть; б) нижняя челюсть.

разница в наклоне имплантатов будет более 30


градусов, протезирование будет проблематичным, и
силы, действующие на имплантаты, не будут прохо-
дить по вертикальной оси (Рис, 32).
Следует устанавливать максимальное количество
имплантатов по нескольким причинам:

48
- чем будет больше имплантатов, тем будет лучшая
опора для протеза и тем меньше - давление на
каждый имплантат. При отсутствии перегрузки
имплантатов и окружающей костной ткани повы-
шается эффективность имплантации. Необходимо

Рис 31. Соотношение зубов верхней и нижней челюсти:


а) снаружи; б) изнутри

49
учитывать, что прочность соединения имплантатов с
костью меньше, чем у естественных зубов. Кроме то-

Рис 32. Размещение имплантатов относительно осей


рядом стоящих зубов: а) правильно; 6) неправильно

го, площадь кости вокруг корней естественных зубов


составляет около 45 см 2, а вокруг такого же количе-
ства внутрикостных имплантатов - около 20 см2.
Таким образом, наружная поверхность имплантатов
меньше поверхности корней естественных зубов, что
приводит к увеличению функциональной нагрузки
на единицу площади костной ткани (Рис. 33);
- при достаточном количестве имплантатов в слу-
чае неудачной имплантации одного имплантата эф-
фективность протезной конструкции в целом не по-
страдает;
- после удаления зубов в альвеолярном отростке
происходит ускоренный процесс резорбции костной
ткани, ведущий к резкой атрофии и увеличению рас-
стояния между челюстями. Эти изменения увеличи-
вают действие сил на зубы или имплантаты, т. к.
вследствие атрофии изменяется соотношение

50
Рис 33. Периметр поверхности корней в костной ткани;
а) в верхней челюсти; б) в нижней челюсти
"коронка-корень" и увеличиваются силы, действую-
щие под углом к оси зубов и имплантатов.
Такое положение усугубляется тем, что атрофия
костной ткани на верхней челюсти отмечается
больше с губной поверхности, а на нижней челюсти-
с язычной.
Поэтому желательно в этих сложных условиях
распределить нагрузку на большее количество
имплантатов.
Минимальное количество имплантатов для
установки мостовидного протеза в беззубой нижней
челюсти - 6, длиной не менее 10 мм, и в верхней че-
люсти - 8, длиной не менее 10 мм. В области между
ментальными отверстиями можно установить мак-
симум 6 имплантатов. Имплантаты короче 10 мм
менее эффективны, чем имплантаты длиной более 10
мм. Имплантаты в верхней челюсти менее эффектив-
ны, чем имплантаты в нижней челюсти.
При установке имплантатов вблизи ментального
отверстия следует отслоить слизистую до места выхо-
да ментального нерва и физически измерить рассто-
яние до вершины альвеолярного отростка. Следует
отступить резервных 3-7 мм от мезиального края
ментального отверстия в направлении передних зу-
бов из-за опасности повредить ментальный нерв.

Минимальное расстояние между имплантатами


должно быть 2-3 мм, чтобы создать условия для реге-

51
нерации костной ткани (Рис. 34).
Когда отсутствуют нижние передние резцы, про-
ведение имплантации является проблематичным,
так как имплантаты, как правило, шире этих зубов. В
этой ситуации стоит обсудить возможность установ-
ки обыкновенного мостовидного протеза или устано-
вить несколько имплантатов более лингвально. При
этом результат конструирования зубного ряда вы-
глядит как излишняя плотность зубов и не нару-
шает эстетику (Рис. 35).

Рис 34. Размещение имплантатов относительно рядом


стоящих зубов и имплантатов.

Зуб с плохим прогнозом на будущее, особенно при


локальной резорбции альвеолы, предпочтительнее
зуб удалить и установить на его месте длинный им-
плантат. Сохранение зуба с прогрессирующим паро-
донтитом приведет в будущем к значительной поте-
ре кости и к невозможности произвести импланта-
цию.

52
Рис 35. Конструирование несъемного протеза на
внутрикостных имплантатах при отсутствии нижних
резцов: а) установка двух имплантатов; 6) готовый
мостовидный протез с имитацией скученности зубов;
в) вид с вестибулярной поверхности.

53
Рентгенологическое обследование при
планировании имплантации.

Периапекальные (дентальные) рентгенограммы.

Этот вид рентгенограмм показывает состояние


корней зубов, смежных с местом предполагаемой ус-
тановки имплантата, а также в других отделах зубно-
го ряда. Этот вид рентгенограмм показывает также
наличие в челюсти инородных тел, таких как лига-
туры, металлические винты и пластины для скрепле-
ния костей, которые могут явиться помехой при ус-
тановке имплантата. Если для установки имплантата
предполагается использовать участок центрального
резца верхней челюсти, то этот вид рентгенограммы
может показать размер и положение резцового ка-
нала, который необходимо обойти, так как эпителий

Рис 36. Периапекальная рентгенограмма: а) расположение


резцового канала указано стрелками; б) верхние отверс-
тия резцового канала видны по обе стороны носовой пере-
городки.

54
внутри канала, обво-
лакивая имплантат,
помешает его вжив-
лению в кость (Рис.
36, 37).
Периапекальная ре-
нтгенограмма помо-
гает в процессе про-
ведения импланта-
Рис 37. Периапекальная ции при использова-
рентгено- нии специального из-
грамма: верхнечелюстная мерителя (№ 408),
пазуха
пневматизирована после который по всей сво-
ейраннего
длине имеет циркулярные проточки через каждый
1 удаления
мм (Рис. зубов.
38). Например, если запланированная
длина имплантата равна 10 мм, надо во время
операции высверлить в кости канал глубиной 8 мм,
вставить в него измеритель и сделать снимок.
На рентгенограмме отчетливо видны деления изме-
рителя и глубина канала под имплантат. Изме-
рив их на снимке и сопоставив их с физической вели-
чиной костного ложа, можно выяснить масштаб изо-
бражения. И если деление измерителя равно на
снимке 2 мм, а фактическая высота деления измери-

Рис 38. Периапекальная рентгенограмма: а) имплантата;


б) глубиномера

55
теля равна 1 мм, то произошло искажение
изображения (увеличение) в 2 раза (М = 2:1). В соот-
ветствии с этим врач определяет, следует ли остано-
виться или надо продолжить сверление (принцип
аналогичен таковому при определении длины корне-
вого канала зуба в эндодонтии).
Периапекальные рентгенограммы наиболее пен-
ны при наблюдении за состоянием кости альвеоляр-
ного отростка после установки имплантата; при этом
иногда используются маркеры с миллиметровой сет-
кой.
Периапекальные рентгенограммы необходимы на
дальнейших этапах протезирования на имплантатах
для определения плотного прилегания инфраструк-
туры к имплантату и супраструктуры к инфраструк-
туре.
Преимущества этих рентгенограмм: их использу-
ют в большинстве стоматологических клиник, и вра-
чи хорошо подготовлены для чтения этих рентгено-
грамм.
Недостатки: Периапекальные рентгенограммы не
дают соответствия размеров один к одному и в связи
с угловым искажением изображения трудно опре-
делять высоту альвеолярного отростка.

Окклюзионные (прикусные) рентгенограммы.

Этот вид рентгенограмм часто используют при


размещении имплантатов в симфизе нижней челюс-
ти. Прежде всего рентгеноконтрастный шаровидный
маркер (стр. 7 каталога) известного размера разме-
щают в восковом или пластмассовом шаблоне, а
пленку на нижнюю челюсть размещают горизонта-
льно под подбородком. Рентгеновский луч направ-
ляют перпендикулярно к плоскости прикуса, делают

56
рентгенограмму (Рис. 39). Измеряя маркеры и кость
под ними, можно определить высоту и толщину щеч-
ной и язычной кортикальных пластин альвеолярного
отростка челюсти. Измерения губной и язычной вы-
соты нижнечелюстного симфиза можно произвести
на боковой рентгенограмме.
Преимущества этого метода: большинство стома-
тологических клиник оснащено оборудованием для
получения подобных рентгенограмм, все стоматоло-
ги хорошо подготовлены для чтения рентгенограмм,
эти рентгенограммы показывают более обширный
участок по сравнению с периапекальными. Недос-
татки те же, что и у периапекальных рентгенограмм:
угловое искажение изображения, определение фак-
тического размера и расположения анатомических

Рис 39. Окклюзионная рентгенограмма нижней челюсти с •


шаровыми маркерами.

структур затруднено, поскольку этот тип рентгено-


грамм не обеспечивает соответствия размеров один
к одному.

Панорамная рентгенограмма.'

Панорамная рентгенография челюстей является


наиболее часто используемым методом для предопе-

57
рационного планирования. Она дает стоматологу
возможность определить наличие или отсутствие зу-
бов или имплантатов в обеих челюстях. Она также
полезна для выявления костной патологии, такой как
остаточные кисты. На ней особо отчетливо можно
определить топографию всех анатомических образо-
ваний, в том числе и нижнечелюстного канала. Ино-
гда канал является рентгеноконтрастным (при тон-
ком альвеолярном отростке). Основание нижней че-
люсти является плотной кортикальной костью, по-
этому она рентгеноконтрастна, над ней слой губча-
той кости с меньшей рентгеноконтрастностью, а
еще выше нижний кортикальный слой нижнечелю-
стного канала. При этом важно не ошибиться и по-
следовательно определить каждый костный слой, не
перепутав нижнечелюстной канал с губчатым слоем
между нижнечелюстным каналом и основанием ни-
жней челюсти (Рис. 40).

Рис 40. Панорамная рентгенограмма:


нижечелюстной канал (стрелка) распространяется от ни-
жнечелюстного отверстия (1) до подбородочного отвер-
стия (2).

58
Высота кости нижней челюсти может быть опре-
делена путем использования маркера известного раз-
мера, помещенного непосредственно на слизистую
при получении панорамной рентгенограммы. На-
пример, маркеры имеют диаметр 5 мм, однако, на
панорамной рентгенограмме они равны 6 мм - 20%
искажение (Рис. 41). И хотя панорамная рентгено-
грамма показывает, например, 22 мм кости над ни-

Рис 41. Панорамная рентгенограмма с шаровыми


маркерами.

жнечелюстным каналом
в области первого левого
моляра, фактически
имеется только 18,3 мм;
в области нижнего пра-
вого моляра на рен-
тгенограмме имеется 24
мм кости над нижне-
челюстным каналом, но
фактически имеется то-
лько 20 мм кости. Дан-
ные расчеты не всегда
могут быть правильны-
Рис 42. Схема расчета ми из-за разных величин
высоты альвеолярного
отростка. искажений, которые да-
ѐт панорамный снимок в
разных участках одного и того же снимка (Рис. 42).

59
Панорамный снимок искажает и увеличивает раз-
мер анатомических образований от 25 % до 75 %. По-
этому, для расчета размеров по панорамным
снимкам следует пользоваться, как правило, коэффи-
циентом 40 %. Например, если высота кости над
мандибулярным каналом 20 мм, надо уменьшить эту
цифру на 40 % (8 мм), в итоге получается 12 мм. Да-
лее от этой величины следует вычесть 2 мм (резерв до
мандибулярного канала) и окончательно определить
высоту планируемого имплантата - 10 мм.
Панорамная рентгенограмма может определять
положение ментального отверстия в мезиодисталь-
ном направлении в предполагаемом участке имплан-
тации. Если предполагаемый участок имплантации
находится на 3 мм или более мезиальнее ментально-
го отверстия, можно использовать длинный внутри-
костный имплантат, который будет входить в кон-
такт с кортикальным слоем основания нижней челю-
сти. Если ментальное отверстие находится близко от
вершины альвеолярного отростка, разрез для обна-
жения кости следует делать лингвально, для того, что-
бы избежать повреждения мандибулярного нерва
при вскрытии нижнечелюстного симфиза.
Панорамные рентгенограммы могут дать инфор-
мацию относительно высоты альвеолярной кости;
однако, они не дают информацию о ширине кости.
Панорамные рентгенограммы не дают достаточ-
ной диагностической информации о размере и фор-
ме верхнечелюстных пазух: они не показывают во-
гнутые участки дна гайморовой пазухи, которые за-
частую видны при компьютерной томографии и ко-
торые можно использовать для размещения имплан-
тата.
Преимущества панорамных рентгенограмм за-
ключается в том, что на одной пленке получают изо-
бражение обеих челюстей, большинство стоматоло-

60
гических учреждений оснащены оборудованием для
получения панорамных рентгенограмм, и все стома-
тологи имеют хорошую подготовку для их чтения.
Недостатки: невозможность определения ширины
альвеолярного отростка челюсти и увеличение
изображения структур.

Боковые цефалометрические рентгенограммы.

Боковые цефалометрические рентгенограммы да-


ют точное соотношение верхней и нижней челюстей
в состоянии окклюзии и определяют скелетные от-
клонения от нормы. Это соотношение важно при оп-
ределении нагрузки, которая будет действовать на
участок, где предполагается проведение импланта-
ции. В тех случаях, когда невозможно сконструиро-
вать ортогнатический прикус, может развиться не-
желательная жевательная нагрузка в передней части
верхней и нижней челюсти.
Если возраст пациента, общее состояние здоровья
или его нежелание подвергнуться операции по ис-
правлению прикуса делают невозможным ортодон-
тическую или хирургическую коррекцию скелетной
аномалии, увеличение нагрузки на имплантаты сле-
дует учитывать при определении количества и разме-
ров имплантатов (Рис. 43).
У пациентов, не имеющих зубов в одной или обе-
их челюстях, боковая цефалометрическая рентгено-
грамма позволяет стоматологу сделать оценку как
профиля мягких тканей, так и соотношения между
обеими челюстями. После изготовления временного
диагностического протеза и покрытия его рентгено-
контрастным материалом можно сделать вторую це-
фалометрическую рентгенограмму для того, чтобы
определить соотношение протеза и подлежащей ко-

61
Рис 43. Боковая цефалометрическая рентгенограма

стной структуры, а также для демонстрации улучше-


ния эстетического вида мягких лицевых тканей в
профиль в результате проведения предполагаемого
протезирования.
Боковая цефалометрическая рентгенограма
обеспечивает размеры изображения "один к одно-
му". Например, щечная и язычная высота кортикаль-
ной костной ткани нижнечелюстного симфиза поз-
воляет стоматологу точно определить соответствую-
щую длину и наклон предполагаемых имплантатов.
Преимущества боковых цефалометрических ре-
нтгенограмм: изображение "один к одному" и воз-
можность прогнозирования результатов коррекции
профиля при зубном протезировании. Недостатки:
подобные рентгенограммы невозможно получить в
обычной стоматологической клинике, они дают ин-
формацию об альвеолярном отростке челюсти толь-
ко по отношению к срединной сагиттальной плоско-
сти.

62
Рентгенотомография.

Томограммы дают подробное изображение от-


дельных участков, которое в сочетании с маркерами
известного размера обеспечивает стоматолога точ-
ной информацией о размере кости и расположении
важных структур. При проведении томограмм со-
трудничество между стоматологом и рентгенологом
приобретает особое значение, так как стоматолог
должен точно определить участок и обеспечить рен-
тгенолога рентгеновским маркером известного раз-
мера, помещаемым на альвеолярный отросток челю-
сти в области томограммы (Рис. 44). Преимущества
обычных томограмм: уменьшение облучения и стои-
мости по сравнению с компьютерной томографией
(КТ).
В случае, если рентгенограмма участков, предпола-
гаемых для размещения имплантатов, обнаружива-
ют недостаточный размер кости, стоматолог может
получить изображения дополнительных участков.
Поэтому, хотя обычная томограмма обеспечивает

Рис 44. Томограмма бокового отдела верхней челюсти.

63
пациенту меньшую дозу облучения, чем снимки КТ,
это преимущество исчезает при получении снимков
с нескольких участков. Многие рентгенологи больше
не используют обычное томографическое оборудова-
ние, так как компьютерная томография является по-
следним словом техники в томографии.

Компьютерная томография.

С 1972 года, когда первый компьютеризирован-


ный сканер преобразовал рентгеновские снимки в
цифровые сигналы, произошли огромные изменения
в получении изображений. Во-первых, компьютер-
ная томография (КТ) стала использовать компьютер-
ную технологию для получения изображений с ог-
ромным увеличением большого количества деталей.
Если обычная диагностическая рентгенографическая
техника обеспечивает изображения менее, чем с 30
оттенками серого цвета, то технология сканирования
КТ производит более 200 серых оттенков. Расширен-
ная шкала сканирования серого цвета в КТ показы-
вает малейшие изменения в плотности ткани, нераз-
личимые при использовании обычной рентгеногра-
фии.
Во-вторых, в 1987 году появилось специальное
стоматологическое программное обеспечение, поз-
воляющее дальнейшее улучшение качества КТ-ска-
нирования для получения трехмерных картин как
верхней, так и нижней челюсти.
Стоматолог обычно изучает изображения КТ в
трех проекциях, чтобы получить полное представле-
ние об участке, выбранном для имплантации, особен-
но контура кости. Сначала он изучает обычные пано-
рамные снимки для разработки общего плана
имплантации для каждой челюсти и консультирова-

64
ния пациента. После разработки общего плана для
каждой челюсти стоматолог использует другие
рентгеновские уточняющие изображения. В настоя-
щее время две фирмы выпускают на рынок про-
граммное обеспечение, позволяющее производить
изображения в трех проекциях при планировании
зубных имплантатов. Программное обеспечение от
3D /Dental («Columbia MD») производит вертикаль-
ные срезы в натуральную величину (один к одному),
а также горизонтальные и сагитальные изображения.
Программное обеспечение от Dental Scan («General Elec-
tric») включает в себя шкалу, которую хирург может ис-
пользовать для преобразования полученных
рентгеновских картин в реальные размеры.
В 1993 году фирма SIM/PLANT ("Columbia
Scientific. Inc.") предложила пакет интерактивных
программ для имплантологии, которые позволяют
стоматологу просматривать обработанные КТ сним-
ки и манипулировать с ними на компьютерах в сво-
их клиниках. С помощью программы SIM/PLANT
для Windows (Microsoft Corp) стоматолог может рас-
смотреть структуры и оценить размеры и качество
кости, применяя вертикальные, горизонтальные и
сагиттальные изображения в натуральную величину.
Это производится КТ-сканированием с обработкой
на устройстве Columbia Scientific Image Master-101, с
применением программы SIM/PLANT. Кроме ис-
пользования изображения размеров и качества кос-
ти, стоматологи могут применять программу
SIM/PLANT для наложения снимков имплантатов в
натуральную величину на снимки КТ с целью плани-
рования лечения и демонстрации.
Современные КТ содержат 3 листа информации.
На первом листе представлены горизонтальные сре-
зы на разной высоте челюсти, показывающие общие
направления и положения анатомических образова-

65
Рис 45. КТ- горизонтальные срезы.

ний(Рис. 45). Второй лист обычно демонстрирует три


вертикальных среза, подобно панорамному снимку, в
щечно-язычном направлении челюсти (Рис. 46).
Третий лист дает наиболее важный вертикальный
срез с сагиттальными разрезами по всей длине челю-
сти через каждые 3 мм (можно сделать через каждые

66
2 мм и 1 мм). Срезы пронумерованы в соответствие с
нумерацией на горизонтальном снимке (срезе) (Рис.
47). Каждые 2 разреза (вместе 6 мм) дают представ-
ления о размерах зоны костной ткани, достаточной
для одного имплантата диаметром 3-4 мм. Срез, в ко-
тором обнаруживается прерывистость кости в облас-

Рис 46. КТ- вертикальные и горизонтальные срезы.

67
ти премоляров - это область ментального отверстия,
которое находится, как правило, в 15-17 разрезах
справа и 31-33 слева.

Рис 47. КТ- сагиттальные срезы.

68
Преимущества компьютеризированной томо-
граммы (КТ) - получение снимков один к одному с
непревзойденным качеством деталей всех потенци-
альных участков имплантации на верхней и нижней
челюстях.
Недостатки: необходимо специальное оборудова-
ние, снимки более дорогие в сравнение с другими
методами R-обследования; пациент получает дозу об-
лучения примерно в 2 раза больше, чем при исполь-
зовании другой рентгенодиагностики; стоматолог
должен обучаться анализировать результаты
компьютерной томографии.

Магнитно-резонансные изображения (МR).

