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TB MDR y TB XDR
CONTENIDO
I. INTRODUCCION ............................................................................................................... 4
II. FINALIDAD .......................................................................................................................... 5
III. OBJETIVO ........................................................................................................................... 5
5. Consulta psiquiátrica .................................................................................................. 20
8. Hospitalización psiquiátrica ....................................................................................... 22
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CONTRATACIÓN DEL SERVICIO DE PROFESIONAL DE LA SALUD MENTAL PARA LA REVISIÓN DE TRES DOCUMENTOS
NORMATIVOS ELABORADOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE ATENCION PSICOEMOCIONAL DE AFECTADOS POR TB
MDR/XDR Y ELABORACIÓN DE FORMATOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TBMDR/XDR.
X. RESPONSABILIDADES ................................................................................................. 31
XII. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................. 33
XIII. ANEXOS ............................................................................................................................ 35
Anexo 1: ............................................................................................................................. 35
Glosario de Iniciales ......................................................................................................... 35
Anexo 2: ............................................................................................................................. 36
Instrumentos de gestión .................................................................................................. 36
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CONTRATACIÓN DEL SERVICIO DE PROFESIONAL DE LA SALUD MENTAL PARA LA REVISIÓN DE TRES DOCUMENTOS
NORMATIVOS ELABORADOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE ATENCION PSICOEMOCIONAL DE AFECTADOS POR TB
MDR/XDR Y ELABORACIÓN DE FORMATOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TBMDR/XDR.
I. INTRODUCCION
La tuberculosis es un problema de salud pública, y a pesar de la existencia de
tratamiento efectivos a bajo costo y de tecnologías eficaces para su tratamiento, sigue
constituyendo una de las principales causas de muerte a nivel mundial.
Los pacientes en tratamiento TB MDR deben sobrellevar tanto las molestias físicas de
la enfermedad, como el tratamiento con muchos medicamentos, los efectos adversos
de éstos, los problemas socioeconómicos y familiares, y los problemas de estigma y
rechazo. Esto altera su estado de salud mental en la mayoría de los casos.
El estigma social, que emerge del temor al contagio, empeora las circunstancias que
de por sí son difíciles para los pacientes. La aparición de TB activa está asociada a
diversos factores, sin embargo la sociedad culpa al enfermo por “no haberse cuidado”.
1
Organización Mundial de la Salud (OMS, 2010).
2
Mejorando la adherencia: El rol de la psicoterapia de grupo en el tratamiento de la TB-MDR en el Perú urbano.
(Annika Sweetland, Julio Acha, et ál., 2004).
3 Occurrence of serious adverse effects in patients receiving community-based therapy for multidrug-resistant
tuberculosis (Furin, et al, 2001).
4
Mejorando la adherencia: El rol de la psicoterapia de grupo en el tratamiento de la TB-MDR en el Perú urbano.
(Annika Sweetland, Julio Acha, et ál., 2004).
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II. FINALIDAD
Mejorar la salud mental, la calidad de vida y la adherencia y adaptación al tratamiento
de las personas afectadas por tuberculosis, especialmente a las personas afectadas
por sus formas resistentes, a través de intervenciones psicoemocionales y
psiquiátricas en las comunidades y redes de servicios de salud del país
III. OBJETIVO
El presente modelo tiene por objetivo definir las pautas estratégicas básicas para la
implementación y funcionamiento de intervenciones psicoemocionales y psiquiátricas
en las comunidades y redes de servicios de salud del país, a fin de mejorar la salud
mental, la calidad de vida y la adherencia y adaptación al tratamiento de las personas
afectadas por tuberculosis multidrogoresistente.
Objetivos específicos
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V. AMBITO DE APLICACIÓN
El presente modelo de atención está confeccionado para ser utilizado en los diferentes
niveles de salud en donde se brinde atención y tratamiento a los pacientes con
diagnóstico de TB MDR y XDR, es decir centros de salud, hospitales tanto generales
como especializados, todos ellos en el ámbito del Ministerio de Salud, y en el sector
privado se incluyen desde consultorios psiquiátricos, clínicas psiquiátricas, centros
terapéuticos privados y organizaciones y colectivos sin fines de lucro, así como
ambientes que brinden servicio comunitario tales como iglesias o asociaciones
comunitarias.
