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RÉÉDUCATION et RÉÉADAPTATION.
54, rue de la Baugerie - 44230 SAINT- SEBASTIEN SUR
LOIRE
Jordan CHEYROU-HERAUD
Année scolaire 2011-2012
REGION DES PAYS DE LA LOIRE
Résumé :
Ce mémoire a été réalisé à la suite d’un stage d’une durée de six semaines du 12
septembre 2011 au 21 octobre 2011 au sein du centre de soins de suite et réadaptation de
Sancellemoz en Haute-Savoie. Ce travail écrit s’intéresse à la prise en charge d’un patient
amputé trans-tibial gauche d’origine artéritique diabétique. La rééducation a débuté à J+16
post-opératoire dans le centre, et cette prise en charge s’est effectué de J+45 à J+80. Lors de
cette période, la phase prothétique est débutée avec une prothèse provisoire, ayant pour
objectif final un retour à domicile. L’apprentissage du nouveau schéma corporel est réalisée
dans un contexte de troubles majeurs de l’équilibre, et donc de la marche, ceci en rapport avec
le vieillissement des différentes entrées sensorielles jouant dans la régulation de l’équilibre,
amplifié par les conséquences de la pathologie diabétique (troubles visuels, pied diabétique où
enraidissement des orteils modifiant la bonne répartition des appuis plantaires et donc
l’équilibration), et principalement due aux différentes modifications structurelles et du schéma
postural conséquences de l’amputation.
Mots clés :
Français : Anglais :
Kinésithérapie Physiotherapy
Artériopathie Oblitérante de membres inférieurs Occlusive arterial of lower limbs
Amputation trans-tibiale Trans-tibial amputation
Prothèse provisoire Temporary prosthesis
Equilibre Balance
Sommaire
1 Introduction ........................................................................................................................ 1
3 Anatomophysiopathologie .................................................................................................. 3
8 Discussion ........................................................................................................................ 27
9 Conclusion ........................................................................................................................ 30
Références
Annexes
1 Introduction :
2 Présentation du patient :
2.1 Le patient :
Mr R., âgé de 72 ans, est retraité ayant travaillé dans les travaux publics puis comme veilleur
de nuit. Il est célibataire et vit seul dans un appartement au 3 ème étage avec ascenseur. C’est
une personne qui aime beaucoup marcher et passe beaucoup de temps à lire. Ses sorties se
limitent à faire les courses et à voir ses amis de temps en temps. Il est sevré du tabac depuis
plus de 15ans. Il mesure 1,70 m et pèse 64 Kg (IMC =22,1= normal).
2.2 Anamnèse :
Le patient se plaint depuis deux mois de douleurs au niveau du pied gauche. Il est
hospitalisé le 29/07/2011 pour nécrose du 4ème orteil gauche sur terrain de diabète de type 2 et
artériopathie. Dans un premier temps, une amputation trans-métatarsienne et une angioplastie
fémorale gauche sont réalisées. Une résection secondaire est effectuée sur nécrose du
moignon. Suite à une évolution défavorable, une amputation trans-tibiale gauche est effectuée
le 02/08/2011.
Par la suite, il est transféré à la clinique de soins de suite et réadaptation de
Sancellemoz le 18/08/2011 (en Haute-Savoie) pour une rééducation à l’appareillage suite à
une amputation de jambe gauche à J16 post-opératoire dans le but d’un retour à domicile
après appareillage.
2.3 Antécédents :
Mr R. présente un diabète de type 2 depuis 1989. Par la suite, une artériopathie
diabétique se met en place entrainant un pontage fémoro-tibial droit en 1991 ainsi qu’une
amputation du 4ème orteil droit la même année. En 2009, un stent actif est mis en place au
niveau de l’artère interventriculaire antérieure (composant l’artère coronaire gauche) suite à
un infarctus du myocarde.
2
2.4 Médication de Mr R. :
TAHOR : prévention des événements coronaires et cérébrovasculaires chez les patients
diabétiques de type 2.
CARDENSIEL : Traitement de l’Insuffisance cardiaque chronique stable.
CLOPIDOGREL WINTHROP : prévention des événements liés à l’arthérothromobose
dont l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs.
GLUCOPHAGE : traitement du diabète de type 2.
PERINDROPRIL : réduction du risque d’événement cardiaque chez des patients ayant des
antécédents d’infarctus du myocarde et/ou de revascularisation.
JANUVIA : indiqué pour patient diabétique de type 2 pour améliorer le contrôle de la
glycémie.
DAFALGAN (selon besoin) : paracétamol pour le traitement symptomatique de douleur
d’intensité légère à modérée et /ou états fébriles.
ACTISKENAN (selon besoin) : pour douleurs intenses ou rebelles aux antalgiques de
niveau plus faible.
FRAGMINE : héparine de bas poids moléculaire( anticoagulant).
3 Anatomophysiopathologie
3.2 Le diabète
Le diabète est un dysfonctionnement du système de régulation de la glycémie ayant
des causes et des formes diverses. Mr R. présente le diabète de type 2 aussi appelé diabète
non-insulinodépendant. Ce diabète touche près de 2 millions de personnes en France.
L’évolution de la maladie diabétique est marquée par la possibilité de complications
spécifiques, affectant plus particulièrement certains organes cibles : les reins, les yeux, les
pieds, le système nerveux périphérique et l’appareil cardio-vasculaire [9]. Les troubles de
régulation de la glycémie engendrent différentes lésions dont des microangiopathies
(entrainant rétinopathie diabétique, la néphropathie diabétique, la neuropathie diabétique) et
macroangiopathies (entrainant athérosclérose et médiacalcose) [10].
L’artériopathie est une complication fréquente chez le diabétique. Elle est quatre fois plus
fréquente chez ce dernier, surtout chez le diabète non-insulino-dépendant. Le risque
d’amputation majeure est 15 fois plus élevé chez le diabétique, et 5 à 10% des diabétiques
seront victimes d’une amputation. L’atteinte est plurisegmentaire, bilatérale et surtout distale.
Elle a pour particularités : une médiacalcose [sclérose calcifiante de la tunique
moyenne des artères (média). C'est une calcification progressive des fibres musculaires de la
média des artères de moyen calibre], une neuropathie sensitive et motrice, une moindre
résistance à l’infection, des troubles trophiques qui s’installent plus rapidement. De plus, elle
a la particularité d’être responsable de formes cliniques d’emblée plus évoluée due au fait de
l’atteinte neurologique qui diminue la symptomatologie douloureuse [11],[12].
