ИНЪЕКЦИОННЫЕ ПРОГРАММЫ ОМОЛОЖЕНИЯ

28

Инъекционная коррекция
усталого и деформационного
морфотипов: технология
комплексного воздействия
Косметология — искусство, насчитывающее многие века, но сравнительно
молодая наука, которая начала свой путь с наружных средств, а в ХХ веке
сделала значительный прорыв благодаря появлению инъекционных методов,
пионером среди которых стала мезотерапия. Сейчас это отдельная дисциплина
с большим количеством направлений и объемной базой знаний. Они постоянно
дополняются, углубляются и систематизируются. Особенно актуальны
в последнее время комбинированные методики, в основе которых — научно-
обоснованный подход к усилению эффекта за счет комплексного воздействия.

Н. П. Михайлова,
к. м. н., врач-дерматовенеролог, косметолог, доцент кафедры кожных болезней и  косметологии ФДПО
РНИМУ им. Н.  И.  Пирогова, научный руководитель Международной академии эстетической медицины
Натальи Михайловой, руководитель образовательного проекта ENTERESTET, г. Москва

Л. И. Соболева,
врач-дерматовенеролог, косметолог, научный редактор ИД «МЕДЭСТЕТИК-ПРЕСС», г. Москва

Старение кожи — это постепенные морфологические
изменения в  виде инволюции дермы, уплощения
эпидермально-дермального сочленения вследствие
фото- или хроностарения, смещение поверхностной
подкожно-жировой клетчатки и  атрофия глубоких
жировых компартментов, атония и перерастяжение
связочного аппарата лица, ослабление мышц-лева-
торов и «победа» мышц депрессоров лица [8, 9].
При таком разнообразии причин и  следствий ста-
рения выбрать любимую процедуру, которая ре-
шит все проблемы, не  представляется возможным.
Кроме того, современный пациент в  косметологии
предъявляет к специалистам целый ряд требований:
• высокая эффективность от  разового посещения
врача-косметолога;
• быстрота эффекта;
• минимальное время восстановления после про-
цедуры;
• использование новейших процедур или методик.
В  связи с  этим, в  современной косметологии стало
очень популярно комбинировать процедуры в рам-
ках курса, а иногда и сеанса. Вариантов сочетанных
методик сейчас множество и основная их концепция
такова: комбинированный результат превосходит
эффективность методик по‑отдельности. И  это по-
нятно, ведь сочетая процедуры различного профи-
ля, врач-косметолог воздействует на  большее чис-
ло причин и механизмов старения, что сказывается
на  конечном результате. В  этой статье нам хочется
рассказать о  своем клиническом опыте и  успешно
применяемом протоколе омоложения на  примере
работы с  усталым и  деформационным морфотипа-
ми (которые часто сочетаются или эволюционируют
один в другой). Он доказывает, что в косметологии
можно найти творческий, но  при этом логичный
подход к  проблеме старения, основанный на  науч-
ных и медицинских исследованиях.
КЛЮЧЕВЫЕ ОСОБЕННОСТИ МОРФОТИПОВ
Важнейшими звеньями усталого морфотипа явля-
ются:
• несостоятельность удерживающей функции сое-
динительной ткани: слабость дермы и  удерживаю-
щего связочного аппарата;
• перераспределение жировых пакетов, визуализа-
ция и «выход» глубокой подплатизмальной жировой
клетчатки;
• гипертонус мышц-депрессоров нижней трети
лица.
Для  деформационного морфотипа основным зве-
ном является гипертрофия и  перераспределение
поверхностной подкожно-жировой клетчатки. Дан-
ный процесс часто усугубляется генетически-де-
терминированной дисплазией соединительной тка-
ни, то есть приводит к  объединению проявлений
усталого и  деформационного морфотипов. В  связи
 Инъекционная коррекция усталого и деформационного морфотипов:
Тип I
РИС. 1. Анатомические варианты сращения волокон m. platysma.
с  этим, мы подбираем комплекс мер, уменьшаю-
щий выраженность проявлений обоих морфотипов.
Оценивая выраженность каждой составляющей, мы
будем тонко «настраивать» курс процедур под каж-
дого пациента.
СЛАГАЕМЫЕ УСПЕХА: ЦЕЛЕВЫЕ МЫШЦЫ
Одним из  основных этапов комплексной терапии
деформационного и усталого морфотипов является
коррекция гипертонуса мышц нижней трети лица.