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Los fármacos anti TB como agentes tóxicos sobre el sistema nervioso central
De los antibióticos más usados, los siguientes son los más involucrados en efectos
adversos psiquiátricos5:
5
Socios en Salud Sucursal Perú: 2004. Guía SES para el Tratamiento y Manejo de la
Tuberculosis Multidrogo Resistente. Lima: SES.
6
. Sanz de Miguel M.P., Sancho Gracia E., Chapi Peña B., Campos Bernal A., Romero Gil R., García Vera C.
Reacciones adversas psiquiátricas asociadas a nuevos macrólidos: A propósito de tres casos. Rev Pediatr
Aten Primaria [revista en la Internet]. 2010 Jun [citado 2011 Jun 14] ; 12(46): 249‐253. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139‐76322010000300007&lng=es. doi: 10.4321/S1139‐76322010000300007
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7
Laake K, Oeksengaard AR. D-cicloserina para la enfermedad de Alzheimer (Revisión Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford.
8
CARLOS A. PALACIO, LUIS C. MEJíA.op.cit
9
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO METROPOLITANO EN SALUDMENTAL 2002: INFORME GENERAL. ANALES DE SALUD MENTAL, Lima,
Perú ‐ 2002 ‐ Volumen XVIII, Nos. 1 y 2. PUBLICACIÓN OFICIAL DEL INSTITUTO ESPECIALIZADO DE SALUD MENTAL “HONORIO
DELGADO – HIDEYO NOGUCHI”.
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Los pacientes con TB MDR deben enfrentar el desafío de un nuevo tratamiento: “la
última oportunidad”, como ellos lo califican. Debe hacerlo, aun con la poca esperanza
producto de los fracasos anteriores, con poca confianza en sí mismos producto de la
debilidad y la culpa, y así deben “soportar” un tratamiento en el que tienen que ingerir
en el mejor de los casos una docena de “pastillas” de diferentes olores y sabores, la
mayoría desagradables, a veces ampollas intramusculares diarias. Luego de este
“coctel”, la mayoría de los pacientes experimentan malestar general particularmente
molestias digestivas. El paciente sabe que el tratamiento es necesario. Esta condición
de contradicción entre sus sensaciones y su razón se reflejan en su estado emocional,
que pone al paciente en constante riesgo de abandonar el tratamiento, haciendo de la
adherencia un tema psicoemocional complejo y no solo un asunto voluntario de
aceptar o rechazar un tratamiento. Se requieren de una atención más compleja e
interdisciplinaria para poder sostener la adherencia al tratamiento.
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En este sentido encontramos que entre la TB y la salud mental hay una relación
circular de mutuo condicionamiento. El deterioro de la salud mental (estrés, dolencias
mentales, sufrimiento) es factor de riesgo importante para enfermar de TB, pero
también la TB es una condición que deteriora la salud mental de personas afectadas,
sus familiares e incluso las personas involucradas en la atención y cuidado. Por eso
comprender y atender la salud mental de las personas afectadas por TB MDR es una
oportunidad para reparar las “secuelas emocionales” de pobreza, inequidad, abuso,
machismo y discriminación en general que afecta nuestra sociedad.
En ese sentido, se delimita al Sector Salud como el espacio que debe brindar estas
atenciones, con el apoyo y participación activa de la comunidad y otros actores de la
sociedad civil.
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• Hospitales Psiquiátricos
• Servicios privados
a. Consultorio de psiquiatras expertos en TB.
b. Clínicas psiquiátricas.
c. Centros terapéuticos privados.
d. Organizaciones y colectivos sin fines de lucro: Asociaciones de
profesionales, ONGs.
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Evaluación inicial y
detención de eventos
Enfermera PsicoTB.
psicoemocionales
adversos.
Médico general del Triaje Psiquiátrico - Cuadro de
centro de salud Psicosocial. decisiones.
Estrategia TB
Médico general del
en Centros de Monitoreo de la Inventario de
centro de salud
Salud evaluación psicosocial. EPPA.
Psicólogo
Enfermera
Técnico de Administración
enfermería supervisada de Kardex.
Promotor psicofármacos.
comunitario
Trabajadora Social Diagnóstico Manuales de la
Servicio social Enfermera socioeconómico. especialidad.
de centros de
salud y Consejerías
Manuales de la
hospitales Enfermera domiciliarias e
especialidad.
institucionales.