Une des conséquences majeure du diabète est le pied diabétique. Il a pour origine trois
facteurs pathologiques : la neuropathie, l’ischémie et l’infection favorisée par les deux autres
facteurs précédents. La neuropathie entraine des troubles de la perception et de la sensibilité
douloureuse. L’atteinte sensorielle et plus sévère que l’atteinte motrice. Le pied diabétique
présente une amyotrophie des interosseux et de la voûte plantaire, une rétraction des
aponévroses, une déminéralisation osseuse, ainsi que des déformations ostéo-articulaires à
l’origine de troubles de la statique majoré par les troubles sensitifs. De plus, la déformation du
pied et les troubles sensitifs vont créer des nouveaux points d’appui et de pression pouvant
entrainer des ulcérations, infections et gangrène pouvant conduire à une amputation. Ceci est
renforcé par l’artériopathie oblitérante ayant pour conséquences possible gangrène, infection
et amputation [13],[10].
4
3.3 L’amputation :
5
Examen morphostatique :
Examen cutané-trophique-circulatoire :
6
Concernant la trophicité et le volume du moignon, ils dépendent de plusieurs
éléments : du tissu adipeux, du sang, de l’œdème, du liquide lymphatique et interstitiel.
Concernant l’œdème, sa résorption dure entre 100 et 150 jours [17] (influencé par les
techniques de rééducation : ici, port d’un bonnet élasto-compressif hors séances de
rééducation et en diurne, port d’une contention plâtrée à mettre 3 fois par jour, avec jersey
uniquement, pendant 10 minutes hors séances de rééducation). Il faut savoir que l’amputation
et l’acte chirurgical vont entrainer des modifications au niveau musculaire (transformation de
certains muscles en tissu adipeux, réorganisation du rôle de certains muscles, …) qui vont
influer sur les variations du volume du moignon (cf examen musculaire). De ce fait, la
périmètrie (cf tableau 1, annexe 2) représente l’évolution de l’œdème mais aussi la
réorganisation musculaire et l’infiltration graisseuse.
Examen de la douleur :
Examen articulaire :
Examen musculaire :
Qualitatif :
Il existe une amyotrophie des membres inférieurs chez Mr R. mais les mesures de la
circonférence ou du volume du moignon ne permettent pas d’évaluer correctement
l’amyotrophie. Lors de la chirurgie, certains muscles sont sectionnés et parfois réinsérés dans
une position non anatomique. Concernant les muscles du moignon, ils sont dépourvus de
toute action sur une quelconque articulation, ne possédant plus qu’une seule insertion et sont
partiellement privés de leur innervation, entrainant à leur atrophie, ainsi que d’une infiltration
graisseuse. Tous les muscles du moignon diminuent pendant les six premières semaines entre
10% et 15%. Ensuite, l’évolution diffère selon les muscles : certains dégénère moins
rapidement, voire augmente de volume, que d’autres, ceci serait liée à une modification de
leur schéma d’activation, du changement d’activité et donc de rôle de certains muscles dans le
maintien postural et lors de la marche. Par exemple, le compartiment latéral jambier subit une
augmentation de volume contrairement aux muscles du compartiment interne qui s’atrophie.
Ceci s’explique par une différence d’activité des muscles lors du maintien de l’emboiture de
la prothèse, où le rôle des muscles du compartiment latéral est plus important. De plus au
niveau des muscles de la cuisse, l’atrophie n’est pas homogène : elle est plus présente sur la
loge antérieure que la loge postérieure. Les ischio-jambiers seraient protégés par leurs
nouvelles fonctions : compensation des gastrocnémiens pour la flexion (augmentation de la
flexion de genou au moment du passage du pas, rendu plus difficile par l’absence de releveurs
du pied) et le contrôle du genou et aide à la propulsion.
Il faut savoir que la réduction de la masse musculaire s’accompagne d’une infiltration
graisseuse prédominant sur les muscles les plus atrophiés, ceci influencé par une insuffisance
artérielle, la section de l’insertion distale du muscle, l’immobilisation, l’âge et l’activité
physique [17].
Par ces modifications d’activités et l’amyotrophie plus marqué pour certains muscles,
ceci modifiant le ratio muscles agonistes/antagonistes, des hypo-extensibilités vont être
retrouvé engendrant des attitudes vicieuses : hypo-extensiblités des ischio-jambiers gauche
8
entrainant un flessum de genou à 10°, ceci renforcé par la position assise au fauteuil roulant,
d’où la mise place d’un repose-moignon.
De plus, une hypo-extensibilité est retrouvée au niveau du psoas gauche entrainant un flessum
de hanche gauche, ainsi qu’au niveau du muscle droit fémoral limitant la flexion de genou
gauche. Ceci expliqué par une position assise adopté au fauteuil roulant et maintenu tout au
long de la journée, sauf lors de la rééducation (2 h /jour), et en conséquence de compensations
misent en place au niveau de la hanche gauche pour compenser le flessum de genou gauche.
Quantitatif :
L’amyotrophie est directement responsable d’une diminution de la force musculaire.
De plus, il y a des changements d’activation des muscles restant après l’amputation, ils
doivent compenser l’absence de certains muscles ; et en plus de leur fonction première dans la
marche (propulsion et absorption d’énergie), les muscles assurent un rôle de maintient de
l’emboiture [17].
L’évaluation de la force musculaire du membre inférieur amputé est faite par une
échelle inspirée du Testing de Daniels, par fonction et non en analytique (cf. tableau 4). Le
testing par groupe musculaire montre des déficits de force, néanmoins la musculature est
fonctionnelle. La faiblesse musculaire est plus marquée sur le quadriceps que les ischio-
jambiers du coté amputé. Les muscles abducteurs, adducteurs et rotateurs de hanche gauche
présentent un léger déficit de force.
De plus, concernant le membre inférieur droit, il est aussi testé de façon plus fonctionnelle :
en décharge, il est testé la triple flexion, la triple extension qui sont fonctionnelles. En charge,
on observe le soutien postural par les chaines antigravitaires sur le membre inférieur gauche
(en unipodal) entre les barres parallèles avec léger appui des membres supérieurs sur les
barres pour pallier au déficit d’équilibre.
Au niveau des membres supérieurs, la force musculaire semble satisfaisante pour le
béquillage et les transferts. En effet, un test sous forme de « push up » est réalisé et validé (le
patient décolle le bassin de la table), signe que les groupes musculaires nécessaires pour le
béquillage, tels les triceps brachiaux, les grands dorsaux, etc., sont fonctionnels.
Examen de la sensibilité :
L’examen est réalisé dans un environnement calme, avec la suppression de toute
possibilité de contrôle visuel.
