LES TRANSMISSIONS CIBLÉES

Un choix stratégique au service de soins de qualité

 CHEZ LE MÊME ÉDITEUR

Dans la même collection

DIAGNOSTICS INFIRMIERS 2005-2006. Définitions et classification, par l’ANADI. Traduction
française par l’AFEDI et L’AQCSI. 2006, 352 pages.
CLASSIFICATION DES INTERVENTIONS DE SOINS INFIRMIERS CISI • NIC, sous la direction de
J.C. MCCLOSKEY, G.M. BULECHEK, Iowa Interventions Project. Traduction française par
l’ANFIIDE. 2003, 3e édition, 736 pages.
CLASSIFICATION DES RÉSULTATS DE SOINS INFIRMIERS CRSI • NOC, sous la direction de
M. JOHNSON, M. MAAS, Iowa Outcomes Project. Traduction française par l’AFEDI et
l’ANFIIDE. 1999, 416 pages.
SANTÉ MENTALE. Démarche de soins et diagnostics infirmiers, par G.K. MCFARLAND, E.L. WASLI,
E.K. GERETY. Traduit de l’américain par S. IVANOV-MAZZUCCONI. 2005, 3e édition,
440 pages.
LE PLAN DE SOINS GUIDE. Un support du diagnostic infirmier. Élaboration et mise en œuvre,
par J. CHARRIER, B. RITTER. 1999, 240 pages.
DÉMARCHE DE SOINS FACE AU VIEILLISSEMENT PERTURBÉ. Démences et maladie d’Alzheimer,
par M. PHANEUF. 1998, 300 pages.
GUIDE D’APPRENTISSAGE DE LA DÉMARCHE DE SOINS, par M. PHANEUF. 1998, 312 pages.
CAHIER D’APPRENTISSAGE DE LA DÉMARCHE DE SOINS, par M. PHANEUF. 1998, 192 pages.

Autres ouvrages
DIAGNOSTICS INFIRMIERS, INTERVENTIONS ET RÉSULTATS, par A. PASCAL, E. FRÉCON VALENTIN.
2007, 4e édition, 640 pages.
SOINS INFIRMIERS I : CONCEPTS ET THÉORIES, DÉMARCHE DE SOINS, par B. AMAR, J.-P. GUEGUEN.
Collection Nouveaux Cahiers de l’Infirmière, n° 2. 2007, 4e édition, 264 pages.
CONSTRUIRE SON PROJET PROFESSIONNEL, par C. EYMARD-SIMONIAN. 2007, 3e édition, 96 pages.
GUIDE DU CALCUL DE DOSES ET DE DÉBITS MÉDICAMENTEUX, par D. RISPAIL, A. VIAUX. 2007,
160 pages.
MANUEL DE DIAGNOSTICS INFIRMIERS, par L.J. CARPENITO. Adaptation française par M. LEFEBVRE.
2007, 9e édition, 800 pages.
DICTIONNAIRE MÉDICAL DE L’INFIRMIÈRE, par J. QUEVAUVILLIERS, G. PERLEMUTER,
L. PERLEMUTER et collaborateurs. 2005, 7e édition revue et corrigée, 1 176 pages.
GUIDE PRATIQUE DE L’INFIRMIÈRE, par , L. PERLEMUTER, G. PERLEMUTER. 2006, 1 536 pages.
 Collection Démarche soignante

LES TRANSMISSIONS CIBLÉES

Un choix stratégique
au service de soins de qualité

3e édition

Florence DANCAUSSE Élisabeth CHAUMAT

Formateur consultant au GRIEPS Directeur des soins au centre hospitalier de Rodez
Cadre infirmier formateur Cadre infirmier supérieur
Expert dans les stratégies cliniques, de management Mission transversale Projet de soins
et d’organisation des soins

Préfaces de Cécile Boisvert et de Jean-Louis Terra

 Ce logo a pour objet d’alerter le lecteur sur la menace que repré-
sente pour l’avenir de l’écrit, tout particulièrement dans le
domaine universitaire, le développement massif du « photo-
copillage ». Cette pratique qui s’est généralisée, notamment dans
les établissements d’enseignement, provoque une baisse brutale
des achats de livres, au point que la possibilité même pour les
auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer cor-
rectement est aujourd’hui menacée.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autori-
sation, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites. Les
demandes d’autorisation de photocopier doiventêtre adressées à
l’éditeur ou au Centre français d’exploitation du droit de copie :
20, rue des Grands- Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.

Maquette de Vanessa Martineau.

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© 2008, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

© Masson, Paris, 2000, 2003
ISBN : 978-2-294-70181-8

ELSEVIER MASSON S.A.S. – 62, rue Camille-Desmoulins – 92442 Issy-les-Moulineaux Cedex

 Préface de Cécile Boisvert

•••••••••••••••••

La non-pertinence et le manque de détails des transmissions écrites ont motivé certaines équipes
d’infirmières à adopter le modèle de dossier centré sur les problèmes, recommandé par L. Weed vers
la fin des années 60. Il s’agissait d’une structure logique comprenant l’évaluation subjective et objec-
tive du malade et la planification des soins médicaux et infirmiers (SOAP). La rigidité du système ne
permettait pas de relater les incidents, ni les changements ponctuels dans l’état du patient. Conser-
vant cette approche cognitivo-rationnelle, S. Lampe et un groupe d’infirmières de Minneapolis ont
fait le pari d’élaborer une méthode basée sur le processus de soins qui soit à la fois efficace et effi-
ciente. Ce fut la création du dossier ciblé.
Depuis toujours et en tout lieu, les infirmières ont relégué l’écrit au second plan car elles ont l’impres-
sion de voler du temps au malade lorsqu’elles consignent au dossier le fruit de leurs observations ou
le résultat de leurs actions.
C’est peut-être la raison pour laquelle les infirmières françaises ont été séduites par le dossier ciblé ;
les diagrammes permettent de noter rapidement les observations et les actions répétitives et les cibles
facilitent la lecture des informations décrivant l’évolution de la personne soignée. Cependant il est
illusoire de changer le système de transmissions sans avoir d’abord travaillé sur le raisonnement clinique
et thérapeutique.
L’identification des problèmes ou cibles ne procède pas seulement de l’enrichissement du vocabulaire
mais avant tout d’une collecte de données pertinentes, de l’approfondissement des concepts diagnos-
tiques et du développement de la pensée critique et de l’expertise clinique.
Le dossier n’est pas une fin mais un moyen et, faute d’en avoir tenu compte, certaines institutions ont
retrouvé des informations squelettiques et caricaturales dans les dossiers des patients (exemple :
cible : douleur ; données : a mal ; action : antalgique donné ; résultat : peu soulagé).
C’est ce qu’ont compris et démontré les auteurs de cet ouvrage. Pour Florence Dancausse et Élisabeth
Chaumat, l’utilisation du dossier ciblé doit s’inscrire dans un projet d’établissement centré sur le
patient et ce dossier doit permettre d’évaluer les résultats des soins dispensés par les membres de
l’équipe pluridisciplinaire.
En effet la croissance exponentielle des coûts de la santé a mis un terme à une situation confortable
où l’on pouvait dispenser des soins sans se soucier de leur priorité, de leur impact concret sur le bien-
être et sur la qualité de vie des personnes soignées, ainsi que de leurs conséquences économiques.
Les professionnels de santé doivent donc faire preuve de créativité et de rigueur afin d’utiliser des
outils performants centrés sur la qualité des soins dispensés aux patients.
Cécile BOISVERT, infirmière, M. Sc. N.
Formatrice consultante GRIEPS
Présidente du comité international ANADI
Chargée des relations internationales AFEDI
 Préface de Jean-Louis Terra

•••••••••••••••••

Assurer la sécurité et la qualité des soins est l’ambition de toute équipe de soins aussi bien pour
répondre aux attentes des patients que pour se conformer aux exigences professionnelles. Le dossier
du patient représente le support documentaire d’une excellence qui doit être l’ordinaire de toute per-
sonne confiant sa santé à un établissement de soins. Délivrer régulièrement les soins appropriés ne
peut se réaliser qu’en disposant d’une technique au sens noble du terme, c’est-à-dire ce dont se dote
l’homme pour prolonger son cerveau et sa main.
Les transmissions ciblées constituent une réponse technique à ce besoin collectif de maîtriser la qua-
lité des soins en proposant une démarche à la fois systématique et productrice de soins « sur
mesure », adaptés à chaque personne. Cette méthode permet de transformer une somme d’actes indi-
viduels en un tout organisé, grâce à l’apport d’une vision claire de l’état de santé du patient et de la
progression de la démarche de soins. De plus, elle permet de répondre à l’exigence de traçabilité qui
n’a jamais été aussi élevée, à ce jour, car elle protège aussi bien les patients que les professionnels.
Un outil est l’émanation de la pensée humaine. Difficile, la phase de conception n’est cependant pas
la plus redoutable. Passer de l’idée à l’action, de l’acceptable en théorie à l’accepté en pratique, sans
freiner et déformer l’attitude du soignant, sont des épreuves où beaucoup d’outils ont déjà échoué
définitivement.
L’expérience acquise par un grand nombre de professionnel(le)s infirmier(e)s, aussi bien en France
qu’à l’étranger, que les auteurs de cet ouvrage, Florence Dancausse et Élisabeth Chaumat ont su syn-
thétiser, est une preuve que les transmissions ciblées sont au stade de la généralisation dans les établis-
sements de santé. Le fait qu’un chapitre soit consacré à leur implantation est un atout qui devrait ser-
vir cet objectif, certes ambitieux mais légitime. Les transmissions ciblées seront ainsi certainement à
mettre au rang des acquis des professionnel(le)s de santé pour mieux « être ensemble successivement »
autour d’une personne souffrante afin de délivrer des soins de qualité cohérents et continus.

Jean-Louis TERRA
Professeur de psychiatrie
Centre hospitalier Le Vinatier (Bron)
 Introduction 1

À Sarah, Pierre-Étienne, Julie, Édouard et Xavier.

Car cet ouvrage est un peu de leur temps emprunté.
À Jean-Philippe et Jérôme pour leur soutien affectueux
et logistique sans cesse renouvelé au cours de ces mois d’écriture.
 Introduction 1

Remerciements

Écrire ce livre s’est inscrit dans un partage de compétences, en associant et en

mobilisant :
• des ressources individuelles telles que les connaissances, les habilités, les qualités per-
sonnelles, les expériences,
• des ressources de l’environnement telles que les réseaux professionnels, les réseaux
documentaires, les banques de données.
Ce livre est le résultat d’une collaboration triangulaire entre la personne soignée, les
équipes de soins et nous-mêmes.
Tous les exemples relatés sont issus de l’utilisation des transmissions ciblées par les soi-
gnants des établissements de santé de France. Ces exemples sont le fruit d’une évolution
constante des compétences et des valeurs professionnelles. Ils sont aussi le résultat de
réflexions en équipe et de motivations pour faire progresser l’outil des transmissions
ciblées au service de la personne soignée et des équipes.
Que tous ces soignants soient ici très sincèrement remerciés pour ce qu’ils nous ont
appris et que nous pouvons partager avec d’autres professionnels aujourd’hui.
Nous tenons tout particulièrement à remercier les équipes soignantes et enseignantes de
Béziers, Rodez, de Pézenas, de Troyes, Gap et Rouen qui ont bien voulu participer avec
enthousiasme à la formalisation de leur pratique des transmissions ciblées dans ce livre.
Nous remercions Cécile Boisvert et Jean-Louis Terra qui ont accepté de préfacer ce livre.
Cécile Boisvert nous a apporté en particulier son soutien et ses conseils.
Nous remercions Véronique Bertin Meyer, Josette Hart, Claude Laubin, Brigitte Ritter,
Suzanne Truchard, pour leurs conseils et leur disponibilité lors de la rédaction.
Nos remerciements vont aussi à nos collaborateurs du GRIEPS et aux cadres infirmiers
des unités qui sont à l’origine de réflexions et de productions, qui se reconnaîtront dans
cet ouvrage.
Nous remercions les directeurs des centres hospitaliers de Rodez et de Pézenas,
M. Piquemal et M. Nicolai.
Puisse cet ouvrage contribuer à diffuser des compétences utiles à tous ceux qui en ont
besoin.
 Introduction
•••••••••••••••••
1 Présentation de l’ouvrage
L’évolution du monde de la santé et de son envi-
ronnement ces dernières années impose progres-
sivement l’obtention de prestations de qualité.
Les usagers des soins ont évolué dans leurs compor-
tements et expriment une exigence accrue dans le
service rendu.
La réforme hospitalière de 19911 et les ordon-
nances d’avril 19962 sont venues renforcer la
dynamique d’amélioration des prestations soi-
gnantes. Une logique contractuelle, une meilleure
transparence des pratiques et l’accréditation
conduisent à fournir des garanties sur la qualité
des prestations fournies. Cette transparence
passe par l’évaluation des écrits professionnels
utilisés pour opérationnaliser les soins (dossiers
de soins, protocoles, planification,…).
Soucieuses d’améliorer le service rendu et de
répondre à cette démarche qualité, les équipes
de soins mettent en place les transmissions
ciblées pour répondre au mieux aux attentes de
la population et aux exigences professionnelles
actuelles.
En effet les transmissions ciblées sont une
méthode d’organisation de la partie narrative du
dossier de soins. Elles ont pour but l’améliora-
tion du contenu des notes d’observation des
infirmières. Cette structuration de l’information
demande aux professionnels :
1. Loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant sur la réforme hospitalière art R 710-2.
2. Ordonnance n° 96- 346 du 24 avril 1996 portant sur la réforme de l’hospitalisation publique et privée.
• de se centrer sur la personne soignée plutôt
que sur les actions ;
• de s’interroger sur les résultats obtenus pour
et avec la personne et son entourage dans une
logique évaluative d’amélioration des presta-
tions de soins ;
• d’anticiper les besoins et les soins relatifs aux
attentes du patient et de sa famille en lien avec le
projet d’accueil de la personne soignée ;
• de se conformer au processus de soins essen-
tiel à la prise de décisions dans les interventions ;
• d’inventorier les complications majeures afin
d’anticiper les risques potentiels ;
• d’élaborer des projets de sortie avec les
patients et leur famille ;
• d’éviter les retranscriptions répétitives et les
erreurs de fonctionnement entre les équipes de
soins pour accroître la sécurité des patients et le
confort des soignants en matière de gain de
temps ;
• de se concerter pour coordonner les soins par
une prise en charge interdisciplinaire des person-
nes soignées lors de relèves cliniques ;
• de quantifier et montrer l’activité des soins à
travers les diagrammes de soins, reflets de la
dépendance et de l’évolution des patients.
Les transmissions ciblées sont facilement accep-
tées et utilisées par les soignants car elles sont
très opérationnelles. Mises en place depuis
presque dix ans en France, elles ne cessent
d’évoluer dans la pratique. Suite à des forma-

tions et à la lecture de documents, les groupes
responsables de la stratégie de communication
dans l’implantation des transmissions ciblées
s’interrogent sur le « Comment utiliser les
transmissions ciblées ? ». Pour ce faire, certains
réalisent des guides internes pour disposer
d’une référence locale et permettre à ceux qui
n’ont pas accès à l’information d’y trouver les
éléments essentiels à la compréhension de la
méthode.
Le but de cet ouvrage est de relater cette expé-
rience professionnelle et de proposer une utilisa-
tion applicable et concrète de la méthode qui
prend en compte les difficultés rencontrées par
les équipes de soins lors de l’utilisation.
Il s’adresse à toute équipe de soins qui désire
opérationnaliser les transmissions écrites et ora-
les dans la prise en charge dynamique de la per-
sonne soignée à travers un dossier de soins
vivant. Il permet :
• aux étudiants de mieux s’intégrer dans les
soins et les transmissions effectuées avec les
équipes à travers une démarche soignante analo-
gue aux professionnels ;
• aux cadres de santé de disposer d’orientations
et de suggestions sur les stratégies de change-
ment initiées par l’implantation d’outils et de
méthodes pour promouvoir la qualité ;
• aux médecins de se positionner pour favoriser
l’utilisation d’écrits professionnels synthétiques
et structurés qui offrent aux patients et à
l’équipe la sécurité et la fiabilité des soins dis-
pensés. Ils peuvent ainsi mesurer l’activité du
service à travers une étude de la charge en soins
objective et élaborer aisément les résumés de
sortie standardisés ;
• aux soignants de s’ouvrir sur des projets
interdisciplinaires.
Cet ouvrage est le résultat de la réflexion de plu-
sieurs équipes de soins à partir de la mise en pra-
tique d’une formation-action et de son utilisa-
tion dans des contextes de soins différents avec
des niveaux d’application distincts.
Les cas concrets abordés permettent, malgré leur
spécificité et leur non-exhaustivité, d’aider les
professionnels dans le questionnement incon-
tournable du bien-fondé des écrits lors d’utilisa-
tion d’outils de transmissions. Cette « approche
de terrain » associée au rappel contextuel des
bases théoriques donne une vision appliquée du
potentiel de cette méthode quel que soit le degré
Introduction 3
de maturation. Cette structuration du dossier
favorise une vision claire des points forts et des
points d’amélioration nécessaires à une prise en
charge de qualité. Les résultats présentés sont le
reflet du développement progressif des équipes
de soins sur plusieurs années d’exercice avec des
phases de progression, de régression, de diges-
tion, de maturation qui caractérisent tout
groupe humain engagé dans un changement
majeur. Cet ouvrage est la concrétisation de tra-
vaux conséquents réalisés par des soignants
motivés qui ont compris « que dire que l’on fait
de la qualité c’est bien, mais que le démontrer
c’est encore mieux ».
Il est une invitation pour les professionnels à
transmettre leurs propres constatations et résul-
tats afin d’accroître l’applicabilité des transmis-
sions ciblées.
2 Qu’allez-vous trouver
dans cet ouvrage ?
Afin de faciliter le transfert de la théorie à la
pratique, l’ouvrage présente :
• des apports théoriques ;
• des exercices ;
• des exemples concrets sous forme d’exposés,
de dossiers de soins ou d’études de cas ;
• des outils d’évaluation (écrit, oral…);
• des bilans de progression sur plusieurs années
d’utilisation ;
• des propositions d’implantation, sources de
réflexion guidées par un fil conducteur qui est la
qualité de la prise en charge de la personne soi-
gnée et de son entourage ainsi que les stratégies
de changement nécessaires pour y arriver ;
• les résultats obtenus après l’implantation des
transmissions ciblées.
La première partie expose l’origine de la
méthode, son contenu et sa finalité pour
l’ensemble des acteurs de soins.
4 Introduction
Elle facilite la compréhension de l’aspect
méthodologique en abordant :
• le principe d’utilisation ;
• l’organisation des transmissions écrites et
orales ;
• les invariants de la méthode;
• le lien entre les transmissions ciblées et les
autres outils de l’organisation du travail ;
• l’évaluation et le développement des perfor-
mances requises.
La deuxième partie situe le dossier ciblé dans le
contexte socio-économique de rigueur et de qua-
lité et propose un exemple de stratégie d’implan-
tation ainsi que des recommandations.
La troisième partie offre les perspectives des
transmissions ciblées dans le domaine de la
qualité : leur contribution à la gestion des ris-
ques, au management du chemin clinique inter-
disciplinaire à partir d’exemples, à l’évaluation
des pratiques professionnelles et à l’informatisa-
tion du dossier patient.
 Genèse et éléments
de définition
des transmissions ciblées
•••••••••••••••••

1 Introduction
« L’origine des transmissions ciblées remonte
aux années 1980 aux États-Unis, où S. Lampe et
A. Hitchcock3 ont proposé lors de la septième
conférence de l’ANADI à Saint-Louis Missouri4,
un dossier de soins utilisant une nouvelle
méthode de rédaction des transmissions, le but
étant d’enrichir les observations infirmières et de
faire apparaître le rôle propre infirmier défici-
taire dans les nombreuses analyses des dossiers
de soins américains. »5
Cécile Boisvert6 fut la véritable ambassadrice des
transmissions ciblées dans le cadre de la forma-
tion continue au GRIEPS7 et dans de nombreux
séminaires en lien avec le dossier de soins, les
diagnostics infirmiers, les interventions en
soins… Jusqu’alors les formations à la démarche
de soins n’avaient pas apporté le résultat
escompté car elles étaient vécues comme trop
théoriques et inadaptées au terrain. La méthode
1
des transmissions ciblées eut du succès dès le
départ dans sa forme et dans son utilisation. Pré-
conisée par des professionnels, rapidement opé-
rationnelle, chronologique, elle répond de façon
naturelle à la pratique des transmissions. Son
acceptation dans les structures de soins associée
à une écoute attentive des changements nécessaires
à la culture soignante en France a permis une
évolution progressive de la méthode qui nous
permet de vous présenter ces différents travaux.
Marie-Claude Leng et Françoise Duquesne8 ont
conçu le concept de la macrocible : synthèse
organisée des informations à un moment-clef de
la prise en charge du client.
Elles se réfèrent au modèle bifocal de Lynda
Juall Carpenito9 pour deux types de macro-
cibles :
• La macrocible d’admission qui regroupe les
cinq éléments de la situation de soins et/ou de
vie à laquelle le patient est confronté : la mala-
die, le traitement, l’environnement, le dévelop-
pement et le vécu familial représenté selon la
logique du génogramme10.

3. S. LAMPE — « Focus charting : Streamlining Documentation ». In Nursing Management, 16 (7), p. 43-46, 1985.
4. S. LAMPE, A. HITCHCOCK — Documenting nursing diagnosis using focus charting in Proceedings of the
7th Conférence NANDA. Ed A McLane Mosby, p. 377-382, 1987.
5. C. BOISVERT, É. PATRIARCHE, S. TRUCHARD, L. BOYER — Dossier de soins ciblé : du raisonnement cli-
nique infirmier aux transmissions ciblées. Assistance publique des Hôpitaux de Paris/Lamarre/Doin, Paris, 1997.
6. C. BOISVERT, maîtrise en sciences infirmières à Washington, certificat de raisonnement clinique et éthique à
Boston, chargée en cours à l’université de Paris-Nord, formatrice GRIEPS.
7. GRIEPS : Groupe de recherche et d’intervention pour l’éducation permanente des professionnels de la santé.
8. M.-C. LENG, F. DUQUESNE — Stratégies de soins : diagnostics, objectifs, interventions, résultats. Pradel,
Paris, 1995, p. 23.
9. L.J. CARPENITO — Plans de soins et dossier infirmier. De Boeck Université, Paris, J.B. Lippincott Company,
1997, p. 7.
10. M. McGOLDRICK, R. GERSON — « Génogrammes et entretien familial ». In L.M. WRIGHT, M. LEAHEY,
L’infirmière et la famille. InterEditions, Paris, 1995.
8 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées
• La macrocible de relais qui caractérise l’évolu-
tion du patient dans les trois champs de responsa-
bilité des infirmiers à savoir le rôle délégué, le rôle
en collaboration, et le rôle propre.
• Élise Patriarche, Suzanne Truchard, Liliane
Boyer11 ont illustré, par le biais des transmis-
sions ciblées, l’application du raisonnement cli-
nique infirmier pour une réelle prise globale des
besoins de la personne soignée.
• Joëlle Charrier et Brigitte Ritter12 ont établi le
lien entre les transmissions ciblées et les plans de
soins guides, outils de formalisation de la démarche
diagnostique dans le cadre d’un projet de soins.
Josette Hart a souligné le rôle prévisionnel du
diagramme de soins et son intérêt dans les étu-
des de charges en soins.
Enfin tous les professionnels « de France et de
Navarre » ont fait ce que les transmissions
ciblées sont actuellement, c’est-à-dire un pro-
cédé en perpétuelle amélioration. Il offre des
possibilités et des perspectives qui ne font que
croître si bien que de nombreux hôpitaux fran-
çais sont formés depuis 10 ans par le GRIEPS.
Au cours de cet ouvrage, nous avons retenu la
méthode qui correspond le mieux à notre con-
ception des soins et qui redonne du sens à la pra-
tique d’outils professionnels au service de la per-
sonne soignée. Cette approche n’est pas
exhaustive car elle correspond à l’utilisation
d’une méthode dans un contexte de soins avec
des besoins spécifiques, ce qui en fait sa richesse
dans les exemples choisis en situation réelle mais
aussi sa limite.
Les transmissions ciblées
face au contexte des 35 heures
En 2002, progressivement, les 35 heures se sont
mises en place au sein de notre système hospita-
lier. D’un ambitieux projet qui avait pour objec-
tifs de « réduire le temps de travail pour donner
plus de qualité de vie au travail, de qualité de vie
personnelle et de qualité de service rendu à
l’usager » (Protocole d’accord du 27 septembre
2001 sur la réduction du temps de travail dans
la fonction publique hospitalière), il s’est agi
11. C. BOISVERT, É. PATRIARCHE, S. TRUCHARD, L. BOYER — Dossier de soins ciblé : du raisonnement
clinique infirmier aux transmissions ciblées. Assistance publique des Hôpitaux de Paris/Lamarre/Doin, Paris, 1997.
12. J. CHARRIER, B. RITTER — Le plan de soins guide. Un support du diagnostic infirmier. Masson, Paris, 1999.
trop fréquemment et faute de moyens de réduire
coûte que coûte le temps de travail.
L’ARTT est trop vite devenu RTT. En effet le
« A » de aménagement devait permettre d’identi-
fier les marges de manœuvre organisationnelles, de
repérer les articulations entre les organisations des
différents professionnels, de porter un regard neuf
sur le management et le fonctionnement interne
des établissements afin de mieux servir la clientèle.
La course au temps a amené certaines institu-
tions à diminuer ou à supprimer les temps de
chevauchement entre les équipes et à penser que
ceux-ci pouvaient être remplacés par les trans-
missions ciblées.
Correctement maîtrisées, les transmissions ciblées
peuvent faire gagner du temps ou plutôt permet-
tre de mieux utiliser le temps des relèves ou des
réunions cliniques. Au chapitre 3, Comment utili-
ser à l’écrit et à l’oral les transmissions ciblées ?
nous expliquons que des transmissions écrites
performantes permettent aux transmissions ora-
les d’être un moment de concertation entre les
professionnels et de prise de décisions de soins en
fonction de l’évolution des personnes soignées.
Les transmissions ciblées ne se substituent pas
aux relèves orales : elles les servent pour en faire
un temps qualité.
Choisir les transmissions ciblées, c’est répondre
au « A » de l’ARTT par l’organisation des écrits
et des échanges professionnels.
La diminution des plages de coordination entre
les équipes a pour résultat de réduire les échanges
formels et informels. La qualité des soins est
remise en question avec des soignants qui ne
prennent plus le temps de réfléchir ensemble sur
les soins à offrir, sur l’organisation pour y parve-
nir et sur la qualité de vie au travail à se donner.
2 Éléments de définition
Les transmissions écrites sont les informations
apposées au dossier de la personne soignée par
l’ensemble des acteurs de soins, sous la respon-
sabilité de l’infirmière.

« Elles permettent à tout moment, de mieux
connaître les éléments nécessaires pour dispen-
ser des soins adaptés à l’état de santé de la per-
sonne soignée. »13
« Les transmissions écrites relèvent de l’exercice de
la profession d’infirmière qui comporte l’analyse,
l’organisation, la réalisation de soins infirmiers et
leur évaluation, la contribution au recueil de don-
nées cliniques et épidémiologiques et la participa-
tion à des actions de prévention, de dépistage, de
formation et d’éducation à la santé. »14
« L’infirmière note dans le dossier de soins les
observations et les interventions indispensables
à la continuité des soins et les signe. »15
Depuis septembre 2001, la norme 316 de « qualité
en soins infirmiers » sur l’accueil de la personne
soignée, précise que l’infirmière doit non seule-
ment prendre connaissance des éléments contenus
dans le dossier à chaque prise de poste et avant
chaque intervention mais également noter ses
observations sur l’évolution de l’état de la per-
sonne soignée et toutes informations utiles à sa
prise en charge. Elle doit veiller à l’exactitude des
informations notées par elle-même, par les AS,
AP, AMP et par les stagiaires du service infirmier.
En 2005, le référentiel du programme des études
des AS, AP décrit les compétences de ces profes-
sionnels en matière de transmission des informa-
tions : appréciation de l’état clinique de la per-
sonne soignée et participation plus active à
l’écrit et à l’oral. Il leur appartient de rechercher,
traiter et transmettre les informations à consi-
gner dans le dossier de soins pour assurer la con-
tinuité des soins17.
Les transmissions orales entre équipes qui se
succèdent, entre professionnels au service de la
personne soignée, ont lieu au cours d’un temps
organisé appelé relève.
Cette relève est un acte prioritaire, car sécuri-
taire pour les personnes soignées et leur entou-
rage, ainsi que pour les professionnels de santé ;
c’est un « temps qualité » :
• d’échange d’informations,
13. Glossaire de terminologie des soins infirmiers n° 3.
14. Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V du Code de la santé publique, art. R.4311
1 et R.4311-3.
15. Guide Normes de Qualité pour la pratique soignante des soins infirmiers n° 12, série « Soins infirmiers ».
16. Guide du service de soins infirmiers, 2e éd., sept. 2001, norme 3, dossier infirmier.
17. Arrêté du 22 octobre 2005 relatif au diplôme professionnel d’aide-soignant.
Genèse et éléments de définition des transmissions ciblées 9
• de débat, de raisonnement, sur les situations
des personnes soignées et de leur entourage,
• de choix de stratégies, d’orientation de soins, en
fonction des attentes, des possibilités et de l’évolu-
tion de l’état de santé de la personne soignée,
• d’expression des soignants favorisant la
« distanciation » des situations de soins surtout
complexes,
• de régulation des pratiques de soins.
Définition des transmissions ciblées
Les transmissions ciblées sont une méthode pour
organiser la partie narrative du dossier de la per-
sonne soignée, pour comprendre rapidement sa
situation et les soins nécessaires à dispenser. Elles
répondent à la fois aux exigences professionnelles
et légales en matière de personnalisation des
soins, mais aussi au confort des soignants en
matière de gain de temps. Cette méthode est
conforme au schéma du processus de soins (don-
nées, interventions, résultats).
3 Les valeurs de référence
des transmissions ciblées
dans le dossier patient
La personne et/ou ses proches sont au centre de
l’intérêt professionnel de l’équipe interdiscipli-
naire. Le dossier témoigne de la qualité de cette
préoccupation. Le modèle de soins passe par la
reconnaissance du patient comme un bénéficiaire
ou client qui s’attend à être satisfait par les soins
dispensés. Cette approche lui reconnaît la capa-
cité de s’exprimer sur ses attentes en matière de
besoins de santé. Le patient devient ainsi le pres-
tataire privilégié des transmissions. Ces dernières
sont orientées sur les résultats en terme de béné-
10 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées
fices pour la personne soignée et pas seulement
sur les résultats des activités de soins réalisées.
Le dossier devient le reflet de critères de qualité en
matière de soins. Ces derniers sont les suivants :
Satisfaction de l’usager
Par la connaissance des données significatives de
l’histoire de la personne soignée et de son entou-
rage, données qui permettent de comprendre son
état de santé et ses attentes face à l’hospitali-
sation. Une des questions principales qui peut
conclure un entretien de recueil de données est :
« Qu’attendez-vous M. Jean de votre hospitali-
sation et que pouvons-nous faire pour vous
aujourd’hui ? » : comme une invitation à être
acteur de ses soins !
Cohérence des soins
Par la visualisation de l’état de la personne à
l’entrée et à la sortie. L’évolution clinique du
patient est suivie durant le séjour.
Continuité des soins
Un seul dossier pour l’ensemble des soins, acces-
sible à toute l’équipe soignante sur l’ensemble
du séjour et des services. Rapidité d’accès aux
informations pour une analyse pertinente de
celles-ci par l’ensemble des acteurs de soins.
Sécurité
Les prescriptions médicales et infirmières sont
posées par leurs auteurs et servent à program-
mer, à valider et à assurer la traçabilité de
l’ensemble des soins (anticipation des risques
potentiels par le repérage des facteurs favorisant
les complications).
Responsabilité légale
Le dossier permet de contrôler, qui fait quoi,
quand, comment, avec quels résultats pour le
patient.
Efficacité
Amélioration de l’organisation des soins, la
quantification de l’activité de soins est objective.
Communication concertée :
Interdisciplinaire, intercatégorielle au « staff », à
la relève avec les transmissions ciblées comme
support de ce temps de coordination orale.
 Principe des transmissions ciblées
1 Introduction
Lors de l’analyse de dossiers de soins utilisant les
transmissions narratives, les infirmières constatent
que les informations sont pauvres et confuses. Les
données importantes de l’état clinique du patient
sont noyées au milieu des activités de soins pro-
grammées pour la journée.
Les infirmières proposent alors deux outils indis-
sociables qui, conjugués, offrent une vision claire
de l’état de la personne soignée sous la forme de
mots-clefs — « les cibles » — et une traçabilité
des activités de soins réalisées dans un diagramme
de soins (figure 1).
Le principe des transmissions ciblées repose sur
l’utilisation de ces deux outils (cible et dia-
gramme) qui sont lus et analysés ensemble pour
redonner du sens au soin à condition qu’ils
soient disposés l’un à côté de l’autre dans le dos-
sier de soins ou regroupés au moment de la
relève.
L’image de « l’effet Cocotte-Minute » illustre
bien ce principe de façon concrète. Le couvercle
et la cocotte sont inséparables pour obtenir la
cuisson rapide, efficace, avec les vitamines et la
saveur nécessaire à un aliment équilibré. Il en est
de même pour les transmissions ciblées et le dia-
gramme de soins, c’est l’effet conjoint qui dimi-
18. S. LAMPE — « Focus charting : Streamlining Documentation ». In Nursing Management, 16 (7), p. 43-46,
1985.
•••••••••••••••••
2
nue les écrits tout en leur permettant de relater
l’essentiel. Il s’agit du principe de la recherche de
la synergie : en effet deux produits pris isolé-
ment ont moins d’effets qu’utilisés ensemble.
La représentation de ces outils de base est :
• Le diagramme de soins qui est une photogra-
phie des activités de soins.
• Les observations écrites appelées communé-
ment transmissions ciblées pour des raisons de
facilité et qui sont une photographie de la per-
sonne.
Les transmissions ciblées permettent selon
Suzanne Lampe18 de :
• fournir une description complète, concise et,
à jour, de l’état du malade en évitant les retrans-
criptions répétitives,
• faire apparaître dans les transmissions écrites
le processus de soins (données, interventions,
résultats),
• faciliter l’activité à l’aide du diagramme de
soins,
• resituer chacun dans sa fonction, son rôle et
ses responsabilités,
• améliorer la communication intra- et inter-
équipes, assurer la continuité des soins,
• être utilisées à des fins légales,
• retrouver facilement et rapidement l’informa-
tion nécessaire pour la recherche et/ou l’évalua-
tion de la qualité des soins.
12 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

FIGURE 1. EXEMPLE DE COMPARAISON ENTRE LES TRANSMISSIONS NARRATIVES ET LES TRANSMISSIONS CIBLÉES (DOCUMENT GRIEPS)

TRANSMISSIONS NARRATIVES
Date Transmissions Signature
23/08/1998 La patiente se fatigue vite, souvent essoufflée. Mme Martin
Conseils donnés pour qu’elle adapte ses efforts à ses possibilités. IDE
Prévention d’escarres +++.
Protection mise au niveau du siège, très rouge cet après-midi.
TA prise. Traitement donné
Urines gardées. A enfin eu des selles. Se sent soulagée
Mise en DLD19 de 17 h à 17 h 45
puis en DLG de 20 h à 20 h 45.
Ne peut pas supporter plus longtemps.
Calciparine (héparine calcique) 0,35 en SC à 20 h 00.
Patiente très bavarde.
Un peu moins essoufflée ce soir lors de la mobilisation

TRANSMISSIONS CIBLÉES
Date Cibles Transmissions Signature
23/08/1998 INTOLÉRANCE À L’ACTIVITÉ D : Se fatigue vite. Souvent essoufflée. Mme Martin
A : Donné conseils pour qu’elle adapte IDE
ses efforts à ses possibilités.
R : Un peu moins essoufflée ce soir lors
de la mobilisation.

ALTÉRATION D : Fesses très rouges cet après-midi.

DE L’INTÉGRITÉ CUTANÉE
A : Fait prévention d’escarres
Mis protection au niveau du siège
Mise en DLD de 17 h à 17 h 45
en DLG de 20 h à 20 h 45
R : Ne supporte pas plus longtemps

CONSTIPATION R : A enfin eu des selles normales

Se sent soulagée

19

19. Décubitus latéral droit, décubitus latéral gauche.

 Principe des transmissions ciblées 13

ment clinique et non de la compilation d’actions

2 Le diagramme des activités
de soins (requis ou réalisés)
Définition
Le diagramme des activités de soins représente
un tableau de bord du suivi de la personne soi-
gnée qui permet de consigner les activités de
soins au niveau des trois rôles infirmiers
(propre, prescrit et en collaboration).
Le nombre d’items à cocher est important : c’est
le niveau quantitatif du diagramme. Il permet un
gain de temps dans la transmission écrite car il
évite les retranscriptions inutiles des soins répé-
titifs et réguliers, qu’il suffit de cocher sur le
graphique. Il est possible d’y inclure des com-
portements types de patient ou des surveillances
protocolisées. Ce type de diagramme est une
évolution vers les chemins cliniques qui seront
décrits dans le chapitre développant la gestion
prévisionnelle des soins (voir Les perspectives
offertes par les transmissions ciblées, page 177).
Il est élaboré avec en abscisse le temps et en
ordonnée l’activité de soins. Il est la traduction
des activités coutumières des unités de soins
concernées, il est opérationnel, facile d’utilisa-
tion, agréable à consulter. Sa conception par
les soignants et son harmonisation sur site per-
mettent son appropriation par les utilisateurs et
une continuité dans la prise en charge des
patients dans l’institution. Il est important de
construire les diagrammes de soins à partir
d’un référentiel officiel évalué (SIIPS, PRN,
PMSI, ANAES,…)20.
La qualité de sa réalisation et la compréhension
de son utilisation sont fondamentales pour que
les observations écrites relèvent du raisonne-
de soins. S’interroger sur :
• Comment évolue le patient depuis quelques
jours ?
• Quelles actions seraient à lui proposer
aujourd’hui ?
• Pour quels résultats ?
Ces questions sont le moyen de sortir du simple
constat pour s’ouvrir vers des objectifs de soins.
Les « activités de soins » listées concernent les :
• soins de base, par exemple toilette au lit ou
installation repas ;
• soins techniques, par exemple pose et sur-
veillance de perfusion, pansement simple ou
complexe, soins ou surveillance de sonde uri-
naire ;
• soins relationnels et éducatifs, par exemple
information du patient, éducation spécifique,
relation d’aide à la famille ou soins palliatifs.
L’unité temporelle est choisie en fonction de la
spécificité des soins de l’unité. Elle peut être
l’heure en réanimation, 8 heures en services de
court séjour, la semaine en rééducation, le mois
dans les services de long séjour et une date défi-
nie dans les maisons de retraite.
Programme individuel des soins (figure 2)
La lecture verticale des activités de soins donne
une photographie de la personne avec son
niveau de dépendance. La lecture horizontale
renvoie l’évolution des soins et donc celle de la
personne dans son entier : Les soins montrent-ils
une évolution favorable vers la sortie, une sta-
gnation ou une aggravation de l’état de la per-
sonne ? C’est le niveau qualitatif du diagramme.
Dans le cadre du projet de sortie, il contribue au
choix relatif à l’orientation de la personne dans
une structure appropriée.
Des cases vierges ou « tiroirs » sont prévues
pour permettre de personnaliser le diagramme
pour un patient ayant des soins répétitifs non

20. SIIPS : Soins individualisés à la personne soignée, mesure de la charge en soins inventée par M.C. BEAU-
GHON et son équipe. M.C. BEAUGHON, C. DICK DELALONDE, F. PISTRE-P.VORON — La méthode
SIIPS. Indicateurs d’activités en soins infirmiers. Lamarre, Paris, 1999.
PRN : Projet de recherche en nursing : Guide de l’utilisateur de la mesure du niveau des soins infirmiers requis.
Éros, 5e révision, Québec, octobre 1987.
PMSI : Programme de médicalisation des systèmes d’information ; circulaire DH/PMSI 496495 du 6 août 1996
et ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996.
ANAES : Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé.
14 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées
répertoriés dans le diagramme standard. Exem-
ple : un soin de colostomie pour une personne
hospitalisée en médecine interne.
Il signale les actions engagées pour prévenir
et/ou faire face aux complications liées à la
thérapeutique, à la maladie, à la situation per-
sonnelle du patient ; il en permet le contrôle.
Lorsque les actions n’ont pu être réalisées ou
lorsqu’une explication est nécessaire, les soi-
gnants ajoutent un astérisque ou un codage de
couleur pour signifier la présence de transmis-
sions ciblées à consulter. Exemple : si le
patient présente de la douleur lors de l’aide à
la marche ou si un malaise a empêché un pre-
mier lever.
Aspect juridique du diagramme
Extension de la transmission écrite, il fait par-
tie intégrante du dossier de soins ; il est daté et
signé par les professionnels référents du
patient ; il est la mémoire de l’activité de
l’équipe auprès de la personne soignée et il sert
de preuve à un niveau juridique ainsi qu’insti-
tutionnel.
Aspect dynamique du diagramme
Il est l’outil premier de la relève ; il sert à com-
menter l’évolution de la personne, à analyser la
situation, à s’interroger en équipe ; il favorise
l’interactivité entre les infirmières, les aides-soi-
gnants (AS) et les intervenants divers. C’est pour
cette raison qu’il est préconisé de le laisser dans
le dossier de soins avec la feuille de transmis-
sions ciblées. Cet aspect est détaillé dans le cha-
pitre 3 concernant la relève clinique « Comment
utiliser à l’écrit et à l’oral les transmissions
ciblées ? » (voir page 35).
Les IDE, les AS, les autres intervenants sont
amenés en fonction de leurs compétences à
cocher au niveau de tous les items (ex. : soins
relationnels pour les AS).
Dans son utilisation prévisionnelle (soins
requis)21, il favorise le fait de poser des objectifs
contractuels avec la personne, objectifs de pro-
grès assortis de délais. C’est dans le décalage
entre les soins prévus et les soins réalisés que
21. Soins requis : « Soins demandés par le malade » (M.C. BEAUGHON). Notion de « standard dans les règles
de l’art » (ministère de la Santé, 1996), échelle nationale des coûts par groupe homogène de malades : « C’est-à-
dire que les experts se situent dans les conditions satisfaisantes pour réaliser l’acte (pas de pénurie de personnel,
de temps ou de matériel). »
l’équipe peut s’interroger sur ce qui se passe
pour la personne soignée à ce jour. Exemple :
pourquoi Mme Anne ne se lève-t-elle pas au
3e jour postopératoire ? Les explications seront
traduites sous la forme de cibles. Elle est fatiguée
par son séjour en réanimation. Quel est l’objec-
tif de soins avec cette personne ?
Comment réaliser
un diagramme de soins ? (figure 2)
L’essentiel est de s’inspirer de la culture de soins
et des pratiques professionnelles qui sont celles
des unités de soins intéressées. Pour cela, il est
important que les acteurs participent à son élabo-
ration.
Il suffit de :
• lister les activités de soins,
• recenser les activités de soins répétitives et
régulières trouvées dans les transmissions
concernant les patients fréquemment hospitali-
sés,
• classer ces activités dans les rubriques soins
de base, soins techniques et soins relationnels et
éducatifs,
• ne conserver que les soins vraiment préva-
lents,
• laisser deux à trois « tiroirs » à chaque rubri-
que pour individualiser les situations spécifi-
ques.
Il faut harmoniser ensuite les diagrammes dans
le site, il est inutile de conserver autant de dia-
grammes que d’unités car un bon diagramme est
celui qui répond le mieux à la standardisation
dans ses items et à l’individualisation par ses
tiroirs. Il est préconisé de les optimiser selon la
durée du séjour : diagramme court séjour, dia-
gramme long séjour, diagramme ou dans certai-
nes disciplines comme la réanimation, la psy-
chiatrie, la néonatologie qui ont des soins et des
rythmes spécifiques.
 Principe des transmissions ciblées 15

22
FIGURE 2. EXEMPLE DE DIAGRAMME TYPE 22

ÉTIQUETTE DU MALADE RÉSUMÉ SIIPS : SB-ST-SRE

Unité de soins Diagramme de soins
(Heure) ou (Jours) ou (Mois)
Soins de base 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Toilette au lit : au lavabo (C) (P) xxC xxC xP x x / / /
Soins de bouche (C)/Brossage des dents (P) x xx xx xxP xxP /
Prévention d’escarres xxx { xxxx xxx xx xx / /
Changement de position xxxx xxxx xxx xx xx P /P
Habillage ou déshabillage (C) (P) x x x
Aide au lever xx { x x /
Aide à la marche xx xx // // // // //
Change xx { xxx xxx xx
Sécurité du malade x x x{
Installation repas ou aide (C) (P) { xxx xxx / //
Soins techniques
Pansements simples ou complexes xx { xx xx xx / / / / /
Surveillance des constantes { x
Pose de perfusion et surveillance xx xx xx
Examens biologiques xxx xxx xxx xx xxx // / /
Pose et surveillance de sondes (gastrique/urinaire) x x x
Injections IV, IM, SC xxx xxx xxx x x / / /
Lavements, évacuations x
Respiration (installation,…) xx xx x
Soins relationnels et éducatifs
Informations malade ou famille xx { x x /
Éducation spécifique { / / / / / /
Relation d’aide/Soins palliatifs x{ x{ x{
Activité occupationnelle
Autres intervenants
Kiné., diet., Ass. Soc., Psychologue
Signatures

22. Exemple de codes pouvant être utilisés : C : complet ; P : partiel ; / : soin prévu ; x : soin réalisé ; z : soin
non réalisé mais ciblé.
{ : Soin réalisé et ciblé ; o : soin stoppé, : premier jour opératoire, l’utilisation de cette légende est expliquée
dans le sous-chapitre Comment écrire ? , voir page 35.
16 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

3 Les transmissions ciblées La structuration

La structuration de l’information utilise deux
codages de cibles : les macrocibles et les cibles.
Les macrocibles (figure 3)
Les macrocibles présentent les informations
concernant la personne soignée, de façon structu-
rée et synthétique, à une phase précise de la
prise en charge : admission, retour du bloc, sortie
des soins intensifs, transfert d’une unité à une autre,
départ au domicile ou vers une institution,… Elles
permettent d’assurer un relais rapide et pertinent.
des macrocibles
Elles se décomposent en cinq items qui sont la
Maladie, la Thérapeutique, le Vécu23 de la per-
sonne, l’Environnement familial ou social et le
Développement. La macrocible accueil est réali-
sée dans les 48 à 72 premières heures à partir de
la synthèse du recueil de données initial auprès de
la personne et/ou de son entourage. Elle est trans-
crite en suivant les cinq items soit sur une feuille
vierge, soit sur une feuille préétablie selon un
modèle commun à la structure de soins. Elle peut
être enclenchée dès le service des urgences et com-
plétée par les soignants dans les unités de soins.
Le contenu de la macrocible accueil est détaillé
dans la figure 3.

Entrée en urgence - Entrée en programmé

M DE LA MACROCIBLE
FIGURE 3. CONTENU
Sémiologie : Symptômes - Exploration
Maladie Diagnostic médical
ou motif Antécédents médicaux ou chirurgicaux en lien avec la pathologie

}
T Antérieure Visées des traitements seulement car le nom et la posolo-
Actuelle gie des médicaments sont sur la feuille de prescription (ou
Prévisible ordonnance) médicale. Noter les régimes, les interven-
Thérapeutique
tions médicales et les interventions des IDE

V Expression verbale - Description des gestes à l’entrée

Ce que le malade dit ou fait
Son ressenti
Vécu Discours qui nous est confié et utilisable pour les soins
Il s’agit d’un temps 0 = ce que vit la personne, ici et maintenant

E Habitat - Famille - Aide à domicile

Relations, Situation sociale
Vie sociale
Environnements Médecin traitant, Profession, Activités, IDE à domicile, Réseau déjà mis en place
Aménagements particuliers…

D Dépendance occasionnée par sa maladie par rapport à ses habitudes de vie –

Potentialité – Handicap – Déficiences – Besoins perturbés (quatorze besoins
de V. Henderson) exprimés en problèmes de santé
Danger : risques spécifiques encourus dans cette situation précisément
Développement Devenir envisagé : expression des attentes des usagers et/ou de ses proches
Décisions déclinées sous la forme d’interventions de soins dans le diagramme
de soins ou dans la planification

23. Certaines unités de gériatrie et de psychiatrie intègrent dans l’item vécu le génogramme en référence à
McGoldrick et Gerson (op. cit.). Le but est de mieux comprendre l’influence de la dynamique familiale et sociale
sur les problèmes de santé de la personne soignée.
 Principe des transmissions ciblées 17

La partie développement correspond à l’anam- actualisée. Macrocible dite « Relais ou change-

nèse du recueil de données et peut se décliner à
l’aide de la règle des quatre D (moyen mnémo-
technique) dont la Dépendance aux soins, le
Danger ou risques encourus par le patient, le
Devenir envisagé et les Décisions proposées.
Pour respecter la loi du 4 mars 2002 sur les droits
et informations du patient, certaines informations
rapportées par les tiers sont à noter dans la partie
non communicable du dossier de soins.
La macrocible peut être également utilisée en
cours d’hospitalisation ou de séjour pour faire
une synthèse de la situation de la personne soi-
gnée : notion de tri et d’analyse, photographie
ment de situation ».
Elle permet aussi de conclure un dossier par une
synthèse finale décrivant l’évolution de la per-
sonne à la sortie, les résultats obtenus avec la
personne soignée et les soins à poursuivre à
domicile ou dans une autre institution. Il est
important de ne pas confondre cette synthèse de
sortie avec le Résumé de sortie infirmier qui
caractérise « l’activité de soins infirmiers effec-
tuée lors d’un séjour hospitalier »24 (C. Duboy
Fresney), cette approche sera développée dans la
partie Argumentaires et perspectives des trans-
missions ciblées et finalités, page 177.

EXEMPLE DE MACROCIBLE ACCUEIL

Situation : monsieur G., âgé de 69 ans, entre dans le service le 26 octobre 1999 pour :

Macrocible Transmissions
26/10/99 Maladie Malaises et altération de l’état général sur récidive de cancer ORL, porteur d’une tumeur au
Accueil niveau de la carotide gauche.
Douloureux depuis quelques jours.
Laryngectomisé en novembre 1998 au CHU de T…

Thérapeutique Antalgiques (morphiniques).

Vasodilatateurs périphériques.
Alimentation par Sondalis, il est porteur d’une sonde de gastrostomie et d’une trachéotomie
qu’il gère seul.
Bilan d’extension complet est prévu ainsi qu’une radiothérapie.

Vécu C’est sa première hospitalisation dans le service.

Est inquiet de sa perte d’autonomie et le communique facilement avec son ardoise et par
gestes. Il écrit : « Je veux faire seul ».

Environnement Habite à, L. dans un petit village situé à 20 km sans relais de soins ni officine, marié sans
enfants, sa femme reste avec lui dans sa chambre pour l’aider.
Agriculteur à la retraite.

Développement La perte de l’équilibre perturbe sa mobilisation, ses soins d’hygiène et son autonomie dans
ses activités quotidiennes.
Il a du mal à se concentrer, à se distraire (il joue habituellement de l’accordéon et regarde les
émissions de variétés à la télévision), et à communiquer depuis qu’il a mal. Il est fatigué.
Perturbé par la douleur qui le réveille deux à trois fois par nuit.
Est relativement mince (1,70 m pour 60 kg).
Risque de chute, de dénutrition à anticiper.
S’est adapté aux soins nécessités par la laryngectomie et est porteur d’une « bavette » de
protection.

24. Décret n° 92-329 du 30 mars 1992 relatif au dossier médical et à l’information des personnes accueillies
dans les établissements de santé publics et privés : art. 710-2-1.
18 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

EXEMPLE DE MACROCIBLE SORTIE

Situation : sigmoïdectomie chez une dame âgée de 76 ans.

Macrocible Transmissions
13 h le 10/10/98 Développement Dame, 76 ans, veuve en début d’année, entourée par ses enfants. Entrée dans le service pour
Sortie sigmoïdite. Pas d’autre antécédent. Était totalement valide et vivait seule chez elle.
L’utilisation des macrocibles : les macrocibles ont un véritable succès dans les équipes
interdisciplinaires car elles permettent de faire des relais rapides, efficaces et sécuritaires si
bien que certaines équipes très créatives ont étendu leur utilisation à des situations
particulières comme :
– le changement brutal de situation d’une personne soignée, exemple de macrocible :
changement de situation;
– la préparation de l’accueil des personnes soignées lors du déménagement d’un site,
exemple de macrocible : préparation d’un déménagement sécuritaire en gériatrie;
– la présentation de la situation d’annonce du diagnostic de cancer (voir chapitre Les
transmissions ciblées et l’organisation par pôle, p. 193).

Maladie Rentrée le 30/08/98 pour sigmoïdectomie le 1/09/98 avec rétablissement de la continuité

immédiat (pas de stomie). Suites opératoires favorables sauf un épisode de difficulté majeure
respiratoire due à une extravasation de perfusion (sous-clavière) ayant nécessité une
ponction pleurale. Depuis respiration normale.

Thérapeutique Sort uniquement avec anticoagulants encore pendant 8 jours en prévention des phlébites
(cf. PM jointes) L’ablation des points a eu lieu il y a 2 jours.

Vécu Ne pensait pas que cette intervention serait aussi fatigante, de plus est encore triste suite au
deuil récent de son mari.

Environnement Aussi a souhaité aller à C… se reposer avant un retour à domicile. Elle aura la visite
programmée de l’assistante sociale pour une aide à domicile.
Demande d’accord pour la caisse ci-joint.

Remarques : dans cette macrocible sortie, l’équipe a jugé opportun de commencer par les données du développement pour
présenter la patiente à l’équipe soignante qui doit la recevoir en convalescence. L’important est de conserver les items et leur
contenu.
 Principe des transmissions ciblées 19

EXEMPLES DE MACROCIBLE :
CHANGEMENT DE SITUATION

Situation : décompensation respiratoire aiguë chez une dame âgée de 73 ans souffrant de bronchite chronique. Inquiétude
familiale.

Macrocible Transmissions
Changement de situation = choc Maladie Difficultés respiratoires majeures sur surinfection pulmonaire.
Le 10/10/98 à 13 h 45 Cyanose, sueurs, dyspnéique, ailes du nez pincées (voir feuille de surveillance).
Frissons, tachycardie, hyperthermie à 40 °C.

Thérapeutique Perfusée en voie centrale et modification des thérapeutiques sur la feuille de

prescription.
O2 après gazométrie et bilan infectieux. Faits.
Installée en position demi-assise. Aide à expectorer. Mise en confiance.
Malade découverte.
Aérosol, kinésithérapeute.
Pas d’amélioration à 14 h → sédatée, intubée, ventilée.

Vécu Agitation.
Effroi.

Environnement Fils venu ce matin alors que tout allait bien.

Prévenu à 15 h de la nouvelle situation.
Va venir de suite ; se dit très inquiet.

Développement Totalement dépendante pour tous ses soins d’hygiène et ses activités.
Mise en place de mesures de prévention des complications de décubitus.

Macrocible Transmissions
Altération de la communication D 8 h : Stop sédation - Mme X. ventile spontanément.
13/10/98 Elle cherche à nous parler.

A Expliqué pourquoi elle ne peut parler.

Demandé si souhaits particuliers.
Mis objets à portée de main.
Donné ardoise et demandé : « de parler avec ses lèvres ».

R Est calme.
Utilise volontiers l’ardoise.
A un visage très expressif.
20 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées
EXEMPLE DE MACROCIBLE :
PRÉPARATION D’UN DÉMÉNAGEMENT
SÉCURITAIRE EN GÉRIATRIE
Le contexte : le centre hospitalier d’Alès, situé
aux pieds des Cévennes, améliore depuis de
nombreuses années la qualité des soins dispensés
auprès de la clientèle par l’utilisation d’outils et
de méthodes en conformité avec les attentes des
soignés, des soignants et de l’accréditation. Une
politique d’amélioration de la prise en charge
gériatrique est mise en place :
• en 2002, le projet de vie a été élaboré en utili-
sant une méthode participative incluant l’ensem-
ble des personnels des différents sites;
• en 2003-2006, une formation aux outils et
aux méthodes au service du projet de vie est ins-
taurée pour deux groupes de soignants pour plu-
sieurs groupes interprofessionnels composés
d’un gériatre, de cadres de santé, d’infirmiers(e)
s, d’aide-soignant(e) s, d’une assistante sociale et
d’une psychologue. Cette formation comprend
le récit de vie, les transmissions ciblées, le picto-
gramme d’autonomie, les grilles de dépendances
comme leviers de formalisation du projet de vie;
• en 2004-2005, la construction de nouveaux
bâtiments a pour finalité d’offrir aux personnes
âgées une plus grande capacité d’accueil ainsi
que des prises en charge diversifiées. Ce projet
de restructuration est une source de change-
ment importants pour les soignés et les soi-
gnants qui doivent se retrouver sur quatre sites
différents. Le déménagement a lieu en
mars 2006, dans plusieurs sites nouveaux
d’USLD et EPAHD. La restructuration des uni-
tés de personnes âgées est également l’occasion
de mettre en place des nouvelles organisations
avec des professionnels, soit anciens soit novi-
ces, regroupés sur le même site.
Afin de faciliter le déménagement des résidents,
de conserver leurs habitudes de vie et leurs rituels,
les équipes ont eu, lors d’une guidance, une idée
fédératrice : créer une synthèse d’intégration des
résidents dans les nouvelles structures. Il était
impossible de reprendre tous les anciens dossiers
des résidents et de les mettre à jour avec les trans-
missions ciblées implantées seulement depuis peu
pour 20 % de professionnels formés.
Les soignants ont opté pour une macrocible
relais avec comme spécificité d’y inclure les
noms de soignants référents, le potentiel et les
rituels du résident, quelques éléments essentiels
de sa vie, son projet de vie (voir exemple ci-des-
sus) et un pictogramme d’autonomie.
Les résultats reconnus dans l’équipe interdisci-
plinaire après une année d’utilisation de cette
synthèse sont les suivants :
• une aide précieuse à l’accueil des résidents et
moins de stress;
• peu de perturbations dans les habitudes de
vie, d’où un traumatisme de changement de
milieu des résidents géré;
• un déménagement organisé et sécurisé avec
un accueil individualisé des résidents;
• une prise en charge facilitée par les agents y
compris les soignants du pool gériatrique;
• pas d’augmentation de décès cette année
2007 malgré les bouleversements occasionnés
par ces changements pour les personnes âgées.
 Principe des transmissions ciblées 21

Situation : exemple d’un résident de 68 ans qui déménage d’un pavillon regroupant 80 résidents de gériatrie vers une unité
avec une aile réservée à des patients de gérontopsychiatrie.

Développement : synthèse du pictogramme et habitudes de vie : Environnement

Caractéristiques physiques
M. L., 68 ans, présente des plaies bulleuses au visage avec une légère déviance de la Référents soignants Conjoint Tuteur
bouche, séquelle hémiplégie droite, main droite en griffe; est en fauteuil roulant Mme Duval Divorce en 1995 M. Ramon
AS pavillon D
Autonomie – Potentiel M. Valentin
Se sert bien de son côté gauche, mange seul, se déplace seul avec son fauteuil IDE pavillon D
roulant personnel, bonne capacité visuelle, nous aide pour ses transferts,
réclame la douche et sait se faire comprendre.
Famille
Besoins perturbés Résident Sa fille
photo
Difficulté à communiquer car troubles de l’élocution (aphasie), incontinence
Sa sœur mariée
urinaire et fécale, incapacité à faire ses soins d’hygiène seul, pas d’interactions
sociales avec les résidents. Référents amis Deux nièces
M. Thalles, son chef
Risques
d’équipe à la mine Visite tous les
Violence gestuelle, donne des coups avec sa main valide s’il est contrarié avec 15 jours
Mme Calot, une voisine
refus de soins et opposition.
CAT: ne pas lui parler en face mais sur le côté et éviter d’être dans le trajet de
sa main et de son pied gauche.
Rituels (habitudes, au coucher, repas…)
Aime être servi rapidement et en premier à table, lui garder la même place à
chaque repas, toilette réalisée tôt car sort rapidement fumer sa cigarette
dehors, apprécie sa cigarette après chaque repas, fait une sieste jusqu’au gouter,
ne pas lui fermer les volets la nuit, lui allumer la télévision le soir, s’endort avec.
Vécu : synthèse histoire de vie
Cévenol d’origine, a travaillé à la mine depuis l’âge de 14 ans comme ses
parents, a vécu toute sa vie dans le quartier de R… dans une maison de mineur,
jardinait et aimait la pêche, la cueillette des champignons. Hospitalisé
épisodiquement en psychiatrie depuis des années puis hébergement en maison
de retraite au pavillon C. suite à un AVC en 2000.
Divorcé depuis 12 ans, a une fille.
Motif : synthèse de l’état clinique et antécédents (à faire avec le
médecin)
Résident diabétique insuliné, hémiplégie droite suite à un AVC ischémique,
dysarthrie, psychose délirante ancienne suivi par le docteur M., pemphigoïde
bulleuse traitée au CHU de…, antécédents d’éthylisme et de violence
conjugale, dépendance au tabac.
Projet Thérapeutiques en cours et protocoles
Négocier ses soins et y revenir à distance en cas de refus, souvent il accepte. Chimiothérapie
Proposition pour le confort physique Insuline et feuille suivi du diabète
Lui ménager des instants d’accès à ses cigarettes, adore être dehors même par Neuroleptiques retard
mauvais temps. Il sort devant la porte de la maison de retraite, apprécie les
repas et surtout le sucré.
Confort psychologique Suivi à l’hôpital de jour en dermatologie 1 fois par mois
Lui laisser poser ses repères (même place, même environnement proche),
regarde les documentaires animaliers.

