Techniques spécifiques

Introduction :

Elles ont pour principe que:

 Tout être humain réagit selon des exigences

 Tout potentiel existant peut être amélioré

 Tout mouvement doit être précis et avoir un but

 Toutes les techniques neuromusculaires reposent sur l’habilité manuelle du

kinésithérapeute

La méthode Kabat a été développée par le Dr Kabat entre 1946 et 1951, mise au point
sur le plan technique par Knott et Voss (physiothérapeutes), introduite en France par
Eric Viel en 1970.

C’est un ensemble de techniques de facilitation neuromusculaire par la

proprioception.

Facilitation: c’est un ensemble de procédés destinés à aider, stimuler, permettre ou

renforcer le mouvement

Neuromusculaire: les systèmes nerveux et musculaire seront sollicités comme un tout

indissociable

Proprioception: l’ensemble des récepteurs sensitifs sera sollicité pour améliorer ou

déclencher l’activité musculaire

Il va donc s’agir de combiner plusieurs facteurs facilitateurs pour les mettre en action
simultanément, d’augmenter l’impulsion sensorielle car plus elle est importante, plus
la réponse motrice sera aisée. Il s’agira de créer un état d’excitation centrale et
d’abaisser la résistance des neurones moteurs au passage de l’impulsion. La répétition
améliore la conduction synaptique et l’intégration du dessin cinétique.

I. Les principes de base

 1. Le dessin cinétique  : Le principe fondamental repose sur l’utilisation de

mouvements intégrés, exécutés en diagonale et en spirale suivant des gestes normaux,
fonctionnels, connus. Cette notion de globalité du geste est basée sur 3 choses:

 le concept qui veut que dans le cerveau l’action du muscle isolé soit
inconnu, que seul le geste soit connu

 
  le fait que les muscles soient organisés en groupes synergisques
travaillant pour une même finalité, le geste efficace. Il est donc
facilitant pour le sujet de reproduire des gestes connus en faisant
travailler des groupes musculaires qui ont l’habitude de travailler
ensemble.

 l’observation des gestes de la vie quotidienne et des gestes sportifs a

permis à Knott et Voss de constater que notre activité motrice passe
par des directions diagonales associées à une composante rotatoire
toujours présente lors des déplacements segmentaires. 

Au niveau du membre supérieur, les mouvements qui rapprochent les membres du

corps sont appelés "de fermeture", ceux qui les éloignent "d’ouverture".

Au niveau du membre inférieur, on parle de "schéma de réception" pour les

mouvements qui amènent les membres en avant, de "schéma de propulsion" pour
ceux qui amènent les membres en arrière.

  2. Le contact manuel

La position de la main du kiné est déterminante, pour cela elle doit être confortable
(pression ferme et positive) et directionnelle (facilite l’exercice en donnant sans
ambiguïté le sens du déplacement). Il ne faut pas omettre que les récepteurs cutanés
s’adaptent rapidement. Il faut rechercher des repères osseux le plus souvent, qui
s’adaptent moins rapidement (qu’au niveau des parties molles).

 3. La résistance maximale

C’est celle que le sujet peut tolérer. On recherche l’activation du plus grand nombre
d’unités motrices possible, pour accroître l’excitation centrale en stimulant les
structures périarticulaires et en augmentant la tension intramusculaire. En pratique,
cette résistance doit être dosée selon l’amplitude articulaire. On ne doit jamais
augmenter ou créer de douleur.

  4. La mise en position d’étirement

 Cette mise en position donne lieu à deux facilitations: 

o articulaire : L’intensité de l’information augmente avec l’amplitude,

on n’utilisera jamais de position intermédiaire en position de départ.

o musculaire par augmentation de la tension musculaire, donc

augmentation des influx sensitifs des fuseaux neuromusculaires,
l’excitabilité du muscle augmentant avec le degré d’étirement.
 Chaque dessin cinétique va démarrer les muscles en tension, surtout au niveau de la
rotation, ce qui va provoquer chez le sujet un désir de mouvement. Cette mise en
tension doit être brève pour ne pas entraîner une adaptation des récepteurs sensitifs et
la mise en jeu du réflexe inhibiteur partant des organes de Golgi.