Les sensibilités superficielles (tactile déplacé et non déplacé, discriminative tactile,…)
et profonde (proprioception, kinesthésie, …) sont testées. Le tact non déplacé est testé à
l’aide d’un coton-tige, un repère sur le moignon permet de mesurer l’écart entre la
sollicitation initiale et la localisation donnée par le patient les yeux fermés. Ce dernier est de 1
cm au maximum après trois essais, et celui-ci est similaire au membre controlatéral. Le tact
déplacé est testé en utilisant le coton-tige également, le patient décrit précisément la
trajectoire ressentie avec son index les yeux fermés, aucune erreur n’est commise.
La sensibilité discriminative est testée en plaçant deux appuis dans le but de rechercher la plus
petite distance séparant deux stimulations simultanées localisées et perçus séparément. Le
patient décrit deux points distincts à partir de 4 cm contre 3,5 cm du côté gauche. Le test du «
9
pique touche » est réalisé en utilisant une pointe de stylo et le coton-tige, sur dix stimulations
le patient n’a commis aucune erreur. L’examen de la sensibilité cutanée ne révèle donc
aucune anomalie.
Le sens de la position des articulations de son membre est évalué par le test en miroir.
Les résultats ne révèlent aucun trouble, le patient positionne son genou et sa hanche dans la
même angulation que le membre controlatéral. Le sens du mouvement est ensuite testé en
mobilisant passivement le membre, les yeux fermés, le patient doit décrire dans quel secteur
articulaire est son membre et dans quel sens il bouge. Cinq répétitions sur chaque articulation
sont réalisées sans que le patient ne fasse de fautes. La sensibilité proprioceptive n’est donc
pas déficitaire.
Examen de l’équilibre :
On sait que les muscles, les articulations et l’espace cutanée sont riches en récepteurs
sensoriels proprioceptifs importants pour le contrôle de la posture. L’équilibre fait intervenir
les systèmes visuel, proprioceptif et vestibulaire principalement. L’amputation privant la
personne amputée d’une partie de son squelette et des tissus mous, va entrainer des
modifications biomécaniques et neurosensorielle qui vont perturber le mécanisme de contrôle
postural [12]. Pour assurer un meilleur contrôle de l’équilibre, le patient amputé accroit la
part du contrôle visuel [17] pour tendre à compenser la perte des muscles, articulations et
espace cutanée donc de leurs récepteurs suite à l’amputation.
De plus, dans le cas de Mr R. les troubles de l’équilibre sont dut aussi à la présence
d’un pied diabétique présentant des déformations par enraidissement des orteils entrainant une
mauvaise adaptation plantaire au sol. Ceci est renforcé par un mauvais chaussage, Mr R. n’a
qu’une paire de chaussure présentant des usures au niveau des semelles d’où un renforcement
des mauvais appuis au sol.
10
largeur d’épaules pour tendre à s’équilibrer, avec un EPD (Equilibre postural debout) de
niveau 2 (cf annexe 4).
Concernant les tests des réactions d’équilibrations, elles ont réalisés, yeux ouverts,
devant un plan de Bobath en prévention de chute. Les tests sont réalisés en laissant Mr R.
dans sa position naturelle en station debout. Pour commencer, il est testé les réactions de
freinage (déstabilisations extrinsèques) : on provoque un déséquilibre par petites poussées soit
dans une direction antéro-postérieure (poussée au niveau sternal), soit dans une direction
postéro-antérieur (poussée au niveau inter-scapulaire), soit dans une direction latérale
(poussée au niveau du moignon d’épaule). Mr R. réagit à ces perturbations en mettant en
place des stratégies de hanche avec balancement des membres supérieurs (élévation antérieure
dans le plan de la scapula principalement), avec une légère oscillation du centre de gravité
avant de s’équilibrer, toujours en ayant une mise en charge plus importante sur le membre
inférieur droit.
Ensuite, les réactions balanciers (déstabilisations intrinsèques) sont testées : Mr R. est
placé devant et dos à la table de Bobath. Par exemple, il est demandé à Mr R. de venir attraper
ou toucher un objet placé a droite de lui à différentes distances, à une hauteur comprise entre
son bassin et le haut de son crâne, placé dans un plan frontal, avec son membre supérieur
droit. Lors d’une réaction balancier dite normale, la stratégie adoptée, où plus l’objet est
éloigné de la personne, est d’augmenter la charge sur le membre inférieur homolatéral(en
appui unipodal statique) avec un balancement des membres inférieur et supérieur
controlatéraux pour tendre à s’équilibrer tout en plaçant le centre de gravité sur le membre
inférieur en appui au sol, puis un retour à l’équilibre de départ bipodal. Lorsqu’ il est demandé
à Mr R. de venir chercher ou toucher l’objet placé à droite, l’appui unipodal sur le membre
inférieur droit et les mouvements balanciers des membres controlatéraux se passent
correctement et n’engendrent pas de troubles d’équilibration. Au contraire, le test n’est pas
réalisable du côté gauche où l’appui unipodal sur la prothèse n’est pas faisable du fait que dès
l’augmentation de la mise en charge sur la prothèse une chute sur le plan de Bobath a lieu.
Ceci expliqué par un déficit musculaire, une diminution de la proprioception et de la
somesthésie cutanée à gauche.
Lors du test des réactions parachutes (déstabilisations extrinsèques), Mr R. est placé
face à une table de Bobath, le thérapeute est placé en arrière de Mr R.. Lors de poussées au
niveau postérieur du tronc, il montre une ébauche de stratégie de pas mais est obligé de se
rattraper avec ses membres supérieurs à la table de bobath mis face à lui pour éviter la chute,
dut au fait que lors de la mise en place de la stratégie de pas Mr R. avance son membre
inférieur prothèsé ce qui tend à le faire chuter par une non incorporation de la prothèse dans le
schéma corporel d’où une mauvaise répartition des appuis sur les deux membres inférieurs, et
par manque de stabilisation postural lorsque le centre de gravité est augmenté sur le membre
prothèsé.
Après avoir testé ces réactions d’équilibration, des tests plus globaux et fonctionnels
sont effectués dans l’évaluation des risques de chute. L’équilibre est évalué dans un premier
temps avec l’échelle d’équilibre de Berg où un score de 26 sur 56 [19]. Cette échelle évalue la
performance d’un sujet à travers une série de quatorze épreuves qui simulent les activités de la
vie quotidienne. La performance du sujet consiste à maintenir la position, ou l’équilibre,
pendant une série de mouvements. Les épreuves ont une difficulté croissante qui est obtenue
11
via : la diminution de la base de support et les déplacements du corps à la limite de la base de
support. À travers ce test, on évalue donc l’équilibre « fonctionnel » ou semi-dynamique.
L’épreuve se déroule selon 14 items Puis le test de Tinetti (partie équilibre) [20] est effectué,
le score est de 7 sur 16. Il en ressort de réels troubles d’équilibration avec une importante
visio-dépendance avec des déficits des autres entrées sensorielles, de plus les troubles sont
majorés lors de l’équilibration dynamique.