Centre hospitalier général d’Alès; équipe interdisciplinaire

de gériatrie, 2006
22 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées
Les cibles
Définition
Énoncé concis et très précis, qui attire l’attention
par rapport à ce qui se passe pour la personne
soignée ou à son entourage.
Les cibles constituent des sonnettes d’alarme,
des clignotants qui alertent les soignants autant
sur les difficultés que sur des événements positifs
pour la personne soignée. Elles peuvent prendre
la forme de un ou deux mots pertinents qui évo-
quent à leur seule lecture :
Un événement au cours d’un
}
épisode de soins
Une préoccupation
Une modification de com-
portement
concernant la
Un diagnostic infirmier
personne
Un changement dans l’état
soignée
de santé
Une réaction à la maladie ou
aux soins
L’intervention d’un autre
professionnel ou service
Nous ne sommes pas face à :
• un diagnostic médical,
• un acte de soins infirmier,
• un jugement de valeur.
Pour suivre une situation, l’équipe garde le
même mot cible jusqu’au résultat final et dans
une dynamique commune. Pour aider à la for-
mulation des cibles et à l’apprentissage de la
méthode, les équipes réalisent souvent une liste
de cibles prévalentes au début de la mise en
œuvre du projet ou un glossaire des cibles les
plus fréquemment utilisées en fin d’apprentis-
sage (voir la classification des cibles selon le
modèle V. Henderson, pages 76-77).
Exemples de cibles :
– préoccupation ou comportement du malade
⇒ anxiété, agitation, chagrin,
– changement d’état de santé ⇒ dyspnée, douleur,
– réactions au soin ou au traitement ⇒ allergie,
intolérance,
– événement significatif ≤ devenir, première cure
de chimiothérapie, visite d’une personne ressource,
– diagnostics infirmiers ≤ incapacité de se laver,
isolement social, perturbation de l’image corpo-
relle, peur…,
– autres intervenants : diététicienne, psycholo-
gue, institutrice, bénévoles de l’association des
alcooliques anonymes…
Réflexion sur la cible
événementielle
La cible événementielle, comme son nom le dit,
est consacrée à un événement significatif. Cet
événement est en lien avec une cible qui domine
la situation et qui a été repérée soit dès les pre-
miers instants de l’hospitalisation dans le cadre
de l’analyse de situation de la personne, soit lors
d’un changement majeur dans l’histoire de l’hos-
pitalisation amenant une nouvelle analyse
débouchant sur de nouvelles cibles.
La cible événementielle est donc relative à une
évolution ou une involution de la situation et va
permettre aux soignants de témoigner des modi-
fications de comportement, de choix ou encore
de connaissances de la personne et éventuelle-
ment de son entourage.
Les interventions proposées par les profession-
nels dans le cadre de cette cible, vont être réajus-
tées, adaptées et suivies au niveau des résultats
en fonction de l’évolution de la personne.
Pour le soigné comme pour le soignant, la cible
événementielle marque donc un stade dans la
résolution d’une cible qui domine.
Les exemples suivants illustrent cette proposi-
tion de définition.
Exemples de cibles événementielles :
1 - En service de néonatologie, pour un nourris-
son prématuré devant séjourner longuement en
incubateur :
Cible qui domine, repérée en amont : haut risque
de perturbation des relations parents-enfant.
Cible événementielle : première sortie de couveuse
ou première « mise dans les bras ».
2 - En service d’oncologie, pour une personne
atteinte d’un cancer du sein et pour laquelle est
envisagé un traitement par cures successives de
chimiothérapie :

Cible qui domine, repérée dès le diagnostic :
anxiété.
Cible événementielle : première cure de chimiothé-
rapie.
3 - En service de chirurgie ORL, pour une per-
sonne atteinte d’un cancer du larynx et qui a
bénéficié d’une trachéotomie définitive :
Cible qui domine : altération de la communication.
Cible événementielle : pose d’une canule parlante.
Structuration des transmissions
ciblées
La répartition de l’information s’effectue en
trois colonnes pour permettre à l’utilisateur de
retrouver rapidement les éléments essentiels et
suivre l’évolution des problèmes identifiés. La
constitution des transmissions ciblées suit le
schéma du raisonnement diagnostique par la
distribution en données, actions et résultats.
➤ Les données : D
Ce sont des informations subjectives ou objec-
tives qui précisent la cible ou décrivent les obser-
vations concernant un événement important du
traitement ou de l’épisode de soins.
Les données concernent les signes cliniques pré-
sentés par la personne soignée, ainsi que ses
expressions qui confirment la cible choisie. Ce
sont également les étiologies rencontrées qui
expliquent sa réaction à la maladie ou aux soins.
Exemple
Si la cible est douleur aiguë, les données sont : la
localisation, l’heure d’apparition et les circonstances,
l’intensité (échelle numérique ou descriptive), la fré-
quence, la position antalgique ou les gestes d’autopro-
tection, le masque de douleur, les tics, les grimaces,
l’expression signalée par la personne ou les gémisse-
ments, les pleurs, l’agitation, le repli sur soi, la
diaphorèse, le changement de la pression artérielle
et de la fréquence cardiaque, les besoins perturbés
par cette douleur. Tous ces signes ne sont pas forcé-
ment présents mais ils peuvent être recherchés.
➤ Les actions : A
Actions (ou interventions) en soins infirmiers,
présentes ou futures et basées sur l’analyse de la
Principe des transmissions ciblées 23
situation par l’infirmière pour améliorer l’état de
la personne soignée.
L’infirmière propose aussi bien des actions du
rôle propre que d’exécution du rôle prescrit et
de collaboration.
Exemples
Pour la cible douleur, les actions peuvent être le
management de la douleur, l’administration d’antal-
giques, la mise en place des mesures de confort,
l’application de chaleur/froid ou de massage simple, la
distraction, la stimulation électrique transcutanée, la
relaxation simple. Toutes ces actions sont des pro-
positions en fonction de la situation de la personne
soignée.
➤ Les résultats : R
Description de la réaction du malade aux
actions de soins proposées et réalisées. L’objectif
est la disparition ou les améliorations des don-
nées cliniques. Les résultats sont un point
important de la méthode car la rigueur dans le
suivi des résultats est la garantie du suivi.
Un résultat peut être :
• un non-résultat (négatif) ⇒non résolu
• un résultat intermédiaire ⇒partiellement résolu
• un résultat positif ou succès ⇒résolu
Le résultat peut être écrit à distance des données
et des actions (ex. : le lendemain). Cependant,
l’équipe doit s’attacher à fournir les résultats
dans les meilleurs délais. Lorsqu’il s’agit d’un
résultat partiel, il est important de le notifier
sous la forme d’un R dans les transmissions et
non d’un D qui pourrait faire penser que le pro-
blème est résolu même s’il s’agit de nouvelles
données. La conséquence de cette inversion
serait la perte d’informations par un manque de
suivi des résultats. Pour éviter cet écueil, certaines
équipes se servent d’un code de couleur ou un
surligneur pour signaler un résultat à pour-
suivre.
La rigueur dans la recherche des résultats obte-
nus avec le patient est la garantie que les équipes
se centrent sur la personne soignée et ne s’arrê-
tent pas aux activités de soins. Les infirmières
ont naturellement tendance à baser leur
réflexion en partant des actes réalisés plutôt que
de se centrer sur les besoins de la personne soi-
gnée. Les causes peuvent être la surcharge cogni-
24 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

tive et l’organisation du travail « tendue » occa- tion des transmissions ciblées horizontale et une
sionnées par la multiplicité des interventions de structuration verticale, page 50).
soins de la médecine hautement technique.
Remarque : c’est pour cette raison qu’il est
recommandé d’utiliser une disposition verticale
Exemples de résultats obtenus dans la douleur
de l’organisation des DAR (Données, Actions,
Résultats) qui favorise la réflexion circulaire et Le patient se dit soulagé et son visage est détendu,
itérative alors que la disposition horizontale des l’échelle numérique est à 0, le patient peut se mobili-
informations enclenche une réflexion linéaire ser, il dort…
(voir Exemple comparatif entre une structura-

Exemples de transmissions ciblées

EXEMPLE DE SITUATIONS SIMPLES

Les exemples proposés ci-après relèvent de situations vécues mais qui ne sont que partiellement relatées. Ce sont des extraits
de dossiers, donc ils sont forcément incomplets.
Cibles « simples » : elles restent sans suite car uniques, isolées dans le temps.

Date et heure Cibles Transmissions

12/03/99 Nausées D A la tête qui tourne.
6 h 30 Dit avoir faim.

A Recouché, TA : 11/7.
Heure du petit déjeuner avancée.

8h R Se sent mieux.
Dit être très matinal et apprécier un petit déjeuner copieux à 6 h 00.

15/09/99 Fatigue D N’a pas voulu se lever pour la toilette. Ne se sent pas encore vaillante. Dit que les
8 h 30 radiographies l’ont épuisée.

A Toilette au lit.
Soins regroupés.

12 h R A redormi 2 heures de 9 h à 11 h.
A pris aisément le déjeuner au fauteuil.

22/10/99 Hyper- D T° : 38,1 °C, sans manifestation autre.

7 h 15 thermie

A À surveiller.
Conseillé de boire.
Enlevé tricot de corps sous pyjama en expliquant la nécessité.

17 h 30 R T° : 37,2 °C.
N’a pas remis le tricot bien qu’il lui manque.

Conseil : savoir arrêter ce genre de cibles, si aucun événement ne se surajoute.

 Principe des transmissions ciblées 25

EXEMPLE DE TRANSMISSIONS CIBLÉES

EN LIEN AVEC LE DIAGRAMME DE SOINS

Date et heure Macrocible Transmissions

10/10/98 Accueil Maladie M. M. âgé de 34 ans, entre dans le service pour :
13 h Sida stade terminal : décompensation respiratoire, hyperthermie, diarrhée,
dénutrition et déshydratation.

Thérapeutique Il arrive avec un carton de médicaments à montrer au Dr.

Oxygène, perfusion, réhydratation faits, ionogramme et gazométrie à 17 h.

Vécu Est très agité, pose de nombreuses questions sur sa perte de poids, dit :
« Cette fois je suis foutu ! »

Environnement Il habite à … chez sa tante depuis la chute de son état général, son père et
sa sœur sont un soutien important.

Développement Il est connu du service (séropositif depuis 10 ans), célibataire, ancien

restaurateur. Problématique de devenir car voudrait un hôpital à domicile, sa
tante chez qui il vit, ne peut plus le reprendre dans cet état : 1,80 m/49 kg,
est grabataire.
Est totalement dépendant pour toutes ses activités quotidiennes car il est
très fatigué et affaibli, risque important d’escarres. Est très anxieux à l’arrivée
dans le service.
26 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

Date et Cibles Transmissions Soins cochés sur

heure le diagramme
10/10/98 Diarrhée D Selles liquides toutes les 2 h, irritatives avec crampes abdominales. Change et petite
19 h T° = 37,2 °C. Fatigué et agacé par ces selles fréquentes. toilette

A Pommade M. mis avec massage du siège, boisson 2 verres d’eau ;

prescription du Dr : Imodium (lopéramide), facilitation de l’expression.

21 h R Pense être souillé alors qu’il est propre ; est rassuré de le constater ; climat
de confiance instauré.

22 h 30 Anxiété D Réclame des somnifères, appels fréquents, angoissé, sueurs profuses, FC à

120, TA = 15/9.

A Relation d’aide, climat de sécurité établi : un passage toutes les heures, porte Surveillance nuit
ouverte et lumière dans la chambre.

R Verbalisation de ses craintes : « Que vais-je devenir ? », souhaite la présence

de son père la nuit prochaine.

23 h 30 R Ne dort toujours pas. Relation d’aide

A Appel interne de garde, prescription de Lexomil (bromazépam), aide à la

formulation de ses craintes.

11/10/98 R Passage toutes les heures, n’a plus de selles à partir de 23 h, s’est endormi à
5h partir de minuit sans réveil.

10 h Déficit D Perte de poids 10 kg/15 j, a de la difficulté à manger régulièrement (voir

nutritionnel recueil de données) et se dit « vite dégoûté ».

A Établir une stratégie d’alimentation avec M. M., à partir de ses goûts, Stimulation au repas
modification du régime sur PM du Dr, voir avec diététicienne pour régime
z protidiques et z glucidiques, collations à 10, 15 et 22 h, fiche alimentaire
instaurée.

11 h Anxiété D Son père a téléphoné pour savoir comment il avait passé la nuit et lui Information de la famille
transmettre son affection.

A Proposition de passer la nuit prochaine à son chevet selon le désir du fils.

R Viendra à 20 h.

Lien entre les macrocibles
et les cibles
Pour déterminer des cibles pertinentes et repré-
sentatives des préoccupations de la personne soi-
gnée et/ou de ses proches, il est nécessaire de
bien connaître la personne soignée dans ses
habitudes de vie et dans ses besoins perturbés
par la maladie ou l’accident. L’intérêt des
macrocibles est de faire une analyse de la situa-
tion de la personne soignée à l’arrivée et de
déterminer les risques et les difficultés que celle-
ci peut encourir sous la forme de cibles domi-
nantes.
EXEMPLES DE MACROCIBLE ACCUEIL
Situation : madame D., 71 ans, entrée dans le service le 3/03/1999.
M Circonstances/motifs/symptômes
Douleurs abdominales et masse pelvienne.
Vue par le Dr M. aux urgences qui suspecte un cancer de
l’ovaire confirmé par l’écho avec présence d’ascite.
V Vécu personnel
A été informée par le Dr S., en présence de sa fille, de sa
pathologie et de son intervention probable, elle est très
inquiète.
Elle a dit : « Que vais-je devenir ? Tout allait si bien ! »
D Habitudes de vie
Totalement autonome pour toutes ses activités de vie
quotidienne.
Est relativement mince (1,60 m pour 50 kg) mais dit être
une petite mangeuse depuis la mort de son mari, ne
supporte plus la viande.
Ne dort que 6 heures par nuit depuis 20 ans et ne veut
rien pour dormir.
Est en bon état général et participait encore à de longues
marches dans les sentiers environnants avec ses filles.
25. À ne pas confondre avec la cible prévalente qui est la cible la plus fréquemment rencontrée pour le plus
grand nombre de patients (ex. : anxiété en phase préopératoire).
Principe des transmissions ciblées 27
Définition
La cible dominante 25 est issue de la comparaison
des données concernant l’état de la personne soi-
gnée avant son hospitalisation sur les plans phy-
sique, psychologique, sociologique et celui cons-
taté à son arrivée dans l’unité. Ces cibles dites
dominantes car anticipatrices favorisent la prévi-
sion des soins nécessaires au patient.
Elles permettent l’utilisation du diagramme en
programmé, le déclenchement de protocoles ou
plans de soins guides dès l’arrivée du patient.
Elles individualisent les soins et contribuent à la
gestion des risques.25
T Visée du traitement (antérieur, actuel, prévisible).
Antidépresseur et antihypertenseur.
Perfusée en voie périphérique, à jeun, a eu un antispasmodique pour
la douleur.
Bilan d’extension complet, sanguin, hépatique, GRH sont faits,
scanner envoyé.
E Familial et social
Habite à L…, seule dans sa maison, veuve, bien entourée par ses
filles qui habitent Br… Une de ses filles travaille à l’hôpital en
cardiologie. Elle est d’origine espagnole, a un fort accent mais
comprend bien le français. Elle était agricultrice.
D Besoins perturbés
Alitée depuis quelques jours car très fatiguée et algique.
Ne mangeait presque plus.
Dyspnéique depuis ce jour.
28 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

Cibles dominantes et DAR (quelles sont les difficultés rencontrées ou potentielles à l’arrivée de cette patiente ?) :
– Incapacité d’effectuer ses soins et de satisfaire ses besoins.
– Douleur aiguë.
– Anxiété.
– Dyspnée.
– Haut risque d’altération cutanée selon le score de Norton26.

Sur le diagramme de soins, les soins à prévoir sont :

Soins de base :
Aide totale à la toilette.
Mise en place d’un matelas anti-escarre et prévention d’escarres toutes les 2 heures.
Soins de bouche.
Position 1/2 assise.
Aide au lever au fauteuil.
Aide installation à l’élimination.

Soins techniques :
Soins et surveillance des perfusions.
Gestion de la douleur.
Injections IVD.
Soins et surveillance de la sonde gastrique.

Soins relationnels et éducatifs :

Information du patient et de sa famille.
Relation d’aide pour la patiente et sa famille.

26. Échelle de Norton : cette grille a été développée pour les personnes âgées. Un score supérieur à 14 indique un risque minimum,
alors qu’un score inférieur à 12 indique un risque élevé de développer une escarre.
 Principe des transmissions ciblées 29

4 Exercices d’application des transmissions ciblées

Chacun des exercices vise un objectif précis résumé dans le titre de l’exercice.
27
Exercice n° 1 : identifier le concept 27

Indiquez dans la colonne libre s’il s’agit d’une macrocible, d’une cible, d’une donnée, d’une action,
d’un résultat ou d’autres informations ?
S’agit-il d’une cible ?
Écoute et soutien

Fausses routes (risque élevé)

Deuil dysfonctionnel

Non-observance

Confirmation de la normalité des réactions

Sommeil

Douleur

Perturbation de l’estime de soi

Identification des systèmes de soutien

Admission

S’est levé sans difficulté pour faire sa toilette

Fugue (risque élevé)

Maelena

Perturbation de l’image corporelle

Aide à maintenir l’espoir

Se dit soulagé par l’administration du massage

Sentiment de solitude

Chute (risque élevé)

Névrose

Irritabilité

Après la venue de l’orthophoniste, se dit épuisé mais content W

27. Document GRIEPS.

 30 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

suite W
S’agit-il d’une cible ?
Relation d’aide avec la famille

Aide à la formulation de buts réalistes

Incapacité de se vêtir

A mangé 1 200 calories avec appétit

Anorexie mentale

Méfiance

Isolement social

A compris le rôle de l’insuline et sait l’expliquer clairement

Service social

Diaphorèse

Nursing

Risque de violence envers les autres

Allergie

Anxiété famille

Facilitation de l’expression

Retrait

Psychothérapeute

Hyperactivité

Agitation

Hygiène

➤ Réponses de l’exercice n° 1 cation des systèmes de soutien, Aide à mainte-

Les macrocibles sont : Admission, Service social.
Les cibles sont : Fausses routes (risque élevé),
Deuil dysfonctionnel, Non-observance, Dou-
leur, Perturbation de l’estime de soi, Fugue (ris-
que élevé), Maelena, Sentiment de solitude,
Chute (risque élevé), Incapacité à se vêtir, Isole-
ment social, Risque de violence envers les autres,
Allergie, Anxiété de la famille, Psychothérapeute.
Les données sont : Irritabilité, Méfiance, Retrait,
Hyperactivité, Agitation, Diaphorèse.
Les actions sont : Écoute et soutien, Confir-
mation de la normalité des réactions, Identifi-
nir l’espoir, Aide à maintenir des buts
réalistes, Relation d’aide avec la famille, Soins
d’hygiène et de confort, Facilitation de
l’expression.
Les résultats : S’est levé sans difficulté pour faire
sa toilette, Se dit soulagé par le massage, Après
la venue de l’orthophoniste se dit épuisé mais
content, A compris le rôle de l’insuline et sait
l’expliquer clairement.
Autres : besoins de la personne : Sommeil,
Hygiène. Diagnostic médical : Névrose, Ano-
rexie mentale.
 Principe des transmissions ciblées 31

Exercice n° 2 : s’entraîner à la formulation des cibles

Recherchez la cible correspondante aux informations données sur Mme M., 85 ans, qui a été mutée en
réanimation pour poussée d’insuffisance rénale et altération de l’état général chez une personne
atteinte de démence sénile (à partir d’un dossier de réanimation).

?1 D Langue rôtie avec de nombreuses peaux au niveau du palais, difficulté à ouvrir la bouche
car très réfractaire aux soins, respire bouche ouverte.

A Soins de bouche à l’eau oxygénée puis rinçage à l’eau, explication du soin et mobilisation
douce. Soins à renouveler 4 fois/24 h.

R Les peaux se détachent bien, Mme M. avale mieux et participe en ouvrant la bouche si on
lui explique le soin.

?2 D Sécrétions épaisses, tousse beaucoup mais a du mal à décoller les expectorations et est
dyspnéique.

A Aspirations et humidification.
Prescriptions d’aérosols avec fluidifiant.
Soins de bouche déjà planifiés.

R Présence de râles aux bases pulmonaires, est très encombrée.

?3 D Crie lorsqu’on la touche, montre de l’appréhension pendant les soins, regarde le scope et
les perfusions avec crainte, est très agitée et a de la difficulté à s’endormir.

A Explications sur sa présence en réanimation, ton rassurant et tranquille, manipulation douce.

Prescription de Tiapridal (tiapride).

?4 D Vomissements de son alimentation entérale à trois reprises ce matin, sans douleur, ven-
tre ballonné.

A ASP fait, arrêt de l’alimentation entérale.

Lavement à la paraffine et un verre de mannitol donné.

R Présence de fécalome à l’ASP.

Évacuation d’eau sale lors du lavement, aura une extraction par le Dr ce soir.

?5 D Résultat du TCA est le triple du temps témoin, a tendance à saigner lors des soins de
bouche mais constantes normales.

A Médecin prévenu et qui a prescrit x les anticoagulants et TCA demain, surveillance clini-
que et des constantes toutes les heures.

?6 D Personne qui était en fauteuil gériatrique une bonne partie de la journée en long séjour,
n’est plus levée depuis 4 jours suite à l’altération de son état général.

A Mise au fauteuil sur PM (voir feuille de surveillance).

R Elle a apprécié mais n’a pas voulu y rester plus d’¼ heure.

➤ Réponses de l’exercice n° 2
Cible 1 = Atteinte à l’intégrité de la muqueuse
buccale.
Cible 2 = Dégagement inefficace des voies respi-
ratoires.
Cible 3 = Anxiété.
Cible 4 = Fécalome ou constipation colique.
Cible 5 = Risque hémorragique.
Cible 6 = Premier lever.
32 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

Exercice n° 3 : développer la capacité de synthèse

Organisez les informations recueillies en vrac sous la forme d’une synthèse structurée à l’accueil de la
personne : macrocible Accueil.

Mme X. , âgée de 60 ans, de R…

Mariée. Accompagnée de sa fille.
Vit seule à son domicile depuis l’hospitalisation de son mari.
Hémiplégie gauche en 1992 avec séquelles se traduisant par :
✓ marche avec une canne,
✓ a des difficultés pour lire.
Mme X. était institutrice.
À la retraite, elle se consacre à ses petits-enfants, à des activités intellectuelles (lecture, mots croisés) devenues
difficiles à cause de ses yeux et de sa fatigabilité.
Entre le 5 mars 1999 à 15 h, pour céphalées depuis plusieurs jours et hypertension (19/11).

Reprise du traitement du domicile + anti-HTA, en perfusion…

IRM prévu le…
Bilan sanguin…
Mme X. est inquiète. Elle dit qu’elle a peur de récidiver. Elle nous parle de sa déchéance physique, de la perte de
ce qu’elle était, son souci au sujet de son époux, la charge qu’ils représentent pour sa fille.
Mme X. est couchée, elle ne se mobilise pas.
Elle voudrait rester seule dans la chambre (maux de tête, besoin de calme).

➤ Réponse de l’exercice n° 3 : macrocible Admission

Date et Transmissions
heure
5/03/99 Accueil Maladie Mme X. , âgée de 60 ans.
15 h Entre pour céphalées depuis plusieurs jours et hypertension (19/11).
Thérapeutique Reprise du traitement du domicile + anti-HTA, en perfusion…
IRM prévu le…
Bilan sanguin…
Vécu Mme X. est inquiète. Elle dit qu’elle a peur de récidiver. Elle nous parle de sa
déchéance physique, de la perte de ce qu’elle était, son souci au sujet de son
époux, la charge qu’ils représentent pour sa fille.
Environnement Habite R…, mariée. Accompagnée de sa fille.
Vit seule à son domicile depuis l’hospitalisation de son mari.
Développement Mme X. était institutrice. À la retraite, elle se consacre à ses petits-enfants, à des
activités intellectuelles (lecture, mots croisés) devenues difficiles à cause de ses
yeux et de sa fatigabilité.
Hémiplégie gauche en 1992 avec séquelles se traduisant par :
✓ marche avec une canne,
✓ a des difficultés pour lire.
Mme X. est couchée, elle ne se mobilise pas.
Elle voudrait rester seule dans la chambre (maux de tête, besoin de calme).

Exercice n° 4 : identifier
les cibles possibles à partir
des données cliniques
Repérez les cibles possibles à partir de la situa-
tion proposée (document GRIEPS).
Mme X. , 40 ans, arrive en vue d’une mammecto-
mie pour cancer du sein. Lors de l’entretien, elle
décrit une alimentation irrégulière et déséquilibrée
depuis des années. Au 4e jour postopératoire, elle
refuse de regarder sa plaie et de parler de son inter-
vention. Elle ne se préoccupe pas de sa toilette, ne
souhaite pas la visite de ses amis. En outre, elle dit
ne pas avoir eu de selle depuis son arrivée.
Elle a un drain à retirer et le pansement est anorma-
lement taché bien qu’ayant été refait 2 fois dans la
nuit (compresses et Élastoplaste imbibés de sang).
➤ Réponses de l’exercice n° 4 :
cibles repérées
Cible 1 = Perturbation de l’image corporelle.
Cible 2 = Constipation.
Cible 3 = Risque hémorragique ou infectieux.
Cible 4 = Manque de connaissance sur une ali-
mentation équilibrée.
Exercice n° 5 : faire le lien
entre les données cliniques
et les cibles
Devinez la ou les cibles possibles à partir des
données suivantes :
• Selles dures ce matin ; pourtant dit avoir
encore besoin, d’après l’équipe, n’avait pas eu de
selle depuis 4 jours, boit très peu.
• N’avons pas vu de visite pour lui depuis
5 jours qu’il est là, pas de coup de fil, est triste et
replié sur lui-même.
• Pleure, se cache sous le drap, reste en chien de
fusil et se tient l’abdomen, dit : « Que j’ai mal »,
est en sueur.
➤ Réponses de l’exercice n° 5 :
cibles repérées
Cible 1 = Constipation.
Cible 2 = Isolement social.
Cible 3 = Douleur aiguë.
Principe des transmissions ciblées 33
Exercice n° 6 : faire
des hypothèses possibles
à valider avec les signes
cliniques recherchés
Cherchez les cibles probables dans la situation
présentée.
Mme X. était secrétaire ; elle est en inactivité à
cause d’une polyarthrite sévère stabilisée depuis
plusieurs années à domicile. Actuellement, elle est
suivie médicalement car ses articulations sont
douloureuses et elle se fatigue rapidement dès
qu’elle augmente son activité — elle a du mal à se
déplacer, sa sœur vient l’aider tous les jours, elle
s’interroge beaucoup sur l’évolution de sa mala-
die, elle regarde ses mains en soupirant…
➤ Réponses de l’exercice n° 6 :
cibles repérées (jugement clinique)
Cible 1 = Douleurs aiguës.
Cible 2 = Anxiété.
Cible 3 = Incapacité d’effectuer seule ses soins
d’hygiène.
Cible 4 = Risque d’atteinte intégrité de la peau.
Cible 5 = Perturbation de l’image corporelle.
Exercice n° 7 : faire une
synthèse initiale en psychiatrie
(document GRIEPS)
Réorganisez ces données narratives sous forme
d’une macrocible accueil.
Admission en hospitalisation libre de M. L., âgé
de 58 ans, pour cure de désintoxication alcooli-
que. Dit être violent quand il a bu. Parle de sensa-
tions de malaise, d’angoisses. Éthylisme chroni-
que depuis 10 ans. Boit en moyenne 2 litres de
vin/jour et de la bière. Fume 2 paquets de cigaret-
tes/jour. A été traité plusieurs années pour recto-
colite hémorragique (traitement interrompu vers
1990). A été plusieurs fois hospitalisé à… pour
cure de sevrage. Sans domicile fixe depuis
15 jours. Partageait avec deux autres personnes
un appartement du foyer… A tout quitté suite au
départ de son amie et à une altercation au foyer.
Était en contrat emploi solidarité. A divorcé trois
fois. A un enfant. Insomnies. Prévoir ECG et
bilan d’entrée. Faire boire 3 litres d’eau/24 heu-
res. A l’autorisation de sortir seul dans l’enceinte
de l’hôpital.
34 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

➤ Réponses de l’exercice n° 7

Date et Transmissions
heure
Le… Accueil Maladie Admission en hospitalisation libre de M.L. âgé de 58 ans pour cure de désintoxi-
à… cation alcoolique.
Éthylisme chronique depuis 10 ans.
Il boit en moyenne 2 litres de vin par jour et de la bière.

Thérapeutique Faire boire 3 litres d’eau par jour.

Prévoir ECG et bilan d’entrée (voir protocole).
A l’autorisation de sortir seul dans l’hôpital.

Vécu Parle de sensations de malaise, d’angoisse.

Dit être violent quand il a bu.

Environnement Sans domicile fixe depuis 15 jours, partageait avec deux autres personnes un
appartement au foyer… Était en contrat emploi solidarité.
A tout quitté suite au départ de son amie et a eu une altercation au foyer.
A divorcé trois fois, a un enfant.

Développement Antécédent de rectocolite hémorragique (traitement interrompu en 1990).

Fume 2 paquets de cigarettes par jour.
Patient autonome, se plaint d’insomnie.
 Comment utiliser à l’écrit
et à l’oral les transmissions
ciblées ?
Les transmissions sont écrites ou orales.
1 Comment écrire
les transmissions
en s’appuyant sur la méthode
des transmissions ciblées ?
Conditions de réussite
Qui est concerné ? « L’infirmière (et le cadre de
santé) sont responsables de l’élaboration, de
l’utilisation et de la gestion du dossier de soins
infirmiers. »28 Elles garantissent les transmis-
sions des professionnels qui interviennent auprès
de la personne soignée (aides-soignantes, kinési-
thérapeutes, diététiciennes, assistantes sociales,
ergothérapeutes, etc.).
Quand réaliser
les transmissions écrites ?
• Au fur et à mesure des événements qui se pré-
sentent, surtout si ceux-ci ont un caractère de gra-
vité pour la personne soignée et ont nécessité la
mise en œuvre de réponses spécifiques rapides,
• au moment d’un temps que l’on peut appeler
prérelève et qui se situe 1 heure à 1 heure 30 avant
la transmission orale d’une équipe à une autre.
28. Décret n° 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infir-
mier.
•••••••••••••••••
Sur quels supports écrire ?
3
L’infirmière ou l’aide-soignante écrit dans la
salle de soins ou le bureau infirmier, au calme,
avec les outils suivants :
• diagramme des interventions (ou activités)
des soins,
• la feuille de transmissions ciblées,
• les feuilles de surveillance,
• les outils sécuritaires (feuille de suivi plaie,
fiche alimentaire, etc.),
• la feuille de suivi et dispensation de la pres-
cription médicale,
• la feuille de température.
Comment écrire ?
Pour cocher le diagramme de soins, les équipes
de soins utilisent un code qui permet de savoir si
les soins sont faits, s’ils sont prévus ou s’ils sont
croisés avec une cible. Le « cochage » en temps
réel est préférable.
Voici un exemple à partir d’une codification
choisie au centre hospitalier de Rodez.
Pour le diagramme des interventions (ou activi-
tés) de soins :
– cocher ce qui a été réalisé ⊗,
– cocher ce qui a été réalisé, mais qui a posé
problème {: renvoi aux cibles,
– cocher ce qui n’a pas pu être réalisé, bien que
prévu z : renvoi aux cibles,
– cocher ce qui est arrêté //.
36 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées
Cocher ce qui est à prévoir, ce qui semble réali-
sable et à proposer à l’équipe suivante /, person-
naliser le diagramme en utilisant les « tiroirs »
(cases laissées libres pour l’écriture d’interven-
tions autres et souvent spécifiques au service).
Autres exemples de codifications utilisées dans
des structures de soins : utiliser un surligneur
pour les soins prévisionnels, cocher ce qui est
réalisé d’une croix, mettre un astérisque à côté
de la croix en cas de cible.
Remarque : toute codification est intéressante
pourvu qu’elle soit harmonisée dans l’institution
et déclinée dans un guide d’utilisation. Ce qui
signifie que la réalisation du diagramme et celle
du guide sont liées.
➤ Pour les transmissions ciblées
• Relire les cibles antérieures car il s’agit de ne
pas les perdre pour garantir la cohérence et la
continuité des soins.
• En fonction des événements, de l’évolution de
la situation et de l’état de santé de la personne
soignée :
– compléter la clinique concernant les cibles
existantes,
– écrire les actions réalisées et en proposer
d’autres,
– garantir les résultats, qu’il s’agisse d’un
non-résultat, d’un résultat intermédiaire, d’un
résultat positif,
– apporter des cibles nouvelles.
➤ Pour articuler diagramme cibles et cibles
diagramme ou comment aller de l’un à l’autre ?
• Sur le diagramme, l’infirmière et l’aide-
soignante prévoient et notent toutes les interven-
tions de soins utiles à la personne soignée. Elles
posent des renvois « cibles » en cas d’événements,
d’éléments à écrire aux transmissions ciblées.
• Sur les feuilles de transmissions ciblées,
l’infirmière et l’aide-soignante préconisent des
interventions de soins [A], en soins immédiats
ou à venir et elles vont les cocher dans le dia-
gramme des activités de soins.
Dans le dossier de la personne soignée, il est
conseillé de positionner le diagramme avant les
feuilles de transmissions ciblées écrites.
Pour poser des objectifs de soins et utiliser le
diagramme de manière prévisionnelle, plusieurs
situations peuvent être décrites :
Situation simple de la personne soignée
Situation dans un groupe homogène de patients
dont la pathologie peut faire l’objet d’un proto-
cole, femme entre 60 et 70 ans, avec un surpoids
qui nécessite la mise en place d’une prothèse
totale de hanche sur pathologie arthrosique
invalidante.
Il s’agit de réaliser avec la personne soignée un
plan de soins prévisionnel avec des objectifs
contractuels de reprise d’autonomie et d’éduca-
tion qui peut démarrer dès la consultation.
Comment noter les objectifs de soins :
• Noter les objectifs à l’issue de la macrocible
de situation postopératoire.
• Cocher les soins à prévoir au diagramme
selon le délai retenu.
Exemple
Les objectifs poursuivis avec cette patiente sont
de favoriser un retour à l’autonomie et d’éviter
les complications postopératoires. Les soins à
programmer sur le diagramme de soins sont les
suivants :
– Premier lever programmé dès le lendemain.
– Installation au fauteuil à J 2 pendant x jours.
– Toilette complète pendant 4 jours, puis toi-
lette partielle au fauteuil pendant 2 jours.
– Éducation du patient et de sa famille.
Situation plus complexe
Situation d’une personne s’éloignant d’une
phase aiguë pour tendre vers une reprise d’auto-
nomie. L’équipe s’appuie sur la lecture verticale
du diagramme qui montre une diminution de la
dépendance aux soins et sur la lecture horizon-
tale qui reflète sa progression dans le temps. Les
résultats des cibles reflètent une évolution clini-
que suffisamment favorable pour proposer des
objectifs d’autonomisation et de retour à domi-
cile.
Exemple
Mme Dupin âgée de 84 ans entre pour occlusion
sur bride intestinale. Après 5 jours d’une phase
aiguë, elle présente des signes de récupération.
Les objectifs du retour à domicile passent par
une reprise de la marche et des gestes des activi-
tés quotidiennes. Ils sont posés en soins requis
sur le diagramme de soins.
 Comment utiliser à l’écrit et à l’oral les transmissions ciblées ? 37

EXEMPLES D’ARTICULATIONS
DIAGRAMMES/CIBLES

Situation en maternité : femme ayant eu une césarienne. Nous sommes au deuxième jour postopératoire.
Exemple n° 1 :

Lecture du diagramme
• Toilette au lavabo / = Vous deviez aider la personne à faire sa toilette au lavabo. Cela n’a pas été possible.

• Toilette complète { = Vous avez réalisé la toilette au lit.

Lecture des transmissions : la fatigue est ciblée et non la toilette

Fatigue D Dit se sentir épuisée.
TA = 12/8 - Pouls = 92.
Refuse de participer à sa toilette.
Pâleur.

A Soins regroupés.
Toilette au lit.
Temps de repos respecté.

R Reposée, OK pour toilette au lavabo demain.

Exemple n° 2 :
Lecture du diagramme
• Objectif = que l’allaitement soit efficace

• Soin prévu rapidement

• Information, éducation { = Soin réalisé, mais difficulté.

Lecture des transmissions

Allaitement inefficace D Accès mamelon difficile, bébé endormi.
Maman ignore la technique de présentation du bébé.

A Maman encouragée, bébé stimulé.

Éducation faite : gestes montrés.

R Accès possible par bébé qui tête, mais maman a encore besoin d’être aidée aux prochaines tétées.
38 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

Situation rencontrée dans n’importe quel service de soins.

Lecture du diagramme
• Change { = Soin réalisé, mais difficulté.

Lecture des transmissions

Cibles Transmissions
Haut risque d’escarre D Le malade connaît sa situation (SEP). Dit qu’il peut être en danger.
10/10/97 Peau intègre.
17 h Difficulté à se mouvoir.
Mauvaise posture.
Température : 38,9 °C.
Boit bien, mais mange peu.
Alitement strict prescrit.

A Installé sur un matelas anti-escarre.

Fait une toilette supplémentaire.
Feuille changements de position + massages légers.
Veiller à l’appétit (voir fiche de suivi).
Prévoir apport supplémentaire sous forme de collations et régime hyperprotidique avec
diététicienne.
Voir le kinésithérapeute pour installation et exercices.
Voir médecin pour autorisation lever.

11/10/97 R Talons et autres points d’appui : peau intègre.

8h

Haut risque d’escarre R Talons et autres points d’appui : peau intègre.

12/10/97 Suivre les interventions sur le diagramme.
10 h

consignes sécuritaires de continuité et d’organi-

2 Comment faire une relève
en s’appuyant sur
les transmissions ciblées ?
Les transmissions orales
➤ Introduction
Les transmissions orales correspondent à un
passage d’informations entre deux soignants
sans contexte particulier. Lorsque ce temps est
programmé en fin de poste, et qu’il sert de relais
rapide entre deux équipes pour se passer des
sation des soins, nous parlerons de relève. Elle se
fait principalement entre les IDE et les AS.
La relève clinique ou réunion clinique concerne
« un temps qualité » d’échange d’informations
sécuritaires, mais aussi un temps de concertation
concernant des prises de décisions de soins en
fonction de l’évolution des personnes soignées.
Dans cette réunion, il est important que tous les
acteurs des soins soient présents et qu’ils partici-
pent de façon active. En effet le rôle et les fonc-
tions des professionnels étant différents, leur
coordination est nécessaire pour obtenir des
informations riches, sans jugement de valeur et
reflétant les difficultés des personnes soignées.
Elle se fait avec les dossiers de soins a minima.

Cette relève clinique demande des règles de com-
munication (voir Valeur de communication dans
les transmissions écrites ou orales, page 41), de
positionnement et des lieux propices à son effi-
cacité29.
➤ Conditions de réussite
(Qui-Quoi-Quand-Où-Comment)
La qualité, le succès de la réunion clinique repo-
sent sur une organisation structurée. Une relève
bien préparée diminue le stress occasionné par
l’ambiance tendue des services de soins de plus
en plus sous pression.
Qui est concerné ?
Sont concernés : les infirmières, les aides-soi-
gnantes, les professionnels qui interviennent
auprès de la personne soignée et/ou de son
entourage et le cadre de santé garant de la qua-
lité des soins dans l’unité.
Quand se déroule la réunion clinique ?
Trois temps sont essentiellement repérés :
• le matin pour l’articulation des équipes de
nuit avec les premières équipes de la journée,
• en début d’après-midi pour l’articulation
entre les équipes de matin et de soir,
• en début de nuit pour l’articulation des der-
nières équipes de jour avec les équipes de nuit.
Le temps imparti à la réalisation de la réunion
clinique est précis, avec une heure de début et
une heure de fin avec un maximum de
30 minutes.
Où se déroule la réunion clinique ?
Elle se déroule majoritairement dans la salle de
soins ou le bureau infirmier ou dans une autre
pièce mise à disposition pour cette activité de
soins.
Le lieu est calme, les portes sont fermées.
Comment se déroule la réunion clinique ?
La forme de la relève
La forme de la relève est la suivante : les divers
acteurs arrivent à l’heure, ils s’installent en posi-
29. J. HART — « De la communication de qualité à la qualité du service rendu, le cahier du management ». In
Objectifs soins, n° 67, septembre 1998.
Comment utiliser à l’écrit et à l’oral les transmissions ciblées ? 39
tion de communication : assis en cercle autour
d’une table.
L’infirmière et l’aide-soignante qui transmettent,
sont côte à côte, comme l’infirmière et l’aide-soi-
gnante qui reçoivent.
Les autres acteurs sont aussi installés autour de
la table.
Le soin tout particulier apporté à l’installation
des personnes est un gage de succès de la relève
clinique (figure 4).
Remarque : beaucoup trop de relèves sont faites
sur un coin de table uniquement de mémoire
entre deux infirmières alors que les aides-soi-
gnantes (près de la porte pour répondre aux son-
nettes ou dans le service) sont peu intégrées dans
ce partage d’informations. L’apport d’un ergo-
thérapeute ou d’un kinésithérapeute est encore
peu courant même dans des objectifs de retour à
l’autonomie. À cause de la perte d’informations
et des conditions inconfortables, les soignants
repartent souvent avec la sensation « de ne pas
savoir si l’essentiel a été dit ».
Les outils nécessaires sont à portée de main et à
portée de regard :
• le chariot avec les dossiers patients,
• la planification murale.
Les dérangements sont gérés par la délégation à
une personne désignée avant la relève des élé-
ments suivants : téléphone, appels malades, visi-
teurs, ambulanciers, autres.
Le cadre de santé de l’unité prend toutes les dis-
positions pour minimiser ces dérangements
(organisation générale de l’unité).
Une réunion clinique dérangée, « décousue » est
un soin dangereux et angoissant.
Présentation du contenu de la relève
1) Si la personne soignée n’est pas ou peu con-
nue de l’ensemble des acteurs présents autour de
la table :
• présenter la macrocible accueil avec les habi-
tudes de vie de la personne et ses besoins non
satisfaits,
• solliciter l’équipe suivante pour enrichir le
recueil de données si cela s’avère nécessaire,
40 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées
FIGURE 4. DISPOSITION DES SOIGNANTS À LA RÉUNION CLINIQUE
• argumenter sur les cibles prévalentes déclen-
chées à l’entrée et poursuivre en tenant compte
de ce qui suit.
2) Si la personne soignée est connue de l’ensem-
ble des acteurs :
• situer l’hospitalisation de la personne dans le
temps,
• ouvrir le diagramme des activités de soins,
• donner la parole à l’aide-soignante qui com-
mente les soins qu’elle a réalisés puis l’infirmière
fera de même. La lecture du diagramme informe
sur les soins délivrés et sur les soins à venir et
permet de mesurer le niveau d’autonomie, de
dépendance de la personne soignée. Les autres
acteurs interdisciplinaires peuvent être amenés à
expliquer le suivi de l’évolution de la personne
en fonction de leurs observations,
30. Ministère des Affaires sociales et de l’Intégration, Direction des Hôpitaux, Normes de Qualité pour la prati-
que des Soins Infirmiers n° 12, série « Soins infirmiers », BO n° 91/10 bis, 1991, 51 p.
• faire la lecture des cibles, les discuter, les croi-
ser, les analyser, les préciser.
Les éléments d’analyse prennent en compte les
besoins de chaque personne soignée, ainsi que
les informations médicales et celles de l’équipe
interdisciplinaire. Ils ont pour but d’aider la per-
sonne soignée à restaurer sa santé, à conserver,
recouvrir ou développer son autonomie pour
cela :
• poser ensemble les objectifs de soins, s’enten-
dre sur les interventions de soins précochées au
diagramme,
• rechercher les résultats obtenus.
« L’évaluation des résultats est prévue et réali-
sée, elle permet d’éventuels réajustements avec la
participation de la personne soignée. »30

La relève permet de faire le point sur les pres-
criptions médicamenteuses, la programmation
des examens à l’aide des fiches de prescription
médicale et la feuille de température.
La relève clinique est également un temps de réa-
justement des transmissions écrites. Les partici-
pants ne doivent pas hésiter à retranscrire des
informations nouvelles dites oralement et qui
sont la plupart du temps des éléments essentiels
de la prise en charge relationnelle de la personne
soignée ou de ses proches. Ces informations res-
tent souvent orales par pudeur, par difficulté de
formulation ou par crainte d’interprétation des
« dires de la personne ». Un moment de rencon-
tre interdisciplinaire peut être justement l’occa-
sion de se concerter sur la formulation des élé-
ments à retenir pour dispenser des soins
répondant aux attentes de la personne soignée.
C’est aussi dans cette complémentarité inter-
professionnelle que des situations de difficultés
relationnelles soignants-soignés peuvent être
identifiées et évitées, en mettant en place une
nouvelle forme de communication :
• donner la parole et écouter les remarques de
l’équipe interdisciplinaire qui seront prises en
compte dans le plan d’actions ;
• utiliser un langage professionnel reconnu par
tous (et non pas des jugements de valeur sur les
patients).
Valeurs de communication
dans les transmissions écrites
ou orales
➤ Communication de qualité
Que ce soit pour les poser par écrit ou les échan-
ger à l’oral, les transmissions exigent que les
professionnels du soin s’appuient sur un certain
nombre de valeurs :
• considérer les transmissions comme un temps
fondamental pour la personne soignée et pour
toute l’équipe ;
• respecter chacun dans ce qu’il est et dans sa
fonction ;
• écouter ;
• favoriser l’échange de points de vue ;
• garantir la tranquillité de réflexion et émo-
tionnelle par la gestion des dérangements et une
installation confortable ;
Comment utiliser à l’écrit et à l’oral les transmissions ciblées ? 41
• respecter les protocoles de prérelève et de
relève pour en garantir l’efficacité ;
• donner toute leur valeur à ces temps de
transmissions, en particulier de la part des
médecins ;
• garantir la consultation, l’information et
l’approbation de la personne soignée au sujet
des choix et orientations qui la concernent.
La difficulté à réaliser des transmissions orales
efficaces est souvent le fait de mauvaises condi-
tions d’organisation et de communication. Quel-
ques équipes de soins ont élaboré une charte de
la réunion clinique ayant pour buts de :
• définir les objectifs de la relève ;
• définir les conditions de réussite de la relève
clinique centrée sur la personne soignée ;
• diminuer le stress occasionné par des trans-
missions d’informations dans de mauvaises con-
ditions de bruit, de dérangements, de perte
d’informations… ;
• poser les recommandations nécessaires afin
que ce temps sécuritaire de rencontre et d’échan-
ges entre deux équipes soit respecté, reconnu, et
efficace ;
• améliorer le climat communicationnel de
l’ensemble des acteurs de soins à la relève ;
• informer les médecins, brancardiers, familles
et tous les acteurs concernés par les soins de la
nécessité de respecter ce temps de communica-
tion professionnelle ;
• réfléchir aux rôles et aux positionnements de
chaque professionnel dans une relève ;
• s’ouvrir à une culture incluant l’interdiscipli-
narité ;
• situer la relève dans le système de soins en
lien avec l’organisation des soins ;
• permettre un temps d’expression des soi-
gnants sur des problématiques majeurs des
patients et favoriser l’évacuation du stress.
➤ Conclusion de la relève clinique
La méthodologie des transmissions ciblées est un
levier qui permet de transformer les relèves en
véritables « temps qualité » au service de la per-
sonne soignée. Les conditions, qui font de ce
moment un espace sécuritaire pour la prise en
charge des personnes soignées, sont de plusieurs
ordres (figure 5) et visent à :
42 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées
• positionner le soigné au centre des informa-
tions orales transmises par la recherche des
résultats à atteindre avec lui ;
• favoriser un climat communicationnel sans
parasites et sans stress par une animation de la
relève et une participation active interdiscipli-
naire des soignants dans un lieu propice à
l’écoute de chacun ;
FIGURE 5. DIFFÉRENTES COMPOSANTES D’UNE RELÈVE OPTIMISÉE
Questionnement
Animation induit à partir
du vécu
Méthodologie
utilisée comme levier RELÈVE CLINIQUE
Utilisation Intérêt du sujet
des supports et le but à atteindre
Transmissions
et cas spécifiques
Les utilisations du diagramme des activités de
soins, dans les services où les personnes demeu-
rent pour des séjours longs, sont à modifier (ser-
vice de rééducation, de moyen et de long séjour,
maison de retraite (voir macrocible et dia-
gramme de soins en service de long séjour pages
120 et 124), certains services de psychiatrie…) :
• Pour traiter de la situation d’une personne
résidant dans le service depuis un moment et ne
présentant pas de problèmes particuliers, le
rythme d’utilisation peut être hebdomadaire,
bimensuel ou mensuel, selon un calendrier
convenu en équipe. Le but est d’alléger des écrits
très lourds en activités de soins répétitives et qui
sont souvent identiques sur de longues périodes
d’hospitalisation. Il est important, du point de
vue juridique, de préciser dans la légende du dia-
• induire un questionnement par la possibilité
de s’exprimer sur le vécu des situations de soins
sans appréhension ;
• proposer une gestion et une organisation des
soins à l’aide de supports sécuritaires qui garan-
tissent la continuité des soins pour l’équipe de
soins qui prend son poste et la sérénité de
l’équipe qui quitte l’unité.
Climat de la
communication
Richesse groupe
interdisciplinaire
et son engagement
Positionnement
des soignants
gramme de soins, le rythme de traçabilité du dia-
gramme qui est le reflet de toutes les activités
régulières réalisées.
• Ainsi la situation de tous les résidents est
abordée à un moment donné : pour cela le dia-
gramme est rempli et une macrosynthèse de
situation est accomplie.
• Chaque fois qu’un problème sous forme de
cible apparaît, le diagramme de soins est réen-
clenché journellement pour s’interroger sur les
soins à individualiser en fonction de la préoccu-
pation nouvelle pour la personne soignée. Dès
que le problème est résolu, le rythme initial du
diagramme de soins est repris.
• Pour traiter de la situation d’un résident pré-
sentant des problèmes de santé aigus qui nécessi-
tent un suivi pointu, le rythme d’utilisation du
diagramme est ou redevient journalier. Le dia-
gramme est rempli et une ou plusieurs cibles
relatives aux problèmes rencontrés par la per-
sonne âgée sont croisées avec le diagramme.
 Comment utiliser à l’écrit et à l’oral les transmissions ciblées ? 43

Pour traiter de la situation d’un résident qui
entre dans la structure, il est important pour
l’équipe de se donner les moyens de connaître ce
résident :
• Le rythme d’utilisation du diagramme est
journalier pendant 8 à 15 jours ou plus selon
l’état de la personne.
• Conjointement, le recueil de données est com-
plété et des cibles sont posées.
• Il s’agit d’une période d’observation de la
personne.
3 Charte de la relève clinique
Introduction
Le texte de Mme Nicole Cantet Bailly, Directeur
coordinateur général des soins, introduit la
charte ci-dessous appliquée au Centre hospita-
lier de Béziers.
« Le contexte social de la mise en œuvre de la
réduction du temps de travail au Centre hospita-
lier de Béziers a conforté la Direction des soins
dans son positionnement au regard de l’organi-
sation du travail.
En fait, la réduction du temps de travail nous a
contraints, dans le choix institutionnel qui a été
fait, à diminuer le temps de relève.
La Direction des soins, fortement engagée dans
une politique d’optimisation des transmissions,
poursuit un objectif de formation des personnels
soignants aux transmissions ciblées écrites,
depuis 1999.
La nécessité d’engager une réflexion visant à
maintenir un niveau de qualité des transmissions
orales (à partir des transmissions écrites) s’est
posée rapidement et de manière forte.
L’engagement dans cette voie s’est effectué
autour d’une journée de travail d’un groupe de
Cadres animée par Mme Dancausse.
Les participants, au nombre de 8, ont ressenti le
besoin, pour les soignants et les différents
acteurs de l’Institution, de valoriser le temps de
travail consacré aux transmissions entre équipes
et de les rendre plus performantes.
Cette volonté est concrétisée dans la charte de la
relève clinique. »

Exemple de charte de la relève clinique

Cette charte a été élaborée dans le cadre d’une formation sur les transmissions ciblées, diagnostics
infirmiers. Les personnes suivantes ont contribué à l’élaboration du document présenté dans cet
ouvrage31:

Mmes Nicole Cantet Bailly Directeur coordonnateur général des soins

Lila Audier Cadre sage-femme Maternité
Rosette Bourdin Cadre de santé Psychiatrie Les Jonquières
M. Frédérique Comby Cadre supérieur de santé Pédiatrie
Delphine Ramajo Cadre de santé Réanimation
Isabelle Senaux Cadre de santé Minerve
Sylvie Talles Monjon Cadre de santé Hématologie
Geneviève Voisin Cadre de santé Chirurgie Orthopédique
Animation : Florence Dancausse

31. Par l’équipe de soins infirmiers du Centre hospitalier de Béziers.

 44
CHARTE DE LA RELÈVE CLINIQUE (CENTRE HOSPITALIER DE BÉZIERS)

La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

 Comment utiliser à l’écrit et à l’oral les transmissions ciblées ? 45
CHARTE DE LA RELÈVE CLINIQUE (CENTRE HOSPITALIER DE BÉZIERS) (SUITE)
 Ce que ne sont
pas les transmissions ciblées

4 •••••••••••••••••

1 Introduction les causes et de proposer des réajustements avec

les équipes concernées.

Lors de nos interventions dans différentes insti-

tutions utilisant déjà des transmissions ciblées,
2 Exemples de ce que ne sont
dans le cadre du renforcement ou de régulation
sollicité par les équipes soignantes, au cours de
pas les transmissions ciblées
guidances, nous nous sommes aperçus de dérives
dans l’utilisation des transmissions ciblées. Les
principales erreurs retrouvées sont des cibles for-
mulées en terme de diagnostic médical, de traite- Premier exemple :
ment, d’examen, d’activités de soins, de juge-
ment de valeur… À partir d’écarts relevés dans
transmissions ciblées
des dossiers, nous avons essayé d’en comprendre en chirurgie

Date et Cibles D : Données Réajustements

heure A : Actions TRANSMISSIONS
R : Résultats
15/11/99 Redon D 50 cc ce matin. Feuille de surveillance postop.
9h

A N’a pas été enlevé, voir demain.

10 h Suivi plaie D Inflammatoire, coule un peu au point de redon. Fiche de surveillance plaie.

A Pansement refait, à surveiller. Diagramme.

13 h 45 Extravasation D Cathéter bouché à droite. Diagramme.

A Repiqué à gauche. Repiqué.

12 h Altération R A tiré sur sa sonde gastrique. Diagramme.

état général Sonde replacée. Protocole de la remise d’une
(cible alibi) Stop Sondalis. sonde gastrique.
Dafalgan (paracétamol) non placé.
Bon de contrôle descendu à la radio.
Après contrôle passer le Dafalgan.
 Ce que ne sont pas les transmissions ciblées 47

Commentaires ou des pansements alcoolisés sur le diagramme

Ce ne sont pas des cibles, il s’agit d’une mau-
vaise utilisation des outils prévus pour noter une
surveillance ou une activité de soins :
• La quantité d’un redon est déjà notée sur la
feuille de surveillance postopératoire, il est inu-
tile de répéter l’information surtout lorsque la
quantité n’est pas significative d’une donnée
d’un risque à anticiper. Dans le cas d’un redon
donnant une quantité de liquide séro-sanguin
au-delà de 200 cc : les cibles : risque hémorragi-
que ou risque infectieux reflètent des problèmes
à traiter en collaboration avec le chirurgien.
• Dans le cas d’un cathéter bouché ou qui dif-
fuse, il est préférable de cocher le diagramme de
soins à l’item pose perfusion et d’y faire figurer
le numéro du catlon si besoin. Si un pansement
alcoolisé est nécessaire, le noter dans les soins
techniques en utilisant une case blanche prévue
pour individualiser le diagramme et program-
mer la fréquence du soin. C’est en analysant la
fréquence des poses de perfusion périphérique
que l’utilité d’un cathéter central peut être à sug-
gérer car le capital veineux est déficitaire.
• Dans le cas d’une plaie qui suppure, d’un
point de redon qui coule de façon inhabi-
tuelle, l’information se transmet sur une
feuille de surveillance des plaies qui stipule
l’état clinique de la plaie, les prescriptions
médicales et l’évolution de cette plaie au fur et
à mesure des pansements. En dermatologie ou
lors de brûlure, d’escarre, une photographie
peut être jointe.
• Dans l’exemple du déplacement de la sonde
gastrique par le patient, la cible altération de
l’état général sert d’alibi pour justifier toutes les
actions à faire lors de la remise en place de la
sonde. Ce sont des actions systématiques qui
devraient être notées dans un protocole de colla-
boration réalisé et validé avec les médecins.
Les transmissions servent souvent de traçabilité
d’actions qui devraient être protocolisées, elles
sont alors répétitives et non validées.

Autres exemples recueillis

➤ Exemple n° 1

Date et Cibles D : Données Réajustements

heure A : Actions TRANSMISSIONS
R : Résultats
6h Sommeil (cible fourre-tout) D À bien dormi, changée à 5 heures. Reprendre les cibles
N’a pas vomi. Bonne diurèse, constantes stables. précédentes.
État stationnaire.

Commentaires de cette méthode et continue d’écrire de façon

• Dans ce cas, le sommeil est un besoin qui
fait partie du recueil de données initiales et
non une cible. Les informations transcrites
sont cumulées et non organisées. La soignante
n’a pas été formée ou n’a pas compris l’intérêt
narrative malgré une disposition faisant pen-
ser à des transmissions ciblées. De plus les
informations sont imprécises et peu utilisables
pour visualiser l’état clinique de la personne
soignée.
48 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

➤ Exemple n° 2

Date et Cible D : Données Réajustements

heure A : Actions TRANSMISSIONS
R : Résultats
10 h Gastro-entérite D Température = 39,5 °C, nausées, diarrhées Quel est le problème de cette
(cible diagnostic toutes les heures. personne ? haut risque de déshydrata-
médical) tion, douleur, inconfort ?

A Allo médecin : Imodium (lopéramide) quand sel-

les liquides, Doliprane (paracétamol), sur-
veillance température, faire boire.

2h R T = 38,2 °C
6h T = 38,8 °C

A Doliprane Quelles autres actions pour le confort

de cette personne ?

Commentaires • Quelles informations ont du sens si nous

Comme nous l’avons vu précédemment, la cible
n’est pas un diagnostic médical. Celui-ci est une
donnée du problème rencontré par cette per-
sonne. Le raisonnement consiste à se recentrer
sur la personne soignée et à s’interroger sur :
• Qu’est-ce que cette personne a comme pro-
blème, difficulté ou réaction due à cette gastro-
entérite ?
• Quelle image du patient transmettre pour
prendre des décisions en plus des prescriptions
médicales ?
sommes en pédiatrie, en gériatrie, en chirurgie,
en médecine ?
• Quel est l’état clinique de la personne
soignée ?
• Comment supporte-t-elle cette diarrhée
profuse ?
Dans les résultats en dehors des chiffres de
l’hyperthermie qui sont à noter sur la courbe de
température, quels sont les bénéfices ou amélio-
rations obtenues pour la personne grâce aux
interventions. Comment se sent-elle ?

➤ Exemple n° 3

Date et Cibles D : Données Réajustements

heure A : Actions TRANSMISSIONS
R : Résultats
14 h Infernal (jugement de valeur D Sonne sans arrêt.
dans les données) N’est pas aimable et parfois agressif envers nous.

A Sermonné.
Porte fermée pour que les autres patients puis-
sent se reposer, redonné l’Équanil (méproba-
mate) prescrit.
 Ce que ne sont pas les transmissions ciblées 49

Commentaires • Quelle est l’origine de cette violence ?

La cible n’est pas un jugement de valeur mais
l’énoncé d’un problème ressenti par le patient et
décrit cliniquement par les équipes de soins.
Dans ce cas, il serait intéressant d’énoncer com-
ment se manifeste cette violence :
• Est-elle verbale ou gestuelle ?
• Quelle est l’expression faciale du patient ?
• Vers qui ou vers quoi est-elle dirigée ?
• Y a-t-il eu passage à l’acte ou pas ?
Les transmissions ciblées sont souvent l’occasion
d’une réflexion d’équipe sur « Comment éviter
les jugements de valeur » et de ce fait d’un travail
d’amélioration du comportement professionnel
face à des patients qui dérangent les soignants.

➤ Exemple n° 4

Date et Cibles D : Données Réajustements

heure A : Actions TRANSMISSIONS
R : Résultats
16 h Douleurs lombaires D Se plaint de douleurs lombaires ++++. Autres signes ?
Description de cette douleur ?

18 h Vomissements D A vomi son repas. Description des vomissements, quan-

tification, autres signes.

Commentaires Devant ce type de transmissions, la personne qui

les lit, est obligée de retourner examiner et inter-
Dans ces deux exemples douleurs lombaires et
roger le patient.
vomissements, la description clinique est pauvre
La perte de temps engendrée est le but inverse
et ne permet pas de connaître les circonstances,
des transmissions ciblées.
les signes associés, les causes et les conséquences
pour la personne de ces symptômes et signes.

➤ Exemple n° 5

Date et Cibles D : Données Réajustements

heure A : Actions TRANSMISSIONS
R : Résultats
22 h Comportement D Agitée cette nuit, a arraché sa perfusion Cible trop large.
et son pansement de gastrostomie, mon-
tre de la nervosité.

A Repiquée au bras droit, pansement con- Autres actions face à ce

solidé. comportement ?

R Réhydratation en cours, plus calme en Feuille de surveillance et quels sont

fin de nuit. les signes qui expliquent ce calme ?

0h Chute D Sonne, dit être tombée, est très agitée, Que disent le recueil de données et
confuse. les cibles précédentes ? Quelle
anticipation ? Protocole ?

A Mis des barrières avec son accord. Autres actions.

50 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

Commentaires une modification de la conscience due à l’aug-

Cet exemple reflète des transmissions centrées
uniquement sur une période horaire sans relecture
des cibles antérieures, ni raisonnement diagnosti-
que. Il se résume à un constat des faits sans
réflexion sur ce que l’observation de cette patiente
suggère et sur les décisions à prendre pour l’aider
et éviter les risques encourus par cette agitation ?
Ce sont des transmissions stimuli-réponse.
Dans cette étude de cas, il s’agit d’une personne
qui a subi une trachéotomie en urgence suite à
un œdème important de la langue et des saigne-
ments occasionnés par un cancer de la base de la
langue évolutif. Elle a déjà eu une trachéotomie
rebouchée très mal vécue.
Les cibles précédentes sont : une macrocible pos-
topératoire, libération inefficace des voies respi-
ratoires avec sécrétions épaisses et sanguinolen-
tes qui nécessitent des aspirations, une insomnie,
mentation du CO2.
Plusieurs hypothèses sont à envisager :
• l’anxiété reliée à l’intervention chirurgicale et
son implication sur le mode de vie dont la perte
de la communication verbale,
• le dégagement inefficace des voies respiratoi-
res relié à l’accroissement des sécrétions, l’obs-
truction de la canule interne,
• des complications possibles hypoxie, œdème
trachéal ou une hémorragie.
L’absence de séméiologie précise ne permet pas
d’orienter le choix du problème de la patiente ni de
choisir des interventions appropriées. La suite du
dossier de soins offre des données additives qui pré-
cisent qu’il s’agit d’une anxiété importante au réveil
reliée à des difficultés respiratoires et à la crainte
d’étouffer sans pouvoir le communiquer oralement.

Exemple comparatif entre une structuration des transmissions ciblées

horizontale et une structuration verticale
Structuration horizontale.
Date et Cibles D : Données
heure
16 h Diarrhée Agitée, a eu des selles très liqui-
des avec des irritations péri-
anales qui ne lui ont pas laissé le
temps de se rendre aux toilet-
tes, odeur nauséabonde.
Ballonnements et borborygmes
Se dit très gênée de cette situa-
tion et de nous déranger.
A : Actions R : Résultats Réajustements
Change et petite toilette. A compris les infor-
Installation d’une chaise per- mations.
cée à côté de son lit et protec-
tion qui l’ont rassuré.
Mis de la pommade à l’eau
pour protéger ses téguments.
Éducation réalisée pour qu’elle
s’hydrate.