Для магнитно-резонансного изображения (MRI)


используется магнитное поле при получении рентге-
новского изображения на экране компьютера. Тка-
ни со сравнительно более высоким содержанием во-
ды получают более точное изображение при исполь-
зовании магнитно-резонансной технологии, чем тка-
ни с относительно низким содержанием воды. В на-
стоящее время снимки костной ткани не столь де-
тальны на MRI, как на снимках КТ.
Технологию MRI на сегодняшний день не исполь-
зуют для оценки размера и качества для размещения
зубных имплантатов.

Использование шаблона (Stent).

Существенно помогает в планировании и прове-


дении имплантации специально подготовленный
пластмассовый базисный шаблон - Stent . Шаблон
помогает решить, где и под каким углом устанавли-

69
ватъ имплантат. Шаблон делают следующим спосо-
бом (обычно его изготавливает зубной техник):
- получают оттиск челюсти, отливают гипсовые
модели, определяют центральную окклюзию и гип-
совые модели помещают в артикулятор. Недостаю-
щие зубы моделируются из воска и таким образом
реконструируется весь зубной ряд (все отсутствую-
щие боковые зубы моделируются в форме премоля-
ров, так как окклюзионная поверхность зубов на им-
плантатах не должна соответствовать размерам мо-
ляров);
- на модели изготавливается шаблон зубного ряда
(Stent) наподобие изготовления прозрачных поли-
мерных капп методом прессования;
- срезаются излишки прозрачного полимера, ко-
торые будут мешать припасовке шаблона в полости
рта - это и есть Stent. Можно также приготовить бо-
лее объемный шаблон из прозрачного акрила. Техно-
логия его изготовления идентична изготовлению
съемного пластиночного протеза.

Как используется шаблон?

Можно сделать различные обозначения на


шаблоне и провести пациенту вместе с шабло-
ном панорамную рентгенографию или КТ. Напри-
мер, можно установить на шаблоне металл-
ический шарик диаметром 5 мм - на снимке можно
увидеть относительно шариков топографию и
структуру подлежащей кости. Так можно опреде-
лить место Mental Foramen. Можно также
измерить шарик и определить, есть ли искаже-
ния на снимке (обычно в панорамном снимке)
и соответственно внести корректировку в расчеты
высоты кости. Можно также сделать на шаблоне от-
метки контрастным веществом или гуттаперчивым

70
штифтом для правильной ориентировки в размерах
костной ткани на КТ.
Можно сделать первичное отверстие под желае-
мым углом на шаблоне вне полости рта, а затем ис-
пользовать его как образец для последующего фор-
мирования ложа имплантата непосредственно во
рту. В этом случае нужна предоперационная стери-
лизация шаблона.

2. Операция внутрикостной имплантации.

Надежная остеоинтеграция, по общему мнению,


достигается при двухэтапной методике операции, т.е.
с предварительной интеграцией в костную ткань
челюсти внутрикостной части имплантата при от-
сутствии нагрузки на имплантат.
Операцию имплантации можно разбить на неско-
лько последовательных стадий:
- подготовка пациента к имплантации,
- проверка исправности необходимого инстру-
ментария и оборудования;
- проведение анестезии;
- поднятие слизисто-надкостничного лоскута и об-
нажение важных анатомических областей, таких, на-
пример, как Mental Foramen;
- обозначение на кости при помощи прямого или
круглого хирургического бора желаемого места им-
плантации;
- первичное препарирование кости на глубину
менее запланированной;
- введение измерителя длины и проведение кон-
трольного дентального рентгеновского снимка;
- продолжение препарирования первым сверлом
до требуемой длины после контрольного рентгенов-
ского снимка;

71
- продолжение формирования ложа имплантата сле-
дующими сверлами в соответствии с выбранным видом
имплантата;
- установка измерителя длины и проведение кон-
трольного дентального рентгеновского снимка;
- установка имплантата;
- закрытие имплантата покрывающим винтом
при технике Two Phases или закрытие
формирователем десны при технике One Phases;
- ушивание слизистой;
- при необходимости снимок после имплантации
(панорамный или дентальный);
- наблюдение после операции имплантации;
-раскрытие имплантата при двухэтапной мето-
дике имплантации.

Подготовка пациента.

Следует убедиться, что пациент подготовлен с точ-


ки зрения общего состояния здоровья, моральной
готовности и условий ротовой полости. Как правило,
пациенту необходимо назначить курс антибиотиков
на 5 дней, начав его за несколько часов до импланта-
ции.
Пациент должен прополоскать рот раствором
хлоргексидина в течение минуты перед имплантаци-
ей для создания относительной асептики в полости
рта.
Перед операцией пациент напряжен и волнуется.
Следует успокоить его объяснениями, иногда отв-
лечь шуткой, заранее назначить настой валерианы,
начиная с вечера (для хорошего сна). Можно также
воспользоваться помощью анестезиолога для прове-
дения общего обезболивания, план которого разра-
батывается заранее. Следует убедиться, что пациент

72
пришел с сопровождающим , который поможет ему
вернуться домой. При больших вмешательствах же-
лательно оборудование дневного стационара. В пре-
дыдущие посещения пациенту удалили зубные
отложения, он осведомлен о правилах оральной гиги-
ены и соблюдает их.
Если имеются подлежащие удалению зубы, на ме-
сто которых впоследствии необходимо будет раз-
местить имплантаты, можно использовать две воз-
можности: удалить зуб и немедленно (непосредст-
венно) провести имплантацию или удалить зуб, подо-
ждать не менее 6-8 недель и лишь затем провести
имплантацию. Во втором случае рекомендуется на
время заживления лунки зафиксировать временный
протез с искусственным зубом, выступающим внутрь
лунки и при этом необходимо освободить от
давления искусственного зуба маргинальные сосоч-
ки. Преимущества немедленной имплантации зак-
лючаются в следующем:
- пациенту не надо будет проходить еще одну хи-
рургическую процедуру;
- нет потери высоты кости после удаления зуба.
Недостатки немедленной имплантации:
- наличие лунки затрудняет установку имплантата
в нужном месте и под нужным углом;
- хроническое воспаление в ткани пародонта
может привести к отторжению имплантата;
- трудно гарантировать хорошую эстетику дес-
невого края;
- недостаточно мягких тканей для закрытия имп-
лантата;
- увеличение стоимости операции в связи с частой
необходимостью использования мембранной техни-
ки и костных тканей.
Существуют разные мнения о том, какой же из
способов предпочтительнее, однако, при выборе

73
решающее значение имеют индивидуальные условия
полости рта пациента.

Проверка инструментария.

Перед имплантацией необходимо удостовериться,


что весь инструментарий, необходимый для имплан-
тации, имеется в наличии и простерилизован.
Внутреннюю полость сверла следует предварительно
прочистить специальными иглами по всей длине, за-
тем очистить в ультразвуковом аппарате, а после это-
го простерилизовать.
Перечень необходимого для имплантации инстру-
ментария (см. стр. 6-7 каталога):
- шприц, несколько игл и несколько карпул анес-
тетика;
- хирургический наконечник для отсоса крови и
слюны;
- рукоятка для лезвия и комплект лезвий (скаль-
пель);
- периостальные распаторы и элеваторы для от-
слойки слизистой;
- круглое сверло ;
- твердосплавный фиссурный хирургический бор
для турбинного наконечника;
- сверла для винтовых имплантатов (стр. 6 катало-
га);
- сверла для цилиндрических имплантатов (стр. 6
каталога). Следует проверить заранее, что все сверла
острые;
- удлинитель сверл;
- Physio-Dispenser следует настроить на 500-900
оборотов в минуту и подогнать его к угловому нако-
нечнику с редуктором, который уменьшает скорость
в 16 или 20раз ;

74
- пакет со стерильным и холодным физраствором
или дистиллированной водой, соединенный с физио-
распределителем;
- измеритель глубины костного ложа имплан-
татов и толщины слизистой оболочки;
- титановые измерители для определения глубины
и параллельности во время операции;
- имплантаты - желательно иметь в наличии по не-
скольку имплантатов разной длины и диаметра, т.к.
иногда в процессе операции обнаруживается, что
приготовленный заранее имплантат не подходит по
параметрам (стр. 4-5 каталога);
- шестигранный ключ диаметром 1,25 для всех
винтов имплантатов и инфраструктур (абатментов);
- шестигранный ключ диаметром 2,5 для ввинчи-
вания винтовых имплантатов с внутренним шести-
гранником;
- односторонний ключ Ratchet для ввинчивания
винтовых имплантатов (используется одновременно
с ключами 1,25 или 2,5);
- прямая отвертка с буксой, рекомендуется как
необходимое дополнение для ввинчивания
имплантатов в верхнюю челюсть;
- молоток для цилиндрических имплантатов;
- рукоятка для введения цилиндрических имплан-
татов ;
- запасной титановый заглушный винт для закры-
тия имплантата для случая, если винт имплантата
упал или попал в слюноотсос (стр. 4 каталога);
- лечебная титановая головка (формирователь дес-
ны) в случае проведения имплантации в одну стадию
(стр. 4 каталога);
- шовный материал;
- держатель для иглы;
- хирургические ножницы.
Приведенный перечень - минимальный. Для уве-

75
личения возможностей и удобства при работе в слу-
чае поломки или падения инструмента желательно
иметь запасные инструменты.

Проведение анестезии.

Для анестезии, как правило, пользуются готовыми


ампулами анестетика, содержащими вазоконстрик-
тор для обеспечения продолжительной анестезии и
гемостаза. В верхнюю челюсть вкол иглы для анесте-
зии делают высоко в переходную складку с вестибу-
лярной стороны и в небную зону, продвигая иглу до
надкостницы и вводя анестетик в периост. Обезболи-
вается весь участок, где планируется сделать разрез и
поднять слизистонадкостничный лоскут.
В нижнюю челюсть вкол иглы делают по переход-
ной складке вестибулярно до надкостницы и вводят
анестетик в периост. Так же вводят анестетик и линг-
вально на всю площадь, где будет производиться раз-
рез слизистой и ее отслаивание.
Обычно достаточна анестезия местная инфильт-
рационная с введением анестетика в периост челюс-
тей. Двусторонняя проводниковая мандибулярная
анестезия нежелательна по двум причинам:
- инфильтрационная анестезия обеспечивает хо-
роший гемостаз и хорошую анестезию;
- инфильтрационная анестезия сохраняет чувст-
вительность при опасном приближении сверла к
нижнечелюстному каналу во время имплантации и
таким образом можно предотвратить осложнение.
После мандибулярного обезболивания пациент не
почувствует травмирования мандибулярного нерва.
Если есть необходимость имплантации более, чем
в одном месте, желательно сначала анестезировать
все области, затем провести имплантацию в одном

76
месте, наложить швы, добавить анестетик в следую-
щем месте и продолжать операцию. Это обусловлено
двумя причинами:
- костная ткань открыта (оголена) на минималь-
но короткий промежуток времени и в связи с этим
уменьшается риск загрязнения и инфицирование
кости и степень резорбция кости из-за отслаивания
надкостницы. При такой методике также меньше
отек и боль после операции;
- в случае предварительной анестезии пациент не
почувствует боли дополнительного проведения обез-
боливания. Анестезия в новом, заранее не обезболен-
ном, участке в полости рта в ходе операции может
быть очень болезненной.

Отслаивание слизисто-надкостничного
лоскута.

При отслаивании слизистонадкостничного лоску-


та разрез следует производить в Attached Gingiva, т.е.
в фиксированной, а не в подвижной слизистой обо-
лочке альвеолярного отростка. Можно сделать разрез
Middle Crest - по вершине альвеолярного отростка
или слегка вестибулярно или лингвально (Рис. 48). Ре-
комендуется проводить разрез немного лингвально;
тем самым при накладывании швов имплантат будет
полностью покрыт слизистой оболочкой, и шов не
будет расположен над ним. Таким образом,
уменьшается опасность оголения имплантата и его
инфицирования. Рекомендуется поднять более ши-
рокий участок слизистой оболочки и проследить на-
правление кости, ее размер, дефекты.
Необходимо обеспечить хорошее кровоснаб-
жение отслоенного участка слизистой.
В области Mental Foramen необходимо оголить от-
верстие в кости и измерить расстояние от вершины
77
Рис 48. Разрезы для отслаивания слизисто-
надкостничного лоскута при полном отсутствии зубов: а)
нижняя челюсть; б) верхняя челюсть.

альвеолярного отростка до него. В области Mental


Foramen не производится вертикального освобожда-
ющего разреза. На небном участке следует остере-
гаться повредить Crater Palatine Artery, и в области

78
Рис 49. Разрезы для отслаивания слизисто - надкостнич-
ного лоскута при частичном отсутствии зубов: а) верхней
челюсти при концевом деффекте; б) верхней челюсти при
включенном деффекте; в) нижней челюсти при концевом
деффекте.

вв) расположения не производятся разрезы.


При операции на фронтальном участке верхней
челюсти для того, чтобы не повредить резцовый
нерв,
79
разрез производится вначале в боковых участках по
гребню альвеолярного отростка, а в переднем участ-
ке разрез огибает место выхода резцового нерва.
При наличии интактных зубов освобождающий
разрез примерно повторяет контур десневого края.
Разрез не должен травмировать маргинальный пе-
риодонт и десневой сосочек (Рис. 49).

Препарирование костного ложа имплантата.

Принцип подготовки к установке имплантата схо-


ден с принципом подготовки к установке в корнях есте-
ственных зубов анкерных штифтов (дентатус). Произ-
водится формирование костного ложа имплантата
определенного размера при помощи серии сверел с
увеличивающимся диаметром и длиной (стр. 6 катало-
га).
Перед началом препарирования костной ткани
при помощи цилиндрического или круглого твердос-
плавных боров делают отверстие по вершине
альвеолярного гребня на глубину 2-3 мм , которое в
дальнейшем является точной отметкой места вве-
дения предполагаемого имплантата. Созданное от-
верстие предотвращает соскальзывания сверла.
Можно также сделать отметку хирургическим бо-
ром на вершине альвеолярного гребня в местона-
хождении Mental Foramen, чтобы отступить от него
и не раскрывать его многократно.
Затем присоединяется первое сверло с внутрен-
ним охлаждением (у него есть одна отметка у осно-
вания) к угловому редукторному наконечнику (1:16,
1:20), присоединенному к физиодиспенсеру. Из
инфузиционного отверстия сверла должен посту-
пать холодный раствор. Таким образом охлаждается
сверло и предотвращается перегрев костной ткани.

80
Сверла время от времени необходимо затачивать.
Глубину сформированного отверстия можно опреде-
лить по сверлу: на нем есть циркулярные отметки на
уровне 8, 10,13, 16 мм.
Формирование ложа осуществляется при помо-
щи движения вверх-вниз. При этом движении свер-
ла из ложа выходят осколки кости, и предотвращает-
ся излишний нагрев. Нагрев может причинить боль-
шой вред кости и привести к неэффективности им-
плантации. Если сверло застряло в кости, можно его
освободить, изменив направление вращения на об-
ратное нажатием реверсионной кнопки (Rev)
физио-диспенсера. Следует обратить внимание на
характер кровотечения из места препарирования.
Если его нет, значит, кость склеротична, и у нее
слабая способность к остеоинтеграции. В этом слу-
чае целесообразно прекратить имплантацию, ушить
отверстие и повторить операцию через шесть недель,
т. е. в период формирования молодой костной ткани.
Если допущена ошибка в определении угла накло-
на имплантата, можно сформировать ложе заново
под правильным углом (можно исправить направле-
ние и через неделю после имплантации). Если встре-
чается твердая кость, рекомендуется использовать
новое или хорошо заточенное сверло, чтобы облег-
чить процесс сверления и предотвратить нагрев кос-
ти.
Если гребень альвеолярного отростка очень узкий,
можно попробовать ввести имплантат лингвально
или небно, но не срезать верхушину альвеолярного
гребня. В противном случае наступит заметная ре-
зорбция кости, что ухудшит эстетические ре-
зультаты протезирования.
Следует избегать удаления кости в участке меж-
зубного десневого сосочка, так как костная основа
жизненно необходима для существования межзуб-

81
ного десневого сосочка, который, в свою очередь, яв-
ляется важным компонентом в эстетическом плане
при дальнейшем протезировании. Иногда можно
немного удалять кость альвеолярного гребня в обла-
сти устанавливаемых имплантатов, оставляя между
имплантатами костно-слизистые возвышения для
имитации десневых сосочков.
После первичного препарирования в ложе поме-
щается измеритель глубины (№ 408 ) концом с
меньшим диаметром до упора и производится рент-
геновский снимок для контроля. В соответствии с ре-
зультатом рентгеновского снимка определяется ко-
нечная длина имплантата с помощью делений на из-
мерителе, каждый шаг которого - 1 мм. Продолжает-
ся препарирование первым сверлом до требуемой
длины (№ 420 ). Если соседние зубы мешают препа-
рированию, можно присоединить сверло к удлини-
телю сверел (№ 424 ). В верхней челюсти желательно
в области гайморовой пазухи и фронтального
отверстия углубляться до тех пор, пока не почувст-
вуется сопротивление кортикальной костной
пластины, что дает возможность закрепления
имплантата между двумя кортикальными костными
слоями.
При перфорации стенки верхнечелюстного сину-
са или основания носа нужно измерить при помощи
измерителя (№ 410 ) точную глубину. У измерителя
ложа на конце есть выступ, который закрепляется на
дне костной стенки гайморовой пазухи или пазухи
носа, что дает возможность точно определить глуби-
ну отверстия .
Далее меняется сверло на второе - большего диа-
метра с двумя линиями и возобновляется
препарирование на ту же глубину (№ 425 ).
Выбор следующего сверла зависит от вида им-
плантата, который требуется установить.

82
Винтовые имплантаты.

Если ложе очень узкое, устанавливается им-


плантат диаметром 2,9 мм или 3,3 мм. Имплантаты
небольшого диаметра в системе Альфа-Био отлича-
ется от других имплантатов тем, что его коронковая
часть шире, чем внутрикостная.
Для их установки необходимо дополнительно рас-
ширить отверстие у входа в ложе на глубину 3,0 мм
при помощи сверла диаметром 3,2 мм с тремя лини-
ями в основании. Эта операция называется Counter-
sink. По технике Branemark для каждого имплантата
производится Countersink и поэтому для имплан-
татов, подобных имплантату Branemark, производит-
ся расширение специальным сверлом диаметром
4 мм (№110, №467).
Самый распространенный имплантат - это им-
плантат диаметром 3,75 и для его имплантации сле-
дует производить окончательное расширение свер-
лом диаметром 3,2 мм с тремя линиями в основании
по всей глубине отверстия.
В случае, если кость мягкая и не удалось достиг-
нуть хорошей первичной фиксации, надо удалить
имплантат 3,75 мм и на его место без допол-
нительного формирования ложа установить имплан-
тат диаметром .4,2 мм, который даст необходимую
первичную фиксацию.
Если альвеолярный отросток широкий и можно
установить имплантат диаметром 4,2 мм, то оконча-
тельное расширение отверстия проводится сверлом
диаметром 3,65 мм. Если альвеолярный отросток
широкий, можно установить имплантат с наружным
или внутренним шестигранником диаметром 5 мм
и ложе формировать сверлом диаметром 4,3 мм по-

83
еле предварительного расширения сверлом диамет-
ром 3,65 мм.
Последним используют сверло с диаметром при-
близительно на 0,5 мм меньше диаметра винтового
имплантата.
У перечисленного способа работы и имплантатов
Альфа-Био есть некоторые преимущества по сравне-
нию с другими системами:
- имплантат является самоввинчивающимся, нет
необходимости в использовании сверла для его окон-
чательного ввинчивания;
- поверхность и отверстие в области дна имплан-
тата в процессе его установки заполняются частичка-
ми кости и крови - достигается более быстрая аб-
сорбция и хорошая остеоинтеграция имплантата
костью как в апекальной части, так и с боковых
поверхностей имплантата;
- установка имплантата является более легкой и
безболезненной, так как на конце имплантата име-
ется оригинальный саморез, и имплантат в завер-
шающей фазе имплантации вкручивается при помо-
щи отвертки, устанавливаемой на носитель имплан-
тата;
- первичная фиксация, очень важная для успеш-
ной имплантации, достигается легко.

Цилиндрические имплантаты.