5. Les ordres verbaux

Les commandements doivent être brefs, précis, énergiques et synchronisés avec

l’action:

 en isométrique: "Tenez!", "Ne laissez pas pousser!"

 en isotonique concentrique: "Poussez!", "Tirez!"

 en excentrique: "Laissez aller!", "Laissez bouger!"

 6. Les stimulations visuelles

 On les utilise dans le cas de troubles perceptifs, le sujet suit du regard le déroulement
de la diagonale, ce qui renforce sa concentration.

  7. La traction et la coaptation

Cela s’adresse aux récepteurs intra et péri-articulaires. La traction s’exerce pour

obtenir surtout un dessin cinétique de fermeture et/ou de flexion de l’articulation
intermédiaire. D’une manière générale, la traction favorise le mouvement. La
coaptation est utilisée pour stimuler les muscles posturaux et ceux de la poussée, elle
va donc favoriser la stabilité ou la propulsion. En tout état de cause, ces stimulations
ne doivent jamais entraîner de douleur.

  8. Le débordement d’énergie

 C’est l’application pratique des phénomènes de sommation spatiale et temporelle.

Les muscles vont récupérer de l’énergie les uns des autres. On pourra utiliser le
débordement:

 à partir de muscles forts du même membre

 à partir de muscles forts du tronc et du cou

 à partir de muscles forts d’un membre controlatéral

En général, ce débordement se fait de la racine vers les extrémités. Pour obtenir

l’inverse, il faut une contraction beaucoup plus longue.

9. La chronométrie d’exécution

Lors d’un mouvement, chaque muscle et chaque articulation interviennent dans un

ordre déterminé.
 II. Les techniques
 1. Les inversions lentes

En pratique, c’est une résistance maximale opposée à un groupe musculaire (le plus
fort) puis sans relâchement une contraction isotonique des agonistes faibles. Le
mouvement ne doit pas être heurté, 3 ou 4 répétitions suffisent. Ceci peut être
important dans l’apprentissage des dessins cinétiques, pour faciliter l’action des
muscles faibles, améliorer la coordination et l’endurance. On travaille toujours dans le
même sens, pour éviter la fatigue.

2. Les contractions répétées

Elles sont basées sur la latence des impulsions facilitatrices qui suivent la contraction
musculaire; en effet l’excitation répétée d’une voie du système nerveux entraîne une
facilitation de transmission de l’influx par cette voie. La répétition d’activités est
nécessaire à l’apprentissage, d’autant plus que l’on souhaite développer la force et
l’endurance.

Les contre-indications sont une spasticité importante, un accident vasculaire récent,

une opération récente, un patient cérébelleux incapable de tenir un segment immobile

3. La stabilisation rythmique

 Ce sont des contractions alternées isométriques, utilisées pour augmenter la capacité
de cocontraction des groupes musculaires et la stabilité articulaire. En pratique, le MK
applique une résistance alternée, rythmique et dosée en fonction des groupes
musculaires, successivement agonistes et antagonistes. L’effort du patient doit être
soutenu.

Un des moyens peut être aussi d’augmenter la rapidité d’alternance jusqu’à ce que la
stabilité articulaire soit totale dans tous les plans. Il est souvent indiqué d’ajouter une
coaptation articulaire, ceci renforçant la stabilité réflexe.

Utilités:
 stabilité articulaire
 facilitation du groupe musculaire faible
 réentraînement de l’équilibre en position de fonction
Contre-indications:
 maladie de Parkinson
 spasticité
 problème cardiaque
  
4. Le relâchement musculaire

Il comprend les techniques de "tenir-relâcher" et "contracter-relâcher".