12
Examen psychologique et cognitif :
Aucun trouble cognitif n’est retrouvé. Il ne ressent pas le besoin d’un soutien
psychologique. Il présente juste quelques appréhensions concernant l’évolution avec
l’appareillage comme par exemple le fait de monter ou descendre des escaliers ou une pente,
influencé par l’observation de ses troubles d’équilibration. De plus, il semble être un peu
déstabilisé par la sensation d’avoir, de ressentir son membre amputé par moment.
Cependant, le moral est bon, il semble avoir accepté l’amputation et est très
enthousiaste vis-à-vis de sa prothèse. Il exprime une motivation importante concernant la
récupération d’une certaine autonomie afin de pouvoir rentrer chez lui au plus vite d’où une
bonne implication lors des séances de rééducation.
L’autonomie est acquise dans les activités de la vie quotidienne : toilette, habillage,
alimentation. Concernant les transferts que ce soit en chambre ou en salle de rééducation, il
n’a aucune difficulté à les effectuer seul, tout en étant sécuritaire. Lors des transferts, la mise
en charge se fait sur le membre inférieur non amputé. Un test d’appui uni-podal sur le
membre inférieur droit est effectué, et est supérieur à 15 secondes et sans troubles
d’équilibration, ce qui signe une bonne tenue de la position lors des transferts.
Les déplacements se font en fauteuil roulant hors séances de masso-kinésithérapie, il
vient seul en salle de rééducation. Il est appareillé pour le moment que lors des séances de
rééducation.
Toutes les notions concernant le chaussage et l’hygiène de la prothèse sont en cours
d’acquisition. L’éducation sur le fonctionnement, le chaussage de la prothèse ainsi que sur
l’hygiène du moignon et des composants de la prothèse sont faites au près du patient (en salle
de rééducation et en chambre) mais aussi au près des aides-soignantes et infirmières ayant une
relation thérapeutique avec Mr R..
L’analyse de la marche est effectuée dans un premier temps entre les barres parallèles.
Lors de la phase d’appui sur le membre inférieur gauche, des déséquilibrations sont observés
justifiant un maintient par les membres supérieurs au niveau des barres parallèles pour éviter
une possible chute. Ceci entrainant une esquive d’appui sur le membre inférieur gauche étant
à l’origine d’une boiterie dont résulte une altération de la longueur et de la hauteur du pas
droit. De plus, un balancement de la cuisse gauche est observé lors du demi-pas antérieur lors
de la phase oscillante, ainsi qu’une augmentation de la flexion de hanche et de genou gauches
pour palier au manque de flexion dorsale du pied prothètique non-articulé, ayant pour
conséquences des altérations du déroulement du pas. De plus, la présence du flessum de
genou gauche ne permet pas un verrouillage actif du genou lors de l’attaque du talon au sol et
de la fin du demi-pas postérieur (lors de la phase d’appui), entrainant une compensation en
antéposition du tronc augmentant la flexion de hanche, correspondant à une boiterie en
salutation. Ceci décrit une appréhension à mettre tout son poids sur la prothèse, ce manque de
confiance dût à une altération de la perception des appuis liée à un manque de sensibilité
cutanée du moignon et une non-incorporation de la prothèse dans le schéma corporel. Ces
13
défauts de marche sont aussi observés lors du test de Tinetti [20] dans sa partie spécifique à la
marche effectué à l’aide d’un déambulateur. Le score obtenu est de 6/12 justifiant une
marche déficitaire avec des troubles de l’équilibration. Il est donc décidé par la suite, que Mr
R. ne pourra être appareillé que lors des séances de rééducation, de plus la marche sera
rééduqué soit entre les barres parallèles soit à l’aide d’un déambulateur pour le moment.
De plus, le test de marche de 6 minutes montre une déambulation lente mais sans
fatigue décrite.
Mr R. étant en hospitalisation complète pour un temps encore indéterminé, il est donc éloigné
de son domicile ainsi que son environnement social et de ses loisirs. De plus, vivant seul,
l’entretien de son logement et de son jardin ne peut être fait.
5 Elaboration du Bilan-Diagnostic-Kinésithérapique
14
Ces différents troubles observés résultent de l’amputation et des répercussions de la
pathologie diabète. Dans un premier temps, la section tibiale a entrainé la suppression de
nombreuses afférences sensitives et sensorielles (articulations, muscles, espace cutanée, sole
plantaire,..) riche en récepteurs importants dans le contrôle postural. D’autre part, le geste
chirurgical a entrainé des modifications anatomiques dont la perte de l’insertion distale ou la
réimplantation non anatomique de certains muscles au niveau du moignon, ceci engendrant
une amyotrophie et donc une faiblesse musculaire de certains muscles, aussi responsable
d’une diminution du soutien postural par les chaines musculaires antigravitaires. Ceci est
principalement retrouvé au niveau des muscles abducteurs de hanche gauche ainsi que les
extenseurs de genou gauche. Cette amyotrophie et cette faiblesse musculaire sont aussi dues à
une diminution des activités post-opératoire. Ces différentes perturbations sont renforcées par
les conséquences de la pathologie diabétique dont une rétinopathie ainsi que la présence d’un
pied diabétique ayant des déformations articulaires et musculaires ne permettant pas une
répartition des appuis plantaires au sol. Les troubles de l’équilibre sont aussi influencés par le
vieillissement physiologique des différentes structures et organes dont le vieillissement des
différentes entrées sensorielles régulant l’équilibre ainsi que le vieillissement des structures
musculaires. D’autre part, l’état des chaussures de ne permet pas la meilleure adaptation au
sol induit par les déformations au niveau des semelles plantaires, ayant donc un rôle dans
l’instabilité posturale. Cependant, il est autonome dans les activités de la vie quotidienne, et
réalise ses transferts seul et en sécurité.
Il est retrouvé la présence de flessums de hanche et genou gauches, de 10° chacun,
résultant d’hypoextensibilités des muscles poas et ischio-jambiers gauche principalement.
Ceci en conséquences d’une position maintenue au fauteuil-roulant au cours des journées
depuis l’amputation. De plus, l’acte chirurgical a engendré des modifications du schéma
d’activation de certains muscles, dont les ischio-jambiers qui assument, en plus de leur rôle
physiologique, la propulsion, lors de la marche, en l’absence du triceps sural ainsi qu’en
suppléant l’action des releveurs du pied gauche en augmentant la flexion de genou gauche.
Cette augmentation d’activité des ischio-jambiers et la faiblesse musculaire observé au niveau
du quadriceps gauche majore le flessum de genou gauche.