Цилиндрические имплантаты,по результатам


практического опыта, чаще применяются в тех слу-
чаях, когда кость мягкая и невозможно закрепить
винтовой имплантат с надежной первичной фикса-
цией. В мягкой кости винтовой имплантат будет
прокручиваться.
Установка цилиндрического имплантата намного

84
легче. Для установки цилиндрического имплантата
определенного диаметра пользуются сверлом того
же диаметра. Препарирование костной ткани про-
водится осторожно, чтобы не сделать более широкое
отверстие, чем требуется, так как это может снизить
первичную устойчивость имплантата.
Для установки цилиндрического имплантата диа-
метром 3,3 мм используется сверло диаметром 3,3
мм (№ 433). Для установки имплантата диаметром
3,5 мм необходимо сверло диаметром 3,5 мм
(№ 435) после сверла диаметром 3,3 мм. Для уста-
новки имплантата диаметром 4 мм пользуются свер-
лом диаметром 4 мм (№440) после использования
сверла диаметром 3,5 мм.
Когда кость очень мягкая, можно воспользоваться
более широким имплантатом, чем последнее исполь-
зованное сверло.

Рис 50. Контрольная рентгенограмма: а) во время опера-


ции; б) после установки имплантата.
Если устанавливают несколько смежных имплан-
татов, можно вставить измеритель в одно отверстие,
а следующее отверстие сделать параллельно измери-
телю.
Если устанавливают несколько имплантатов,
очень важно соблюдать параллельность (Рис. 50).

85
Для создания парал-
лельности можно вос-
пользоваться шабло-
ном Stent или специа-
льным прибором
(№ 409). При его
использовании отве-
рстия последующих
имплантатов форми-
руются через отве-
рстие в одном плече
инструмента, в то
Рис 51. Контрольная рентгено-
грамма во время операции. время, как другое
плечо введено в ложе
предыдущего имплантата.
Одновременно можно установить в приборе тре-
буемое расстояние между имплантатами.
После препарирования сверлом диаметром 3,2
мм можно вставить в отверстие измеритель его более
широкой стороной и произвести контрольный рент-
геновский снимок (Рис. 51).

Установка имплантата.

Имплантаты системы Альфа-Био поступают в


двойной упаковке, чтобы сохранить стерильность.
Для маркировки имплантатов на упаковку нанесены
два различных цвета. Цвет крышки наружной упа-
ковки показывает размер диаметра, а цвет на конце
внутренней упаковки показывает длину. Цвета соот-
ветствуют цветам эндодонтических инструментов
(стр. 4-5 каталога).
Наружная упаковка:

86
- белая крышка - диаметр 2,9 мм винтовой
имплантат или диаметр 3,3 мм цилиндрический;
- желтая крышка - диаметр 3,75 мм винтовой
имплантат или диаметр 3,5 мм цилиндрический;
- красная крышка - диаметр 4,2 мм винтовой им-
плантат или диаметр 4 мм цилиндрический;
- синяя крышка - диаметр 5 мм винтовой имплан-
тат.
С 1998 г. согласно требованиям IZO и CU
имплантаты также выпускаются с измененной
наружной упаковкой.
Внутренняя упаковка:
- фиолетовая маркировка - длина 6 мм с внешним
шестигранником;
- белая маркировка - длина 8 мм;
- желтая маркировка - длина 10 мм;
- красная маркировка - длина 13 мм;
- синяя маркировка - длина 16 мм.
Ассистент открывает внешнюю упаковку и выни-
мает из нее внутреннюю. Из внутренней упаковки
выступает носитель имплантата, соединенный с им-
плантатом.
Врач должен извлечь имплантат за носитель, не ка-
саясь стенок внутренней пробирки, и перенести его
к сформированному отверстию в кости.
При установке винтовых имплантатов можно
ввинтить имплантат вручную или при помощи фи-
зиодиспенсера, который можно настроить на опре-
деленную скорость. Вручную начинают вкручивать,
удерживая пальцами имплантат за носитель, до тех
пор, пока не почувствуют сильное сопротивление.
Для продолжения ввинчивания можно использовать
отвертку с буксой (№ 422 каталога). Эта отвертка
удобна для работы на верхней челюсти. Всегда на ни-
жней челюсти и часто на верхней челюсти использу-
ется односторонняя отвертка Ratchet (№ 421). Руко-

87
Рис 52. Схема операции внутрикостной имплантации!
а) установка имплантата; б) раскрытие имплантата.

ятка Ratchet присоединяется к носителю так, чтобы


в сторону врача было обращено маркировочное сло-
во IN. Вкручивают имплантат до окончательной глу-
бины сформированного отверстия до тех пор, пока
не почувствуют сопротивление. Можно также вкру-
тить имплантат при помощи углового наконечника с
редуктором 1/280. Для этого необходим соеди-
нитель к нему соединитель для вкручивания

88
имплантатов при помощи углового наконечника
(№416).
Далее через носитель выкручивают внутренний
винт, соединяющий носитель с имплантатом, и уда-
ляют винт и носитель. Необходимо, чтобы погружен-
ный имплантат был на 0,5 мм ниже поверхности ко-
сти, так как в ней в ближайшие месяцы после опера-
ции пройдет процесс Remodeling, и высота альвео-
лярного отростка уменьшится в среднем на 0,5 мм
из-за отслоения слизистой, травмы и препарирова-
ния костной ткани. Желательно, чтобы имплантат
располагался ниже анатомической шейки соседних
зубов на 2 мм. Однако, для широких зубов, таких как
центральные верхние резцы, следует устанавливать
имплантат еще ниже, чтобы обеспечить условия для
установки широкого абатмента и создания естес-
твенной клинической шейки искусственной корон-
ки.
Если имплантат не вошел до конца в ложе, так как
рядом стоящие зубы мешают носителю имплантата,
используют шестигранный ключ для ввинчивания
винтовых имплантатов 2,5 мм (№ 415). Удалив но-
ситель вставляют шестигранный ключ 2,5 мм во
внутренний шестигранник имплантата, а затем про-
должают вкручивать имплантат до конца отверткой
с буксой или отверткой Ratchet (Рис. 52).
У цилиндрических имплантатов есть пластиковый
носитель, не присоединенный винтом к имплантату,
а имплантат уже закрыт покрывающим винтом.
Последовательность введения цилиндрического
имплантата:
- после извлечения из упаковки подносят имплан-
тат, удерживая его за носитель, к отверстию сформи-
рованного ложа;
- вводят его в отверстие как можно глубже;
- отгибают пластиковый носитель в сторону и уда-

89
ляют его;
- берут рукоятку для введения цилиндрических
имплантатов (№ 418), располагают один ее конец на
выступающей части имплантата, а по второму концу
постукивают молотком для цилиндрических
имплантатов (№ 417) до тех пор, пока весь
имплантат не войдет в отверстие.
После установки винтового или цилиндрического
имплантата необходимо убедиться в его устой-
чивости, т. е. достигнута ли First Fixation. При посту-
кивании по имплантату должен быть металлический
звук (проба Бранемарка - Branemark ring). Если не
достигнуто первичное закрепление, не следует остав-
лять имплантат в надежде, что он закрепится. В этом
случае можно:
- попробовать установить имплантат глубже. Вин-
товой имплантат можно углубить, продолжая его
вкручивать, цилиндрический - при помощи молотка
и рукоятки;
- продолжить формирование ложа и установить
более широкий имплантат;
- сформировать ложе с чуть измененным углом и
попытаться установить винтовой имплантат вновь;
- добавить небольшую аутокостную пластинку к
внутренней стенке отверстия и вновь ввинтить им-
плантат.
Имплантат, бывший в употреблении, нельзя уста-
навливать другому пациенту, даже если имплантат
был простерилизован. На имплантате остаются анти-
гены от первого пациента, которые повлекут за со-
бой отторжение имплантата.
Внутри имплантата имеется отверстие с нарезной
резьбой. Чтобы предотвратить рост кости или другой
ткани внутрь отверстия, для профилактики загрязне-
ния имплантат при двухэтапной имплантации сле-
дует закрыть покрывающим винтом-заглушкой.

90
Рис 53. Схема последовательности наложения продолжаю-
щегося шва (Continuous).

Винт находится во внутренней упаковке цилинд-


рического имплантата, он присоединен к пластико-
вой пластинке. Присоединяют винт к шестигранно-
му ключу 1,25 и ввинчивают его внутрь имплантата.
Желательно, чтобы были дополнительные винты по-
близости на случай потери. При ввинчивании необ-
ходимо убедиться, что винт вкручен до конца и что
между ним и имплантатом не попала десна. Следует
вновь убедиться, что имплантат хорошо закреплен и
не вращается.

91
Если производится имплантация в один этап One
Phase, вкручивается лечебная головка-формирова-
тель десны высотой 3 мм или 5 мм при помощи ше-
стигранного ключа 1,25 (№ 109, НО).
После закрытия имплантата слизистая ушивается.
Наложение швов должно быть основательным, необ-
ходимо обеспечить полное закрытие имплантата. Ре-
комендуется, чтобы шов не был расположен непо-
средственно над имплантатом (об этом стоит поду-
мать во время произведения разреза при отслаи-
вании слизисто-надкостничного лоскута).

92
93
Рис 54. Последовательность операции внутрикостной
имплантации: а) до операции; б) контроль паралельности
и глубины ложа имплантата; в) установка имплантатов
(мезиальный имплантат с формирователем десны);
г, д) пластика десны вокруг формирователя десны;
е) наложение швов.

Принятые в практике швы: простой шов (Simple),


продолжающийся шов (Continuous), горизонталь-
ный матрацный шов (Horizontal Matres) и верти-
кальный матрацный шов (Vertical Matres). Наиболее
надежный рекомендуемый шов - это продолжаю-
щийся шов (Continuous) (Рис. 53).
При технике One Phase не производится покры-
тие имплантата слизистой, она должна плотно
прилегать к формирователю десны. В связи с этим
следует производить первичный разрез слизистой
оболочки в районе будущего имплантата и
накладывать швы вокруг формирователя десны (Рис.
54).
После имплантации необходимо сделать денталь-
ный рентгеновский снимок, чтобы увидеть оконча-
тельное положение имплантата и сравнить этот сни-
мок со снимками, которые были произведены во вре-
мя операции. Когда речь идет о нескольких имплан-

94
татах, можно сделать панорамный снимок, который
даст полную картину расположения имплантатов в
челюсти и их параллельности друг другу.

Наблюдение после имплантации.

После имплантации необязательно назначать па-


циенту курс антибиотиков. Многие врачи обычно
назначают такой курс продолжительностью в не-
сколько дней в качестве меры предосторожности.
Можно начать курс антибиотиков за несколько ча-
сов до начала имплантации. Если речь идет об
отслаивании большого участка слизистой на продол-
жительное время и о введении большого количества
имплантатов, целесообразно назначить курс антиби-
отиков.
Если у пациента имеется съемный протез, реко-
мендуется не пользоваться им три недели. В любом
случае следует освободить место над имплантатами
от базиса протеза, чтобы избежать излишнего давле-
ния. Можно использовать мягкую прокладку базиса
над местом имплантации.
Неделю после имплантации рекомендуется поло-
скать рот раствором корсадила или другим
антисептическим средством.
После имплантации следует наблюдать за паци-
ентом и попросить его обращаться незамедлительно
в случае, если он почувствует изменения или боль в
области имплантации. Через неделю после имплан-
тации пациент приглашается для снятия швов. По
прошествии еще одной недели он приглашается на
осмотр и так в течение всего периода до раскрытия
слизистой и присоединения формирователя десны.
При осмотре необходимо убедиться, что ткани
здоровы, не воспалены, нет болей, эксудации и оголе-

95
Рис 55. Осложнение имплантации: а) резорбция костной
ткани вокруг имплантата; б) преждевременное раскрытие
имплантата; в) удаление имплантата; г) кюретаж костного
ложа.
ния имплантата. При появлении воспалительных
симптомов проводится лечение, как при пародонти-
те, т. е. курс антибиотиков, удаление грануляцион-
ной ткани, если таковая имеется, вскрытие абсцесса
при необходимости. Можно также провести опера-
цию по типу апексотомии, если имеется воспаление
вокруг апекальной части имплантата. В случае спон-
танного расхождения слизистой над имплантатом
следует присоединить формирователь десны. При
подобном оголении имплантата может возникнуть

96
Рис 56. Имплантирование по прошествии шести недель
на место удаленного имплантанта: а) установка имплантата;
б) закрытие костного деффекта титановой мембранной.

воспаление в десне вокруг имплантата. Этот процесс


в большинстве случаев безболезненный и может при-
вести к быстрой резорбции кости в пришеечной об-
ласти имплантата и к потере имплантата в целом.
Поэтому следует проводить раз в несколько недель
дентальный снимок, чтобы увидеть, есть ли вокруг
имплантата участок разряжения. Если есть обшир-
ный участок резорбции и подвижность имплантата,
луч-ше удалить имплантат, не ожидая завершения
лечебного процесса (Рис.55).

97
Если оставить такой имплантат, продолжится ре-
зорбция кости и ей будет нанесен вред. По прошест-
вии шести недель можно вновь попробовать провес-
ти реимплантацию в этом месте (Рис. 56).

Раскрытие имплантата.

Если имплантирование было сделано в два этапа,


раскрытие имплантата следует проводить после оп-
ределенного перерыва. Перерыв в среднем продол-
жается 3 месяца при операции на нижней челюсти
и 6 месяцев - на верхней челюсти. Если кость мягкая,
срок остеоинтеграции необходимо увеличить. Рас-
крытие можно провести двумя способами:
- небольшой разрез слизистой оболочки;
- перфорация слизистой оболочки.
Предварительно необходимо сделать рентгенов-
ский снимок для определения качества кости вокруг
имплантата. Панорамный снимок недостаточно
информативен для этой цели, с его помощью лучше
определять только месторасположение имплантатов
и их соотношение друг с другом.
Месторасположение имплантата относительно
альвеолярного гребня определяется несколькими
способами:
- с помощью шаблона Stent, который использовал-
ся во время имплантации;
- визуально - иногда на десне имеется участок
более бледной слизистой оболочки, через которую
просвечивает имплантат;
- с помощью пальпации и зондирования;
- с помощью панорамного и дентального снимков.
Затем анестезируется ткань над имплантатом,
проводится разрез над имплантатом в Attached
Gingiva (по фиксированной слизистой). Отслаивает-

98
ся небольшой участок слизистой оболочки только
для оголения имплантата и близлежащего участка.
Если обнаружена грануляционная ткань, она удаля-
ется, а если есть резорбция кости в форме кармана,
костная ткань выравнивается, как при операции гин-
гивопластики. Не исключен вариант, когда форми-
рователь десны не присоединяется; костный карман
заполняется остеотропным материалом под нере-
зорбируемую мембрану, и слизистая ушивается не
менее, чем на 6 недель.
Для того, чтобы убедиться в полноценной остео-
интеграции, постукивают по имплантату - металли-
ческий звук свидетельствует о закреплении имплан-
тата.
Удаляется заглушка (винт) при помощи шести-
гранного ключа 1,25. Промывается внутренняя резь-
ба имплантата. Можно промыть имплантат при по-
мощи шприца раствором перекиси водорода или фи-
зиологическим раствором. Присоединяется форми-
рователь десны при помощи шестигранного ключа
1,25. Выбирается высота и ширина формирователя
десны в соответствии с толщиной десны над имплан-
татом и особенностями дальнейшего протезирова-
ния. Необходимо, чтобы заживляющая головка вы-
ступала над десной не менее 1-2 мм, но не касалась
антагонистов, рядом стоящих зубов или других за-
живляющих головок. Накладываются швы вокруг
имплантата (Рис. 57).
Если недостаточно слизистой у вестибулярного
участка имплантата, можно произвести разрез более
лингвально или небно в Attached Gingiva относитель-
но имплантата и, перекинув ткань к вестибулярному
участку, наложить швы вокруг формирователя десны.
Формирователь препятствует обратному смещению
слизистой оболочки лингвально или небно, и

99
имплантат окружается толстой и неподвижной тка-
нью. Ткань десны будет расположена низко в линг-
вальной или небной области и высоко - в вестибуляр-
ной, что способствует хорошему эстетическому
результату (Рис. 58). Иногда после этого проводят пе-

100
ренос в небную зону имплантата участка слизистой
из отдаленных районов (inlay). Но зачастую бывает
достаточно укрепить периимплантатную слизистую
горизонтальным швом (с небольшим послабляющим
рассеканием небной надкостницы) и дождаться за-

101
Рис 57. Клинический пример операции внутрикостной
имплантации на верхней челюсти при полном отсутствии
зубов:
а) Разрез и отслаиваивание слизисто-надкостничного
лоскута; б) установка имплантатов; в) наложение швов;
г) контрольная панорамная рентгенограмма; д) раскрытие
имплантатов и присоединение формирователей десны;
е) наложение швов вокруг формирователей десны (с одной
стороны швы не накладывались); ж) слизистая оболочка
вокруг имплантатов на момент протезирования.

102
Рис 58. Местная пластика слизистой оболочки полости рта
вокруг имплантатов:
а) перед раскрытием имплантатов (дефект с вестибулярной
стороны в области имплантатов); б) небный разрез
и отслаивание слизистой; в) вкручивание формирователей
десны; г) разрез"прокол" для переноса слизистой;
д) слизистая плотно прилегает к формирователям десны;
е) наложение швов вокруг формирователей десны;
ж) слизистая оболочка вокруг имплантатов на момент
протезирования.

103
живления десны.
Можно раскрыть имплантат, не поднимая слизистой
десны, при помощи перфорации ткани над имплантатом.
Это производится только в случае, если достаточно непо-
движной ткани вокруг имплантата.
Определяется местонахождение имплантата так
же, как указано выше. Если невозможно точно опре-
делить местонахождение имплантата, не следует
проводить его обнажение посредством перфорации.
Обезболивается участок ткани над имплантатом. Де-
лают отверстия в десне при помощи дырокола для
десен (№ 423 стр. 7 каталога) и удаляют десну над
имплантатом. Далее все производится так же, как
описано выше, но нет необходимости накладывать
швы.
Преимущества перфорации по сравнению с не-
большим разрезом слизистой оболочки десны:
- нет необходимости отслаивать слизистую;
- процесс заживления проходит быстрее;
- меньше болевых ощущений и меньше пост-
операционная отечность;
- процедура занимает меньше времени;
- нет необходимости накладывать и снимать швы.
Недостатки перфорации по сравнению с небольшим
разрезом слизистой:
- ее осуществление возможно только тогда, когда
точно известно местонахождение имплантата;
- теряется толстая ткань десны, столь важная в эс-
тетическом плане, а также для защиты имплантата;
- есть опасность не заметить и не удалить воспа-
ленную ткань, если таковая существует.
После вскрытия имплантата делается в среднем
перерыв в три недели для заживления слизистой, а
затем переходят к протезированию. Пациент дол-
жен осторожно и тщательно чистить зубы вокруг
формирователя десны как после раскрытия, так и в
случае имплантирования в один этап. Рекомендуется

104
прописать больному полоскания раствором корсади-
ла в течение недели. При изготовлении временного
протеза необходимо изолировать участок с фор-
мирователем десны от давления протеза.

IV. Протезирование на
внутрикостных имплантатах.
Конструирование зубных протезов на импланта-
тах существенно отличается от традиционных спо-
собов изготовления протезов.
Существуют определенные методы и особые при-
способления для протезирования на имплантатах. В
частности, система Альфа-Био располагает протез-
ными деталями, подходящими для протезирования с
использованием основных имплантатов и систем, су-
ществующих на мировом рынке. Этот богатый ас-
сортимент позволяет разрешить каждую клиничес-
кую ситуацию несколькими способами в соответст-
вии с индивидуальными условиями полости рта. На-
чинающего врача этот ассортимент может запутать,
поэтому ему лучше начинать с ограниченного числа
существующих возможностей.
Способ протезирования во многом зависит от
конструктивных особенностей самого имплантата.
Внутри разборных остеоинтегрируемых имплан-
татов имеется внутренняя резьба. У большинства
имплантатов резьба имеет приспособление для пре-
дотвращения развинчивания, в частности, внутрен-
ний или внешний шестигранник и т. п. (Рис. 59).
Принципы работы с внутренним и внешним
шестигранником сходны. Внутрь имплантата встав-
ляется деталь, которая является промежуточной
между внутрикостной частью и протезной кон-
струкцией. У этой детали существует несколько на-
званий: абатмент, промежуточная деталь, инфраст-
105
Рис 59. Винтовое соединение: а) абатмент; 6) имплантат.
руктура, соединитель и литая вкладка. Целесообразно
пользоваться терминами "абатмент" или "инфраст-
руктура".
Принципы работы с внутренним и внешним шес-
тигранником сходны (Рис. 60).
Абатменты разделяются на две группы:
1. Абатмент закручивающиийся - одна сторона

Рис 60. Антиротационные элементы имплантатов и абат-


ментов: а) внутренний шестигранник; б) наружный шести-
гранник.