Diagnóstico psicológico
Instrumentos
de condiciones
Psicólogo psicométricos
psicoemocionales
Servicio de básicos.
adversas.
psicología de
centros de Psicólogo Manuales de la
Consejería.
salud y Enfermera especialidad.
hospitales
Psicoterapias
Psicólogo Manuales de la
individuales o grupales
Psiquiatra especialidad.
breves.
Médico general del
centro de salud Diagnóstico sindrómico
Manuales de la
de EPPA (depresión,
Psicólogo especialidad.
Medicina ansiedad, psicosis).
general, Centro Psiquiatra
de Salud Médico del centro de Prescripción de Petitorio
salud psicofármacos psicofarmacológico
Psiquiatra comunes. básico.
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Manejo integral de
condiciones
psiquiátricas críticas:
Servicio de
alto riesgo de auto y Manuales de la
hospitalización Psiquiatra
heteroagresión, especialidad.
psiquiátrica
estados de agitación
psicomotriz, cambios
de la situación clínica.
Diagnóstico y
evaluación Manuales de la
Psiquiatra
Programas interdisciplinaria especialidad.
terapéuticos especializada.
especializados
Psicoterapias Manuales de la
Psiquiatra
específicas. especialidad.
Manual de
Psiquiatra Grupos de apoyo
organización y
Psicólogo psicosocial.
ejecución de GAP.
Organizaciones Psicólogo
comunitarias y Enfermera
de apoyo Actividades individuales
Técnico de
y colectivas de apoyo
enfermería
psicosocial.
Promotor
comunitario
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Si la evaluación inicial arroja resultados positivos (medios o altos) en uno o más de los
rubros, la enfermera responsable en coordinación con el médico tratante, deberá
derivar al paciente a una consulta psicológica o psiquiátrica según el siguiente cuadro:
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También es muy importante que durante todo el proceso, el médico mantenga una
actitud atenta, fomente un vínculo empático y brinde la información apropiada, ya que
esto forma parte de la intervención clínica.
Al final de la consulta el médico debe acordar con el paciente, los familiares y/o
encargados de su cuidado, una nueva cita para evaluar la respuesta al tratamiento.
Esta cita debe ser programada, de preferencia, en el rango de 2 a 4 semanas.
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El médico hará las anotaciones de cada cita en sus registros habituales y emitirá
informes de resumen en cada sesión de control, que se adjuntará a la Historia Clínica.
5. Consulta psiquiátrica
La consulta psiquiátrica es realizada por el médico psiquiatra del establecimiento más
próximo al caso de TB MDR. La consulta está orientada a establecer el diagnóstico
clínico multiaxial (desórdenes mentales, desórdenes de personalidad, estresores) e
implementar un plan de tratamiento integral.
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Los casos son derivados luego de haber sido evaluados por el psiquiatra general. En
ocasiones, dada la complejidad evidente o la urgencia, pueden ser derivados de la
Estrategia o de la consulta psiquiátrica general (médico general), o de una consulta
psicológica.
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8. Hospitalización psiquiátrica
La hospitalización psiquiátrica consiste en el internamiento de los pacientes en
establecimientos de salud (hospitales, institutos, clínicas) para recibir una atención
intensiva y continua durante un periodo de tiempo.
Las principales indicaciones para una hospitalización psiquiátrica son las siguientes:
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Por la duración del internamiento, las hospitalizaciones pueden ser breves (1 a 7 días),
cortas (1 a 4 semanas), prolongadas (4 a 8 semanas) y especiales, en tiempos
mayores.
En caso de personas afectadas con TB MDR y XDR, los criterios para proponer su
incorporación a estos programas son los siguientes:
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Los pacientes que cumplan estas condiciones, en lo posible, deben ser admitidos en
algún programa. Para determinar el programa al cual aplicar, además de los aspectos
terapéuticos (potencial efectividad), se debe tomar en cuenta lo siguiente:
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Se debe poner atención también a los aspectos ético-legales, sobre todo en los casos
de internamiento (ver subtítulo: Hospitalización).