В  частности, подкожной мышцы шеи (m. platysma),
мышцы, опускающей угол рта (m. depressor anguli
oris, DAO), подбородочной мышцы (m. mentalis).
Данные мышцы принимают основное участие в про-
цессе старения, визуально сглаживая костный край
нижней челюсти, формируя «брыли», на  что чаще
всего жалуются пациенты.
Путь врача-косметолога в ботулинотерапии нижней
трети лица зачастую начинается с m. platysma. Это
широкая, длинная, но  относительно тонкая мыш-
ца, покрывающая, практически, всю область шеи.
Сокращаясь, ее волокна образуют так называемые
тяжи m. platysma. Постоянное пребывание в гипер-
тонусе не  только делает их  заметными, превращая
в эстетический недостаток, но и деформирует овал
лица, делая его более пологим, без четкой границы
кости нижней челюсти [4].
Кроме того, благодаря анатомическому строению
данной мышцы, у каждого человека имеется опре-
деленный шанс, но не 100% вероятность формиро-
вания «второго подбородка» (рис. 1).
При I типе строения данной мышцы ее противопо-
ложные половины срастаются на 1 – 2 см ниже кост-
ного края нижней челюсти. Это наиболее распро-
страненный вариант, встречающийся у 75% людей. У
II типа (15% популяции) ее волокна сращены на всем
протяжении над подъязычной костью. У III типа (10%
популяции) ее волокна практически не  сращены
до  самой границы нижней челюсти, что и  объяс-
няет причину образования «второго подбородка»,
И Н Ъ Е К Ц И О Н Н А Я
технология комплексного воздействия
29
Тип II Тип III
как  грыжевого выпячивания глубокой жировой
клетчатки [5, 6].
Работать с гипертонусом данной мышцы несложно.
Благодаря своей ширине и  практически единому
покрытию овала лица, достаточно сложно создать
диффузию в нецелевые мышцы. Самое главное в вы-
боре точек — сделать максимально эффективной ка-
ждую единицу введенного нейропротеина.
Еще  одна не  менее важная мышца нижней трети
лица  — m. depressor anguli oris. В  первую очередь
она ответственна за  грустное выражение лица, так
как формирует так называемые «морщины печали»
или  «морщины марионетки». Во  вторую очередь
m. depressor anguli oris, являясь мощным агонистом
m. platysma, имеет огромное число содружествен-
ных с ней волокон и отвечает за «плавающий» овал
лица и формирование «брылей» [2]. При таком коли-
честве показаний m. depressor anguli oris является
целевой мышцей нижней трети лица при ботулино-
терапии. Необходимо соблюдать не только дозиров-
ку при ее коррекции, но и контролировать глубину
введения, направление иглы и даже степень восста-
новления нейропротеина. Такие правила коррекции
необходимы, так как  одной из  сложностей коррек-
ции m. DAO является ее опасное
соседство с мышцей, опускающей
нижнюю губу (m.  depressor labii 1
inferioris). По диссекционным дан-
ным эти мышцы не  просто сосед-
ствуют друг с другом, но медиаль-
2
ные волокна m. DAO могут быть 3
непосредственно вплетены в  во-
локна m. depressor labii inferioris
и отдельные волокна m. orbicularis
oris [3] (рис. 2).
РИС. 2. Топография
Обязательной частью классиче- m. depressor labii inferioris
ского «трио» мышечного гиперто- и m. depressor anguli oris.
Диссекционный препарат.
нуса нижней трети лица является
1 — modiolus, 2 — m. depressor
m. mentalis. Она является мощной anguli oris, 3 — m. depressor
парной мышцей, деятельность labii inferioris.
К О С М Е Т О Л О Г И Я 2   –   2 0 2 0
 ИНЪЕКЦИОННЫЕ ПРОГРАММЫ ОМОЛОЖЕНИЯ
30
РИС. 3. Компенсаторная активация отдельного пучка
m. mentalis.
которой практически не  замечают наши пациен-
ты, что чревато поздним началом работы с  ней [7].
Формирование гипертонуса подбородочной мыш-
цы делает лицо визуально шире за счет отсутствия
классической формы овала в  виде перевернутого
треугольника. Подбородок пациента начинает мед-
ленно подниматься, выставляя «второй подборо-
док» на всеобщее обозрение.