106
Рис 61. Абатменты закручивающиеся.

абатмента, выступающая из нее - это винт. Абат-


мент входит и закрепляется в имплантате при помо-
щи этого винта, который полностью погружается в
имплантат (Рис. 61);
2. Абатмент фиксируемый (замок) - одна сторона
абатмента (полая) выступает из него. Этот абатмент

Рис. 62. Абатменты фиксируемые (замок).

соединяется при помощи винта, который проходит


через всю толщу абатмента и ввинчивается во внут-
реннюю резьбу имплантата (Рис. 62). При этом
выступающий из абатмента шестигранник входит
внутрь шестигранника имплантата.
Протезирование разделяют на две большие груп-
пы.
1. Съемное протезирование:
- съемный протез на балочном креплении (бар-

107
Рис 63. Схема съемного протеза на имплантатах: а) балоч-
ная фиксация; 6) на шаровых аттачменах.
долдер) (Рис. 63а);
- съемный протез на специальных креплениях (ат-
тачменах или магнитах) (Рис. 65) (Рис. 636).
2. Несъемное протезирование:
- коронки (Рис. 64);
- мостовидные протезы
(Рис. 65);
- съемные протезы на вин-
тах (этот вид протеза по
способу изготовления по-
добен обычному съемно-
му протезу, но не имеет
такого широкого базиса и
почти не опирается на
слизистую полости рта)
(Рис. 66).
Несъемные протезы раз-
деляют на две группы по
виду закрепления:
- протезы цементируемые
(коронки, мостовидные
протезы);
- протезы, закрепляемые
Рис 64. Схема коронки
на при помощи винтов (ко-
имплантате. ронки, мостовидные про-
108
тезы, съемные протезы
на винтах (Рис. 66).
Протезы на винтовой
фиксации можно наз-
вать условносъемными.
Постоянное протезиро-
вание разделяется на две
группы также и по виду
соединения абатмента с
постоянным протезом:
1. абатмент является
окончательным проте-
зом (стр. 8 каталога);
2. абатмент, соединен-
Рис 65. Схема мостови- ный с имплантатом, яв-
дного протеза на имплан- ляется опорой оконча-
татах. тельного протеза, кото-
рый иногда называют супраструктурой.
Существует два типа винтов для закрепления
окончательного протеза:
- винт в имплантат -
винт проходит через
толщу постоянного про-
теза и через абатмент.
- винт в абатмент - винт
проходит через толщу
постоянного протеза и
ввинчивается во внут-
реннюю резьбу абат-
мента, который уже был
прикреплен к имплан-
тату при помощи имею-
щегося у абатмента со-
единителя. Крепление
Рис 66. Схема съемного постоянного протеза по
протеза с винтовой фик-
сацией на имплантатах. этому типу "винт в абат-

109
мент предпочтительнее.
Когда используются вкручивающиеся абатменты
(№ 501, 502, 613, 626, 801 каталога), между внутрен-
ним шестигранником имплантата и винтом
абатменты, круглым по своей форме, неизбежно
появляется микрощель. Это пространство может за-
грязниться; недостаточно надежна поддержка со
стороны имплантата, и винт будет испытывать слиш-
ком большое давление. Этот промежуток можно ус-
транить при помощи капронового предохранитель-
ного шестигранного кольца (№ 620). Это кольцо
нужно расположить внутри имплантата, и винт дол-
жен проходить сквозь него. Кольцо препятствует вы-
свобождению абатмента и, поглощая давление, дей-
ствующее на винт, передает его на внутренний шес-
тигранник имплантата.

1. Способы получения оттиска.


Практикуется три типа получения оттиска с им-
плантата: обычный оттиск, оттиск способом закры-
той ложки, оттиск способом открытой ложки.
Для всех оттисков необходимы переводчики
(трансферы), которые позволяют точно перенести на
гипсовую модель клиническую ситуацию полости
рта. Имеется два вида трансферов для оттиска в соот-
ветствии со способом их соединения с имплантатом
или абатментом:
- вкручивающийся трансфер соединяется подобно
ввинчивающемуся винту. Применяется при способе
закрытой ложки (стр. 10 каталога);
- закрывающийся трансфер соединяется подобно
закрывающемуся замку. Применяется при способе
закрытой и открытой ложки (стр. 8, 9, 13 каталога).
Трансферы в соответствии с тем, к чему они при-
соединяются, делятся еще на два вида:

110
- трансфер для имплантата - присоединяется не-
посредственно к имплантату и при этом есть необ-
ходимость в лабораторном аналоге имплантата (стр.
8, 9 каталога);
- трансфер абатмента присоединяется к абат-
менту, который уже присоединен к имплантату (су-
ществует необходимость в лабораторном аналоге
абатмента (стр. 10,12,13 каталога).
Обычный оттиск производится как при обычном
протезировании. Этот оттиск снимается с абат-
ментов и используется для обычно цементируемых
конструкций протезов, а в некоторых случаях для
съемных протезов. Обычно врач или техник подбира-
ет готовые инфраструктуры, которые привинчивают-
ся к имплантатам, с ними получают оттиски, и тех-
ник отливает модель из гипса. Этот оттиск не дает
информации о положении самого имплантата.
Оттиск способом закрытой ложки позволяет
точнее «перенести» из полости рта на модель распо-
ложение имплантатов и иногда абатментов. Этот
способ состоит из нескольких этапов:
- выкручивается формирователь десны и присое-
диняется к имплантату трансфер (№ 506) или к
абатменту трансфер (№617);
- закрывается внешнее отверстие трансфера вос-
ком, чтобы избежать попадания в него оттискной
массы;
- оттиск получают способом, называемым «сэнд-
вич» (двухслойный оттиск). Оба слоя оттискной
массы (внутренний - с низкой вязкостью и наруж-
ный - с высокой вязкостью) вводятся в полость рта
одновременно. Рекомендуется, например, EXAFLEX
фирмы GG (Япония). Можно пользоваться и одним
из материалов средней вязкости. Для этого рекомен-
дуется материал, основанный на полиэтере, такой,
как SURFLEX фирмы GG (Япония);

111
- оттиск выводится из полости рта;
- удаляется трансфер из имплантата или абат-
мента;
- присоединяется к трансферу лабораторный ана-
лог - деталь, имитирующая внутрикостную часть
имплантата или абатмента (№ 508, 618, 803 катало-
га);
- трансфер + аналог точно вставляются в отвер-
стие в оттиске (аналог должен быть присоединен к
переводчику);
- оттиск передается зубному технику;
- зубной техник создает имитацию десен эластич-
ной пластмассой в области имплантатов, заливает от-
тиск супергипсом, затем отделяет оттиск от гипсовой
модели;
- зубной техник отделяет трансфер от лаборатор-
ного аналога, находящегося в гипсе (в результате,
аналог, представляющий имплантат, находится внут-
ри модели и вокруг него - имитация десны).
Оттиск способом открытой ложки похож на спо-
соб закрытой ложки и включает в себя следующие
этапы:
- выкручивается формирователь десны и ввинчи-
вается трансфер в имплантат при помощи длинного
винта (№ 506 + №507) или в абатмент (№ 802 +
№ 610 );
- делаются отверстия в оттискной ложке над тем
местом, где расположен имплантат, чтобы позволить
длинному винту выступать из-за ложки в то время,
когда она находится в полости рта;
- получают оттиск при помощи способа «сэндвич»
(или при помощи одного материала, основанного на
полиэтере);
- выкручивается длинный винт, пока оттиск нахо-
дится во рту;
- вынимается оттиск из полости рта с трансфе-

112
Рис 67. Имитация десны вокруг аналога имплантата или
абатмента: а) быстротвердеюшей бесцветной мягкой
базисной массой; б) массой "джемекс";
в) коррегирующей массой двухслойного слепка.
ром внутри оттиска;
- присоединяется лабораторный аналог к транс-
феру при помощи длинного винта через ложку;
- оттиск передается зубному технику;
- зубной техник создает имитацию десны в облас-
ти имплантата, заливает оттиск супергипсом (Рис.
67);

113
- зубной техник выкручивает длинный винт и от-
деляет оттиск от гипсовой модели, в которой нахо-
дится аналог, представляющий имплантат, окружен-
ный искусственной десной (внутри оттиска остается
трансфер, который будет возвращен врачу).
При использовании любого способа получают от-
тиск также и противоположной челюсти и проводят
определение соотношения челюстей как при обыч-
ном протезировании.

2. Конструирование протезов
на имплантатах.

Особая точность, предъявляемая к протезам с


опорой на имплантаты, в зависимости от выбранной
конструкции и условий полости рта - может быть
достигнута разными способами:
- способ 1 - для цементируемых мостовидных
протезов и одиночных коронок с фиксацией на
цементе или винтах (стр. 8 каталога) ;
- способ 2 и 3 с использованием эстетического
абатмента - показан для протезирования мостовид-
ными протезами, одиночными коронками и для
съемного протезирования с винтовой фиксацией
(стр. 9 каталога).
Во 2-ом и 3-ем способах возможны несколько ва-
риантов:
- вариант с использованием часто применяемых
стандартных титановых абатментов (№ 613-616 ка-
талога);
- вариант протезирования на имплантатах съем-
ным протезом с креплением на шариковых аттачме-
нах (стр. 11 каталога);
- вариант с использованием универсального эсте-
тического абатмента, который также подходит для

114
имплантатов других фирм, существующих на рынке
(стр. 12 каталога);
- вариант протезирования на основе имплантатов с
наружным шестигранником (эквивалент имплантата
Бранемарка) (стр. 14 каталога);
Детали для протезирования на имплантатах дру-
гих фирм представлены на стр. 5 каталога.
В дальнейших описаниях будет часто использо-
ваться термин «вкручиваем», все эти операции будут
производиться при помощи шестигранного ключа
1,25, если не указано что-либо другое (№ 405 катало-
га).
Далее представлено подробное описание
перечисленных способов протезирования на импла-
нтатах.

Способ 1 -для цементируемых мостовидных


протезов и одиночных коронок с фиксацией
на цементе или бинтах.

Способ 1 объединяет в себе несколько возможно-


стей по использованию различных деталей.

Использованис стандартною
титанового абатмента (№ 501 )
для цементируемых мостовидных протезов.

Основные характеристики: ввинчивающийся


абатмент, цементируемый протез, протез на абат-
менте, обычный оттиск (при более прогрессивном
применении используется оттиск, сделанный спосо-
бом открытой или закрытой ложки).
Выкручивается формирователь десны и ввинчива-
ется титановый абатмент внутрь имплантата. С этого

115
момента - это обычная конструкция,
т.е. на ней проводится протезирование
(рис. 68).
Рекомендуется, чтобы в месте при-
легания десны абатмент выступала,
как ступенька (уступ). В вестибуляр-
ной области уступ проходит под дес-
ной, в лингвальной (небной) области -
на уровне десен или выше.
Нельзя придавать абатменту округ-
лую форму из опасения, что он будет
вращаться внутри металлического Рис 68.
Стандартный
каркаса мостовидного протеза (поэто- титановый
му он поставляется с одной стороны абатмент.
со скосом).
Припасовку абатмента, (например, при
необходимости укорочения абатмента), рекоменду-
ется делать вне полости рта, чтобы избежать излиш-
него давления на имплантат и его нагревания. Нуж-
но сделать отметку уровня укорочения, а потом вне
полости рта обработать абатмент.
После обработки снимают обычным способом от-
тиск, изготавливают обычным способом временный
мостовидный протез, в следующие посещения про-
веряют металлический каркас и фарфоровую обли-
цовку, как при обычном протезировании.
Такой абатмент не рекомендуется применять в
случае протезирования одиночной коронкой из-за
опасения, что она будет вращаться (нет противорота-
ционного устройства). Для одиночной коронки сле-
дует использовать абатмент с шестигранником, кото-
рый дает лучшую устойчивость (№ 503).
Можно передать технику всю или большую часть
работы по припасовке абатмента, сэкономив тем са-
мым время использования зубоврачебного кресла.
При этом зубному технику легче добиться параллель-

116
ности между конструкциями.
При использовании этого способа оттиск получа-
ют способом открытой или закрытой ложки и ис-
пользуются закрывающийся или вкручивающийся
трансфер к имплантату. Затем техник присоединит
эти конструкции (абатменты) к лабораторным ана-
логам в модели и обработает их.
Для этого присоединяют к имплантату фиксируе-
мый переводчик (№ 506). Соединение проводится в
два этапа: ввод шестигранника, выступающего из пе-
реводчика (№ 506), в шестигранник имплантата;
вкручивание винта через переводчик в имплантат
для укрепления переводчика. Для получения оттиска
при использовании способа закрытой ложки пользу-
ются обычным винтом. Для получения оттисков при
использовании способа открытой ложки пользуются
длинным винтом № 507. Выбирается лабораторный
аналог, присоединяется к переводчику № 508, и тех-
ник отливает гипсовую модель, затем присоединяет-
ся абатмент № 501 к аналогу в модели.
Ввинчивающийся абатмент можно использовать
как трансфер. При этом прикручивают абатмент к
имплантату, снимают слепок закрытой ложкой. Вы-
кручивают из имплантата абатмент, присоединяют к
нему лабораторный аналог, вводят в слепок и отлива-
ют модель. На модели техник может обтачивать
абатменты и передает их врачу.
Рекомендуется, чтобы техник возвращал модель с
припасованными абатментами, соединенными быст-
ротвердеющей пластмассой, и с временным мосто-
видным протезом. При необходимости врач вносит
коррективы; размеры точны в том случае, если вре-
менный мостовидный протез легко и пассивно уста-
навливается во рту.
На этом этапе можно оставить абатменты в
полости рта, получить еще оттиск обычным спосо-

117
бом и затем установить временный мостовидный
протез. Можно воспользоваться прежними моделя-
ми и вернуть зубному технику абатмент для модели,
чтобы он смог сделать окончательный мостовидный
протез.

Использование пластикового
абатмента для литья.

Этот способ очень похож на способ, который был


описан выше. Здесь пластиковая конструкция абат-
мента (№ 502 каталога) сделана из беззольной пласт-
массы. При этом способе технику поручается сде-
лать абатмент. Техник может обточить абатмент или
добавить к нему акрила или воска. После указанной
припасовки техник отливает абатмент из металла
(пластиковую конструкцию, в отличие от предыду-
щего абатмента из титана, нельзя оставлять во рту).
У пластиковой конструкции есть резьба, соединяю-
щая ее с имплантатом, но так как в процессе отлив-
ки возможны искажения, техник пользуется подго-
няющим резьбовым костяком (№ 701) - нарезчиком
наружной резьбы. Нарезчик создает точную резьбу в
соответствии с тем, какая она должна быть после
идеальной отливки.

Использование титанового абатмента для


цементируемых коронок и люстовидных
протезов, а также для одиночных коронок с
винтовой фиксацией.

Этот способ очень похож на способ с титановым


абатментом, но отличие состоит в том, что титано-
вый абатмент здесь фиксируемый шестигранником,
а не ввинчиваемый. Титановая конструкция состоит

118
из двух частей: сам абатмент с выступающим из него
шестигранником и винт (№503, 515, 516, 518).
При этом способе удаляют формирователь
десны, промывают внутренние стенки имплантата.
Вставляют выступающий шестигранник абатмента
во внутренний шестигранник имплантата и затем че-
рез него вкручивают винт во внутреннюю винтовую
нарезку имплантата. С этого момента можно исполь-
зовать конструкцию как обычный абатмент и произ-
водить все, что описано выше - обтачивать (припасо-
вывать), снимать слепки или отдавать зубному техни-
ку для подгонки.
Этот способ, основанный на фиксируемом абат-
менте, представляет ряд возможностей.

Цементируемые коронки и
мостовидные протезы.

Основные характеристики: фиксируемые абат-


менты, несъемное протезирование, цементируемый
протез, протез на абатмент.
Оттиск можно снимать всеми тремя способами,
предпочтительней способом закрытой или открытой
ложки с фиксируемым трансфером к имплантату
(№ 506).
Присоединяют несколько абатментов № 503 к
имплантатам, обтачивают их, снимают оттиски и по-
лучают в конечном итоге мостовидный протез с фик-
сацией цементом к этим абатментам. Следует обра-
тить внимание на свободную припасовку мостовид-
ного протеза без давления, как и при обычном проте-
зировании (пассивная посадка). Можно также вос-
пользоваться и конструкциями абатментов под уг-
лом, как, например, № 509, №513 (Рис, 69).
При применении этого способа также можно по-

119
ручить зубному технику подготовительную работу в
следующем порядке:
- удаляют формирователь десны и промывают

120
внутреннюю поверхность имплантата;
- присоединяют фиксируемый трансфер № 506
при помощи винта, который проходит через

121
Рис 69. Использование абатмента №509 под углом для
цементируемых одиночных коронок: а) имплантат уста-
новлен с вестибулярным наклоном; б) высота десневого
края вокруг имплантата 4-5мм; в) зафиксирован
абатмент №509; г) отверстие запечатывается гутаперчей
(или силикон+композит); д) готовая коронка на модели-
вид с вестибулярной поверхности.; е) готовая коронка на
модели-вид с небной стороны; ж) цементируемая одино-
чная коронка-вид с окклюзионной поверхности;
з) цементируемая одиночная коронка-вид с вести-
булярной поверхности.
трансфер в имплантат;
- закрывают воском открытую часть выступающе-
го трансфера;
- получают оттиск способом «сэндвич», открытой
или закрытой ложкой (используя винт № 507 стр. 8

122
каталога для открытой ложки);
- при способе закрытой ложки удаляют оттиск из
полости рта и выкручивают винты, фиксирующие
трансферы (№ 506), а затем удаляют трансферы из
полости рта; при способе открытой ложки выкручи-
вают длинный винт пока оттиск находится во рту;
после освобождения всех винтов выводится оттиск.
Трансферы остаются внутри оттиска;
- при способе закрытой ложки присоединяют ана-
лог (№ 508) к трансферу при помощи винтов, при-
соединявших трансфер к имплантату; при способе
открытой ложки присоединяют аналог (№ 508) к тран-
сферам при помощи винтов, присоединявших тран-
сферы к имплантатам через открытую часть слепочной
ложки - трансфер не вынимается из оттиска;
- при способе закрытой ложки вставляют тран-
сфер с присоединенным к нему аналогом (№ 508) в
отверстие, образованное им в оттиске. Если имеется
несколько трансферов, каждый из них следует вста-
вить в соответствующее ему отверстие; следует обра-
тить внимание на букколингвальное расположение
скоса переводчика;
- отправляют оттиск зубному технику;
- техник моделирует искусственную десну и отли-
вает гипсовую модель вместе с находящимися в ней
аналогами;
- техник присоединяет к аналогу имплантата фик-
сируемый абатмент из пластика при помощи винта,
который подготавливают для изготовления мосто-
видного протеза. Техник может подточить, добавить
воск или акрил к пластиковому абатменту, изменить
угол или высоту абатмента с использованием парал-
лелометра. После этого техник отливает абатмент из
металла и отсылает врачу для проверки в полости рта.
Рекомендуются металлы для отливки: титан и его
сплавы, драгоценные металлы на основе золота и пал-

123
ладия, хром - кобальтовые сплавы без содержания
бериллия.
Техник также может изготовить временный про-
тез на основе смоделированных абатментов.
Имеется несколько видов фиксируемых пласти-
ковых конструкций, которые могут быть использова-
ны техником:
1. обычная пластиковая конструкция № 504;
2. узкая пластиковая конструкция № 505;
3. фиксируемая пластиковая конструкция с шес-
тигранником, имеющим металлическое титановое
основание (№ 510, №519). Эта гладкая конструкция,
присоединяемая к имплантату, состоит их пластико-
вой коронковой части и содержит внутри метал-
лический шестигранник. У последней конструкции
вероятность того, что она будет плохо припасовы-
ваться во внутреннем шестиграннике имплантата,
меньше, чем у конструкции, целиком сделанной из
пластика, в которой могут возникнуть искажения
при отливке. Отливка конструкции с шестигран-
ником производится при температуре до 800 граду-
сов С для предотвращения искажения титанового
шестигранника.
Выбор вида пластиковой конструкции осуществ-
ляется в соответствии с конкретным клиническим
случаем. Рекомендуется, чтобы врач прежде, чем про-
верять в полости рта припасовку отлитого абатмента
проверил вне полости рта, насколько пассивно кон-
струкция входит в имплантат. Поэтому желательно,
чтобы в клинике имелся дополнительный имплантат
для подобных целей. Если конструкция не наклады-
вается пассивно, то следует заточить углы выступаю-
щего из нее шестигранника при помощи диска.
Проверка конструкций в полости рта: врач уда-
ляет формирователь десны, промывает внутреннюю
поверхность имплантатов и присоединяет коне-

124
трукции к имплантатам.
Врач проверяет, чтобы все шестигранники полно-
стью входили в соответствующее ложе в имплан-
тате, не создавали давления и не слишком были сво-
бодны. Желательно произвести периапекальный
рентгеновский снимок, чтобы убедиться, что конст-
рукции хорошо припасованы в полости рта. Если на
снимке обнаружится небольшое несоответствие
между имплантатом и конструкцией, значит абат-
мент неплотно прилегает к имплантату , не припасо-
ван до конца. В этом случае нужно проделать всю
процедуру заново или попробовать припасовать
абатмент до конца, чтобы при повторном снимке
абатмент плотно входил в имплантат. Временно

125
126
Рис 70. Использование абатмента из пластиковой конс-
трукции №504 для цементируемых мостовидных проте-
зов: а) имплантаты установлены с вестибулярным нак-
лоном; б) на стандартных титановых абатментах не воз-
можно припасовать мостовидный протез; в) моделировка
пластиковой конструкции №504; г) отлитые из металла
абатменты; д) абатменты припасованы на имплантаты;
ж) припасованный цементируемый мостовидный протез
на имплантатах.
можно оставить конструкцию во рту, получить от-
тиск заново обычным способом и сделать временный
мостовидный протез в полости рта или лаборатор/'
ным путем. Можно также выкрутить конструкцию,
установить ее в модели и отослать технику с тем, что-
бы он сделал постоянный протез, который будет
фиксироваться цементом (Рис. 70).
Прежде чем цементировать протез, закрывают
верхнее отверстие в абатменте материалом, который
впоследствии можно будет легко удалить, например,
силиконом или гуттаперчей.