17 h Vomisse- Après des nausées pénibles, Bain de bouche à l’eau. Se sent soulagée, mais
ments vomit des débris alimentaires Donner réniforme et serviet- reste nauséeuse et se
avec des efforts et des tes en papier. plaint d’avoir « la tête
sueurs. Arrêt des liquides. qui tourne ».

19 h Diarrhée Selles à nouveau très Risque de transcrire

liquides et nausées les résultats en don-
associées. nées et donc de per-
Est restée 20 minutes dre la logique
sur la chaise pot. d’évaluation.

20 h 30 Douleurs Sonne, se plaint de douleurs Examinée par le médecin de Espace libre qui ne
aiguës abdominales, assez violentes garde. doit pas être utilisé
avec des crampes, est en Voir prescriptions, coprocul- ultérieurement.
position antalgique et est en ture faite.
sueurs, sans hyperthermie. Régime alimentaire modifié
pour le lendemain.
W
 Ce que ne sont pas les transmissions ciblées 51

suite W 21 h 30 Vomisse- ½ réniforme de liquide

ments gastrique avec sensa-
tion de vertiges et
titube.

22 h Vomisse- Conseil de ne pas se lever

ments seule.
Sonnette et réniforme à por-
tée de la main et lumière main-
tenue allumée sur sa demande.
Traitement renouvelé selon
PM.

0h Douleurs Est soulagée mais Beaucoup de blancs

aiguës reste tendue et craint générés, perte de la
que cela revienne. lisibilité.

4h Vomisse- Absents. La cible se fige, les

ments Somnole. soignants penseront-
ils à relier les cibles
précédentes entre
elles pour identifier
la fatigue ?

Commentaires • qu’elle ne revienne pas en arrière sur des dates

L’expérience et l’étude de nombreuses équipes
entraînent les constats suivants : la structuration
horizontale laisse des blancs et, « comme la nature
a horreur du vide », les soignants ont tendance à
remplir les cases vierges. Il est souhaitable d’éviter
les inscriptions en colonne car cette méthode ne
correspond pas à la législation qui demande :
• que la personne signe ses propres transmis-
sions,
précédentes.
De plus dans cette forme, les colonnes font per-
dre la démarche logique des événements et la
lisibilité à cause des nombreux espaces vides. La
disposition en colonne fige le raisonnement qui
s’arrête à la fin de la ligne et risque d’en rester
là. Ce système se détériore rapidement car les
nouvelles données n’apparaissent plus : la suc-
cession des événements n’est plus lisible.

Structuration verticale.
Date et Cibles D : Données Réajustements
heure A : Actions TRANSMISSIONS
R : Résultats
16 h Diarrhées D Agitée, a eu des selles très liquides avec des irritations péri-
anales qui ne lui ont pas laissé le temps de rendre aux toilet-
tes, odeur nauséabonde.
Ballonnements et borborygmes.
Se dit très gênée de cette situation et de nous déranger.

A Change et petite toilette.

L’avons réconfortée.
L’installation d’une chaise percée à côté de son lit et d’une
protection l’ont rassurée.
Mis de la pommade à l’eau pour protéger ses téguments.
Éducation réalisée pour qu’elle s’hydrate.
W
 52 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

suite W
R Informations comprises.

17 h Vomissements D Après des nausées pénibles, vomit des débris alimentaires

avec des efforts et des sueurs.

A Bain de bouche à l’eau.

Donner réniforme et serviettes en papier.
Arrêt des liquides.

R Se sent soulagée mais reste nauséeuse et se plaint d’avoir

« la tête qui tourne ».

19 h Diarrhée R Selles à nouveau très liquides et nausées associées.

Est restée 20 minutes sur la chaise pot.

20 h 30 Douleurs D Sonne, se plaint de douleurs abdominales, assez violentes

aiguës avec des crampes, est en position antalgique et est en
sueurs, sans hyperthermie.

A Examinée par le médecin de garde.

Voir prescriptions, coproculture faite.
Régime alimentaire modifié pour le lendemain.

21 h 30 Vomissements R Environ 1/2 réniforme de liquide gastrique avec sensation de

vertiges et titube.

A Conseil de ne pas se lever seule. Aucun espace libre et

Sonnette et réniforme à portée de la main et lumière main- suivi par l’autre équipe
tenue allumée sur sa demande. avec de nouvelles don-
Traitement renouvelé selon PM. nées.

0h Douleurs R Est soulagée, mais reste tendue et craint que cela ne

aiguës revienne.

4h Vomissements R Absents. La cible ayant un pro-

Somnole. blème résolu se termine.

7h Fatigue D A passé une très mauvaise nuit à cause de douleurs et de Les cibles sont « tricotées
vomissements qui l’ont gênée, s’est endormie vers 5 heures. entre elles » pour ren-
Ne souhaite pas déjeuner. voyer l’évolution de la per-
sonne et enrichir les
interventions.

A La laisser se reposer en début de matinée, voir si elle a

besoin d’une aide pour sa toilette, lui proposer une collation
vers 10 h.

Commentaires vante et enrichies comme dans tout raisonne-

Dans cette disposition, le suivi des cibles est non ment itératif jusqu’à la disparition de la diffi-
seulement chronologique mais accompagne culté pour la personne soignée. Le raisonnement
l’évolution de la personne soignée. Les cibles diagnostique est facilité par l’enchaînement des
sont relues par les personnes de l’équipe sui- données et l’évaluation des résultats obtenus.

Cette présentation verticale est utilisée dans les
dossiers informatisés car elle répond mieux à
une succession logique.
3 Les invariants
des transmissions ciblées
Les dérives constatées dans de nombreux dos-
siers issus de différents sites, nous ont fait réflé-
chir à la nécessité de définir des points systémati-
quement requis dans l’utilisation de la méthode.
En effet, si un certain nombre d’invariants est
absent des transmissions ciblées, la méthode se
réduit à une simple structuration de l’écrit. Les
changements recherchés sont absents, les trans-
missions sont caricaturales, maigres et reflètent
alors une démarche proche du stimulus réponse.
Il est inutile d’incriminer la méthodologie qui est
au service du professionnel de santé dans le cadre
d’un raisonnement clinique et thérapeutique.
D’autre part la connaissance de ces points incon-
tournables permet de laisser un espace pour opti-
miser la méthode dans le cadre de spécialités ou
d’évolution des outils professionnels.
Ces éléments fondamentaux sont les suivants.
La personne soignée et
ses proches sont au cœur
des transmissions ciblées
➤ Description de l’invariant
Le dossier patient unique reflète le parcours de
soins du patient et de ses proches. Les cibles sont
des mots ou groupes de mots centrés sur les atten-
tes, les préoccupations de la personne soignée et
ses difficultés. Elles sont notées en synthèse à
l’accueil, à la sortie, événementielles, et en cibles
quotidiennes. Le respect du principe de la
méthode (diagrammes et transmissions ciblées)
favorise une écriture décrivant l’évolution du
patient. Grâce à la traçabilité des activités soi-
gnantes portées sur le diagramme, le programme
du projet de soins ou de vie est utilisé par l’équipe
interdisciplinaire. Les résultats retrouvés systéma-
tiquement permettent l’évaluation des réactions
de la personne vis-à-vis de son projet de soins.
Ce que ne sont pas les transmissions ciblées 53
➤ Écueils rencontrés
Plusieurs causes, peuvent être à l’origine des dif-
ficultés associées à l’item ci-dessus. Pour pallier
ces écueils les questions à se poser sont les
suivantes :
• Quels sont les projets de service défendus par
l’équipe ?
• Quel modèle de soins est utilisé dans l’équipe
(médical ou de soins) ?
• Comment le projet de soins ou de vie est-il
formulé et suivi ? Les soins réalisés (faits) ou
prévisionnels (futurs) sont-ils cochés par tous les
soignants ? Le diagramme de soins est-il situé
dans le dossier de soins et croisé avec les cibles ?
• Comment est utilisé le diagramme de soins et
où est-il situé ? Coché par tous les soignants en
soins réalisés ou en prévisionnels, de façon
rigoureuse et situé le dossier de soins, croisé avec
les cible. Y-a-t-il cohérence entre les renvois
cibles (astérisques ou flèches) et les cibles du
jour ?
• Le problème de la personne est-il difficile à
exprimer ? (pudeur de soignants, ressenti difficile,
déontologique, éthique, impliquant un tiers…)
L’interdisciplinarité par
l’échange interprofessionnel
➤ Description de l’invariant
Les transmissions ciblées sont interprofession-
nelles à l’écrit et lors des staffs en présence de
tous les acteurs. Elles favorisent la multiréféren-
tialité nécessaire à l’approche compliquée de
l’être humain aux différents âges de la vie. De
plus en plus les structures de soins travaillent
avec un élargissement des professionnels sur site
mais également en réseau de soins. Il devient
utile d’avoir des documents transversaux et une
méthode harmonisée. La loi du 4 mars 2002
impose des écrits réfléchis et coordonnés pou-
vant être consultés par le patient. Dans des
métiers en partie subjectifs, chaque acteur a une
perception du monde du soin qui lui est propre,
le dossier doit refléter les faits et leurs interpréta-
tions. Les relèves sont le temps nécessaire à la
discussion multiréférentielle conduisant à une
approche globale du patient. Un vocabulaire
commun et professionnel est aidant dans des
situations complexes.
54 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées
➤ Écueils rencontrés
La difficulté réside dans la collaboration entre
partenaires qui ne connaissent pas bien les
domaines de compétence de chacun et la
richesse de leur différence. Jusqu’à présent cha-
que professionnel possédait ses propres référen-
tiels et documents de travail, l’intégration à une
écriture commune reste un défi et un apprentis-
sage. La communication est plus facile dans le
secteur de l’unité de soins. Elle demande un cli-
mat de confiance et un langage compréhensible
par tous pour permettre aux informations écri-
tes de suivre le patient dans d’autres unités de
soins. La multiplicité des professionnels médi-
caux et paramédicaux demande un coordinateur
des écrits pour assurer une cohérence des soins
et éviter un morcellement du patient.
L’organisation des soins en lien
avec les outils sécuritaires
de planification et
d’organisation des soins
➤ Description de l’invariant
L’organisation du système de soins demande des
outils d’analyse de la situation de la personne
soignée. Des feuilles de surveillance rendent
compte de l’évolution et du suivi de l’état clini-
que du patient au cours de sa prise en charge.
Enfin pour s’organiser, les soignants ont besoin
d’outils de planification individuelle, vision des
soins quotidiens du patient et de planification
collective, vision des soins de tous les patients du
service.
➤ Écueils rencontrés
Certaines dérives peuvent être dues à une orga-
nisation du travail focalisée sur la succession de
tâches avec peu de temps consacré à la coordina-
tion des soins. L’absence de planification collec-
tive interdisciplinaire et d’outils sécuritaires de
suivi contribue à une transmission répétitive par
peur d’oublis ou d’erreurs. Les questions à se
poser lors de la retranscription des actes sont les
suivantes :
Quelle est l’organisation des soins (sérielle, caté-
gorielle ou centrée sur la charge en soins et inter-
professionnelle) ? Tous les documents facilitant
la régulation des informations sont-ils utilisés de
façon pertinente ? (Existe-t-il des protocoles évi-
tant les répétitions, des feuilles de surveillances
cliniques, des feuilles de suivi des soins, des
outils de régulation des examens ?) L’équipe uti-
lise-t-elle des outils d’organisation du travail et
lesquels, des outils d’analyse, de suivi et d’antici-
pation des risques… ?
Le raisonnement clinique
et thérapeutique
➤ Description de l’invariant
Il est le principal invariant conduisant à des
soins de qualité individualisés. Le processus de
soins part des attentes de l’usager, de ses besoins
pour construire avec lui un plan de soins l’impli-
quant dans la prise en charge de sa santé. Ce rai-
sonnement consiste à réaliser une analyse atten-
tive et critique des évènements vécus par le
malade dans une situation de soins. Il permet de
prendre des décisions avec la personne soignée
ou ses proches et de garantir des résultats.
➤ Écueils rencontrés
Les dérives sont souvent d’écrire les transmis-
sions sans relire les cibles antérieures à la recher-
che d’interaction entre l’aspect physiologique,
psychologique et socioculturel de la personne.
Chaque équipe morcelle le patient dans la partie
du dossier réservée à la transcription de son
temps de travail. Les soignants oublient que le
but des transmissions ciblées est d’organiser clai-
rement les informations cliniques pour faire des
liens et formuler des hypothèses de résolution
des problèmes de santé. C’est à ce prix que la
méthode offre au patient et au soignant la vision
claire de la situation de soins.
4 Conclusion
Tous ces exemples révèlent que plusieurs causes
sont à l’origine de transmissions ciblées non
optimisées. La principale est souvent l’incom-
préhension ou le refus de la méthode par les soi-
gnants qui la vivent comme scolaire, contrai-

gnante ou remettant en question leur façon
personnelle d’écrire. Nous pouvons remarquer
également que le manque de recueil de données
et la difficulté dans le processus diagnostique ne
font pas de la personne le centre des préoccupa-
tions des soignants et réduisent les transmissions
à des faits sans lien entre eux.
Dans les difficultés, nous pouvons constater
que l’utilisation incorrecte des outils de l’orga-
nisation de travail ne favorise pas des transmis-
sions centrées sur les préoccupations du malade
Ce que ne sont pas les transmissions ciblées 55
et ne diminue pas la densité des écrits. Quand
faut-il utiliser les feuilles de surveillance et
quand faut-il utiliser le diagramme de soins ?
Quand note-t-on l’hyperthermie en cible ? Sur
la feuille de température ? Comment utiliser la
planification murale avec les transmissions
ciblées ? Voici les questions que se posent les
professionnels et que nous allons aborder dans
le chapitre suivant (voir Lien entre les trans-
missions ciblées et les outils d’organisation du
travail, page 56).
 Lien entre les transmissions
ciblées et les outils
d’organisation du travail
5
•••••••••••••••••
1 Introduction
Les outils de l’organisation du travail et les
transmissions ciblées font partie du système
d’information des soignants : supports d’infor-
mations actualisées, structurées et précises, ils
favorisent la qualité, la continuité et la sécurité
des soins.
Les outils de l’organisation du travail viennent
s’associer aux transmissions ciblées : les soi-
gnants sont amenés à passer de l’un à l’autre
selon les besoins du malade, son parcours et
selon les modes d’organisation du service.
Élaborés pour la personne soignée, ils
permettent :
• d’analyser des données, une situation pour
confirmer ou pas l’existence d’un problème
(exemple : fiche de suivi de la prise alimentaire),
• de rendre compte du suivi d’une situation
spécifique avec objectifs poursuivis et évaluation
de la continuité des soins (exemple : fiche de
suivi de plaie),
• de conduire un projet avec le suivi régulier
spécifique de l’évolution de l’état de santé de
la personne soignée dans l’unité mais aussi
d’une unité à l’autre (exemple : démarche édu-
cative),
• de rendre compte du parcours de la sur-
veillance de la personne soignée (exemple :
feuille de suivi pré-, per- et postopératoire),
• de garantir de bonnes pratiques (exemple :
protocoles),
• de planifier, organiser et gérer les soins
(exemple : planning mural, diagramme de
soins).
Les outils de l’organisation du travail et les
transmissions ciblées mobilisent et motivent les
acteurs de soins autour des projets, pour et avec
la personne soignée et son entourage.
Comme les transmissions ciblées, et en lien
étroit avec celles-ci, les outils permettent aux
soignants de rendre compte de leurs prestations
et surtout des résultats pour la personne soignée
et donc de satisfaire à l’impératif de traçabilité.
2 Complémentarité entre
transmissions ciblées
et les outils de l’organisation
Pour offrir à la personne soignée des réponses
adaptées à son ou ses problème(s) de santé, les
soignants, sous la responsabilité de l’infirmière,
conduisent une démarche de soins. Ils s’inscri-
vent dans une démarche de projet avec et pour
la personne soignée.
Le recueil de données est la première étape de
cette démarche et plusieurs outils permettent de
la formaliser : la fiche d’identification de la per-
sonne avec l’ensemble des renseignements admi-
nistratifs et socioprofessionnels, la fiche de con-
naissance des 14 besoins de V. Henderson et
leur analyse, etc.
 Lien entre les transmissions ciblées et les outils d’organisation du travail 57

L’infirmière s’appuie également sur les outils de
transmission fournis par les professionnels de
l’extérieur qui prennent la personne en charge
dans sa vie quotidienne.
Au niveau des transmissions ciblées, la macrocible
accueil permet de réaliser une présentation syn-
thétique et organisée de la personne. Elle conjugue
l’ensemble des éléments d’information et d’ana-
lyse repérés sur les outils de recueil de données et
débouche sur l’identification d’un ou plusieurs
diagnostics infirmiers (ou cibles) dominants.
Si ces derniers sont suivis au niveau des trans-
missions ciblées, le recours concomitant aux
outils, qu’ils soient d’analyse, de suivi de situa-
tion et de projet, de surveillance, et de bonnes
pratiques, traduit la mobilisation de l’équipe
face à des problématiques de malade qui durent
ou qui méritent d’être précisées ou accompa-
gnées.
Le suivi régulier des diagnostics infirmiers et
donc des décisions de l’équipe et des résultats
pour le malade est noté aux transmissions.
Afin d’être concret sur ce sujet, nous vous pro-
posons quelques exemples significatifs des liens
entre transmissions ciblées et outils de l’organi-
sation du travail.

3 Exemples de liens
entre les transmissions ciblées et les outils
de l’organisation du travail
Transmissions ciblées et outils de contrôle pour confirmer ou infirmer
un risque
Date Cibles DAR Transmissions Source d’information (Outils)
Heure
10/05/99 Risque de D Les cibles ennui, inappétence, dégoût et refus alimentaire
14 h déficit sont apparues plusieurs fois ces 2 derniers jours.
nutritionnel M. X. a perdu 2 kg depuis son arrivée. Feuille de température avec
courbe de poids/Taille

A Revoir avec lui ses attentes par rapport aux repas.

S’assurer de la prise en charge correcte de la douleur.
Rechercher avec lui des occupations et demander à son
frère de venir un peu plus si possible.
Mettre en place la fiche de suivi alimentaire et faire le
point le 13/05. Fiche de suivi alimentaire

Renseignée du 10 au 13/05

13/05/99 Risque de R Le bilan des prises alimentaires avec la fiche de suivi nous
17 h déficit permet, en accord avec la diététicienne, de conclure que
nutritionnel M. X. mange suffisamment.
Il apprécie le fractionnement des repas avec des colla-
tions à 10 h et 16 h.
Son frère est venu chaque jour ; il lui a fait installer la
télévision et le téléphone.
M. X. est plus souriant, rarement inoccupé.
Il dit qu’il ne souffre pas.
La fiche aux dates du 12 et, de ce jour, montre une aug-
mentation de la prise alimentaire.
58 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

Transmissions ciblées et outils d’analyse, d’évaluation pour confirmer

un risque lié à un outil relatif aux bonnes pratiques (protocole)
32

Date Cibles DAR Transmissions Outils

Heure
2/08/99 Risque D Mme Y. est menue (40 kg pour 1,50 m environ).
d’atteinte à Le médecin suspecte une phlébite et interdit le lever
l’intégrité Fiche de détection du risque
de la peau d’escarre

A Évaluation du risque d’escarre.

R Score de 14 avec échelle de Waterlow32 donc « patiente

à risque ».

A Application du protocole en regard du score. Protocole de prise en charge

Information de Mme Y. Diagramme de soins
Soins programmés au diagramme.

Transmissions ciblées et outils de suivi

Ces outils favorisent le suivi :
• d’événements spécifiques comme une inter-
vention chirurgicale : exemple de la feuille de
suivi pré-, per- et postopératoire qui passe d’un
service à un autre, suivant la personne opérée
dans son parcours chirurgical,
• de situations spécifiques comme la feuille de
suivi de plaie qui reflète la description de la plaie
initiale jusqu’à la cicatrisation.

Date Cibles DAR Transmissions Outils

Heure
29/07/99 Départ au M Entre pour traitement chirurgical d’une tumeur Fiche de suivi pré-, per- et postopéra-
8h bloc néoplasique au niveau du sein gauche. toire
opératoire

T Champ opératoire. Selon protocole

Voie veineuse bras droit.
Prémédication.

D A pris sa douche bétadinée.

A uriné.
Est à jeun depuis hier soir 23 h.
W

32. Échelle de Waterlow : B. BARROIS, F. ALLARET, D. COLLIN — Escarres et épidémiologie. Techniques Hospi-
talières, 1996. J. WATERLOW — « Calculating the risk ». Nursing Time, 1987, 2, 324-331 — C’est une échelle des fac-
teurs de risques des escarres élaborée en Grande-Bretagne en 1984.
 Lien entre les transmissions ciblées et les outils d’organisation du travail 59

suite W
V N’a pas bien dormi cette nuit.
Pose beaucoup de questions : anxieuse.
A peur de souffrir.
Plus détendue depuis la prémédication.

E Son mari est là depuis 7 h : il est calme et aidant.

29/07/99 Retour de M Mammectomie gauche avec curage sous axillaire. Fiche de suivi opératoire renseignée au
15 h bloc niveau peropératoire

T Perfusion en cours. Fiche de suivi opératoire renseignée au

Pansement avec drain. niveau post-opératoire : salle de réveil
Bras gauche surélevé. Fiche de suivi plaie

V Bien réveillée. Fiche de suivi opératoire au niveau

Nous a demandé d’appeler son mari. postopératoire : surveillance dans le
Dit ne pas souffrir. service des constantes de l’état du
pansement, etc.

Transmissions ciblées
et outil plan de soins
ou plan de soins guide
33
J. Charrier et B. Ritter écrivent à propos du
plan de soins guide : « Chaque équipe de soins
doit définir les critères qui lui permettront d’iden-
tifier les situations de patient “hors norme” et qui
déclencheront l’ouverture de plans de soins.
Les éléments habituels sont :
• la répétition d’un problème pour un patient,
• son intensité,
• l’accumulation de cibles,
• la difficulté pour les soignants de cerner et de
résoudre le problème,
• la durée du problème dans le temps. »

33. J. CHARRIER, B. RITTER – Le plan de soins guide. Un support du diagnostic infirmier, Masson, Paris, 1999.
60 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

Date Cibles DAR Transmissions Outils

Heure
15/06/99 Risque élevé D M. V. a été amputé de la jambe droite le 12. Feuille de suivi de plaie
16 h 30 de Nous avons repéré successivement beaucoup de tris-
perturbation tesse, de préoccupation, il ne parle pas de sa jambe.
de l’image Il ne veut pas que ses cousins viennent le voir.
corporelle Il a dit au médecin ce matin que depuis sa vie était
foutue…

A Étudier plus avant la situation et accompagner M. V. Évaluation sur le plan de soins

afin qu’il exprime son ressenti. Être attentif au guide relatif à la perturbation
moment de son pansement. de l’image corporelle

22/06/99 Risque élevé R La rencontre avec Mme A. venue avant hier en con-
12 h de sultation a fortement aidé M. V. qui, bien qu’accep-
perturbation tant les visites, a peu parlé de ce qu’il ressent.
de l’image
corporelle

Transmissions ciblées et ➤ Les objectifs de la planification murale

planification murale des soins
La planification murale est un outil de réparti-
tion des soins sur 24 heures pour l’ensemble des
personnes soignées d’une unité de soins. Son lieu
d’implantation privilégié est la salle de soins. La
planification murale est souvent fractionnée en
autant de tableaux qu’il y a de secteurs de soins
dans l’unité car une planification trop vaste
(pour plus de 20 patients) est source d’erreurs.
➤ Présentation de la planification murale
des soins
Cette planification se présente sous forme de
tableau à fentes recevant des fichettes en T sur
lesquelles les équipes inscrivent :
• le nom des soins à faire sur chaque patient,
• la situation à prendre compte, à surveiller,
• la démarche à poursuivre,
• la prescription médicale à suivre quelle que
soit sa nature : prescription d’une perfusion
d’un examen, d’une conduite à tenir etc.
En aucun cas, le contenu de la fichette ne décrit
le soin (au sens large), elle se contente de le nom-
mer pour le rendre repérable et inviter les soi-
gnants à aller dans le dossier du patient chercher
de l’information.
Elle permet :
• de répartir les soins au niveau des trois rôles
infirmiers sur les 24 heures pour l’ensemble des
personnes soignées de l’unité ;
• de servir de mémoire aux soignants ; elle évite
les réécritures ;
• d’organiser les soins entre les membres de
l’équipe, y compris les intervenants plus ponc-
tuels comme la diététicienne, le kinésithéra-
peute ;
• d’évaluer la charge de travail et de répartir
autrement les soins (en cas d’absentéisme
imprévu par exemple).
La planification murale se nourrit autant de la
prescription médicale que de la prescription
infirmière. Outil dynamique et exigeant, elle
est tenue rigoureusement à jour au fur et à
mesure.
Elle décrit :
• l’évolution de l’état du patient par l’introduc-
tion ou le retrait de fichettes,
• la réalisation des soins par le retournement
des fichettes.
Les temps de transmission entre les équipes sont
des moments privilégiés pour se coordonner,
contrôler, actualiser la planification à partir des
objectifs poursuivis pour chaque malade.
 Lien entre les transmissions ciblées et les outils d’organisation du travail 61

EXEMPLES DE LIENS
ENTRE LES TRANSMISSIONS CIBLÉES
ET LA PLANIFICATION MURALE

Cibles centrées Soins cochés au diagramme Nom des soins

sur la personne
Macrocible entrée s’appuyant sur un recueil
de données relatif aux habitudes de vie et
aux besoins perturbés
(programme individuel des soins) repérables sur
la planification murale
– aide toilette au lavabo – toilette
– entretien appareil dentaire
– aide habillage…

Macrocible situation préopératoire – stop aide repas – bloc

– préparation champ opératoire – à jeun
– prémédication et surveillance – soins locaux
– écoute, information… – prémédication
– relation

Risque d’escarres – toilette complète au lit matin soir nuit – toilette à 9 h, 16 h, 24 h

– application crème peau sèche matin soir nuit – prévention escarre à 9 h, 16 h,
– prévention escarres plus changement de position X 8 19 h, 21 h, 24 h, 6 h
– aide totale boisson – faire boire à chaque passage
– matelas anti-escarre
– mousse de protection…

Point/évolution plaie abdominale : résultat – prévention de la douleur 30 minutes avant réalisation – injection à 9 h 30
obtenu après 4 jours de soins selon du pansement – pansement à 10 h
protocole et en référence aux notes de la – pansement avec irrigation – avis médical au lit
fiche de suivi de plaie.
62 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées
Conclusion
Comme on le mesure à travers les exemples, plu-
sieurs outils peuvent être utilisés par les équipes
et coexistent avec les transmissions ciblées avec
lesquelles l’équipe fait le bilan d’une situation,
amène le résultat d’une démarche, d’un projet
ou encore fait part d’éléments d’information
nouveaux. Ces outils de la gestion des soins peu-
vent être regroupés selon leur but en outil de
l’analyse de la connaissance de la personne soi-
gnée (le dossier patient), en outil de programma-
tion des soins (le diagramme de soins), en outil
du « rendu compte » (la feuille de température,
la feuille de suivi plaie, du diabète)
L’utilisation de ces outils permet d’alléger les
transmissions, de gagner du temps, de garantir
le suivi d’un point par la centralisation des infor-
mations et par une réflexion approfondie autour
des problématiques du patient.
Conjugués aux transmissions ciblées, les outils
de l’organisation du travail servent le profes-
sionnalisme des soignants en proposant :
• un meilleur suivi de la situation du patient,
• des soins sécuritaires,
• une visualisation claire des décisions et des
résultats,
• une évaluation possible des choix diagnosti-
ques et thérapeutiques (recherche infirmière),
• des soins pertinents et efficients,
• le reflet de la collaboration interdiscipli-
naire.
 Pédagogie du questionnement
au service des professionnels
et des étudiants
•••••••••••••••••

1 Au niveau des étudiants
Les transmissions ciblées ne sont pas toujours
enseignées dans les Instituts de formation en
soins infirmiers qui considèrent que l’enseigne-
ment des diagnostics infirmiers sur trois années
est suffisant pour comprendre la méthode. Cette
position est en partie vraie car être formé au dia-
gnostic infirmier aide à l’apprentissage des
transmissions ciblées. D’autres IFSI, en lien avec
les soignants, ont compris qu’ils peuvent dimi-
nuer le fossé entre l’enseignement théorique de
la démarche de soins et son utilisation pratique
dans la prise en charge des personnes soignées
dans les dossiers de soins. Ils intègrent alors les
transmissions ciblées dans les modules d’ensei-
gnement comme aide au raisonnement et à la
synthèse au cours des trois années. En plus des
diagnostics infirmiers, l’enseignement propose
aux étudiants de rechercher les cibles possibles
en regard de chaque pathologie ou problème de
santé et de décrire toutes les données et actions à
envisager.
En effet pour formuler des transmissions ciblées
pertinentes, les étudiants doivent :
• avoir une approche des soins centrée sur la
personne et son entourage,
• posséder une richesse dans le vocabulaire
médical utile à la description clinique,
• décrire précisément les signes cliniques d’un
problème physiopathologique, psycho-émotion-
nel ou social,
• se questionner sur ce que génère cette obser-
vation clinique pour prendre des décisions,
6
• cerner suffisamment le domaine des interven-
tions en soins pour proposer les actions les plus
adaptées,
• évaluer les résultats des actions entreprises.
En première année
L’enseignement peut partir de situations simples
en première année — comme la description de
problèmes physiologiques avec des actions de
confort et de bien-être — pour devenir plus
complexes en deuxième et troisième années en
regard des modules enseignés. Les exercices pro-
posés pour les soignants sont tout à fait utilisa-
bles par les étudiants et peuvent servir également
d’outils d’évaluation pour la compréhension de
la méthode (exercice d’identification des con-
cepts ou de recherche de formulation de cible)
ou d’un module d’enseignement. (cas concret,
macrocible). Pour être capable de faire une
macrocible de changement de situation ou de
sortie, l’étudiant est amené à compiler des con-
naissances d’ordre bio-psycho-sociales, de les
organiser et de les synthétiser : comme le fait
une infirmière sur le terrain.
Ces exercices le rapprochent donc de la réalité
de la vie professionnelle.
Il est également possible de partir d’une situation
de soins, de faire rechercher aux étudiants les
objectifs de soins à proposer et de précocher le
diagramme de soins en prévisionnel. Les trans-
missions ciblées offrent de multiples possibilités
d’enseignement comme celles de faire construire
aux étudiants les cibles reflétant la compréhen-
sion du module enseigné et d’enrichir les inter-
ventions de soins observées en stage par une
recherche des soins requis face à cette situation.
64 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

EXEMPLE DE CAS CONCRET PROPOSE EN IFSI

Cas concret exploité à l’IFSI du centre hospitalier de Troyes afin d’évaluer l’enseignement des transmissions ciblées en pre-
mière année34.
Exercice n° 1
Reporter les éléments du texte dans le tableau ci-joint des transmissions ciblées. (question sur 4 points) :
Le 15/06 à 10 h : Mme T. se plaint de douleurs abdominales qu’elle décrit comme un tiraillement permanent au niveau de sa cicatrice.
Elle dit être très inquiète concernant l’intervention, avoir peur de faire sauter ses fils en toussant ou en bougeant.
Elle est pâle, elle tremble et s’exprime vite et de façon hachée.
L’infirmière lui donne les 2 comprimés de Dafalgan (paracétamol) prescrits et lui explique les exercices de respiration, ainsi
que les gestes à faire pour maintenir la plaie opératoire si elle a besoin de tousser ou de bouger.
À 10 h 30, l’infirmière se rend à nouveau auprès de Mme T. : elle ne ressent plus aucune douleur.
Elle a compris les exercices et les explications données, elle est moins inquiète.

Date Cibles D : Données Nom

et A : Actions TRANSMISSIONS et signature
heure R : Résultats

Réponse à l’exercice n° 1 :

Date Cibles D : Données Nom

et A : Actions TRANSMISSIONS et signature
heure R : Résultats
15/06 Peur D Mme T. se plaint de douleurs abdominales qu’elle décrit comme un tiraillement
10 h permanent au niveau de sa cicatrice.
Elle dit être très inquiète concernant l’intervention, avoir peur de faire sauter ses
fils en toussant ou en bougeant.
Elle est pâle, elle tremble et s’exprime vite et de façon hachée.

A 2 comprimés de Dafalgan prescrits

Information sur les exercices de respiration, ainsi que les gestes à faire pour
maintenir la plaie opératoire si elle a besoin de tousser ou de bouger.

10 h 30 R N’a plus aucune douleur.

A compris les exercices et les explications données, est moins inquiète.

34. Institut de formation en soins infirmiers de Troyes.

 Pédagogie du questionnement au service des professionnels et des étudiants
En troisième année
En troisième année, les transmissions ciblées
sont à mettre en lien avec l’exercice profession-
nel futur. Elles sont à intégrer par les ensei-
gnants dans le module développant l’organisa-
tion du travail et ses outils. À travers les
observations instantanées du fonctionnement
des services et les études de cas exploitées en
retour de stage, les étudiants ayant utilisé cette
méthode sur le terrain la proposent souvent
comme une solution pour réguler des probléma-
tiques de soins dans leur mémoire de fin d’étu-
des. Les enseignants tiennent là l’occasion de les
faire progresser sur la démarche d’assurance
qualité et sur les perspectives que représente son
utilisation dans le système d’informations. Cette
approche sera développée dans la partie III (voir
page 157) traitant ce sujet.
Les macrocibles sont à optimiser pour faire des
synthèses de présentation rapide de situations de
patients qui sont demandées lors des mises en
situation professionnelle. Elles sont à assimiler
comme une manière efficace de mesurer l’évolu-
tion de la personne soignée, en comparant l’état
initial à l’entrée de la personne, les problèmes de
santé au cours du séjour et l’état du patient à sa
sortie. Cette conclusion du dossier de soins peut
permettre à l’étudiant de prendre conscience de
la nécessité d’utiliser une formulation profes-
sionnelle valide pour démonter les performances
qualitatives et quantitatives réalisées auprès de
la personne soignée.
Les transmissions ciblées constituent aussi une
aide pédagogique pour favoriser l’intégration du
travail d’équipe et la collaboration avec les
aides-soignantes dans l’écriture, dans l’organisa-
tion et la gestion des soins. Les enseignants, en
saisissant l’opportunité de l’utilisation de la
méthode, démontrent l’intérêt d’une collabora-
tion constructive pour la personne soignée et ses
proches.
La responsabilité de l’étudiant est perçue de
façon concrète car les transmissions ciblées lui
demandent de choisir, avec les équipes, des
interventions relevant de ses compétences, de les
traduire en clair par écrit et de les signer. Elles
offrent un regard critique sur « comment je rai-
sonne, comment je choisis et pour quels
résultats ? ». Ces questions introduisent chez
l’étudiant en IFSI la démarche d’évaluation con-
tinue des écrits professionnels. Cette démarche
65
trouve sa continuité dans la formation perma-
nente auprès des professionnels.
2 Au service des professionnels
L’aboutissement de la pédagogie réside plus dans
la manière de susciter le besoin d’explications que
dans la transmission d’un savoir.
Cette phrase résume l’idée maîtresse qui guide
le principe pédagogique d’enseignement des
transmissions ciblées auprès des soignants.
Comme nous l’avons démontré préalablement,
la méthodologie permet de clarifier et de sortir
les éléments essentiels dans des dossiers de soins
reflétant des situations de plus en plus
complexes !
Pour rendre le principe encore plus opération-
nel en terme de qualité, il s’agit non seulement
d’appliquer une méthode mais aussi de générer
une curiosité professionnelle basée sur le
besoin de compréhension de ce qui arrive à la
personne soignée. C’est dans cette exaltation
de la découverte, à travers des questions qui
n’amènent pas uniquement la répétition d’un
apport théorique mais la remise en question de
ce qui est familier dans la pratique des soi-
gnants, que se construit le raisonnement clini-
que. Les échanges interactifs entre les profes-
sionnels de plusieurs équipes offrent plusieurs
réponses qui demandent alors d’être attentif au
contexte pour choisir l’intervention la mieux
adaptée au patient. Dans les interrogations et
dans la diversité des hypothèses formulées
apparaît alors la nécessité de réfléchir au pro-
blème, de le nommer. L’écriture en découlera
plus facilement. Le but n’est pas de compléter
ou non un dossier de soins mais de s’organiser
autour d’hypothèses et de rechercher ensem-
ble, avec la personne soignée, les moyens d’y
répondre.
Le cadre, le pédagogue a un rôle important dans
la recherche de sens auprès des équipes. L’objec-
tif des transmissions ciblées est de permettre au
dossier de devenir le support d’informations
significatives. En sémantique, le sens renvoie à la
66 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

sensorialité, à la signification, à la direction. La métacognition permet à l’infirmière de consi-

recherche de données cliniques passe par :
• la sensorialité dans la question : « Qu’est-ce
que je perçois de cette personne en termes de
signes et d’écoute aujourd’hui ? »,
• la recherche de signification dans la question :
« Que se passe-t-il pour cette personne à ce
jour ? »,
• la recherche de direction dans la question :
« Quels résultats peut-on atteindre avec cette
personne dans cette situation ? » ou « Quand je
fais cette intervention, qu’est-ce que cela apporte
à la santé de la personne soignée ? ».
C’est à travers ces questions et bien d’autres que
le principe de la pédagogie du questionnement
permet aux équipes d’être plus pertinentes dans
leurs écrits professionnels. Ces questions peu-
vent être suggérées lors des réunions cliniques,
des staffs médico-soignants ou lorsque des infir-
mières se disent en difficulté pour formuler les
cibles.
Au lieu de donner une réponse, elles favorisent
chez l’apprenant une démarche intellectuelle qui
part de l’acquis et vise à reconsidérer les normes
établies : voilà ce qui caractérise le raisonnement
critique35. Ce raisonnement est composé de cinq
modes de raisonnement issus de modes de
recueillement qui sont la remémoration com-
plète, les habitudes, l’enquête par investigation,
la recherche d’idées nouvelles et la créativité, la
métacognition. Il fait passer l’infirmière du
niveau réflexe des transmissions ciblées au
niveau veille du raisonnement et lui permet de
sortir du stimulus réponse pour s’obliger à se
centrer sur le patient. Dans la métacognition,
l’infirmière se questionne sur : « Comment se
fait-il que j’ai pensé ça » ?
dérer l’état d’esprit dans lequel elle se trouve
lors de la réflexion et la démarche cognitive
qu’elle utilise pour individualiser les soins. En
effet un haut niveau d’anxiété ou une appro-
che de raisonnement uniquement basée sur des
habitudes ne favorisent pas la recherche de la
solution la plus adaptée et bloquent le proces-
sus de pensée du soignant. Dans la métacogni-
tion, le but est « d’améliorer son mode de pen-
sée pour la rendre plus claire, plus précise,
plus défendable »36.
3 Exemples et démarche
de questionnement comme
support d’animation dans la
recherche de formulation
des transmissions ciblées
Exemples de questions supports
de réflexion
Voici quelques questions supports de réflexion
pour déterminer des cibles pertinentes (voir le
rôle du cadre dans l’animation d’une relève dans
les recommandations pour une stratégie optimi-
sée, voir page 149) :

• Quelles hypothèses ai-je tendance à faire ?
• Quel est mon point de vue ?
• Que puis-je élaborer à partir de mes idées ?
• Quelle est la signification d’une preuve ?
Cette étape représente le début du maillage
indispensable au raisonnement critique. La
• Quels problèmes rencontrent ces patients ?
• Quelles difficultés vivent-ils ? Vous m’indi-
quez des actions, mais que pouvez-vous me dire
de ces difficultés ?
• Quels signes cliniques ont orienté le choix de
cette cible ?
• Quelles sont les données de ce problème ?

35. L.M. CHARTIER, professeur titulaire du département des sciences infirmières, faculté de médecine de l’uni-
versité de Sherbrooke, Québec — Utilité de la psychologie cognitive pour développer les habiletés de raisonne-
ment diagnostique d’infirmières novices, in 9e journées d’Étude européenne, AFEDI, novembre 1999.
36. P. RICHARD en 1992 « C’est l’art de penser à votre pensée pendant que vous pensez, de façon à améliorer
votre pensée, la rendre plus claire, plus précise ou plus défendable. »
 Pédagogie du questionnement au service des professionnels et des étudiants
• Quelle cause identifiez-vous par rapport à ce
problème ?
• Comment caractériseriez-vous ce problème ?
Quels signes cliniques ont orienté le choix de
cette cible ?
• Avez-vous suffisamment de données pour for-
muler cette cible ?
Voici quelques questions supports de réflexion
pour orienter votre choix.
• Avez-vous envisagé une autre cible ?
Laquelle ?
• Qu’est-ce qui vous ferait préférer l’une par
rapport à l’autre ? Existe-t-il un lien entre ces
cibles ?
• Dans le dossier de soins existe-t-il une autre
cible qui évoque ce problème ?
• Vos cibles traitent les problèmes médicaux de
ce patient, aurait-il d’autres problèmes que vous
n’avez pas encore explorés ?
• Avez-vous consulté le recueil de données pour
formuler vos cibles ?
Voici quelques questions supports de réflexion
pour intervenir auprès de ce patient.
• Quelles actions proposeriez-vous dans cette
situation ? Avez-vous d’autres idées en dehors
des actions prescrites ? Connaissez-vous une
infirmière qui a déjà rencontré ce type de
problème ? Savez-vous comment elle est
intervenue ?
• Vous pouvez consulter l’infirmière X., je crois
qu’elle a déjà eu à intervenir sur ce type de pro-
blème.
Voici quelques questions supports de réflexion
pour s’interroger sur les résultats attendus en
regard de ce type de problème.
• Rappelez-moi la finalité des soins de l’unité et
les valeurs que nous défendons pour ces
patients.
• En quoi ces résultats rejoignent- ils la finalité
des soins poursuivis dans l’unité ?
• En quoi les résultats obtenus correspondent-
ils aux objectifs posés avec ce patient ?
• Auriez-vous pu atteindre d’autres résultats
dans cette situation ?
• En quoi ces actions vous ont-elles conduit à
ce résultat ?
67
Bilan
L’écriture des transmissions ciblées illustre l’uti-
lisation d’une démarche diagnostique, thérapeu-
tique et évaluative qui demande de développer
l’observation et l’entretien de recueil de données
et d’aide, la capacité d’analyse, de résolution de
problèmes et l’autoévaluation. Ces compétences
sont à renforcer chez les professionnels et à
développer chez les étudiants.
L’apprentissage des transmissions ciblées peut se
faire avec un apport théorique de la méthode
mais il est préférable de le compléter en situation
pratique dans des études de cas, de dossiers,
dans les unités au moment de la prérelève ou
lors des réunions cliniques.
L’animation par un expert de ces moments de
rencontre est un temps privilégié pour stimu-
ler son appropriation. Les experts sont sou-
vent des personnes pédagogues reconnues par
leur capacité à mobiliser des compétences en
raisonnement diagnostique, en expertise clini-
que et ayant développé une richesse en inter-
vention de soins. Le profil des experts se
décompose ainsi : des cadres de santé en mis-
sion transversale, des enseignants ou des infir-
mières ayant utilisé au quotidien les transmis-
sions ciblées ou le raisonnement diagnostique
et qui ont suivi une formation de formateurs.
Ils interviennent dans les unités de soins ou en
Institut de soins infirmiers, ils sont un relais
de l’organisme de formation qui aide à
l’implantation du processus. Il est important
de leur donner les moyens d’être performants
(formation aux transmissions ciblées, aux dia-
gnostics infirmiers, à la construction d’un pro-
jet pédagogique, à l’animation de groupe, à la
régulation de leur pratique, à l’évaluation,…)
pour qu’ils soient reconnus comme des inter-
locuteurs dans les unités qu’ils ne connaissent
pas.
Ces formations de formateurs internes ont
comme finalité de rendre autonome les acteurs
pour rentabiliser les acquis initiés lors de la for-
mation des groupes de soignants. La création
interne de ces groupes sous forme d’un comité
de suivi permet de pérenniser le projet après le
départ de la personne initiatrice du projet. En
effet, il est souvent observé que lorsque les lea-
ders du projet ou l’organisme de formation
continue quittent l’institution, les projets péricli-
68 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

tent ou tendent à disparaître. Le comité de suivi ou en IFSI en respectant le niveau de progression

a pour mission : des étudiants.
• d’aider à la mise en œuvre sur le terrain,
• de former les nouveaux agents (infirmiers ou
aides-soignants),
• d’utiliser les outils d’évaluation et aider à la 4 Exercice d’appropriation
stratégie de progression,
• d’aider à la mise en œuvre du dispositif d’éva- des transmissions ciblées
luation continue du dossier de soins dans les
unités de soins.
La formation approfondie favorise les habiletés Exercices simples de reconnaissance des
nécessaires à ces missions par des mises en situa- définitions : cible, donnée, action, résultat.
tion pédagogique et la construction d’un ensem-
ble d’outils pédagogiques. Ces outils sont utiles
à l’appropriation des connaissances puis à la
création de l’argumentaire pédagogique utile à Exercice n° 1 : cherchez
la divulgation de l’enseignement. s’il s’agit d’une cible.
Ce chapitre est illustré de quelques exercices et
cas concrets élaborés dans le cadre de forma- Si non, est-ce :
tions de formateurs internes en transmissions une Donnée, une Action,
ciblées. Ce type d’exercice peut être utilisé en
situation d’apprentissage avec des professionnels un Résultat, Autre ?
Cibles Autres
Oui Non D — A — R — Autre
1 Altération de l’état cutané

2 Peur

3 Modification des habitudes de vie

4 Syndromes d’inadaptation à un changement de milieu

5 Risque de chute

6 Altération de la mobilité

7 Rassurée depuis l’information

8 Altération de l’état général

9 Reprise autonomie vésicale

10 Extravasation veineuse

11 Devenir

12 Anxiété

13 Choc

14 Est apyrétique depuis ce matin W

 Pédagogie du questionnement au service des professionnels et des étudiants 69

suite W
15 A arraché la sonde gastrique

16 Aide à la détente par un massage

17 Ne souffre plus qu’à la mobilisation

18 Manque de connaissances

19 Isolement social

20 Manque de soutien familial

21 Décès

22 Apprentissage des gestes d’autosurveillance

23 Épuisement de la famille

24 Risque de déshydratation

25 S’essouffle dès qu’il va aux toilettes

26 Perturbation des habitudes de sommeil

27 Gère ses injections d’insuline correctement depuis 3 jours

28 Aide à la déculpabilisation de la famille

29 Le patient applique les consignes éducatives

30 Syndrome dépressif

31 Oublie d’enlever son patch avant de remettre le suivant

32 Diabète

33 Difficultés d’endormissement

34 Faire marcher jusqu’au milieu du couloir

35 Flash d’antibiotiques

36 Grippe

37 Éruption

38 Intolérance médicamenteuse

39 Psychologue

40 Fin de vie

➤ Réponses de l’exercice n° 1 Les actions sont : 16-22-28-34-35.

Les cibles sont : 1-2-4-5-6-8-10-11-12-18-19- Les résultats sont : 7-9-14-17-27-29.
23-24-26-38-39. Les macrocibles sont : 13-21-40.
Les données sont : 3-15-20-25-31-33-37. Autres : diagnostics médicaux : 30-32-36.
70 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

Exercice n° 2 : pour chaque extrait de transmissions et à partir de

la cible et des éléments notés en Données, retrouvez les Actions et
les Résultats
Cibles Transmissions
Fatigue D: Dit qu’il n’a plus d’énergie, même pour faire sa toilette. A du mal à s’intéresser à quelque
chose, à se concentrer.

A:

R:

Allaitement inefficace D: Bébé pleure peu de temps après les tétées. Maman manque de lait.

A:

R:

Malaise D: A 7 heures : a sonné car dit que « cela tourne ». Sueurs et pâleur.

A:

R:

Sentiment de solitude D: Finalement regrette d’avoir voulu une chambre individuelle. S’ennuie et aimerait avoir
quelqu’un à côté d’elle. Sa famille est trop loin pour venir la voir et le téléphone ne suffit pas.

A:

R:

➤ Réponse de l’exercice n° 2 : exemples de réponses possibles

Cibles Transmissions
Fatigue D: Dit qu’il n’a plus d’énergie, même pour faire sa toilette. A du mal à s’intéresser à quelque
chose, à se concentrer.

A: Ne pas le réveiller avant 8 h 30 et décaler sa toilette au moment où il a le plus d’énergie vers

10 h.

R: Se dit satisfait de la proposition : « On essaiera demain ».

Allaitement inefficace D: Bébé pleure peu de temps après les tétées. Maman dit manquer de lait à 72 h.

A: Vérifier avec elle son désir d’allaiter et ses connaissances en matière d’allaitement.
Rassurer la maman et lui montrer qu’elle a un début de montée laiteuse.
L’encourager à boire 2 litres par 24 heures.
Vérifier qu’elle positionne bien le bébé.
Lui conseiller le repos.

R: Contente de vérifier qu’elle a du lait, se décontracte. Soulagée de constater que tout est normal
mais a encore du mal à positionner son bébé. W
 Pédagogie du questionnement au service des professionnels et des étudiants 71

suite W
Malaise D: À 7 heures : a sonné car dit que « cela tourne ». Sueurs et pâleur.

A: Recouché.
Glycémie capillaire (GC) à 0,40 g TA à 11/6, pouls à 82.
Donné boisson sucrée et servi petit déjeuner.

R: A 7 h 40 se sent bien physiquement, GC est à 1,10 g.

Sentiment de solitude D: Finalement regrette d’avoir voulu une chambre individuelle. S’ennuie et aimerait avoir
quelqu’un à côté d’elle. Sa famille est trop loin pour venir la voir.

A: Favoriser l’expression de son ressenti et clarifier ses attentes.

Lui proposer le téléphone.
Rechercher avec elle ses activités de détente.

R: A pris le téléphone, souhaite de la lecture, finalement préfère rester dans cette chambre.

Exercice n° 3 : cas concret
Réorganisez les transmissions infirmières narra-
tives sous formes de transmissions ciblées (cas
concret issu d’un dossier de soins de chirurgie
vasculaire).
M. M., âgé de 75 ans, est accompagné par sa
femme, habite à T… dans une maison indivi-
duelle avec un jardin qu’il cultive lui-même, hos-
pitalisé à la demande de son médecin traitant
pour artérite des membres inférieurs, traité par
vasodilatateurs périphériques oraux chez une per-
sonne fumant 20 cigarettes par jours depuis l’âge
de 19 ans. Il entre le 8 septembre 1999 à
20 heures, pour un bilan d’exploration et artério-
graphie fémorale droite le lendemain, une pres-
cription de kinésithérapie respiratoire est faite.
Dans ses antécédents, il est suivi pour hyperten-
sion artérielle et bronchite chronique évolutive. Il
est soulagé d’être hospitalisé car il a des difficul-
tés à la marche au bout d’une centaine de mètres
et son pied droit est un peu rouge. L’infirmière de
nuit constate une insomnie, il parle de son pied
qui l’inquiète : pouvoir confier ses préoccupa-
tions lui permet de s’endormir vers 22 heures.
Observations : matin du 9 septembre 99.
Revenu de son artériographie fémorale à 11 heures.
Il est calme, sa femme est près de lui.
Perfusion en cours.
Sac de sable et pansement compressif à retirer à
15 heures.
TA 15/9, Π à 96.
Membre chaud, la perception des pouls fémo-
raux est normale, difficulté pour le pouls poplité
et pédieux très faibles.
Repas donné à 12 h 30.
Dit qu’il a mal à sa jambe droite, grimace, dit
que cela est intolérable « comme dans un étau »,
met sa jambe en dehors du lit, est agité et en
sueurs, Π à 120 et pression artérielle à 17/9.
Surveillance des constantes et clinique de la jambe.
Pose d’un arceau, informations et explications
sur l’utilisation de la grille analogique d’évalua-
tion de la douleur.
Pied chaud et inflammatoire, coloration de la
jambe normale.
Évaluation de la douleur à 8/10.
Sur prescription médicale injection de morphine
10 mg sous-cutanée à 13 h et pose d’une perfu-
sion de 400 mg de Fonzylane (buflomédil) en
poche de 120 ml, matin et soir, la première per-
fusion à 13 heures.
Évaluation de la douleur à 2/10, est plus calme,
se dit soulagé, son pied est dans le lit.
15 heures : sonne plusieurs fois pour connaître
les résultats de sa radiographie et l’heure de
venue du chirurgien.
Pose des questions sur l’évolution de sa jambe.
Dit : « Il va falloir m’opérer hein, c’est grave ! »
Le chirurgien fera une contre-visite dans la soirée.
15 heures : ablation du pansement compressif,
pression artérielle à 14/9 et Π à 98.
Surveillance de l’état clinique de la jambe de M. M.
Bilan préopératoire fait à 16 heures.
Radiographies données à l’interne.
À 17 heures 30, il sonne car souffre beaucoup,
évaluation à 6/10 avec sensation de crampes
dans la jambe.
Chirurgien prévenu, modifie le traitement.
18 heures : veut voir le chirurgien pour avoir
une explication sur son état et confirmation
d’une éventuelle opération.
72 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

Venue du chirurgien qui l’informe sur la néces-
sité et sur le but d’un pontage fémoro-poplité
le lendemain avec schéma et explication sur les
bénéfices d’une revascularisation pour sa
jambe.
18 heures : injection d’antalgiques et prépara-
tion préopératoire faites.
Visite de l’anesthésiste : prémédication : 1 com-
primé de Rohypnol (flunitrazépam) à 21 heures
et injection de 1 ampoule d’Atarax (hydroxy-
zine) en perfusion de 250 ml de G 5 % à
9 heures le lendemain.
A compris et dit : « Puisqu’il faut y aller, il faut
y aller… »

➤ Réponse de l’exercice n° 3

Heure Cible Transmissions

20 h Accueil Monsieur de 75 ans, à la demande de son médecin traitant, entre pour :
8/09/99 M : artérite des membres inférieurs, traité par vasodilatateurs oraux.
Difficulté à la marche au bout de 100 mètres.
T : vient pour bilan d’exploration et artériographie fémorale demain.
Kinésithérapie respiratoire.
V : soulagé d’être hospitalisé car vit mal ses problèmes.
E : vit dans une maison individuelle. Ce jour, est accompagné par son épouse à l’hôpital.
D : fumeur (20 cigarettes par jour). Bronchite chronique évolutive.
Totalement autonome et encore actif : cultive son jardin.

Nuit Anxiété D : difficultés à s’endormir, dit que son pied l’inquiète.

A : écoute de ses préoccupations et aide à la formulation de son anxiété.
22 h R : s’endort.

9/09/99 Retour M : artériographie des membres inférieurs.

11 h del’examen T : perfusé en voie périphérique.
Surveillance des constantes et clinique selon protocole (cf. feuille).
Membre chaud, la perception du pouls fémoral est normale, difficulté pour les pouls poplité et pédieux
faibles.
Ablation du sac de sable et du pansement compressif à 15 h.
V : calme, dit que cela s’est bien passé.
E : est dans sa chambre, sa femme est près de lui.
D : alité jusqu’à demain matin donc dépendance totale.

12 h 30 Douleur D : dit qu’il a mal à sa jambe droite, grimace, cela est intolérable : « comme dans un étau ».
Est agité et en sueurs, Π à 120 et TA = 17/9.
A : pose d’un arceau et explication sur l’utilisation de la grille analogique de la douleur, surveillance cli-
nique de la jambe.

13 h Appel de l’interne de chirurgie.

R : pied chaud, pas de modification de la coloration de la jambe ni de la fréquence cardiaque, évaluation
de la douleur à 8/10.
13 h 30 A : sur PM injection de morphine toutes les 6 heures et pose de perfusion de Fonzylane, à renouveler
2 fois par jour.
R : évaluation à 2/10, est plus calme, se dit soulagé.

15 h Anxiété D : sonne plusieurs fois pour connaître les résultats de sa radiographie et l’heure de venue du chirurgien.
Pose des questions sur l’évolution de sa jambe. Dit : « Il va falloir m’opérer hein, c’est grave ? »
A : facilitation de l’expression.
Information sur l’heure de visite du chirurgien vers 18 h.

17 h 30 Douleur R : souffre à 6/10.

A : chirurgien prévenu et traitement modifié, passera à 18 h.

18 h Anxiété R : veut absolument voir le chirurgien pour être informé et avoir une explication sur son état. Sera-t-il
opéré ?
A : venue du chirurgien qui l’informe de la nécessité d’un pontage fémoro-poplité avec un schéma et
explication sur les bénéfices de l’amélioration de la vascularisation de sa jambe.
R : Il a compris, et dit : « Puisqu’il faut y aller, il faut y aller ! »
 Pédagogie du questionnement au service des professionnels et des étudiants 73

Exercice n° 4 pâleur du visage et d’une pression artérielle à 12/

Réorganisez les transmissions infirmières narra-
tives sous la forme d’une macrocible synthèse de
changement de situation et proposez les activités
de soins à programmer dans le diagramme et les
soins à prévoir dans feuille de surveillance (cas
concret issu d’un dossier de long séjour, comité
de suivi de Rodez).
Résumé du dossier de soins pour présenter le cas :
Mme V. (91 ans) : admise en long séjour depuis
deux années suite à une désorientation qui ne lui
permettait pas de rester à domicile alors qu’elle
était seule. Des cousins viennent régulièrement lui
rendre visite. Elle se promène avec deux nou-
nours. Elle est désorientée dans les trois sphères
(perte de la notion du temps, non-repérage dans
l’espace, non-reconnaissance des personnes).
Malgré tout, elle est relativement valide, avec seule-
ment de légères difficultés à la marche. Son inconti-
nence totale est gérée par des palliatifs urinaires.
Dans ses antécédents, on retrouve deux phlébites,
une constipation chronique, une incontinence.
Événement qui modifie la situation :
Le 28 mars 1998, elle présente des vomissements
très importants qui la souillent (ainsi que son lit).
Ces vomissements noirs sont accompagnés d’une
➤ Réponse de l’exercice n° 4
Macrocible : aggravation du trouble du transit
5. Très fatiguée, abattue dans son lit, elle s’agite et
dit : « Ils vont tout prendre, ce sont des monstres,
arrêtez, vous allez me faire mourir et vous me fai-
tes mal… » mais ne semble pas avoir de signe de
douleur. Elle n’a pas eu de selle depuis 4 jours. Le
médecin est appelé par téléphone et prescrit :
« mise à jeun, pose de perfusion, pose d’une sonde
naso-gastrique en urgence, prise de la
température : 37,4 °C. Vue par le Dr D… »
Les résultats biologiques montrent une augmen-
tation des globules blancs. Il prescrit alors de la
laisser à jeun avec une réhydratation, la sonde
gastrique en déclive, une surveillance de la tem-
pérature 4 fois/24 heures, des anticoagulants en
transcutané.
Informations de Mme V. sur son état de santé et
sur les soins réalisés, gestes et intonation rassu-
rants et mobilisation en douceur.
Pose de barrières maintenue, explication quant
aux attaches, change, soins de bouche, préven-
tions d’escarres toutes les 3 heures, toilette. Pose
de vessie de glace si besoin.
Depuis, pas de nouveau vomissement. Malade
fatiguée.
Famille et tuteur sont avertis de l’état de santé
de Mme V.

M Circonstances/motifs symptômes. T Visée du traitement (antérieur, actuel, prévisible).

Vomissements importants, noirâtres sur arrêt du tran-
sit depuis 4 jours, pâleur du visage avec PA à 12/5 et
température à 37,4 °C.
Malade abattue et augmentation des globules blancs.
Examinée par le Dr D.
Antécédents de phlébites, de constipation.
Perfusée en voie périphérique, à jeun, anticoagulants
Pose de sonde naso gastrique en déclive.
Bilan biologique à réaliser.
Surveillance hémodynamique et température avec ins-
tauration d’une feuille de surveillance « Entrée/
Sortie », surveillance de la reprise de transit, douleur ?
Sécurisée par des attaches.
Pose de vessie de glace si besoin.

V Vécu personnel. E Familial et social.

Agitée. Dit : « Ils vont tout me prendre, ils sont des Famille et tuteur avertis de l’aggravation de son état de
monstres, arêtez vous allez me faire mourir et vous me santé, ils viendront.
faites mal ». Elle se sent persécutée.

D Habitudes de vie. D Besoins non satisfaits.

Se promène avec deux nounours. Maladie alitée.
Valide avec de légères difficultés à la mobilisation. Fatigue suite à des vomissements, importants chez une
Incontinence totale personne âgée fragilisée par de la désorientation cons-
tipée depuis 4 jours.
Incapacité de subvenir à ses besoins et à ses activités
quotidiennes.
74 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

Cibles dominantes :
• Risque de déficit nutritionnel et liquidien relié à constipation importante nécessitant un arrêt de
l’alimentation.
• Altération de la mobilité physique reliée à une fatigue importante.
• Anxiété reliée à l’incompréhension de ce qui se passe pour elle, la réapparition d’anciennes peurs, à la
perturbation de son état actuel de son environnement.
• Haut risque d’altération cutanée, de problèmes thrombo-emboliques, d’altération de la muqueuse
buccale…
⇓
Enclenchement du diagramme quotidien au lieu d’un diagramme mensuel tant que le problème aigu
existe avec programmation des soins suivants :
Toilette totale au lit Barrières + attaches
Prévention d’escarres toutes les 3 heures Surveillance perfusion
Changes complets réguliers Injectable transcutané
Changements de positions toutes les 3 heures Soins et surveillance sonde gastrique
Position 1/2 assise et humidification de l’air
Soins de bouche 3 fois Relation d’aide

⇓
Enclenchement d’une feuille de surveillance des entrées/sorties avec :
• surveillance des selles et du transit,
• de la température et des pulsations et de la pression artérielle,
• surveillance de l’irrigation tissulaire périphérique,
• surveillance de la respiration.