Коррекция данной мышцы также не  представляет
сложности. Основное правило  — соблюдение сим-
метричности инъекций и  дозировок. К  сожалению,
многие начинающие специалисты боятся получить
нежелательные явления даже при правильной раз-
метке. Вследствие этого они намеренно снижают
дозировку. Однако при недостаточной дозировке
часть волокон подбородочной мышцы приобретает
вялый паралич, а  часть  — компенсаторно активи-
зируются, что создает эффект выпячивания части
подбородка (рис. 3). Для  профилактики необхо-
димо использовать адекватную терапевтическую,
а не субклиническую дозировку.
В  данном случае пациентке была проведена инъ-
екция нейропротеина в дозировке 1 ЕД на сторону.
Выпячивание части мышцы в покое появилось спу-
стя 8 дней. Для коррекции было дополнительно на-
значено по 2 ЕД на каждую сторону. Спустя неделю
эстетический результат коррекции абсолютно удов-
летворял пациентку.
СЛАГАЕМЫЕ УСПЕХА: ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА
Подавляющее число пациентов на  территории на-
шей страны имеют либо деформационный, либо
усталый морфотип, распространенным явлением
являются жалобы на  избыток жировой клетчатки
в области лица и шеи.
В  области шеи жировая клетчатка располагается
центральный
жировой
компартмент
медиальный
и латеральный
жировые
компартменты
РИС. 4. Подплатизмальные жировые компартменты,
диссекционный препарат.
выше и  ниже мышцы и  представлена надплатиз-
мальной и субплатизмальной клетчаткой. При этом
субплатизмальная клетчатка делится на  централь-
ный, медиальный и латеральный компартменты [10]
(рис 4). В  отличие от  лица, где глубокая жировая
клетчатка с возрастом всегда атрофируется, субпла-
тизмальные пакеты в  области шеи могут как  атро-
фироваться, так и  гипертрофироваться, в  зависи-
мости от  морфотипа. Таким образом, при избытке
субплатизмальной жировой клетчатки происходит
формирование либо круглой шеи с  множеством
«колец Венеры», либо второго подбородка — в слу-
чае отсутствия схождения волокон m. platysma по
центральной линии [11].
Применение прямых липолитических препаратов
на  основе фосфотидилхолина или  дезоксихолата
натрия для данной зоны рискованно, а потому — не-
целесообразно. Рациональным выходом в  данной
ситуации является использование средства с непря-
мым липолитическим действием. Не менее важным
моментом является необходимость в  стимуляции
синтеза коллагена в  дерме и  в  проекции связочно-
го аппарата. Как  мы уже говорили, важным звеном
в патогенезе изменения нижней трети лица являет-
ся перерастяжение связочного аппарата и слабость
волокон дермы на фоне деградации и гликирования
коллагена. Все мы знаем, что с  возрастом качество
кожи и  соединительной ткани в  целом неминуемо
снижается. Идеально, если удается совместить ли-
политическую терапию с  укреплением связочного
аппарата и  стимуляцией неоколлагенеза для  про-
филактики старения.
В  таком случае препаратом выбора является
HYALREPAIR®-08 Bioreparant (Lab. THOSСANE, Рос-
сия). Он разработан с  применением уникальной
методики твердофазной модификации. Благодаря
 Инъекционная коррекция усталого и деформационного морфотипов:
технология комплексного воздействия
воздействию высокого давления и сдвиговой дефор-
мации происходит формирование нового вещества
на  основе гиалуроновой кислоты с  присоединен-
ными к  ней биологически активными веществами.
На  фоне их  постепенного высвобождения в  экспе-
риментальных исследованиях на  биоптате обна-
руживается увеличение числа активных фиброб-
ластов, продуцирующих новые волокна здорового
коллагена.
В  составе HYALREPAIR®-08 Bioreparant  — гиалуро-
новая кислота фармакопейного класса с присоеди-
ненными к ней L-карнитином и витамином С. L-кар-
нитин обеспечивает одновременно выраженное
и  при этом безопасное непрямое липолитическое
действие за  счет перераспределения жирных кис-
лот в  митохондрии клеток. Кроме того, стимулиру-
ются обменные процессы в клетках, нормализуется
водно-солевой обмен, что благоприятно влияет
и на систему лимфодренажа. За счет этого препарат
идеально подходит для пациентов, склонных к отеч-
ности и пастозности с избытком подкожно-жировой
клетчатки. Стабильная форма витамина С  в  соста-
ве препарата обеспечивает стимуляцию биосин-
тетической активности фибробластов, улучшая
состояние соединительной ткани. Это происходит
вследствие того, что витамин С  является мощным
кофактором синтеза коллагена, а  технология обе-
спечивает его постоянное присутствие, что необ-
ходимо для  неоколлагенеза [14]. Терапевтический
эффект заключается в  укреплении связочного ап-
парата и  профилактике его перерастяжения [13].