Dada la eficacia de los GAPs para mejorar la calidad de vida, la adherencia y reducir el
sufrimiento emocional, idealmente, todas las personas afectadas de TB MDR y XDR,
deberían tener la posibilidad de participar en Grupos de Apoyo Psicoemocional. Por
tanto es recomendable que en todos los establecimientos de salud donde se trate
pacientes con esta problemática debería implementarse al menos un grupo.
Las iniciativas para implementación de los GAPs comunitarios, puede venir de los
niveles jerárquicos, de las coordinaciones de las estrategias de Salud Mental o TB, de
los profesionales que atienden, organizaciones de cooperación, de miembros de la
comunidad o asociaciones de afectados.
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Los principales problemas que se busca confrontar con estas actividades son los
relacionados a las actitudes, conocimientos, sentimientos, reacciones emocionales,
conductas de las personas que conviven o comparten con el paciente. Las visitas son
realizadas por profesionales como los(as) trabajadores sociales, técnicos de
enfermería o promotores de salud capacitados. Si bien sería ideal las visitas a todos
los pacientes, se debe priorizar a aquéllos que tengan sospecha de tener estos
problemas, los que lo soliciten o aquellos derivados luego de la atención de problemas
emocionales y psiquiátricos.
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MDR/XDR Y ELABORACIÓN DE FORMATOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TBMDR/XDR.
11
Hay como una cierta “miopía” para ver los problemas de salud mental, en parte por sesgo biologista y empírico de
los servicios de salud y la epidemiología centrada en la muerte y la enfermedad física.
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Las condiciones mínimas para facilitar y, en ocasiones, hacer posible el acceso de los
pacientes a los servicios de salud mental y brindar los siguientes servicios de apoyo,
son:
12
En general, en muchos ensayos clínicos de psicofármacos, se encuentra entre 25 a 30% de efecto del placebo, y
entre 65 y 85% de eficacia terapéutica (cita por verificar).
13
Aproximadamente el 50% de los psicofármacos se venden en los 5 distritos más ricos del país (cita por verificar).
Versión validada 29
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Por tanto, el Sistema de Gestión de Psicofármacos también tiene que contemplar esta
situación, que se refuerza a veces con la propia farmacodinamia de los medicamentos
que, en general (con excepción de los ansiolíticos), el inicio de los efectos
terapéuticos, es retardado y a veces lo primero que aparecen son algunos efectos
secundarios, varios de los cuales suelen ser transitorios.
Dado que estas condiciones son similares a las del tratamiento anti TB, y que el
sistema de programación, adquisición, almacenamiento, distribución, dispensación y
supervisión de estos últimos está logrando niveles de eficacia y calidad óptima, la
estrategia consiste en “acoplar” el sistema de psicofármacos para pacientes con TB al
sistema de gestión de medicamentos TB MDR, como un anexo o complemento.
Descripción
ANSIOLÍTICOS
Clonazepam 0.5 mg – 6 mg /día
Lorazepam 0.5 mg – 2 mg /día
ANTIDEPRESIVOS
Sertralina 25 mg – 200 mg /día
Escitalopram 5 mg – 20 mg /día
Mirtazapina 15 mg – 30 mg /día
ANTIPSICOTICOS
Risperidona 1 mg – 6mg /día
Quetiapina 50 mg – 400 mg /día
HIPNÓTICO
Zolpidem 5 mg – 10 mg /día
ESTABILIZADOR DEL ÁNIMO
Topiramato 25 mg – 200 mg /día
Valproato de Sodio 250 mg – 1500 mg /
día
OTROS
Biperideno 2 mg – 8 mg /día
Versión validada 30
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La gestión de la información es fundamental para cumplir con los objetivos del modelo.
El sistema de información está orientado a la mejora continua de la efectividad,
eficacia, eficiencia y pertinencia del modelo para la atención de la salud mental de las
personas afectadas con TB MDR, y los fines propuestos.
X. RESPONSABILIDADES
El Ministerio de Salud, a través de la Dirección General de Salud de las Personas, es
responsable de la difusión hasta el nivel regional del presente modelo de atención, así
como de brindar asistencia técnica y de la supervisión y evaluación de su
cumplimiento.
Las Direcciones de Salud, Direcciones Regionales de Salud o la que haga sus veces
en el ámbito regional, son las responsables de la difusión, implementación,
supervisión y evaluación del cumplimiento del presente modelo de atención en los
establecimientos de salud de su ámbito de responsabilidad.