5 Exemple d’appropriation des transmissions ciblées

par la réalisation grille de recueil de données et de répertoire
de cibles fréquemment utilisées dans les unités de soins
(selon le modèle conceptuel de V. Henderson)
Très souvent, les soignants réalisent des listes ou
des répertoires de cibles en notant sur une feuille à
part toutes les cibles repérées à 80 % dans les dos-
siers de soins. Ce travail de réflexion leur permet de
s’approprier le contenu des cibles les plus couram-
ment rencontrées dans les unités de soins. La fina-
lité est de faciliter la formulation des cibles lors des
écrits et d’obtenir un langage commun de la part de
tous les soignants amenés à écrire dans le dossier
patient. Une grille de recueil de données favorisant
le repérage d’indices ou de signes cliniques, pou-
vant être à l’origine d’une préoccupation de la
personne ou d’une difficulté, est aussi une aide pré-
cieuse pour les étudiants et pour les professionnels
en début d’apprentissage. Ces cibles peuvent être
classées en utilisant les quatorze besoins de Virginia
Henderson (figures 6 et 7) ou la grille des onze
modes fonctionnels de santé de Marjory Gordon37
ou selon les trois rôles identifiés par Linda Carpe-
nito38 ou d’autres modèles conceptuels. Les deux
documents ci-joints sont issus de la synthèse de ce
qui est et pourrait être élaboré par les équipes
comme outil de référence dans l’utilisation et dans
l’informatisation des transmissions ciblées. 39

37. M. GORDON — Diagnostic infirmier. Méthodes et applications. Medsi/McGraw-Hill, Paris, 1991.

38. L. CARPENITO — Diagnostics infirmiers. Applications cliniques. InterEditions, 5e édition, Paris, 1994.

1. RESPIRER
Intégrité des voies respiratoires ? Toux ?
Dyspnée ? Expectorations ?
Encombrement ? Capacité à expectorer ?
Cyanose ? Rythme ? Amplitude ?
Fréquence ? Pouls ? Tension ?
Influence des émotions ?
Environnement ?
Travail ?
2. BOIRE ET MANGER
Intégrité de l’appareil digestif ? Prothèse
dentaire ? Déglutition ?
Rapport poids taille ?
Habitudes alimentaires ?
Goûts ? Aversion ? Type de boissons ?
Quantité et qualité ?
Appétit habituel et depuis
l’hospitalisation ?
Régime ? Sens de la nourriture ?
Influence des émotions (anorexie,
boulimie,…) ?
Influence des habitudes culturelles sur
l’alimentation ?
3. ÉLIMINER
Urines : Quantité ? Qualité ? Pertes
d’urine à l’effort ? Besoins impérieux ?
Brûlures ? Incontinence ? Utilisation de
palliatifs urinaires ?
Selles : Quantité ? Qualité ? Fréquence ?
Date des dernières selles ?
Hémorroïdes ? Douleur à la défécation ?
Ballonnement et céphalées ?
Transpiration : Diaphorèse ?
Menstruations : Régularité et
abondance ?
Date des dernières règles ?
Émotions : Peur ? Diarrhées ?
Agitation ?
Élimination des tensions ? Rires ? Pleurs ?
Cris ? Gestes ? Mutisme ?
4. SE MOUVOIR ET MAINTENIR
UNE BONNE POSTURE
Masse musculaire ?
Alité ou capacité à se bouger dans son lit ?
Capacité à se déplacer ? avec aide ?
Amplitude des mouvements ? Des
déplacements ?
Positions vicieuses ?
Influence des émotions ?
Impotence fonctionnelle ?
39. À partir d’une proposition faite dans un mémoire de fin d’études d’une étudiante en IFSI :
M.L. COURONNE — Le diagnostic infirmier, l’apprentissage de l’étudiant, janvier 1994.
Pédagogie du questionnement au service des professionnels et des étudiants
FIGURE 6. RECHERCHE D’INDICES POUR L’ÉLABORATION DU RECUEIL DE DONNÉES SELON V. HENDERSON39
Tremblements ?
Postures ? Rythme des mouvements et
coordination ?
Appui ? Contraintes mécaniques ?
5. DORMIR ET SE REPOSER
Qualité et rythme du sommeil ? Sieste ?
Rituel ?
Endormissement rapide ? Fréquence des
réveils au cours de la nuit ?
Médicaments pour dormir ? utilisation
d’excitants de stimulants ?
Influence des émotions ? Sommeil agité
cauchemars ?
Sensation de repos au réveil ? Et dans la
journée ?
Concentration ?
6. SE VÊTIR ET SE DÉVÊTIR
Niveau d’autonomie pour s’habiller ?
A besoin d’aide ?
Porte ses vêtements personnels ?
Attitude de réserve ? Pudeur ?
Idéologie par rapport au vêtement ?
Importance de l’apparence ?
7. MAINTENIR LA TEMPÉRATURE
DU CORPS DANS LES LIMITES
DE LA NORMALE
Température ?
Sueurs ? Frissons ? Trémulations ?
Peau chaude ou froide ? Coloration de la
peau ?
Se dit frileux ? Réchauffé ?
Pulsation ? Tension Artérielle ? Fréquence
respiratoire ?
8. ÊTRE PROPRE ET PROTÉGER SES
TÉGUMENTS
État de la peau : sèche ? Lésions ? Prurit ?
Rougeur ? Propreté ?
Habitudes ? Se lave seul ?
État des muqueuses ?
Signification de la propreté ?
Influence des émotions ?
Coquetterie ? Maquillage ?
9. ÉVITER LES DANGERS
Gêne ? Malaise ? Anxiété ? Agitation ?
Peur identifiée ? Soutien de la famille ?
Visites ?
Changement dans la vie ? Devenir ?
75
Deuil ? Pertes ?
Image de son corps et de lui-même ?
Douleur : site ? Intensité ? Cause ?
Se met-il en danger ? Met-il en danger les
autres ?
Habitudes toxiques : alcool ? Tabac ?
Drogues ? Médicaments ?
Immunité ? Facteurs physiques ?
10. COMMUNIQUER
AVEC SES SEMBLABLES
Perceptions sensorielles : Lunettes ?
Appareil auditif ? Odorat ? Toucher ?
Orientation ? Expression des idées ?
Langue parlée ? Difficultés de compréhen-
sion, d’articulation ?
Mots utilisés ? Intonation ? Rythme ?
Sensation de solitude ? D’abandon ?
Recherche d’isolement ?
Attitudes non verbales : expression du
visage ? Rire ? Pleurs ? Regard ? Sexualité ?
11. AGIR SELON SES CROYANCES
ET SES VALEURS
Sens de sa vie ? Choix de vie ?
Religion ?
Valeurs et croyances à respecter ?
Poursuite d’un idéal ?
Appartenance à un groupe ?
12. S’OCCUPER EN VUE
DE SE RÉALISER
Travail ou ancien travail ?
Activités ? Études ?
Acceptation de l’hospitalisation ?
Sentiment d’impuissance ?
Volonté de progresser ?
Rôles sociaux (parents, profession) ?
Impact de la maladie et du traitement sur
la croissance et le développement physi-
que, psychique et cognitifs ?
13. SE RECRÉER
Loisirs ? Passe-temps ?
Activités physiques, cérébrales ? Ennui ?
14. APPRENDRE
Intérêt porté à son état de santé ?
À sa situation ?
À son traitement ?
Attente par rapport à son état de santé ?
A son hospitalisation ? A sa sortie ?
Capacité à apprendre ? Curiosité ?
76 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

FIGURE 7. CLASSIFICATION DES CIBLES SELON LE MODÈLE CONCEPTUEL DE V. HENDERSON (LES DIAGNOSTICS INFIRMIERS SONT SIGNIFIÉS EN CARACTÈRES GRAS)

1. RESPIRER 4. SE MOUVOIR ET MAINTENIR Perturbation de l’estime de soi

UNE BONNE POSTURE Perturbation de l’image corporelle
Apnée/Dyspnée/Polypnée Peur
Cyanose Altération de la mobilité physique Réaction posttraumatique
Dégagement inefficace des voies res- Chute, risques de Risque d’accidents
piratoires Hypertonie/Hypotonie Risque d’infection
Encombrement bronchique Intolérance à l’activité Risque de syndrome d’immobilité
Intolérance au sevrage de la ventila- 1er lever Risque de violence envers soi ou les autres
tion assistée Retard psychomoteur Stratégie d’adaptation individuelle
Hémoptysie inefficace
Hyper- ou hypocapnie 5. DORMIR ET SE REPOSER Syndrome d’inadaptation à un chan-
Mode de respiration inefficace gement de milieu
Perturbation des échanges gazeux Fatigue
Toux Insomnie 10. COMMUNIQUER
Perturbation des habitudes de sommeil
Somnolence AVEC SES SEMBLABLES
2. BOIRE ET MANGER
Agitation
Allaitement maternel efficace/ineffi- 6. SE VÊTIR ET SE DÉVÊTIR Altération de la communication verbale
cace/interrompu Altération des perceptions sensorielles
Altération de l’état général Incapacité (partielle ou totale) de se
vêtir ou de soigner son apparence Conflit
Boulimie Confusion aiguë
Chute de poids Désorientation
Déficit/Excès du volume liquidien
7. MAINTENIR LA TEMPÉRATURE
DU CORPS DANS LES LIMITES Difficulté d’établir un contact
Déficit/Excès nutritionnel Dysfonctionnement sexuel
Dégoût DE LA NORMALE
Hallucinations
Déshydratation Hyperthermie/Hypothermie Isolement social
Dysphagie Risque d’altération de la température Mécontentement
Fausse route, risques corporelle Pleurs
Hoquet Thermorégulation inefficace Perturbation des interactions sociales
Inappétence Altération du bien-être Refus
Incapacité de s’alimenter ou d’avaler Repli sur soi
partielle/totale 8. ÊTRE PROPRE ET PROTÉGER SES Troubles de la mémoire
Intolérance alimentaire TÉGUMENTS
Mode d’alimentation inefficace chez 11. AGIR SELON SES CROYANCES
le nourrisson Atteinte à l’intégrité de la muqueuse ET SES VALEURS
Non-observation du régime alimentaire buccale
1er biberon Atteinte à l’intégrité de la peau/des tissus Découragement
Réalimentation Démangeaisons Perte de l’espoir
Régurgitations Desquamation Détresse spirituelle
Éruption cutanée Sentiment d’impuissance
3. ÉLIMINER Escarre
Anurie Hématome 12. S’OCCUPER EN VUE
Altération de l’élimination urinaire Ictère DE SE RÉALISER
Brûlures mictionnelles Incapacité partielle à se laver et/ou
d’effectuer ses soins d’hygiène Chagrin
Excès du volume liquidien Devenir
Œdèmes Induration
Phlyctène Deuil anticipé, deuil dysfonctionnel
Hématurie Conflit décisionnel
Incapacité partielle ou totale d’utiliser les Veinite
Conflit face au rôle parental
toilettes Incapacité partielle ou totale d’orga-
Incontinence urinaire (à l’effort, réduc- 9. ÉVITER LES DANGERS
niser, d’entretenir son domicile
tion du temps d’alerte, totale, réflexe.) Angoisse Perturbation de l’image corporelle/de
Première miction Auto mutilation, risque de… l’estime de soi
Risque de rétention urinaire Anxiété Perturbation dans l’exercice du rôle
Ballonnements Céphalées l’aidant naturel
Coliques Chute, risque Perturbation dans l’exercice du rôle
Constipation Dénégation parental, risque de
Diarrhées Douleurs, douleurs aiguës/chroniques Perturbation de l’attachement
Hématémèse Malaise parent-enfant
Incontinence fécale Maltraitance Tristesse
Nausées/Vomissements Négligence de l’hémicorps
Reprise du transit intestinal Non-observation (du traitement, des 13. SE RECRÉER
Autres : consignes…)
Écoulements (pus, sérosité…). Diaphorèse Perturbation de la dynamique familiale Ennui
Saignement/hémorragie (soutien, compromis, absence de soutien) Manque de loisirs W
 Pédagogie du questionnement au service des professionnels et des étudiants 77

suite W FIGURE 7. CLASSIFICATION DES CIBLES SELON LE MODÈLE CONCEPTUEL DE V. HENDERSON (LES DIAGNOSTICS INFIRMIERS SONT SIGNIFIÉS EN CARACTÈRES GRAS)

14. APPRENDRE Altération du capital veineux MACROCIBLES

Bradycardie, tachycardie
Altération des opérations de la pensée Convulsions Accueil
Manque de connaissances Discordance Postopératoire
Non-observation État de conscience Anniversaire
Refus de traitement Hypercalcémie, hypocalcémie Fin de vie
Prise en charge efficace ou inefficace Hyperglycémie, hypoglycémie Sortie
de son programme thérapeutique Hypertension, hypotension Concertation
Palpitations Choc
15. AUTRES CIBLES Trémulations Changement de traitement
Autres intervenants : diététicienne, kiné, Troubles hydroélectrolytiques etc.
psychologue, ergothérapeute, etc. Vertiges

connu, elles sont une aide à l’élaboration du dia-

6 Exemple de répertoire gnostic médical et à celui du raisonnement soi-
gnant. Elles favorisent le repérage de risques
de cibles prévalentes encourus par le patient. Comme des sonnettes
d’alarme, elles permettent de suivre l’évolution
en psychiatrie clinique du patient.

Les cibles présentées dans le tableau ci-dessous
sont soit des cibles simples de signes cliniques,
soit des cibles prévalentes d’évènements impor-
tants pour le patient ou ses proches.
• Les cibles simples apparaissent dans une
situation de soins où le patient est encore peu
• Les cibles prévalentes sont une représentation
d’évènements significatifs pour la personne soignée
ou ses proches, elles recentrent les soignants sur le
vécu, la préoccupation, la réaction du patient à sa
maladie mentale. Conséquentes au raisonnement
clinique, elles permettent de suivre le patient dans
la réalisation du projet de soins.40

FIGURE 8. CLASSIFICATION DES CIBLES PRÉVALENTES EN PSYCHIATRIE39 (LES DIAGNOSTICS INFIRMIERS SONT SIGNIFIÉS EN CARACTÈRES GRAS)

A Bizarrerie Dénégation
Blocage Démarche (administrative, sociale…)
Aboulie Dépersonnalisation
Risque d’Accident C Dépréciation
Agitation psychomotrice Désinvestissement
Altération de l’estime de soi Céphalées Risque de Déshydratation
Altération de l’image corporelle Risque de Chute Désorientation temporo- spatiale
Altération de la dynamique familiale Clinophilie Deuil
Altération de l’état cutané Colère Diarrhée
Angoisse Compulsion Difficultés à (communiquer,
Anxiété Conduite addictive s’exprimer, soutenir l’attention.)
Alimentation insuffisante Dissociation
Conflits décisionnels
Alimentation excessive Douleur aigue, chronique
Confusion
Ambivalence Dyskinésie
Attitude régressive, provocatrice, Constipation Dysthymie
obsessionnelle, … Crise clastique
Auto agressivité Crise convulsive E
Automutilation
D Égocentrisme
B Enurésie
Délire Épuisement des proches…
Boulimie Déficit de soins personnels Escarre W

40. Liste réalisée en collaboration avec Suzanne Truchard, Cadre expert à l’hôpital Sainte-Anne.
 78 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

suite W
Euphorie M Refus de…
Extravagance Refoulement
Malaise Repli sur soi
F Manipulation
Retrait
Manque de loisirs
Fabulation Réticences
Méfiance
Risque de Fausses routes Rituels (Comportements)
Méconnaissance
Fatigue
Mobilité altérée S
Risque de Fugue
Mutisme
G Sexualité : dysfonctionnement
N sexuel, perturbation de la sexualité
Grossesse ou Risque de Grossesse Méconnaissance de la contraception…
Nausées
Nervosité Somnolence
H
Non-observance Sentiment de rejet
Hallucination Non adhésion au projet de soins Sentiment de culpabilité
Hématome Sentiment d’impuissance
Hétéro agressivité O Sentiment de solitude
Humour Stratégies d’adaptation défensives
Hyper activité Obsession
Syndrome post-traumatique
Hyper- hypoglycémie Opposition
Sublimation
Hyper- hypothermie P Surdosage
Hypochondrie Risque de Suicide, tentative de suicide
Passivité Syndrome extrapyramidal
I Perte de l’élan vital
Syndrome de manque
Perte d’espoir
Idées suicidaires
Perturbation des interactions T
Inappétence
sociales
Incohérence
Perturbation de la communication Tachycardie
Incontinence urinaire, fécale Perturbation des habitudes de Transgression
Incapacité, d’organiser, d’entretenir sommeil
son domicile Traumatisme
Perturbation de l’exercice du rôle Tristesse
Incurie (parental, aidant naturel)
Risque d’infection Troubles mnésiques
Perturbation de la relation parent-enfant
Insomnie Peur Troubles de la vigilance
Intellectualisation Phobie
V
Intolérance à la frustration Plaintes somatiques
Intolérance au sevrage Prise en charge inefficace du Vertiges
Impulsivité programme thérapeutique Vaccination
Isolement social Projection
Violence envers soi
Programme thérapeutique
L Violence envers les autres
R Vomissement
Labilité
Léthargie Raptus anxieux
Autres
Logorrhée Rationalisation

7 Exemples de transmissions Pour conclure, il nous a semblé enrichissant de pré-

ciblées rédigées par l’équipe de
médecine du centre hospitalier
universitaire de Rouen
senter un exemple (pour sourire) de transmissions
ciblées élaborées par une équipe soignante dans le
cadre d’un processus de formation à son début.
Situé à Bois-Guillaume, l’équipe de médecine
gériatrique du centre hospitalier universitaire de
Rouen a conçu en 1997 pendant les vacances,
 Pédagogie du questionnement au service des professionnels et des étudiants 79

un cas concret. Le but est de faire comprendre le non formées à travers la prise en charge de
principe des transmissions ciblées à des collègues Mme Impatience.

Date et Cibles D : Données Nom

heure A : Actions Transmissions et signature
R : Résultats
1/10/98 Déficit du volume D Déshydratation importante. Mme Rose
liquidien (irrigation Baisse de tonicité des feuilles.
tissulaire) Décoloration des pétales, pâleur extrême.
Terre aride.

9h A Faire boire : apport hydrique conseillé de 823,7 cc par 24 heures.

Poser fiche de surveillance.
Attention au respect de l’hydratation.

20 h R Eau totalement absorbée. Mme Marguerite

Tonicité des feuilles satisfaisante.

2/10/98 Altération de la D Développement dysharmonieux.

9h croissance et du Mobilisation réduite.
développement

A Aérer la pièce 3 fois par 24 heures. Mme Rose

Éviter toute exposition prolongée directe.
Apporter une lumière tamisée.

Penser à lui faire faire un 1/2 tour à chaque quart de travail.

20 h R Pièce fraîche, meilleure exposition. Mme Marguerite

3/10/98 Sentiment de D Se sent seule, abandonnée, s’ennuie.

solitude

9h A Lui parler, la rassurer.

Lui expliquer que les vacances en Turquie ne sont pas éternelles.

10 h R Se sent moins angoissée. Mme Soucy

Risque de complica- D Si aggravation de l’état général, avec perte d’élan vital.

tion physiologique Si persistance de la pâleur et du sentiment de solitude.

Biper 3615 code KB plante d’intérieure. Mme Soucy

Prévenir les proches pour retour urgent.
Possibilité de rapatriement par Substral assistance.

Ce cas concret réalisé de façon ludique par une
équipe sur la prise en charge de la plante du cadre
de santé pendant son séjour en vacances montre :
• une réaction positive à la formation ;
• une compréhension fine de la méthode ;
• la démonstration concrète qu’une approche
centrée sur le sujet, ici une plante au départ, la
change en une personne Mme Impatience qui
reçoit de l’attention et des soins orientés sur ses
difficultés de vie ;
• une réponse créative ludique et attirante
pour faire passer le message à d’autres soi-
gnants, les intéresser, les inviter à poursuivre la
formation.
80 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées
8 Conclusion
Tout ce chapitre montre une implication et
l’intérêt qu’ont les soignants de développer les
écrits au service des patients. Cette motivation
dépend de la perception des résultats obtenus
pour la personne soignée grâce aux efforts entre-
pris dans l’équipe. Cette perspective demande
d’évaluer le travail effectué afin de relancer une
dynamique qui mobilise les équipes et valorise
les performances accomplies. Il s’agit d’une
ouverture dans le processus qualité sollicité par
l’accréditation qui passe par une représentation
de l’évaluation comme une régulation des prati-
ques soignantes et des outils montrant la qualité
et la quantité des informations traitées. Ces
deux aspects seront abordés dans le chapitre sur
l’Évaluation des transmissions ciblées (voir
pages 81 à 95) et dans le chapitre Les perspecti-
ves offertes par les transmissions ciblées (voir
pages 177 à 200).
 Évaluation des transmissions
ciblées
1 Introduction
Pourquoi évaluer la qualité de la tenue et du
contenu des notes d’information transcrites ou
orales ? Pour améliorer les pratiques soignantes
à partir d’interrogations soulevées par les résul-
tats obtenus à travers les écrits.
Les équipes ont vite compris que les transmis-
sions écrites et orales sont la source constante qui
permet de faire une analyse de l’existant à la
recherche d’une démarche qualité. L’étude du
contenu des transmissions écrites associée à celle
du contenu de la relève donne des indications sur
la conception de la personne soignée et la qualité
de sa prise en charge. Comme une photographie à
un moment donné, l’évaluation qualitative des
transmissions offre une remise en cause collective
des écrits et des pratiques professionnelles. Si elle
est comprise comme une démarche correctrice,
elle sort de la démarche ponctuelle du contrôle
répressif pour devenir démarche globale conti-
nue, gage de progression. L’évaluation est un
fabuleux outil de progression et de management
des projets si elle est acceptée et admise par les
acteurs comme une régulation basée sur :
• une recherche des résultats obtenus sur le ter-
rain après la formation,
• le repérage des réussites et des erreurs en
comparaison avec un référentiel ou des normes
institutionnelles,
• le suivi de l’évolution de l’implantation d’un
projet,
•••••••••••••••••
7
• la possibilité d’une évolution des pratiques de
soins, des outils de transcriptions et d’organisa-
tion,
• la mise en place de mesures correctrices de ce
projet.
Cet état d’esprit permet de fédérer les équipes
autour de la notion fondamentale de la presta-
tion de qualité qui est préconisée par la démar-
che d’assurance de la qualité et l’accréditation. Il
demande aux soignants d’être pleinement
acteurs et non des agents passifs « subissant »
l’avènement des concepts d’évaluation et
d’accréditation. Dans la construction de leurs
outils d’évaluation et dans l’autoévaluation, les
soignants sont auteurs, acteurs, accompagna-
teurs de leur développement professionnel.
2
Les outils de l’évaluation
Les outils d’évaluation des transmissions sont
des grilles préconisées par ANDEM (devenue
ANAES) dans « L’évaluation de la tenue du dos-
sier du malade » de juin 1994. Avec l’implanta-
tion des transmissions ciblées, les équipes, les
formateurs du GRIEPS ont réalisé des grilles
incluant la grille officielle et des critères spéci-
fiques aux transmissions ciblées. Ces feuilles
d’évaluation sont recensées le plus souvent dans
les guides d’utilisation du dossier ciblé élaborés
par les structures de soins.
82 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

Ce fut également la démarche du groupe réfé- Évaluation des transmissions

rent41 du centre hospitalier de Rodez, mais les
résultats obtenus sur l’analyse des dossiers de
1998 ont mis en évidence que l’évaluation por-
tait plus sur l’application de la méthode que sur
le sens développé par cette méthode. La grille
présentée dans cet ouvrage en est un réajuste-
ment réalisé par le comité de suivi du CH
Rodez42 et est actuellement en expérimentation.
Elle s’attache à évaluer également le processus
de soins infirmiers et à être un support pédago-
gique en intégrant aux critères d’évaluation des
rappels essentiels.
ciblées écrites
Pourquoi évaluer le dossier de soins ciblé ?
Étroitement liée à la qualité des soins, la tenue
du dossier de soins et notamment le contenu des
notes d’observations infirmières influencent cer-
taines caractéristiques et tout particulièrement le
suivi, la continuité, la sécurité et l’efficience des
soins à la personne soignée. Une bonne tenue du
dossier de soins est indispensable pour disposer
de données nécessaires à l’évaluation quantita-
tive et qualitative des soins.

41. Remerciements à Ginette CABAT, infirmière générale et au groupe référent du centre hospitalier de Rodez
(en mai 1998) :
Chantal BERTRAND, Daniel BOUDOU, Jacqueline DOULS, Sabine FALGUIERES, Annie FAYEL, Danielle
IZARD, Marie-Christine LAGARRIGUE, Christine LATAPIE, Anne-Marie NOUYRIGAT, Brigitte PEYRE,
Françoise ROQUES.
42. Remerciements au comité de suivi du centre hospitalier de Rodez (janvier 1999) :
Chefs de projet : Daniel ARIZA, Jean-Pierre BERTIN, Séverine ALIBERT, Isabelle BASTIDE, Chantal BER-
TRAND, Daniel BOUDOU, Martine CHAMBON, Fabienne DURAND, Christine LATAPIE, Florence MAS-
SOL, Anne-Marie NOUYRIGAT, Brigitte PEYRE, Jacqueline POMAREDE, Élisabeth ROUBELAT, Ghislaine
TRANCHARD, Sandrine LATIEULE.
 Évaluation des transmissions ciblées 83

EXEMPLE DE GRILLE D’ÉVALUATION

DE LA QUALITÉ DES NOTES D’INFORMATION
TRANSCRITES DANS LE DOSSIER DE SOINS CIBLE

Guide d’utilisation de la grille tenue du dossier de soins.

Pour chaque critère à évaluer :
❏ Cocher OUI au critère uniquement si tous les éléments correspondants sont présents (❏ les cocher).
❏ Cocher NON si un seul élément est manquant.
❍ Les critères signalés comme il précède, ne faisant pas appel aux mêmes exigences, pourront être cochés même si tous les
éléments ne sont pas présents.

Date de l’évaluation :…………………………… Unité fonctionnelle :………………………… Service :………………………….

Établissement :…………………………………… Fonction de l’évaluateur :………………………………………………..…. ………

I. QUESTIONS D’ORDRE GÉNÉRAL

(ne remplir qu’une seule fois par service)
CRITÈRES D’ÉVALUATION OUI NON COMMENTAIRES

41. La confidentialité est respectée pour l’ensemble des éléments du dossier de ❏ ❏

soin :
Accès uniquement au personnel autorisé.
Y a-t-il une liste de ce personnel autorisé ?
Rangement dans un lieu protégé à l’abri des indiscrétions.
Nom de la personne soignée non visible.

42. Un guide d’utilisation du dossier de soins ciblé est à la disposition de l’équipe ❏ ❏

soignante.

43. L’ergonomie du dossier de soins est satisfaisante. ❏ ❏

44. Le matériel de stockage du dossier ciblé est adapté à son utilisation pendant ❏ ❏
l’hospitalisation (classeur, chariot armoire).

45. Le dossier de chaque personne soignée est ouvert à tous les acteurs de soins. ❏ ❏
46. Une liste de cibles prévalentes dans le service est à la disposition des soignants. ❏ ❏
47. Il existe une liste des paraphes et signatures des utilisateurs du dossier de soins ❏ ❏
dans le service.
W
 84 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

suite W
II. PRÉSENTATION DU DOSSIER DE SOINS CIBLE
(à remplir pour chaque dossier de l’échantillon)
CRITÈRES D’ÉVALUATION OUI NON COMMENTAIRES

48. Le support matériel est en bon état. ❏ ❏

49. Le dossier de chaque personne soignée est accessible à tout moment en cours ❏ ❏
d’hospitalisation pour noter les informations en temps réel.

50. Le dossier de soins est identifié au non du service ou de l’unité fonctionnelle (si ❏ ❏
codé : référence possible à la liste).

A. INFORMATIONS ET PRESCRIPTIONS INFIRMIÈRES

CRITÈRES D’ÉVALUATION OUI NON COMMENTAIRES

51. Toutes les fiches du dossier de soins sont présentes. ❏ ❏

Billet d’admission, identification.
Macrocible accueil (sous forme MDTEV [Maladie, Développement, Thérapeutique,
Environnement, Vécu]).
Fiche de connaissance des besoins.
Diagramme avec soins courants et répétitifs.
Observations transmissions soignantes ciblées avec colonne (date, heure, cible
DAR [Données, Actions, Résultats], signature).
Feuille de prescription médicale.

52. Toutes les fiches du dossier de soins sont en ordre (éléments classés selon une ❏ ❏
logique commune et partagée).

53. Toutes les fiches du dossier de soins utilisées sont : ❏ ❏

– identifiées avec l’étiquette de la personne soignée (nom, prénom, âge),
– datée,
– signées.

54. Toutes les feuilles d’observations des transmissions ciblées sont paginées. ❏ ❏
55. Les problèmes de la personne soignée sont notés dans la colonne cible. ❏ ❏
56. Les informations permettant de documenter la cible sont rédigées en DAR. ❏ ❏
La méthode est respectée (Données, puis Actions, puis Résultats).

57. Les écrits sont tous : ❏ ❏

– lisibles,
– sans abréviations,
– indélébiles,
– horodatés,
– signés.

B. INFORMATIONS ET PRESCRIPTIONS MÉDICALES

CRITÈRES D’ÉVALUATION OUI NON COMMENTAIRES

58. Le(s) motif(s) d’hospitalisation est/sont écrit(s). ❏ ❏

59. Les prescriptions d’examens sont : ❏ ❏
– rédigées;
– horodatées;
– comportent nom et signature du médecin prescripteur;
– lisibles.
W
 Évaluation des transmissions ciblées 85

suite W 60. Les prescriptions thérapeutiques sont : ❏ ❏

– Rédigées;
– Horodatées;
– Comportent nom et signature du médecin prescripteur;
– Lisibles.

C. EXÉCUTION DES PRESCRIPTIONS MÉDICALES

CRITÈRES D’ÉVALUATION OUI NON COMMENTAIRES

61. Il existe une fiche de suivi de l’exécution des examens. ❏ ❏

62. Il existe un autre outil de suivi de l’exécution des examens. ❏ ❏
63. L’exécution des examens comporte : ❏ ❏
– la date de la demande;
– la date et l’heure du rendez-vous;
– la date et l’heure de l’exécution;
– le lieu d’exécution de l’examen;
– l’identification de l’infirmière qui gère l’exécution de la prescription.

64. Il existe une fiche de l’exécution du traitement non injectable. ❏ ❏

65. Il existe un autre outil de suivi de l’exécution de traitement non injectable. ❏ ❏
66. L’exécution des traitements non injectables permet de retrouver : ❏ ❏
– les dates du traitement;
– le nom;
– la forme galénique;
– le dosage unitaire;
– la dose par prise;
– l’identification de l’infirmière qui gère l’exécution de la prescription.

67. Il existe une fiche de suivi de l’exécution du traitement injectable. ❏ ❏

68. Il existe un autre outil de suivi de l’exécution du traitement injectable. ❏ ❏
69. L’exécution de traitements injectables permet de retrouver : ❏ ❏
– les dates du traitement;
– le nom;
– la dose par injection;
– la voie d’administration;
– les heures d’administration;
– l’identification de l’infirmière qui gère l’exécution de la prescription.

Date de l’évaluation :…………………………… Unité fonctionnelle :………………………… Service :………………………….

Établissement :…………………………………… Fonction de l’évaluateur :………………………………………………..…. ………
W
 86 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

suite W
III. DÉMARCHE DE SOINS INFIRMIERS
CRITÈRES D’ÉVALUATION OUI NON COMMENTAIRES

Le contenu des notes infirmières s’appuie sur :

- le recueil de données,
- l’analyse de la situation de la personne soignée,
- la formulation de cibles et (ou) de diagnostics infirmiers,
- l’élaboration d’objectifs de soins,
- la mise en place et la programmation d’actions en soins infirmiers
dans toutes leurs dimensions et les évaluations des résultats et les
réajustements)

D. RECUEIL DE DONNÉES
D1. ÉLÉMENTS DE L’ÉTAT CIVIL ET SOCIAL

70. L’identité civile de la personne soignée est indispensable : ❏ ❏

– nom;
– prénom;
– sexe;
– date de naissance;
– adresse habituelle;
– numéro de téléphone.

71. Le dossier de soins permet de retrouver pour chaque séjour : ❏ ❏

– le nom du chef de service;
– le nom du médecin responsable;
– la modalité d’admission;
– la date d’entrée;
– la date de sortie.

72. L’identité de la personne à prévenir est notée : ❏ ❏

Nom.
Lien de parenté.
Numéro de téléphone.
Adresse.

73. L’identité sociale de la personne soignée est notée : ❏ ❏

Profession.
Couverture sociale.

74. La situation familiale de la personne soignée est notée : ❏ ❏

La position familiale (marié(e), divorcé(e), veuf(ve), vie maritale).
Enfant(s).
Personne(s) à charge.

75. La position juridique de la personne soignée est précisée : ❍ ❍

Si la personne est mineure ou sous tutelle (ex. : si mineur, autorisation de soin,…).
Si une mesure de protection civile existe, elle est notée (curatelle, sauvegarde, tutelle).

D2. CONNAISSANCE DE LA PERSONNE

76. Les données de développement : ❏ ❏

Personnes ressources (ou aidant).
Habitudes de vie (ressources et manques habituels).
Besoins perturbés (ou difficultés).

77. Les données psychologiques : ❏ ❏

Vécu de la personne soignée et (ou) de son entourage, face à la situation actuelle.
W
 Évaluation des transmissions ciblées 87

suite W D3. INFORMATIONS MÉDICALES ET THÉRAPEUTIQUES UTILES

À LA COMPRÉHENSION DE LA SITUATION

78. Les données médicales utiles aux soins : ❏ ❏

Motif d’hospitalisation.
Antécédents.
Médecin traitant.
Médecin spécialiste.
Allergie.
79. Les données thérapeutiques : de traitement et de soins (donner uniquement leur
but thérapeutique : antibiotique, anticoagulant).
Antérieurs.
Institués à l’entrée.

E. ANALYSE DE LA SITUATION
La lecture des éléments de la macrocible accueil et (ou) tout autre
outil de recueil permet de faire :
E1. ANALYSE DE LA SITUATION DE LA PERSONNE SOIGNÉE

Un lien ou une analyse est fait(e) entre : ❍ ❍

– les habitudes de vie et les besoins perturbés;
– la pathologie et l’impact de cette dernière sur la personne;
– le traitement et l’impact de celui-ci sur la personne;
– la situation de santé à l’entrée et le vécu de la personne en fonction de son
environnement (familial, social, professionnel, culturel, spirituel).

80. Une analyse est faite car on aboutit :

– sur des facteurs de risque (ex. : escarres, chutes, déshydratation, fugue, fausse ❍ ❍
route, dénutrition);
– sur des problèmes prévalents (ex. : cibles anxiété, incapacité à réaliser ses soins, ❍ ❍
isolement).
(Sur ce critère, il n’est pas obligé que tous les éléments présents soient cochés.)

E2. OBJECTIFS DE SOINS

81. Les objectifs de soins sont posés : ❏ ❏

Pertinents à la situation.
Réalisables.
Observables et (ou) mesurables.
Définis dans le temps.

F. LES NOTES D’OBSERVATION EN SOINS INFIRMIERS

F1. LES CIBLES

82. Les cibles dominantes sont reprises dès les premiers écrits sur les feuilles de ❏ ❏
transmissions.

83. Les cibles mentionnées sont centrées sur la personne soignée car elles sont ❍ ❍
témoins de :
– un changement dans l’état physique;
– un changement de comportement;
– un événement inattendu ou inhabituel;
– une réaction aux soins ou aux thérapeutiques.;
– une préoccupation de la personne soignée ou de sa famille;
– un diagnostic infirmier;
– un événement significatif en cours d’hospitalisation ou de traitement (macrocible).
(Sur ce critère il n’est pas obligé que tous les éléments présents soient cochés.)
W
 88 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

suite W 84. Existe-t-il une formulation erronée des cibles telle que : ❍ ❍
– un diagnostic médical;
– un acte de soins;
– un jugement de valeur;
– un besoin de la personne soignée (élimination, alimentation);
– une régulation de l’équipe.
(Sur ce critère il n’est pas obligé que tous les éléments présents soient cochés.)

85. Les cibles posées sont : ❏ ❏

– écrites en langage clair et synthétique;
– respectées dans leur libellé au fur et à mesure des transmissions (conservation de
l’appellation);
– evolutives dans leur libellé pour mieux préciser l’évolution de la situation.

86. La lecture successive des cibles renseigne sur l’évolution de l’état de santé de la ❏ ❏
personne soignée.

87. Les cibles « signe » sont croisées pour déboucher sur des cibles diagnostics ❏ ❏
infirmiers.

F2. LES DONNÉES

88. Les données explicitent la cible. ❏ ❏

89. Les données restituent les signes cliniques. ❏ ❏
90. Les données restituent les étiologies (connaissances et professionnalisme ❏ ❏
soignant).

91. Les données permettent de choisir les actions de soins. ❏ ❏

F3. LES ACTIONS

92. Les actions sont en lien avec la cible. ❏ ❏

93. Les actions sont en lien avec les données. ❏ ❏
94. L’intitulé des actions propose des soins de nature : ❍ ❍
Technique.
Relationnelle.
Éducative.
Curative.
Préventive.
De maintenance.
Palliative.
De réhabilitation.
(Sur ce critère il n’est pas obligé que tous les éléments présents soient cochés.)

95. Les actions sont sur : ❏ ❏

Prescription infirmière.
Prescription médicale.

96. Les actions proposées à l’entrée sont suivies. ❏ ❏

F4. LES DIAGRAMMES

97. Les actions infirmières et médicales prescrites sont reportées ❏ ❏

sur le diagramme.

98. Toute activité repérée par une flèche est expliquée par une cible. ❏ ❏
W
 Évaluation des transmissions ciblées 89

suite W 99. Les cases blanches du diagramme sont utilisées pour poser les actes spécifiques ❏ ❏
au service et (ou) à la situation de la personne.
100. Les actions proposées amènent à l’utilisation d’outils de suivi et (ou) de
surveillance (outils sécuritaires) (feuille de suivi : pré-, postopératoire, de plaie,
d’alimentation, d’un diabétique, de posture, autres…).

F5. LES RÉSULTATS

101. Chaque action est suivie d’un résultat à plus ou moins longue échéance. ❏ ❏
102. Les résultats écrits renvoient que les problèmes sont : ❍ ❍
Résolus.
Partiellement résolus.
Non résolus.
(Sur ce critère il n’est pas obligé que tous les éléments présents soient cochés.)

103. Les résolutions des problèmes entraînent la fermeture de la cible. ❏ ❏

104. Les libellés des résultats renseignent sur l’efficacité des soins donnés : ❏ ❏
– l’amélioration de la situation clinique;
– la satisfaction du patient et de son entourage (ce que communiquent les
personnes);
– l’évolution de la capacité du patient à prendre en charge;
– l’atteinte des objectifs de soins.

F6. LES RÉAJUSTEMENTS

105. Les réajustements consécutifs aux évaluations des résultats sont notés. ❏ ❏
F7. LES MACROCIBLES

106. Les macrocibles sont une synthèse de situation et de relais avec la personne ❏ ❏
soignée et (ou) son entourage, en équipe pluridisciplinaire.
On retrouve : ❍ ❍
– une synthèse de sortie (au domicile, mutation dans un autre service : interne ou
externe, décès);
– une synthèse liée à un changement de situation (à l’entrée ou en cours
d’hospitalisation : décision opératoire, situation postopératoire, mise en place d’un
traitement lourd, préparation à un examen, aggravation de l’état de santé, fin de
vie).
Une macrosynthèse permet :
– d’identifier et de visualiser la situation considérée,
– de déboucher (si besoin) sur des cibles assurant la gestion des
risques et des complications,
– de gérer la situation.
90 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées
Autoévaluation
des transmissions ciblées écrites
« L’autoévaluation a d’abord été définie comme
un dialogue de soi à soi du sujet » 43.
« Pour Linda Allal44, il s’agit d’une réflexion méta-
cognitive, qui enclenche des autorégulations :
qu’est-ce que je sais, qu’est-ce que je sais faire?
Comment je m’y prends? Qu’est-ce que je peux
modifier? »
On peut actuellement la définir comme un auto-
questionnement45 par le sujet de son action; un
processus d’altération du référentiel d’action
d’un sujet, qui l’amène à interroger, réguler,
transformer son action et, par là, agir sur lui46.
Altération est à prendre ici dans son sens pre-
mier, étymologique, de rendu autre. Il exprime
la nécessaire intervention d’autrui pour que le
sujet puisse aller au-delà de la prise de recul et
du simple constat d’écart entre le résultat de son
action et l’attendu. Cette intervention peut être
celle du cadre de santé dans l’exercice de son
leadership clinique (voir chap. 17 : Les trans-
missions ciblées : un levier pour l’analyse, l’éva-
luation et l’amélioration des pratiques profes-
sionnelles, p. 200).
Pour favoriser l’autoévaluation et la coévalua-
tion qui suggèrent aux soignants une véritable
ouverture vers une progression voulue et une
appropriation au quotidien de la méthode, il est
nécessaire de trouver des outils d’évaluation
rapide, concis et synthétiques. Les grilles présen-
tées plus haut sont à préférer pour réaliser un
audit général de l’utilisation des transmissions
ciblées dans l’établissement, dans le pôle ou lors
de situations pédagogiques avec des profession-
nels. En revanche, pour s’autoévaluer régulière-
ment sur trois dossiers et faire un bilan en
équipe, un « quick audit » s’avère très efficace
s’il porte sur l’évaluation qualitative de l’utilisa-
tion des transmissions ciblées dans les dossiers
43. G. NUNZIATI — « Pour construire un dispositif d’évaluation formatrice », Cahiers pédagogiques, n° 280,
1990, p. 47-64.
44. L. ALLAL — « L’évaluation formative des processus d’apprentissage : le rôle des régulations
métacognitives », in R. HIVON (éd.), L’Évaluation des apprentissages, Sherbrooke (Québec), Éditions du CRP,
1993, p. 57-74.
45. M. VIAL — « L’autoévaluation comme autoquestionnement », Les Cahiers d’Aix, n° 12, 1997, université de
Provence, département des sciences de l’éducation.
46. F. CAMPANALE — « Autoévaluation et transformations de pratiques pédagogiques », Mesure et évaluation
en éducation, vol. 20, n° 1, 1997, p. 1-24.
de soins. C’est également un excellent outil de
pilotage de l’implantation des transmissions
ciblées pour les cadres de santé et de suivi dans
les guidances pour les formateurs.
Mais évaluer les transmissions écrites sans éva-
luer leur utilisation à la relève ne donne qu’une
appréciation partielle de la prise en charge des
patients. Comme il l’a été démontré dans les
chapitres précédents, les objectifs de soins, les
problèmes relationnels et sociaux sont souvent
discutés lors des transmissions orales. Les gui-
dances dans les unités et l’accompagnement des
équipes dans l’optimisation des relèves cliniques
nous ont conduits à proposer une grille d’éva-
luation de la relève dans sa forme communica-
tionnelle et dans le contenu des informations
orales. Cette grille a été expérimentée dans diffé-
rents hôpitaux et a permis de développer des
axes de progression avec les équipes soignantes.
Elle est utilisée par les soignants pour observer
leur mode de communication interdisciplinaire
et l’efficacité des transmissions orales.
Mais évaluer les transmissions écrites sans éva-
luer leur utilisation à la relève ne donne qu’une
appréciation partielle de la prise en charge des
patients. Comme nous l’avons vu dans les chapi-
tres précédents, les objectifs de soins, les problè-
mes relationnels et sociaux sont souvent discutés
lors des transmissions orales. Les guidances dans
les unités et l’accompagnement des équipes dans
l’optimisation des relèves cliniques nous ont
conduits à proposer une grille d’évaluation de la
relève dans sa forme communicationnelle et
dans le contenu des informations orales. Cette
grille a été expérimentée dans différents hôpi-
taux et a permis de développer des axes de pro-
gression avec les équipes soignantes. Elle est uti-
lisée par les soignants pour observer leur mode
de communication interdisciplinaire et l’effica-
cité des transmissions orales.
 Évaluation des transmissions ciblées 91

EXEMPLE D’UNE GRILLE

D’ÉVALUATION RAPIDE

EVALUATION DES TRANSMISSIONS CIBLEES : GRIEPS

D. Jacobi et F. Dancausse
Date :

Items Dossiers

1 2 3 1 2 3 total

Feuille de transmissions

1. Est conforme à la législation (étiquette, pagination, pas de blanco, de ratures...).

2. Le dossier respecte la loi du 4 mars 2002 (données communicables et non communicables).

3. La personne de confiance est identifiée.

4. L'identification du soignant est clairement notée.

5. L'heure et la date de la transmission apparaissent.

Macrocible ou synthèse initiale

6. La description de la personne à l'entrée est notée sous forme de macrocible complète M,T,V,E D.

7. La synthèse initiale peut conduire à :

– la formulation du projet de soins/de vie,
– la formulation des objectifs de soins,
– l'identification des risques et/ou des complications,
– l'anticipation et la gestion de la douleur.

Transmissions ciblées

8. Les cibles sont pertinentes aux évènements médicaux.

9. Les cibles sont centrées sur les réactions du patient à sa maladie, aux soins, à son devenir...

10. Les cibles sont anticipatrices des risques et/ou des complications.

11. Elles respectent le processus D.A.R.

12. Les cibles ne sont pas :

– un soin,
– un diagnostic médical,
– un jugement de valeur.

13. Les données sont riches (données cliniques restituées et causes).

14. Les données renseignent la cible.

15. Les données sont suivies d'actions pertinentes.

W
 92 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

suite W 16. Les actions interprofessionnelles sont :

– techniques,
– relationnelles,
– éducatives.

17. Les actions sont suivies de résultats.

18. Les résultats sont exprimés en termes qualitatifs pertinents et/ou en termes quantitatifs.

19. Les résultats intermédiaires sont exprimés en terme de résultats partiels.

20. Globalement, la lecture des transmissions ciblées permet de suivre l'évolution clinique du patient
dans le dossier.

Diagramme

21. Est conforme à la législation (traçabilité, légende, signatures).

22. Est utilisé pour cocher les soins réalisés.

23. Est utilisé pour programmer le projet de soins/de vie.

24. Est utilisé pour anticiper les risques et les complications.

25. L'identification du soignant apparaît.

26. Les soins renvoyant à une cible sont signalés.

27. Globalement, le diagramme permet la lecture de l'évolution du patient à travers les soins réalisés
ou programmés.

Macrocible de sortie

28. La synthèse de sortie peut conduire à :

– la description de l'évolution du patient pendant le séjour,
– la formulation des résultats obtenus,
– les objectifs et les actions à poursuivre après l'hospitalisation.

Globalement, la lecture de cette synthèse renvoie à une sortie oragnisée, sécurisée.

29. Globalement, le dossier de soin retrace la réflexion soignante de la prise en charge du patient.

Total

Observations :

Mode d'utilisation du « quik audit » : évaluation rapide

Pour remplir ce tableau, prendre trois dossiers de soins au hasard.
Chiffrer par 1 les reponses satisfaisantes par 0 les réponses insatisafaisantes.
Faire le total pour les trois dossiers, la moyenne est un repère dans l'avancée du projet.
S'interroger sur les points non acquis qui peuvent faire émerger les axes d'amélioration.
 Évaluation des transmissions ciblées 93

Évaluation des transmissions de réussite, le public concerné, l’organisation et

orales
La question « comment faire une relève en
s’appuyant sur les transmissions ciblées » soule-
vée dans le chapitre 3 développe les conditions
les modalités de communication d’une relève cli-
nique (voir page 36). La grille que nous vous
proposons permet de réguler et de réajuster une
relève pour lui permettre d’être un temps sécuri-
taire des soins et de prendre des décisions adap-
tées à la personne soignée.

EXEMPLE DE GRILLE D’ÉVALUATION

DE LA QUALITÉ DE LA RELEVE CLINIQUE

ORGANISATION DE LA RELÈVE
1. Où se passe la réunion et à quelle heure ?
2. Comment les personnes s’installent-elles dans la salle ? Quel est le positionnement de chacune (plan d’installation) ?
3. La confidentialité des informations est-elle respectée?
4. Qui sont les professionnels présents ?
5. Le groupe subit-il des dérangements pendant la réunion ? Si oui lesquels ?
6. Qui anime la réunion ?
7. Comment se répartit le temps de parole ?
8. Quels sont les supports utilisés ?
9. D’autres thèmes que le traitement des informations de soins sont-ils abordés ?
10. Quelle appréciation faites-vous du climat relationnel entre les participants?
11. Les informations échangées sur les réactions des personnes ou des familles permettent-elles d’envisager des diagnostics
infirmiers, des cibles hypothèses ou potentielles?
ANALYSE DU CONTENU DES INFORMATIONS ÉCHANGÉES

Transmissions ciblées orales Oui Non Remarques

Macrocible

Présentation d’une situation nouvelle

Complète et précise

Diagramme

Ouvert en premier

Situé dans le temps

Utilisé pour commenter la dépendance ou l’autonomie de la

personne soignée

Utilisés pour anticiper en risques

Utilisé pour commenter l’évolution de la personne soignée

Utilisé pour présenter les soins de base, les soins techniques,

les soins relationnels et éducatifs du jour

Les objectifs de soins sont formulés en concertation avec la

personne soignée W
 94 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

suite W Les soins croisés avec les cibles sont signifiés

L’équipe se concerte sur les résultats à atteindre

L’équipe se concerte pour décider

Des actions en prévisionnel sont discutées

Des actions sont décidées

Des actions sont réajustées

Cibles

Sont citées :

Sur le suivi du traitement

Sur la gestion des risques et des complications

Sur les réactions physiques de la personne47

Sur les réactions psychologiques de la personne47

Sur les réactions de l’entourage47

Des informations nouvelles citées au cours de la relève sont

notées sur le dossier de soin

Cette étape représente également pour eux la

3 Conclusion
L’évaluation des notes d’information posées au
dossier de soins ainsi que du contenu des relèves
orales est l’occasion pour les soignants de réflé-
chir sur leurs pratiques, de repérer les raisons
des dysfonctionnements, de rechercher tous
ensemble des solutions et des conditions pour
obtenir un meilleur niveau de la qualité et de
traçabilité des soins.47
possibilité de mettre en évidence des résultats
probants et aussi de repérer le niveau de qualité
au-dessus duquel ils veulent évaluer.
L’évaluation des transmissions tant écrites
qu’orales s’inscrit donc dans une recherche de
résultat pour la personne soignée et pour les
soignants ; elle devient un besoin, un outil de
travail et de progression. Elle s’inscrit aussi dans
une volonté de mobilisation des savoirs, de res-
pect du patient et des professionnels et de per-
mettre le maintien d’un sentiment de confiance
et de sécurité de tous.

47. Les informations échangées sur les réactions des personnes ou des familles permettent-elles d’envisager des
diagnostics infirmiers ou des hypothèses ?
 Exemple de dossiers ciblés en
psychiatrie, en chirurgie vasculaire,
en long séjour, en hébergement
1 années, cette description devient répétitive et
Présentation d’un « dossier
ciblé » réalisé en psychiatrie
Le contexte
Le dossier patient en établissement psychiatri-
que répond aux mêmes exigences législatives
que les dossiers des hôpitaux généraux et des cli-
niques. Cependant, la spécificité et la complexité
des prises en charge en santé mentale ont néces-
sité des ajustements pour garantir au soigné et
au soignant une relation thérapeutique interac-
tive et sécuritaire. (Exemple : la loi du 4 mars
2002).
Ce dossier regroupe les informations contenues
dans différents sous dossiers (le dossier médi-
copsychiatrique, le dossier social, le dossier
administratif, le dossier psychologique, le dos-
sier de soins) pour un même patient. Elles doi-
vent être accessibles dans la structure mais aussi
dans le réseau de soins psychiatrique. Donc,
comme pour les autres établissements la ques-
tion de l’harmonisation des écrits, de l’utilisa-
tion d’un dossier unique transversal et de l’infor-
matisation se pose actuellement.
La transmission narrative dans les dossiers de
soins en psychiatrie est particulièrement riche
dans le recueil de données, dans l’histoire du
patient et dans la description clinique de la
symptomatologie. L’évolution de la personne
soignée étant souvent échelonnée sur plusieurs
•••••••••••••••
8
redondante et peut masquer d’autres probléma-
tiques que les symptômes cliniques récurrents.
Les soins prescrits sont notés dans la feuille de
traitement de façon systématique. Par contre les
interventions relevant de la compétence spécifi-
que des infirmiers psychiatriques sont peu ou
pas formulées et l’explication donnée par les
professionnels est que beaucoup de soins sont
relationnels et sont imprégnés des interactions
soignants – soignés, compliquées à transcrire, si
bien que la traçabilité des projets de soins ou de
vie est relativement difficile à suivre rétrospecti-
vement. Pourtant, la formulation des résultats
obtenus à l’aide de ces interventions favoriserait
la déduction des éléments de construction de
l’avenir du patient et de ses proches. En effet, les
patients changent souvent d’unité ou de struc-
ture dans le cadre d’un projet, pour rapproche-
ment familial, par épuisement des proches ou
des équipes, par manque de place, pour un suivi
en extrahospitalier…
Il est alors nécessaire de rendre compte des inter-
ventions, de l’élaboration des décisions, des
changements et des commentaires de différents
soignants pour assurer un suivi régulier.
Certaines équipes ont choisi d’utiliser la
méthode des transmissions ciblées pour mettre
en valeur le projet de soins avec la personne soi-
gnée et dispenser des soins dans une dynamique
soignante cohérente et constante. L’utilisation
du « dossier ciblé interdisciplinaire » est pour
eux une réponse favorable à une logique spécifi-
que et à une structuration adaptée.
96 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

Exemples d’utilisation des transmissions ciblées en psychiatrie

➤ Macrocible réalisée à l’entrée dans une unité d’accueil en psychiatrie

Centre Hospitalier du Service MACROCIBLE ACCUEIL Nom :

Date d’entrée Prénom : Camille
Le 17 mars 2002 Âge : 40 ans

MALADIE : Malade venant des urgences, hospitalisée pour délire érotomaniaque.

Circonstances de l’hospitalisation/Motifs/
Sémiologie
Antécédents psychiatriques et/ou médicaux
hospitalisations antérieures
« sensation d’être aimée » avec persécution incessante et menaces d’une personne réalisant une
activité culturelle avec son fils. Arrive cohérente, légère excitation avec sourires immotivés.
Ne comprend pas son hospitalisation et est vite opposante, montre de l’inquiétude pour le
devenir de son fils.
ATCD : reconnaît avoir eu des crises d’anorexie et de boulimie avec vomissements il y a 12 ans.
Réduction mammaire en 2000.

THÉRAPEUTIQUE : Vue par Dr…, traitement et contrat instaurés, certification des 24 heures du HDT.
Ce qui est prescrit au patient Neuroleptique en injectable car refus du traitement.
(ex : injections, traitements per os antérieur
et actuel, entretien, chambre médicalisée,
régime diabétique…)

VÉCU :
Biographie (ex : enfance, famille, mariage,
naissance, divorce…) pouvant être illustrée
sous la forme d’un arbre généalogique
GÉNOGRAMME
Elle est mère célibataire d’un garçon de 12 ans. Est née en Algérie en 1962 d’une famille de
Harki de 4 enfants, départ à l’âge de 3 ans. Lors de leur arrivée en France, ses parents ont
francisé les prénoms pensant faciliter leur intégration. Jamilla est devenue Camille. Elle est la
troisième d’une famille de 4 enfants (ses frères nés en 1958 et 1960 sont mariés et ont des
enfants qu’elle ne voit pas, sa sœur célibataire en 1967). Sa relation est conflictuelle avec son
père et ses frères, fusionnelle conflictuelle avec sa mère, proche avec sa sœur, très proche de
son fils. Elle a le sentiment que son enfance et sa scolarité ont été sacrifiées pour l’éducation
de ses 2 frères. Elle admire sa sœur car elle a obtenu un diplôme de l’enseignement supérieur.
(voir figure 9, page 92)

ENVIRONNEMENT : Vit en appartement à L. dans le nord de la France avec son fils de 12 ans dont elle s’occupe
Lieu d’habitation, de travail, environnement beaucoup. Son fils est confié à ses parents qui habitent la même ville.
culturel et social Travaille en usine depuis plusieurs années.

DÉVELOPPEMENT :
Scolarité, habitudes de vie, loisirs
Scolarité jusqu’au BAC puis fait des petits boulots et trouve une place en usine. Ses activités
sont rythmées par la vie quotidienne de son enfant. Ses habitudes alimentaires sont restées
celles de son mode de vie en Algérie, sans pratique religieuse. Fume un paquet de cigarettes
par jour. Son appartement est quasiment vide car elle s’est séparée de plusieurs meubles, elle
dit « qu’ils lui rappellent trop son passé douloureux et qu’ils ne peuvent pas plaire à l’homme
amoureux d’elle ».

➤ Projets de soins (voir tableau page 97)
À l’entrée : du 1er janvier au 30 janvier 2003 :
• Améliorer l’état clinique et surveiller son évo-
lution.
• Prévenir une perturbation de la relation
d’attachement avec son fils.
Synthèse intermédiaire du 30 janvier 2003 :
• Établir une relation de confiance avec Camille
pour lui permettre la reconnaissance de ses trou-
bles afin d’envisager leur gestion et la modifica-
tion de son mode de vie avec un suivi du service
extra-hospitalier.
 Exemple d’un dossier ciblé 97

48

FIGURE 9. GÉNOSOCIOGRAMME48 DE CAMILLE

32 44

58 60 62 60 67

85 82 89 90
Appartement à L.
dans le nord
de la France

PROJET DE SOINS À L’ENTRÉE

UNITÉ DE SOINS DIAGRAMME DE SOINS DE PSYCHIATRIE
JOUR J1 J2 J3 J4
HORAIRES M S N M S N M S N M S N
Soins de base
ALIMENTATION
Surveillance, sollicitation au repas, aide partielle ou complète, collation x x x x x
Surveillance ou sollicitation à l’hydratation, aide partielle ou complète x x x x x
HYGIÈNE CORPORELLE x x
Sollicitation douche, toilette aide partielle/complète, rasage barbe x x
Habillage/déshabillage : pyjama, tenue civile x x x x x
MOBILISATION
Accompagnement ou aide au déplacement
Prévention d’escarres, attitudes vicieuses
Réfection du lit x x
SECURITÉ
Contention et surveillance, mise de barrières
SOMMEIL
Surveillance

ÉLIMINATION
Surveillance, change x
Éducation sphinctérienne
Installation bassin, urinal
Soins techniques
Aide à la prise médicamenteuse et surveillance x x x x
↔

Injections : IM
Petits soins, pansement W

48. Le génosociogramme en référence McGoldrick et Gerson (op cit., page 16).

 98 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

suite W Surveillance des constantes

Aide à la consultation
Examens biologiques
Mise en œuvre du protocole chambre d’isolement
Entretiens médicaux
x
Soins relationnels et éducatifs
Informations malade/famille x
Soutien psychologique malade/famille
Entretiens infirmiers x x
x
Entretien famille téléphone

Relation d’aide, Sollicitation, négociation x
Démarches sociales
Soins éducatifs
Surveillance comportement : de fugue x x x x x x
Bain de détente, thérapeutique
Valorisation de l’image de soi
Activité récréative, thérapeutique
Gestion de la crise
Assistante sociale, ergothérapeute
Signatures

➤ Exemple de transmissions ciblées les jours suivants

Cibles Date Code Transmissions

Dénégation 14 h D Attend la présence médicale avec impatience, veut sortir immédiatement.
Se sent infantilisée, dit « je n’ai rien, je n’y comprends rien » sthénicité de ses propos, refus
du traitement IM.

A Vue par le médecin, explications données sur l’origine de l’HDT : c’est un traitement pour
l’aider et diminuer la conviction délirante.
Établir un climat de confiance.
Négociation avec la patiente pour appliquer le traitement.

15 h R N’entend pas les explications sur l’HDT mais accepte l’injection.

Propos délirants 17 h D Pendant l’entretien médical, discours cohérent mais qui se désorganise quand elle parle de
l’homme qui régit sa vie et ses pensées, confusion identitaire.

A Réajustement du traitement et bilan psychologique demandé. Surveillance clinique IDE.

Insomnie 21 h D Se plaint de difficultés d’endormissement avec de nombreux réveils nocturnes.

A Surveillance du sommeil et traitement si besoin ? (voir prescriptions médicales)

R Sommeil de bonne qualité de 22 h à 6 h, se dit reposée. W

 Exemple d’un dossier ciblé 99

suite W Perturbation de la 10 h D Exprime beaucoup d’inquiétude pour son fils, pose de nombreuses questions sur le temps
relation mère enfant de séparation, veut savoir si tout se passe bien.

A Écoute et réassurance. Autorisation de téléphoner à son fils donnée par Dr F…

R A téléphoné et a laissé un message sur le répondeur car absent, était déçue et attend son appel.

Dyskinésie 11 h D Se plaint de contractions de la mâchoire et du cou, vérifiées à l’examen clinique.

A Prescription de correcteur et information de la patiente pour la rassurer.

Une liste de cibles prévalentes en psychiatrie est tionnement au service des professionnels et des
proposée dans le chapitre 6, Pédagogie du ques- étudiants, page 77.

2 Présentation d’un dossier de chirurgie vasculaire au CH Rodez

Macrocible accueil

La macrocible est débutée dès les urgences et est recueil de données initiales fait dans les 48 pre-
complétée dans le service pour synthétiser le mières heures.

IDE
Accueil service
AS

N° entrée : NPP :
Date entrée : 21 octobre 1998 Service : chirurgie vasculaire Sexe : M

Nom/Prénom : XXX/yyy
Sit. fam. : marié Njf :
Né(e) le : 29 juin 1927 A: Dépt. : 12
M
Nationalité : Profess. : retraité agriculteur
A
Adresse :
L
A
Accident : Date :
D
Ambulance : Tél. P. à prév. :
E
Pers. à prévenir : 0565XXXXXX
Adresse :

D
Nom/Prénom : ALD :
Bénéfic. :
A
Adresse :
S
S
Employeur :
U
N° de SS :
R
Débiteur 1 :
É
Débiteur 2 :
W
 100 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

suite W
Circonstances/motifs/symptômes Adressé par : Dr Xyy
Nécrose du gros orteil du pied droit Adressé à : Yxx
Douleur et inflammation du pied droit
Traitement habituel : cf. feuille
de température :
Antiparkinsonien
Antihypertenseur
M HBPM (Lovenox [énoxaparine sodique])
Vasodilatateurs
Protecteur gastrique

ATCD : Parkinson hypertension artérielle Allergie : intolérance au Ticlid

(ticlopidine)

Hospitalisations antérieures : sympathectomie lombaire droite en 1997 Régime : normal

E IDE à d o m i c i l e Tuteur

Personnes Son épouse. Besoins Perturbés

Ressources Voisine amputée, valide. Est un exemple positif
Famille - Amis - Autres pour lui.

RESPIRER Normal

SE MOUVOIR Utilisation de cannes. Son épouse l’aide. Se dépla- Périmètre de marche réduit. Et à
H SE VÊTIR çait avec son tracteur pour aller faire ses courses. présent ne peut plus se déplacer.
A
B BOIRE ET MANGER Refus d’aliments mixés bien qu’il n’ait pas de dents. Appétit perturbé par la douleur.
I
ÉLIMINER Normal Urinal à portée de main. Être à
T
deux pour l’amener au WC.
U
M D ÊTRE PROPRE Son épouse l’aidait. Est complètement dépendant.
E
S
COMMUNIQUER Élocution très rapide du fait du Parkinson. Traitement à gérer par l’équipe car
D APPRENDRE A un bon niveau d’information sur l’artérite, le risque de se tromper sans l’aide de
E Parkinson et son traitement pris en charge par son épouse.
son épouse.
V
SE REPOSER Se couche très tard. Dort 5 à
I
DORMIR 6 heures par nuit, se réveille la nuit
E
en raison de la douleur. Met sa jambe
à pendre au bord du lit. Demande à
être soulagé pour pouvoir dormir.

Paramètres : heures

TA

Pouls

Température

Saturation, fréquence res-

piratoire
W
 Exemple d’un dossier ciblé 101

suite W
Bilan ) Standard Radiographie

X NFS Prétransfusionnel X R×P

CRP Gazométrie ASP

X IONO BHCG Autre

Hépatique Dosage des toxiques

Cardiaque Labstix

Alcoolémie X ECG

X Hémostase Dextro

X Groupe Rhésus

GESTES ET TRAITEMENTS EFFECTUÉS À L’ACCUEIL

Artériographie programmée demain après midi à 15 heures (à jeun à partir de 12 heures seulement).
Pansement orteils nécrosés et pied, avec vaseline plus compresse et pansement complet.