127
Коронки с винтовой
фиксацией.

Основные характерис-
тики: фиксируемые
абатменты, несъемное
протезирование, про-
тезы с винтовой
фиксацией, протезиро-
вание с использовани-
ем одной детали -
абатмента (протез на
имплантат).
Существенное отличие
от цементируемых
протезов состоит в том,
что абатмент здесь ста-
новится одним целым с
коронкой и эта конст-
рукция фиксируется
с помощью винта
(Рис. 71).
При этом оттиск полу-
чают способом откры-
той или закрытой лож-
ки с трансфером №
506, как это было опи-
сано выше, и оттиск от-
сылается зубному тех-
нику. Техник использу-
ет пластиковые конст-
рукции (№ 504, 505,
510) для изготовления
фиксируемой конст-
рукции, как описано
выше. После отливки на
конструкцию техник нано-
128
Рис 71. Использование пластиковой конструкции №504
для одиночных коронок с винтовой фиксацией: а) имп-
лантат установлен в области отсутсвующего зуба; 6) мо-
делировка из пластиковой конструкции №504 одиночной
коронки (абатмент окончательная коронка); в) коронка
фиксируется винтом к имлантату; г) вид с вестибулярной
стороны.
сит керамическую или композитную облицовку, ос-
тавляя отверстие конструкции открытым. Абатмент
с облицовкой является на самом деле конечной ко-
ронкой. Эта коронка имеет выступающий шести-
гранник, который входит в имплантат и предотвра-
щает вращение коронки. Коронка фиксируется при
помощи винта, соединяющего абатмент с
имплантатом. В этом случае так же необходимо, что-
бы врач удостоверился, что конструкция припасова-
на пассивно и полностью фиксируется в имплантате,
а облицовка не завышает окклюзию. Отверстие за-
крывается силиконовой массой AS ( № 458 ) или гут-
таперчей. Затем используется белый композитный
материал по цвету коронки (Рис. 72, 73).
Существует также способ обжига фарфора на ти-
тане, который позволяет облицовывать непосредст-
венно титановый абатмент (№ 503) без исполь-
зования пластиковых деталей и их отливки.

129
Рис 72. Использование пластиковой конструкции №504
для одиночных коронок с винтовой фиксацией:
а) имплантаты установлены в области отсутсвующих зу-
бов; б) высокий десневой край вокруг имплантата дает
возможность при моделировке пластиковой

130
конструкции №504 создать широкую клиническую
шейку коронки; в) припасовка трансферов; г) припа-
совка каркаса коронок; д) коронки на имплантатах
фиксируются винтами; е) вид с вестибулярной стороны

131
132
133
Рис 73. Использование пластиковой конструкции №504
для одиночных коронок с винтовой фиксацией: а) врож-
денная адентия вторых верхних резцов; б) панорамная
рентгенограмма до лечения; в) ортодонтическое лечение;
г) имплантаты установлены в области отсутсвующих
зубов-панорамная рентгенограмма; д) вскрытие имплан-
татов; е) снятие оттиска методом открытой ложки;
ж) моделировка из пластиковой конструкции № 504
одиночной коронки (абатмент окончательная коронка);
з) вид с вестибулярной стороны.

134
Способ, описанный выше, не показан для проте-
зирования при помощи мостовидного протеза на
винтах, т. к. в этом случае необходимо, чтобы все вы-
ступающие из абатментов шестигранники были при-
соединены к внутренним шестигранникам имп-
лантатов.
Это возможно тогда, когда все имплантаты иде-
ально параллельны, что почти недостижимо.
Восстановление при помощи мостовидного про-
теза с винтовой фиксацией невозможно без исполь-
зования, как минимум, двух ввинчивающихся дета-
лей. Первая деталь (абатмент), в которой есть шести-
гранник, вкручивается в имплантат через его высту-
пающую часть. Внутренняя резьба первой детали
позволяет второй части (супраструктуре) присоеди-
ниться при помощи винта к первой. Винт суп-
раструктуры может вкручиваться в имплантат после
того, как он прошел обе части или может вкручивать-
ся в первую деталь. Первая деталь может распо-
логатся под углом, позволяя мостовидному протезу
лучше припасовываться к имплантатам, не доста-
точно параллельным. Подробное описание протези-
рования мостовидными протезами будет дано ниже.

Способ 2 - для мостовидных протезов


и коронок с винтовой фиксацией с
использованием фиксируемого
эстетического абатмента.

Основные характеристики: фиксируемые абат-


менты, несъемное протезирование, винтовая фик-
сация, протез на абатменте .
Оттиск получают способом открытой или закры-
той ложки с фиксируемым к имплантату трансфе-
ром.

135
Для этого способа существует фиксируемый
абатмент с уступом в коронарной части, имеющий
конвергенцию стенок в 30 градусов (№ 604 ). Уступ
следует установить под деснами, чтобы получить эс-
тетически хороший результат. Эстетические абат-
менты имеются высотой 0,5 мм, 1,5 мм, 2,5 мм и

Рис 74. Схема последовательности протезирования по


способу №2: а) имплантат; б ) абатмент + винт;
в) пластиковый рукав с крепежным винтом; д) готовая
коронка.

подбираются в соответствии с толщиной слизистой


оболочки десен (Рис. 74).
Врач удаляет формирователь десны над имплан-
татом и для каждого имплантата выбирает абатмент
соответственно высоте десневого края. После выбора
абатмента делается оттиск способом открытой или за-
крытой ложки при помощи трансфера, как описано в
способе 1; ввинчивают снова формирователь десны. Пе-
редают технику оттиск и абатменты, соответствующие
каждому имплантату.
Техник получает модель, как описано в способе 1,
с использованием лабораторных аналогов имплан-
татов. К ним техник присоединяет эстетические
абатменты и надевает на них пластиковые эстетиче-
ские рукава для отливки (№ 602 ). Имеются круглые

136
Рис 75. Последовательность изготовления одиночной ко-
ронки с винтовой фиксацией (способ №2) с использова-
нием абатмента № 602.

137
рукава для мостовидных протезов и рукава, препят-
ствующие вращению (подходят для коронок). Со-
единение осуществляется следующим образом:
- устанавливают выступающий шестигранник эс-
тетического абатмента во внутренний шестигранник
имплантата;
- ввинчивают винт (№ 603) через отверстие абат-
мента в имплантат;
- присоединяют пластмассовый рукав к абатменту
(до плотного контакта с уступом);
- ввинчивают внутрь короткий винт (№ 601), при-
соединяя таким образом пластиковый рукав (супра-
структура) (№ 603 ) к абатменту. Закручивание про-
изводится обычно короткой отверткой, а не шести-
гранным ключом 1,25 (рукав заужен посередине для
того, чтобы короткий винт не проскользнул во-
внутрь);
- после этого техник придает необходимую форму
пластиковому рукаву и соединяет пластиковые рука-
ва, расположенные над другими имплантатами (ког-
да изготавливается мостовидный протез);
- обработанные и соединенные рукава техник от-
деляет от модели, вывинчивая винты, делает отливку
металлического каркаса и передает его врачу;
- врач удаляет формирователь десны, промывает
имплантат, вставляет в имплантаты эстетический ти-
тановый абатмент и проверяет, чтобы металличес-
кий каркас был пассивно припасован на абатменте.
Затем вкручивает короткие винты для фиксации
протеза и делает рентгеновский снимок, чтобы убе-
диться в точности припасовки. Если такой припасов-
ки нет, следует разрезать каркас, припасовать каж-
дый фрагмент отдельно и провести их соединение с
использованием быстротвердеющей пластмассы.
Затем провести повторную примерку и добиться
пассивной посадки протеза. Если каркас припасован

138
хорошо, выбирают цвет облицовки и передают тех-
нику для обжига фарфора, а в имплантат вставляют
формирователь десны;
- после получения облицованного мостовидного
протеза удаляют формирователь десны и вновь про-
веряют протез и абатмент на пассивную посадку;
- закрепляют мостовидный протез и эстетические
абатменты при помощи винтов, проверяют, чтобы
керамика не завышала окклюзию. После закрепле-
ния винтов в несколько этапов закрывают отверстия
силиконом или гуттаперчей и композитом под цвет
коронки (Рис. 75).

Способ 3 - для коронок и мостовидных


протезов с винтовой фиксацией с исполъзо
ванием эстетического абатмента.

Этот способ является усовер-


шенствованием описанного
выше способа 2. При этом спо-
собе вместо использования
двух винтов (короткого и длин-
ного, используется один винт
(№ 605 ), ввинчиваемый шес-
тигранной отверткой 1,25 че-
рез отлитый пластиковый фут-
ляр (№ 606) и эстетический
абатмент в имплантат.
В остальном два эти способа
Рис 76. Схема по
способу №3: идентичны.
имплантант + абат- Можно попросить техника,
мент и готовая коро- чтобы он сделал единую литую
нка, фиксируемая
винтом. конструкцию, соединив футляр
и эстетический абатмент (этот
способ похож на отливку № 510 способом 1 и под-

139
ходит для одиночной ввинчивающейся коронки)
(Рис. 76).

Способ изготовления съемного протеза


с винтовой фиксацией на имплантатах
или съемного протеза на балке.

Рис 77. Абатменты и протезные детали для мостовидных


протезов и т. п. с винтовой фиксацией.

Этот способ предназначен для протеза с винтовой


фиксацией на нескольких имплантатах и, следова-
тельно, будет состоять из двух деталей, как в способах
2, 3 (Рис. 77).
Основные характеристики: вкручиваемый абат-
мент, съемный или несъемный протез, протез на
винтах или балке, протез на абатмент, фиксация вин-
та в абатмент.
Оттиск получают способом открытой или закры-
той ложки, используют ввинчиваемый трансфер или

140
трансфер, фиксируемый в абатменте, или трансфер,
фиксируемый к имплантату.
При этом способе используется ввинчиваемый
абатмент с наружной резьбой для присоединения к
имплантату. Абатмент должнен выступать из-под де-
сен и поэтому имеется четыре вида абатментов, раз-
личных по высоте (№ 613-616): 3,4, 5,6 мм. У данной
системы титановых абатментов нет эстетически
оформленной части (ступеньки, уступа), так как они
должны покрываться протезом, и эстетика в данном
случае не имеет большого значения (этим способом
можно пользоваться на боковых участках, где не вид-
на линия десен или на участках, где имеется высокая
десна). В коронарной области абатмента имеется
конвергенция в 45°, и поэтому этот способ подходит
для тех случаев, где есть значительные погрешности в
параллельности между имплантатами.
Последовательность использования:
-выкручивают формирователь десны и промыва-
ют внутреннюю поверхность имплантата;
-ввинчивают в имплантат абатмент шестигран-
ным ключом 1,77 (можно при вскрытии имплантата
установить вместо формирователя десны непосред-
ственно абатмент, тогда нет необходимости в выше-
указанных пунктах);
- получение оттиска. При использовании способа
закрытой ложки:
- вкручивают ввинчиваемый трансфер абатмента
(№ 617) в конструкцию "имплантат + абатмент";
- снимают оттиск способом «сэндвич» (или ис-
пользуют материал, основанный на полиэтере);
- выкручивают трансферы и присоединяют к ним
лабораторные аналоги «абатмент + имплантат»
(№618);
- вставляют трансферы вместе с присоединенны-
ми к ним аналогами в отверстия, сделанные ими в от-

141
тиске.
При получение оттиска способом открытой лож-
ки:
- устанавливают на абатменте пластиковые рукава
для отливки (№ 611) (рекомендуется припасовать и
сделать необходимые отметки на пластиковом рука-
ве). Ввинчивают в конструкцию через пластиковый
футляр длинный винт (№ 610) или крепежный винт
(№ 609). Рукав служит фиксируемым трансфером
для абатмента;
- получают оттиск «сэндвич» способом открытой
ложки в то время, когда винты и пластиковые рукава
выступают из ложки;
- освобождают винты, пока оттиск находится еще
во рту;
- выводят оттиск из полости рта (в оттиске оста-
ются пластиковые рукава);
- присоединяют к пластиковым рукавам, находя-
щимся в оттиске, аналоги «абатмент + имплантат»
(№618 ), винтом (№610 или № 609).
Этот способ можно улучшить, соединив пластико-
вые рукава между собой прежде, чем делать оттиск.
Соединение производится при помощи быстротвер-
деющей пластмассы (можно до скрепления пласти-
ковых рукавов между собой пластмассой соединить
или связать их специальной проволокой или нитью).
После соединения всех рукавов между собой следует
произвести повторный разрез каждого соединения
из быстротвердеюшей пластмассы и снова соединить
небольшим количеством быстротвердеюшей пласт-
массы. Таким образом удастся избежать деформации
пластмассы, которая может наступить при ее от-
верждении. У этого способа риск искажения оттис-
ка гораздо меньше . При таком способе техник полу-
чает первичный пластиковый каркас для дальнейшей
отливки. Если техник видит, что пластиковые рукава

142
после примерки в полости рта не совпадают с их
прежним положением на модели, он может рабо-
тать на припасованной врачом пластиковой конст-
рукции без использования модели;
- после получения оттиска техник моделирует ис-
кусственную десну, отливает модель с аналогами
«абатмент + имплантат». Техник присоединяет к
аналогам «абатмент + имплантат» в модели пласти-
ковые рукава № 611 (при использовании метода от-
крытой ложки рукава уже находятся внутри оттис-
ка). Соединение осуществляется винтом № 609 , ко-
торый проходит сквозь рукав и вкручивается в
.абатмент. Рукав в нижней своей части суживается,

143
144
145
146
147
148
149
Рис 78. Последовательность изготовления съемного протеза
с балочной фиксацией на имплантатах
что предотвращает сдвиг винта и фиксирует рукав к
абатменту;
- техник обрабатывает пластиковые рукава, сое-
диняет их между собой, моделирует необходимые
части каркаса, выкручивает винты и отливает каркас
протеза. Таким способом техник может получить не-
сколько результатов:
1. долдер-бар (балочная конструкция), который
привинчивается к имплантатам, и после этого воз-
можно сделать съемную конструкцию с балочной
фиксацией (Рис. 78);
2. каркас съемного протеза с винтовой фикса-
цией, на котором проводится постановка искусстве-
нных зубов и изготавливается пластмассовый базис
необходимого объема, но при этом протез не сопри-
касаются с протезным ложем, что дает возможность
проводить хорошую гигиену протеза и протезного
ложа. Преимущества этого способа: обьемное моде-
лирование; моделирование десны; протез достаточно
легок; дешовый в изготовлении (Рис. 79);

150
Рис 79. Последовательность изготовления съемного про-
теза с винтовой фиксацией (срок наблюдения 11 лет ).

151
152
Рис 80. Последовательность изготовления металлического
каркаса мостовидного протеза с винтовой фиксацией
для облицовки керамикой или другими материалами:
а) моделировка с использованим пластиковых рукавов №611;
б) отлитый металлический каркас; в) припасовка в полости
рта (каркас был распилен и части его соединены быстро-
твердеющей пластмассой для создания пассивной посадки
каркаса); г) металлический каркас, соединенный пластмассой;
д) вид каркаса с лингвальной поверхности; е) вид каркаса с
вестибулярной поверхности.
3. металлический каркас мостовидного протеза с
винтовой фиксацией для облицовки керамикой или
другими материалами (Рис. 80);
- техник возвращает врачу готовый каркас проте-
за;
- врач прикручивает каркас маленькими винтами
№ 609 к абатментам и проверяет, как описано в
способе 2, точность и пассивную посадку. При нор-
мальной припасовке определяется соотношение че-
люстей и завершается протезирование.

153
В процессе всего протезирования абатменты мо-
гут оставаться во рту/и на них можно укрепить вре-
менный протез до изготовления окончательного про-
теза. Можно также ввинтить в абатмент шаровой
аттачмен (№ 619), ввести в протез нейлоновый кол-
пачок NC (№ 625) и таким образом улучшить устой-
чивость съемного временного протеза. Шаровой
аттачмен может служить основанием как для вре-
менного протеза, так и для постоянного протеза.

Способ шарового аттачмена.

Этот способ является модернизацией способа ша-


рового аттачмена предыдущей главы. В предшеству-
ющем способе соединение состояло из двух деталей:
абатмент (№ 613), ввинчиваемый в имплантат и
у винт-соединитель, ввинчиваемый в абатмент
(№ 619). В улучшенном способе соединение является
монолитным (абатмент + шаровой аттачмен), имею-
щим три различных высоты 0,5; 2; 4 мм (№ 626, 621,
622). Высота аттачмена определяется в соответствии
с толщиной слизистой оболочки в области имплан-
татов, конструкцией протеза и вертикальным соот-
ношением челюстей. Шаровой аттачмен входит в
нейлоновый колпачок № 623, присоединенный к
протезу подобно предыдущему способу (Рис. 81).
Установка нейлонового колпачка проводится
двумя способами: непрямой способ в лаборатории и
прямой способ непосредственно в ротовой полости.
Непрямой способ:
-получают оттиск с имплантатов при помощи
трансфера № 506 и передают технику;
- техник, как описано в способе 1, получает мо-
дель с аналогами имплантатов;

154
Рис 81. Фиксация съемного протеза на шаровые аттачмены
абатментов имплантатов.