Повышенная плотность пучков коллагена в  коже
обеспечит формирование «каркаса», предотвращая
образование «брылей» и «второго подбородка».
Не только в косметологии, но и в пластической хи-
рургии существует понимание, что невозможно
заниматься «омоложением» лица, не  учитывая со-
вокупность факторов, приводящих к  возрастным
изменениям. Мы можем работать с качеством кожи,
заниматься расслаблением мышечного аппарата,
проводить пациентам процедуру объемного мо-
делирования лица, но все это — исправление лишь
отдельных частей общей картины старения. Техно-
логия комплексного воздействия, основанная на по-
нимании процессов старения и  взаимодействия
мышечного аппарата (SMAS) с  другими структура-
ми,  — это ключ к созданию по‑настоящему эффек-
тивной процедуры [1] *.
*Протокол комплексной процедуры, основанной на этом
принципе, вы найдете на стр. 64
И Н Ъ Е К Ц И О Н Н А Я
31
ЛИТЕРАТУРА:
1. Bae J H, Lee J H, Youn K H, Hur M S, Hu K S, Tansatit
T, Kim H J: Surgical consideration of the anatomic origin
of the risorius in relation to facial planes. Aesthetic Surg
J 34: 43 – 49 (2014)
2. Thomas von Arx, Marc  J.  Nakashima, Scott
Lozanoff. The Face  — A Musculoskeletal Perspective.
SWISS DENTAL JOURNAL SSO VOL 128 9 P 2018
3. Hur M S, Kim H J, Lee K S: An anatomic study of the
medial fibers of depressor anguli oris muscle passing
deep to the depressor labii inferioris muscle. J Craniofac
Surg 25: 614 – 616 (2014)
4. Scott Shadfar, Stephen  W.  Perkins, MD. Anatomy
and Physiology of the Aging Neck. Facial Plast Surg Clin
N Am 22 (2014) 161 – 170
5. Mejia JD, Nahai FR, Nahai F, et al. Isolated
management of the aging neck. Semin Plast Surg 2009;
23 (4):264 – 73.
6. Rohrich RJ, Pessa JE. The subplatysmal
supramylohyoid fat. Plast Reconstr Surg 2010;126  (2):
589 – 95.
7. Hur M S, Kim H J, Choi B Y, Hu K S, Kim H J, Lee K S:
Morphology of the mentalis muscle and its relationship
with the orbicularis oris and incisivus labii inferioris
muscles. J Craniofac Surg 24: 602 – 604 (2013)
8. Solène Mine, Nicolas  O.  Fortunel, Hervé Pageon,
and Daniel Asselineau. Aging Alters Functionally
Human Dermal Papillary Fibroblasts but Not Reticular
Fibroblasts: A New View of Skin Morphogenesis and
Aging. PLoS One. 2008; 3 (12): e4066.
9. Sebastian Cotofana, MD; PhD; Alina  A.  M.  Fratila,
MD; Thilo  L.  Schenck, MD. The Anatomy of the Aging
Face: A Review. Facial Plast Surg 2016; 32:253 – 260.
10. Rohrich RJ, Pessa JE. The subplatysmal
supramylohyoid fat. Plast Reconstr Surg
2010;126:589 – 95.
11. Ramirez OM. Advanced considerations determining
procedure selection in cervicoplasty. Part one: anatomy
and aesthetics. Clin Plast Surg 2008; 35 (4):679 – 90, viii.
12. Копелевич В. М. Витаминоподобные соединения
L-карнитин и ацетил-L-карнитин: от биохимических
исследований к  медицинскому применению Ар-
хивная копия от  2 марта 2012 на  Wayback Machine
// Украинский биохимический журнал. — 2005. — Т.
77. — № 4
13. Park, K.  Role of micronutrients in skin health and
function. Biomol. Ther. 2015, 23, 207 – 217.
14. Yuki Kishimoto, Norikatsu Saito, Katsumi
Kurita, Akihito Ishigami. Ascorbic acid enhances the
expression of type 1 and type 4 collagen and SVCT2 in
cultured human skin fibroblasts. Biochem Biophys Res
Commun. 2013 Jan 11;430  (2):579 – 84. doi: 10.1016/j.
bbrc. 2012.11.110.
К О С М Е Т О Л О Г И Я 2   –   2 0 2 0