) VAT ) OXYGÈNE ) SONDE URINAIRE N°

) GAMMA TS ) AÉROSOLS ) SONDE GASTRIQUE

CONSIGNES : LAISSER À JEUN ) ) VOIE VEINEUSE

AUTORISATION DE SOINS ) OUI ) NON ) BLOC PRÉVENU ) OUI ) NON

T FAMILLE PRÉVENUE ) OUI ) NON )

Service Famille Coffre Service Famille Coffre

Vêtements Lunettes, lentilles

Argent Prothèses auditives

Bijoux Carte de SS
Dentier Divers

Autre :

Confiant. Connaît le service

Espère qu’on va le soulager car depuis quelques jours ne marche plus et souffre.
Sait par son médecin que l’amputation est probable, mais que l’appareillage sera difficile en raison de son handicap dû
aux troubles de sa maladie de Parkinson.
V Cibles dominantes :
Douleur aiguë qui perturbe ses activités quotidiennes.
Risque d’escarre relié à l’altération de la mobilité physique.
Source : CH de Rodez, DSSI, maquette n° 4, janvier 1998.

Exemple de diagramme de soins du CH de Rodez, service chirurgie

vasculaire (maquette n° 2, juillet 1996 : document 1)
102 Document 1 du CH de Rodez
 Exemple d’un dossier ciblé 103

Exemple de transmissions ciblées les jours suivants

Dates Cibles Transmissions Nom et

Signature
21/10/98 Douleur aiguë (D) Membre inf. droit de l’orteil à la jambe, permanente, qui le ronge, accentuée par l’appui.
Se met jambe pendante pour avoir moins mal.
Fait attention à ne pas heurter sa jambe.

(A) Cerceau. Protocole antalgique.

Pansement confortable (américain) sur l’orteil et le bout du pied.
Aide à la mobilisation pour qu’il n’appuie pas sur la jambe.
Mis dans une chambre à deux lits mais non doublé.

Risque (D) Immobilité. Ne se lève plus. Troubles circulatoires majeurs. Apports nutritionnels
d’escarre moyens car appétit perturbé.

(A) Matelas Cliniplot.

Prévention d’escarre.
Aide au lever au fauteuil.
Démarche de participation diététicienne pour enrichir les repas.
Conseil d’utilisation du matériel mis à sa disposition (potences pour se mobiliser dans
le lit). IDE et AS.

22/10/98 Décision (M) Douleur et troubles circulatoires. Orteils nécrosés. Coup de pied rouge et chaud
18 h opératoire avec diffusion vers le haut.

(T) Après artériographie, décision d’amputation de la jambe droite demain au-dessous

du genou.

(V) Patient informé mais reste un peu tendu et silencieux. N’a pas été choqué car il
s’attendait à l’opération. Exprime que cela le soulagera.

(E) Informer son épouse qui va arriver ce soir. IDE

23/10/98 Postopératoire (M) Amputation jambe droite sous le genou (mi-mollet).

16 h
(T) Réhydratation en cours. Calmants selon tableau (feuille T°).
Reprendre traitement habituel ce jour (fait).
NFS IONO de contrôle demain matin.
Pansement moignon à ne pas toucher.

(V) Calme. Ne souffre pas.

Bien éveillé. À l’arrivée de sa femme, lui a demandé où il était amputé.

(E) Seul à son retour dans la chambre.

Épouse arrivée ce soir.
(D) N’a pas encore uriné. IDE

21 h (R) A uriné (cf. feuille de surveillance)

24/10/98 Douleur (R) Cette nuit a dormi de 23 h à 5 h.

10 h Dit ne pas avoir mal au niveau du moignon., EVA à 0 Pas de douleur du membre
fantôme.

(A) ⁄⁄ perf et antalgiques IV par le médecin.

Si douleur à 5, donner Dafalgan (paracétamol).
Évaluer à nouveau dans l’après-midi. IDE
W
 104 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

suite W Soir (D) J 1 postopératoire.

1er lever
14 h 30 Haut risque de complications de décubitus (artéritique, amaigri…).

(A) Nous avons expliqué au patient l’intérêt de ce lever précoce.

Mis au fauteuil.

(R) Dit être mieux au fauteuil que couché. Est resté au fauteuil toute la soirée. IDE et AS

Deuil (D) Au cours du lever, a dit combien cela lui « faisait drôle de ne plus avoir sa jambe ».
(A) L’avons écouté, rassuré sur la normalité de son ressenti, avons évoqué son
appareillage à venir.

(R) A dit : « Vous comprenez donc que cela est difficile… »

Douleur (R) Dit avoir mal à type d’élancement dans le moignon. EVA à 5.
16 h
(A) Membre surélevé. Pansement vérifié au niveau compression et saignement.
Donné 2 Dafalgan. IDE
Nuit
Douleur (R) Calmé jusqu’à maintenant, mais recommence à souffrir. EVA à 4
22 h 10 Décrit la même chose qu’à 16 h.

(A) 2 Dafalgan gélule.

Réinstallation.

Se dit calmé à 23 heures. EVA à 0 IDE

Risque de prise (D) Relié à des connaissances erronées.

en charge A parlé du devenir et de la possibilité de rééducation et d’appareillage.
inefficace de sa Pense que, du fait du Parkinson, cela est impossible et refuse la prothèse.
mobilité future C’est son médecin qui le lui a dit.
A déjà un flessum du genou (antérieur à l’amputation).

(A) Avons discuté avec lui pour lui expliquer qu’il gagnerait en autonomie s’il était
rééduqué et appareillé et que cela vaut la peine d’essayer.
Lui en reparler.
Confié à la kiné pour verticalisation et repositionnement du genou.

(R) Semble réceptif. IDE et AS

25/10/98 Deuil (D) Pansement refait pour la 1re fois. Le patient a regardé le moignon.
22 h 10 11 h Après réfection du pansement et mobilisation, le patient dit ressentir une douleur au
niveau du moignon. EVA à 7.

(A) Demain, donner 2 Dafalgan (déjà prescrit à la demande) avant le pansement.

Pour ce jour, ont été donnés après. IDE
L’avons encouragé à exprimer son ressenti, écoute et soutien.

11 h 30 (R) Bien calmé et se dit rassuré d’avoir vu le moignon et la plaie , a dit : « C’est mieux IDE
que je ne le pensais ! »

Risque de prise (A) Renforcement de ses connaissances pour le convaincre un peu plus (côté pratique et
en charge esthétique). Le chirurgien lui a aussi parlé dans ce sens.
inefficace de sa Avons aussi discuté du retour à domicile et de la difficulté de l’épouse à le prendre IDE
mobilité future en charge s’il n’est pas appareillé et s’il ne marche pas.

(R) Nous rappelle que c’est son médecin traitant qui l’a informé sur l’impossibilité
d’appareillage, mais il convient que cela se passe plutôt bien et qu’il ne tremble pas.

Douleur (D) Dit avoir une petite douleur. Préfère prendre un analgésique. Serait-il anxieux face à
moignon sa rééducation ? EVA à 5.

(A) Relation d’aide. Donné 2 Dafalgan. Explications sur ce qui peut se faire en rééducation. IDE W
 Exemple d’un dossier ciblé 105

suite W 26/10/98 Douleur ? ou (R) Dit avoir encore mal au moignon à type de légers tiraillements et battements EVA à 3
anxiété ?

Nuit 23 h (A) Écoute et soutien. Donné 2 Dafalgan.

(R) A été bien calmé. EVA à 0, a dormi de 24 h à 5 h 30. IDE

27.10.98 Risque de prise (R) Semble être demandeur de rééducation.

en charge
inefficace de sa (A) Le médecin a reparlé de la rééducation et de l’appareillage. Pense que c’est tout à fait
mobilité future possible malgré le parkinson bien équilibré avec le nouveau traitement.
Patient inscrit en rééducation à… avec son accord.
Dès que la date sera confirmée le lui signaler !

(R) D’accord, mais trouve que c’est un peu loin de chez lui.

(A) La kiné lui fait toujours la rééducation en lui apprenant la verticalisation et les
transferts lit-fauteuil.

(R) Commence à bien se verticaliser. IDE et kiné

Avance avec le chariot roulant jusqu’au fond du lit d’où il peut se verticaliser seul, de
même au lavabo.

Risque (R) Peau saine à tous niveaux favorisée par mobilisation et levers augmentés. AS
d’escarres ↕

Deuil (R) Regarde le moignon pendant le soin et dit : « C’est bien hein ! on va y arriver… »

Douleur ↕ (R) N’a plus de douleur moyennant calmants avant le pansement. IDE et AS

Macrocible de sortie
La synthèse de sortie est réalisée par l’équipe de
chirurgie pour :
• permettre à l’équipe de rééducation d’avoir
connaissance de l’évolution de la personne soi-
gnée et de ses difficultés pendant son séjour
postopératoire,
• d’appuyer le plan d’actions à mettre en place
à l’arrivée dans le service de rééducation, sur les
problèmes résolus, partiellement résolus et non
résolus avec la personne soignée,
• d’assurer une coordination et une continuité
entre les deux unités.
Quelques jours après :
106 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées

Dates Cibles Transmissions Nom et

signature
27/10/98 au Etc. ; d’autres cibles…
03/11/98
02/11/98 Synthèse sortie (M) MALADIE ACTUELLE :
Transfert en • Entré dans le service du Dr le 21/10/98 pour nécrose du gros orteil droit
rééducation avec lésions ischémiques de tout l’avant pied et lymphangite.
à… • A eu artériographie le 22/10/98.
• A eu amputation de jambe droite le 23/10/98.
• Suite d’intervention relativement favorable :
→ peu de douleur du membre fantôme,
→ bonne cicatrisation du moignon (un peu inflammatoire),
→ a bien participé à un début de rééducation ; se met facilement en charge
sur jambe gauche,
→ a un petit flessum du genou, mais qui existait en raison d’une maladie de
Parkinson.
(T) Thérapeutique actuelle :
• Traitement antiparkinsonien et cardiaque (voir prescription ci-jointe).
• Moignon : pansement vaseliné. A encore les points à enlever dans trois
jours environ (vers le 06).
• Ne prend pas d’antalgique.
• Début de rééducation. Mobilisation. Transfert lit-fauteuil. Mise en charge.
(V) Vécu de l’hospitalisation, de l’intervention et de la sortie
• Il est en phase d’acceptation de son amputation ; n’a pas eu de perturba-
tion de l’image corporelle ; en entrant, était déjà préparé, par contre, pen-
sait qu’il ne pourrait pas être appareillé en raison de sa maladie de
Parkinson ce qui l’a rendu anxieux ; aussi, trouve que le placement à… est
bien, mais très loin de chez lui (pense qu’il sera souvent seul là-bas).
• Il connaît une dame de son village qui a été amputée et qui a bénéficié
d’une rééducation et appareillage à…
(E) Environnement
• Il vit avec son épouse (+ enfants pas loin) à L… (= 25 à 30 km au Nord
Est de Rodez) ; son épouse ne conduit pas et les moyens de transport sont
très déficients pour se rendre à…
• Il habite à L… dans une ferme ; habitation de plain-pied.
• N° de tél. épouse et enfants : 05. XX. XX. XX. XX
• Très entouré à Rodez par sa famille et ses amis.
(D) DÉVELOPPEMENT – DÉPENDANCE
• Avant l’hospitalisation, marchait à petits pas (Parkinson) et, quand la mala-
die artéritique est apparue, s’aidait avec des chaises ; il y a environ 20 jours,
il pouvait encore monter sur son tracteur.
• Patient très volontaire et désireux de rester autonome.
• Actuellement assure seul ses transferts lit-fauteuil et se verticalise bien.
• Parle très vite : parfois difficulté à le comprendre.
• Soins d’hygiène : toilette partielle au lit (dos et fesses) ; fait le reste seul au
lavabo.
• Repas : aide à l’installation, puis mange seul.
• Prend beaucoup de médicaments pour équilibrer son « Parkinson » sur la
journée ; avant, les gérait avec son épouse (personne ressource) ; à
l’entrée, nous avons préféré les gérer à leur place car son épouse ne pou-
vait pas être là tous les jours. CI et IDE

3 Résultats obtenus
dans les dossiers de soins
Étude comparative
des transmissions ciblées sur
plusieurs années de formation
entre 1995 et 1999 dans
une unité de court séjour49
et une unité de long séjour
de Rodez
➤ Exemple de dossier court séjour
Nous vous proposons des exemples d’évolu-
tion des transmissions dans le dossier de soins
avant et après utilisation de la méthode. Le
choix des dossiers repose sur la prise en
charge du même groupe homogène de
patients soit : une personne artéritique de
plus de 60 ans qui est amputée en urgence
après échec du pontage.
49. Centre hospitalier général de Rodez, remerciements aux équipes soignantes du service de chirurgie vas-
culaire et du service de long séjour, et plus particulièrement aux cadres de ces unités : J.-P. Bertin et
C. Latapie pour leur collaboration à ce travail.
Exemple d’un dossier ciblé 107
• Le premier dossier, en 1995, relate l’his-
toire de Fatima T., âgée de 65 ans, qui est
mutée de néphrologie pour amputation de la
jambe gauche chez une personne diabétique
insulinodépendante et dialysée (document 2).
• Le deuxième dossier, en 1997, relate l’his-
toire de Bernadette V., âgée de 62 ans, entrée en
urgence pour une thrombose sur pontage
fémoro-poplité gauche réalisé 15 jours aupara-
vant (document 3). Elle est diabétique insulino-
dépendante.
• Le troisième dossier, en 1999, relate l’his-
toire d’Émilie R., âgée de 81 ans, qui entre
pour douleur du gros orteil gauche après inter-
vention d’un ongle incarné (document 4). Elle
a une infection sur artérite stade quatre. Elle
est amputée au décours de cette première hos-
pitalisation suite à des endartériectomies et
pontage infructueux.
➤ Exemple de dossier long séjour
Le dossier relate l’histoire de Mme L., âgée de
86 ans, à l’entrée dans la structure
(document 5). Dans ce dossier de soins, il est
possible de suivre l’évolution des transmissions
écrites de 1995 à 1999, car la prise en charge
de Mme L. est sur 9 années de soins dans la
même structure.
108 Document 2 : Fatima T.
Document 3 : Bernadette V. 109
110 Document 3 : Bernadette V.
Document 3 : Bernadette V. 111
112 Document 4 : Émilie R.
Document 4 : Émilie R. 113
114 Document 4 : Émilie R.
Document 4 : Émilie R. 115
116 Document 4 : Émilie R.
Document 4 : Émilie R. 117
118 Document 4 : Émilie R.
Document 4 : Émilie R. 119
120 Document 5 : madame L.
Document 5 : madame L. 121
122 Document 5 : madame L.
Document 5 : madame L. 123
124 Document 5 : madame L.
Document 5 : madame L. 125
126 Document 5 : madame L.
Document 5 : madame L. 127
128 La méthodologie d’utilisation des transmissions ciblées
Conclusion
Cette comparaison reflète les évolutions gra-
duelles des équipes de soins qui mettent en place
cette méthode.
En 1995 : les transmissions sont narratives. La
personne soignée est quasiment absente des
écrits. L’information concerne la prescription
médicale et sa mise en œuvre, on n’en mesure
pas l’impact sur la personne.
En 1996 : le recueil de données est amélioré par la
macrocible accueil et permet de faire des synthèses
à l’arrivée des patients. La réalisation d’un dia-
gramme de soins facilite la structuration des trans-
missions. Les cibles sont maladroites, imprécises et
pas toujours suivies. La clinique est pauvre. Les
actions sont en lien avec les prescriptions médica-
les et les résultats ne sont pas forcément recher-
chés.
En 1997 : la compréhension de l’utilisation des dia-
grammes de soins pour commenter l’évolution de
la personne à la relève, dégage réellement les écrits
des soins répétitifs. Les données cliniques sont plus
riches, la formulation des cibles est centrée sur les
préoccupations de la personne et de ses proches.
En 1998 : la personne soignée est au cœur des
informations, les cibles sont le reflet de ses problé-
matiques ou d’événements positifs qui la concer-
nent. Quelques diagnostics infirmiers font leur
apparition. Les cibles sont suivies d’une équipe à
une autre. La clinique s’est enrichie. Les actions du
rôle propre augmentent et les résultats informent
sur la réaction de la personne aux actions de soins
proposées.
En 1999 : les transmissions montrent le développe-
ment des points cités en 1998, le raisonnement cli-
nique renvoie soit l’anticipation des risques et des
complications, soit les réactions humaines de la
personne soignée et de ses proches à travers les dia-
gnostics infirmiers. Les équipes proposent des syn-
thèses relais avec lesquelles, elles posent clairement
une situation de personne qui a évolué et qui
demande un réajustement en équipe à la relève.
Ces résultats évocateurs d’un changement impor-
tant des équipes, ont demandé la mise en œuvre
d’un dispositif d’accompagnement du change-
ment et une stratégie d’implantation des trans-
50. Remerciements aux équipes soignantes de l’hôpital de Pézenas et plus particulièrement au groupe référent :
Jacqueline DEJEAN, Agnès DUBOIS, Line GUILLET, Sophie JAOUL, Montserrat MARIOJOULS, Pascale PEY-
ROLLES, Myriam RIVIÈRE, Odile TEN.
missions ciblées. Ces deux points sont développés
dans la partie suivante.
4 Présentation d’un « dossier
ciblé » réalisé en service
d’hébergement au HL
de Pézenas
Le centre hospitalier de Pézenas est composé de
200 lits d’accueil de personnes âgées réparties en
trois secteurs géographiques qui reçoivent indistinc-
tement des personnes relevant de maison de
retraite, de cure médicale et de long séjour. Cette
structure de santé développe depuis de nombreuses
années la qualité des soins dispensée auprès de la
clientèle par la mise en œuvre d’une politique de
soins qui privilégie :
• la proximité et un accueil personnalisé de la
personne âgée,
• la prise en charge interdisciplinaire en
incluant la famille,
• une prise directe avec la vie locale constituant
un système de filière de soins avec une dimension
de prestation de service pour les repas.
Dans le projet d’établissement, il s’agit de déve-
lopper un état d’esprit visant la prise en charge
globale de la personne âgée et de sa famille.
Dans le cadre d’une démarche qualité, il a été mis en
évidence en 1997, la nécessité de rendre opération-
nel le dossier de soins et de développer le profession-
nalisme infirmier à partir d’un raisonnement clini-
que. Une formation aux transmissions ciblées et aux
diagnostics infirmiers en 1998 a été réalisée auprès
d’un groupe référent composé de cadres de santé,
d’infirmières, d’aides-soignantes et de médico-tech-
niques. Elle a été suivie d’une formation-action
auprès des équipes soignantes des trois secteurs. Les
documents proposés dans cet ouvrage ont été réali-
sés par le groupe référent de l’hôpital Laal de Péze-
nas50. Un management participatif et la consultation
des équipes de soins interprofessionnelles ont
 Exemple d’un dossier ciblé 129

permis de mener une réflexion sur l’utilisation de
ces outils pour faire vivre le projet de vie du rési-
dent. Il a été décidé d’intégrer le pictogramme
d’autonomie dans le diagramme de soins pour :
• une visualisation globale du résident dès
son arrivée en lien avec la synthèse d’accueil
et à chaque relève clinique,
• la réalisation du bilan d’autonomie sur le
même support que celui regroupant les activités
de soins pour poser les objectifs de soins en lien
avec le projet de vie en équipe interdisciplinaire,
• une coordination infirmières, médico-tech-
niques, aides-soignantes, agents des services
hospitaliers sur le même support,
• une information rapide et précise à la lec-
ture de l’évolution de la personne sur le dia-
gramme de soins et à l’aide des cibles
événements de la vie du résident,
• un langage professionnel commun à tous
les soignants.

EXEMPLE DE MACROCIBLE RÉALISÉE

À L’ENTRÉE DU RÉSIDENT
ET DU DIAGRAMME DE SOINS DE L’UNITÉ
D’HÉBERGEMENT (DOCUMENT 6)

Situation : Édouard, âgé de 62 ans, entre le 24 avril 1999.

Macrocible réalisée à l’entrée du résident

Entre pour handicap moteur (amputation bras droit en 1963). AVC gauche pendant l’intervention.
M A récupéré.
Maladie ou circonstance ou Dit être souvent en hypoglycémie.
motif + antécédents Suite à une restructration du Château de Saint-Maurice : obligation de trouver une structure adaptée à son
handicap. Son choix : maison de retraite à Pézenas (car centre ville).

Traitement de confort qu’il gère.

T
Thérapeutique : noter les
visées du traitement plus la
capacité à le gérer

Image de lui très forte, solitaire, exigeant pour lui et les autres. Volontaire et veut se gérer et pour y arriver
V est capable d’une grande discipline. Est capable de formuler ses attentes et ses besoins. Est très organisé.
Expression verbale ou non Dit : « ne pas vouloir partager des activités avec d’autres personnes qui se tiennent très mal ».
verbale du ressenti du résident
ou de sa famille

Célibataire. Ancien technicien.

E Une sœur avec laquelle il a des relations très proches.
Social, familial et culturel du
résident

Aide : toilette, habillage (chaussure orthopédique côté AVC), pour mettre sa prothèse (membre supérieur).
D Repas (couper la viande), couverts adaptés (attentes par rapport à la quantité). Aide pour boire (ne boit
Développement autonomie que le soir) pour aller à la selle.
besoins perturbés risque de… Marche beaucoup (tous les jours par n’importe quel temps).
Autonome pour aller aux WC la nuit. Nécessité d’une chambre seule. Lit beaucoup. Écoute de la musique
classique. N’utilise que ses livres personnels car tourne les pages avec sa bouche. Tape à la machine.
Accorde de l’importance à son allure esthétique et y consacre une partie de son budget.
Objectifs : veut garder son indépendance.
130 Document 6 : diagramme de soins de l’unité d’hébergement
 Exemple de projet
d’implantation
1 Introduction
Avant d’aborder les données théoriques plus
ou moins abstraites concernant la stratégie
d’implantation des transmissions ciblées, nous
vous proposons de prendre connaissance du
projet conduit au centre hospitalier de Rodez.
Les questions à se poser à chaque étape de la
démarche sont clairement repérées dans ce
projet.
2 La démarche projet
des transmissions ciblées au
centre hospitalier de Rodez
Projet intentionnel :
que voulons-nous faire ?
À Rodez, la mise en place des transmissions
ciblées émanait d’un des plans d’actions du
projet de soins pour répondre à certains de ses
objectifs. Ces derniers étaient l’affirmation du
rôle propre, la promotion des systèmes
d’information et de communication internes,
la valorisation des pratiques soignantes et le
renforcement des liens avec les partenaires
externes.
••••••••••••••••
9
➤ Analyse de l’existant :
la réalité actuelle
Cette analyse, conduite dans le cadre du projet
de soins, a servi pour poser le projet des trans-
missions ciblées. Le recueil de données initial
relate que :
• En 1990, le dossier de soins est mis en place
au centre hospitalier de Rodez.
• En 1991, un guide d’utilisation de ce dossier
permet à tout soignant de connaître les objectifs
du dossier de soins et les concepts de référence
du projet de soins.
À cette époque, des formations à la démarche
de soins dans quelques sites pilotes ne débou-
chent pas sur une amélioration tangible des
transmissions car les feuilles d’observation soi-
gnantes existent sans structuration de l’infor-
mation.
En juin 1994, dans le cadre de la construction
du projet d’établissement, le service de soins
infirmiers lance officiellement le projet de soins
en initiant une incontournable analyse de l’exis-
tant et une restructuration de sa politique
(figure 10).
L’analyse de l’existant rend compte de deux
perceptions :
• La perception des usagers de soins avec
l’exploitation de 137 questionnaires complétés
par la clientèle.
• La perception des professionnels et des parte-
naires internes et externes du service de soins
infirmiers avec l’exploitation de 94 entretiens
réalisés auprès d’eux.
134 Stratégie d’implantation des transmissions ciblées
FIGURE 10. LA DYNAMIQUE DU PROJET : LA POLITIQUE DE SOINS
Les patients et les
acteurs de soins
vise
La politique
Des valeurs se réfère
de soins
professionnelles à de santé
permet de définir
Des orientations
qui se déclinent en
Actions
L’étude de 138 dossiers de soins a permis de
connaître la nature des soins retranscrits et de
souligner la conception de la personne soignée
et des soins de l’époque :
• Vision réductrice où les soins infirmiers sont
essentiellement orientés vers la pathologie, où
le bénéficiaire de soins se remet entre les mains
des soignants qui décident pour lui.
• Vision des soins essentiellement centrée sur
la réalisation des actions prescrites par les
médecins notées de façon répétitive, les soins
de soutien, d’éducation, d’information ne sont
que très rarement signifiés.
• Perte d’informations concernant les préoccu-
pations du patient et de son entourage face à la
maladie et à l’hospitalisation.
• Peu de synthèses de sortie reflétant l’évolu-
tion du séjour, par manque de résultats obtenus
avec la personne soignée. Les outils de planifi-
L’homme
La santé
se réfère à
et les problèmes
des
conceptions
Les soins
infirmiers
cation montrent que moins d’un soin sur deux
est planifié et révèle donc une traçabilité de la
charge en soins inférieure à la réalité.
L’étude de l’organisation des soins reflète que
ceux-ci sont dispensés en série et que les trans-
missions orales se font en fin de poste, essen-
tiellement sur mémorisation, avec peu de parti-
cipation des aides-soignantes. Le contrôle des
soins est faible.
Le mode de communication entre les profes-
sionnels est plutôt cloisonné et avec peu de
coordination entre eux.
Les cadres se sentent éloignés de leur hiérar-
chie, pas assez informés des décisions et enva-
his par les tâches administratives. Ils attendent
d’être soutenus dans la mise en œuvre du projet
et souhaitent un accompagnement interne et
externe. Ils travaillent peu en séances inter-
cadres.

➤ Diagnostic posé
C’est à partir de cette analyse que le comité de
pilotage du projet de soins formule un
diagnostic :
• Au niveau des usagers, des exigences sont
exprimées en matière d’accueil de la personne
soignée et de sa famille, en matière de relation
entre soignant et soigné, d’information du soi-
gné par les médecins et les soignants, de prise en
charge globale du patient et d’hygiène.
• Au niveau de l’organisation du travail, la
coordination entre les professionnels et l’utilisa-
tion d’outils et de méthodes sont déficients. Le
rôle propre ainsi que la traçabilité des activités
de soins sont insuffisamment mis en évidence.
• Au niveau de l’environnement interne, le
décloisonnement et l’amélioration de la commu-
nication sont à privilégier.
• Au niveau de l’environnement externe, les
partenaires, tout comme les personnels de soins,
insistent sur la nécessité d’améliorer la conti-
nuité de la prise en charge des personnes soi-
gnées par la création d’un vrai réseau de soins.
Projet opérationnel
des transmissions ciblées :
que faut-il faire ?
• Obtenir des informations indispensables pour
des soins personnalisés et prendre en compte les
évolutions médicales en améliorant et en adap-
tant les outils de communication et l’organisa-
tion du travail concertée en équipe.
• Développer dans la pratique soignante, le dia-
logue constructif avec le patient et son entou-
rage.
• Mettre en place des outils de traçabilité utiles
aux études de charges en soins.
• Mettre en place un réseau d’informations plus
structuré.
• Améliorer les liens interprofessionnels des dif-
férents services et favoriser les relations.
Après une enquête du service infirmier auprès de
plusieurs établissements de soins français, les
transmissions ciblées semblent constituer l’un des
moyens permettant de contribuer à l’atteinte des
objectifs posés.
Exemple de projet d’implantation 135
Mise en œuvre du projet :
qui va faire quoi, quand,
comment ?
Le principe et l’organisation de ce projet
s’appuient sur un choix stratégique :
• Une organisation stratégique qui est gérée par
l’équipe de direction des soins infirmiers, la
Commission du service de soins infirmiers, les
cadres managers accompagnés par un formateur
consultant externe. Une stratégie de généralisa-
tion à toutes les unités de soins a été choisie
pour favoriser l’interactivité et le décloisonne-
ment des services ainsi que la participation des
soignants médico-techniques.
• Un cadre : un dispositif composé d’un comité
de pilotage, d’un groupe référent en lien avec un
groupe référent élargi et des groupes missions-
thèmes ponctuels (intercatégoriels, interdiscipli-
naires) puis d’un groupe de suivi et d’évaluation.
Nous vous renvoyons à la partie sur le dispositif
managérial de changement pour comprendre les
rôles et missions de ces groupes (voir page 139).
• Un contenu : il est structuré d’un temps de
conseil, un temps de formation, un temps
d’accompagnement à tous niveaux — équipe de
direction, encadrement, acteurs de terrain. Des
moments de partage sous forme de journées
aussi bien pour les managers que pour les équi-
pes de soins sont prévus.
La figure 11, extraite du projet de formation en
1997, représente l’ensemble de ce projet d’orga-
nisation.
Tout comme pour le projet de soins, la direction
du service infirmier a décidé de mener le projet
d’implantation des transmissions ciblées de
façon participative en intégrant la majorité des
acteurs.
• Elle entend piloter la mise en œuvre des
objectifs fixés en s’appuyant sur le groupe de
direction constitué par les cadres infirmiers
supérieurs d’une part, et sur l’ensemble des
cadres d’autre part.
• Elle contribue à la communication interne.
Elle oriente la mise en place de dispositifs de for-
mation facilitant la communication interprofes-
sionnelle et intercatégorielle.
136 Stratégie d’implantation des transmissions ciblées

FIGURE 11. LA DYNAMIQUE DU PROJET : IMPLANTATION DES TRANSMISSIONS CIBLÉES

Centre hospitalier de Rodez

Direction générale
Projet d’établissement

Direction de soins infirmiers

Projet de soins
Guidance du
Commission de Équipe de direction du GRIEPS
soins inf. service de soins
IG + 5 cadres sup. inf. et SF

IFSI

Dossier de soins ciblés Optimiser les organisations

et rôles soignants dans les unités

Mise en œuvre du projet de soins

par les cadres = 25 cadres formés et accompagnés

Composition du groupe référent

Formation et
Chef de projet
Guidance du
Expert en transmissions ciblées
GRIEPS

Groupe référent élargi Groupe missions

30 IDE formées thèmes intercatégoriels
interprofessionels
30 AS formées

• Elle s’engage auprès des personnels à mettre
en œuvre les plans d’actions prenant en
compte les spécificités de chaque unité de tra-
vail et à avancer de façon pragmatique et
cohérente dans le cadre du projet de soins.
Elle a prévu d’évaluer les résultats obtenus.
L’accompagnement de l’équipe de direction
des soins infirmiers tout au long du projet a
conforté l’encadrement supérieur dans ses
missions de management et de pilotage du
projet.
➤ Les attentes prioritaires du service
de soins infirmiers sont précisées
Les attentes sont les suivantes :
• Un passage du discours à l’acte pour l’exer-
cice de la fonction de soins dans toutes ses
dimensions.
• Un professionnalisme soignant centré sur la
personne soignée.
• Une réponse unique et collective de la part
des soignants à la question unique et indivi-

duelle du soigné, par une organisation du travail
facilitant la continuité des soins entre équipes.
• Une démarche réaliste et opérationnelle per-
mettant de mesurer le résultat des soins.
• Un dossier de soin rationnel optimisant l’utilisa-
tion des informations par les soignants, les person-
nels médico-techniques, les cadres et les médecins.
Les moyens proposés pour y arriver sont de :
• S’appuyer sur la culture de l’hôpital et sur
l’engagement des cadres à piloter le changement.
• Intégrer les infirmières enseignantes et les ser-
vices de nuit.
• Favoriser la participation, la concertation et
la transparence.
• Rester pragmatique et flexible.
• Évaluer les changements dans les pratiques
professionnelles à chaque étape du projet.
➤ Pour l’encadrement
Le rôle des cadres dans la mise en œuvre du pro-
jet est primordial à travers la mise en place d’un
planning opérationnel. Les cadres ont fait partie
les premiers des publics formés aux transmis-
sions ciblées et ils ont bénéficié d’un module spé-
cifique ayant pour objectifs de :
• Recenser leurs besoins en accompagnement et
de hiérarchiser leurs priorités.
• Clarifier leur rôle dans ce projet.
• Faire émerger les moyens à utiliser pour pilo-
ter et trouver leurs principes d’utilisation.
• De préparer les guidances avec le formateur
dans les unités dans le cadre d’une stratégie de
pilotage et d’évaluation des résultats.
Exemple de projet d’implantation 137
Le suivi et l’évaluation
L’évaluation des résultats obtenus, autant pour
la personne soignée, les soignants et l’institu-
tion, est réalisée avec le groupe de pilotage et le
groupe référent. L’aide à la conduite de projet
pour les cadres est effectuée à chaque guidance
avec le formateur sous la forme de tableaux de
bord reflétant les avancées, les prospectives et
les contrats passés avec les acteurs. La mise en
place de l’évaluation annuelle des dossiers de
soins est effectuée à partir d’autoévaluation par
les équipes soutenues pour certaines par les
membres du groupe de suivi. L’évaluation de
l’utilisation des dossiers, de l’organisation, des
relèves lors des guidances est réalisée par le for-
mateur, le cadre expert et à ce jour par le
comité de suivi. Le suivi et l’évaluation, lors des
entretiens d’appréciation et de développement
des cadres, sont conduits par l’infirmière géné-
rale dans le cadre de l’évaluation des perfor-
mances annuelles.
Pour garantir le succès d’un tel projet, les profes-
sionnels s’appuient sur :
• l’étude du contexte où va se situer l’implanta-
tion des transmissions ciblées,
• l’élaboration d’un dispositif managérial de
changement pour accompagner les équipes,
• l’utilisation d’une démarche projet.
Nous vous invitons à mesurer l’intérêt de ces
étapes incontournables dans les chapitres sui-
vants.
 Étude du contexte
10
•••••••••••••••••
1 Mesure du besoin
de formation
Si le processus de changement n’est pas seulement
un apport de connaissances mais aussi une remise
en question et une modification des pratiques en
vigueur, le dispositif nécessite une stratégie
d’implantation suivie de stratégies de changements.
La prise en compte du milieu d’implantation et de
son histoire est une étape essentielle pour une mise
en place réussie des transmissions ciblées. En
effet, elle peut fournir la réponse à la conduite
d’un projet dans un système de soins hospitalier
ou privé où les logiques d’acteurs sont différen-
tes. Les professionnels de ces structures se répar-
tissent en trois groupes principaux :
• le personnel administratif,
• le personnel soignant,
• le personnel médical.
Ces groupes au service de la personne soignée
ont des enjeux, des logiques et des comporte-
ments relationnels distincts qu’il faut analyser
dès le début du dispositif d’accompagnement. La
demande de formation émane le plus souvent de
la direction des soins infirmiers. Elle peut être
exprimée sous la forme d’un cahier des charges
émis par le service de la formation continue qui
a recensé les attentes du personnel soignant.
Quelquefois les directeurs d’établissement sou-
haitent une formation sur l’amélioration des
écrits professionnels. L’implantation débute sys-
tématiquement par une analyse des besoins de
formation et par l’expression des intentions de
changement des acteurs dans leurs pratiques
professionnelles.
Il s’agit pour les directions et les consultants de
s’informer et d’échanger sur :
• le contexte relatif à la philosophie des soins,
le projet de soins et ses objectifs, le lien de ce
dernier avec le projet d’établissement, l’analyse
des contenus des dossiers de soins et des systè-
mes d’organisation des soins,
• la communication interne (entre les groupes
professionnels, entre les unités…) et externe
(services de suite, les réseaux de soins) dans
lequel va se faire le transfert des connaissances,
pour poser un diagnostic de la situation avant le
changement et mettre en place une stratégie con-
certée impliquant tous les acteurs du projet.
Il est important de formuler les indicateurs de
résultats attendus par chacun et d’établir un
contrat entre les différents protagonistes sur la
réalisation des objectifs afin d’éviter toute dérive
du projet par incompréhension mutuelle.
Quels objectifs poursuivez-vous dans la mise en place
des transmissions ciblées et pour quels résultats ?
Ces résultats sont-ils centrés sur la qualité des sup-
ports des écrits, sur la qualité de l’écriture dans les
supports ?
Ou encore souhaitez-vous des changements dans les
pratiques de soins repérables à travers des indicateurs
qualité présents dans les écrits professionnels ?
Toutes ces questions montrent qu’implanter les
transmissions ciblées revient à se référer au projet
 Étude du contexte 139

d’établissement, au projet médical, au projet ment. La figure 12 illustre l’interaction entre les
social et en particulier au projet de soins. En effet projets d’établissement et plus particulièrement le
recourir aux transmissions ciblées est un moyen projet de soins et le développement des transmis-
pour opérationnaliser leurs axes de développe- sions ciblées pour atteindre les objectifs fixés.

FIGURE 12. LIEN ENTRE LES PROJETS ET LE DOSSIER « CIBLE »

POLITIQUE
•
• RÉFÉRENTIEL
•

OBJECTIFS
•

PAP51 Projets
d’établissement
(médical, de soins, social)

Dossier
• • CIBLES patient

• ACTIONS

• • RÉSULTATS

• • AJUSTEMENTS

Ce schéma témoigne :51

• des cibles centrées sur les préoccupations de
la personne soignée et de ses proches qui nous
renvoient aux référentiels choisis dans les projets
(la conception des soins, le respect des chartes,
les préconisations de la démarche qualité…),
• des actions, reflets de la réponse aux objectifs
contenus dans les axes de développement du
projet de soins,
• des résultats pour la personne soignée, gages
de satisfaction aux référentiels,
• des ajustements permanents pour répondre à
la politique de soins.
2 Implication des acteurs
dans le système de soins
• Le changement se situe dans un système et se
déroule au milieu de logiques d’acteurs. Le sys-
tème concerné est celui des soins qui est com-
plexe et cloisonné. Les acteurs de ce système,
tout comme leur établissement, sont invités à se
restructurer face à l’enjeu de soigner les malades
au moindre coût. Ils doivent passer par une logi-
que d’évaluation (les ordonnances n° 96-346 du

51. PAP = plan d’action prioritaire.

140 Stratégie d’implantation des transmissions ciblées

24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisa-
tion publique et privée). La gestion de ces éta-
blissements s’oriente donc vers une adéquation
entre les moyens à mieux répartir et les résultats
à mieux évaluer. Les logiques retrouvées sont
celles :
• Des directeurs : logique de gestion impulsée
par le contexte socio-économique actuel de la
santé et par le schéma régional d’organisation
sanitaire.
• Des médecins qui ont pour enjeux de déve-
lopper leurs techniques médicales dans un climat
de sécurité et de conserver leur indépendance
dans leur unité. Ils tiennent à leur pouvoir de
décision dans les changements concernant
l’ensemble des personnels. Ils souhaitent que le
changement s’effectue sans trop modifier leurs
habitudes et leurs organisations. Cependant
quand ils ont repéré l’intérêt du changement, ils
sont des collaborateurs précieux.
• De la direction de soins infirmiers qui veut
être reconnue à part entière dans les décisions de
l’établissement et plus particulièrement contri-
buer aux démarches qualité.
• Des cadres de santé qui souhaitent participer
aux projets avec le moins de bouleversement
possible dans l’unité. Ils sont parfois les avocats
des personnels pour démontrer que le change-
ment est difficile et demande du temps et de la
tolérance. Cependant quand ils sont acteurs, ils
sont leaders dans le changement.
• Des infirmières qui ont souvent mis en place
les dossiers de soins pour répondre aux textes
législatifs et pour montrer que les prescriptions
médicales sont faites. Elles justifient ainsi
qu’elles ne font pas d’erreur et sont centrées sur
les actions réalisées. Elles reconnaissent volon-
tiers qu’il s’agit d’une stratégie de défense.
Lorsqu’elles sont dans une stratégie de matura-
tion de la profession, elles assurent le succès du
projet en l’inscrivant dans la réalité quotidienne.
• Des aides-soignantes qui sont à la recherche
de la valorisation et de la reconnaissance profes-
sionnelle dans le positionnement d’équipe et
dans un diplôme d’État.
Lorsque ces enjeux ne sont pas entendus, ils ali-
mentent « la logique de la plainte chez les desti-
nataires de la formation » décrite par Alex Muc-
chielli52 et « le jeu de dupes paradoxal dans
l’institution » identifié par Josette Hart53 dans sa
thèse. Ces auteurs mettent en lumière ces problè-
mes communicationnels et démontrent qu’ils
sont essentiellement liés à des causes structurel-
les et culturelles. Le résultat est que la demande
de changement est caduque puisqu’il s’agit de
« changer sans rien changer ».
Comme l’écrit Étienne Lissilour54, « l’entreprise
peut être considérée comme un maillon d’un
vaste réseau ou comme un microréseau à elle
toute seul » ; ce concept s’applique à l’établisse-
ment de santé où toutes les logiques d’acteurs
doivent être envisagées dans le projet. Conduire
le changement est une expérience mobilisatrice
où tous les composants ont leur importance
dans la réussite de l’implantation. Prendre le
temps de travailler sur le contexte et les logiques
d’acteurs évite bien des déconvenues, des
défaillances, des dysfonctionnements au cours
du projet opérationnel.
La synergie, entre l’étude du contexte intégrant
l’analyse des logiques d’acteurs et la démarche
projet, autorisera les perspectives de change-
ment compatibles avec les exigences du soin cen-
tré sur les attentes et les besoins des patients.

52. A. MUCCHIELLI — La psychologie sociale. Hachette, Paris, 1994.

53. J. HART — Étude communicationnelle de situation de changement dans les établissements de soins. Thèse
soutenue à l’université Paul-Valéry, Montpellier-3, février 1997.
54. É. LISSILOUR — « Management et organisation des entreprises ». In Cahiers français, n° 287 : en référence
à Bruno LATOUR au sujet de la sociologie de l’innovation ou l’entreprise est décrite comme « un réseau, une
méta-organisation rassemblant des humains et des non-humains mis en intermédiaires les uns avec les autres ».
 Stratégie de changement
1 Changement
Accompagner le changement consiste à « désaccou-
tumer » des professionnels de leurs habitudes
culturelles ancrées et sécurisantes !
Dans l’implantation des transmissions ciblées, il
s’agit d’un changement majeur portant sur :
• Le savoir, par l’introduction du raisonnement
clinique, la maîtrise d’un langage professionnel.
• Les méthodes, par le passage de transmissions
narratives écrites en vrac dans les dossiers à des
transmissions structurées qui nécessitent une
démarche rigoureuse, rationnelle et scientifique
ainsi que la modification des méthodes de tra-
vail. En effet, les transmissions ciblées deman-
dent une organisation du travail concertée et
pluridisciplinaire ce qui remet en question cer-
taines organisations des soins obsolètes.
• Les rôles, par la nécessité de considérer le
malade comme partenaire de sa santé, ce qui
implique de la part des infirmières l’utilisation
de méthodes et d’outils permettant la réalisation
du rôle propre ou rôle autonome. Elles ont une
responsabilité propre définie et décident de
choix d’interventions spécifiques et adaptées en
concertation avec la personne soignée. Cette
modification de rôle demande d’adopter une
nouvelle identité professionnelle.
• Les valeurs, les transmissions ciblées relèvent
d’un esprit professionnel collectif et non indivi-
55. M. GORDON, C. MURPHY, D. CANDEE, E. HILTUNEN — « Clinical judgment : Au integrated model.
Advances in Nursing Science, 16 (4), 55-70, 1994.
••••••••••••••••
11
dualiste. Elles font référence au modèle de soins
centré sur la personne soignée considérée
comme cliente. Ces deux points ont pour consé-
quences de provoquer une révolution dans les
valeurs de référence des équipes soignantes. Le
raisonnement clinique est selon Mmes Gordon et
Murphy55 « Un modèle intégré qui comporte
trois dimensions, le jugement diagnostique, le
jugement thérapeutique pour le choix des inter-
ventions, le jugement éthique pour répondre à
une question morale », il exige des infirmières
des concepts de soins adoptés et partagés qui les
amènent à un positionnement et une pratique
réfléchis.
Dans l’utilisation des transmissions ciblées, les
stratégies de changement sont donc de plusieurs
ordres :
• Stratégie de changement pour l’organisation
et la gestion des soins.
• Stratégie de changement pour l’écriture.
• Stratégie de changement pour les valeurs pro-
fessionnelles.
• Stratégie de changement pour l’exercice des
rôles professionnels.
Le postulat suivant : « Les individus n’acceptent
pas d’être seulement un outil utilisé pour assou-
vir les objectifs que se fixent les entités
décisionnelles » illustre l’idée que tout change-
ment des techniques, des processus, des procé-
dures, des cultures passe par les personnes et se
traduit dans les comportements. Il est donc très
important d’expliquer le changement et d’écou-
ter les personnes concernées car tout change-
142 Stratégie d’implantation des transmissions ciblées
ment se prépare et se négocie. L’accompagne-
ment des personnes est assuré tout au long du
processus de désaccoutumance des habitudes,
transition avec la proposition de méthodes nou-
velles et l’acceptation par l’appropriation de ces
dernières. Cet accompagnement est conduit in
vitro sous forme de formation théorique, in vivo
dans l’unité par la présence soutenue des cadres
et des experts.
• Le changement demande une implication des
cadres et une communication soignée de leur
part. Effectivement, le personnel sera acquis au
projet si les cadres impliqués savent « le
vendre » au quotidien. Les objectifs et la straté-
gie retenus sont matérialisés par un planning
opérationnel qui permet aux cadres de mesurer
les avancées du projet et aux acteurs d’en com-
prendre les orientations et l’évolution. Ce plan-
ning rend compte des objectifs opérationnels
choisis et des coûts humains, matériels, budgé-
taires inhérents à l’implantation des transmis-
sions ciblées. L’inventaire des ressources, des
opportunités, des leviers de changement ainsi
que des risques, des menaces et des obstacles est
réalisé. Ce repérage constitue le champ dynami-
que de l’intervention. La connaissance de ces
éléments permet aux acteurs de cerner ce qu’ils
risquent de perdre ou de gagner dans cette
« aventure ».
Un rôle pour chacun, une mission pour tous, des
objectifs communs.
• Les actions ainsi que la façon de les mener et
avec quels acteurs, sont les éléments à program-
mer en lien avec l’analyse du champ dynamique
entrevu précédemment. Les indicateurs de résul-
tats et les délais d’atteinte des objectifs consti-
tuent la garantie de la fiabilité de l’implantation
et en assurent le contrôle. L’échéancier visualise
les tâches et leur logique d’enchaînement, leur
durée. Il offre la possibilité de structurer le
temps, de contrôler les dérives qui risquent de se
présenter au cours de l’implantation. Le réajus-
tement peut conduire à la modification de
l’échéancier ou à une nouvelle répartition chro-
nologique de certaines tâches. Cette stratégie est
coordonnée par les cadres de santé qui la présen-
56. Ph. LORINO — « Management et organisation des entreprises ». In Cahiers français, p. 44 : « Les organi-
sations apprenantes fondées sur des processus ».
tent aux différents acteurs en s’appuyant sur
l’échéancier et en négociant avec eux les moyens
pour y parvenir.
2 Dispositif managérial
du changement
Tout changement introduit l’idée d’une modifi-
cation de méthodes et de comportements qui
demandent de construire l’accompagnement. Il
nécessite la mise en place d’une structure organi-
sationnelle pour impliquer les acteurs, impulser
la démarche, capitaliser les productions, diffuser
l’expérience collectivement acquise.
Le dispositif intègre le pilotage, la formation,
l’appropriation, la production, la démultiplica-
tion, le suivi et le contrôle par des groupes dans
un management participatif. Les acteurs de ces
groupes par leurs missions variées et complé-
mentaires constituent une vaste communauté
d’apprentissage56 car ils sont issus de services,
d’expériences, de niveaux d’expertises et de
positionnements distincts. Coordonnés et
accompagnés par des personnes convaincues et
expertes, ils développent des valeurs partagées.
Pour conduire un projet de mise en place des
transmissions ciblées, il est habituel de s’appuyer
sur un groupe de pilotage, un groupe référent, des
groupes missions thèmes et un groupe de suivi.
Cependant les possibilités humaines et fonction-
nelles de l’établissement de soins influent sur la
constitution et la diversité des groupes.
Rôles et missions des différents
groupes et acteurs du dispositif
Voici, à travers l’exemple ruthénois, le rôle et les
missions que peuvent avoir ces groupes. Des pis-
tes de propositions d’amélioration sont toutefois
proposées à la fin de cette partie (Propositions

pour une stratégie de changement optimisée,
voir chapitre 13, page 149).
➤ Le groupe de pilotage
Il est constitué de l’infirmière générale, des
cadres supérieurs infirmiers et une sage-femme,
un cadre expert en mission transversale du dos-
sier de soins. Ce dernier assure la communica-
tion et la validation des travaux effectués avec la
direction générale. Le management décidé pour
mener ce projet est de type participatif intégrant
la majorité des acteurs.
Ses missions sont de piloter le projet :
• Il a une vision prospective des conséquences
du changement par la connaissance de la
méthode.
• Il choisit une stratégie d’implantation (type
généralisation ou pilote, voir Choix de la stratégie
d’implantation, page 144) et le dispositif managé-
rial adapté.
• Il assure la conduite générale du projet et sa
cohérence avec les autres projets en cours pour
les soins infirmiers : (cohérence avec les études
de charges en soins, RSSI…).
• Il assure l’arbitrage entre les opportunités
générées par le projet, les événements et les res-
sources disponibles (en moyens humains, maté-
riels et financiers).
• Il représente et garantit la permanence dans le
suivi de l’action.
• Il valide les productions.
➤ Le groupe référent
Il est constitué d’un cadre infirmier supérieur
chef de projet, de cadres infirmiers soignants,
d’un enseignant et d’infirmières. Par la suite, il
est élargi au cadre et aux infirmières de nuit. Il
est formé aux transmissions ciblées en première
intention. Le formateur, en lien avec le chef de
projet, accompagne régulièrement ce groupe
référent pour la mise en place des transmissions
ciblées ainsi que pour optimiser l’organisation
des unités de soins. Ces deux éléments sont
conduits en interactions permanentes.
Le groupe référent a pour missions :
• d’assurer par le biais du chef de projet la
coordination avec le comité de pilotage ;
Stratégie de changement 143
• de décider, à partir des éléments d’informa-
tions apportés par le groupe référent élargi, des
thèmes à traiter ;
• de retenir les membres de chaque groupe
mission en concertation avec l’encadrement
concerné ;
• de coordonner et de valider les travaux des
différents groupes ;
• d’accompagner, par la présence d’un de ses
membres, les travaux des différents groupes ;
• de démultiplier la méthode sur le terrain en
liaison avec le formateur et le cadre expert ;
• de proposer un échéancier, des actions de
changement, des indicateurs de résultats à la
DSSI et au comité de pilotage ;
• de participer à l’évaluation des résultats ;
• de constituer la mémoire des travaux par le
regroupement et la gestion des rapports de syn-
thèse, outils… (base de données) ;
• de déterminer le coût et de négocier le budget
des actions de changement à mettre en œuvre.
➤ Le groupe référent élargi (GRE)
Il est constitué d’une trentaine de personnes
interdisciplinaires provenant de l’ensemble des
secteurs de soins. Ils ont été formés aux trans-
missions ciblées dès fin 1995.
En étroite collaboration avec le cadre infirmier
de son service, le référent est souvent une infir-
mière qui a pour mission de :
• recueillir les idées, les difficultés des membres
de son équipe à partir des plans d’actions priori-
taires,
• représenter la courroie de transmissions et
être le porte-parole de son unité au niveau du
groupe référent,
• faire partie selon les thèmes d’un groupe mis-
sion,
• transmettre à l’équipe les informations par
rapport à la formation qu’elle a reçue et les
démultiplier,
• s’engager à tester les productions des diffé-
rents groupes missions.
➤ Les groupes missions-thèmes (GM)
Ils travaillent sur délégation du groupe référent et
à partir des idées recueillies dans les unités et au
cours des guidances. Ils sont coordonnés par un
144 Stratégie d’implantation des transmissions ciblées
ou deux membres du groupe référent et ils utili-
sent une méthodologie de conduite de projet.
• Ils produisent des outils et proposent des
expérimentations.
• Ils testent et réajustent, après évaluations,
leurs productions.
• Ils utilisent une méthodologie de résolution
de problème.
➤ Le groupe de suivi
Il a été constitué 3 ans après le début de la mise
en œuvre du projet à la suite du groupe référent
pour assurer la pérennité des acquis et le con-
trôle de la qualité des écrits en lien avec la
démarche d’accréditation.
Ses missions sont :
• de mettre en place de l’évaluation annuelle
des dossiers de soins ;
• d’évaluer l’utilisation des dossiers, de l’orga-
nisation, des relèves lors des guidances ;
• d’autoévaluer les dossiers de soins avec les
équipes de soins ;
• de relayer le cadre expert dans la continuité
du projet ;
• d’être des formateurs internes.
3 Choix de la stratégie
d’implantation
Dans l’expérience précitée, la stratégie d’implan-
tation choisie est une stratégie de généralisation.
Il existe aussi la stratégie de site pilote présentée
ci-près.
Définitions et finalités
de ces stratégies
La stratégie est définie comme un ensemble
d’objectifs opérationnels utilisés pour mettre en
œuvre une politique préalablement définie afin de
concrétiser le projet, en utilisant les freins et les
leviers du contexte pour piloter le changement.
➤ La stratégie de site pilote
Elle consiste à se centrer sur un service de soins
par exemple, qui remplit les meilleures condi-
tions de réussite, dont le volontariat du cadre de
santé et de l’équipe soignante. L’avantage de ce
choix est l’implication plus facile des acteurs.
Son inconvénient réside dans les difficultés
méthodologiques à transférer les propositions
vers les autres sites sans créer de résistance des
équipes. Un sentiment de dépossession de la pro-
duction peut être également exprimé par les
acteurs du site pilote surtout si les outils propo-
sés ultérieurement amènent une modification
des propositions tests.
➤ La stratégie de généralisation
Le projet touche l’ensemble de l’établissement
avec effet d’entraînement. Cette stratégie repose
sur l’effet dynamique d’un projet partagé et sur
le rôle de démultiplication exercé par les acteurs
formés. L’inconvénient est le risque de dérives si
le projet n’est pas coordonné par l’encadrement.
Une production plus tardive du changement
dans les unités peut renvoyer à une lourdeur
dans le projet.
➤ Conclusion
Ces deux options ont chacune des atouts,
l’important est d’élaborer le dispositif d’accom-
pagnement en étudiant la faisabilité du change-
ment. Les critères qui influencent le choix d’une
stratégie plutôt qu’une autre sont les suivants :
• Les délais impartis et les moyens déployés
pour répondre au projet sont à prendre en
compte dès sa conception. Ces moyens sont
humains, matériels, financiers et de l’ordre de
l’expertise en lien avec le projet. Par exemple la
structure possède-t-elle des professionnels maî-
trisant la conduite de projet, l’utilisation de dia-
gnostics infirmiers etc. ?
• Les intentions d’implication des cadres font
partie des éléments-clefs de la réussite du projet :
leur motivation à relayer de nouveaux contenus,
à modifier leurs organisations, leur capacité à
gérer des conflits, manager les équipes…
• Le professionnalisme des soignants : la con-
ception des soins (quel est le modèle ? Médical,
holistique, systémique…), le respect du cadre
légal (répartition des rôles et des compéten-
ces…), la maîtrise de la démarche de soin, le

comportement professionnel (individualiste ou
collectif…) et le positionnement de chacun dans
les équipes (contrôle des soins de confort délé-
gués par l’infirmière à l’aide-soignante, place des
aides-soignantes à la relève…) sont à prendre en
compte dans le dispositif.
• La perception des enjeux : quelles valeurs
ajoutées espère-t-on obtenir ? Le développement
du professionnalisme, l’amélioration de la com-
munication interdisciplinaire et intercatégorielle,
la gestion des risques, la valorisation qualitative
et quantitative des soins, l’élaboration d’un
résumé de soins infirmiers : atouts à pointer
avec les soignants.
• L’état des lieux de la tenue du dossier de soins :
audit du contenu et de l’usage au quotidien du
dossier ainsi que de la performance globale retrou-
vée à travers les résultats obtenus dans les écrits.
• Le mode d’élaboration des transmissions
écrites : le moment de la réalisation à la fin du
poste de travail ou au fur et à mesure des soins,
Stratégie de changement 145
la collaboration entre professionnels pour
l’écriture, influencent la mémorisation des pro-
blèmes et la pertinence des transmissions écri-
tes et orales. L’organisation du travail
contribue à la connaissance de la personne soi-
gnée et facilite la concertation en équipe
pourvu que les soins ne soient pas sériels mais
par équipe ou sectorisés.
• La collaboration interprofessionnelle déve-
loppe la qualité de la coordination et de la con-
certation des acteurs de soins.
• Les outils de planification et de contrôle des
soins dans leur fonction et dans l’usage offrent
la sécurité. Leur absence nécessite la création de
groupes missions pour les instaurer en lien avec
le dossier ciblé.
Tous ces facteurs d’influence sont également des
facteurs de réussite du projet pour « jouer
gagnant » si toutefois l’accompagnement du
changement est pensé et orchestré.
 La démarche projet
12
•••••••••••••••••
Réussir l’implantation des transmissions ciblées
passe par la mise en œuvre d’une démarche de
projet : cette implantation peut dépendre d’un
plan d’actions du projet de soins ou être un pro-
jet en soi qui respectera la philosophie et la
méthodologie d’une conduite de projet.57
1 Caractéristiques du projet
La norme X50-105 de l’AFNOR57 indique que le
projet est « une démarche spécifique qui permet
de structurer méthodiquement et progressive-
ment une réalité à venir […] et qu’un projet est
défini et mis en œuvre pour élaborer une réponse
au besoin d’un utilisateur, d’un client ou d’une
clientèle et qu’il implique un objectif et des actions
à entreprendre avec des ressources données. »
Jean-Pierre Boutinet58, précise les « quatre élé-
ments essentiels du projet » comme suit :
• « Il vise une préoccupation diffuse ou cons-
ciente, qui oblige l’individu à savoir ce qu’il veut
et comment il souhaite s’orienter pour le réaliser.
• Il concerne une anticipation de l’action, par
mise à distance des préoccupations momenta-
nées trop impliquantes et ce, paradoxalement
avec ce que nous venons d’évoquer plus haut.
57. Cette norme a été crée à l’instigation de l’AFITEP, Association francophone de management de projet.
58. Jean-Pierre BOUTINET, professeur à l’Institut de psychologie et sciences sociales appliquées de l’université
catholique de l’Ouest — « Les multiples facettes du projet ». Sciences humaines, n° 39, mai 1993, p. 20 et 21.
• Il met en évidence le rôle de l’acteur indivi-
duel ou collectif, qui devient auteur de son pro-
pre projet. D’une certaine façon, projeter c’est
toujours se projeter.
• Il ordonne à la créativité et à l’innovation et
se veut donc un antidote à la répétition et aux
conditionnements. »
Chantal Eymard-Simonian le définit comme un
objet d’anticipation du futur, ancré dans le passé
et la situation présente, dans son ouvrage
S’entraîner à l’élaboration et à la gestion du pro-
jet professionnel (Masson, 1999, 2e édition). Le
projet émerge et prend forme dans l’action.
2 Méthodologie du projet
Les différentes phases du projet se structurent de
la façon suivante.
➤ La visée ou projet intentionnel
• Elle pose les intentions des acteurs : que vou-
lons-nous faire et quelles prestations voulons-
nous offrir ? Lors de cette phase, il est important
de fédérer les cadres autour du projet. Il s’agit :
– de repérer les enjeux du projet et pour quels
résultats ?
– d’inventorier les ressources existantes, utiles
pour élaborer le projet.

➤ L’analyse de l’existant
Approfondie par le groupe de pilotage ou le chef
de projet, elle est indispensable pour appréhen-
der le contexte de l’intervention et pour poser le
diagnostic du suivi.
• L’identité des acteurs : qui sont-ils ? Quelle
est leur culture ? Quelles sont leurs compétences
et leur motivation ?
• L’activité et les prestations : qui sont les
clients ? leurs besoins ? leurs attentes ?
• Le fonctionnement : comment est gérée
l’activité ? Quelles informations sont nécessaires
à l’action ? Quelles sont les liaisons avec les
autres services ? Quelle est la qualité de la com-
munication interne et externe ? Quels sont les
autres projets en cours ?
• La question du sens et du système de valeurs
de l’équipe de direction du service infirmier.
• La politique de soins en vigueur.
• La mission du service infirmier par rapport
aux missions de l’établissement est-elle clarifiée ?
• Enfin les facteurs favorables et les freins à l’ac-
complissement de cette mission sont-ils repérables ?
Le but de cette analyse de l’existant est un repé-
rage stratégique des points forts et des points
faibles du système pour saisir les opportunités et
gérer les risques. Cette analyse de l’ensemble des
données recueillies conduit au repérage des prin-
cipaux dysfonctionnements et de leurs causes.
Ce repérage est indispensable à la formulation
du diagnostic. La restitution des résultats aux
responsables et aux acteurs favorise la compré-
hension du projet et permet de dégager les orien-
tations stratégiques. Cette analyse comporte
quatre étapes méthodologiques essentielles :
• 1) la validation des outils de recueil de don-
nées auprès de la direction et du comité de
pilotage ;
• 2) les recueils de données réalisés à l’aide de
grilles d’évaluation pour analyser la qualité du
dossier de soins, de l’organisation des soins ainsi
que de la gestion des risques et des problèmes de
santé ;
• 3) l’élaboration, sous forme d’un rapport
d’analyse, du diagnostic en matière de qualité du
dossier de soins et des prestations : ce qui est
satisfaisant, ce qui est à améliorer ;
• 4) la validation du diagnostic auprès des ins-
tances pilotant le projet.
La démarche projet 147
➤ Le projet opérationnel ou projet
programmatique
Il répond à la question : que faut-il effectivement
faire ? Il fait passer du projet idéal à une réalité.
La finalité est de choisir des priorités de dévelop-
pement. Les objectifs de production et de fonc-
tionnement sont formulés avec les acteurs concer-
nés. Ils sont mesurables par des indicateurs.
La mise en œuvre du projet est réalisée :
• À travers le choix de l’une des deux stratégies
d’implantation et celui des outils et méthodes
optimisant la qualité : le groupe contrôle qua-
lité, les groupes référent et missions, la stratégie
d’implantation par les cadres, la stratégie de
communication soignants et médecins, le plan-
ning opérationnel.
• À travers les plans d’actions prioritaires : quels
outils mettre en place ? (diagramme, macrocible,
charge en soins, résumé de soins infirmiers…),
quelles méthodes utiliser ? (transmissions ciblées,
diagnostics infirmiers, plans de soins guides…),
quelle modalité de lancement de formation ?
(conférence avec les médecins, stratégie d’implan-
tation par les cadres, choix et formation des réfé-
rents, formation d’un expert…). Ces plans
d’actions sont à décliner par chaque cadre selon
le contexte de son unité.
• Le suivi et l’évaluation du projet permettent
de réguler les avancées et de contrôler les résul-
tats. L’évaluation se fait à partir du projet écrit
et des indicateurs de résultats fixés de façon con-
tractuelle, a priori et à travers le bilan final.
Cette étape demande de s’interroger sur : quels
outils, quelle méthode, quelle communication de
l’évaluation ?
La figure 13 se propose de présenter les différen-
tes étapes d’une démarche projet ainsi que les
questions à se poser dans la mise en œuvre.
La dynamique du projet repose sur le processus
détaillé précédemment et des outils d’analyse de
l’existant qui conduisent à des prises de déci-
sions. Les outils utilisés dans la démarche projet
sont :
• le recueil de données, les entretiens, les ques-
tionnaires, la grille d’évaluation et d’observa-
tion,
• les plans d’actions,
• les tableaux de pilotage,
• les indicateurs de résultats.
148 Stratégie d’implantation des transmissions ciblées

FIGURE 13. DÉMARCHE PROJET : LES DIFFÉRENTES PHASES

PROJET – VISÉE QUE VOULONS-NOUS FAIRE ?