Los Directores de los establecimientos de salud de las categorías I-4, II-1, II-2 y III-1,
son los responsables de la implementación del presente modelo de atención en sus
respectivas organizaciones.
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SOCIEDAD
CENTRO DE REGIONAL/
RED DE SALUD CIVIL
SALUD NACIONAL
COMUNIDAD
Evaluación
inicial Grupo de
ESTRATEG intercambio
IA TB de
Supervisión experiencias
y monitoreo
Consulta Programa
ÁREA Consulta
Psicológica Psicoterapéuti
PSICOLOG Psicológica
Especializad co
ÍA Primaria
a Especializado
Consulta Consulta
Psiquiátrica Psiquiátric
AREA a Experta
PSIQUIATR
ÍA INTERCONSUL
TAS Hospitalizaci
VIRTUALES ón
Psiquiátrica
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GAP
COMUNITARI
ÁREA O
GAP
SOCIAL Visita GAP
TERAPEUTI
Terapéutica VIRTUAL Acompañamie
CO
nto
Motivacional
XII. BIBLIOGRAFÍA
Cano Valle, F.; Vargas Ruiz, M. EQUIDAD Y SALUD, La muerte blanca: Una
expresión de inequidad.
Socios en Salud Sucursal Perú Guía SES para Grupos de Apoyo Psicosocial con
Pacientes TB-MDR. Lima: SES.2004 .
Socios en Salud Sucursal Perú: 2004. Guía SES para el Tratamiento y Manejo de la
Tuberculosis Multidrogo Resistente. Lima: SES.
Sanz de Miguel M.P., Sancho Gracia E., Chapi Peña B., Campos Bernal A., Romero
Gil R., García Vera C. Reacciones adversas psiquiátricas asociadas a nuevos
macrólidos: A propósito de tres casos. Rev Pediatr Aten Primaria [revista en la
Internet]. 2010 Jun [citado 2011 Jun 14]; 12(46): 249-253. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139-
76322010000300007&lng=es. doi: 10.4321/S1139-76322010000300007.
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XIII. ANEXOS
Anexo 1:
Glosario de Iniciales
RH Recurso Humano
TB Tuberculosis
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Anexo 2:
Instrumentos de gestión
Evaluación inicial
Consultas psiquiátricas
Hospitalizaciones
psiquiátricas
Grupos de Apoyo
Psicosocial
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Donde:
Versión validada 37
CONTRATACIÓN DEL SERVICIO DE PROFESIONAL DE LA SALUD MENTAL PARA LA REVISIÓN DE TRES DOCUMENTOS
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Evaluació Casos nuevos
(100% casos nuevos) 4
n inicial TB MDR y XDR
Consultas Pacientes con (aprox. 30% de casos
psiquiátri síntomas nuevos y 15% de 6
cas generales personas en tratamiento)
Hospitaliz Pacientes con
(aprox. 2% de casos
aciones desórdenes
nuevos y 1% de personas 1
psiquiátri mentales
en tratamiento)
cas complicados
Grupos Afectados con
(aprox. 50% de casos
de Apoyo riesgo de
nuevos 25% de personas 24
Psicosoci abandono del
en tratamiento)
al tratamiento
Anexo 3:
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1.5. ¿ En tu vida adulta, sientes que los problemas que tienes que
enfrentar, son más grandes que tus capacidades o posibilidades?
Subtotal
2. Comorbilidad psiquiátrica previa (antes del tratamiento)
2.1. ¿Durante tu vida, te has sentido triste, desesperado, enojado,
confundido a un nivel que tú o tus familiares pensaran que necesitabas
ayuda de terceras personas?
2.2. Algún médico, psiquiatra o psicólogo te ha diagnosticado y/o
tratado por depresión, pánico, ansiedad, psicosis, desorden de
personalidad u otra problema de salud mental?
2.3. ¿En alguna etapa de tu vida has necesitado tomar regularmente
medicamentos (psicofármaco) para dormir o calmar algún estado
emocional?
2.4. ¿Algunas veces has sentido que tus hábitos de consumo de
alcohol, tabaco u otras drogas, son un problema para ti o tus familiares?
2.5. ¿En los últimos meses o años te ha ocurrido una situación adversa
por la cual sigues sufriendo?
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