Suite à l’amputation il est décrit une sensation de membre inférieur fantôme fluctuant
provoquant par moment quelques douleurs de faible intensité non préjudiciables pour le port
de la prothèse.
Mr R. ne présente pas de désadaptation cardiorespiratoire à l’effort notable, ce qui est
généralement retrouvé chez ce type de patient dut à la pathologie sous-jacente ainsi qu’au
vieillissement physiologique de l’organisme et à un manque d’activités pré-opératoire.
Concernant le volume du moignon, dépendant de l’œdème, de l’amyotrophie et de
l’infiltration graisseuse post-opératoires, une mesure circonférentielle spécifique de
l’amyotrophie ou de l’œdème n’est pas réellement précise. Ce dernier est en constante
variation, il varie avec le temps et les activités physiques. Cependant, il est important de
surveiller les variations de volume du moignon : hausse ou baisse importante du volume
peuvent générer des lésions cutanées et des mauvaises adaptations de la prothèse par
modification des zones de contact, donc pouvant entrainer blessures, douleur et des
retentissements sur la marche. Dans certains cas, au delà du port de deux bonnets (mis par-
15
dessus le gel en copolymère qui, sans bonnet, est entre moignon et emboiture de la prothèse),
l’emboiture doit être refaite [17].
16
d’une bonne incorporation de la prothèse, ainsi que pour éviter toutes usures au niveau de la
prothèse et lésions cutanées et trophiques au niveau du moignon.
Un apprentissage de l’équilibre appareillé, que ce soit en statique ou en dynamique,
sera débuté dans le but de retrouver un équilibre le plus sure possible sans risque de chute, et
lui permettant de ne pas être dépendant d’une quelconque aide technique, tout en ayant une
incorporation totale de sa prothèse dans son schéma corporel. En parallèle, retrouver une
marche appareillé la plus efficiente et physiologique possible, sans risque de chute, sécurisée,
s’adaptant à différentes perturbations du monde extérieur, sans boiterie, …, sera un objectif
prépondérant. Cet apprentissage débutera avec aides techniques, sur terrain plat pour finir
sans aides techniques et sur terrain varié, et dont les différents paramètres du déroulement de
la marche seront corrigés. Une marche efficiente dépend aussi d’une bonne adaptation et des
réglages corrects des différents constituants de la prothèse, d’où une prise en charge en lien
étroit avec l’orthoprothésiste.
17
6 Traitements masso-kinésithérapiques :
18
L’emboiture est de type contact qui permet une répartition optimale des pressions sur toute la
surface du moignon. Elle respecte donc les volumes du moignon avec un contact total. Il y a
une interface entre le moignon et l’emboiture qui est manchon en gel
de copolymère (figure 7) qui s’adapte à la morphologie du moignon.
Le maintien de la prothèse est réalisé par la création d’un vide relatif
obtenu entre le moignon et l’emboîture par une genouillère en silicone
(G sur figure 6) empêchant toute entrée d’air à la partie supérieure de
l’emboîture. L’air existant à l’interface est évacué par une valve
unidirectionnelle située au fond de l’emboîture. Le contact total
permet également de procurer une extéroception et une proprioception
optimale [26] en procurant aux patients la sensation de continuité
entre le moignon et la prothèse et une grande surface d’appui facilite
le contrôle de la prothèse.
Figure 7 : Le pied prothétique est un pied SACH (figure
Gel de copolymère 8) non articulé. Ce type de pied prothétique
est léger et solide, mais ne permet pas une
marche dite physiologique (absence du déroulement du pas) d’où une
absence d’adaptation à différents sols (réguliers ou non, en déclive ou
non,..), de plus, il entraine un surcout énergétique par rapport aux
pieds propulsifs ainsi qu’une absence d’amortissement. Figure 8 : Pied SACH
Un jersey est placé sur le pied prothétique pour éviter toutes
usures de ce dernier dans la chaussure.
Concernant le réglage, il dépend de la présence ou non d’un flessum de genou ainsi que de
l’état de la chaussure et de son adaptation au sol. Les réglages (translation, angulation,…) se
font au niveau de la jonction emboiture/tige métallique et au niveau de la jonction tige
métallique/pied prothétique. Les réglages se font en charge avec la chaussure mise sur le pied
prothétique pour être dans les conditions de vie de tous les jours. L’axe de la prothèse doit
être perpendiculaire au pied prothétique et la chaussure doit avoir une répartition optimale de
ses appuis au sol en fonction de la présence d’usure ou pas des semelles interne et externe. Un
mauvais alignement de la prothèse serait à l’origine d’une distribution anormale de la pression
à l’intérieur du manchon et donc un facteur contributif d’atteintes cutanée et des tissus mous
[28] ainsi qu’à la favorisation des troubles de l’équilibre par modification du schéma postural
par une répartition anormale des appuis.
Lors des rendez-vous avec l’orthoprothèsiste (une fois toutes les trois semaines), des
réglages sont faits pour corriger les nouvelles modifications corporelles résultant de la
rééducation (diminution des flessums, modification schéma postural, …) et influant sur
l’efficacité de l’appareillage.
L’état cutané doit être vérifié tous les jours, sur tout le pourtour du moignon à l’aide
d’un miroir si cela est nécessaire. Si des irritations apparaissent le patient doit les surveiller et
consulter son médecin si celles-ci persistent.
Le moignon doit être nettoyé quotidiennement à l’eau et au savon. Puis il faut bien le
sécher en tamponnant avec une serviette afin de ne pas l’irriter.
Le manchon doit être lavé après chaque utilisation, le savonnage s’effectue à la main
à l’aide d’un savon non irritant (savon de Marseille), puis le manchon doit être rincé à l’eau et
mis à sécher sur son support, loin d’une source de chaleur qui pourrait le déformer.
Avant de chausser la prothèse ; il faut vérifier qu’aucun objet ne soit présent dans
l’emboîture.
20
Au final, la partie supérieure de la genouillère doit se retrouver largement au-dessus du
bord supérieur du copolymère qu’elle recouvre totalement.
On sait que les récepteurs situés sous la plante du pied codent le point d’application et
l’intensité des forces de pression, d’où un travail de stimulation au niveau du moignon et de la
sole plantaire du pied diabétique pour solliciter au mieux les récepteurs pour l’adaptation
posturale.
Ces exercices sont effectués dans un environnement calme et sur un temps court car
nécessite beaucoup de concentration.
Mr R. est assis ou en décubitus dorsal sur plan de Bobath ne regardant pas ce que fais
le rééducateur. La séance commence par un massage préparatoire.
Ensuite, Le thérapeute place une pression avec soit un doigt soit un crayon soit un
coton, …, sur le moignon (puis la même chose au niveau plantaire du pied droit) et le patient
doit percevoir et localiser une pression constante. Ceci est fait à différents niveau du moignon.