(ou projet intentionne)
QUELLES PRESTATIONS VOULONS-
NOUS OFFRIR ?

ANALYSE DE L'EXISTANT LA RÉALITÉ ACTUELLE :

☞ Forces ou points forts
☞ Faiblesses ou points faibles
du dossier de soins prestations,
de l'organisation…

DIAGNOSTIC LA PROBLÉMATIQUE ACTUELLE :

« ÉTAT DES LIEUX » ☞ Analyse de l'ensemble des
données recueillies

PROJET OPÉRATIONNEL LES AXES DE PROGRÈS ET

OU « PROGRAMMATIQUE » OBJECTIFS PRIORITAIRES :
☞ Répond à la question : « que
faut-il effectivement faire ? »

MISE EN ŒUVRE PLANS D'ACTIONS PRIORITAIRES :

DU PROJET ☞ Réalisation du changement
☞ Programmation de « qui va faire
quoi, quand, comment ? »
☞ Stratégie de management
du changement »

SUIVI ET ÉVALUATION RÉGULATION DES AVANCÉES ET

DU PROJET CONTRÔLE DES RÉSULTATS à partir
du projet écrit et des indicateurs de
résultats fixés a priori

RÉDACTION DU PROJET
À CHACUNE DES ÉTAPES

Une fois le projet élaboré, il requiert d’être coor- œuvre, la conjugaison de capacités de décision,
donné, piloté pour générer des résultats et faire d’organisation, d’animation et d’adaptation.
progresser les acteurs vers le changement L’adhésion des acteurs internes par leur appro-
attendu. Il exige pour l’efficacité de sa mise en priation du projet est une condition de réussite.
 Propositions pour une stratégie
de changement optimisée
1 Proposition
pour un changement
institutionnel
Création d’un Groupe
d’évaluation continue
de la qualité (GECQ)
Ce groupe (GECQ) doit être créé dès le début du
projet d’implantation des transmissions ciblées.
Il se substitue au comité de pilotage et au groupe
référent mis en place pour conduire les projets
sur les transmissions ciblées. Ils deviennent
obsolètes car cloisonnés et limitatifs. Ce groupe
intègre en plus les concepts de la qualité et est en
lien avec la direction générale, la direction de
soins infirmiers et la cellule qualité.
Cette cellule qualité est introduite dans les éta-
blissements dans le but d’aider à la mise en place
d’un système qualité. En effet, l’assurance de la
qualité s’instaure progressivement dans les
milieux de soins. Elle demande à être réfléchie et
dynamisée pour permettre aux professionnels de
réagir positivement à cette approche. L’objectif
principal est l’atteinte d’un résultat conformé-
ment à celui attendu et non simplement la mise
en place de procédure.
La finalité de ce comité contrôle qualité est com-
plémentaire aux travaux initiés par la cellule
qualité car il contrôle dès le départ que les résul-
tats prévus par la modification des écrits profes-
sionnels sont réellement obtenus. Il se centre sur
les prestations de soins apportées aux patients et
•••••••••••••••••
13
vérifie que les transmissions ciblées permettent
d’apporter des soins de qualité à la personne soi-
gnée et à sa famille.
Ce groupe est constitué de cadres de santé, de per-
sonnel médico-technique, d’infirmiers, d’aides-
soignants.
Ses fonctions sont celles d’un groupe de pilotage
auxquelles s’ajoutent les suivantes :
• La fonction vigie qui est de prendre la
« température » en ce qui concerne les change-
ments dans les unités de soins et la réaction des
acteurs à ces changements afin de détecter des
dysfonctionnements dans la mise en œuvre du
projet. Il utilise pour cette fonction les indicateurs
de résultats qualité préalablement définis par les
instances. Il est attentif à la perte de sens dans
l’implantation des transmissions ciblées ou à un
ralentissement dans l’utilisation par l’équipe.
• La fonction contrôle validée institutionnelle-
ment par l’équipe de direction qui légitime ainsi
ce groupe. C’est avant tout sa fonction princi-
pale et, s’il pilote l’implantation des transmis-
sions ciblées, c’est avec pour objectif de vérifier
sur le terrain l’application de la méthode et ses
conséquences. Cette fonction augmente la rigueur
dans l’implantation. Pour cela, il pose un cadre
normatif à partir d’un référentiel qualité de l’uti-
lisation du dossier de soins qu’il a réalisé préala-
blement et fait valider par la direction.
• La fonction régulation des pratiques. En se
questionnant sur les résultats attendus pour le
patient dans les dossiers de soins, les réussites et
les déficiences sont argumentées précisément par
des exemples. Ils permettent alors une étude des
pratiques de soins et, à partir de là, de réaliser
des plans d’amélioration et d’anticipation des
risques. Ce comité peut permettre la réalisation
150 Stratégie d’implantation des transmissions ciblées
de protocoles avec les médecins, la cellule qua-
lité ou des groupes missions.
• La fonction coordinatrice avec le groupe réfé-
rent et le groupe référent élargi qui démultiplient
la formation. Il est important de constituer ces
groupes opérants qui donnent la possibilité
d’adaptation et de maturation de la méthode
aux équipes de soins.
Ce groupe GECQ donne du poids au service
infirmier par la reconnaissance de ses missions
par la direction générale et par les médecins
(dans le cadre du dossier patient).
Les référentiels qualité issus de la réflexion de ce
groupe posent un « construit collectif » sécurisant
et confortable pour les soignants qui sont au clair
avec les attentes en terme de résultats. Les procé-
dures correctrices (détection des non-conformités
et axes de développement) offrent dans la transpa-
rence, la reconnaissance au droit à l’erreur (qui est
une conception impossible dans un milieu de
soins). Ils sortent les soignants de la culpabilité, de
la peur de l’erreur car l’utilisation de procédure
renvoie à une approche systémique de la recher-
che des causes et non à une approche individuelle.
Participer à l’élaboration de référentiels, donc à
une formalisation des résultats de sa propre prati-
que, donne plus envie de réussir le changement.
Cette implication active le projet de façon auto-
nome dans la structure et est un gage de pérennité.
2 teur et la direction de soins infirmiers (DSSI)
Propositions
pour un changement dans
l’implication des acteurs
Implication réelle
de la direction générale
et de la direction
des soins infirmiers
L’implication des directions est fondamentale
pour accroître les conditions de réussite du pro-
jet et pour engager les autres acteurs dans le pro-
cessus de changement.
• La stratégie de sensibilisation-information en
présence de tous les acteurs est la phase incon-
tournable pour réussir le projet. Elle ne repré-
sente donc pas seulement l’occasion d’une
conférence ponctuelle mais aussi une phase cru-
ciale de préparation à la mise en place du projet
qui peut se décliner comme suit :
• Une rencontre avec la direction générale
d’une part et la direction des soins infirmiers
d’autre part permet de connaître plus précisé-
ment le contexte dans lequel va se dérouler
l’intervention. Mise au point pour élaborer une
stratégie intégrant les logiques des différents
groupes d’acteurs.
• L’organisation de conférences sur le projet en
invitant tous les acteurs concernés par le change-
ment et en donnant de la valeur à la participa-
tion de chacun. Un temps spécifique sera
consacré aux médecins pour présenter l’intérêt
de la méthode des transmissions ciblées dans
l’aide au diagnostic, à l’anticipation des compli-
cations, au suivi de l’efficacité des thérapeuti-
ques, à la rédaction des lettres de sortie et du
RSS,… L’invitation annonce de façon crédible et
officielle les enjeux de ce projet.
• Le projet est présenté à la commission médi-
cale d’établissement par la direction des soins
infirmiers ou à l’aide de la convocation. Qu’un
temps imparti soit consacré à la présentation des
objectifs et des enjeux poursuivis par cette mise
en œuvre du projet est un indicateur de l’impor-
tance accordée au projet !
• L’analyse du contexte de la formation est à
conduire. Une journée de travail entre le forma-
sur les enjeux de la mise en œuvre des transmis-
sions ciblées dans l’institution est une ouver-
ture sur la possibilité de fonctionner avec le
contexte. Au cours de cette journée, la trans-
formation d’un dossier de soins en dossier de
soins ciblé permet à la DSSI de s’approprier le
contenu et de mesurer les perspectives de chan-
gement sur les pratiques professionnelles
qu’offre l’utilisation de cette méthode. La DSSI
sera d’autant plus à l’aise pour exposer les con-
séquences du projet aux instances et aux équi-
pes et démontrer que ce n’est pas un effet de
mode mais un moyen :
– de renforcer la qualité des actions mises en
place,
– d’optimiser la qualité des relèves,
– d’améliorer la qualité de l’organisation du
travail.

• La rencontre régulière de la direction des
soins infirmiers et du formateur sur le suivi qua-
lité des pratiques de soins permet de poser les
règles du jeu de la coopération. Elle est l’occa-
sion de favoriser l’expression par la direction de
son vécu et des difficultés rencontrées lors du
changement afin d’anticiper et de rechercher
ensemble la tactique la mieux adaptée au con-
texte culturel.
• L’intervention de la direction des soins infir-
miers auprès des équipes de soins pour les valo-
riser ou rechercher la raison de leurs difficultés
prouve aux équipes de soins la vraisemblance du
projet.
Prise en compte des logiques
d’acteurs
Organiser davantage d’échanges entre les
cadres, les médecins et les directions pour les
décisions stratégiques permet de créer une syner-
gie entre les divers projets et de situer le rôle de
chacun.
Il est nécessaire d’inviter les acteurs à exprimer
et expliquer leurs logiques à chacun des groupes.
Le but est de construire le projet en engageant la
direction générale, la direction des soins infir-
miers, les cadres, le groupe contrôle qualité, les
médecins, les uns par rapport aux autres. Ce
maillage évitera le jeu de dupe paradoxal qui
empêche tout véritable changement par des
incompréhensions mutuelles et des conflits non
constructifs.
Un climat relationnel de sécurité peut être ins-
tauré par davantage de communication et en
particulier par la métacommunication59 entre
professionnels. La métacommunication au-delà
des contenus amène les acteurs à s’intéresser sur
leur relation à l’autre, à leur vocabulaire, à la
qualité de leurs rapports pour des échanges
constructifs autant sur les divergences que sur
les convergences.
59. Définition de la métacommunication : « discours sur la communication qui est en train de se dérouler ».
P. WATZLAWICK, HELMICK, J. BEAVIN, D. JACKSON — Une logique de la communication. Édition du
Seuil, Collection « Points », Paris, 1992, p. 34.
Propositions pour une stratégie de changement optimisée 151
3 Proposition
pour un changement dans
l’organisation des soins
Étude des organisations
des soins
Souvent les premières tentatives de mise en place
des transmissions ciblées engagent les cadres et
leurs équipes à revoir leur organisation du tra-
vail s’ils veulent réussir dans leur entreprise. En
effet, les transmissions ciblées exigent :
• des soins individualisés à la personne soignée,
• un partenariat entre infirmière et aide-soi-
gnante,
• une structuration des relèves écrites et orales,
• une planification des soins,
• une régulation des soins indirects.
Il est donc recommandé d’étudier les organisa-
tions. Pour y parvenir, le cadre s’appuie sur :
• des observations instantanées (des postes, des
relèves, des visites médicales…),
• la concertation de l’équipe par une boîte à
idées et des réflexions de groupe,
• une bonne connaissance de la typologie des
personnes soignées de l’unité et des flux des
patients sur l’année,
• la gestion des effectifs…
Mais aussi l’utilisation des transmissions ciblées
aux relèves peut servir de levier pour organiser
des soins sectorisés à partir de la charge en soins
et des objectifs poursuivis avec la personne soi-
gnée.
152 Stratégie d’implantation des transmissions ciblées
4 Propositions
pour un changement
dans les rôles
Accompagnement des cadres
dans la stratégie d’implantation
des transmissions ciblées
Les transmissions ciblées doivent permettre aux
cadres d’avoir une attitude managériale assurée
confirmant un investissement dans le projet. Ils
ne doivent pas se positionner seulement dans le
groupe d’appartenance des cadres de santé, mais
aussi dans un groupe de référence au service de la
qualité. Dans ce qu’ils montrent et démontrent en
terme de prise de position, ils favorisent l’expres-
sion d’une identité professionnelle congruente avec
le projet de changement. Cette approche de Josette
Hart60, selon la théorie de Pierre Collerette61,
montre l’importance du rôle du cadre comme lea-
der. Le cadre symbolise un élément fort pour aug-
menter la masse critique des formés et faire pen-
cher la balance vers le changement.
Pour cela les objectifs suivants sont à renforcer :
• Engager fermement les cadres infirmiers supé-
rieurs et d’unité dans la démarche et les former
aux transmissions ciblées avec un temps
d’avance sur les acteurs infirmiers et aides-soi-
gnants car ce sont eux qui pilotent le projet dans
leurs secteurs ou dans leurs unités. Le position-
nement est facilité par une connaissance de la
méthode et de ses conséquences.
• Réfléchir avec eux sur leur motivation à pilo-
ter le projet. Quels gains peuvent-ils espérer
dans la réussite d’un tel projet ? La reconnais-
sance en tant que leader, une augmentation de la
rigueur dans les soins et une qualité des relations
au travail, la possibilité d’argumenter des
besoins ou des difficultés dans le fonctionne-
ment de l’unité de soins, la recherche d’une adé-
quation entre le projet professionnel des acteurs
et le projet institutionnel…
60. J. HART — « De la crise identitaire aux stratégies de changement d’identité professionnelle chez les
infirmières ». In Gestions hospitalières, avril 1996, p. 301.
61. P. COLLERETTE — La gestion du changement. Fascicule 4, Gouvernement du Canada, formation et per-
fectionnement, Commission de la fonction publique, 1994.
• Augmenter le savoir-faire dans la pratique de
la conduite de projet par l’étude de cas qui trai-
tent de façon interactive les difficultés rencon-
trées et aident à leur régulation. Sur des
situations où les cadres se disent « encombrés »
par les transmissions ciblées, rechercher si cela
est dû à des problèmes de management d’équipe
ou à la nécessité d’une réactualisation de con-
tenu comme un déficit :
– de connaissances (ex. : déficit sur le lien
entre les transmissions ciblées et la gestion des
risques),
– de conduite de projet (ex. : déficit d’outils et
méthodes),
– de stratégie d’influences (ex. : avec les
médecins),
– de techniques de communication (ex. : con-
duite de réunion),
– des techniques pédagogiques face aux équi-
pes en phase d’apprentissage),
– dans la stratégie d’évaluation (ex. : concep-
tion de l’évaluation réduite à l’évaluation
contrôle).
• Lors des formations à l’assistance de projet,
s’interroger sur les problèmes rencontrés et envisa-
ger en groupe des conseils et une argumentation
pour les résoudre. L’apport de connaissances sur
les outils du management et la façon de les utiliser
(formation action) offrent aux cadres plus de ratio-
nalité, de rigueur dans la conduite du projet et
favorisent le détachement de l’affectif avec les équi-
pes. L’analyse de situation, la conduite de réunion,
la conduite du changement, l’utilisation d’une
démarche pédagogique, le renforcement positif
sont des outils qui doivent aider les cadres à tenir le
cap dans les turbulences que génère le changement.
Ils sont plus à même de diriger les équipes.
• Partager davantage sur les expériences de
chacun, communiquer sur ce que l’on fait au
sein de l’institution et diffuser les documents ini-
tiés par chaque service nourrissent l’ensemble du
projet. Cependant il est nécessaire de vérifier
lors de ces échanges la compréhension des nou-
velles connaissances, des règles et des outils utili-
sés par les acteurs.

Accompagnement
des infirmières dans
leur changement d’identité
Les transmissions ciblées demandent aux infirmiè-
res de prendre des décisions professionnelles ce
que n’exigeaient pas forcément les transmissions
narratives qui se cantonnent souvent à des cons-
tats. Les valeurs des transmissions ciblées requiè-
rent de l’infirmière un centrage immédiat sur les
préoccupations de la personne et plus sur les actes
de soins à réaliser. Pour amener les infirmières à
modérer leur allégeance au modèle médical et
s’ouvrir à un rôle de décideur, il est nécessaire de :
• Positionner le diagramme comme outil pre-
mier de l’information et démontrer aux infirmiè-
res qu’elles y retrouvent l’ensemble de tous les
actes ; ainsi la place est laissée libre à la per-
sonne soignée au niveau de leurs écrits. La
démonstration passe par le fait de retravailler les
transmissions posées dans des dossiers anciens et
ainsi voir les bénéfices de cette méthode pour les
soignés et les soignants.
• Obtenir le respect par les décideurs, les méde-
cins, les cadres et les infirmières elles-mêmes, du
rôle autonome infirmier, en complémentarité
avec les autres acteurs à travers les paroles et
surtout les actes. Cette complémentarité peut
être favorisée par des approches interdisciplinai-
res concernant l’élaboration de chemins clini-
ques ou l’utilisation d’outils d’anticipation et de
gestion de la qualité des soins comme la gestion
prévisionnelle des soins.
• Reconnaître et faire reconnaître ces change-
ments culturels en favorisant l’organisation de
journées d’échanges interprofessionnelles à par-
tir d’expériences vécues, la présentation de tra-
vaux, de réflexions d’équipe, avec comme fils
conducteurs l’intérêt pour le soigné et le soi-
gnant.
• Poser à travers le modèle client62, l’intérêt de
l’ensemble des prestations offertes, qu’elles
62. L’approche client est une révolution culturelle au sein des entreprises hospitalières. H. AMBLARD, P. BERNOUX,
G. HERREROS, Y.-F. LIVIAN : Les nouvelles approches sociologiques. Paris, Seuil, 1996.
Les nouvelles approches sociologiques des organisations montrent qu’il est la difficile de passer pour l’hôpital
d’un monde domestique (ayant comme principe la relation hiérarchique et la tradition) à un monde marchand
(ayant comme principe la concurrence) ou industiel (dont le principe est la performance et les méthodes scienti-
fiques).
Propositions pour une stratégie de changement optimisée 153
soient à visées thérapeutiques, soignantes ou
hôtelières, permet d’apporter une valeur ajoutée
à la prise en charge de la personne soignée. Le
client est une personne ressource, fournisseur
d’informations en interaction avec les soignants
fournisseurs de soins. La relève, temps de recul à
distance des soins, favorise la prise en compte de
cette interaction ou réciprocité de service,
d’autant mieux qu’elle est animée par une per-
sonne extérieure aux situations complexes de
soins. Cette animation peut être conduite par le
cadre de proximité, le cadre expert, le formateur
ou un membre du comité de suivi. Dans ces cir-
constances, la relève devient un temps de qualité
d’apprentissage ou les acteurs apprennent les
uns des autres et plus particulièrement de la per-
sonne soignée. Les soignants se donnent toutes
les chances de retourner vers la personne soignée
avec des réponses adaptées à sa demande et des
décisions enrichies soignant soigné.
• Former les étudiants en soins à l’utilisation de
cette méthode pour favoriser l’approche des
soins centrés sur la personne soignée.
5
Conclusion
L’ensemble des recommandations proposées
nous permet de renvoyer la contribution essen-
tielle de tous les acteurs quels que soient leurs
niveaux de responsabilité. Leurs échanges et leur
engagement contribuent à nourrir un processus
commun de création de valeur et de recherche de
sens, à apprendre à générer des progrès continus
dans la qualité des informations corollaires de la
maîtrise de la qualité des soins due au client.
La qualité est une démarche essentielle vers un
progrès permanent, voyons dans une troisième
partie en quoi les transmissions ciblées servent
cette qualité.
 III
Les transmissions
ciblées : un choix
stratégique au service
de la qualité des soins
156 Les transmissions ciblées : un choix stratégique au service de la qualité des soins

Introduction
L’ANAES déclare que « l’amélioration continue de la qualité est fondée sur la prise en compte de
l’usager de l’établissement de santé… La qualité est la meilleure adéquation entre l’offre de soins et le
besoin de l’usager. »63 64 65

La qualité est un concept complexe qui exige d’associer deux types de perceptions :
• L’aspect tangible et matériel de la qualité qui consiste « en la mise en œuvre de procédures dans
les domaines préventif, diagnostique et thérapeutique, appropriés à un risque, à une pathologie sup-
posée ou donnée, compte tenu des différentes techniques et du niveau de connaissances acceptées à
un moment donné ».64
• Ces procédures doivent être appropriées également « à une dimension plus immatérielle, qui
rejoint la signification, le sens et les valeurs »65.

Diriger la qualité revient à avoir une démarche centrée sur la satisfaction de l’usager et de ses pro-
ches, démarche qui garantit l’obtention des résultats attendus au meilleur coût. Des deux perceptions
citées ci-dessus, c’est la seconde qui cristallise nos motivations. Mais nous donnons corps avec la pre-
mière au concept qualité et nous favorisons l’aboutissement d’un processus où chaque professionnel
a un rôle.
Cette partie sur la qualité vous invite donc, dans un premier temps, à retourner au contexte législatif
du dossier de soins puis à traverser les fondements et les références du dossier patient dans le manuel
d’accréditation. Nous avons tenu, à travers des exemples concrets d’utilisation des transmissions
ciblées, à faire vivre les composantes de la qualité des soins et mettre en avant les perspectives offertes
par la traçabilité des soins pour optimiser la prise en charge des patients.

63. ANAES — Préparer et conduire votre démarche d’accréditation. Juin 1999, p. 67.
64. M. LAWRYSZ, directeur de la fondation Rothschild (Paris) — « Accréditation, qualité et moyens
humains ». In Objectifs soins n° 60, janvier 1998, Le cahier du management, p. XIV.
65. A. BEAUDET-POUPLIER, infirmière générale, CHU Clermont-Ferrand — « Conforter la qualité dans les
soins infirmiers : une mission pérenne pour l’infirmière générale ». In Objectifs soins, n° 62, mars 1998,
Le cahier du management, p. IV.
 De la pluralité des dossiers
au dossier patient
•••••••••••••••••

1 Contexte législatif du dossier
de soins
Les infirmières ont l’obligation de constituer des
outils de documentation et de transmission des
soins dès 1981. L’évolution du cadre légal fait
passer le dossier de soins infirmiers à un dossier
patient individualisé comportant l’ensemble des
informations administratives, sociales, médica-
les ou/et paramédicales du patient. Les princi-
paux décrets retraçant cette transformation sont
les suivants :
• L’article 1 du décret du 12 mai 198166, pré-
cise que : « L’analyse, l’organisation et l’évalua-
tion des soins infirmiers font partie de la fonc-
tion infirmière. »
• L’article 3 du décret du 17 juillet 198467,
demande à l’infirmière d’élaborer et de gérer le
dossier de soins : « L’infirmière doit veiller à la
bonne organisation des soins et engage sa respon-
sabilité en cas d’accident dû à une mauvaise ges-
tion des soins et à une organisation imprudente. »
Le dossier sert surtout de document légal pouvant
servir de preuve devant les tribunaux.
• Le décret du 30 mars 199268, précise que les
soignants élaborent pour chaque patient un dos-
14
sier médical individualisé qui contient le dossier
infirmier.
• Le décret du 15 mars 199369 présente le dos-
sier de soins comme l’outil de travail essentiel
pour l’infirmier et pour l’amélioration des pres-
tations soignantes : « L’infirmière est responsa-
ble de l’élaboration, de l’utilisation et de la
gestion du dossier de soins infirmiers. » Ce
décret délimite mieux le rôle propre infirmier.
La démarche diagnostique y est reconnue :
« Dans le cadre du rôle propre, l’infirmier iden-
tifie les besoins du patient, pose un diagnostic
infirmier, formule des objectifs de soins, met en
œuvre les actions appropriées et les évalue. »
• L’ordonnance du 24 avril 199670, précisée par le
décret du 7 avril 1997 portant sur la réforme de
l’hospitalisation publique et privée, est venue ren-
forcer la dynamique du service rendu au bénéfi-
ciaire des soins par la mise en place d’une
démarche d’assurance de la qualité. L’article
L 710-1-1 de cette ordonnance pose « la qualité de
la prise en charge des patients » comme « un objec-
tif essentiel pour tout établissement de santé. »
Chacun dans l’hôpital doit être capable de mesurer
le niveau de réponse de son équipe, de son service,
de son établissement aux standards et aux critères
fixés dans les référentiels nationaux de qualité.
L’article R 710-6-1 de la même ordonnance souli-

66. Décret n° 81-539 du 12 mai 1981.

67. Décret n° 84-689 du 17 juillet 1984, relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infir-
mière.
68. Décret n° 92-329 du 30 mars 1992 relatif au dossier médical et à l’information des personnes accueillies
dans les établissements de santé publics et privés : art R 710-2-1.
69. Décret n° 93-345 du 15 mars 1993, relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infir-
mière et décret n° 93-221du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmières.
70. Ordonnance n° 96- 346 du 24 avril 1996 portant sur la réforme de l’hospitalisation publique et privée.
158 Les transmissions ciblées : un choix stratégique au service de la qualité des soins

gne que le rapport des visiteurs pour l’accréditation
« rend compte de la qualité, de la sécurité des soins
et de l’ensemble des prestations [de l’établissement]
en tenant compte notamment de son organisation
interne ainsi que de la satisfaction des patients ».
Une logique contractuelle, la transparence des pra-
tiques et l’accréditation conduisent à fournir des
garanties sur la qualité des prestations fournies.
Cette transparence passe par l’évaluation des écrits
professionnels utilisés pour optimiser les soins
(dossiers de soins, protocoles, planification).
2 Dossier patient
Le manuel d’accréditation des établissements de
santé de février 1999 71 définit clairement le dos-
sier patient : « Le dossier patient est indispensable
à la communication des informations entre les
professionnels et constitue un outil de réflexion
et de synthèse, de planification, d’organisation et
de traçabilité des soins. Les dysfonctionnements
dans la gestion des dossiers peuvent entraîner des
conséquences allant de la simple perte de temps à
des défauts majeurs dans la prise en charge des
patients et le fonctionnement de l’établissement.
La gestion des dossiers doit reposer sur une
bonne organisation, des responsabilités définies et
l’enregistrement au quotidien, par tous les profes-
sionnels, des informations pertinentes. »
Dans ce manuel, sont précisés les fondements et
principes de l’accréditation, qui sont :
• la place centrale du patient,
• l’amélioration de la sécurité des soins,
• l’amélioration continue de la qualité,
• l’implication des professionnels exerçant dans
l’établissement.
Il présente également les 12 références qui permet-
tent d’apprécier la qualité d’un dossier patient ainsi
que les critères qui rendent l’évaluation objective.
Il s’agit donc du passage d’un dossier éclaté
reflétant les soins de chaque professionnel à un
dossier unique interprofessionnel. Ce dossier
unique a pour but de prendre en charge globale-
ment le patient dans une approche systémique et
humaniste des soins et il assure la délivrance de
soins de qualité. Désormais, ce n’est plus le
patient qui génère un dossier dans chaque unité :
c’est le dossier qui suit le parcours du patient et
qui relate sa prise en charge, dans toutes les uni-
tés, par tous les professionnels. C’est un vérita-
ble système d’informations unique et unifié au
service du patient et de tous les professionnels.
3 Droit d’accès du patient
à son dossier
D’autre part, la loi du 4 mars 200272 relative aux
droits des malades et à la qualité du système de
santé redonne aux patients responsabilité et auto-
nomie. Cette loi confère à la personne soignée le
droit d’accès à son dossier, soit directement, soit
par l’intermédiaire d’un médecin désigné : le légis-
lateur a apporté des aménagements spécifiques
pour l’accès au dossier en milieu psychiatrique73.
« Toute personne a accès à l’ensemble des infor-
mations concernant sa santé détenues par les pro-
fessionnels ou établissement de santé, qui sont for-
malisées et ont contribué à l’élaboration et au suivi
du diagnostic et du traitement ou d’une action de
prévention, ou ont fait l’objet d’échanges écrits
entre professionnels de santé… ». En revanche
« les informations mentionnant qu’elles ont été
recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la
prise en charge thérapeutique ou concernant de
tels tiers » ne peuvent être communiquées.
Cette loi marque une nouvelle étape dans l’évo-
lution de la prise en charge de la personne soi-
gnée en instaurant concrètement une relation

71. Manuel d’accréditation des établissements de santé. Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en
santé, février 1999, p. 45.
72. Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
73. Article L.1111-7 nouveau du Code de la santé publique précise que « la consultation des informations
recueillies, dans le cadre d’une hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT) ou d’une hospitalisation d’office
(HO), peut être subordonnée à la présence d’un médecin désigné par le demandeur en cas de risques d’une gra-
vité particulière ». En outre « en cas de refus du demandeur, la commission départementale des hospitalisations
psychiatriques est saisie et son avis s’impose au détenteur des informations comme au demandeur ».

contractuelle et partenariale entre le patient et
les professionnels de santé. Le droit à l’informa-
tion de la personne devient une obligation pour
les professionnels de santé. L’esprit de cette loi
est de renforcer la confiance des usagers dans
leur système de santé.
Il est évident que cette loi a une incidence sur le
contenu des écrits des professionnels dans des
dossiers qui doivent être mieux élaborés, respec-
tueux du patient et lisibles non seulement par les
professionnels mais également par le patient.
Dans l’information écrite ou orale, la transpa-
rence est souvent source d’apaisement si elle
s’inscrit dans un langage professionnel accessi-
ble, réfléchi sans jugement ni accusation.
4 Liens entre les normes
de qualité d’un dossier
utilisant les transmissions
ciblées et les références
du manuel d’accréditation
Les normes de qualité
du dossier de soins
Nous avons vu que le cadre méthodologique de la
gestion des soins part de la demande en soins des
bénéficiaires, qui permet de programmer et de
planifier une réponse soignante adaptée. Le dos-
sier est le support de l’analyse de cette demande
et l’outil de sa mesure s’il correspond à certaines
normes de qualité des transmissions écrites.
Les transmissions ciblées ont été élaborées pour
améliorer la communication des informations
interprofessionnelles des soignants et garantir de
leur part une prise en charge de qualité de la per-
sonne, reflet de continuité et de complémenta-
rité. Pour créer ce système d’informations com-
plet, Suzan Lampe74 a élaboré un référentiel
qualité du dossier de soins qui rappelle que :
• le dossier doit être conforme à la réglementation,
74. C. BOISVERT, É. PATRIARCHE, S. TRUCHARD, L. BOYER — Dossier de soins ciblé : du raisonnement clini-
que infirmier aux transmissions ciblées. Assistance publique des Hôpitaux de Paris/Lamarre/Doin, Paris, 1997, p. 38.
De la pluralité des dossiers au dossier patient 159
• il reflète toutes les étapes du processus de soins,
• il présente la personne soignée de façon com-
plète, concise et à jour de l’état de la personne en
évitant les répétitions inutiles,
• il contient les traitements médicaux, les obser-
vations des infirmières ainsi que les résultats
obtenus après les soins infirmiers et médicaux,
• il est un outil de communication utile pour les
professionnels de santé,
• il est un outil d’évaluation,
• il peut être utilisé à des fins légales.
Ce référentiel est un véritable système de docu-
mentation des informations sur la personne soi-
gnée et des soins. Il nécessite de la rigueur dans
l’écriture et offre ainsi la possibilité aux soi-
gnants de montrer leur compétence et les perfor-
mances dans les soins accomplis. Les transmis-
sions ciblées répondent complètement aux
normes de qualité du dossier de soins déclinées
par S. Lampe.
Que nous dit le manuel
d’accréditation et en quoi
le respect des normes ci-dessus
permet-il aux transmissions
ciblées d’y répondre ?
Nous avons comparé les normes de qualité du
dossier de soins et donc des transmissions
ciblées aux références et aux critères du manuel
d’accréditation concernant le dossier patient et
l’organisation des soins (figure 14). Nous cons-
tatons que cette méthode convenablement utili-
sée (voir partie I « La méthodologie d’utilisation
des transmissions ciblées », pages 7 à 130) est
conforme aux exigences requises et conduit à
une approche des soins répondant aux fonde-
ments de la démarche d’assurance de la qualité.
Le lien entre les normes de qualité du dossier de
soins et des transmissions ciblées et les référen-
ces du manuel d’accréditation (figure 14) mon-
tre leur convergence vers un objectif commun
qui est la démarche d’assurance de la qualité.
Le chapitre 15 se propose d’illustrer, par des
exemples pris dans des dossiers de soins et par
160 Les transmissions ciblées : un choix stratégique au service de la qualité des soins

FIGURE 14. COMPARAISON ENTRE NORMES DE QUALITÉ DU DOSSIER DE SOINS ET DES TRANSMISSIONS CIBLÉES AUX RÉFÉRENCES DU MANUEL D’ACCRÉDITATION
Normes de qualité du dossier de soins
et des transmissions ciblées
1) Le dossier doit être conforme à la
réglementation.
Références du manuel d’accréditation
DPA.753) Les informations contenues dans le dossier du patient sont soumi-
ses au respect des règles de la confidentialité.
DPA.4a) Le dossier du patient comporte l’ensemble des éléments nécessai-
res à son identification. Le dossier est ordonné et classé (DPA.4a).
DPA.4b) Les responsabilités des différents intervenants sur la tenue du dos-
sier patient sont établies par écrit.
DPA.4c) Les prescriptions médicales sont rédigées par le praticien prescrip-
teur, datées et comporte le nom et la signature du praticien.

2) Reflète les étapes du processus de
soins :
– évaluation initiale et planification,
– mise en œuvre et évaluation des résul-
tats obtenus après les soins dispensés.
Processus de raisonnement : DAR
DPA.5b) Le dossier du patient comporte des informations actualisées sur
l’évolution de son état clinique et de la prise en charge du patient.
OPC.4) La prise en charge du patient est établie en fonction d’une évalua-
tion initiale et régulière de son état de santé.
OPC.4e) L’état de santé du patient fait l’objet d’évaluations régulières et de
réajustements de la prise en charge, si nécessaire.

3) Présente la personne soignée de façon
complète, concise et à jour :
– recueil de données initiales et au
quotidien,
– macrocible accueil et sortie,
– suivi de l’évolution en cibles et sur le
diagramme.
DPA.1a) Pour chaque patient, un recueil d’informations permet d’assurer la
continuité des soins.
OPC.4b) Les besoins physiques, psychologiques, sociaux, fonctionnels et
nutritionnels du patient sont identifiés et pris en compte.
OPC.5) Les besoins spécifiques du patient sont identifiés et pris en charge.
DPA.5f) Le dossier du patient comporte, après sa sortie, les conclusions du
séjour et les éventuelles modalités de suivi.

4) Il contient les traitements médicaux, DPA.4c) Les prescriptions médicales sont rédigées par le médecin prescrip-
les observations des infirmières. teur, datées, et comportent son nom et sa signature.
DPA.5c) Le dossier patient permet à tout moment de connaître les traite-
ments, les examens et les soins reçus ou devant être reçus par le patient.

5) C’est un outil de communication utile OPC.6a) Des mécanismes de coordination entre professionnels médicaux
pour les professionnels de santé. et paramédicaux permettent d’assurer la prise en charge globale du patient.

6) C’est un outil d’évaluation. DPA.2a) La direction, la Commission médicale d’établissement et la DSSI

s’assurent que les modalités de tenue du dossier du patient sont écrites,
validées, diffusées et évaluées.
DPA.7b) Le dossier patient fait l’objet d’un dispositif d’évaluation et d’amé-
lioration continue.

Cette méthode permet d’évaluer Ce référentiel montre l’obligation d’évaluer la qualité du contenu
les soins qualitativement et quanti- du dossier patient.
tativement.

l’évaluation de la qualité du contenu des dos- cette méthode des transmissions ciblées à l’amé-
siers de soins sur plusieurs années au centre hos- lioration des pratiques professionnelles.
pitalier de Rodez, les changements apportés par

75. DPA est l’abréviation du Dossier du patient, OPC est l’abréviation de Organisation de la prise en charge des
patients. ANAES — Manuel d’accréditation. Direction de l’accréditation, février 1999, 116 p.
 Les transmissions ciblées :
boîte à outils pour la qualité
des pratiques soignantes
•••••••••••••••••

15
1 Introduction professionnels performants sont au clair avec les
bénéfices et les inconvénients liés aux thérapeu-
tiques, aux investigations et aux soins.

Avec la mise en place des transmissions ciblées,

l’utilisation conjointe d’outils, l’évaluation de la
qualité des notes inscrites sur le dossier de soins,
les soignants ont mis l’accent, ces dernières
2 Composantes de la qualité
années, sur l’approche organisationnelle des
soins et leur traçabilité.
des soins et intérêts
Ils cherchent, à travers les résultats d’actions de
santé, la satisfaction de la personne soignée et de
des transmissions ciblées
son entourage. Cette satisfaction ne se quantifie pour y répondre
pas : elle est totalement influencée par le fait que la
personne soignée est un être unique avec une vie,
des valeurs et des expériences qui lui sont propres. Quelles sont les composantes d’un service de
« Demander à un patient s’il est satisfait sous- qualité 77 ? Nous avons choisi de vous proposer
tend qu’il possède tous les éléments de compa- quelques critères de la qualité des soins, en nous
raison, tous les choix possibles ainsi que leurs référant aux différentes définitions proposées78
standards. »76 Les acteurs de soins doivent Ces critères rejoignent les éléments de la perfor-
apporter à la personne soignée les moyens de la mance des institutions le plus souvent citées par
comparaison tout particulièrement en l’infor- les personnes soignées79 :
mant, en l’éduquant après avoir repéré ses
besoins, ses attentes mais aussi en respectant ses • L’efficacité par l’amélioration de la santé
points de vue pourvu qu’ils soient réalistes ; des dans un délai le plus court possible.

76. HCFA adopting surveys as quality measure Hoosp Peer Rev. Private Payer, 18, 140.4, 1993.
77. A. DONABEDIAN — Explorations in Quality Assessment and Monitoring vol I, The definition of quality
and approaches to the assessement. Ann Harbor Health Administation, Press, 1980.
78. Définition de la qualité selon l’Organisation mondiale de la santé (1983), La qualité c’est : « délivrer à cha-
que patient l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en terme de
santé, conformément à l’état actuel de la science médicale au meilleur coût pour un même résultat, au moindre
risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en terme de procédures, de résultats et de contacts humains à
l’intérieur du système de soins. »
79. ANDEM — La satisfaction des patients. Service de l’évaluation hospitalière, septembre 1996, p. 12.
162 Les transmissions ciblées : un choix stratégique au service de la qualité des soins

• La sécurité par la minoration des risques de

lésions ou de maladies associées aux soins pour
3 Extraits de dossiers, pour
la personne soignée et pour le soignant.
• La satisfaction de l’usager.
illustrer ces composantes,
• L’acceptabilité pour le patient et la collecti- d’un service de qualité mis
vité, au regard de l’éthique.
• Le soin documenté avec continuité des soins en valeur par la méthode
et évaluation.
• La délivrance des soins au bon moment.
des transmissions ciblées
• La participation du patient à ses soins.
• L’information.
• Les soins fondés sur des principes scientifi-
L’efficacité des soins
ques.
• Le caractère approprié. Elle se définit par l’amélioration de la santé dans
• L’efficience. un délai le plus court possible. Les transmissions
ciblées s’appuient sur des principes scientifiques.
• Le confort et l’ergonomie pour les patients et
les professionnels.
• Les bonnes compétences aux bons endroits. ➤ Dossier n° 1
• L’équité dans l’accès pour tous à des soins de Monsieur V. est hospitalisé pour une artériopa-
qualité comparable. thie sévère du membre inférieur droit.

Dossier n° 1
Date et Cibles DAR Transmissions Signature
heure
20 h 45 Douleur D A type de brûlures au niveau du pied droit.
Ne supporte ni drap ni couverture, EVA à 10.

A A débuté la morphine 10 mg. V. Angle

Mis cerceau au fond du lit.
Écoute et soutien.

23 h 30 R Calmé jusqu’à maintenant mais sent que la douleur revient et

s’inquiète ; EVA à 3.

A Protocole antalgique avancé.

Rassuré ; lui ai dit que je passerai dans la nuit plusieurs fois.

2h R Dit dormir par étapes ; EVA à 0. R. Coin

Est préoccupé par l’amputation qu’il sait ne plus pouvoir
éviter.

Commentaires terme de localisation, de caractéristique et

Les transmissions ciblées sont le support du pro-
cessus de soins. Leur structuration en cibles,
actions, résultats garantit le suivi des soins pro-
posés jusqu’à l’efficacité. Chaque soignant
s’empare de la cible ouverte par le collègue qui
l’a précédé pour faire aboutir la démarche de
résolution de problème. Dans cet extrait, les soi-
gnants procèdent à l’évaluation de la douleur en
d’intensité. Ils s’assurent que le patient reçoit
l’analgésie et les soins adaptés. Ils rendent
compte de l’efficacité des mesures prises pour le
patient.
➤ Dossier n° 2
Mme C. est hospitalisée dans le cadre d’une nou-
velle poussée de polyarthrite.
 Les transmissions ciblées : boîte à outils pour la qualité des pratiques soignantes 163

Dossier n° 2
Date et Cibles DAR Transmissions Signature
heure
19/11/99 Fatigue D Dort mal depuis 10 jours et met de plus en plus de
10 h 45 temps à faire son ménage, sa toilette. La douleur est
toujours présente. Son poignet et son coude droits
sont gonflés, chauds et raidis. Mme C. ne sait plus où elle
en est dans son traitement.

…………. A Mise en place du traitement. Soins regroupés. P. Marie

Le kinésithérapeute est venu mettre ses articulations au
repos. L’assistante sociale se renseigne pour augmenter
les heures d’aide ménagère.
Reprendre, avec Mme C., l’ensemble de son traitement
et surtout le respect de la planification sur les 24 h ;
repérer avec elle les signes, les symptômes liés aux
poussées. L’aider à mieux gérer ses temps de repos et
d’activité.

23/11/99 Fatigue D Mme C. dit qu’elle récupère. Sous la douche bien S. Alain
12 h chaude, elle arrive à dérouiller ses articulations. Les
exercices avec le kinésithérapeute lui ont redonné de la
souplesse. Ce matin, elle est capable de dire comment
elle doit gérer son traitement.

Commentaires
Dans l’extrait ci-dessus, l’efficacité et la continuité
des soins sont repérables à plusieurs niveaux :
• Les professionnels s’appuient sur un ensemble
de savoirs : médical, pharmaceutique, infirmier,
sciences humaines et sociales.
• Chaque clinicien contribue à la qualité de soins
parce qu’il met ses compétences au service de la
personne soignée et aussi parce qu’il y a compré-
hension du rôle de chaque professionnel80.
Il s’agit d’une stratégie interdisciplinaire.
La sécurité
Elle est assurée par la gestion des risques et la
documentation des soins, qui permettent la
continuité et l’évaluation des soins par les mem-
bres de l’équipe.
➤ Dossier n° 3
Mme D. est âgée de 87 ans ; elle est hospitali-
sée en traumatologie suite à un accident de la
voie publique. Elle souffre de contusions mul-
tiples.

80. S. LAMPE — New Tools for Documenting Nursing Effectiveness. Second conference on Nursing Diagnoses,
Interventions and Outcomes, Nouvelle Orléans, 13 et 14 avril 1999.
164 Les transmissions ciblées : un choix stratégique au service de la qualité des soins

Dossier n° 3
Date et Cibles DAR Transmissions Signature
heure
17/09/99 Douleur D Reliée à la mobilisation, EVA à 6.
11 h
A Faire antalgique 30 min avant les soins.

Désorientation D Me demande où elle se trouve et dit qu’il lui faut rentrer

pour faire le repas.

A Resituée dans l’espace et par rapport aux événements de ces O. Durand

dernières 24 h.
Ai appelé sa fille pour qu’elle vienne un peu plus tôt lui tenir
compagnie.

16 h Douleur R EVA à 0.
Ne s’est pas plainte au cours des soins mais exprime la peur
de souffrir.

Risque de perturba- R Tout à fait au clair sur ce qu’elle fait là. Aidée par le fait que D. Lacombe
tion des opérations l’on parle de son devenir : à l’issue de son hospitalisation, sa
de la pensée fille l’accueillera chez elle.

➤ Dossier n° 4
M. A. est accueilli en orthopédie pour une intervention sur la hanche droite : pose d’une prothèse.

Dossier n° 4
Date et Cibles DAR Transmissions Signature
heure
20/10/99 Risque de dégage- D M. A. a 71 ans, 1,70 m pour 90 kg. Il est insuffisant respiratoire
11 h 15 ment inefficace des chronique ; il était fumeur autrefois. Lors de sa dernière opé-
voies respiratoires ration, il y a 2 ans, sur sa hanche gauche, il a eu un postopéra-
toire difficile avec somnolence prolongée et encombrement.
Actuellement, il est légèrement douloureux : EVA à 3 ; il se dit
fatigué et a du mal à cracher.

A Traitement antalgique, modifié par l’anesthésiste, mis en place. T. Dupont

Traitement du pneumologue démarré. Oxygène à 2 L, position
demi-assise. Stimulation à la toux et éducation des gestes à
réaliser. Kinésithérapeute joint pour exercices respiratoires.
Inciter M. A. à se mouvoir et à boire.
Surveiller les paramètres. Refaire le point avec l’anesthésiste
demain matin.

21/10/99 Risque de dégage- R M. A. n’a pas souffert cette nuit : EVA à 0 ; il a dormi 6 h. Il a K. Martin
6 h 45 ment inefficace des tenu à se lever dès son réveil : il s’est déplacé doucement sans
voies respiratoires être essoufflé et participe activement à l’évacuation de ses
sécrétions bronchiques.
T 37,2 ; FC à 80 ; FR à 18.
 Les transmissions ciblées : boîte à outils pour la qualité des pratiques soignantes 165

Commentaires que est réalisé par l’ensemble des soignants qui

Dès son entrée, le recueil de données va permet-
tre le repérage des risques81 encourus par la per-
sonne soignée. Les habitudes de vie bien rensei-
gnées ainsi que les antécédents médicaux avec
les traitements thérapeutiques en cours sont con-
frontés à l’événement de santé et aux traitements
mis en place pour le gérer. Le suivi des cibles ris-
se succèdent sur les postes de travail.
➤ Dossier n° 5
Mme F. est en neurologie. Elle vient de réanima-
tion où elle avait été hospitalisée en urgence
pour un accident vasculaire cérébral grave. Elle
est porteuse d’une trachéotomie.

Dossier n° 5
Date et Cibles DAR Transmissions Signature
heure
2/12/99 Risque de contami- D Le dernier prélèvement de trachéotomie fait en réanimation
18 h nation est revenu positif (porteuse de pyocyanique.).
Mme F. est sous corticoïdes. Elle se nourrit peu et est encore
ralentie.
Elle a une voie d’abord périphérique et des prélèvements san-
guins fréquents. Elle n’a pas de température.

A Mise en œuvre du protocole d’isolement.

Information et éducation de Mme F. et de sa famille/isolement.
Gérer au mieux le capital veineux car voie centrale impossible.
Surveiller la prise des liquides et des aliments : fiche de suivi.

03/12/99 Risque de contami- R Mme F. a compris les mesures d’isolement : elle sait que c’est
19 h nation autant pour elle que pour les autres.
Voie d’abord : pas de problème.
Famille qui respecte les mesures de protection.
N’est pas fiévreuse. Appétit encore très moyen.

Commentaires La satisfaction de l’usager

Dans cet exemple, la cible risque de contamina-
tion est très explicite, elle est documentée par
et de son entourage et
des données précises. L’ensemble de l’équipe se le caractère approprié des soins
mobilise pour obtenir la meilleure gestion possi-
ble des risques avec la personne soignée et son
entourage. ➤ Dossier n° 6
Mme D., 73 ans, est hospitalisée en neurologie
pour maladie d’Alzheimer.

81. Prévention des escarres, Guide du service infirmier, L’évaluation de la Qualité des soins Infirmiers, n° 4, série
« Soins infirmiers », région Provence-Côte d’Azur, tableau n° 15, Grille des facteurs de risque d’après Norton.
M. ALLARD — Estimation du niveau de risque de chute du bénéficiaire hospitalisé. Mémoire de maîtrise,
Montréal, 1987.
166 Les transmissions ciblées : un choix stratégique au service de la qualité des soins

Dossier n° 6
Date et Cibles DAR Transmissions Signature
heure
3/04/99 Soutien familial effi- D M. D. demande à rester auprès de son épouse pour les deux
16 h cace premières nuits. Il se sentira plus rassuré et pense que son
épouse sera plus calme.

24 h plus tard A Équipe d’accord mais avons demandé à M. D. de prendre du I. Marin

repos demain après-midi quand sa fille sera là.

4/04/99 R M. D est allé se reposer chez lui, sa fille est là jusqu’à 19 h 00. Y. Foret
15 h 45 Mme D. a été calme, la présence de sa famille est très structu-
rante.

➤ Dossier n° 7
M. B. est diabétique : l’évolution de sa maladie a nécessité la mise en place d’un traitement par insu-
line, complété par une éducation.

Dossier n° 7
Date et Cibles DAR Transmissions Signature
heure
13/09/99 Difficulté face à la R L’inquiétude de M. B. a diminué. Il a été beaucoup plus
11 h 30 prise en charge de détendu et réceptif au moment des soins : sa participation
son traitement permet de dire qu’il s’adapte de mieux en mieux. En revan-
che, son épouse me semble préoccupée quand nous parlons
du prochain retour à la maison.

A Avons encouragé M. B. à persévérer. Lui refaire manipuler le L. Blanc

lecteur de glycémie.
Rencontrer Mme B. cet après-midi pour la tranquilliser et
l’inciter à être un soutien solide. Lui reparler de l’association
et voir avec elle s’il y a des personnes ressources dans leur
entourage proche.

18 h R M. B. dit être content de l’aide de toute l’équipe. Il se sent à V. Dubois

même de se prendre en charge maintenant. Mme B. est sortie
réconfortée de notre entretien : elle va prendre contact avec
M. H. de l’association ainsi qu’avec la fille de sa voisine, infir-
mière à domicile.

Commentaires L’acceptabilité pour le patient

La règle d’or des transmissions ciblées est la
suivante : être centré sur la personne soignée et/
et la collectivité au regard
ou son entourage. Le soignant qui informe le de l’éthique
dossier précise à ses collègues les demandes de la
personne ou de son entourage, leurs réactions à
la maladie, au traitement, aux investigations, ➤ Dossier n° 8
aux soins… Mme Y. est une personne dépendante, elle est
Les résultats renseignent sur la qualité des répon- hospitalisée dans le cadre d’un épisode infec-
ses faites aux personnes et à leur entourage. tieux.
 Les transmissions ciblées : boîte à outils pour la qualité des pratiques soignantes 167

Dossier n° 8
Date et Cibles DAR Transmissions Signature
heure
12/07/99 Stratégie familiale D Avons levé régulièrement Mme Y. pour les WC, car elle sent
11 h efficace ses envies. Très embêtée, sa fille nous demande de revenir à
la pose des couches car elle ne peut pas lever sa maman à
domicile. Elle explique qu’elle travaille 3 h le matin et autant
l’après-midi et que de vieux amis passent tenir compagnie à
Mme Y. quelques heures ça et là. Mme Y. est d’accord avec cela.

A Avons convenu de respecter ces choix après avoir échangé

avec Mme Y. et en sachant que son état cutané est parfait.

R La fille de Mme Y. remercie l’équipe. A. Le

Mme Y. nous dit qu’il est important pour elle de rentrer à la Rouge
maison.

➤ Dossier n° 9
Alex, 14 ans, est hospitalisé en traumatologie, suite à une chute de roller, pour une fracture des deux
poignets et traumatisme crânien. Il est en observation pour 48 heures.

Dossier n° 9
Date et Cibles DAR Transmissions Signature
heure
12/07/99 Refus D Alex ne veut pas que nous lui fassions sa toilette, ni que nous
11 h le touchions ; il réclame ses parents.

A Négociation avec lui de respecter ses choix.

R La toilette a été faite le soir, lors de la venue du père après A. Le Noir

son travail.

Commentaires ces, les choix personnels ne sont pas niés par

Au cours de la maladie, la personne même la les soignants, mais bien au contraire identifiés
plus atteinte ainsi que son entourage retrou- et respectés.
vent le plus souvent des habitudes, des
réflexes, des choix qui les rassurent, les struc-
turent. Il faut procéder à un recueil de don- L’information
nées de qualité en observant, en écoutant et en
consignant les paroles, les comportements, les
➤ Dossier n° 10
attentes. Ce recueil nous donne les moyens de
connaître et de respecter la culture de la per- M. B. est admis en chirurgie viscérale pour le
sonne soignée et de ses proches. Les différen- traitement d’une diverticulose.
168 Les transmissions ciblées : un choix stratégique au service de la qualité des soins

Dossier n° 10
Date et Cibles DAR Transmissions Signature
heure
20/11/99 Peur/suites D Le chirurgien avait expliqué à M. B. le traitement de sa diver-
16 h opératoires ticulose. Nous pensons que M. B. n’a pas compris le but de la
possible colostomie provisoire car il ne veut plus se faire
opérer de peur d’avoir une colostomie à vie.

A Sur notre demande, le Dr K. a réexpliqué les choses à M. B. C. Dunant

en présence de son épouse. Nous avons aussi complété ses
connaissances avec l’IDE stomathérapeute venue voir un
autre patient.

21/11/99 R Ce matin, M. B est capable de dire que la possible colostomie S. Marie

10 h va permettre à son colon de cicatriser ; cependant il reste
préoccupé par ces perspectives.

Commentaires Le soin est documenté

Informer est une priorité dans les soins pour
autonomiser la personne, pour lui permettre
de choisir, de prendre des décisions éclairées,
de s’adapter à la situation. L’ensemble des
professionnels de santé repère, facilite, répond
à la demande d’information de la personne.
Un dossier de soins renseigné contribue à la
gestion fiable de l’information et garantit
l’attitude cohérente de l’équipe interdiscipli-
naire.
avec continuité des soins
et évaluation des prestations
➤ Dossier n° 11
Macrocible de sortie pour Mme R., hospitalisée
en traumatologie suite à un accident et confiée
au service de rééducation fonctionnelle 1 mois et
demi plus tard.

Dossier n° 11
Date et Cibles DAR Transmissions Signature
heure
18/08/99 Relais M Mme R. a 68 ans. Elle est entrée aux urgences pour fracture du cotyle G suite à
12 h 15 un accident de la voie publique le 1er juillet 1999.
Antécédents cardiaques lourds et valve aortique en 1994.
Complications en suites opératoires : anémie et rétention urinaire avec pose
de sonde à demeure retirée au bout de 3 jours.

T Sous AVK du fait de sa pathologie cardiaque.

Voir ordonnance pour thérapeutiques en cours.
Traitement de la fracture par traction sur 6 semaines : retirée le 14 août 1999.

V Patiente soulagée et motivée par son départ en rééducation.

A trouvé les 6 semaines de traction très éprouvantes.

E Entourée par son fils, sa petite-fille. W

 Les transmissions ciblées : boîte à outils pour la qualité des pratiques soignantes 169

suite W
D Mme R est dépendante pour la majeure partie de sa toilette : elle s’occupe de D. Dupont
ses soins du visage et de ses soins dentaires à condition d’être bien installée. Kiné.
Elle commence à se remobiliser : elle est restée 30 min assise au bord du lit
pour la première fois hier. A une légère surdité appareillée.
Elle occupe ses journées avec la télévision et la lecture de magazine.
Sa petite-fille vient jouer au scrabble avec elle le week-end et le mercredi.
Les petites plaies occasionnées par les broches lors de la traction sont à surveiller.

Commentaires Il est accueilli en service de soins de suite et de

Le passage de traumatologie en rééducation sera réadaptation le 23 décembre 2002. La fiche de
accompagné de cette synthèse, véritable source liaison de l’infirmière de chirurgie informe sur
d’informations sur la situation et l’évolution des les problématiques à suivre :
problèmes de santé de Mme R., qui favorise une • Altération de la mobilité.
continuité optimisée des soins. La personne res-
sent une cohérence dans l’articulation des deux • Perturbation modérée de l’image de soi.
équipes qui la rend confiante. • Altération cutanée.
• Risque d’escarres.
Collaboration interdisciplinaire • Risque infectieux.
• Risque de chute.
➤ Dossier n° 12 • Déficit de prise en charge de ses soins person-
nels.
M. G. est âgé de 67 ans. Le 3 décembre 2002, il
a été amputé au niveau de la cuisse du membre Les transmissions ciblées suivantes donnent
inférieur gauche. Il avait bénéficié d’un pontage l’exemple du suivi de la problématique – altéra-
aorto-fémoral il y a 10 ans face à l’évolution de tion de la mobilité par l’équipe pluridisciplinaire
son artérite. (kiné., ergo., IDE, AS).

Dossier n° 12
Date et Cibles DAR Transmissions Signature
heure
23/12/02 Évaluation M À gauche, amputation à mi-cuisse réalisée il y a 20 jours : moignon pré-
17 h kiné. sentant une cicatrice sanguinolente, avec œdème modéré ; tendance au
d’entrée flexum, réductible, mais difficulté à tenir la position.
À droite, membre inférieur en flexum global réductible avec déficit mus-
culaire de certains groupes.

T Moignon : surveillance des mesures centimétriques, éducation/au posi-

tionnement, mobilisation active en extension.
À droite : travail articulaire et musculaire.

V Est non douloureux et dit qu’il a le moral. Est très attentif aux conseils
et aux soins : pose des questions sur l’appareillage à venir.

Altération de la D Accentuée par la tendance au flexum du moignon.

mobilité

A Lui rappeler régulièrement de mettre les jambes à plat dans le lit pour le D. Dupont
bon positionnement du moignon et faire les liens avec l’appareillage à venir. Kiné.

24/12/02 Altération de la R Au lit, moignon systématiquement fléchi.

11 h 30 mobilité W
 170 Les transmissions ciblées : un choix stratégique au service de la qualité des soins

suite W
A Mobilisation active en extension. D. Dupont
Poursuivre l’éducation car si le moignon est en flexion fixée, l’appa- Kiné.
reillage serait compromis.

26/12/02 Altération de la R Jambes à plat dans le lit à mon arrivée; a compris l’enjeu.
8 h 30 mobilité

A Installé au fauteuil H. mais ne peut se déplacer seul; lui ai proposé après

essais de passer sur un fauteuil A; lui ai appris à l’utiliser.

11 h R Parvient à manœuvrer et à sortir de sa chambre. Est satisfait. S. Dubois

Ergo.

28/12/02 Altération de la D Se sent fatigué; dit qu’on le sollicite beaucoup physiquement : comprend
7h mobilité mais…

A Vu avec lui, ergo. et kiné. pour intervenir en respectant ses repos. Q. Martin
IDE

Commentaires Récapitulons les composantes qui font d’un soin

Le kinésithérapeute fait le point sur la situation du
patient à l’aide d’une macrocible évaluation.
L’ergothérapeute et les infirmiers suivent les
recommandations proposées par le kinésithéra-
peute et rendent compte des résultats obtenus avec
la personne soignée. Ils interviennent tous de façon
cohérente et coordonnée, il s’agit bien d’interdisci-
plinarité et pas seulement de pluridisciplinarité.
un moment qualité :
• le confort et l’ergonomie pour les patients et
les professionnels,
• le caractère approprié des soins,
• la délivrance des soins au bon moment,
• les bonnes compétences au bon endroit,
• la participation de la personne à ses soins.

Plusieurs composantes ➤ Dossier n° 13

Mme G. est une personne insuffisante respira-
de qualité des soins toire chronique. Lors d’une phase de décompen-
sation aiguë, elle a dû être ventilée plusieurs
jours, puis extubée. Elle pèse 120 kg pour
1,68 m.

Dossier n° 13
Date et Cibles DAR Transmissions Signature
heure
22/07/99 1er lever D Mme G. est extubée depuis hier soir. Elle demande à être levée. À la toilette,
9h sécuritaire nous avons vu quelques rougeurs au niveau du siège. Mme G. n’est pas allée à
la selle depuis 3 jours et elle pense que cela s’arrangera si nous la levons.

A Feu vert de l’anesthésiste qui nous dit que Mme G. s’est déjà remise d’une L. Lenoir
situation de santé identique. L’évaluation des capacités de Mme G par le
kinésithérapeute est bonne tant sur le plan respiratoire que physique ; il
faut seulement choisir le moment de la présence des deux équipes pour
faire le lever et emprunter le lève-malade de chirurgie.

15 h R Mme G. est au fauteuil depuis 30 min, elle demande à y rester encore pour X. Huet
que son mari puisse la voir. État respiratoire et paramètres satisfaisants.
 Les transmissions ciblées : boîte à outils pour la qualité des pratiques soignantes 171

Commentaires ciblées est présentée à l’aide d’un tableau synopti-

Dans cet extrait, le soin est délivré lorsque
l’équipe de soins est en plus grand nombre, c’est
donc le bon moment. Les conditions de sécurité
sont réunies car ce premier lever se réalise en
réanimation en présence de l’anesthésiste avec
tous les matériels techniques. Les rougeurs du
siège et la possible installation d’une constipa-
tion soulignent le caractère approprié de ce
lever. Enfin, la participation de Mme G. est repé-
rable tout au long de la transmission.
que concernant l’évolution de 18 services de soins
du centre hospitalier de Rodez. La période d’éva-
luation se situe avant 1995 jusqu’à aujourd’hui et
développe également des perspectives pour 2000
à travers les résultats qualité visés.
Méthodologie utilisée
Chaque fin d’année est ponctuée par une évalua-
tion finale avec une démarche de progrès.
La méthodologie utilisée pour cette évaluation
consiste à :

• sortir des dossiers de patients rendus anony-

4 mes (10 par unité),
Résultats qualité obtenus
• les analyser à partir : de la grille d’évaluation
avec l’utilisation de la qualité du dossier de soins (voir la métho-
dologie des transmissions ciblées, chapitre 7,
des transmissions Évaluation des transmissions ciblées, page 81) et
du référentiel d’accréditation,
sur quatre années • conduire des entretiens avec les équipes en
service, en formation, en guidance en présence
L’analyse de contenu des transmissions infirmiè- du cadre infirmier de secteur, du cadre infirmier
res avant et après l’introduction des transmissions de proximité et des équipes.

Critères étudiés

I. CONTENU DES TRANSMISSIONS

➄ Connaissance de la personne à l’arrivée, à travers :

→ le motif d’hospitalisation,

→ les liens entre les habitudes de vie et les besoins perturbés par le problème de santé,

→ le vécu de la maladie et l’approche psycho-émotionnelle à l’entrée,

→ le devenir envisagé.
➄ Connaissance de la personne en cours d’hospitalisation :
→ les transmissions observations,

→ les interventions de soins,

→ les résultats,

→ la synthèse de sortie.