Le tenir-relâcher utilise le mécanisme de l’inhibition réciproque de Sherington. On
amène le membre au maximum de l’amplitude non douloureuse, on demande une
contraction isométrique puissante du groupe musculaire contracturé en mettant
l’accent sur la rotation puis le relâchement complet du muscle avant l’allongement
mécanique prudent. en demandant au sujet après la contraction maximale de mobiliser
lui-même le segment dans le sens de la récupération articulaire.

A la différence du tenir-relâcher, le contracter-relâcher autorise durant la

contraction la rotation en dynamique.

Intérêt:

 groupe musculaire contracturé

 douleurs chroniques

Contre-indications:

 fragilité quelconque

 tous les cas où une contraction intense est à proscrire

5. L’initiation rythmique

C’est une série de contractions isotoniques dans le même dessin cinétique, avec une
participation graduelle du patient dans des séances à 4 temps répétés rythmiquement,
dans le but d’augmenter la vitesse d’exécution.

En pratique:

 mouvement passif

 mouvement actif pur avec une légère aide

 mouvement actif contre une légère résistance

 mouvement actif contre une forte résistance

Le retour de la diagonale est toujours passif.

L’important est le rythme, chaque temps est d’égale durée, il n’y a pas d’arrêt entre
les mouvements. L’utilité de cette technique est que l’on cherche un relâchement actif
en diminuant la raideur d’origine centrale qui s’oppose au mouvement tout en
augmentant la coordination et la précision du geste. Elle permet d’accélérer le
mouvement, d’en faciliter le démarrage.
 La méthode Kabat présente à la fois l’avantage et l’inconvénient d’être une
technique manuelle très précise, augmenter les chances d’efficacité
thérapeutique par réponse musculaire

Methode de Bobath : (facilitation/inhibition)

En 1943, Berta Bobath soigne un patient hémiplégique et s’intéresse particulièrement
à son bras, qui présente une certaine résistance à l’étirement. Elle met en évidence la
possibilité de modifier le tonus en agissant sur la partie distale du bras. Cette
expérience permet à Madame Bobath

- de montrer que la spasticité n’est pas un phénomène musculaire local et isolé mais
qu’elle s’inscrit dans ses schémas de posture et de mouvement : les patterns.

- un tonus anormal peut être influencé en modifiant les schémas de posture et de

mouvement.

Berta et Karel Bobath, son mari neurologue, utilisent alors cette approche avec les
enfants infirmes moteurs cérébraux. On pense à l’époque que la lésion neurologique
survenant sur un cerveau immature, entraîne un arrêt du développement de l’enfant :
on parle de « paralysie cérébrale ».
Or, il s’aperçoivent au fil de leurs observations que les enfants poursuivent bel et bien
leur développement mais de façon anormale. Karel Bobath apporte alors des
explications neurologiques sur l’élaboration des mouvements anormaux montrant que
la lésion cérébrale entraîne le développement d’un tonus anormal et de schémas de
coordination anormaux.
L’enfant apprend à bouger de façon anormale et stéréotypée. Cette motricité
pathologique va entraîner à plus ou moins long terme des problèmes orthopédiques.

Ils vont étudier de façon approfondie le développement moteur et sensoriel de l’enfant

normal qui permet à celui-ci de passer de la position couchée à la station érigée et à la
marche. Ce ne sont pas les différentes étapes du développement qui vont les intéresser
mais la manière dont l’enfant élabore sa motricité et les prérequis nécessaires à sa
bonne exécution.
La théorie neuromotrice, à laquelle appartient le concept Bobath, a donc plusieurs
voies divergentes :

-Une fondée sur l'utilisation des réflexes pour l'évocation immédiate d'une réponse
motrice. Elle consiste à faire apparaître puis à développer les synergies primitives
dans le but d’augmenter la force des mouvements volontaires possibles

- Une autre reposant sur le contrôle des réflexes associés dus à des manifestations
anormales du tonus postural et dite de la normalisation tonique. Le rééducateur a pour
but donc de retrouver ou solliciter au mieux des séquences motrices ou des dessins
cinétiques normaux ou proches de la normale pendant la phase de restructuration post-
lésionnelle

