Ministre de Ma Sécurts publique A 4 Québecau elle d’évaluati risque suicidaire (EERS) Nom de la personne DDN ro No dossier - a ™ J Etablissement de détention Département Nom de lintervenant(e) Date t Heure début aa Heure fin Accusations les plus graves = Motifs de l'incarcération = Ci changement de statut i révocation d'une permission de sortie CD sentence provinciale Ci suspension et/ou révocation de libération conditionnelle detention préventive Dlauitres précisez |. La personne peut étre suicidaire (remarques de Tétablissement ou de lorganisme et observations de la Oo oO personne responsable du transfer) 2, La personne a déjatonté de se suicide. ‘Si oui: précisez ov, quand et comment o. 698 3. La personne a récemment fait objet une intervention psychologique ou psychiatrique, ov bien pare et git de fagon étrange. o 4&4 Si oui: rétérez au porsonnel médical 4. La personne a perdu récemment un parent, un conjoint ‘ouun ami (rupture ou décés dans la demiére année), Qa ao 5, La porsonne est excessivement préoccupée par dos problames. a a 6. La personne est aetuelloment sous Fintluence de alcool ow des drogues. o a 7. La personne présente des signes de désespor, de ooo depression ou d'anxisté 8, La personne pense ou exprime (intention de se suicider. o 9, .La personne a établi un plan pour se suicider. oO o Si oui: précisez Camment, Oi et Quand Plan d’action : Si vous avez coché « oui » a l'une de ces questions, avisez la ou le chef dunits Commentaires de Vintervenant(e) : Signature de lintervenant(e) : Date Signature du chef d'unité Date “Tu de: Wichmann, Serin et Motiuk, 2000 sco-21-18 Ministare dela Sécurité publique