De plus, la sensibilité discriminative est stimulée. Le thérapeute effectue deux appuis
au niveau cutané en jouant sur leur écartement, et le patient doit différencier ces deux appuis.
Le but étant d’avoir le plus petit écartement entre les deux points ressentis et différenciés.
Enfin, on demande au patient de reconnaitre différents textures placées au niveau du
moignon et de la sole plantaire du pied droit. Il est utilisé différentes de textures dont de la
moquette, de la pâte à modeler, du plastique, du bois, …
Cet exercice rééducatif est effectué dans le but de stimuler les afférences
proprioceptives d’origine musculo-articulaire permettant de renseigner sur la position relative
de segments corporels. Il est réalisé, dans un premier temps, dans un environnement calme et
sur un temps court car demande beaucoup de concentration, puis en progression dans un
environnement plus bruyant.
21
Mr R. est assis sur une chaise avec les yeux fermés. Le thérapeute place un segment
(jambier, crural ou les deux) soit du membre inférieur amputé soit de l’autre membre
inférieur. Au début, une vitesse lente sera utilisée puis l’exercice sera effectué avec une
vitesse plus rapide. Le patient doit dans un premier temps décrire verbalement le
positionnement du segment mobilisé par rapport à la position initiale, puis dans un second
temps placé le même segment de membre controlatéral dans la même position que le segment
mobilisé par le thérapeute.
Il a été observé lors des examens initiaux que Mr R. présentait une inégalité d’appuis
sur ses membres inférieurs lors de la mise en charge, avec un appui préférentiel sur le membre
inférieur droit. Le but est d’obtenir d’un côté une répartition homogène des appuis afin de
réduire l’esquive d’appui lors de la marche, et d’un autre côté d’adopter une gestuelle plus
fine de la prothèse dans le but d’améliorer le schéma de marche. Cette prise de conscience va
passer par l’utilisation de deux pèse-personnes dont un placé sous le pied prothétique gauche
et l’autre sous le pied droit.
Mr R. est placé dans les barres parallèles en station debout. Il s’agrippe à ces dernières
pour éviter tout déséquilibre et pallier à son appréhension.
Dans un premier temps, il est demander à Mr R. de répartir équitablement le poids et
maintenir la position, puis il lui est demandé de retrouver cette position sans le rétrocontrôle
visuel afin qu’il intègre ce point d’équilibre. Dans un second temps, il fait osciller son centre
de pression en mettant le plus de poids possible d’un côté puis de l’autre, ceci afin qu’il
prenne conscience des variations de l’intensité et de la répartition des pressions s’exerçant sur
son moignon.
22
que des réception et renvoie d’un ballon (figure 10) en éloignant
progressivement le ballon de la ligne médiane ainsi qu’en variant la
hauteur des lancés, la vitesse et le poids du ballon, ceci étant très utile
pour préparer le patient à des environnements imprévisibles. Ces
exercices rééducatifs tendent à mettre en place des stratégies de hanche,
voir de pas, pour s’équilibrer. Du fait de la présence d’un pied
prothétique non articulé, Mr R. ne présente pas de stratégies de cheville.
En progression, la largeur du polygone de sustentation sera diminuée.
Par la suite, les exercices ont pour objectif d’augmenter les appuis sur la prothèse
jusqu’à travail l’équilibration en unipodal.
Ils peuvent être débuté debout entre les barres
parallèles et effectuer des transferts du poids
dynamiques sur la prothèse, dans un premier temps
ayant les pieds parallèles puis en fente avant et arrière
pour se rapprocher la physiologie de la marche.
Ensuite, face à l’espalier et à l’aide d’un bloc de bois,
servant de marchepied (figure 12), Mr R. doit poser
pied sur le bloc de bois puis le redescendre en
conservant l’équilibre. Ceci est fait dans premier temps
Figure 12 : avec le pied prothétique (membre inférieur non amputé
23
fixe au sol dans le but de travailler la coordination du membre appareillé ainsi que travailler
l’équilibration unipodal sur le membre inférieur droit. Dans un second temps, ceci est réalisé
avec le pied droit et donc le membre appareillé en appui préférentiellement. En progression, le
patient ne pose plus complètement le pied mais juste la pointe tout en diminuant la vitesse
pour augmenter le temps d’appui unipodal sur le membre appareillé. Lorsque cet exercice est
réalisé correctement, le bloc de bois est remplacé par un ballon, puis une balle de tennis pour
diminuer la surface d’appui du pied sur l’objet utilisé.
Des exercices dits de réactions balanciers (figure 13) sont
entrepris pour augmenter la mise en charge sur le membre appareillé. Mr
R. est debout, dos à une table de Bobath, il lui est demandé de venir
attraper ou toucher un objet placé a droite de lui à certaine distance, à une
hauteur comprise entre son bassin et le haut de son crâne, placé dans un
plan frontal, avec son membre supérieur droit. Le but étant d’augmenter
la charge sur le membre inférieur homolatéral(en appui unipodal statique)
avec un balancement des membres inférieur et supérieur controlatéraux
pour tendre à s’équilibrer tout en plaçant le centre de gravité sur le Figure 13 :
membre inférieur en appui au sol, puis un retour à l’équilibre de départ
bipodal. En progression, la distance de l’objet sera augmentée.
Cette étape a un rôle prépondérant dans la prise en charge car c’est l’apprentissage de
la marche appareillée qui va déterminer son potentiel d’autonomie au domicile.
La présence des troubles de l’équilibre, des troubles orthopédiques ainsi qu’une
prothèse ayant un pied non-articulé engendre une marche non physiologique, non sécuritaire,
ayant par conséquent des modifications des différents paramètres de la marche.
La correction des différents paramètres (lors déroulement du pas, des
compensations,…) de la marche de Mr R., a pour but de retrouver une marche la plus
physiologique possible tout en incorporant au mieux la prothèse dans le schéma de marche.
Lors de la réalisation de ces exercices rééducatifs et lors de toute la durée de la prise en
charge bien entendu, il est important de surveiller et de s’adapter à tous les signes de troubles
cardio-respiratoires (troubles respiratoires, fatigabilité, …) et de ceux signant une atteinte ou
évolution de l’artériopathie diabétique (ischémie d’effort par exemple).
L’examen final effectuée le 20/10/2011 permet de voir l’évolution durant ces 34 jours
de prise en charge rééducative. Elle permet de savoir si les objectifs fixés à l’examen initial
ont été atteints ou sont en cours d’acquisition.
25
A la fin de cette prise en charge, Mr R. est en hospitalisation complète et le retour à
domicile n’est toujours pas envisagé. Il est pressé de rentrer chez lui, dit se sentir bien avec la
prothèse.
