Вы находитесь на странице: 1из 1

В том числе детям до 14 лет

В том числе по поводу заболеваний


В поликлинике включительно
Сделано
Числа принято и
Детей в возрасте посещений на
месяца осмотрено вего Взрослых и По поводу Профилактических
до 14 лет дому
человека подростков заболеваний и патронажных
включительно

1 2 3 4 5 6 7
1
2 Код формы по ОДУК 123
3
(наименование учреждения)
Код учреждения 456
4
5

Медицинская документация
Форма №039/м-83
Утверждена 12 мая 2016 г.

Ведомость
Учета посещений в поликлинике (амбулатории),
диспансер, консультации на дому

Фамилия и специальность врача ________________________________


за _____________20____г. Участок№______