II. L’ORGANISATION DES SOINS

➄ Relèves orales
W
 172 Les transmissions ciblées : un choix stratégique au service de la qualité des soins

suite W ➄ Sectorisation
➄ Relèves écrites
➄ Rationalisation des outils
III. LES RÔLES PROFESSIONNELS

IV. LES VALEURS PROFESSIONNELLES

Présentation du tableau synoptique des changements générés

par l’évolution du système des transmissions 82

PÉRIODE RÉSULTATS
CRITÈRES AVANT 1995
1996-1997 1998-1999 QUALITÉ VISÉS

I. Contenu des transmissions

Motif d’hospitalisation
Connaissance de la personne à son arrivée
Absent des transmissions Succès immédiat de la
macrocible d’entrée avec
la raison de l’hospitalisa-
tion dans le M.
(14 équipes/18).
Mais quelques diagnos-
tics médicaux recopiés
sont erronés.
Peu de liens avec les
besoins perturbés.
Symptomatologie à l’en-
trée mieux repérée avec
les incidences sur la per-
sonne (besoins pertur-
bés) (10 éq.82/18).
Plus de liens avec les anté-
cédents et les visées des
traitements également
(8 éq./18).
Liens entre le motif d’hos-
pitalisation et les besoins
perturbés de la personne.
Liens entre les antécédents
et le motif d’hospitalisa-
tion ainsi que le traitement.

Liens entre habitudes de
vie et besoins perturbés
Les habitudes de vie ne La macrocible « accueil »
sont pas repérées. permet à 8 équipes sur
Quelques besoins pertur- 18 de :
bés apparaissent. ◗ poser des informations
au niveau des habitudes
de la personne,
◗ repérer les besoins per-
turbés.
6 équipes sur 18 font des
liens entre les deux.
→12 éq./18.
→8 éq./18 font des liens
qui s’ouvrent sur des
cibles dominantes à
l’entrée :
◗ la douleur est très bien
repérée fin 99 = 18 éq./18,
◗ les risques, moins =
10 éq./18.
Évaluation initiale, de l’état
de santé, des besoins
physiques, psychologiques,
sociaux et spirituels,
exhaustive et amenant :
◗ les cibles dominantes à
l’entrée,
◗ l’anticipation des risques,
◗ la gestion de la douleur.

Vécu de la personne et
approche psycho-émo-
tionnelle à l’entrée
Pas d’information. 10 équipes sur 18
s’appuient sur des infor-
mations/vécu.
5 équipes sur 18 infor-
ment sur les attentes de la
personne face à l’hospitali-
sation et à ce qu’elle vit.
→ Mêmes résultats avec
une nette augmentation
des cibles informant sur
les préoccupations de la
personne et de son
entourage (12 éq./18).
Vécu de la personne recher-
ché et pris en compte.
Cibles de préoccupation de
la personne psychologi-
ques, socioprofessionnel-
les, familiales, culturelles,
spirituelles suivies.
W

82. L’évaluation a concerné 18 équipes de soins, les résultats obtenus sont notés dans le bilan en fonction de ces
18 équipes, pour « éq. » lire « équipe de soins ». Synthèse réalisée par le comité de suivi et les cadres de santé du
CH de Rodez.
 Les transmissions ciblées : boîte à outils pour la qualité des pratiques soignantes
suite W Devenir envisagé Pas d’information à 10 équipes sur 18 rensei-
l’entrée. gnent les rubriques
« environnement » et
« développement » de
macrocible. Entrée et
pointent les difficultés, les
attentes par rapport au
devenir de la personne,
en lien avec son entou-
rage familial et social.
Connaissance de la personne au cours de son séjour
Les transmissions – Informations en vrac. Structuration des infor-
observations Éléments utiles à la com- mations = 15 équipes sur
préhension de la situation 18 :
de la personne difficile- ◗ repérage aisé des pro-
ment repérables. blèmes de la personne,
Informations centrées sur ◗ la clinique est pauvre et
la maladie, les investiga- les cibles sont souvent
tions. des signes cliniques.
Les interventions Répétition jusqu’à 5 fois 16 équipes sur 18 ont mis
des éléments de la pres- en place le diagramme
cription médicale. des soins, où l’on re-
Peu de traces des soins trouve ≈ 60 % de soins
relevant du rôle auto- réalisés.
nome de l’IDE. 4 équipes sur 18 posent
les soins prévisionnels
(objectifs) et renvoient
aux cibles (et vice versa).
Les résultats Pas de résultat pour la Les premiers résultats
personne, mais des résul- obtenus avec la méthode
tats d’examens, de la transmissions ciblées con-
régulation d’équipe. cernent les tâches.
5 équipes sur 18 notent
des résultats pour la per-
sonne.
Les synthèses de sortie Inexistante 12 équipes sur 18 posent
des informations sur l’après
hospitalisation en cibles
« devenir » ou « sortie ».
→ 14 éq./18
7 éq./18 réalisent des
macrocibles de situation
de la personne.
12 éq./18 renseignent dès
le début du séjour des
cibles "devenir".
15 éq./18 informent sur
les personnes ressources.
17 éq./18 structurent
leurs informations.
12 éq./18 centrent leurs
informations sur les réac-
tions de la personne soi-
gnée et précisent la
clinique.
8 éq./18 élaborent des
macrocibles synthèses de
situation.
12 éq./18 suivent les
cibles ouvertes, mais peu-
vent modifier leur libellé.
→ 17 éq./18 (≈ 80 % des
soins).
12 éq./18 posent les soins
relationnels et éducatifs.
→ 5 éq./18 et 2 éq./18 de
temps à autre.
13 éq./18 ont des résul-
tats en terme de bénéfi-
ces pour la personne.
Certaines équipes ont
peu de résultats, car ils
sont masqués par les
données (mauvaise utili-
sation de la méthode).
5 éq./18 proposent des
réajustements.
5 éq./18 concluent le
séjour avec des synthèses
qu’elles photocopient
pour les services de suite.
173
Le recueil de données et
les premières cibles per-
mettent d’envisager rapide-
ment le devenir de la
personne en tenant
compte de son environne-
ment familial, social.
Les transmissions – obser-
vations sont le reflet de la
place centrale de la per-
sonne soignée.
La lecture des transmis-
sions témoigne de l’évolu-
tion de la personne.
La concertation et la coor-
dination entre profession-
nels, se lisent dans les
macrocibles synthèses.
Le diagramme permet de
poser des objectifs de
soins en équipe.
Il témoigne de l’évolution
de la personne.
Il est possible de conduire
des études de charge en
soins.
L’efficacité des soins est
systématiquement notée.
Le niveau de satisfaction de
la personne est noté.
Les réajustements sont
repérables.
L’état de la personne à la
sortie est repérable et la
comparaison avec l’état à
l’entrée est possible.
Les résultats obtenus face
aux problèmes suivis sont
notés comme étant réso-
lus, partiellement résolus
ou non résolus. W
 174 Les transmissions ciblées : un choix stratégique au service de la qualité des soins
suite W
II. Organisation des soins
Relèves écrites Ecrits réalisés au dernier
moment, voire en cours
de relève orale.
Exclusivité de l’IDE
Relèves orales Elles sont variablement
réalisées.
Elles ne sont pas organi-
sées. Elles concernent les
IDE, les AS en partie mais
pas les autres acteurs.
La distribution des soins Quelques unités sectori-
sées, mais encore beau-
coup de tâches sérielles.
Outils Dossier de soins mis en
place en 1991 sous-uti-
lisé.
III. Rôles professionnels
Aide-soignant(e) Aucune trace de sa
contribution aux soins.
Perte des informations
qu’il (elle) apporte.
6 équipes sur 18 mettent
en place la « prérelève »
pour renseigner leurs dos-
siers en tandem IDE/AS
10 équipes sur 18 orga-
nisent ce temps :
◗ installation confortable,
◗ gestion des dérange-
ments,
◗ présence de tous les
acteurs qui s’occupent
des personnes soignées
et surtout des AS.
8 équipes sur 18 réajus-
tent leur sectorisation et
l’organisation du
travail = valorisation du
tandem IDE/AS
Mise en place du dossier
de soins ciblé (16 équipes
sur 18).
Réajustement ou dévelop-
pement d’outils de suivi et
de coordination des soins :
◗ feuille de suivi opératoire,
◗ fiches de suivis divers =
alimentation, selles, chan-
gements de position,
◗ réorganisation de la
feuille de température.
Associé(e) au projet de
mise en place des trans-
missions ciblées.
Sa prestation apparaît au
diagramme de soins.
Augmentation de sa pré-
sence aux relèves.
8 éq./18, en sachant que 2
ne le font pas régulière-
ment.
→15 éq./18.
Dans 10 éq./18, les CI
animent 2 à 3 relèves par
semaine.
→ 12 éq./18.
6 éq./18 mettent en place
des temps d’organisation
du travail en début de
postes.
◗ fiche de suivi de plaie,
◗ fiche de détection des
risques (chute, escarre,…),
◗ amorce d’une réflexion
sur la planification murale.
Les outils s’articulent avec
les transmissions ciblées
et prennent du sens, de
l’intérêt dans le suivi de la
personne (6 éq./18).
Groupe mission qui tra-
vaille sur la feuille de
liaison sortie avec les par-
tenaires externes.
Guide méthodologique.
Présence et participation
aux relèves : dans cer-
tains services, collabore à
la présentation des per-
sonnes à l’aide du dia-
gramme.
Les relèves écrites sont un
temps qualité : elles sont
réalisées au cours de pré-
relèves en tandem IDE/AS.
Les relèves orales sont un
temps qualité où les ob-
jectifs à poursuivre sont
débattus en équipe inter-
disciplinaire.
La distribution des soins
entre les acteurs se fait en
regard du profil des per-
sonnes soignées, des pro-
jets à conduire.
Les outils de suivi et de
coordination des soins
sont sécuritaires :
◗ pour la personne soi-
gnée, ils garantissent le
suivi de ses problématiques
en s’articulant avec les
transmissions ciblées et les
diagrammes de soins,
◗ pour le soignant, car ils
augmentent le profession-
nalisme et l’efficience dans
les soins proposés.
L’évaluation de ces outils
est programmée.
Le Guide d’utilisation du
dossier de soins ciblé est
réajusté, réactualisé tous
les 2 ans.
Reconnaissance de l’aide-
soignant(e) comme acteur
dans l’interdisciplinarité
pour servir les projets des
personnes soignées.
W
 Les transmissions ciblées : boîte à outils pour la qualité des pratiques soignantes
suite W Infirmier(e)s À travers les écrits, se
présente comme un(e)
auxiliaire médical(e).
Solitaire dans sa réflexion
professionnelle.
Cadre infirmier Organise essentiellement
son service autour des
données médicales.
Conduit quelques pro-
jets de façon isolée dans
son service.
IV. Valeurs professionnelles
Modèle du « faire » avec
pourtant peu de traces
de la production de soins.
Centrage sur la maladie
= personne « objet de
soins ».
Modèle corporatiste et
individualiste = communi
cation insuffisante et
cloisonnement.
Non conformité.
Mesure l’importance de
l’ensemble de ses rôles
professionnels et en par-
ticulier de son rôle auto-
nome.
Favorise et relaie la for-
mation de son équipe.
Développe des outils de
conduite de projet.
Recentre la prestation de
son équipe sur la per-
sonne soignée et son
entourage.
Remise en question des
fonctionnements.
Recherche et mise en
place d’outils pour infor-
mer sur ce que l’on fait.
Recentrage et intérêt
pour la demande, les
besoins de la personne
soignée « sujet de soins ».
Début de la concertation
en équipe qui se retrouve
autour des mêmes pro-
blématiques de patient en
s’appuyant sur les mêmes
supports et méthodes.
Augmentation de la traça-
bilité et la prise de res-
ponsabilité par la signa-
ture des écrits.
Augmente son expertise
clinique.
Contribue aux diagnos-
tics médicaux.
Ouverture aux autres
professionnels = collabo-
ration, complémentarité.
Adapte le projet d’amélio-
ration des transmissions
d’informations soignantes
à la réalité du service, de
la clientèle.
Met en place des outils
sécuritaires et conduit les
auto-évaluations en
s’appuyant sur l’implica-
tion de l’équipe.
Le dossier témoigne de
ce que l’on fait et pour-
quoi on le fait.
Traçabilité quasi exhaus-
tive des soins.
Le dossier témoigne du
niveau de satisfaction de
la personne soignée.
Développement de l’auto-
évaluation, des enquêtes
de satisfaction de la clien-
tèle.
Les jugements de valeur
ont disparu des écrits.
Les réactions psycho-
émotionnelles sont
posées pour la personne
et son entourage.
Continuité des soins clai-
rement repérable.
Développement des
outils de suivi et de
liaison entre équipes,
entre services.
Les transmissions ciblées
sont le support du pro-
cessus de soins.
Évaluation en regard des
normes du manuel d’accré-
ditation et des normes de
l’ANAES.
175
Infirmier(e)s : chef de
l’équipe interdisciplinaire.
Partenaire de la personne
soignée.
Collaboration avec le
médecin.
Chef de projet.
Est au cœur des liens entre
les divers projets institu-
tionnels, leur cohérence,
leur évaluation.
Tient compte des retours
de satisfaction de la clien-
tèle pour diriger son ser-
vice.
Modèle du
« raisonnement ».
Évaluation des charges en
soins et de leurs coûts.
Modèle entreprise au ser-
vice du client.
Modèle du raisonnement
éthique.
Modèle interdisciplinaire avec
des professionnels qui se
retrouvent sur un même
dossier patient.
Respect de la légalité et
des attentes en matière de
politique de santé.
176 Les transmissions ciblées : un choix stratégique au service de la qualité des soins
De l’analyse du tableau découlent les constata-
tions suivantes : les transmissions ciblées sont
une des réponses au diagnostic de situation posé
dans la démarche projet du centre hospitalier de
Rodez (voir Stratégie d’implantation des trans-
missions ciblées, page 133) qui est rappelée ici :
« En ce qui concerne les usagers, des exigences
sont exprimées en matière d’accueil de la per-
sonne soignée et de sa famille, en matière de
relation soignant-soigné, d’information du soigné
par les médecins et les soignants, de la prise en
charge globale du patient et enfin en matière
d’hygiène.
En ce qui concerne l’organisation du travail, la
coordination entre les professionnels et l’utilisa-
tion d’outils et de méthodes sont déficients. Le
rôle propre ainsi que la traçabilité des activités
de soins sont insuffisamment mis en évidence.
Au niveau de l’environnement interne, le décloi-
sonnement et l’amélioration de la communica-
tion sont à conduire.
Au niveau de l’environnement externe, les par-
tenaires tout comme les personnels de soins
insistent sur la nécessité d’améliorer la conti-
nuité de la prise en charge des personnes soi-
gnées par la création d’un vrai réseau de
soins. »
Le tableau des évolutions entre 1995 et 1999
montre l’efficacité de cette méthode à travers les
nombreux changements apportés. Les transmis-
sions ciblées ont été une solution pour résoudre
les points déficitaires identifiés dans le diagnos-
tic de situation du projet de soins de Rodez,
dans la mesure où elles ont contribuées à affir-
mer le rôle propre et à augmenter la communi-
cation et la coordination avec le soigné et entre
les professionnels.
5 Conclusion
L’ensemble des exemples proposés et le tableau
des évolutions des pratiques, des rôles et des
valeurs professionnelles des équipes de Rodez
montrent que les relations, les interactions entre
les acteurs renforcent les compétences des soi-
gnants et la participation active du soigné. Nous
mesurons combien les soignants ont donné du
sens à ce qu’ils font car ils connaissent parfaite-
ment les objectifs qu’ils poursuivent :
• dans leur poste de travail puisque la traçabi-
lité des informations facilite leur adaptation à
des situations de soins complexes,
• par la maîtrise technique et méthodologique
des transmissions ciblées et des outils associés,
• par la gestion étroite de l’information et des
décisions prises, par la démonstration des résul-
tats des soins proposés aux personnes et à leur
entourage, recherche constante de l’évaluation,
• par le fait que le dossier de soins ciblé est un
outil témoin de pratiques de comportements
professionnels communs,
• enfin et surtout par le centrage incontour-
nable sur la personne soignée, ses besoins et ses
attentes.
Grâce à la mise en place des transmissions
ciblées et de nouveaux outils de l’organisation
du travail, les soignants contribuent à la gestion
des interfaces entre les services intra- et extra-
hospitaliers. La maîtrise qu’ils ont de l’informa-
tion constitue un des maillons de la chaîne de la
gestion des risques. Ainsi, ils sont porteurs de
l’image qualité de leur établissement de santé.
Nous avons démontré que le dossier de soins
« ciblé » fait partie intégrante du système qualité
car il est l’un des moyens de communication
indispensable à la gestion efficace des relations
clients-fournisseurs de l’établissement.
 Les perspectives offertes
par les transmissions ciblées
1 Le dossier ciblé
« une contribution
à la gestion des risques »
Le contexte
Parmi les perspectives offertes par le dossier de
soins ciblé, il en est une fondamentale : la contri-
bution à la gestion des risques. La gestion des
risques est, de plus en plus, une exigence de la
personne soignée et de son entourage mais aussi
de l’hôpital dans le cadre de la maîtrise des
dépenses de santé. Le poids de la contrainte éco-
nomique est bien là d’une part et, d’autre part,
la personne soignée ne veut ni ne doit être vic-
time d’une organisation et de professionnels de
santé défaillants. La loi n° 2002-303 du 4 mars
2002 relative aux droits des malades et à la qua-
lité du système de santé, article L.1110-5,
affirme à propos de la personne soignée, que
« les actes de prévention ; d’investigation ou de
soins ne doivent pas, en l’état des connaissances
médicales, lui faire courir de risques dispropor-
tionnés par rapport au bénéfice escompté » et
que « tout fournisseur de produit de santé » est
tenu à « l’obligation de sécurité ». La responsa-
bilité des professionnels de santé est clairement
mise en avant.
Les conduites professionnelles se doivent donc,
d’être rigoureuses, transparentes et sécuritaires,
non seulement pour répondre à la loi, mais aussi
pour contribuer à la tranquillité d’esprit des soi-
gnants et à la valorisation de leurs compétences.
Gérer les risques encourus par les personnes
accueillies fait partie intégrante des missions des
•••••••••••••••••
16
professionnels de santé, de leurs objectifs, et
relève d’outils et d’activités de contrôle et de
suivi à mettre en place. Face à ces exigences,
nous vous proposons un diagramme des activi-
tés de soins intégrant deux rubriques nouvelles :
la douleur et la sécurité et les risques.
• La rubrique sécurité et risques propose une
évaluation des principaux risques et leur
gestion : sont retenus les risques de chute, d’alté-
ration cutanée, de fausses routes, de perturba-
tions comportementales et cognitives, de danger
envers soi et/ou les autres et de fugue.
• La rubrique douleur, positionnée intentionnel-
lement en tête de diagramme, propose des actes
d’évaluation de la douleur et des actes de gestion ;
elle renvoie le soignant à l’utilisation d’outils
d’évaluation de la douleur, outils adaptés au pro-
fil de l’usager ainsi qu’à la mise en œuvre de plans
de chemins cliniques interprofessionnels et de
protocoles de prescriptions médicales.
Présentation d’outils
de la gestion des risques
➤ Présentation d’un modèle de grille
d’anticipation des risques
Nous avons travaillé un modèle de grille d’anti-
cipation de ces principaux risques ; cette grille,
testée en situation réelle, offre l’intérêt de pou-
voir mesurer la présence de plusieurs risques de
façon concomitante. Proposée à des étudiants en
soins infirmiers, elle a été perçue comme une
aide pédagogique face au raisonnement à tenir
dans l’anticipation des risques. Cette grille
demande à être éprouvée, enrichie par les pro-
fessionnels.
178 Les transmissions ciblées : un choix stratégique de la qualité des soins

MODÈLE DE GRILLE D’ANTICIPATION DES PRINCIPAUX RISQUES

ÉTABLISSEMENT : IDE :…………….. AS : Étiquette de la personne

SERVICE : MED ou AUTRE : soignée

Évaluation n° : Date : Âge de la personne : RISQUES DE :

comportementale
DOMAINES INDICATEURS DE RISQUE À EXPLORER

Danger envers soi

peau, muqueuses
Déshydratation

Fausses routes
Constipation

Perturbation
Altération

ou autres

cognitive
Chute
RESPIRATION Tabagisme 1 2 1 2 1 2
Dyspnée et/ou encombrement 1 2 1 2 1 2
Oxygénothérapie–ventilation non invasive 1 2 1 2 1 2 1 2
Trachéotomie–ventilation assistée 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

ALIMENTATION Nombreux dégoûts et/ou perte d’appétit 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

Obésité 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Intoxication éthylique 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Ne boit pas suffisamment 1 2 1 2 1 2 1 2
Altération de la déglutition ou prise de grosses bouchées 1 2 1 2
Alimentation artificielle et/ou Cachexie 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

ÉLIMINATION Incontinence urinaire et/ou incontinence anale 1 2 1 2 1 2 1 2

Sueurs profuses 1 2 1 2 1 2
Transit intestinal irrégulier 1 2
Stomie(s) : (colo, gastro, uréthéro)–sonde urinaire 1 2 1 2 1 2

MOBILISATION Mobilité réduite 1 2 1 2 1 2 1 2

Aide matérielle au déplacement 1 2
État d’agitation et/ou gestes désordonnés 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Apathie–immobilité–alitement strict 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Traction–contention 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

REPOS ET SOMMEIL Fatigue 1 2 1 2 1 2

Troubles du sommeil (endormissement difficiles, réveils…) 1 2 1 2 1 2
Signes d’épuisement 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

APPARENCE Chaussants inadéquats–pieds nus 1 2 1 2 1 2 1 2

HABILLEMENT Désintérêt pour son apparence 1 2 1 2

PROPRETÉ– Manque d’hygiène corporelle et buccale 1 2 1 2

TEMPÉRATURE CORPS Appareil(s) dentaire(s) inadapté(s) 1 2 1 2 1 2
Peau fine, sèche 1 2 1 2
Œdèmes et/ou inflammations et/ou lésions 1 2 1 2
Fièvre 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

ÉTAT PSYCHOLOGIQUE Anxiété–peur–stress–situation de deuil 1 2 1 2

Image de soi perturbée et/ou identité perturbée 1 2 1 2

COMMUNICATION AU Déficit auditif–visuel–du toucher 1 2 1 2 1 2

NIVEAU DES 5 SENS Altération de la communication et/ou isolement/retrait 1 2 1 2

CROYANCES Manque de spiritualité 1 2 1 2

CONVICTIONS Croyances préjudiciables pour la santé 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
W
 Les perspectives offertes par les transmissions ciblées 179

suite W OCCUPATIONS Ennui 1 2 1 2

LOISIRS Surprotection des proches–perte de rôle(s) 1 2 1 2
Perte de dextérité–incapacité à faire ses activités 1 2 1 2
Activités à risques 1 2 1 2

APPRENTISSAGES ET Altération du jugement 1 2 1 2

SAVOIRS Altération de la conscience 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Non respect des consignes refus 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Déni ou Difficultés à vivre patho/traitement au long cours 1 2 1 2

DÉFICIENCES Diabète 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
NEUROLOGIQUES ET/ Artériopathies 1 2 1 2 1 2 1 2
OU CIRCULATOIRES Accidents vasculaires–paralysies 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

CHIRURGIE Orthopédie 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
RHUMATOLOGIE Colonne 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Situation post-opératoire 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Intervention chirurgicale supérieure à 2 heures 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

THÉRAPEUTIQUES Cytotoxiques 1 2 1 2 1 2 1 2
Corticoïdes anti-inflammatoires 1 2
Somnifères et neuroleptiques 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Antalgiques lourds 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Anti-coagulants
Laxatifs diurétiques 1 2 1 2

TOTAUX Résultat < ou = à 6 : risque modéré

Résultat > à 6 : risque majeur

➤ Mode d’utilisation En complément de la fiche de liaison-sortie.

Cette grille d’anticipation des principaux risques
encourus par la personne soignée, est un outil
sécuritaire qui permet d’enclencher des soins,
soins inscrits dans des protocoles de gestion des
risques de préférence.
QUAND l’utiliser ?
1 - Dès l’entrée de la personne
À l’issue du premier recueil de données pour
qualifier davantage l’analyse de situation dans
l’approche des risques.
Avant donc de décliner les cibles dominantes.
2 - Lors d’un changement majeur dans la situa-
tion de la personne soignée au cours de l’hospi-
talisation
À l’issue d’une macrocible relatant le change-
ment survenu et pour enrichir l’information à
prendre en compte.
Avant de décliner les nouvelles cibles en lien
avec les faits nouveaux.
3 - À la sortie de la personne.
Que ce soit en situation 1, 2 ou 3, la grille ainsi
utilisée permettra de majorer les soins à pro-
grammer au diagramme des activités de soins.
COMMENT l’utiliser ?
1 - Passer de domaine en domaine.
2 - Pour chacun d’eux, s’interroger sur la pré-
sence ou non des indicateurs de risques.
3 - Attribuer à chaque indicateur retenu la cote
1 ou la cote 2 en utilisant un surligneur ; 1 pour
risque modéré, 2 pour risque majeur.
4 - Faire le total : pour chaque risque un résultat
inférieur ou égal à 6 correspond à un risque
modéré et un résultat supérieur à 6 correspond à
un risque majeur.
5 - Choisir les protocoles de soins et/ou les soins
pour prévenir les risques repérés, les cocher au
diagramme en actes réalisés ou en actes pro-
grammés.
6 - La colonne libre à l’extrême droite de la
grille, est disponible pour la recherche d’un ris-
que supplémentaire.
180 Les transmissions ciblées : un choix stratégique de la qualité des soins

➤ Présentation d’un diagramme de soins comme problématiques prioritaires de la per-

intégrant la gestion des risques et la douleur sonne soignée nécessitant des réponses en soins
précises, professionnelles, appuyées sur des
Le diagramme proposé ci-après, inscrit la ges-
démarches évaluatives.
tion de la douleur et des principaux risques

I.D.E.
Etiquette
Signatures
A.S.

Année 20 M S N M S N M S N M S N M S N M S N
Jour
Mois :
Evaluation EVA Ì EVS Ì Doloplus Ì
DOULEUR

Applicat. Froid Ì Chaud Ì

Posture
Mesures antalgiques
Gestion Pompe Antalgique

Evaluation des risques

Mesures/chute
SECURITE / RISQUE

Lit bas Ì Maintien Ì

Barrière Ì
Mise en décharge
Mesures/escarres
Effleurement
Dispositif/Matériel

Mesures/fausses routes

Mesures/perturbations com- Soins de réorientation

portementales/cognitives
Mesures/danger envers
soi et les autres/Fugue
REPOS Sommeil Evaluation de la qualité
Avec aide
HYGIENE & CONFORT

Douche
Chariot-douche
Partielle
Toilette lit
Totale
Partielle
Toilette lavabo
Totale
Soins spécifiques - Soins
bucaux - Pédiluve/Capiluve
Aide partielle
Habillage/Déshabillage
Aide totale
Régulation température Réchauf. Ì Refroidi Ì
Enquête alimentaire
ALIMEN-
TATION

Installation
Repas - Boissons Stimulation
Aide partielle
Aide totale
Evaluation de la continence
NATION
ELIMI-

Aide WC/Chaise percée

Urinaire - Anale & Autres Pose bassin/urinal
Change linge
Gestion produits incontinence
Postures Prévention attitudes vicieuses
MOBILISAT.
LOCOMOT.

1 er lever
Mobilisation

Transferts Ì et/ou Aide partielle

Déplacements Ì Aide totale
Installation spécifique W
 Les perspectives offertes par les transmissions ciblées 181

DIAGRAMME des ETABLISSEMENT:

ACTIVITES de SOINS Service ………………………………. Page :

/ à faire ➚ non fait, voir cible fait fait, voir cible ➘ jour opératoire // arrêt

Année 20 M S N M S N M S N M S N M S N M S N
Jour
Mois :
Information : Personne Soignée
EDUCATION

Entourage
RELATION

Education
Soins occupationnels
Ecoute et Soutien
Relation
Facilitation de l'expression
Aide à la prise de décision
Réflexion / Bénéfices / Risques

Paramètres vitaux :
SURVEIL-
LANCE

Tracé cardiaque
Bilan Entrées / Sorties
Selles - Urines - Autres

Neurologique

Contrôler la prise
Médicament per os
Aide à la prise Ì Ecraser Ì
Collyre Ì Patch Ì
Pose / Couleur cathéter
Voies Veineuses périphériques
Gestion

Injections : IM - IV - SC

Perfusion Pose / Gestion

Seringue électrique Pose / Gestion
Test compatibilité
Transfusion
SOINS TECHNIQUES

Pose / Gestion
Préparation Pré Opératoire Protocole pour :
Pansements : simple -
complexe - drains

Contention vasculaire Bande Ì Bas Ì

Prélèvements biologiques

Analyses en service

Préparation examens - Protocole pour :

explorations Protocole pour :
Sonde gastrique Pose Gestion N°

Lavement évacuateur Pose Gestion

Sonde urinaire Pose Gestion N°
Oxygénothérapie Sonde Ì Lunet. Ì Masque Ì
Aérosol Pose Gestion
182 Les transmissions ciblées : un choix stratégique de la qualité des soins

Conclusion toute cette recherche et en permet l’aboutisse-

Ce diagramme des activités de soins est aussi un
outil pédagogique rappelant à l’infirmière la
nécessité de se questionner sur la situation de la
personne : le diagramme n’est pas un recueil
d’actes pour les actes, le faire pour faire.
Pour les étudiants en soins infirmiers, il va faire
partie des outils qui favoriseront l’enseignement
de la démarche d’anticipation des risques. Il est
fondamental, dans le cadre des apports méthodo-
logiques, de l’envisager dès la formation afin que
cela passe dans la culture professionnelle.
Raisonner dans l’intérêt de la personne soignée,
c’est donner la priorité à la réflexion avant
l’action, c’est gérer, voire contrer le temps, sou-
vent ennemi en matière de risques non repérés.
ment. La genèse du RSI repose sur deux problé-
matiques qui sont de mieux formaliser les don-
nées infirmières dans un contexte d’évaluation et
de maîtrise des dépenses de santé et de mieux
connaître et reconnaître l’apport spécifique des
infirmières dans le domaine de la santé. En effet,
le résumé de soins infirmiers complète le
Résumé standardisé de sortie84 effectué essentiel-
lement à partir de données médicales. Pour cal-
culer effectivement le coût des séjours patients
dans le PMSI et offrir une meilleure connais-
sance de l’activité des hôpitaux, le RSI doit met-
tre l’attribution d’un coût aux soins ifirmiers et
identifier la charge en soins, reflet du service
rendu à la personne soignée et à ses proches.85

Définition et contenu
2
du résumé de soins infirmiers
Résumé de soins infirmiers
« C’est un document synthétique permettant de
visualiser, sous forme standardisée, les informa-
tions-clef relatives à la prestation auprès d’un
Introduction client.»

Le résumé de soins infirmiers (RSI), apparu en
France en 1987 et particulièrement encouragé
par Catherine Dubois-Fresney83, est le chaînon
manquant d’un courant qui pousse le monde
infirmier vers plus de professionnalisme.
Comme nous l’avons vu précédemment, cette
évolution débute en 1978 avec la reconnaissance
du rôle propre, puis par la démarche de soins,
l’introduction des diagnostics infirmiers, la
mesure des charges en soins en 1991, la taxono-
mie des interventions et celle des résultats. Il ne
manque que l’outil de synthèse qui cristallise
« Le résumé de soins infirmiers, par son évaluation
de l’activité de l’unité de soins, permet une analyse
plus précise, plus fine, de la prise en charge en
soins et du rôle joué par chaque soignant. »86
« En ce qui concerne la protection des informa-
tions données par la personne et traitées par
informatique, plusieurs textes législatifs assurent
la confidentialité et la sécurité de ces données
reconnues de nature médicale et adressée avec
les mêmes règles d’anonymat que le RSS.87

83. C. DUBOIS-FRESNEY — « Le résumé de soins infirmiers ». In La lettre d’informations hospitalières.

Lettres des systèmes d’information médicalisés, n° 21, juillet 1995.
84. Résumé standardisé de sortie : arrêté du 22 juillet 1998 relatif au recueil et au traitement des données d’acti-
vité médicale versées à l’article L 710-6 du Code de la santé publique par les établissements de santé visés à l’arti-
cle L 710-6-2 du même Code et à la transmission visée à l’article L 710-7 du Code de la santé publique, aux
agences régionales d’hospitalisation, aux organismes d’assurance maladie et à l’État, d’informations issues de ce
traitement.
85. Le résumé de soins infirmiers, ministère des Affaires sociales de la Santé et de la Ville. Direction des hôpi-
tuax, Bureau infirmier, février 1995.
86. R. BEROLO, C. BRIAUT, A. PASCAL — « Le RSI : expérimentation au CHU de Saint-Étienne ». In Objec-
tifs soins, septembre 1998, p. 23.
87. Lettre ministérielle : Guide du service infirmier, BO 87/29 bis. Loi n° 94-548 du 1er juillet 1994 relative au
traitement de données nominatives ayant pour fin la recherche dans le domaine de la santé et modifiant la loi
n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.
 Les perspectives offertes par les transmissions ciblées 183

Le RSI est composé des éléments suivants : Lien entre transmissions

• Les éléments administratifs et démogra-
phiques qui sont identiques à ceux du Résumé
standardisé de sortie médical.
• Les principaux diagnostics infirmiers du
séjour, ils sont complémentaires du diagnostic
médical et aident à identifier et traiter les problè-
mes de santé des personnes soignées à partir de
leur clinique et de leur réaction humaine (par
exemple l’altération de l’image corporelle).
• Les interventions infirmières88 : une interven-
tion est « toute action directe réalisée par une
infirmière pour un malade et comprenant les
soins initiés par l’infirmière pour traiter les dia-
gnostics infirmiers, les soins initiés par le méde-
cin pour traiter le diagnostic médical, ainsi que
les activités quotidiennes essentielles ; par exem-
ple, la prévention des chutes. »
• Une mesure de l’intensité en soins en temps.
En France, deux méthodes sont reconnues par
le ministère depuis 15 ans, les SIIPS ou Soins
individualisées à la personne soignée et le PRN
ou Projet de recherche en nursing. Ces mesures
des activités doivent traduire une charge en
soins (lucide, objective, non inflationniste) cor-
respondant à la demande en soins de la per-
sonne soignée prise dans sa globalité. Les soins
sont codifiés en soins de base, soins techniques,
soins relationnels et éducatifs.
• Les résultats des soins89 : résultats qualitatifs
et exprimés en terme de diagnostics infirmiers
résolus grâce aux interventions de soins, de dia-
gnostics infirmiers partiellement résolus par les
interventions et de diagnostics infirmiers non
résolus malgré les interventions.
ciblées, soins requis,
charge en soins et résumé
de soins infirmiers
Le résumé de soins infirmiers puise ses informa-
tions et les justifie par les écrits professionnels con-
tenus dans le dossier de soins à partir de la mise en
œuvre de la démarche de soins, des diagnostics
infirmiers, les interventions des deux rôles de
l’infirmière et la charge en soins infirmiers.
Les transmissions ciblées favorisent l’émergence
des diagnostics en cibles ou dans les plans de
soins guides.
Les interventions de soins sont signifiées sur le
diagramme de soins, sur les feuilles de sur-
veillance et de prescriptions médicales. Les résul-
tats sont facilement retrouvés dans le dossier de
à l’aide de la lettre R.
Le relevé des charges en soins est effectué en
équipe au moment des relèves à partir du dossier
de soins et des transmissions orales et est noté
sur la feuille de cotation ou dans des données
informatiques90.
Le processus de soins est une démarche diagnos-
tique, une démarche thérapeutique et une
démarche évaluative qui traduit une façon de
raisonner la pratique soignante. Le dossier ciblé
et la relève clinique concrétisent le processus de
soins et aide à la cotation de la charge en soins,
c’est une façon de traduire cette pratique. Enfin
le résumé de soins infirmiers serait une façon de
synthétiser et de reconnaître la valeur ajoutée
soignante dans le PMSI.

EXEMPLE DE SOINS INFIRMIERS RÉALISÉ

AVEC UNE ÉQUIPE DE NEUROLOGIE

Présentation de la personne soignée.

Mme Anna T… âgée de 83 ans entre le 10 avril 1999 suite à :
Maladie : accident vasculaire cérébral avec déficit droit.
Thérapeutique : bilan standard réalisé, Doppler et EEG, scanner faits, consultation en cardiologie demandée.
Perfusée en voie périphérique, pose de sonde gastrique avec 500 calories par 24 h.
Sous anticoagulants, antibiotique, antihypertenseur en seringue électrique (voir feuille de prescription médicale).
Insuline et glycémie capillaire selon protocole, feuille de surveillance enclenchée.

88. G.M. BULECHEK, J.C. McCLOSKEY — Classification des interventions infirmières. Maloine, Paris, 1996, p. 36.
89. M. JOHNSON, M. MAAS. Classification des résultats de soins infirmiers CRSI • NOC. Masson, Paris, 1999.
90. Logiciel SIIPS, Actipidos GRIEPS.
184 Les transmissions ciblées : un choix stratégique de la qualité des soins

Vécu : aphasie mais elle est consciente et suit du regard.

Environnement : interrogatoire impossible, le fils qui a été prévenu grâce à la voisine arrivera demain et restera auprès
d’elle la semaine.
Développement : patiente retrouvée inconsciente chez elle par la voisine, allongée sur le sol, le bras droit coincé entre le
réfrigérateur et le mur. Elle est restée plusieurs heures et a débuté une escarre sacrée. Sa voisine dit qu’elle était autonome et
encore très active pour son âge.
Lien entre transmissions ciblées et diagnostics infirmiers
Les transmissions ciblées font apparaître les problèmes traités en collaboration qui sont les complications dépistées ou poten-
tielles dues à l’accident vasculaire et aux nombreux antécédents de Mme Anna T… Les diagnostics infirmiers sont identifiés soit
sous la forme de cible, soit à l’aide de plan de soins guide.
Pour Mme Anna T., les diagnostics infirmiers retrouvés dans les transmissions sont : déficit d’autosoins, incapacité de s’alimenter,
fausses routes, altération de l’état cutané, altération de la communication verbale, dégagement inefficace des voies respiratoires, consti-
pation, altération de la mobilité physique. Les interventions notées sur le diagramme de soins, les feuilles de surveillance des cons-
tantes, les plans de soins guide renseignent en grande partie la mesure de la charge en soins. La méthode utilisée ici est la
méthode SIIPS (figure 15).

FIGURE 15. CALCUL SELON LA MÉTHODE SIIPS

SB
Toilette complète au lit Dépendance totale
Prévention d’escarres MSN Suppléance totale 20 Malade alité
Changements de positions fréquentes hygiène 20 Incapacité de s'alimenter
Soins de bouche MSN alimentation 20 Prévention de l'état cutané
Aide totale au repas locomotion 20 Surveillance répétée du
Eau gélifiée élimination 4 diabète et des poussées
Aide au lever MS 10 10
hypertensives
SB = 20 Hydratation parentérale
ST
Aide à la prise de médicaments Altération de la
Pansement escarre communication
Prise de TA (8 fois/24 h) Soins légers et courts répétés verbale
Aspirations (x 3) MSN SB ST SRE Stimulation de la
Sondage vésical à demeure conscience
Perfusion pousse-seringues de façon répétée
injections 6 fois/24 h
ST = 10
SRE
Stimulation de la conscience • Chez une femme de 83 ans
de façon répétée Dépendance majeure
Relation d’aide à la vie quotidienne • Accident vasculaire cérébral
Aide de la famille • Aphasie et déficit moteur droit
Amélioration de la communication – Diabétique
SRE < 10

Le calcul des SIIPS fait apparaître pour une prise en charge de 22 jours, soit un temps de soins de 115 heures 30 minutes91 :
La charge en soins du séjour est de 115 heures 30 minutes. Le RSI de Mme Anna T… se présente sous la forme de la figure 16.

91. Le calcul des SIIPS se réalise selon la méthode décrite dans l’ouvrage suivant : M.C. BEAUGHON, C. DICK-DELALONDE,
F. PISTRE, P. VORON — La méthode SIIPS, indicateurs d’activité en soins infirmiers. Lamarre, Vélizy, 1999.
Soins de base = (20 × 7 + 20 × 7 + 20 × 7 + 20 × 1)/22 = 20 pts SIIPS
Soins techniques = (10 × 7 + 10 × 7 + 4 × 7 + 4 × 1)/22 = 7,8 pts SIIPS
Soins relationnels = (10 × 7 + 10 × 7 + 10 × 7 + 10 × 1)/22 = 10 pts SIIPS
Intensité journée = SB + ST + SRE = 37,8 pts SIIPS
Total séjour = (20 + 7,8 + 10) × 22 j = 832 pts SIIPS
Temps de soins = 832 × 8,33 = 6930,56
Temps de soins pour le séjour = 115 heures 30 minutes.

Nom : T--------------
Prénom : Anna
Date de naissance : 1914
Service : médecine interne
Diagnostics infirmiers et résultat en fin de séjour
Altération de la communication
Incapacité partielle d’efffectuer ses autosoins
Altération de la mobilité
Altération de l’état cutané
Constipation
Incapacité de s’alimenter
Dégagement inefficace des voies respiratoires.
Interventions
: Soins à un patient alité
: Aspirations des sécrétions des voies respiratoires
: Alimentation parentérale
: Amélioration de la communication
: Surveillance de l’état neurologique
: Conduite à tenir en présence de constipation
Conclusion
L’intérêt de réaliser des résumés de soins infirmiers
réside dans l’analyse des résultats que l’on peut en
faire. Quelles pistes de réflexion sont-elles à mener
au niveau de chaque unité, au niveau institution-
nel, au niveau national ? Que montrer et que cher-
cher dans l’exploitation des résultats RSI ?
L’analyse des résultats pourrait conduire à :
• Une définition des besoins en formation (par
exemple un pourcentage élevé de diagnostics
infirmiers prévalents non résolus comme
l’atteinte de l’intégrité de la peau, la confusion
chronique, l’ anxiété, la non-observance, pour-
rait faire apparaître un besoin en formation sur
l’enrichissement des interventions de lutte contre
les complications de décubitus, psychosociales,
éducatives et permettre aux soignants d’amélio-
rer ces prises en charges spécifiques).
Les perspectives offertes par les transmissions ciblées 185
FIGURE 16. RÉSUMÉ DE SOINS INFIRMIERS DE MADAME ANNA T.
résolu partiellement non résolu
Charge en soins
: Méthode : SIIPS
: Coefficients : SB = 20
: ST = 7,8 SRE = 10
: Intensité jour patient = 37,8
: en temps (minutes) × 8,33
: Durée de séjour × 22
: temps de soins = 115 h 30 m
• Une élaboration de protocoles pour certaines
prise en charge plus complexes demandant des
interventions coordonnées de façon interdiscipli-
naire (par exemple la prise en charge de la dou-
leur chronique demandant la participation de
l’anesthésiste, de l’infirmier référent de la dou-
leur, du psychologue, de l’acupuncteur…).
• Une démonstration de la difficulté de trouver
des hébergements dans des structures de soins
appropriées qui peut amener le développement de
prises en charge en réseau ou argumenter la créa-
tion de structures nouvelles. (Par exemple : après
une hospitalisation en service de court séjour
dont la durée est supérieure à la durée standard,
bien que les diagnostics infirmiers en lien avec la
pathologie soient résolus et bien que l’étude de
charge en soins révèle des soins techniques faibles
pour une prise en charge en milieu hospitalier et
des soins de base élevés qui ne permettent pas le
186 Les transmissions ciblées : un choix stratégique de la qualité des soins
retour à domicile, ces éléments renvoyant à une
orientation vers un hébergement de ces personnes
dans une structure de soins adaptée, etc.)
• Une gestion optimisée des ressources et des
compétences humaines en comparant les RSI des
différents sites et en s’interrogeant sur l’intensité
et les résultats des soins.
Déjà en 1996, B. Germain92 proposait « d’intégrer
le RSI dans un résumé de soins commun à tous les
professionnels qui gravitent autour du patient. »
La perspective d’outils fédératifs est devenue
aujourd’hui une réalité avec l’existence du dossier
patient. Les outils de gestion des soins comme les
transmissions ciblées ne sont qu’une étape de cette
approche des soins en équipe. La Gestion prévi-
sionnelle des soins, qui est un renouvellement pro-
fond de la manière de concevoir la distribution des
soins, permettra à la culture de l’interdisciplinarité
de s’affirmer et de s’épanouir.
3 Management
du chemin clinique
interdisciplinaire
Introduction
L’accréditation, la maîtrise des dépenses de
santé, la haute technologie d’une part et le mor-
cellement du réseau de santé d’autre part, le
décloisonnement, le virage de l’ambulatoire
encouragent la recherche de nouveaux modèles
de distribution des soins comme la Gestion pré-
visionnelle des soins (GPS93). Ce produit est le
fruit du travail de recherche d’un groupe de for-
mateurs depuis sept années, la synthèse
présentée dans cet ouvrage est un reflet
d’exposés94 ou de conférences et des résultats
obtenus lors des interventions. Depuis 2005, un
des outils de la GPS, le chemin clinique, est
recommandé par la Haute Autorité de Santé
92. B. GERMAIN — Le résumé de soins infirmiers. Conférence GRIEPS, 1996.
93. GPS : Gestion prévisionnelle des soins, marque déposée GRIEPS.
94. Groupe de recherche et de développement sur la GPS : C. BOISVERT, F. DANCAUSSE, N. DELLE VIRGINI,
M. FAWCETT PALEOTTI, E. FOSSE, D. JACOBI, M.-C. MIREMONT, F. PERGAUD, B. RITTER, D. BOURGER.
95. K. ZANDER — « Nursing Case Management : Resolving the DRG Paradox ». Nursing Clinics of North
America, 23 (3), 1988, p. 503-520.
pour améliorer la qualité des soins en évaluant
les pratiques professionnelles dans un processus
continu (voir chap. 17, p. 200). L’implantation
de la GPS® demande un changement sur le plan
des habitudes liées aux pratiques de soins et aux
modalités de gestion. Il est nécessaire d’en
comprendre la portée, d’en saisir les perspectives
avant de se lancer dans cette aventure commune.
Le contexte
Le contexte actuel est que les soignants ont pour
priorité de laisser le patient au centre de leurs pré-
occupations. L’économie de la santé vise à la dimi-
nution progressive des coûts. L’ouverture vers les
réseaux de soins demande une culture de soins
communicatrice et interdisciplinaire. Ces change-
ments remettent en question les méthodes et les
outils de distribution des soins présents. Les pro-
fessionnels recherchent des outils d’organisation,
de contrôle et de traçabilité des soins démontrant
la qualité et la quantité des soins réalisés.
Le défi est de faire plus et mieux avec ce que nous
avons.
D’autre part les usagers demandent plus de trans-
parence dans leur traitement, une reconnaissance
de leurs attentes et de leurs besoins en matière de
santé, une gestion de la douleur. Il devient néces-
saire de s’adapter à l’évolution de la demande des
bénéficiaires et de les impliquer dans les soins
pour leur permettre d’être concernés et informés.
Cette population arrive de plus en plus âgée dans
toutes les unités de soins, elle a simultanément
des problèmes de polypathologies, de logement et
de difficultés sociales, des déficits cognitifs et des
troubles du comportement qui requièrent une
approche multidisciplinaire concertée qui n’est
pas assez développée à l’heure actuelle.
Les soignants sont passés d’une situation de
haute technicité des soins à une situation de soins
multiples dans un temps d’hospitalisation court
augmentant de ce fait leur charge cognitive et la
gestion des aléas. Zander95 , en 1988, a traduit

cet état par « les soins high-tech ont évolué vers
des soins high-speed ». Ils doivent gérer un sys-
tème d’informations de plus en plus dense.
Ce contexte nécessite de trouver de nouveaux
modes de fonctionnement comme ceux issus de
l’ingénierie, utilisés dans la gestion de projet et
qui consistent à maintenir un équilibre entre les
objectifs, les prévisions et les ressources.
Dans les milieux de soins, nous sommes plus habi-
tués à réagir aux événements et pas assez à prévoir,
d’où des incoordinations entre les professionnels et
des conséquences désagréables pour les patients.
Exemple
Pour un patient qui doit être opéré et qui fume, le
programme opératoire est décalé à cause d’une
consultation en pneumologie non programmée ou
programmée avec une intervention non réalisée
dans les délais prévus.
Définition
Son origine est aux États-Unis le « Case
Management », au Canada le « suivi systémati-
que de clientèles » ou « gestion des cas ».
La GPS® ou Management du chemin clinique inter-
disciplinaire est une « méthode de distribution
des soins qui conjugue processus clinique et pro-
cessus de gestion dans une approche interdiscipli-
naire centrée sur un groupe de patients ».
C’est la mise en œuvre d’un modèle de coordina-
tion des soins qui associe :
• le management qui assure la planification, la
direction, la coordination, le contrôle des soins,
• la clinique qui débute par l’identification des
besoins du patient, les résultats escomptés, la
planification et l’évaluation des interventions,
• la collaboration professionnelle interdiscipli-
naire intégrant le patient et sa famille comme
partenaires des soins (contrat de soins).
Ce modèle s’adresse à un groupe de patients aux
caractéristiques communes (comme une catégo-
rie diagnostique, une intervention, un groupe
d’âge) et qui présente des problématiques de
96. GHM : Groupe homogènes de malades.
Les perspectives offertes par les transmissions ciblées 187
soins dont l’incidence dans l’unité est prépondé-
rante (comme l’infection, des complications, la
rechute ou la réadmission ou un rétablissement
retardé, luxation…). Le choix de la population
relevant d’une GPS® est fondamental. Il peut
s’orienter à partir des données du Programme de
médicalisation du système d’information, dans
les Groupes homogènes de malades96. Il est étayé
par une analyse de l’existant conséquente, basée
sur l’étude de questionnaires de satisfaction des
soignés et des soignants et celle de l’audit des
dossiers de soins.
En plus de la recherche de l’efficacité de la prise
en charge des patients, ce modèle vise des résul-
tats cliniques optimaux tout en contrôlant les
coûts par une utilisation judicieuse des ressour-
ces. Il est également une ouverture sur une ges-
tion des patients en amont et en aval de l’hospi-
talisation, ce qui le place en lien avec les réseaux
de soins. Les étapes obligatoires d’une GPS®
pour construire des chemins cliniques qui amé-
liorent effectivement la qualité des soins sont
synthétisées par la figure 17.
FIGURE 17. ÉTAPES ESSENTIELLES D’UNE GESTION PRÉVISIONNELLE DES SOINS
FORMULATION DES RÉSULTATS
OPTIMAUX
Étapes obligatoires
ANALYSE DE DOSSIERS
Recherche des problèmes rencontrés
paraison
om
C
ENQUÊTE DE SATISFACTION
et DES ATTENTES
Soignés/Soignants
paraison
om
C
CHEMIN CLINIQUE
Élaboration
et/ou réajustement
188 Les transmissions ciblées : un choix stratégique de la qualité des soins

La GPS® offre des perspectives de recherche cli- sus de soins et l’interdisciplinarité.

nique ou d’instrumentation entre unités et hôpi- Ce type de distribution des soins recherche une
taux concourants à la prise en charge de mêmes optimisation systématique des résultats sur un
Groupes homogènes de malades. Enfin, elle pro- continuum temps.
cure une banque de données utilisable aux Le chemin critique (figure 18) est un processus
niveaux institutionnel, régional, national pour qui contribue à établir, pour une pathologie
préparer l’accréditation et l’informatisation. donnée, le déroulement optimal d’une période
Elle constitue un excellent outil pour conduire la de traitement. « Le chemin critique se présente
qualité car elle permet d’analyser ensemble les sous la forme d’algorithmes décisionnels coor-
problématiques mises en évidence par les enquê- donnés par une personne identifiée. »97
tes de satisfaction et l’étude des dossiers et de Il englobe plusieurs outils spécifiques au service
réfléchir aux solutions en consultant les experts, de prestations de qualité qui sont le plan d’inter-
la littérature et les pratiques de soins. Le chemin ventions interprofessionnelles, le chemin clini-
clinique témoigne de cette amélioration. que, la grille des écarts, la grille de synthèse des
résultats et la réunion clinique. Il est géré par un
Principes d’utilisation et outils coordinateur du suivi.

de la gestion prévisionnelle ➤ Le plan d’interventions

des soins® interdisciplinaires
La GPS®, comme méthode de management du « Le plan d’interventions interprofessionnelles
chemin clinique, repose sur trois grands princi- est une synthèse des principales interventions à
pes pour développer la qualité des prestations mettre en place lors du séjour pour toutes les
délivrées à la personne soignée : l’approche des unités concernées par le GHS.
soins par les résultats, l’anticipation du proces-

FIGURE 18 CHEMIN CRITIQUE ET ROUE DE DEMING98

Prévoir, planifier
Faire
Chemin
CheminClinique
clinique
Plan d’Intervention
Plan d’intervention Interdisciplinaire
interdisciplinaire Plans
Plansdedesuivi
suiviprogrammés
programmés
Synoptique
Synoptiqueabrége
abrégedes
desinterventions
interventions Indicateurs
Indicateursdederésultats
résultats
Parcours
Parcourspatient:
patientarticulation
: articulationetetinterface
interfacedes
destâches
tâches Ordonnances
OrdonnancesPré préétablies
établies
Non
Noncomplétés
complétés Complétés
Complétéspar parles
lesprofessionnels
professionnelssur
surles
lesdocuments
documents
dedesuivi
suiviexistants
existantsou oudossier
dossierspécifique
spécifiquecrée
créé
Validés
Validéspar
parles
lesprofessionnels
professionnelsinterdisciplinaires
interdisciplinaireslors
lorsde
delala
réalisation
réalisationeteten
encas
casde
deréajustement
réajustementdu duplan
plan Validés
Validéspar
parles
lesprofessionnels
professionnelsenentemps
tempsréelréelprévu
prévu

Améliorer CHEMIN CRITIQUE

Grilledes
Grille des écarts
écarts
Synthèse des
Synthèse desrésultats
résultats
Une
Unegrille
grillepar
paroutil
outilde
degestion
gestion
Résultats
Résultatscochés
cochésparparles
lesprofessionnels
professionnels
Complétés
Complétéspar parles
lesprofessionnels
professionnelsou
oulelecoordinateur
coordinateur
Utilisée
Utiliséelors
lorsdes
desréunions
réunionscliniques
cliniques
Utilisée
Utiliséelors
lorsdes
desréunions
réunionscliniques
cliniques
Analysée
Analyséeetettraitée
traitéepar
parlelecoordinateur
coordinateurdes
dessoins
soins
Validé
Validéetetanalysé
analysépar
parlelecoordinateur
coordinateurde
desuivi
suivi

Analyser

97. M. RAYNAUD — « Une organisation de la prise en charge innovante au CHU de Montpellier : le projet
chemin clinique », mémoire de l’École nationale de santé publique, 2003.
98. La roue de Deming ou roue de la qualité est l’illustration de la méthode qualité PDCA (Plan, Do, Check, Act)
utilisée dans la gestion de projet. ANAES — « Les méthodes et les outils des démarches qualité pour les établisse-
ments de santé », service d’évaluation en établissement de santé, août 2000.
 Les perspectives offertes par les transmissions ciblées 189

EXEMPLE DE PLAN D’INTERVENTIONS

INTERDISCIPLINAIRES : RÉSECTION
TRANSURÉTRALE DE PROSTATE99

Consultation Bloc JO J1 J2 J3
Tests NFS, électrolytes, PT, NFS, électrolytes en salle NFS, électrolytes
Acide Pos., analyse de réveil
d’urine, ECG, radio
pulmonaire
Activités Anesthésie régionale Lever à volonté
Repose au lit 6 à 8 heu-
res
Lever avec aide
Traitements Bas anti-emboliques
Sonde urinaire Diminuer la tension Enlever la sonde
(compression)
Irrigation vésicale
Perfusion IV 24 heures
Médicaments Arrêt de AAS Suppositoire
antispasmodique
Antibiotiques IV × 1 Per os
Antalgique IM Per os
Laxatif
Alimentation Rien per os préopératoire
Normale postopératoire
Liquides 2 L/jour
Planification de Évaluation sociale Référer au service Référer pour
sortie Insister sur la durée du social si nécessaire soins à domicile si
séjour prévue nécessaire SORTIE
Évaluer le mode
de sortie
Enseignement Dépliant Activités Réévaluer la
Vidéo Médicaments compréhension
Soins sonde Reprendre le
contenu
Liquides 2 L/jour
Signes de complication à
surveiller
Résultats Le malade sera capable d’uriner seul après sonde. S’engagera à prendre l l/jour et reconnaîtra les signes de complication
Date d’entrée rapporter Date de sortie Variance
Coordinatrice
Adapté de : Cronin et Macklebust Nursing Management 20 (3) 1989
et de : King ML Inf. Can., avril 1992

99. C. BOISVERT et E. FOSSE — « Utiliser la gestion prévisionnelle des soins pour optimiser la prise en charge », Soins, n° 637,
juil.-août 1999, p. 20-23.
190 Les transmissions ciblées : un choix stratégique de la qualité des soins

tableaux de bord du suivi de la démarche pro-

C’est un référentiel abrégé prévisionnel d’organi-
sation et de bonnes pratiques. Il se présente sous
la forme d’un synoptique des activités interdisci-
plinaires.
Cette cartographie ou feuille de route est un
document « statique car non complété » qui per-
met à chaque membre de l’équipe soignante de
se repérer à tout moment dans la prise en charge
et d’en assurer la continuité selon les pratiques
actualisées de l’unité. Ce point est d’autant plus
important que la polyvalence et la mobilité des
professionnels de santé nécessaire au fonction-
nement des structures de soins est une contrainte
quotidienne pour l’encadrement de la gestion
des personnels ».100
➤ Le chemin clinique : premier outil de base
Premier outil de base du professionnel, le che-
min clinique explicite le plan d’interventions
interprofessionnelles. C’est l’outil opérationnel
du suivi systématique. L’ANAES, précise que le
chemin clinique est également appelé clinical
pathway, clinical trajectorie ou integrated care
pathway101.
C’est un plan clinique prévisionnel interdiscipli-
naire présentant le parcours type du patient à tra-
vers des soins optimaux pour un groupe homo-
gène de malades. Il intègre l’ensemble des soins
pré-, per- et post-hospitalisation.
Le chemin clinique permet le suivi quotidien du
patient. Les chemins cliniques sont l’aboutisse-
ment historique de l’utilisation des « chemins
critiques » utilisés dans l’ingénierie comme
jet. « Les chemins critiques sont une série de
tâches devant être achevées selon les prévisions
pour que le projet se termine dans les délais
prévus. » Le diagramme de Pert ou Gantt102
sont leurs représentations graphiques. Le che-
min clinique est un diagramme de Pert simpli-
fié. En 1985, les chemins critiques en soins
infirmiers sont utilisés par Karen Zander103 et
Katleen Bower au New-England Medical Cen-
ter de Boston.
Le chemin clinique identifie les résultats à attein-
dre pour une période donnée de l’hospitalisation
du malade. C’est un document « vivant » qui est
complété journellement ou par séquence tempo-
relle par les professionnels qui réalisent les soins
permettant ainsi d’assurer leur traçabilité. Les
critères suivis lors du parcours du patient sont
cliniques et biologiques. Ils peuvent aussi être
des comportements, des réactions des patients
en réponse à une prise en charge. Les résultats
finaux sont des objectifs qui doivent être impé-
rativement atteints à la sortie du malade.
Cette stratégie préalable est élaborée en formali-
sant les résultats escomptés grâce à un plan
d’interventions clés, pour chaque problème de
santé identifié, sur une durée de séjour détermi-
née. Les résultats sont :
• Intermédiaires : ce sont des clignotants ou des
bornes qui alertent le soignant chaque jour, per-
mettent un suivi du malade et déterminent l’évo-
lution. Exemple de résultats intermédiaires :
douleur soulagée, évaluation inférieure à 4 avec
analgésiques, effectue son premier lever selon
tolérance.
• Finaux : ce sont des résultats qui doivent être
atteints pour envisager la sortie. Exemples de

100. F. DANCAUSSE, M. BLANCHARD, M. ARNAL — « Le chemin clinique, une route vers l’amélioration
continue », Gestions hospitalières, fév. 2006, p. 92.
101. ANAES — « Méthodes et outils des démarches qualité pour les établissements de santé », juil. 2000, p. 127
(le chemin clinique permet de répondre à la référence 46 du manuel d’accréditation de la deuxième procédure de
certification et il est définit comme « un outil de planification quotidienne de la prise en charge de patients pré-
sentant une pathologie bien définie lors de leur séjour dans un établissement de santé »). « Le chemin clinique »
Haute Autorité de Santé, mars 2005 : www.has-santé. fr
102. Histogramme de Gantt : « Méthode qui permet de visualiser l’échelonnement dans le temps des opérations
successives nécessaires d’un projet, à la fabrication d’un produit ou à l’exécution d’une activité d’entreprise ».
G. J.B. PROBST, J.-Y. MERCIER, O. BRUGGIMANN, A. RAKOTOBARISON — Organisation & manage-
ment. Les éditions d’organisation, Paris, 1998, p. 121.
Le planning de PERT (Program Évaluation and Review Technic), « Technique de planification réticulaire qui
permet d’optimiser l’utilisation des capacités dans le temps ». G. J.B. PROBST, J.-Y. MERCIER,
O. BRUGGIMANN, A. RAKOTOBARISON — Organisation & management. Les éditions d’organisation,
Paris, 1998, p. 121.
103. K. ZANDER — « Managed Care within acute care settings : Design and implementation via nursing case
manag ement ». In Health Care Supervisor, vol. 6, n° 2, p. 27-43.

résultat final : marche dans sa chambre et dans
le couloir sans inconfort, effectue ses exercices
respiratoires (bouffées de ventoline) correcte-
ment et sait les réaliser seul. Ils prennent en
compte : les résultats cliniques et biologiques
attendus, les comportements et réactions obser-
vables du patient en réponse à une prise en
charge interdisciplinaire.
Le chemin clinique répond à une logique prévi-
sionnelle qui s’interroge sur :
• Qui/quoi/où/comment/quand/pourquoi tra-
vaillons-nous et pour quels résultats ?
• Comment pouvons-nous améliorer nos résul-
tats et nos prestations ?
• En quoi sommes-nous compétitifs vis-à-vis
d’autres institutions ?
Le chemin clinique organise et planifie au jour le
jour les différentes activités qui sont les suivantes :
• les examens de laboratoire,
• les consultations,
• les investigations,
• les traitements,
• les surveillances,
• l’alimentation,
• l’éducation,
• la préparation à la sortie.
Il est à noter que le chemin clinique peut être uti-
lisé comme support de réflexion pour l’élabora-
tion des prescriptions médicales. Toutefois ces
Les perspectives offertes par les transmissions ciblées 191
dernières doivent être rédigées par le médecin
soit classiquement sur l’ordonnance pré-impri-
mée, soit sur la feuille prévue à cet effet dans le
dossier patient.
Pour l’équipe de soins, il peut être utilisé comme
référentiel pour organiser les soins ou comme
outil de transmissions journalier de suivi du
patient. Son informatisation devrait à terme per-
mettre la diminution des saisies aux seuls écarts
constatés pour diminuer les écrits et simplifier la
lecture.
➤ La grille des écarts :
deuxième outil de base
C’est un document qui étudie les écarts entre les
résultats escomptés et les résultats obtenus ainsi
que leurs causes. Un écart est un déroulement
non conforme au chemin clinique, qui peut modi-
fier l’utilisation des ressources, la qualité des
résultats cliniques et la date de sortie prévue.
Chaque outil doit contenir nécessairement une
feuille d’enregistrement des écarts quotidiens
même si aucun écart n’est constaté.
Les variables répertoriées influençant les résul-
tats sont :
• les interventions de soins;
• la compétence des soignants;
• l’environnement des soins et leur
organisation;
• la motivation du patient et de son entourage.
192 Les transmissions ciblées : un choix stratégique de la qualité des soins

EXEMPLE D’ÉCARTS RELEVÉS

DANS UNE GPS : GRILLE DES ÉCARTS104

Épisode de soins : …………………………… Date : ……………………………………

Heure Écarts Source Délai Actions Initiales

entreprises
7/10 Hématome 11 Médecin FD
17 h noté au cf. protoc.
retour du bloc

8/10 Chimio non 14 RV pour CIP MCM

débutée et RV pour
chimio

7/10 Sortie 15 RV avec la MCM

19 h retardée famille
Usager/famille Hôpital Professionnels de santé Communauté
1. État de santé 5. Accessibilité lit 10. Prescription absente 15. Accès service
2. Attitude/décision 6. Accès information 11. Soins omis 16. Soins à domicie
3. Disponibilité 7. Équipement/fourniture 12. Décision médicale 17. Service Ambulancier
4. Autre 8. Autre 13. Décision du personnel 18. Autre
14. Autre
Code : source de difficulté

Commentaires : hématome au retour du bloc par absence de pansement compressif.