Les principes :

Les idées maîtresses de la méthode Bobath sont :

1. .la vision globale de l’enfant: L’enfant est perçu dans sa globalité incluant
aussi son entourage, son environnement, sa prise en charge qui doit être
pluridisciplinaire et surtout familiale. La famille doit avoir une part active dans
le programme thérapeutique, On s’intéresse aux schèmes de posture et de
mouvement du corps entier et non aux amplitudes des mouvements d’une
articulation,

Les articulations ne seront pas maniées dans toute leur amplitude ceci n’étant
pas fonctionnel, les mouvements qui provoquent les schèmes spastiques de
contraction sont évités.

2. l’Evaluation de l’enfant en tenant compte des étapes du développement de

l’enfant normal

La partie bilan est fondamentale pour ensuite traiter car il est important de bien
comprendre comment l’enfant réalise son mouvement et pourquoi il le fait de telle
manière, plutôt que de quantifier ses incapacités, Ce bilan doit être basé sur la
connaissance du développement de l’enfant normal. voir le mélange des schèmes
primitifs et les schèmes pathologiques ; Mais, il faut repérer les éléments importants
qui manquent dans son développement moteur, car se sont cela qu’il faudra viser à
obtenir et non suivre toutes les étapes du développement normal

3. la facilitation neuromusculaire avec la participation active de l’enfant

Il faut rechercher et entraîner une réponse active de l’enfant: c’est l’enfant qui dirige
son traitement, en partant de ses possibilités motrices. Le thérapeute procède
manuellement à une guidance précise et orientée afin de réduire les réactions motrices
anormales tout en stimulant pour obtenir des réactions actives proches de la normale,
Pour cela il utilise des points clés de contrôle à partir desquels on peut influencer le
tonus et les activités des autres parties du corps

4. La précocité de la prise charge et l’intérêt pour l’avenir de l’enfant

L’examen doit permettre de voir ce que l’enfant est aujourd’hui et d’anticiper

son devenir.

5. La répétition et l’automatisation:
Il faut chercher à normaliser le plus possible les schémas anormaux : varier les
mouvements, et les rendre automatiques en favorisant la répétition dans le
traitement mais aussi dans la vie courante, la famille doit pouvoir poursuivre
l’apprentissage mis en place en rééducation.

Les moyens :
 - l’action inhibitrice s’effectue manuellement, au niveau de différents points-
clés du corps de l’enfant, en fonction du mouvement recherché.

 - l’augmentation et la stabilisation du tonus postural :peuvent se faire par

différentes techniques de stimulations proprioceptives et tactiles. Ces
techniques peuvent être utilisées quand le tonus postural est trop bas mais
aussi quand il y a un déficit de sensibilité avec faiblesse musculaire, ou quand
il n’y a pas de déficit sensoriel mais que l’enfant ne sait pas comment bouger à
cause du manque d’expérience sensori-motrice.

On utilise pour cela le :

 le tapping : c’est un moyen d’augmenter le tonus de posture par

stimulation proprioceptive et cutanée mais aussi de régler le jeu des
muscles agonistes/antagonistes.
 le placing (placement) : c’est la capacité qu’à un patient de tenir
un membre ou une partie de ce membre à n’importe quel niveau de
l’amplitude normale du mouvement.
 le push-pull (tirer-pousser) C’est une technique qui permet, en
donnant de la pression et de la résistance, d’obtenir par des reports
de poids des mouvements d’ajustement automatique du tronc et des
membres, un tonus postural soutenu pour pouvoir maintenir des
postures contre la gravité et pour le contrôle de mouvements
involontaires.
 facilitation et induction:
Parallèlement à la recherche de normalisation du tonus, et simultanément, le
thérapeute facilite et induit des mouvements normaux ou proches de la
normales en guidant manuellement l’enfant, Facilitation de mouvements
volontaires, Facilitation de mouvements spontanés