155
- привинчивают к аналогам шаровые аттачмены
нужной высоты по указанию врача (№ 626, 621,
622);
- присоединяет нейлоновый колпачок к шаровому
атачмену;
- техник устанавливает протез на модели и соеди-
няет протез и нейлоновый колпачок при помощи ак-
риловой пластмассы.
Прямой способ:
Прежде чем устанавливать нейлоновый колпачок,
следует разрешить пациенту пользоваться протезом
3 недели без аттачменов для того, чтобы протез был
относительно устойчив, с уравновешенными и плот-
ными контактами с зубами антогонистами, без точек
чрезмерного давления. Таким образом получается
протез, поддерживаемый тканями протезного ложа
и имплантатами. В противном случае протез может
оказать сильное давление и ударное воздействие на
имплантаты.
При прошествии указанного периода адаптации
врач присоединяет шаровые аттачмены к импланта-
там. Для этого не нужно получать оттиск.
Последовательность действий врача:
- присоединяет нейлоновый колпачок к шаровому
аттачмену;
- изолирует свободные края и ретенционные уча-
стки, чтобы предотвратить проникновение в эти
зоны пластмассы. Можно воспользоваться воском
или небольшими резиновыми кольцами, а также
фольгой;
- создает место в базисе протеза для шарового
аттачмена. Можно сделать специальное дополни-
тельное отверстие в протезе в лингвальном направле-
нии для вывода излишков пластмассы;
- помещает быстротвердеюшую пластмассу в
созданное в базисе пространство и устанавливает

156
протез во рту.
После затвердения акрила нейлоновый колпачок
закрепляется в протезе. Следует удостовериться, что
акрил не попал под шаровую матрицу аттачмена. Это
предотвратит смещение протеза. Можно провести
процесс установки шарового аттачмена в протезе в
несколько этапов, накладывая каждый раз неболь-
шое количество акрила.
При использовании непрямого способа эконо-
мится врачебная работа, однако техник не
располагает информацией об эластичности тканей и
состоянии имплантатов.
В связи с этим лабораторная фиксация аттач-
менов иногда приводит к перегрузке имплантатов.
Имеются два вида нейлоновых колпачков, при-
крепляемых к съемному протезу: нейлоновый колпа-
чок (№ 623), прикрепляемый акрилом непосредст-
венно к протезу (описанный выше) и нейлоновый
колпачок, вставляемый в металлический чехол
(№ 625). Металлический чехол прикрепляется к про-
тезу акрилом.
Нейлоновый колпачок с течением времени стира-
ется и его следует заменять. При использовании
металлического чехла № 625 только удаляют старый
колпачок из него и устанавливают новый.
В первом случае процесс замены более сложный,
но у него есть преимущество, состоящее в том, что он
позволяет производить небольшие изменения в мес-
торасположении колпачка. С течением времени про-
исходят изменения в состоянии десен, приводящие к
тому, что на имплантаты оказывается излишнее дав-
ление. Изменение месторасположения колпачка
позволяет вновь получить поддержку мягких тканей
и у имплантата повышается шанс прослужить более
длительный срок.

157
Способ универсального эстетического
абатмента.

Основные характеристики: ввинчиваемые абат-


менты, протез на винтах, протез на абатментах, винт в
абатмент (Рис. 82).
Оттиск получают способом открытой или закры-
той ложки с трансфером, при-
винчиваемым к абатменту или
фиксируемым трансфером,
привинчиваемым к абатменту.
Этот способ объединяет спо-
соб 3 и способ съемных проте-
зов с винтовой фиксацией
(способ стандартных титано-
вых абатментов) (Рис. 83).
Абатмент № 801 похож на
абатмент № 604 из способа 3,
но он не фиксируемый, а ввин-
чиваемый при помощи шести-
гранного ключа 1,77.
Подобно абатменту из спосо-
ба 3 он имеется в трех различ-
ных размерах по высоте: 0,5;
Рис 82. Схема коронки 1,5; 2,5 мм (стр. 12 каталога).
с винтовой фиксацией Оттиск с этой конструкцией
на имплантате с эсте- можно получить по-разному:
тическим абатментом.
- при помощи трансфера
(№ 617 ) (из группы привинчиваемых к абатменту )
способом закрытой ложки, подобно способу съем-
ных протезов на стандартных абатментах, но здесь
лабораторным аналогом является конструкция
«имплантат + абатмент» ( № 803). Этот способ под-
ходит для мостовидного протеза, но не для одиноч-
ной коронки (стр. 13 каталога);
- при помощи трансфера № 802 (из группы фик-

158
Рис 83. Последовательность использования эстетического
абатмента: а) имплантат; б) имплантант + абатмент;
в)лабораторный аналог имплантата+аналог; г) одиночная ко-
ронка; д) мостовидный протез с винтовой фиксацией; е) бар-
долдер (балка); ж) сьемный протез с винтовой фиксацией.
сируемых к абатменту ), фиксируемого при помощи
винта или № 609 к абатменту; здесь также использу-
ется аналог № 803. Способ закрытой ложки подхо-
дит для одиночной коронки, так как имеется плос-
кий участок в трансфере, который обращен в
щечную сторону (возможно использование и для
мостовидного протеза);
- подобно предыдущему способу при помощи
трансфера № 802, фиксируемого к абатменту, одна-
ко здесь используется длинный винт № 610 спосо-
бом открытой ложки;
- подобно предыдущему способу, однако здесь
пластиковый футляр № 606 служит трансфером
вместо № 802.
В способах, описанных выше, можно присое-
динить трансферы при помощи быстротвердеющей
пластмассы (акрил + фиксируемый трансфер № 802)
прежде, чем сделать оттиск как в способе съемного

159
протеза (Рис. 84).
Можно сочетать способы, например, в одном мес-
те зубного ряда использовать № 802, в другом -

160
Рис 84. Последовательность использования эстетического
абатмента для мостовидного протеза с винтовой фиксаци-
ей (телескопическое соединенение протеза с зубом).
№ 606, соединив их при помощи акрила. Можно, ра-
зумеется, снять оттиск непосредственно с
имплантата, используя № 506 (из группы фиксируе-
мых к имплантату), способом открытой или закры-
той ложки, как описано в способе 1.
Трансфер № 802 может использоваться для изго-
товления временного мостовидного протеза:

161
162
163
164
Рис 85. Последовательность использования эстетического
абатмента и этапы конструирования мостовидного
протеза с винтовой фиксацией (телескопическое
соединенение протеза с зубом).

- присоединяют трансферы к абатменту при по-


мощи маленького винта;
- проводят зубные нити между трансферами , ни-
ти закрепляются в насечках, имеющихся в транс-
ферах ;
- накладывают белую быстротвердеющую пласт-
массу на трансферы и на нити и формируют
временный протез;
- выкручивают винт и отделяют временный мос-
товидный протез от абатментов;
- обрабатывают временный мостовидный протез
вне полости рта;
- присоединяют временный мостовидный протез

165
166
Рис 86. Последовательность использования эстетического
абатмента для мостовидного протеза с винтовой фиксаци-
ей (телескопическое соединенение протеза с зубом)
к абатментам винтами №609 и производят проверку
окклюзии и последние исправления уже в полости
рта.

167
Для изготовления постоянного протеза техник
присоединяет к лабораторным аналогам абатмента
пластиковые рукава № 606, как в способе 3. Рукав
прикрепляется к имплантату винтом, как в способе
съемного протеза на винтах. Техник обрабатывает
пластиковые рукава и отливает каркас, как описано в
способе съемного протеза на винтах (Рис. 85, 86, 87).
До получения окончательного протеза можно ос-
тавить абатменты во рту, но необходимо предотвра-
тить рост слизистой оболочки десен за пределы эсте-
тического соединителя. Для этого присоединяют к
абатменту лечебный колпачек (№ 804). Лечебный
колпачек присоединяется при помощи винта к абат-
менту (Рис. 85и).
Можно также присоединить винтом лечебный
колпачек, суженный в коронарной части (№ 626) к
абатменту. Эти колпачки применяются в случаях,
когда имплантаты расположены под разными угла-
ми и препятствуют наложению временного протеза.
Можно присоединить к абатменту лечебный
колпачек шаровым винтом № 619 подобно тому,
как описано в способе съемных протезов. Можно
присоединить винт № 619 непосредственно к

Рис 87. Временый мостовидный протез с использованием


лечебного колпачка №804.

168
абатменту. Можно уже при раскрытии имплантата
присоединить абатмент № 801 с лечебным колпач-
ком № 804, вместо обычного формирователя №110
(Рис. 69а).
Преимущество этого способа состоит в том, что
он подходит ко всем видам имплантатов, встречаю-
щимся на сегодняшнем рынке. Это особенно важно,
когда есть необходимость производить протезирова-
ние на различных видах имплантатов у одного
пациента.

Протезирование на имплантата
с внешним шестигранником.

При этом способе используются детали, похожие


на детали при протезировании на имплантатах с
внутренним шестигранником, однако, абатмент,
присоединяемый к имплантату, отличается, так как
предназначен для имплантата с внешним шестигран-
ником.
Титановый абатмент для внешнего шестигранни-
ка № 219 похож на абатмент № 501 в способе 1.
Фиксируемый титановый абатмент с внешним шес-
тигранником № 213 похож на № 503 в способе 1.
Фиксируемый титановый абатмент с внешним
шестигранником, расположенный под углом 15
градусов № 218 похож на № 509 в способе 1.
Пластиковый абатмент, фиксируемый к внеш-
нему шестиграннику № 214 похож на № 504 в спо-
собе 1.
Прямой титановый абатмент высотой 3 мм №
215 (стр. 14) и высотой 5 мм № 216 похож на № 613
и на № 615 в способе изготовления съемного про-
теза.
Абатмент для имплантата с наружным шести-

169
гранником из титана № 801 похож на № 801 для им-
плантата с внутренним шестигранником в способе
универсального эстетического абатмента.
Шаровой винт и нейлоновый колпачок для № 619
похожи на шаровой винт в способе съемного проте-
зирования и в способе шарового аттачмена. Фикси-
руемый трансфер с внешним шестигранником
№ 220 подобен № 506 в способе 1.
Аналог имплантата с внешним шестигранником
№ 217 подобен № 508 в способе 1.

Дополнительные протезные детали.

При необходимости работать с определенным


имплантатом другой системы (или имплантатом,
близким по конструкции к имплантатам системы
"Альфа-Био"), врач может осуществлять протезирова-
ние, используя детали системы «Альфа-Био» (стр. 15 ка-
талога).
Вообще, нецелесообразно приобретать имплантаты
из большого количества фирм.

Вспомогательные инструменты и
детали для работы зубного техника.

Ниже приводится список вспомогательных инст-


рументов и деталей для зубного техника (стр. 11 ка-
талога):
- нарезчик резьбы (№ 701) для подгонки наруж-
ной резьбы в пластиковом абатменте № 502;
- пластиковый абатмент № 504, 505 для отливки;
- шарик для отливки № 702 позволяет создать ша-
ровидные выступы на опорном каркасе в способе
шарового аттачмена;
- «бар + шарики» для отливки № 703 для создания

170
шаровидных аттачменов на балочном каркасе в спо-
собе шарового аттачмена;
- обратный бар (балка) для отливки № 704 ис-
пользуется для создания балки с шарообразными от-
верстиями; металлические шаровые патрицы будут
выступать из протеза;
- спенсер (колпачок) № 705 используется в съем-
ных протезах вместо фиксированных акрилом ме-
таллических колпачков для шарового аттачмена. Он
фиксируется с меньшим усилием на металлическом
шарике. Это необходимо особенно в тех случаях, ког-
да имплантаты не параллельны. Спенсер бывает двух
видов: металлический и пластиковый;
- балка долдер (комплект) № 706 включает в себя
пластиковую балку, проходящую между импла-
нтатами и две матрицы протеза.
Иногда необходимо создать в лаборатории винто-
вое соединение между протезом и абатментом, если
абатмент не совпадает с осью имплантата. Это про-
исходит тогда, когда имплантат имеет вестибуляр-
ный наклон и винтовое отверстие в абатменте нахо-
дится на вестибулярной поверхности искусственной
коронки. Это ухудшает эстетический вид. Иногда
винтовое отверстие при наклоне имплантата попада-
ет на вершину режущего края, а должно быть на
лингвальной или окклюзионной поверхности. В этой
ситуации производят протезирование при помогли
цементируемого протеза или создают винт-
крепление в другом месте. Винтовое соединение про-
изводится при использовании набора для винтового
соединителя № 722. Набор состоит из трех деталей
(Рис. 88):
1 - пластиковый соединитель для отливки № 707,
который становится после отливки частью
абатмента. Пластиковый соединитель можно, напри-
Мер, присоединить к пластиковому рукаву № 606.
После отливки необходимо сделать в соединителе на-

171
Рис 88. Создание винтового соединения при вести-
булярном наклоне имплантата.
резку нарезчиком № 708 ;
2 - пластиковый футляр для прямой отливки
№ 611. Футляр прикрепляется воском к каркасу бу-
дущего протеза. После отливки внутреннее прост-
ранство создает возможность винтового крепления

172
протеза;
3 - крепежный винт № 609. Винт проходит через
протез и ввинчивается в нарезку в абатменте, при-
крепляя таким образом протез к абатменту.
Набор, описанный выше, подходит для винта диа-
метром 2 мм. Есть дополнительный набор диамет-
ром 1,7 мм № 777. В этом наборе имеются следую-
щие детали:
винт 1,7 №709;
пластиковый футляр № 710;
пластиковый соединитель № 711;
- нарезчик внутренней резьбы № 712

3. Правила протезирования
на внутрикостных имплантатах.

В этом разделе приводятся правила и принципы


планирования ортопедического лечения на основе
имплантатов, выбор вида протезирования, рекомен-
дуемого способа исполнения и особенности проте-
зирования.
Для несъемного протеза в челюсти с отсутствую-
щими зубами необходимо размещение, как мини-
мум, шести имплантатов. Имплантаты должны быть
длинными - если имеются шесть имплантатов дли-
ной 8 и б мм, на них не делается несъемный протез.
Если имеется меньшее количество имплантатов, сле-
дует сделать съемный протез, поддерживаемый кро-
ме имплантатов, также и тканями протезного ложа.
Некоторые врачи изготавливают съемный протез с
винтовой фиксацией и на 5-ти длинных импланта-
тах, объясняя это тем, что пластмассовый базис про-
теза поглощает часть давления и передает меньше
давления на имплантаты. Тем не менее, на передних
участках можно в большинстве случаев разместить 6
имплантатов.

173
Следует соединять смежные имплантаты. Давле-
ние, действующее на каждый имплантат, меньше,
когда они соединены, чем когда они стоят по одиноч-
ке. Согласно принципам механики, если есть два не
соединенных имплантата с устойчивостью X, и на
них действует сила F, то давление, оказываемое на
F
каждый имплантат, равно D= , а когда
X X
F
имплантаты соединены - D
XxX
Имеются разногласия по вопросу, стоит ли сое-
динять естественные зубы с имплантатами. При
протезировании рекомендация по этому вопросу
следующая: лучше, если возможно, соединить им-
плантаты в функциональные группы отдельно от
естественных зубов. Если нет такой возможности из-
за недостаточного количества имплантатов,
допустимо объединить зубы и имплантаты. При объ-
единении протезом зубов с имплантатами рекомен-
дуется сделать на зуб металлический колпачок, на
который опирается коронка мостовидного протеза
(телескоп). Многие врачи делают не абсолютно точ-
ное соединение естественных зубов с протезами на
имплантатах (лабильное с использованием аттачме-
нов), что позволяет зубу совершать небольшие дви-
жения, не расшатывая остеоинтегрированные им-
плантаты. Однако, имеются случаи, когда такие
лабильные соединения способствуют интрузии есте-
ственных зубов, и большая часть практических
врачей рекомендует делать соединение всех
элементов жестким, неподвижным.
Рекомендуется сохранять естественные зубы во
рту с учетом их состояния, чтобы улучшить проприо-
цептивное чувство при жевании. При наличии есте-
ственных зубов парадонт обеспечивает проприоцеп-
тивную чувствительность при функциональной на-
грузке. Это чувство очень важно при жевании для
предотвращения излишнего давления на зубы и им-
174
плантаты. Установлено, что чувствительность, по-
добная проприоцептивной чувствительности зубов,
существует при наличии имплантатов. Источник это-
го чувства в рецепторах, расположенных в кости, но
сила ощущения меньше. Поэтому для регуляции
силы жевательного давления желательно оставлять в
ротовой полости естественные зубы при проте-
зировании на имплантатах. Пациент при этом чувст-
вует себя как будто с естественными зубами.
Жевательная поверхность восстановленных моля-
ров не должна превышать жевательную поверхность
премоляров, как в мезиодистальном направлении,
так и в букколингвальном направлении. Предпочти-
тельно сделать небольшую окклюзионнную площадь.
Если восстанавливается боковой участок, следует мо-
делировать несколько премоляров, а не моляров. Ес-
ли, например, отсутствует первый моляр, можно
попробовать установить два имплантата вместо от-
сутствующего зуба и установить две соединенные ко-
ронки размером с небольшой премоляр каждая. Ес-
ли при таком дефекте нет возможности установить
два имплантата, возможны варианты:
- установка одного имплантата широкого (более 4
мм) и длинного (более 10 мм) и установка коронки с
«крылышками» в мезиодистальном направлении, ко-
торые обеспечат апроксимальный контакт и под-
держку коронки соседними зубами, а также позво-
лят использование зубных нитей при уходе за
имплантатами. Апроксимальный контакт предот-
вращает букколингвальное движение и вращение
коронки и имплантата;
- установка мостовидного протеза из 3-х единиц
без имплантации.
Латеральные и боковые силы при функциональ-
ных нагрузках на зубной ряд очень разрушительны
Для имплантатов. Следует добиться того, чтобы эти

175
силы распределились по оси имплантата. Поэтому:
- бугорки искусственных коронок и зубов модели-
руют относительно плоскими;
- моделируют премоляры, а не моляры;
- в центральной окклюзии обеспечивают точечное
касание искусственной коронки на имплантате с ан-
тагонистами, и эта точка должна быть точно над
имплантатом. Например, точка касания небного бу-
горка верхнего моляра будет в центре фиссур нижне-
го моляра без контакта щечного бугорка нижнего
моляра с центром фиссур верхнего зуба;
- при боковых движениях нижней челюсти необ-
ходимо исключить воздействие латеральных сил на
имплантаты. Для этого необходимо создать дезок-
клюзию между коронками на имплантатах и антаго-
нистами при смещении нижней челюсти вправо и
влево. Если имеется естественный клык и премоляры
на имплантатах на нижней челюсти, необходимо со-
здать контакт с перекрытием верхним клыком ни-
жнего клыка, а в зоне премоляров создать дезокклю-

Рис 89. Схема моделирования консольной части несъем-


ного протеза (при полном отсутствии зубов) на импланта-
тах.

176
зию. Таким образом создаются отдельные функцио-
нальные группы;
- центральная окклюзия должна быть уравнове-
шенной и давление распределено между всеми зуба-
ми и коронками в зубном ряду.
Следует осторожно использовать консольные ча-
сти в несъемных протезах при полном отсутствии зу-
бов с опорой на имплантатах. Длина консоли (can-
tilever) не должна превышать половину расстояния
между горизонтальными линиями, проведенными
через передние и задние имплантаты (Рис. 89).
Если имплантаты короткие, не следует моделиро-
вать кантиливер. В верхней челюсти минимальная
возможная длина кантиливера более короткая, чем в
нижней челюсти, имеющей ту же дугу и одинаковое
число имплантатов. Нельзя моделировать консоль-
ный протез на одиночном имплантате, удаленном от
других зубов.
Следует воздерживаться наклонять протез шечно
или небно относительно имплантата, т. к. таким об-
разом получается буккальный или небный кантили-
вер и появляется давление латеральных сил на
имплантат. Необходимо помнить, что имплантат,
как правило, уже, чем корень зуба, который он заме- /-
няет. Рекомендуется делать суженными окклюзией
ные части кантиливера и уменьшать высоту бугров.
Металлический каркас и весь протез должны
быть тщательно припасованы: должна быть достиг-
нута пассивная посадка протеза на имплантаты. Если
этого не происходит, жевательное давление будет
перегружать имплантат, что приведет в конечном
итоге к его расшатыванию. Если нет пассивной по-
садки при примерке каркаса, необходимо разрезать
каркас и затем произвести лазерную или плазмен-
ную сварку фрагментов протеза.
Предварительно они соединяются в полости рта

177
специальной пластмассой. При определенных
способах протезирования возможно обточить шес-
тигранник абатмента, чтобы облегчить припасовку.
Постоянный протез с опорой на имплантаты, ко-
торый можно легко разобрать (удалить), предпочти-
тельнее. Имплантат может, например, расшататься
при прошествии ряда лет. Легкая разборка возмож-
на, когда мы имеем дело с протезом на винтовой
фиксации или протезом, цементируемым очень сла-
бо, например, с помощью Temp Bond + вазелин или
силикон. У цементируемого протеза есть свои
преимущества и недостатки по сравнению с протезом на
винтовой фиксации.
Преимущества винтовой фиксации по сравнению
с цементированием:
- легче удаление протеза, т. к. цементируемый
протез, даже на слабом цементе, иногда трудно
снять;
- большинство деталей винтового соединения сде-
ланы очень точной машиной (а не техником посред-
ством вырезания и моделирования), следовательно
они очень хорошо подогнаны;
- можно достичь абсолютной пассивной посадки;
-при цементируемом протезировании почти
всегда возникает напряжение между протезом и
абатментом из-за точечного трения и ретенции про-
теза;
- нет опасности рассасывания временного цемен-
та и разрушения цемента для постоянной фиксации;
- легко проводится протезирование даже в случа-
ях, когда имплантаты не параллельны и между ними
есть угол 30 градусов (при наложении протеза на на-
клоненные имплантаты требуется значительная
припасовка, что приведет к недостаточной прочнос-
ти цементирования.
Недостатки протеза на винтовой фиксации по

178
179
Рис 90. Последовательность изготовления коронки с вин-
товой фиксацией на имплантате.Винт расположен в
пришеечной части коронки с небной стороны на
имплантате.
сравнению с цементированием:
- существует опасность, что винты раскрутятся
(при цементируемом протезировапии также могут
раскрутиться винты абатментов);
- закрытие винтового отверстия может представ-
лять проблему при недостаточной толщине протеза
или расположении отверстий в видимой части
коронки;
- сложно обеспечить полную маскировку отвер-
стий для винтов в коронках.
Если невозможно вкрутить винт непосредственно
над имплантатом по оси имплантата из эстетических
соображений, то следует подготовить отверстие для
винта в другом месте. Его можно даже расположить
в придесневой части со стороны полости рта, если
это место доступно для врача (Рис. 90).
Изготовление
180
181
Рис 91. Последовательность изготовления мостовидных
протезов на имплантатах при полном отсутствии зубов на
верхней челюсти: винтовая фиксация справа и фиксация
на цемент слева.