Il a été décidé avec le médecin, l’orthoprothésiste et la masseur-kinésithérapeute que
l’appareillage était autorisé aussi hors séance de rééducation, ceci permis par une amélioration
de l’équilibre n’engendrant pas de risque de chute lors de la déambulation avec aide technique
ainsi qu’un apprentissage acquis dans le chaussage et l’hygiène de la prothèse.
La déambulation se fait soit à l’aide de deux cannes anglaises avec une marche à
quatre temps, soit à l’aide d’un déambulateur lorsque la fatigue se fait ressentir. La
déambulation est plus sûre, plus rapide sauf dans les demi-tours et les virages. Il persiste
encore une asymétrie de pas même si la longueur et la hauteur du pas droit ont augmenté d’où
une diminution de l’esquive d’appui. De plus, la présence d’un pas postérieur et d’un
déroulement du pas de meilleure qualité sont observés du fait de la réintégration du genou
dans le schéma de marche et du traitement des troubles orthopédiques. La diminution des
troubles de l’équilibre, l’amélioration de son endurance permettent une amélioration du
périmètre de marche quantifié au test de 6 minutes par une distance de 306 mètres sans signe
d’essoufflement ou autres à la fin de sa réalisation. La montée-descente des escaliers est
possible sous supervision d’un thérapeute et avec un maintien à la rampe, mais des difficultés
sont observées lorsque la montée s’effectue avec le membre appareillé en premier, et lorsque
la descente est réalisée avec le membre inférieur droit en premier.
Au niveau de l’équilibre, le score obtenu au test Tinetti est de 21/28, le score obtenu à
l’échelle d’équilibre de Berg est de 49/56 et l’EPD est de 4/5. De plus, il y a une diminution
des oscillations autour du centre de gravité lors de la station en charge que ce soit yeux
ouverts ou yeux fermés. La mise en charge sur les deux membres inférieurs tend à s’équilibrer
même si il persiste un appui préférentiel sur le membre inférieur droit (55% et 45%).
Concernant les réactions d’équilibrations, Mr R. présente une amélioration des adaptations et
de la stabilité. Lors des réactions de freinage, aucune oscillation du centre de gravité avant
équilibration n’est observée. Les réactions balanciers sont améliorées même si la mise en
charge sur la prothèse vers l’unipodal reste encore déficitaire et source de troubles d’équilibre
et de maintien. Concernant les réactions parachutes, le patient met en place des stratégies de
pas et de membres supérieurs sécuritaire n’engendrant pas de déstabilisations pouvant
entrainer une chute.
Il ressort de ces évaluations une amélioration de l’intégration de la prothèse même si
des troubles de l’équilibre, certes diminués, sont présents, principalement lors des demi-tours
qui sont réalisés plus lentement, lors de l’augmentation de la mise en charge sur le membre
appareillé, et présente une équilibration toujours visio-dépendante même si l’intervention des
autres entrées sensorielles a été améliorée. De plus, l’appui est préférentiellement plus
important sur le membre inférieur droit et les troubles de l’équilibre sont majorés lorsque Mr
R. est fatigué.
En parallèle, l’amélioration de l’équilibre (statique et dynamique) est aussi due à une
augmentation de la force musculaire sur tous les groupes musculaires des membres inférieurs
droit et gauche. Cependant des différences de force sont observables entre les deux membres
inférieurs avec un membre inférieur gauche légèrement plus faible. De plus, l’amélioration
des troubles orthopédiques, dont la diminution des flessums de genou et hanche gauche
26
présentant un flessum de 5° chacun, a permis une correction de la statique en charge avec la
prothèse et donc une meilleure intégration de la prothèse dans le schéma corporel en
améliorant l’efficacité de la prothèse par un meilleur alignement axe du corps et axe de la
prothèse.
Concernant la sensibilité, une amélioration de la somesthésie cutanée et proprioceptive
est observée. Lors du test du tact discriminatif, Le patient ressent deux points distincts pour
une distance de 3cm et présente un tact non déplacé fin. Ces paramètres influent dans
l’amélioration de la finesse et la perception de l’équilibration.
La douleur de membre fantôme fluctuante présente au début de la prise en charge, a fait
place à une sensation, perception fluctuante de la présence de son membre amputé mais non
douloureux, ce qui aurait plus pour conséquences une gêne psychologique, et nécessitant une
vigilance plus importante du fait de penser si la prothèse a été mise ou pas, ce qui pourrait être
influencé par la sensation d’avoir son membre amputé, avant une mise en charge pour éviter
une chute.
Concernant le moignon, l’entretien et la surveillance sont acquis par Mr R.. Le volume
de ce dernier a diminué (cf annexe 2 tableau 1) nécessitant, lors du port de la prothèse, la mise
en place de deux bonnets élasto-compressifs (placés sur manchon en gel de copolymère) pour
une meilleur adaptation moignon/emboiture. Suite à cette évolution du volume du moignon,
une prescription pour une deuxième emboiture est décidée dont le moulage aura lieu le
03/11/2011.
8 Discussion :
27
gastrocnémiens pour la flexion et le contrôle du genou et aide à la propulsion, ainsi que pour
compenser l’absence de releveurs du pied. De plus, les extenseurs de hanche vont aussi
participer à la propulsion. Ces nouvelles fonctions de certains groupes musculaires, en
parallèle à l’amyotrophie générale, va entrainer des modifications des ratios physiologiques
(que ce soit pour la force musculaire, l’extensibilité, …) entre muscles agonistes/antagonistes
entrainant des troubles orthopédiques. Par exemple, le ratio quadriceps/ischiojambiers va être
modifié par les nouvelles fonctions des ischiojambiers, entrainant un flessum de genou et
donc la disparition du verrouillage actif du genou par le quadriceps diminuant le contrôle de
ce dernier lors de la phase d’appui. Ayant connaissances de ces modifications anatomiques et
leurs retentissements, ne serait-il pas plus judicieux d’orienter un travail musculaire plus
spécifique préférentiellement sur les muscles n’acquérant pas de nouvelles fonctions, dont
l’amyotrophie est plus marquée, en parallèle d’étirements des muscles ayant des nouvelles
fonctions et qui tendent à être hypo-extensibles, ceci dans le but de rééquilibrer les chaines
musculaires ayant un impact dans la statique postural et permettant un meilleur contrôle
postural, et pallier au retentissement des transformations musculaires sur les fonctions
motrices et sensitives que ce soit au cours de la marche ou pour le contrôle postural. De plus,
certains muscles du moignon, dont ceux du compartiment latéral (tibial antérieur et
gastrocnémien latéral), acquièrent un rôle important dans le maintien de l’emboiture par
cocontraction, ayant des conséquences positives sur la somesthésie et le maintien postural
[17], donc ne serait-il pas nécessaire de les privilégier aussi dans le travail musculaire ? La
perte musculaire et donc de la force va perturber la capacité du patient à exercer des actions
musculaire antigravitaires. Cette diminution conditionne l’incapacité à rester debout sans
bouger entrainant donc des troubles de l’équilibre.