182
подобного винтового соединения описано в разделе
«вспомогательные детали и инструменты для работы
зубного техника».
Некоторые врачи предпочитают цементируемое
протезирование из-за опасности раскручивания

Рис 92. Измеритель силы вкручивания винтов.

винтов. При правильном использовании винтов нет


причины для их раскручивания (винты существуют и
в самолетах и космических кораблях, подвергаются
высокому давлению и не раскручиваются) (Рис. 91).
Далее приводятся правила пользования винтами:
- каждое ввинчивание должно осуществляться
при использовании измерителя силы (№ 457) - уси-
лие при вкручивании не должно превышать
20-25 Н/см2. Каждый раз, когда пациент приходит
на прием в процессе изготовления протеза, надо под-

183
кручивать с помощью измерителя силы винты конст-
рукций, которые уже находятся во рту (во время
примерки металлического каркаса или фарфоровой
облицовки) (Рис. 92);
- необходимо удостовериться в полной пассивной
посадке протеза, так как напряжение в протезе пе-
рейдет на винты;
- винты должны вкручиваться до конца свободно
без давления; только окончательное закрепление
(прижатие) осуществляется под давлением при по-
мощи измерителя силы;
- необходимо создание правильного прикуса, пре-
пятствующего возникновению латеральных сил;
- приглашение пациента для дополнительного за-
крепления винтов после фиксации постоянного про-
теза: после 4-х дней выкрутить винты, освободив их
от действующего на них давления, и закрутить снова
при помощи измерителя силы № 457. По прошест-
вии недели, двух недель, месяца пациент приглаша-
ется для дополнительного закрепления винтов изме-
рителем силы, без предварительного выкручивания;
- пациента необходимо предупредить, чтобы он
немедленно пришел к врачу, если он чувствует ка-
кую-либо подвижность конструкции.
Съемный протез на имплантатах не должен сразу
опираться на имплантаты. Надо дать пациенту поль-
зоваться несколько недель протезом для привыка-
ния. Когда под протезом не будет точек излишнего
давления на слизистой оболочке полости рта, и будет
обеспечена необходимая поддержка со стороны
мягких тканей, соединяют протез с имплантатами.
Таким образом, протез будет опираться и на ткани,
и на имплантаты, а пациент лучше поймет и оценит
преимущество имплантатов с точки зрения устойчи-
вости протеза.
Съемный протез с винтовой фиксацией предпо-

184
чтительнее мостовидного протеза, когда речь идет о
необходимости значительного восстановления вы-
соты зубов и десен и когда есть необходимость в под-
держке губ и щек.
Когда предпочтительнее балка долдер и когда от-
дельные шаровые аттачмены? Балка долдер обладает
преимуществом, так как она соединяет имплантаты,
уменьшая таким образом давление на каждый от-
дельный имплантат. У нее есть также и недостатки:
- при наличии узкого альвеолярного гребня и не-
большого протезного ложа балка будет занимать^
большую область протезного ложа, и протез будет
опираться больше на имплантаты, а не на ткани сли-
зистой оболочки;
- изготовление балки долдер более сложное и до-
рогое, чем изготовление шарового атачмена.
Поэтому рекомендуется применение при нали-
чии длинных имплантатов и узкого альвеолярного
гребня отдельных шаровых аттачменов, а при
наличии коротких имплантатов и широкого альве-
олярного гребня рекомендуется балка - долдер-
Когда имеются длинные имплантаты и широкий
альвеолярный гребень, возможно применение обоих
способов. Когда имеются короткие имплантаты и уз-
кий альвеолярный гребень, оба способа являются

185
186
187
проблематичными, и каждый случай следует рассма-
тривать индивидуально (Рис. 93, 94).
Пришеечная часть коронок должна соединяться с
частями имплантатов без зазоров. Линия соединения
должна располагаться под десной, обеспечивая
эстетическое сходство искусственной коронки с
естественными зубами. Поэтому следует устанавли-
вать имплантат в области центральных зубов ниже,
чем в области латеральных зубов.
Иногда в процессе изготовления протеза необхо-
димо уменьшить немного высоту абатмента и винта.

188
Рис 93. Последовательность изготовления мостовидных
протезов с винтовой фиксацией: а, б, в) при полном
отсутствии
зубов верхней челюсти на шести имплантатах; г, д, е, ж) при
полном отсутствии зубов верхней челюсти на тринадцати
имплантатах; з, и, к, л) при частичном отсутствии зубов
верхней
челюсти на семи имплантатах на имеющихся зубах с
телескопическим соединением.
189
190
191
192
193
Рис 94. Последовательность этапов лечения при поломке
мостовидного протеза на имплантатах: а) включенный де-
фект в боковом отделе верхней челюсти; б) перелом диста-
льных имплантатов, грануляционное воспаление слизистой
над имлантатами; в) мостовидный протез на имплантатах с
поломанными винтами; г) вокруг имплантатов грануляцион-
ная ткань; д) у имплантатов переломаны коронарные части;
е, ж) обработка и варавнивание имплантатов и кости альвео-
лярного гребня вокруг имплантата; з) стандартный абатмент
№501 не закручивается до конца, т. к. резьба внутри имплан-
тата не до конца внутренней полости имплантата; и, к) ин-
струменты для нарезки резьбы внутри имплантата и обра-
ботки абатмента; л) обработка абатмента ; м) нарезка резь-
бы внутри имплантата; н) установка абатментов, после че-
го необходимо изготовить мостовидный протез с опорой на
имплантаты и рядом стоящие зубы.
Если укорачивать или срезать внутренний шести-
гранник винта, то для возможности его ввинчивания
можно сделать небольшую прорезь в винте при по-
мощи диска и вкрутить винт обычной маленькой от-
верткой.
Когда шестигранник абатмента не входит после
отливки в шестигранник имплантата, следует акку-
ратно подточить грани шестигранника абатмента с
помощью диска или резинки.
Лучше получать оттиск с абатмента, чем с имп-
лантата: так уменьшается риск искажения. Предпо-

194
Рис 95. Межзубные промежутки в протезах на имплантатах
и в сохранившихся участках естественного зубного ряда дол-
жны быть одинаковыми, чтобы пациент смог одной и той же
той же интердентальной щеткой чистить все межзубные
промежутки: а) мостовидный протез на имплантатах; б) ин-
тердентальные зубные щетки.
чтительнее получать оттиск металлической ложкой.
Если получают оттиск пластиковой ложкой, не следу-
ет давить на нее, так как из-за деформации после то-
го, как оттиск будет вынут изо рта, он будет искажен.
Следует проинструктировать пациента по поводу
оральной гигиены и использования специальных ще-
точек, а также следует предупредить его о необхо-

195
димости профессиональной периодической чистки
имплантатов при помощи специальных кюреток из
пластика.
Межзубные промежутки в протезах на
имплантатах и в сохранившихся участках естес-
твенного зубного ряда должны быть, по возмо-
жности, на имплантатах одинаковыми, чтобы паци-
ент смог одной и той же той же интердентальной
щеткой чистить все зубы (Рис. 95).

V. Манипуляции на костных тканях и


слизистой оболочке полости рта.
В настоящее время разработаны хирургические
методы, позволившие значительно расширить пока-
зания к внутрикостной имплантации или улучшить
ее результаты. Они производятся в процессе подго-
товки к имплантации, во время операции импланта-
ции или после нее. Эти процедуры не рекомендуется
проводить начинающему в области имплантологии
врачу, а часть из них рекомендуется производить в
отделении челюстно - лицевой хирургии.
Во многих случаях форма и состояние кости не
позволяет установку длинных и широких имплан-
татов в оптимальном месте под оптимальным углом
и получить хорошие эстетические результаты. Воз-
можно, что альвеолярный гребень низкий и узкий, в
кости есть какие - то дефекты, или вершина альвео-
лярного гребня располагается под сильным щечным
углом. Чтобы решить эти проблемы, были разработа-
ны специальные методики.

196
Направленная регенерация костной ткани.

Как правило, дефект костной ткани на границе со


слизистой оболочкой заполняется соединительной
тканью или эпителием, а не костью. Это объясняется
тем, что соединительные ткани и эпителий регенери-
руют в несколько раз быстрее костной ткани, и по-
этому они «побеждают» в соревновании по заполне-
нию пространств. Установлено, что преграда
(перегородка) перед соединительной тканью и эпи-
телием создает возможность для костной реге-
нерации дефекта.
Перегородка (мембрана) - это тонкая полоска
материала, расположенная под тканями десны на
кости. Используются различные виды мембран.
Самые распространенные:
- мембрана Gore Тех - это мембрана, сделанная из
резорбируемого полимера, который рассасывается.
Она бывает овальной формы трех различных разме-
ров. При оголении мембрана легко разрушается;
- мембрана Kolagen состоит из синтетического
коллагена, который входит в состав кости и соедини-
тельных тканей. Мембрана сделана в форме квадрата
и к ней прилагается лист для вырезания мембран
необходимой формы;
- мембрана Laminal Bone (LAMB) - это мембраны
из высушенной замороженной кости (№ 306). Мем-
брана сделана из человеческой кости, которая про-
шла стерилизацию и специальную обработку и со-
держит вещества, стимулирующие рост кости. Ее по-
гружают в физраствор и накладывают на нужный
участок;
- полимерная мембрана Vicril - резорбируемая
мембрана, состоящая из полимера, близкого по свое-
му составу к коллагену;
титановая мембрана (№ 305) - нерассасываемая

197
мембрана, сделанная из чистого титана. У нее есть
ряд преимуществ: быстро не загрязняется; ее цена
составляет 15% от цены мембраны из коллагена;
можно придать необходимую округлую форму при
помощи хирургического иструментария.
Установку мембран во время операции можно
сделать несколькими путями:
- мембрана пришивается к периосту (для мемб-
ран из титана не подходит);
- мембрана укрепляется маленькими титановыми
винтами. Для этого есть два вида винтов:
а) крепежный винт для мембраны (№ 301) - винт
вкручивается через мембрану в стенку костного де-
фекта. Прежде, чем вкручивать винт, делается не-
большое отверстие сверлом для винтов (№ 304), и
устанавливают мембрану при помощи ключа 1,25
(№ 405). Если сравнить мембрану с палаткой, то
винт
будет выполнять роль клина (колышка) для палатки
(стр. 5 каталога);
б) опорный винт (№ 303) - винт вкручивается в
глубину костного дефекта. Прежде чем вкручивать
винт, делается небольшое отверстие сверлом для
винтов (№ 304). После установки опорного винта за-
крепляют мембрану, располагая ее над опорным
винтом и привинчивая ее по краям дополнительны-
ми крепежными винтами. Если сравнить мембрану с
палаткой, то опорный винт будет выполнять роль
шеста для палатки;
- мембрана фиксируется при помощи закрываю-
щего винта (заглушки) для имплантата в случае,
если
имплантация производилась одновременно с уста-
новкой мембраны. Следует сделать отверстие в мем-
бране над имплантатом и ввинтить винт через мемб-
рану в имплантат. Затем необходимо усилить мемб-
рану дополнительными винтами (Рис. 96).
Мембрана не должна касаться соседних зубов,
198
199
200
Рис 96. Последовательность использования титановой мем-
браны для регенерации костной ткани в области костного
дефекта с укреплением титановой мембраны покрывающим
винтом имплантата.
чтобы не нарушить герметическое прилегание к
зубам десен.
Успех процесса наращивания (утолщения) кости
обеспечивается заполнением пространства или поло-
сти под мембраной материалом, стимулирующим
рост кости. Это также предотвращает проваливание
мембраны внутрь полости. Разработаны несколько,
возможностей заполнения полости:
1. Autograft - кость берется у самого пациента. Ре-
зультаты применения такой кости самые хорошие.
Когда требуется небольшое количество кости,
можно использовать костную ткань челюсти. Наибо-
лее распространенные места забора ткани челюсти:
- кость под нижними передними зубами. С
вестибулярной поверхности следует отступить мини-

201
Рис 97. Замещение вертикального костного дефекта
альвеолярного отростка костной тканью из прилегающих
участков.

202
Рис 98. Удаление корня первого премоляра и одномоментная
имплантация с заполнением костного дефекта костью меж-
корневых перегородок.

203
мум 5 мм ниже от апексов корней нижних зубов;
- кость из ретромандибулярного участка;
- межзубные костные перегородки (Рис. 97);
- кусочки кости, выступающие в местах отсутс-
твующих зубов или между зубами (Рис. 98);
- осколки кости, собранные в процессе препа-
рирования кости. Для этого необходимо установить в
слюноотсос специальный фильтр, который собирает
осколки кости.
Возможно использование кости с других участков
тела человека. Наиболее распространенными участ-
ками являются гребень подвздошной кости и ребра.
Кость можно брать в виде блоков и в таком же ви-
де вводить в дефект - эта форма трансплантации на-
зывается inlay (вкладка) кости.
2. Allograft (Homograft) - кость человеческого про-
исхождения. Кости стерилизуются, измельчаются и
подвергаются специальной обработке. Этот матери-
ал называется Demineralized Freeze Dried Bone (D. F.
D. В.) - высушенная замороженная кость, прошед-
шая процесс деминерализации. Необходимое коли-
чество - это 0,25 см3, для маленьких дефектов, для за-
полнения лунок удаленных зубов требуется 0,5 см3
и 1,0 см3 для заполнения больших участков или для
нескольких участков. Материал производится в виде
порошка. Частички порошка бывают двух размеров:
250-500 микрон (№ 308) и 500-1000 микрон. DFDB
поставляется в стерильных упаковках по 1,0 и
0,5 см3 (Рис. 99).
Выделен натуральный белок, стимулирующий
рост кости - Bone Morphologic Protein (B.M.P.). Чтобы
получить микрограмм этого продукта, необходимы
многие килограммы кости, и поэтому материал явля-
ется очень дорогим. Разрабатывается создание дан-
ного материала при помощи генной инженерии.
3. Xenograft - кость животного происхождения.

204
Рис 99.Удаление корня центрального резца верхней челюс-
ти (обязательно нужно сохранить вестибулярную кортика-
льную пластинку) с одномоментной имплантацией,
заполнением костного дефекта DFDB и использованием
титановой мембраны.
205
Например, Bovines Bone - кость крупного рогатого
скота, перемолотая и превращенная в порошок;
- кость свиньи, прошедшая депротеинизацию и
сохранившая минеральное строение.
4. Alloplast - кость синтетического происхожде-
ния. Ее назначением является влияние на остеоклас-
ты с тем, чтобы они утилизировали искусственную
кость и способствовали росту обычной кости взамен
искусственной. К материалам синтетического про-
исхождения относится гидроксиапатит.
Гранулы гидроксиапатита Hydroxyapatit (H.A.)
(№ 307) производятся по 0,5; 0,75; 3,0 см 3. Резорби-
руемые формы синтетических материалов пред-
почтительнее нерезорбируемых.
5. Кровяной сгусток - в крови имеются прогнато-
ры, клетки для создания кости, и присутствие кровя-
ного сгустка в участке регенерации обязательно.
Каждая фирма утверждает, что ее материал дает
самые лучшие результаты. Однако сомнительно, что
какой-нибудь материал дает хорошие результаты без
присутствия сгустка крови. Считается, что кость са-
мого пациента и В. М. Р. дают лучшие результаты.
Многие врачи пользуются смесью нескольких ма-
териалов, например, аутогенная кость + D. F. D. В. +
Н. А. + кровь. Обычно остеопластический материал
помещают под мембрану, но если имеется малень-
кий дефект, мембрана не используется, но следует
позаботиться, чтобы место операции было гермети-
чески закрыто. Перед размещением материала дела-
ют отверстия (перфорации) в кости на данном участ-
ке, что ускоряет взаимодействие материала, клеток
костного мозга и крови.
Наложение швов над мембранами имеет свои
особенности.
Когда накладываются швы над мембраной, следу-
ет обеспечить полное герметичное закрытие мемб-

206
раны, чтобы предотвратить загрязнение. Очень важ-
но, чтобы в месте операции не создавалось
напряжение для лучшего заживления и создания эс-
тетически хорошего внешнего вида. Во многих случа-
ях недостаточно мягкой ткани для того, чтобы за-
шить ее без натяжения, поэтому необходимо сде-
лать поперечные послабляющие разрезы с внутрен-
ней поверхности слизисто надкостничного лоскута.
Разрезы позволяют ткани растягиваться. Рекоменду-
емые швы - это горизонтальный и вертикальный ма-
трасный шов.
Что раньше - имплантация или создание объема
кости?
Имеются некоторые преимущества тогда, когда
после операции на кости делают перерыв 3-9 меся-
цев, затем удаляют мембрану (нерезорбируемую),
проводят имплантацию, и снова делают перерыв в 3-
6 месяцев. Преимущества такой тактики заключаю-
тся в следующем:
- имплантация более удобна и есть возможность
расположить оптимальный имплантат в оптималь-
ном месте;
- перестройка костной ткани после остеоплас-
тики происходит в отсутствии имплантата, который
может помешать процессу регенерации.
Однако, есть также и недостатки отсроченной
имплантации:
- сроки лечения пациента увеличиваются и паци-
ент проходит дополнительную хирургическую опе-
рацию, связанную с болевыми ощущениями и нано-
сящую некоторый вред кости. Поэтому в случаях,
когда имеется недостаточно ровный (с различными
дефектами) альвеолярный гребень, можйо произве-
сти имплантацию в запланированном месте и сразу
после нее установить мембрану, прикрепить ее к им-
плантату, предварительно заполнив костный дефект

207
208
209
Рис 100. Последовательность использования техники расщеп-
ления альвеолярного гребня при включеном дефекте зубного
ряда верхней челюсти.
остеотропными материалами.
К сожалению, от 25% до 60% объема вновь образо-
ванной кости подвергается процессу обратной ре-
зорбции.
При наличии узкого альвеолярного гребня (3 мм)
можно применить методику расщепления альвео-
лярного гребня.
С помощью различных долот расщепляются
(разъединяются) вестибулярная и оральная корти-
кальные пластины по вершине гребня на глубину 4-8
мм. Вестибулярная пластина отклоняется в сторону и
остеотомами (Рис. 100), которые соответствуют раз-
мерам сверла для имплантатов, создают ложе для
имплантатов (при широком основании альвеолярно-
го гребня возможно использование сверл для
имплантатов вместо остеотомов). Затем, как прави-
ло, используется мембранная техника (Рис. 101).

210
211
212
213
Рис 101. Последовательность использования техники рас-
щепления альвеолярного гребня при частичном или полном
отсутствии зубов с дальнейшим использованием титановой
мембраны.

214
Поднятие дна верхнечелюстной
пазухи Sinus Lifting.