De plus, le segment amputé est remplacé par une prothèse dont la masse est plus faible
ce qui aura pour conséquences une inégalité de poids des deux membres inférieurs et donc
modifiant le mouvement d’inertie de l’ensemble du corps et donc entrainant un déplacement
latéral du centre de gravité sur le membre inférieur non-amputé dont l’action au sol est plus
importante [32]. Ceci ayant des répercussions dans l’acquisition du nouveau schéma corporel
et entrainant des troubles de l’équilibration. Ne faudrait –il pas augmenter le poids de la
prothèse mise en place pour tendre à équilibrer la masse des deux membres inférieurs et
diminuer les facteurs influençant les troubles de l’équilibre et du schéma corporel ?
Les réactions d’équilibrations sont aussi perturbées par le fait de la présence d’un pied
prothétique fixe, d’où l’absence de mobilité de cheville ainsi que du pied ne permettant pas
une bonne adaptation des appuis au sol, en statique ou en dynamique, ainsi qu’un déroulement
du pas physiologique lors de la marche, et donc ne proposant pas de stratégies de cheville
dans les processus d’équilibrations [33]. Ce rajoute à ça, que la présence du pied non-articulé
aura pour conséquence d’entrainer des compensations dont le fait que la personne amputée va
tendre à plus solliciter les appuis sur le membre inférieur non amputé pour diminuer ses
oscillations lorsque la répartition des appuis est équitable sur les membres inférieurs [34].
Concernant les troubles du schéma corporel dont une inégalité de la répartition des
appuis sur les deux membres inférieurs, des études ont révélé l’efficacité de deux modalités
novatrices pour augmenter la mise en charge sur le membre amputé : les post-effets moteurs
et la rétroaction sensorielle.
28
Le post-effet moteur est un mouvement involontaire et durable qui est présent après la
contraction isométrique volontaire et prolongée des muscles cervicaux. En effet, suite à une
telle contraction, un déplacement de la position moyenne du centre de pression est observé
vers le membre prothétique. La modification répétée de la référence posturale par l’utilisation
régulière des post-effets peut corriger une asymétrie posturale et peut perdurer plusieurs
années après la fin de la réadaptation. L’efficacité des post-effets moteurs posturaux réside en
partie dans le fait que ces corrections se font de manière involontaire. En effet, les techniques
de réadaptation habituelles font appel à des corrections volontaires, ce qui nécessite une
attention accrue et rend l’exécution d’une tâche plus complexe. Au contraire, les post-effets
sont involontaires et leur utilisation est plus facile lors d’exercices et tâches plus dynamiques
et complexes. Deux modalités ont été reconnues efficaces pour induire des post-effets. La
première est une contraction volontaire isométrique des muscles du cou, dans la direction du
membre prothétique, contre butée externe de 30 secondes et d’intensité correspondant à 50%
de la force maximale. La deuxième modalité est l’application d’une vibration musculaire ou
tendineuse au niveau cervical de 80 Hz pendant 30 secondes. De plus, un appareil de
biofeedback nommé le « Smart Step », permet aussi d’augmenter la mise en charge sur le
membre prothétique. Le « Smart Step » est un dispositif installé à l’intérieur de la chaussure
qui mesure la mise en charge lors de la marche et qui émet un signal auditif à chaque fois que
la mise en charge visée est atteinte. Une étude effectuée par E. Isakov en 2007 a analysé la
mise en charge sur le membre prothétique lors de la marche de patients ayant reçu une
thérapie conventionnelle de physiothérapie pour augmenter la mise en charge (groupe
contrôle), et de patients ayant reçu une rééducation utilisant le « Smart Step » (groupe
expérimental). (59) Après quatre traitements de 30 minutes, la mise en charge était augmentée
de 7.9 kg sur le membre prothétique dans le groupe expérimental en comparaison à une
augmentation de 0.7 kg dans le groupe contrôle, ce qui est une 78 différence statistiquement
significative. Ainsi, le « Smart Step » serait un outil efficace pour augmenter la mise en
charge sur le membre amputé lors de la marche. » [15]. Quel aurait pu être la finalité de cette
prise en charge si ce type de moyen avait été utilisé ?
Pour augmenter la mise en charge sur le membre prothèsé et donc améliorer le schéma
corporel, l’intérêt du biofeed back, visuel ou auditif, montre ses efficacités. De nombreuses
études ont montré l’intérêt de l’utilisation d’une plate-forme de stabilométrie, biofeed back
visuel, dans la rééducation de l’équilibre dans différentes pathologies mais peu dans le
domaine des amputés appareillés. Il serait intéressant de faire une étude sur ce sujet pour
observer l’intérêt de cette technique pour ce type de pathologie. Dans le même principe, la
littérature a montré l’intérêt de l’utilisation de la console wii chez des patients hémiplégiques
et cérébro-lésés, qui est un biofeedback visuel mais ayant un aspect ludique pour les patients
[35] [36]. Il serait intéressant aussi d’effectuer une étude sur l’utilisation de cet outil chez des
patients amputés de membres inférieurs appareillés.
29
9 Conclusion:
30
Références :
Références bibliographiques :
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Figure 2 :
« http://www.google.fr/imgres?q=coupe+d%27une+art%C3%A8re&um=1&hl=fr&sa=N&rl=
1T4ADFA_frFR411FR411&biw=1600&bih=773&tbm=isch&tbnid=2sKNaimXbiQRGM:&i
mgrefurl=http://213.139.108.123/gp/santea/gp/specialites/cardio_metabolisme/banque_d_ima
ges__1/coupe_d_artere_de_moyen_calibre_avec_plaque_d_atherome&docid=FalAIUz-
zqbW0M&imgurl=http://213.139.108.123/var/santea/storage/modulo/images/oo-
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rlPIiphAfqpaW0Bw&zoom=1&iact=rc&dur=449&sig=112432760108403049156&page=1&t
bnh=131&tbnw=128&start=0&ndsp=33&ved=1t:429,r:10,s:0&tx=58&ty=70 » . (consulté le
03/03/2012).
16/09/2011 20/10/2011
Mesure(cm):
5 cm en sus patellaire 31 32
Pointe patella
31 31,5
5 cm en sous patellaire 29 28
10 cm en sous 29 27,5
patellaire
12 cm en sous 28,5 26
patellaire