Основным ограничением в проведении имплан-


тации в верхней челюсти является низкое располо-
жение стенки максилярного синуса. Очень часто вы-
сота кости под нижней стенкой синуса мала и не
позволяет установить длинные имплантаты. Эта си-
туация возникает из-за резорбции альвеолярной кос-
ти и пневматизации синуса (увеличение синуса
вниз); оба эти процесса происходят после удаления
зуба. Кость, расположенную под стенкой синуса де-
лят по высоте на 3 группы:
- более 10 мм - производят имплантацию обыч-
ным способом;
- между 8-10 мм - устанавливают аккуратно им-
плантаты высотой 10 мм, погружая их на 1-2 мм в
синус под слизистую оболочку. Костная стенка сину-
са слегка перфорируется и устанавливаются имплан-
таты методом межкортикальной фиксации;
- менее 8 мм - проводится хирургическая проце-
дура, позволяющая увеличить толщину стенки сину-
са за счет пространства синуса. Последовательность
действий при операции Sinus lifting:
- отслаивается широкий вестибулярный участок
слизистонадкостничного лоскута, производятся вер-
тикальные разрезы в слизистой на уровне 4 и 7 зубов
верхней челюсти. Разрез для отслаивания лоскута
следует делать вдоль альвеолярного гребня со смеще-
нием в небную область, чтобы получить герметичес-
кое закрытие после окончания операции;
- осторожно с помощью боров выделяется в вес-
тибулярной стенке синуса участок кости шириной 1
см и высотой 0,7 см. При этом целостность слизис-
той оболочки синуса не нарушается, а костный фраг-
мент не отделяется от слизистой синуса. Необходимо
215
Рис 102. Специальные инструменты для операции Sinus
lifting.
добиться, чтобы фрагмент кортикальной кости стал
подвижным;
- затем необходимо вдавить нижнюю часть кост-
ного фрагмента вверх и вовнутрь так, чтобы верхняя
его часть служила осью. Вдавливание производится
осторожно и в процессе его чуть-чуть отслаивается
слизистая синуса. Поднятие слизистой производится

216
217
218
219
Рис 103 Последовательность операции поднятия дна
гайморовой пазухи (синуслифтинг) с заполнением ее
костной тканью и установкой имплантатов.

220
при помощи специальных инструментов в виде кю-
ретажной ложки, согнутой под различными углами
(Рис. 102). В конце вдавливания костный фрагмент
превращается в нижнюю стенку синуса и создается
пространство между ним и прежней стенкой синуса.
Синус таким образом уменьшается;
- образовавшееся пространство через окно в вес-
тибулярной стенке синуса заполняется остеотро-
пными материалами;

221
222
Рис 104. Последовательность операции микросинуслифтинга:
а) после отторжения двух дистальных имплантатов нет воз-
можности произвести несъемное протезирование;
б) произведено микровсрытие вестибулярной стенки гаймо-
ровой полости и поднятие слизистой гайморовой полости
тупым зондом; в) в созданую полость вводится костная
мембрана в закрученном виде, которая в гайморовой
полости выпремляется и поднимает слизистую ; г) припо-
днимая и поддерживая костную мембрану , готовят костное
ложе для дискового имплантата; д) установлены дисковые
имплантаты; е) панорамный рентгеновский снимок.
-имплантаты устанавливаются одновременно при
условии, что имеется достаточно естественной кости
челюсти под синусом для создания первичного за-
крепления имплантатов (не менее 5-6 мм кости);
- закрывают вестибулярное окно при помощи лю-
бой мембраны, как описано выше;
- производят герметичное наложение швов на
слизистую оболочку (Рис. 103);
- делают перерыв 9 месяцев минимум до проведе-
ния имплантации (или раскрытия имплантатов, если
имплантация произведена вместе с поднятием сину-
са).
После имплантации в перестроившуюся кость
также следует период 9 месяцев до раскрытия им-
плантата.
Разрабатываются методики микросинуслифтинга
(Рис. 104), а также новые варианты проведения
стандартной операции синуслифтинга (Рис 105).

223
224
225
226
Рис 105. Последовательность операции синуслифтинга с
использованием блока костной ткани из подбородочной
области нижней челюсти.

Можно провести похожую процедуру по


поднятию основания носа.

227
Изменение расположения нижнечелюстного
сосудисто-нервного пучка.

Одно из основных ограничений при проведении


имплантации в нижней челюсти - это небольшая вы-
сота кости над мандибулярным нервом. В этой ситу-
ации можно рассмотреть возможность перемеще-
ния сосудисто-нервного пучка и установку импла-
нтатов с использованием всей высоты челюсти.
Убирают костную ткань в виде 2-3 окон (или по
всей длине) вдоль проекции сосудисто-нервного пуч-
ка, начиная от ментального отверстия. Осторожно
подтягивают сосудисто-нервный пучок через создан-
ное окно и таким образом освобождают место для
установки имплантата. После того, как последова-
тельно установлены имплантаты, прокладывают ре-
зорбируемые мембраны между имплантатами и
прилегающими к ним участками сосудисто-нервного
пучка. Затем накладывают мембраны на наружную
поверхность сосудисто-нервного пучка и накладыва-
ют швы (Рис. 106,107).
Эта процедура сложна и требует хороших навы-

Рис Юб.Схема операции изменения расположения нижне-


челюстного сосудисто-нервного пучка.

228
ков врача, т. к. часто наблюдаются парестезии и анес-
тезии после операции.

Рис 107.Операция изменения расположения нижнечелюст-


ного сосудисто-нервного пучка и установка имплантата.

229
230
Рис 108. Методика Paraguide System

231
Операция имплантации с использованием
методики Paraguide System.

При недостаточном объеме костной ткани


альвеолярного гребня часто возникают ситуации,
когда имплантаты не параллельны друг другу или
рядом стоящим зубам. Для более точного выбора
наклона будущего абатмента предложено непо-
средственно во время операции имплантации
использовать методику предварительной припа-
совки абатментов с различными углами наклона -
Paraguide System (Рис. 108).

Использование корней для увеличения


объема кости.

Когда недостаточно высоты костной ткани и име-


ются корни в альвеолярном отростке, можно ис-
пользовать корни для увеличения объема кости. Мед-
ленно, в течение нескольких месяцев, вытягивают
корни (Forst Eruption), не разрывая волокна паро-
донта. При этом кость регенерирует под корнями. В
конце концов корни удаляются, а вертикальные раз-
меры кости несколько увеличиваются. Так что, по
мнению некоторых врачей, даже обреченные корни
могут быть полезными.

Манипуляции на слизистой оболочке


полости рта.

Чтобы получить эстетически хороший вид при


протезировании на имплантатах, необходимо, чтобы
имплантат был окружен достаточно толстой Attac-
hed Gingiva, особенно в щечном участке. Если у

232
пациента имеется тонкая слизистая оболочка с боль-
шой склонностью к рецессии, создающая эстетичес-

233
Рис 109. Пластика десневого края вокруг имплантата при
недостаточности слизистой десны в вестибулярном учас-
тке: а) преждевременное раскрытие имплантата; б, в) неб-
ный разрез , перенос слизистой в вестибулярную сторону
и установка формирователя десневого края; г) вид деснего
края вокруг имплантата через две недели.
кие проблемы, существуют немало техник наращи-
вания (утолщения) слизистой десен вокруг
имплантата. Эти способы используются при заболе-
ваниях пародонта зубов для решения аналогичных
проблем.
При использовании местной трансплантации
слизистой оболочки полости рта берется блок де-
сневой ткани с участка преддверия полости рта при-
близительно над вторым премоляром или из ретро-
молярного участка и переносится в место проведен-
ной имплантации (поверх имплантата).
При этой технике трудно получить эстетически
хороший вид, т. к. очень часто имеет место различие
в цвете местных и «пересаженных» тканей.
Есть врачи, которые проделывают транспланта-
цию несколько иначе (местная пластика). Произво-
дят разрез, отступя несколько миллиметров от
десневого края с небной поверхности имплантата, и

234
переносят небную слизистую в пришеечную зону с
вестибулярной поверхности имплантата (Рис. 109).
Дефект небной области можно заместить слизис-
той, подходящей по величине, из других участков
полости рта. Слизистая оболочка тщательно сши-
вается с окружающей тканью.
Местную пластику слизистой оболочки можно
провести вращательным переносом.
Необходимо отслоить слизистый лоскут с небного
разреза до шейки имплантата и перекинуть его на
щечный участок имплантата, не отсоединяя лоскут
от окружающей слизистой оболочки с дистальной и
медиальной сторон. После этого лоскут и местная
слизистая оболочка сшиваются. При использовании
этого способа сохраняется хорошее кровоснабжение
слизистой оболочки.
Хорошие эстетические результаты дает процедура
пересадки соединительной ткани (Subepithelial
conective tissue graft). Трансплантации подвергается
только подслизистая соединительная ткань десны.
Ткань забирают на небном участке приблизительно
над 5-м зубом или из ретромолярной области. Рана
ушивается, при этом не остается оголенного участка
челюсти. Затем помещают соединительную ткань
на щечную поверхность имплантата под предва-
рительно отслоенный лоскут слизистой оболочки.
Так получают утолщение десен на данном участке.
Швы накладывают без натяжения, при необхо-
димости делая послабляющие разрезы.
Можно использовать эту технику для пластики
переимплантатной слизистой при оголении метал-
лической части имплантата.
Эту процедуру можно производить перед имплан-
тацией, во время нее или при оголении имплантата.
Заживление происходит в течение 1,5 месяцев.

235
Список литературы.

1. Вильяме Д., Роуф Р. Имплантаты в хирургии (Перевод с англ.) М.:


Медицина,!978 - 552 с.
2. Линков Л. Без зубных протезов. Изд. "Комета" .Санкт-Петербург,
1993, 284 стр.
3. Матвеева А. И. Комплексный метод диагностики и
прогнозирования в дентальной имплантологии. Дисс. д-ра мед.
наук-М„ 1993.
4. Миргазизов М.З., Сысолятин П.Г.,Олесова В.Н.Внутрикостные
имплантаты в стоматологии (Материалы 2-ой региональной
конференции, октя-брь 1988 г.), Кемерово,!988, 81 стр.
5. Мушеев И. У., Олесова В. Н. Межкортикальная фиксация
имплантатов (Проблемы стоматологии и нейростоматологии). М.:
Медицина, 1999, стр. 37-39.
6. Оноприенко Г. А. Васкуляризация костей при переломах и
дефектах. М.: Медицина,!995.
7. Петерсон X. Общее руководство по радиологии. Nicer, 1995. Пер. на
рус. яз.: Никомед М.,1996, стр.668.
8. Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека. М.: Медицина, т.
3,1983,399стр.
9 . Суров О. Н. Зубное протезирование на имплантатах . М.:
Медицина, 1993, 200 стр.
10 . Хватова В. А. Диагностика и лечение нарушений функциональной
окклюзии. Нижний Новгород, 1996, 275 стр.
11. Adams PB: Anchoring means for false teeth. US. Patent
No.2,112,007,March 22,1938.
12. Adell R.: A 15-year study of osseointegratecl implants in the treat-
ment of the edentulous jaw. Int J Oral 10: 387-416, 1981.
13. Akagawa Y.: Inital bone-implant interfaces of submergible &
supramergible endosseous single-crystal sapphire implants. J Prosthet
Dent 55: 96-100, 1986.
14. Albrektsson Т., Albrektsson B: Microcirculation in grafted bone. A
chamber technique for vital microscopy of rabbit bone transplants.
Acta Ort-hop Scand 49: 1-7,1978.
15. Albrektsson T.Dsseointegration dental implants.Dent Clin North
Am 30:151-174,1986.
16. Balshi TJ, Hernandes RE Culter RH, et al: Treatment of osseous de-
fect using vicryl meash (Polyglacting 910) & The Branemark implant.
Int J Oral Maxillofax Implants 6:87,91,1991.
17. Bouwell, First District Dental Society. In Greenfield EG:
Implantation of Artificial Bridge Abutments. Dent Cosmos 55: 364,
1913.

236
18. Boyne PJ: Bone response to dental edentulous implants.In Babbush
CA (ed): Dental Implants: Principles & Prictice. Philadelphia, WE
Saunders, 1991, pp 17-29.
19. Block M,Kent J.Eudosseous Implants for Maxillofacial
Recoustruction W. B. Saunders Company, 1995, 642 pages.
20. Branemark PI: Introduction to osseointegration. Chicago, 1985, p. 29.
21. Bucking W. Implant - Prothetik. Suckert R.Verlag Neuer Merkur
GmBH Munchen, 1995,384]].
22. Chercheve R.: Implantation technique. [Franch] Inform Dent 45:
539,1963.
23. Driskell TO: History of Implants. J Calif.Dent Assoc. 15:17,1987.
24. Dahl GSA: Mandibular subperiosteal implants. Odontol Tidskr
51:440,1943.
25. Davis WH.Surgieal management of soft tissue problems.
Philadelphia, WB Saunders, 1986, pp 69-115.
26. Eugelman M. Clinical Decision Marking & Treatment Plauning in
Osseointegration. Chicago:Quintessence Publishing Co, Inc., 1996,
p.219.
27. Formiggini MS: Implant! alloplastici endomascellari con vita metal-
Iicheca.ve.l955,p.l95.
28. Greenfield EJJmplantation of artificial crown & bridge
abutments.Dent Cosmos 55:364,1913.
29. Izikowitz L. Superplants.J Implant Dent 8:18-32,1962.
30. Jeffcoat M.Jeffcoat RL,Reddy MS.Berland LPlanning interactive im-
plant treatment with 3- D computed tomography.J. Am Dent Assoc
122:40-44,1991.
31. jensen O:Site classification for the osseointegratied implant.]
Prosthet Dent 61:228-234,1989.
32. Jordan et Magiolo: Le manuel de 1'art du dentist,Nancy.l 807.
33. Harris SM:An autifidal tootkQuoted in Dent Cosmos 55:403,1887.
34. Hobo S.Ichida E.,Garcia L.Osseointegration & Occlusal
Rehabilition.TokyaQuintessence Publishing Company, 1991,462 p.
35. Kapur K.:Blade Implant.Harvard School of Dental Medicine 125th
Anniversary Symposium,! 992.
36. Lee TGHistory of dental implants.Oral
Implantology.Springfield,1970,pp.3-5.
37. Linkow L. Tripodial subperiosteal implants.J. Oral Implantol 12:228-
246,1986.
38. Maher WP:Topographic,microscopic,radiografic & computerized
morphometric stadies of the human adult edentate mandible for
oral implantologists. Clin Anat 4:327-340,1991.
39. McGivney GP, Haughton V, Strandt JA, Eichholz JE.Lubar DM: A
comparison of computer-assisted tomography & data -gathering
modalities in prosthodontics. Int J. Oral Maxillofac Impl 1:55-68, 1986.

237
40. McMinn R.M.H.,Hutchings R. T. Atlas der Anatomic des
Menschen F.K. Stuttgart-New York.
41. Niznick GA: The Core-Vent implant system.Oral Implantol 10:379-
418,1982.
42. Periodontal Surgery.Ito T.Johnson J.Espaxs,SA,Barselona,l 994,319 p.
43 .Payne RE:Implantation of teeth by silver capsule.Dent Cosmos,
12:1401,1901.
44. Practical Lessons in Endodontic Surgery .Quintessence Publishing
Co., Inc.,1998,223 p.
45. Quirynen M.,Lamoral Y.,Dekeyser C.Peene P.,van Steenberghe
D.,Bonte ]., Baert Al.: The CT scan standart reconstraction technique
for reliable jaw bone volume determination.Int J Oral Maxillofac
Imp.5:384-389,1990.
46. Roberts HD,Roberts RA:The ramus endosseous implant.] South Calif
Dent Assoc 38:571,1970.
47. Schroeder A.Oral Implantology.Thime Medical Publisher,Inc.New
York,1991,374p.
48. Spiekermann H.Implantology Color Atlas of Dental Medicine.Georg
Thiems Verlag,Stuttgart-New York,1995,388 p.
49. Schnitman PA.Shulman LB:Dental Implants:Benefits &
risks.Harvard Consensus Conference,! 978.
50. Schwartz VS.Computed tomography in dental implantation
surgery.Dent Clin North Am 33:555,1989.
51. Schwartz O.,Ansersen JO:Cryopreservation of monkey teeth.J Dent
Res 60:600,1981.
52. Schwartz O.:Immunological & clinical aspects of allotransplanta-
tion.Los Angeles,!982,pp.259-271.
53. Scialom J.:A New look at implants. [Franchj.Inform Dent: 737,1962.
54. Shulman LB:Transplatiation & Replantation of
teeth.Vol.2.St.Louis,l 985,p.l 32.
55. Strock EA:Experimental work on a method for the replacement of
missing teeth by direct implantation of a mental support into the
alveolus.Am J Orthodont Oral Surg 25:467-472,1939.
56. Smith JP,Borrow JW:Reformatted CT imaging for implant
planning.Oral Maxillofac Surg Clin North Am 3:805-825,1991.
57. Stella JP,Tharanon W: A preciase radiographic mephod to the loca-
tion of the inferior alveolar canal in the posterior edentulous
mandible.Part.l.Int. J Oral Maxillofac Impl 5:15-22,1990.
58. Stella JP.,Tharanon W.: A precise radiographic method to determent
to location of the inferior alveolar canal in the posterior edentu-
lous mandible:Implications for dental implants:Part 2:Clinical appli-
cation.lntj Oral Maxillofac Impl 5:23-29,1990.
59. Weinberg L.:An early unilateral subperiosteal
implant.Spingfield.l 970,p.l 9.

238
60. Weiss CM: Fibro-osteal & osteal integration.J. Dent Educ 52:706-
711,1988.
61. Wood RM,Moore DLGrafting of the maxillary sinus with intraoral-
ly harvested autogenous bone to implant placement.Int.J Oral
Maxillofac Impl 3: 209-211,1988.
62. Youse T.,Brooks SL:The appearance of mental foramina on panoram-
ic & periapical radiographs:II. Experimental evalution.Oral Surg Oral
Med Oral Patrol 68:488-492,1989.
63. Yosue T.,Brooks SL.:The apperarance of mental foramina on
panoramic radiographs:I.Evalution of patients.Oral Med Oral Pathol
68:360-364,1989.

239
Титановый сплав медицинской категории и
тптан
99.7% чистоты одобрен для пересадок в
кости
Федерацией FDA & ADA соголасно
стандарту ASTM F-
136SF-67

Гидроксиапатитовая плазма распылитель


& TPS
произведена под наблюдением GMP &
FDA (УПРАВЛЕНИЕ
ПРОДУКТОВ И ЛЕКАРСТВ США) в
соответствиями со
спецификациями и сопровождаются
соответствующей
документацией. (Клиничкские
исследования свыше 5 лет
показывают 98% успеха).

Высокотехнологичный процесс очистки с


ударным
внедрением имплантанта и кислотно-
гравируемая
поверхность обеспечивает
металлургически чистую
поверхность с микросверлением и
высоким
кислородным слоем для лучшей костной
интеграции.

В очистительной комнате класса 10,000


имплантанты
очищаются и упаковываются в двойной
поддон и
обрабатываются в процессе стерилизации
гамма-
облучением, который одобрен FDA(CUJA),
DHSS
(АНГЛИЯ), GMP (ЕВРОПА).

В исследовательской работе
технологического института
исследований и развития в г. Хайфа
показано, что
имллантанты системы "Альфа-Био"
соответствуют
международным стандартам для
стоматологических
имплантантов. (удостоверение В.43301}.
Table of Contents Содержание

SURGERY-IMPLANTS
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИМПЛАНТАНТЫ

- Имплантанты с внутренним шестигранником 2.5 ммд=


12- тигранная звезда стр. 4
- Имплантанты с наружным шестигранником (стандартный
шестигранник) стр. 5
- Мембранная поддерживающая система стр. 5
- Хирургические инструменты стр. 6
- Дополнительные инструменты (контроль языка, губной
фиксатор) стр. 7

PROSTHETIC SYSTEM
ПРОТЕЗНАЯ СИСТЕМА

- Восстановление коронки и мостов для 2.5 ммд внутреннего


шестигранника стр. 8 240
- Эстетичная винтовая опора и эстетичная опора для 2.5 ммд стр.
9
- Восстановление опор для 2.5 ммд внутреннего шнстигранника стр.
10
- Шаровое приспособление для 2.5 ммд внутреннего
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
СОДЕРЖАНИЕ

Введение. _____________________________ 3

I. История дентальных
имплантатов. __________________________ 4

II. Виды внутрикостных


имплантатов. ____________________________ 19

Ш. Хирургический этап имплантации. ____________ 36


1. Планирование хирургического этапа. _________ 36
2. Операции внутрикостной имплантации. ______ 71

IV. Протезирование на
внутрикостных имплантатах. ________________ 105
1. Способы получения оттиска. _______________ 110
2. Конструирование протезов
на имплантатах. ________________________ 114
3. Правила протезировани
на внутрикостных имплантатах. ____________ 173

V. Манипуляции на костных
тканях и слизистой оболочке полости рта. _______ 196

Список литературы. ______________________ 236

Приложение 1. __________________________ 240


Приложение 2. ________________________ 255
Приложение 3. ________________________ 264

264