Chimiothérapie non débutée : la programmation de la mise en place de la chambre implantable au bloc opératoire n’a pas été
faite et a entraîné le report de la cure de chimiothérapie.
La sortie d’un patient a été retardée par le manque de place dans le centre de rééducation.

L’étude des écarts envisage l’identification, la ➤ La réunion interdisciplinaire

transcription, l’analyse des écarts constatés. Elle a
pour objectif le réajustement immédiat des soins
par les soignants. Si un écart se perpétue dans les
grilles, les procédures de soins du chemin clinique
seront examinées et discutées en équipe.
Grille de synthèse des résultats
Elle regroupe sous forme de bilan tous les résul-
tats et tous les écarts constatés au cours de la
prise en charge du patient. Elle est l’outil du
coordinateur des soins qui vérifie ainsi les pro-
grès du patient et le respect du processus de
prestation des soins.
Cette rencontre est essentielle pour répondre
efficacement au concept de coordination. La
réunion interdisciplinaire a pour but de s’inter-
roger sur l’évolution de l’état de santé du bénéfi-
ciaire et de résoudre ses problèmes de santé à
l’aide du chemin clinique, de la grille des écarts.
La coordination n’est possible que si un coordi-
nateur de gestion se trouve au cœur du proces-
sus. Les fonctions de ce coordinateur présentent
deux aspects : la pratique clinique et la gestion
clinico-administrative. En France, pour intégrer
la gestion au processus clinique, il est souhaita-
ble de confier la responsabilité du projet à un

104. L. BABERGE — Suivi systématique de clientèle. Concept théorique. Centre hospitalier Robert-Giffart, fév.
1998, p. 27, annexe n° 3 : relevé des écarts.

binôme composé d’un médecin responsable de la
prise en charge des patients qui les suit de la
consultation à l’hospitalisation, et d’un cadre de
proximité assisté d’une infirmière de l’unité pour
la gestion des soins.
Conclusion
➤ Les résultats de la mise en œuvre
de la GPS
Les effets évalués en France sont identiques à
ceux des autres pays (Belgique, Canada, États-
Unis…) qui utilisent la GPS :
• augmentation de la satisfaction du patient;
• diminution de l’apparition des signes clini-
ques (douleur, infection, escarres…);
• création d’interventions de soins personnalisées;
• augmentation de la satisfaction des soignants;
• diminution de la durée de séjour;
• diminution des coûts.
En 1999, Cécile Boisvert et Évelyne Fossé ont
publié les résultats d’une GPS concernant le
déroulement d’un projet sur la prothèse totale
de hanche dans une clinique chirurgicale pri-
vée105. Les résultats montrent une diminution de
la durée de séjour qui passe à moins de 10 jours
pour 72 % des opérés avec résolution des pro-
blèmes de normothermie à la sortie de la salle de
réveil, de douleur gérée au quotidien et diminu-
tion de l’administration de produits sanguins.
L’éducation des patients est améliorée et notée
par l’équipe pluridisciplinaire.
D. Borawski et M. Snow, en Caroline du Nord,
ont montré que dans le cas de patients atteints
de pneumonie, la durée moyenne de séjour qui
était de 5 à 7 jours était passée à 3 à 5 jours, les
réadmissions des patients d’une sur quatre à une
sur 10, les examens radiologiques de 2,9 à
1,4 %, l’oxygénothérapie de 40 à 17 %106.
L’antibiothérapie orale à la sortie était passée de
42 à 100 % des patients et des plans d’action
d’éducation étaient réalisés pour tous les
patients. Cette méthode s’est depuis largement
étendue à la France.
105. C. BOISVERT et É. FOSSE — « Utiliser la gestion prévisionnelle des soins pour optimiser la prise en
charge », Soins, n° 637, juil-août 1999, p. 20-23.
106. D. B. BORAWSKI et M. D. SNOW, « Pneumonia pathway streamlines care », Nursing Case Management,
sept.-oct. 1996, p. 180.
Les perspectives offertes par les transmissions ciblées 193
En conclusion, la GPS est un plan de « bonnes
pratiques » de soins dans tous les domaines et
dans toutes les dimensions. Elle peut s’inscrire
dans une démarche d’optimisation des problè-
mes de santé et de son système :
• pour le système de santé : elle commence avant
l’hospitalisation et se termine après; elle est trans-
versale et permet le suivi d’un patient dans le sys-
tème de santé à travers une philosophie de réseau;
• pour la structure de soins : l’analyse d’un cer-
tain nombre d’écarts peut permettre la mise en
évidence de problèmes structurels, organisation-
nels, communicationnels et lorsqu’il s’agit en
particulier de passer d’une unité à une autre, elle
favorise le décloisonnement;
• pour l’unité : augmentation de la communica-
tion et amélioration de l’organisation du travail
à partir du questionnement sur les pratiques et
leur bien-fondé, elle associe l’évaluation des pra-
tiques médicales et paramédicales;
• pour le patient et les soignants : amélioration
de la recherche clinique, enrichissement des
interventions de soins et de la pratique, meilleur
repérage des complications, de la réaction des
patients et possibilité de confrontation des résul-
tats obtenus avec ceux attendus.
Ce sont donc des bénéfices réalisés pour le soi-
gné, le soignant et la structure.
4 Les transmissions ciblées
et l’organisation par pôle
Le contexte
La mise en place du Plan hôpital 2007 a été
motivée par le déficit national du système de
santé (environ 75 % des hôpitaux publics sont
en déficit économique) et pour accompagner la
modernisation de l’offre de soins rendue néces-
saire par l’alliance de la haute technicité, de
l’évolution des pratiques de soins et des attentes
des usagers. Cette réforme issue des travaux de
194 Les transmissions ciblées : un choix stratégique de la qualité des soins
la Mission nationale d’expertise et d’audit hos-
pitalier (MEAH) initiés par Jean-François Mat-
tei (alors ministre de la Santé, de la Famille et
des Personnes handicapées) passe par une modi-
fication du fonctionnement des hôpitaux et de
leur mode de financement.
Deux directives suscitent le questionnement des
professionnels de santé : la tarification à l’acti-
vité, enlevant pour une part l’effet d’amortisse-
ment des variations d’activité procuré depuis
1983 par la dotation globale, et la nouvelle gou-
vernance (ordonnance du 2 mai 2005) imposant
la généralisation d’une organisation en pôles
médico-administratifs et marquant surtout
l’abandon de la notion de service comme unité
d’appartenance.
En effet, la nouvelle gouvernance, par son projet
matriciel, est tournée vers un management plus
moderne où l’organisation en pôles d’activités
doit permettre un décloisonnement de la prise en
charge des personnes soignées et une mutualisa-
tion des ressources. La mise en place de la nou-
velle gouvernance propose donc de faire évoluer
la culture soignante vers un paradigme politi-
que, organisationnel et relationnel. Ce nouveau
modèle intègre une vision associée du soin et du
management dans une gestion maîtrisée. Le pôle
piloté par un triumvirat (médical, cadre de santé
et administratif) conduit à une décentralisation
des ressources et revient à gérer des processus et
non uniquement des territoires.
Pour éviter tout phénomène de
« balkanisation », les professionnels de santé
doivent participer au développement de l’intelli-
gence des collectifs au travail en intervenant à
trois niveaux :
• une organisation de type réseau avec une
identité d’entreprise fournisseur/prestataire;
• un mode de management qui favorise la conver-
gence des savoirs et des actions multiréférentiels;
• une coopération interdisciplinaire intégrant
une communication interprofessionnelle.
En parallèle à cette modification, la Haute Auto-
rité de Santé attend des structures de santé un con-
trôle plus précis de la qualité et une évaluation des
pratiques professionnelles car toutes les entrepri-
ses se soumettent aujourd’hui à l’exigence du con-
trôle qualité. À l’hôpital, les exigences du patient
sont plus fortes que pour n’importe quel autre
consommateur. Avec la loi Kouchner de 2002 et
le droit à l’information du patient, la mise en
place de la Haute Autorité de Santé et de la ver-
sion 2 de la certification avec les évaluations des
pratiques professionnelles, les structures de soins
s’orientent vers une certification avec un lien pour
obtenir une autorisation d’activité. Les cadres de
santé et leurs équipes savent que la qualité est un
point de réforme prioritaire dans le Plan hôpital
2007; cela se traduit par des prescriptions écrites,
un dossier patient unique et une traçabilité des
soins partagée, la reconnaissance des pratiques et
la capitalisation des responsabilités. Dans le Plan
hôpital 2012, cela correspondra à une accéléra-
tion de l’informatisation du système hospitalier, à
la mise en place du dossier médical partagé et à la
sécurisation du circuit du médicament. L’utilisa-
tion quotidienne des transmissions ciblées dans de
nombreux établissements facilite l’informatisation
des données utiles à l’évaluation du suivi du
patient mais aussi à l’évaluation des pratiques
professionnelles par un audit ciblé du dossier.
La formation aux transmissions
ciblées par pôle
Les professionnels utilisant la méthode des
transmissions ciblées sont déjà dans une dyna-
mique de recherche du sens du travail collectif
(fondement d’un collectif de travail) à travers la
recherche de :
• pertinence dans les synthèses interdisciplinai-
res à chaque changement de situation;
• coordination des intervenants lors des relais
intra- et extra-hospitalier;
• choix de cibles prévalentes en lien avec des
pathologies fréquentes dans l’unité (à la base de
groupe homogène de séjour) et le suivi des résul-
tats obtenus avec la personne soignée;
• programmation des diagrammes des interven-
tions interprofessionnelles par anticipation des
risques et des complications selon des protocoles
validés;
• collaboration interdisciplinaire dans le dos-
sier et communication interprofessionnelle lors
des relèves cliniques.
Le choix d’une formation/action par pôle, utili-
sant les transmissions ciblées comme levier
d’une stratégie privilégiant les deux fils conduc-
teurs de la collaboration et de la communication
interdisciplinaires, a été réalisé dans plusieurs
 Les perspectives offertes par les transmissions ciblées 195

hôpitaux. Le but est d’initier une démarche où
les acteurs travaillent ensemble sur la dimension
clinique source commune de l’approche des
patients. Les objectifs poursuivis par ce type de
formation peuvent aborder les points suivants :
• harmoniser la pratique de l’utilisation du dos-
sier patient dans une approche interunités à par-
tir des problèmes prévalents des patients par
pathologie;
• mettre l’accent sur le rôle de pilotage des
cadres dans la stratégie d’évolution des trans-
missions ciblées en favorisant l’interactivité et la
coordination entre unités;
• dégager les résultats optimaux interdiscipli-
naires sur la même pathologie;
• prendre conscience d’une prise en charge
hétérogène du patient sur une même pathologie
à travers l’auto-analyse du dossier ciblé et de
l’organisation des soins mis en place;
• questionner la réflexion interdisciplinaire à
travers les raisonnements cliniques et thérapeuti-
ques repérés dans les dossiers analysés;
• interroger certaines recommandations de
bonnes pratiques pour ces pathologies au regard
des transmissions ciblées repérées comme un
écart entre la réalité et l’optimal;
• réajuster le choix des interventions interpro-
fessionnelles en intégrant les recommandations
de bonnes pratiques médicales et paramédicales
et des éléments d’Evidence Base Practice;
• s’interroger sur les critères d’une sortie orga-
nisée et sécurisée;
• amorcer la réflexion interdisciplinaire sur le
chemin clinique.

Exemple d’outils interdisciplinaires réalisés

suite à une formation aux transmissions ciblées par pôle

EXEMPLE : LE PÔLE MÈRE-ENFANT

Stratégie : choix d’une pathologie ayant une forte prévalence dans l’unité, qui suit un parcours type, en invitant tous les
acteurs concernés par cette prise en charge à analyser leurs pratiques dans une autoévaluation du contenu du « dossier patient
ciblé ». Le souhait de ce groupe est de commencer par un processus simple et d’harmoniser la réflexion sur l’approche de
l’accouchement normal.
La détermination de résultats optimaux postnataux suite à un accouchement normal a été formulée en équipe interdiscipli-
naire et a conduit à identifier les axes suivants :
• besoins et attentes des parents pris en compte (élaboration du projet naissance);
• anxiété verbalisée et diminuée;
• attachement parent-enfant favorisé;
• complications liées à l’accouchement anticipées (douleur résolue, épisiotomie intègre…);
• allaitement maternel ou mode d’alimentation efficace mis en place selon les attentes exprimées du couple;
• implication active de la maman dans l’apprentissage des soins à son bébé et à ses soins de suites de couche;
• mise en confiance des compétences parentales;
• dépression du post-partum ou réactions psychiques postnatales dépistées;
• risques liés au mode de vie anticipés et coordonnés avec la PMI;
• sortie préparée.
Axes d’amélioration : l’analyse du contenu qualitatif du dossier de soins montrait des données incomplètes ne permettant
pas une connaissance exhaustive du projet naissance. Les recommandations à la naissance et à la parentalité (PNP) préconisent
une démarche des professionnels avec la planification de trois évaluations régulières du suivi des femmes. Dans le dossier, cela
pourrait se matérialiser sous la forme de trois synthèses : celle du premier trimestre suite à l’entretien du couple, celle de la
naissance et la macrocible sortie.
Le choix de cette équipe a été d’optimiser en premier lieu la synthèse d’admission de la mère, un outil d’aide pour les équipes
a été réalisé dans ce sens pour accompagner l’ensemble du pôle sur le PNP. Le même travail reste à faire sur l’enfant et est en
cours d’élaboration.
Présentation du masque de macrocible admission de la mère aidant les soignants à recueillir les informations pertinentes pour
le suivi de l’accouchement et ses suites.
196 Les transmissions ciblées : un choix stratégique de la qualité des soins

Macrocible Transmissions
Accueil Motif Qui est la femme enceinte? Son âge? Quel est le suivi de la grossesse? Sa situation
(primipare, multipare)? Terme de sa grossesse?
Sémiologie suite à l’examen de la femme notée sur la feuille de surveillance clinique.
ATCD réactualisés en lien avec la maternité et des antécédents obstétricaux mal vécus.

Thérapeutique TTT prescrit à poursuivre : protocole en cours.

Examens à faire en plus du protocole… feuille de PM et ordonnance.
Éléments de surveillance particuliers.

Les données concernant les Vécu Expression du ressenti de la femme. Se sent-elle menacée et par quoi?
tiers sont non Problème de type relationnel, difficulté de communication si langue incomprise, stress et
communicables. épisode dépressif…

Les données concernant les Environnement Niveau de ressources (faible), habitat (commodité, vétusté), existence d’un soutien
tiers sont non familial et social, fratrie, culture, problème de déracinement.
communicables. Précarité, risque social (chômage, parent isolé, rupture familiale, violence domestique).

Développement Attentes du couple à préciser pour la naissance, l’allaitement… Décisions relatives à

l’allaitement avec la mère.
Potentialités et difficultés recensées dans le cadre de l’éducation. Informations et
documents donnés à la mère/au couple : ce qu’elle croit, ce qu’elle fait et ce qu’elle sait,
ce qu’elle sait faire.
Ce dont elle a envie, ce qu’elle veut connaître et apprendre, ce qu’elle souhaite, accepte
et veut faire, ce qu’elle ne veut pas faire et ne souhaite pas.
Risques encourus : dépendance ou addiction, naissance à haut risque psychoaffectif.
Orientations : structure d’accompagnement et d’interventions interdisciplinaires
envisagés.

Présentation des cibles prévalentes rencontrées dans les dossiers ou à améliorer sur le parcours de la prise en charge de la
grossesse et de l’accouchement normal, recherche en groupe (sages-femmes, puéricultrices, auxiliaires de puériculture, cadre
de santé, psychologue, assistante sociale).

Grossesse Accouchement Post-partum

Anxiété/Peur Douleur Rétention urinaire

Altération du bien-être (vomissements, Risque hémorragique Hémorragie

nausées) Hémorragie

Douleur Souffrance fœtale Atonie utérine

Déficit/Excès nutritionnel Risque infectieux Atteinte de l’intégrité des tissus (épisiotomie,

mastite, hématome…)

Constipation colique Rupture utérine Lacérations

Non-observance Dystocie Douleur

Image corporelle altérée Rétention de fragments de placenta Risque infectieux

Estime de soi altérée (situationnelle) Anxiété/Peur Rétention de fragments du placenta

Méconnaissance de ses besoins/grossesse Angoisse Anxiété/Peur

(hygiène de vie)

Risque d’infection urinaire/vaginale Première mise au sein Constipation

W
 Les perspectives offertes par les transmissions ciblées 197

suite W Sommeil perturbé Réactions postnatales (attitudes dépressives, baby

blues…)

Fatigue Sentiment d’incompétence

Dynamique familiale altérée Allaitement maternel inefficace (Engorgement

mammaire, inexpérience, ambivalence…)

Difficultés de communication si femme non Allaitement maternel interrompu

intégrée

Dysthymie, ambivalence Fatigue

Poussées hypertensives Manque de connaissances

Risque de prise en charge inefficace de son nouveau
mode de vie (hygiène de vie, contraception, besoin
du bébé…)

Conflit décisionnel (sur le choix du mode Perturbation dans le rôle parental (grossesse non
d’alimentation du bébé, les modalités désirée, déception, absence de modèle,
d’accouchement…) inexpérience…)

Relation d’attachement perturbée (séparation mère-

enfant, malformation, grossesse multiple…)
Dynamique familiale altérée (réaction du père, des
autres enfants, circonstances de vie dramatique…)

Recherche de formulation des critères de sortie de la mère.

Critères médicaux Critères Critères Autonomie

psychologiques socio-économiques
Grossesse suivie et déclarée Consentement de la patiente/ Conditions de vie évaluées Capacité de la mère à prendre
sortie soin de son nouveau-né
reconnue par l’équipe

Examen clinique normalisé. La La mère se sent en forme Informations sur les suites du
mère se déplace normalement physique et psychologique Pas d’isolement à domicile post-partum comprise

Lactation établie si choix de la La mère s’imagine bien à Besoins d’aide mis en place Information sur la contraception
mère domicile avec son bébé (lesquels?) donnée et comprise

EXEMPLE : LE PÔLE MÉDECINE

Contexte de la formation action : plusieurs services très différents constituent ce pôle mais tous accueillent et traitent
des patients atteints de cancer. Or dans le cadre du plan cancer, 100 % des patients doivent pouvoir bénéficier d’un pro-
gramme personnalisé de soins et d’une prise en charge multidisciplinaire de type réseau de soins.
Le service d’oncologie est à l’initiative de ce projet car il est demandeur d’un dossier particulier associant les outils du centre
hospitalier, la spécificité des soins oncologiques et les objectifs du plan cancer.
Une meilleure organisation des soins autour du patient nécessite la généralisation d’un « dossier communiquant » facilitant
la transmission entre tous les professionnels des données relatives à la prise en charge du patient, quel que soit le lieu de trai-
tement. Le dossier patient incluant le dossier de soins est l’une des étapes indispensables de la constitution de ce dossier com-
muniquant.
198 Les transmissions ciblées : un choix stratégique de la qualité des soins

La motivation du groupe interdisciplinaire du centre hospitalier général d’Alès dans les Cévennes (médecins, cadres de santé,
infirmières, psychologue, aides-soignantes) a été de réaliser un outil commun à toutes ces unités en aval de la prise en charge
du cancer sous la forme d’une macrocible dispositif annonce du cancer. Ce document est complété en deux temps : d’abord
par le médecin en présence de l’infirmière de l’unité ambulatoire puis par celle-ci pour en faire un feedback.

MACROCIBLE DISPOSITIF D’ANNONCE DU CANCER

(feuille remplie en deux temps lors des deux consultations, fiche 1)
Date de la consultation médicale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom du médecin :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Présence IDE à la consultation médicale  oui  non
Date de la consultation infirmière : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IDE chargée de la consultation : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature :
Durée de la consultation IDE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Personnes présentes lors de la consultation : conjoint  enfants  autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Documents utilisés lors de la consultation : lettre médecin  dossier  informations orales 
MALADIE OU MOTIF DE LA PRISE EN CHARGE
Présentation orale de l’annonce par le médecin :
................................................................................................................
Termes utilisés par le patient pour reformuler l’histoire de sa maladie :
................................................................................................................
................................................................................................................
Sémiologie présentée par le patient le jour de la consultation :
Douleur Oui  Non  EVA 
TRAITEMENT
Traitement proposé par le médecin : chimiothérapie  Date de la 1re cure : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre de cure : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Protocole : VVC  PAC  Curiethérapie  Chirurgie 
Date prévue :
Consultation d’anesthésie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Traitement antalgique 
Éléments de surveillance particuliers : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Termes retenus par le patient pour expliquer le déroulement du traitement :
................................................................................................................
VÉCU : RÉACTIONS PSYCHOLOGIQUES
État émotionnel du patient pendant la cure médicale :
 Anxieux - Angoissé  Pleurs  Sidération  Colère  Mutisme  Euphorie
Manifestations extra-verbales : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Noter le comportement de l’entourage si significatif : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
État cognitif
Intègre Oui  Non  Précisez : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Consultation infirmière :
Inquiétudes exprimées par le patient sur :
 Sa maladie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Son traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Les effets secondaires du traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Son environnement familial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autres à préciser : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inquiétudes exprimées par la famille :
Souhaits exprimés par le patient :
................................................................................................................
W
 Les perspectives offertes par les transmissions ciblées 199

suite W ENVIRONNEMENT
Réseau de soutien : Oui  Non  Isolé  A des personnes à charge  Rupture familiale 
Ressources : situation professionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Retraite  Arrêt de travail  Demandeur d’emploi  Chômage  RMI 
Sans ressources  Aides déjà mises en place 
Lesquelles : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Milieu de vie : Urbain  Rural  Distance du lieu de soin : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mode de vie : Maison  Appartement  Caravane  Autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DÉVELOPPEMENT : SYNTHÈSE
Le patient a retenu et compris les termes utilisés par le médecin : Oui  Non 
Si non, le complément d’informations a porté sur . . . . . . . . . . . . . . . . . . a nécessité une réorientation vers le médecin 
Des documents ont été remis :
Livret d’accueil  Fiche en vue de l’hospitalisation  Livret sur la chimiothérapie 
Livret sur la radiothérapie  Liste des personnes ressources  avec n° de téléphone :
Liste des associations  avec n° de téléphone :
Autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dépendance physique et risques encourus :
................................................................................................................
Décisions et orientations :
Médecin traitant  Assistante sociale  Conseils hygiènes diététiques 
Psychologue  Diététicienne  Relaxation sophrologie 
Soins esthétiques  Associations de malades  Relation d’aide 
Coiffeur  Consultations antidouleur  Autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Projet de prise en charge : devenir
Date de programmation hospitalisation/ambulatoire :
Présentation de l’unité  Visite du service 
Maison de repos à prévoir Oui  Non  Assistante sociale 
Aide adaptation à la maladie en fonction de la situation du patient :
Mise en place réseau  Lequel :
Aménagement environnemental  Lequel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adaptation socioprofessionnelle  Lequel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

peuvent, dans certains cas, être traitées de façon

5 Conclusion statistique comme des variances entre la réalité et
la prise en charge optimale. Elles permettent
ainsi de poser des axes d’amélioration qui con-
duisent à des pathologies formalisées à l’origine
Dans le pôle, le dossier de soins utilisant les des chemins cliniques. Le malade complexe, pré-
transmissions ciblées se trouve au confluent du sentant une maladie chronique avec des problè-
dossier « transcœur » de métiers harmonisant les mes sociaux et psychologiques et nécessitant une
pratiques d’écriture sur l’ensemble des structures hospitalisation prolongée, relève toujours d’un
de soins et du dossier spécifique par cœur de suivi dans le dossier du patient unique.
métier que sera le dossier chemin clinique par Dans les deux cas d’utilisation du dossier,
pathologie. l’étape suivante est l’informatisation qui est
À travers ces exemples, nous constatons que les l’une des trois priorités du budget du Plan hôpi-
transmissions ciblées utilisées de façon cohérente tal 2012.
 Les transmissions ciblées : un levier
pour l’analyse, l’évaluation et l’amélioration
des pratiques professionnelles

17
•••••••••••••••••

1 Qu’est-ce que l’évaluation des ques, à la prise en compte des recommandations

pratiques professionnelles?
L’évaluation des pratiques professionnelles (EPP)
est un concept de la démarche qualité qui vise
l’analyse d’une pratique professionnelle ou d’une
activité dont la finalité est d’améliorer la prise en
charge des patients en réduisant la disparité
importante des pratiques, pas toujours explicable.
Elle consiste en l’analyse objective des pratiques
pouvant être préjudiciables par rapport à des
recommandations professionnelles qui se réfèrent
à une médecine fondée sur les preuves (Evidence
Based Medecine).
Elle est prévue par l’article de loi du 13 août
2004107, et se place sous la responsabilité de la
Haute Autorité de Santé (HAS), qui en définit
les modalités après consultation des représen-
tants professionnels et identifie un certain nom-
bre d’approches et de méthodes formalisées sous
la forme de guides de bonnes pratiques.
La méthodologie d’une EPP repose sur le choix
d’un thème porteur d’améliorations associé à une
analyse de l’existant, des processus et des prati-
et conduisant à un plan d’amélioration avec un
suivi et la mise en œuvre de mesures correctrices.
L’implantation des EPP a été focalisée pendant la
deuxième visite de certification sur les pratiques
médicales puis s’étend maintenant à l’ensemble
des professionnels de santé108. Les équipes, cons-
cientes que l’ensemble des professionnels doivent
être impliqués, choisissent des méthodes qui éva-
luent les systèmes organisationnel, technique et
culturel : par exemple le chemin clinique.
Comme dans toute démarche qualité, l’analyse
de l’existant est l’étape incontournable car elle
permet d’évaluer la situation actuelle de prise en
charge des patients et de la comparer à une
situation optimale recherchée. Elle peut utiliser,
entre autre, l’étude des dossiers patients pour
apprécier la qualité et la continuité des soins.
Outil central de la prise en charge, ce dossier
regroupe en effet l’ensemble des informations
administratives, médicales et paramédicales. Il
traduit tout le processus clinique et éthique de la
situation du patient, la mise en œuvre du projet
de soins, sa traçabilité ainsi que son organisa-
tion. Les transmissions des informations entre
les différents acteurs sont enregistrées au quoti-
dien. La revue des dossiers est donc une source
remarquable d’identification des situations et
des problèmes rencontrés par les patients.

107. La loi du 13 août 2004 a rendu obligatoire l’évaluation des pratiques professionnelles pour tous les méde-
cins exerçant à titre libéral (art. L4133-1-1 du Code de la santé publique; arrêté du 13 juillet 2006 portant
homologation des règles de validation de la formation médicale continue). Le décret n° 2006-653 du 2 juin 2006
relatif à l’évaluation des pratiques professionnelles précise le rôle des CRFMC dans l’EPP. Le décret n° 2005-346
du 14 avril 2005 relatif à l’évaluation des pratiques professionnelles _manque_
108. Toutes les professions de santé sont concernées par la mise en place de l’évaluation des pratiques profes-
sionnelles au travers de l’obligation de formation continue (art. L 4143-1, L 4153-1, L 4236-1, L 4227-1, L
4382-1 et L 6155-1 du Code de la santé publique).
 Les transmissions ciblées : un levier pour l’analyse, l’évaluation et l’amélioration des pratiques professionnelles
Cette analyse sera d’autant plus efficace que
les transmissions sont structurées, favorisant
l’émergence des problèmes prioritaires rencon-
trés par le patient ainsi que la compréhension
du choix des interventions dispensées tout le
long du parcours de soins d’où l’intérêt des
transmissions ciblées. Dans sa définition, la
cible est déjà une notion d’écart élaboré à par-
tir du raisonnement clinique. Elle cherche à
provoquer, chez le professionnel qui la pose ou
la lit, une interrogation sur les interventions
utiles à sa résolution.
2 Liens entre le raisonnement
clinique et la qualité des
pratiques professionnelles
Le raisonnement clinique est constitué des pro-
cessus de pensée et de prise de décisions. Il per-
met aux professionnels d’effectuer les interven-
tions qu’ils estiment les plus pertinentes dans le
contexte de soins de la personne soignée. C’est
un exercice intellectuel constamment interactif
entre le professionnel et le patient. Il consiste à
combiner les résultats de l’observation clinique
du patient, les connaissances livresques et
l’expérience professionnelle.
Le raisonnement clinique doit faire partie des
compétences professionnelles au même titre que
les connaissances et les habiletés techniques et
relationnelles. Toutes ces composantes de la
compétence clinique sont imbriquées.
La compétence générale à raisonner est difficile
à évaluer mais elle se traduit à travers les étapes
suivantes :
• en décrivant de façon la plus exhaustive pos-
sible la situation clinique dès le début de la prise
en charge des soins;
• puis en suivant le recueil de données complé-
mentaires auprès de la personne soignée, de son
entourage et à travers les documents d’informa-
tion et de liaison des différents professionnels;
• en mobilisant les procédures, les choix
d’investigation, les diagnostics et les mesures en
soins appropriées,
201
• en interprétant les données collectées, tradui-
tes par des actes sortant de l’habitude, de la
prescription médicale uniquement.
Le raisonnement clinique est multidimensionnel :
il comporte la capacité d’intégrer les données, de
générer les hypothèses pertinentes à la situation
clinique, de décider du poids à attribuer à chaque
réponse en fonction de chaque hypothèse, de
décider des bons diagnostics à valider avec le
patient et l’équipe médico-soignante, de prendre
les décisions individualisées.
Les transmissions ciblées permettent de formali-
ser le résultat d’un raisonnement clinique et éthi-
que s’inscrivant ainsi dans le projet de développe-
ment de la santé de la personne soignée.
Dans l’évaluation des pratiques professionnelles,
l’identification du raisonnement clinique à travers
les transmissions ciblées émises permet de quali-
fier la qualité et la pertinence de la réponse des
professionnels à un problème donné.
3
Comment les transmissions
ciblées, support du
raisonnement clinique,
peuvent-elles contribuer
à l’analyse d’une pratique
professionnelle?
L’optimisation de la qualité des soins demandée
par les usagers et la Haute Autorité de Santé
résulte d’un engagement pérenne fondé sur des
démarches d’amélioration de la qualité, inté-
grées à l’exercice clinique au quotidien. Cette
approche peut se faire à travers l’analyse d’une
pratique au sein d’une unité, d’un pôle ou sur
l’ensemble de l’établissement avec la mobilisa-
tion d’un comité de pilotage qui a pour mission
de conduire l’EPP selon une méthodologie pré-
conisée par la Haute Autorité de Santé.
L’évaluation de la pratique ne doit pas unique-
ment se limiter à des méthodes dont la finalité pré-
pare l’accréditation. C’est également au quotidien,
à partir d’une situation ayant posé problème, que
202 Les transmissions ciblées : un choix stratégique au service de la qualité des soins

l’équipe interdisciplinaire réalise une analyse criti-
que de son travail et cherche les axes d’améliora-
tions utiles à la résolution et à la régulation du
problème posé de manière à ce que celui-ci ne se
reproduise plus. Cette réflexion devient ensuite
une opportunité d’échanges interprofessionnels et
interunités et peut déboucher sur une véritable
démarche collective.
La situation concrète décrite ci-dessous permet
de mieux comprendre ce processus.

EXEMPLE D’UNE SITUATION RELATIVE

À LA PRISE EN CHARGE
D’UNE PATIENTE « CHUTEUSE »

Mme X., 90 ans, est hospitalisée en orthopédie depuis cinq jours. Elle a bénéficié d’une intervention sur sa hanche droite avec la
mise en place d’une prothèse. Quelques heures après son retour de salle de réveil, Mme X. a présenté des signes de désorien-
tation et d’agitation. Elle est tombée de son lit une première fois sans que l’on puisse retrouver clairement la cible « chute »
dans les écrits. Mme X est seule dans sa chambre, elle a des contentions aux poignets à certains moments de la journée et de la
nuit. Dans les informations portées les jours suivants, Mme X. tombe encore et se fracture de nouveau.
Un courrier de plainte du fils de Mme X. arrive à la direction de l’établissement, auprès du coordonnateur médical et du cadre
supérieur de pôle. Il y est question de « mauvais suivi », de « soins d’une qualité douteuse » et d’un « investissement profession-
nel insuffisant ».
L’analyse des informations portées au dossier de Mme X. est réalisée à partir d’un questionnement afin de comprendre ce qui
s’est passé, de cerner la prise en soins et d’apporter des explications au fils de la patiente.

Analyse de pratique famille avec des enfants qui ne sont pas en

avec l’équipe soignante
Face à cette problématique de chute à répétition,
qu’aurait-il été souhaitable de trouver dans ce
dossier lors de l’évaluation de la qualité de
l’information?
accord sur les soins et le devenir de leur mère.
Dans le dossier, les fiches de déclaration de
chute ne sont pas toutes présentes et, en particu-
lier, celle du premier événement. La prescription
des contentions n’est pas renouvelée bien que
celles-ci soient utilisées plus de 24 heures.
La chute initiale est plus ou moins banalisée et le
risque de récidive de chute n’est pas envisagé.

➤ Mme X. est-elle bien soignée? ➤ Les résultats obtenus pour la patiente

Repère-t-on de la continuité dans les soins?
Les personnes concernées par l’intervention sur
fracture de fémur sont bien connues des soi-
gnants médicaux et paramédicaux (connaissan-
ces, expériences, pratiques) comme une popula-
tion à haut risque de chute (personnes âgées de
plus de 80 ans, avec des antécédents de chute, de
démence, d’ostéoporose, de dénutrition et béné-
ficiant d’hypertenseurs…).
Dans les écrits, à l’entrée, tout comme au cours
du séjour, le point sur les facteurs de risque de
chute n’est pas retrouvé, ni la fragilité reliée au
grand âge, à la prise de médicaments, au décon-
ditionnement lié à l’alitement voire à la pose de
contention, à l’intervention chirurgicale, à
l’hôpital lieu inconnu, à l’éloignement de la
en matière de prise en charge des soins
sont-ils retrouvés dans le dossier?
Quelques résultats sont retrouvés dans le dossier
mais ils ne décrivent pas précisément l’évolution
de la situation de la patiente; les signes cliniques
manquent. La rigueur dans la recherche de ces
résultats n’est pas identique d’un professionnel à
l’autre. Il n’est pas retrouvé de résultats intermé-
diaires qui inviteraient à proposer des actions
complémentaires et collégiales face à cette pro-
blématique de chute à répétition.
➤ Les professionnels travaillent-ils en équipe?
Partagent-ils un raisonnement collectif?
À la lecture des informations portées au dossier,
on ne repère pas de réflexions d’équipe autour
 Les transmissions ciblées : un levier pour l’analyse, l’évaluation et l’amélioration des pratiques professionnelles
du projet de Mme X., mais des professionnels qui
communiquent dans l’instant, à partir de leur
point de vue, sur ce qu’ils constatent et font. À
l’entrée, les données sont pauvres, les probléma-
tiques, les risques encourus ne sont pas bien
posés et n’ont aucune chance d’être relayés par
les professionnels qui se succèdent. Pourtant, à
la lecture des différentes communications, il est
possible de repérer plusieurs facteurs qui prédis-
posent Mme X. à chuter. Mais aucun raisonne-
ment n’est conduit sur la correction de ces fac-
teurs.
➤ Quelles compétences repère-t-on?
Existe-t-il une complémentarité entre
professionnels dans la prise en charge?
L’interprétation des signes cliniques n’est donc
pas faite; les cibles ne sont pas « tricotées », croi-
sées, ce qui conduit par conséquent à une
absence de vision globale et d’interprétation de
l’évolution de l’état de la personne âgée.
L’interdisciplinarité n’est pas repérable dans les
écrits; cependant les communications sont four-
nies aussi bien par les IDE que par les AS dans
un travail commun. Les compétences du kinési-
thérapeute ne sont pas mises en avant dans cette
prise en charge.
L’expression verbale de la personne malade n’est
pas relayée ni utilisée à titre de précision et pour
adapter les soins.
➤ Quel est le pilotage?
Qui garantit l’efficacité des démarches?
Qui exerce le leadership clinique?
C’est essentiellement la lettre de réclamations
qui amène à se poser les questions à propos de
qui « surveille » et qui est « garant », qui amène
l’équipe à faire des liens dans la situation
décrite.
Les macrocibles, synthèses de situation pour
recentrer l’équipe autour d’objectifs avec la
patiente et sa famille, ne sont pas utilisées.
L’analyse du dossier ne permet pas, à un niveau
de pilotage, de dire comment le cadre travaille
avec les équipes. Les transmissions ciblées mana-
gées doivent aider les professionnels à aller plus
loin dans l’anticipation des risques et des com-
plications. Or les réunions cliniques interdisci-
plinaires sont rares. Les transmissions d’infor-
mations entre les équipes ne sont pas animées,
les événements indésirables comme les chutes de
203
Mme X. ne sont pas analysés; le personnel est
insuffisamment sensibilisé au problème.
Diagnostic formulé
avec l’équipe
Ce type de problématique ayant des origines
multiples, en synthèse dans la situation étudiée,
l’arbre des causes donne ce retour :
• pas de cadrage suffisant de la patiente au
début de la prise en soin;
• pas de repérage des risques encourus (pas de
recherche des facteurs de risque);
• pas d’interprétation des signes;
• pas d’adaptation des soins en fonction de
l’état de Mme X. (par exemple, face à la douleur
et pour ne pas aggraver la désorientation, poser
un patch antidouleur); des compétences existent
mais elles sont concentrées sur la surveillance et
sur des réponses « au coup par coup »;
• pas de professionnel garant de la démarche
d’ensemble et qui devrait se traduire par le pro-
jet de développement pour la santé de la per-
sonne malade. Les injonctions paradoxales,
comme demander, exiger des comportements de
la part des professionnels et le fait de ne pas leur
en donner les moyens en temps, en référence, en
organisation et fonctionnement d’équipe, ou
encore ne pas les accompagner par une attitude
commune, est à proscrire.
En conclusion, il n’existe dans ce dossier que
des informations partielles et, de plus, non
exploitées. Chacun écrit de son point de vue
sans utiliser et croiser les informations disponi-
bles.
Dans la gestion des risques, en plus des facteurs
structurels, deux facteurs sont à prendre en
compte : le facteur organisationnel et le facteur
humain.
Dans le facteur organisationnel, la durée de
séjour très courte, la difficulté qu’il y a à prendre
du recul lorsque l’on manque de temps, la sépa-
ration des dossiers médicaux et de soins ainsi
que l’éclatement de certains outils du dossier de
soins sont peu favorables à l’analyse des infor-
mations. De même, l’absence d’une personne
désignée comme responsable de l’analyse de dos-
sier et de la concertation interdisciplinaire nuit à
la prévention du risque
204 Les transmissions ciblées : un choix stratégique au service de la qualité des soins
Les facteurs humains prédominants seraient
dans cette situation :
• une conception des soins par la prise en
charge du motif de l’hospitalisation au détri-
ment de la personne;
• l’absence de relecture des épisodes précédents
et la manière de contribuer à des écrits
pertinents;
• une démarche des IDE parallèle à celle des
médecins et du kinésithérapeute;
• le déficit communicationnel entre encadrant/
encadré;
• un comportement professionnel, avec des
soins appliqués surtout sur prescriptions médi-
Étapes du raisonnement clinique
Description la plus exhaustive possible de
la personne et de sa situation en début de
prise en charge
Analyse de la situation de la personne
Établissement d’un diagnostic
Choix d’activités de soins
L’évaluation rend compte de l’évolution
du patient, renseigne sur l’efficacité des
soins dispensés et la satisfaction du
patient et/ou de sa famille.
cales, les actions du rôle propre IDE sont
absentes;
• le questionnement insuffisant des pratiques
par l’encadrement (réactualisation ou forma-
tion professionnelle à développer).
Plan et stratégie d’amélioration
de la qualité de la pratique
analysée et déficitaire
autour du patient chuteur
➤ Conduire en équipe une réflexion sur les
compétences à mettre en œuvre dans le
cadre du raisonnement clinique
Compétences
Réaliser un cadrage de la situation à l’entrée.
Conduire un entretien d’accueil et d’investigation.
Réaliser une synthèse en appui au maillage des différentes
informations, leur confrontation.
Posséder et mobiliser ses connaissances, faire appel à
l’expérience, consulter l’équipe pluridisciplinaire, recourir
aux procédures.
Faire le choix des cibles dominantes dans la situation,
rechercher les causes possibles.
Faire valider ces hypothèses de cibles au patient et à son
entourage, en particulier à la personne de confiance, à
l’équipe interdisciplinaire.
Faire le choix d’interventions de qualité : actions sur les
problèmes de santé et sur leurs causes.
Mise en place d’interventions par les professionnels rele-
vant de leur compétence et de leur rôle autonome.
Faire appel à des pratiques, à des attitudes professionnelles,
à des procédures valides.
Utiliser les transmissions ciblées pour communiquer en
équipe sur l’évaluation.
Faire suivre chaque action d’un résultat qui renvoie à un
problème résolu, partiellement résolu ou non résolu.
Fermer les cibles quand les problèmes sont résolus et arrê-
ter les soins des diagrammes (interventions et surveillance),
mettre à jour la planification.
Réajuster les soins lorsque l’évaluation n’est pas satisfai-
sante (persistance de signes cliniques défavorables).
Énoncer les résultats obtenus lors des relèves.
 Les transmissions ciblées : un levier pour l’analyse, l’évaluation et l’amélioration des pratiques professionnelles 205

➤ Développer le leadership clinique des Le leadership clinique est un ensemble de savoirs

cadres de santé de proximité
L’exemple de cette analyse de pratique montre
qu’aucun professionnel, quelle que soit sa for-
mation, ne peut à lui seul détecter tous les
besoins et dispenser tous les services requis par
une personne. Ceci est d’autant plus vrai que les
personnes hospitalisées souvent âgées présentent
des problèmes multiples et complexes. Or tra-
vailler, c’est surmonter des épreuves au quoti-
dien car il existe forcément un écart entre le tra-
vail prescrit109 par des consignes, des protocoles
et le travail réel avec ses incertitudes, ses aléas
qui demandent un ajustement et du rattrapage,
une certaine souplesse face à ces imprévus. Il
devient alors nécessaire d’établir des alliances
quotidiennes pour que la coopération interpro-
fessionnelle offre cette régulation sécuritaire
attendue par les patients et leurs proches. Le
cadre de santé ou l’infirmière coordinatrice peut
aider l’équipe à surmonter collectivement cette
distorsion et planifier d’autres possibilités
d’interventions, améliorer les relations interper-
sonnelles et intervenir grâce à son recul vis-à-vis
des soins directs.
Le développement du leadership clinique, du
cadre ou d’un acteur mandaté pour la prise en
charge est soutenu par la direction des soins
dans le projet de soins puis dans le projet de ser-
vice ou de pôle, par la supervision des pratiques
entre pairs et par le tutorat des nouveaux profes-
sionnels. Le leadership clinique s’appuie sur la
coopération interprofessionnelle, caractérisée
par l’entraide mutuelle et l’organisation d’espa-
ces de partage de pratiques. Ces espaces sont le
lieu d’un professionnalisme partagé et de la
et de comportements qui consiste à orienter les
activités d’une équipe interdisciplinaire afin de
révéler les potentialités et les habilités cliniques
au service du projet de développement de la santé
du patient par110 :
• la supervision qui consiste à favoriser l’auto-
questionnement des soignants par la remise en
question des hypothèses et des solutions propo-
sées, la reformulation des problèmes et des
objectifs et la recherche de solutions créatives en
abordant la situation sous un angle nouveau (en se
plaçant du point de vue du patient ou des aidants,
de celui du médecin, des assistants sociaux…);
• la sollicitation des interactions interprofessionnel-
les en offrant, lors des retours d’expérience de
soins, de nouvelles opportunités d’apprentissage et
en favorisant le développement optimal de chacun;
• la motivation, en recherchant avec l’équipe des
défis à relever dans leur pratique de soins;
• la régulation dans l’auto- et la coévaluation, en
posant la question de la valeur, du sens et des
significations des actes de soins, dans une démar-
che surtout qualitative.
capitalisation des savoirs par la prise en compte
des potentialités de chaque professionnel dans le
domaine de la clinique nécessaires à la qualité
des soins dispensés.
En lien avec l’exemple retenu, voyons quels
seraient les résultats de l’investissement dans le
leadership clinique du cadre pour l’équipe et
comment ce dernier peut utiliser la méthode des
transmissions ciblées à l’écrit et à l’oral comme
médiateur de l’analyse des pratiques et dévelop-
per ainsi le raisonnement clinique et éthique.

109. G. LE BOTERF — _Titre_ Paris, Éditions d’organisation, 1997.

110. Plusieurs auteurs ont apporté leur propre définition de ce qu’est le leadership. D’abord, Stogdill (cité dans
Bass, 1990) soutient que le leadership est un processus qui consiste à influencer les activités d’un groupe struc-
turé et qui permet de fixer et de réaliser des objectifs. Hersey (1989), quant à lui, stipule que le leadership est
toute tentative visant à influencer le comportement d’autrui ou d’un groupe. Bass (1990), Northouse (2001) et
Yukl (1971) vont dans le même sens tout en étant plus précis. S. VINCENT — « Leadership chez les profession-
nels assumant une fonction de supervision », Revue francophone de la déficience intellectuelle, IQDI, vol. 14,
numéro spécial, mai 2003, p. 60-63.
206 Les transmissions ciblées : un choix stratégique au service de la qualité des soins
Résultats dans le
leadership clinique
Les professionnels
« s’élèvent » et regardent les
situations du point de vue du
patient, envisagent la
personne globalement, font
référence à des valeurs
professionnelles.
Les professionnels
communiquent entre eux et
se coordonnent.
L’équipe est fédérée autour
d’objectifs de soins partagés.
L’équipe se sent en confiance,
elle accepte la remise en
question.
Elle est valorisée et
responsabilisée.
Elle est autonome dans son
autoévaluation.
La réactualisation des savoirs
et la veille professionnelle sont
assurées.
Les professionnels
développent des
compétences nouvelles.
L’équipe est motivée et se
sent performante.
Moyens de réalisation
Travailler avec l’équipe sur le sens de la prise en charge
pour cette patiente (quelle représentation chacun ont-
ils du patient concerné?).
Questionner de façon pédagogique et éthique l’équipe
en relève en la recentrant sur la personne.
Garantir une synthèse d’entrée avec les problématiques
dominantes dont l’inventaire des risques et des facteurs
de risque à partir des indicateurs que délivrent la
personne ou ses proches et sa situation.
Envisager le dossier de soins support de la traçabilité
législative comme également un dossier support de la
réflexion soignante en regard de la situation de la
personne soignée.
Garantir la continuité et la coordination dans la prise
en charge
Favoriser l’interaction interprofessionnelle.
Être rassembleur autour de deux ou trois
recommandations validées en équipe et ne passer à
autre chose qu’une fois les choses acquises.
Piloter les compétences en exploitant ensemble les
situations, en les comparant, en soulignant ce qui a été
positif dans les choix proposés et rechercher en
groupe ce qui n’a pas pu être développé.
Reconnaissance du travail par la mise en visibilité des
activités et des difficultés.
Évaluation, régulation de la réflexion tracée dans les
dossiers et objectifs de développement.
Proposer des référentiels, des critères sur les
pratiques, des grilles d’autoévaluation faciles
d’utilisation.
Échanger au quotidien sur le partage des pratiques (du
savoir individuel au savoir collectif).
Accompagner l’équipe dans la nécessité d’introduire
les recommandations de bonnes pratiques de façon
concrète.
Favoriser l’actualisation des outils et des méthodes de
la traçabilité en regard de l’évolution des prises en
charge patient.
Repérer les compétences individuelles et collectives.
Stimuler l’autoévaluation.
Potentialiser les expériences.
Partager les expériences et les mettre en réseaux.
Valoriser l’évolution et l’adaptation des personnes, des
équipes.
Interface
avec les transmissions ciblées
Présentation à la relève de la personne à l’aide de la
macrocible MTVED, en particulier la partie
développement anamnèse du recueil de données
(avec la règle des 4 D : Dépendance de la personne
soignée, Danger encouru, Devenir envisagé, Décisions
prises ou pressenties).
Questionnement des cibles.
Aide au croisement cible/diagramme et au maillage
des cibles entre elles. Les soins anticipés sont surlignés
en prévisionnel à partir des problèmes repérés dans la
partie développement.
S’assurer que les cibles conservent leurs intitulés tout
au long des différents postes de travail.
S’il y a un changement que cela soit cohérent avec les
nouvelles données cliniques.
Inviter les personnels paramédicaux à transmettre
leurs informations directement en TC, les faire
participer à une relève par semaine ou à un staff.
Reprise des cibles en groupe avec leurs résultats, faire
le point.
Recherche d’interventions complémentaires et
d’acteurs performants si nécessaire.
Animation des relèves.
Études de situations difficiles à partir de macrocibles
d’entrée et de macrocibles synthèse de situation en
cours de séjour.
Analyse et mise en avant des résultats obtenus en
termes d’efficacité de la prise en charge et en termes
de bénéfices pour le patient.
Utilisation du diagramme ou de la planification pour
commenter et rendre lisibles les résultats obtenus et la
valorisation du travail effectué.
Autoanalyse rapide des dossiers avec le « quick audit »
(voir chap. 7, p. 000)
Utilisation de cibles prévalentes.
Comment les écrits témoignent-ils du respect de la
législation : réflexion sur les bénéfices et les risques,
place de la personne de confiance, de la gestion des
risques et des complications?
Réalisation d’un glossaire de cibles enrichies par
l’expérience des professionnels présents ayant fait des
formations et participant (référent douleur, CLIN,
CLUD, CLAN, groupe gestion des risques…).
Diffuser aux autres équipes les travaux réalisés par la
communication interne via intranet.
 Les transmissions ciblées : un levier pour l’analyse, l’évaluation et l’amélioration des pratiques professionnelles 207

➤ Construire et assurer un enseignement permanent autour de la prévention et de la gestion des chutes

Enseignements Moyens de réalisation Interface

Sensibiliser les personnels
aux risques et aux
problèmes des chutes.
Diffuser et commenter les recommandations de
bonnes pratiques sur la prévention des chutes111 :
revue de la littérature, EBM112 (indication du niveau
de preuve).
Inscription au plan de formation institutionnel
comme thème majeur.
Mise en place et exploitation des fiches d’incidents.
En faire un objectif d’apprentissage pour les étudiants
avec sollicitation de l’équipe.
avec les transmissions ciblées
Chute et risques de chute déclarés dans les cibles
prévalentes, utilisés dans les exercices
d’apprentissage.
Mise en place des actions recommandées par la
Haute Autorité de Santé.
Introduire les recommandations en lien avec les
interrogations des soignants lors de relèves, des
visites médicales, en staff.
Par exemple « faut – il attacher Mme M… qui est
agitée ».

Garantir le repérage des
risques : apprendre à les
identifier.
Contenus des actions de formation : études de
situation à travers des dossiers de patients.
Recherche des risques notés sur le diagramme des
activités de soins ainsi que les mesures
environnementales : la pose de barrières sur
prescription médicale quotidienne, lits abaissés, fiche
alimentaire.
Renvoi cibles sur le diagramme des activités.

Mesurer les impacts de la
pathologie et des
traitements sur la personne
malade.
Travailler sur la notion de déconditionnement :
réduction de l’activité, réflexion sur la pertinence
d’un alitement et de sa durée. Réfléchir su les
thèmes suivants : contentions, protections,
médications, apport nutritionnel.
Participation de l’entourage aux actions de soins.
Cibles risque de chute suivies.
Activités portées au diagramme.
Cibles partagées par l’ensemble des professionnels et
en particulier le kinésithérapeute sur le post fall
syndrome; proposition d’interventions lors des soins de
confort et recherche de bonnes stratégies de transfert;
rôle la diététicienne en lien avec la dénutrition.
Fiche nutritionnelle remplie par les familles qui
participent aux repas.

partagée, est généralement vécue par les profes-

4 De l’analyse de la pratique
professionnelle à l’évaluation
des pratiques professionnelles
Il est souvent difficile d’exprimer verbalement ce
que l’on a fait et transmis après coup surtout lors-
que, suite à une plainte, des explications sont
demandées. L’analyse du processus déclenchée
par la plainte, au lieu de conduire à une réflexion
sionnels comme une atteinte à leur intégrité pro-
fessionnelle, à leur estime de soi. Ce malaise
génère un stress souvent contre-productif empê-
chant un approfondissement de la situation. Il est
préférable de faire ces retours d’expériences de
soins dans une démarche globale en dehors de
tout incident déclaré et à partir d’indices repéra-
bles par le cadre de santé. Ces retours d’expérien-
ces en équipe confrontant les personnes concer-
nées sont essentiels pour faire progresser la
coopération dans le travail, et trouver en commun
de meilleures procédures améliorées, fondées sur
l’association de la rigueur et du pragmatisme.

111. « Prévention des chutes accidentelles chez la personne âgée », Fiche de synthèse http ://www.has-sante.fr/
portail/display.jsp?id=c_272503.
112. L’Evidence Based Medicine (EBM ou médecine factuelle) se définit comme « l’utilisation consciencieuse et
judicieuse des meilleures données (preuves) actuelles de la recherche clinique dans la prise en charge personnalisée
de chaque patient » (Sackett, 1996). Ces preuves proviennent d’études cliniques systématiques comme des essais
contrôlés randomisés, des méta-analyses et éventuellement des études transversales ou de suivi bien construites.
208 Les transmissions ciblées : un choix stratégique au service de la qualité des soins

Dans le cas présent, l’analyse du processus de la méthode de gestion et de coordination des

chute, qui est un risque majeur et fréquent de la
personne âgée fragilisée par sa démence et son
intervention chirurgicale, peut être anticipée
simplement dans le cadre de l’élaboration d’un
protocole interdisciplinaire.
En revanche, plusieurs autres processus pro-
ches pourraient être étudiés en même temps
pour construire une prise en charge cohérente
et coordonnée comprenant l’accueil de la per-
sonne âgée, la prise en charge de la dénutrition/
déshydratation, facteurs favorisant également
les chutes accidentelles, la prise en charge de la
douleur à l’origine de l’agitation provoquant
des incidents corporels, etc. Des équipes ont
choisi d’élaborer un chemin clinique113 pour y
répondre. C’est une approche qui englobe
l’analyse de tous ces processus contigus. Cette
soins est reconnue comme une EPP par la
Haute Autorité de Santé pour répondre aux
références 30, 44, 45 et 46114 du manuel
d’accréditation. Elle est utile pour atteindre les
objectifs suivants :
• réduire la variabilité de la prise en charge;
• s’approprier et intégrer les recommandations
de bonnes pratiques;
• mettre en œuvre des protocoles validés de
prise en charge;
• améliorer la continuité et la délivrance de
soins de qualité aux patients;
• améliorer la coordination et la communica-
tion entre les acteurs de cette prise en charge;
• rationaliser les soins et la gestion des risques.

EXEMPLE DE CHEMIN CLINIQUE

Exemple d’un chemin clinique réalisé sur l’analyse du processus de la prise en charge de la déshydratation de la personne âgée
dans le cadre de la préparation d’une EPP pour la deuxième visite d’accréditation. La finalité est l’appropriation des recomman-
dations de bonnes pratiques en équipe interdisciplinaires et d’en mesurer les résultats.
Tableau avec les corrections dans l’exemplaire : il faut intégrer les corrections

Période : J1

Objectifs cliniques Contrôler un déséquilibre hydroélectrolytique et acido-basique

Dépister les causes et les gérer

Objectifs patient/ Assurer la qualité de l’accueil et de la prise en charge de la personne âgée et informer ses proches de son état clinique
proche

Actes Critères Oui Non Fait Non fait Commentaires Nom

Réaliser le bilan biologique : NFS/plaquettes, Iono/Urée/Créatinémie/

CRP/Glycémie/Calcémie/Bicarbonate/Albumine/Préalbumine/Bilan
   
Prélèvements hépatique/Thyroïde/Bilan prostatique/Toxique/B12/hémoglobine glyquée/
Examens Folates/ECBU
consultation Réaliser les examens complémentaires : Radio thorax/ECG/Examen
clinique/Examens complémentaires à évaluer selon la cause de    
déshydratation

Administrer le traitement de la pathologie ou des pathologies présentées

   
par la personne âgée
Traitements
Modifier le traitement avec effets hypotenseurs (æ diurétiques, ä
   
ou æ de laxatifs, ä ou æ de neuroleptiques
W

113. « L’évaluation de pratiques professionnelles dans le cadre de l’accréditation des établissements de santé »,
« Chemin clinique », « Revue de mortalité-morbidité », « Revue de pertinence des soins, application aux admissi-
ons et aux journées d’hospitalisation », Haute Autorité de Santé, juin 2005.
http ://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_268581
114. Référence 30 : Des situations nécessitant une prise en charge adaptée sont identifiées; référence 44 : Les
professionnels de santé évaluent la pertinence de leurs pratiques, « Adéquation aux besoins des patients [….] des
durées de séjour, actes et prescriptions. »; référence 45 : Les professionnels évaluent le risque lié aux soins; réfé-
rence 46 : La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l’objet d’une évaluation.
 Les transmissions ciblées : un levier pour l’analyse, l’évaluation et l’amélioration des pratiques professionnelles 209

suite W Pose et suivi de la perfusion IV (si déshydratation sévère) / Ou    

Pose et suivi de la perfusion sous-cutanée (si déshydratation

   
modérée)

Traitements Réhydrater le patient per os à 1 l de boisson par 24 h (si

   
désydratation modérée)

Faire HGT 3 ×/24 h (si patient diabétique)    

Faire le pansement d’escarres    

Réaliser le profil de l’usager (circonstances favorisant)    

Évaluation des Surveiller les signes vitaux : État de conscience/TA/T°/Pouls/

   
signes et Saturation/État d’agitation
symptômes
Surveiller signes cliniques : Sécheresse buccale, vomissement, surveillance
   
des selles, des urines à chaque change, diurèse, poids

Surveiller l’apport hydrique 1,5 l à 2 l/24 h avec bouillon salé

   
Diététique (feuille hydratation)

Surveiller la prise alimentaire (feuille alimentaire)    

Faire des préventions d’escarres  

Activité et Faire la toilette complète et changes  

mobilisation Faire les soins de bouche 3 fois/j  

Évaluer le lever chaque 24 h et mobiliser le patient sur PM  

Interventions Informer la famille des bénéfices/risques 2fois/semaine et réponses

 
psychosociales téléphoniques

Résultats obtenus Équilibre hydroélectrolytique maintenu  

pour le patient Famille informée  

détaillée davantage car elle pourrait à elle seule

5 Des transmissions ciblées faire l’objet d’un ouvrage. L’objectif est simple-
ment ici de montrer comment les transmissions
au chemin clinique ciblées peuvent être utilisées pour contribuer à
cette démarche interdisciplinaire.

Le chemin clinique repose sur la description d’une ➤ Introduction

prise en charge optimale et efficiente d’une patho-
logie prévalente. C’est un plan programmé de
« bonnes pratiques » de soins interdisciplinaires. Il
représente le support documentaire de soins
réfléchis, qualifiés et coordonnés souhaités par les
usagers et les équipes.
Exemple de réalisation
de chemins cliniques
en orthopédie à partir
de «dossiers ciblés»
La méthodologie du chemin clinique qui a déjà
été abordée dans le chapitre sur la gestion prévi-
sionnelle des soins (voir p. 186) ne sera pas
Pour étendre le cas concret au chemin clinique
en poursuivant la réflexion sur l’analyse de pra-
tiques du patient chuteur vue précédemment, la
pathologie prévalente sélectionnée est celle des
« personnes de plus de 70 ans opérées d’une
fracture de l’extrémité proximale du fémur ». La
finalité de cette approche est la réalisation d’un
parcours patient optimisé conçu de façon trans-
versale aux unités en chirurgie orthopédique,
avec pour objectif d’améliorer la prise en charge
des patients depuis les urgences jusqu’à la con-
sultation postopératoire. Cette pathologie per-
met également de croiser différents processus à
optimiser sur la prise en charge médicale et
paramédicale comme la douleur aiguë, la dimi-
nution des complications infectieuses et cuta-
nées, l’éducation du patient pour éviter la luxa-
tion, la préparation à la sortie sécurisée…
210 Les transmissions ciblées : un choix stratégique au service de la qualité des soins
Dès cette étape, il est fondamental de clarifier
avec l’équipe interdisciplinaire les résultats opti-
maux attendus avec le patient ainsi que les
objectifs cliniques poursuivis à travers le chemin
clinique, comme par exemple : le retour progres-
sif à l’autonomie antérieure de l’usager face à sa
mobilisation pour sa sortie à domicile ou le
transfert en rééducation, le contrôle de la dou-
leur, la prévention des complications postopéra-
toires, l’enseignement de départ du patient par
rapport à la luxation maîtrisé, l’évaluation des
besoins de la personne âgée et de ses proches
pour un retour sécurisé et adapté.
➤ Contribution des transmissions ciblées à
l’élaboration du chemin clinique
Au-delà de la satisfaction du patient et de celle
des soignants, d’une manière générale, les études
réalisées sur des dossiers patients conduisent au
constat suivant :
• Le recueil de données est incomplet et impré-
cis, le milieu de vie, le type d’habitat, le réseau
de soutien, les ressources financières, l’orienta-
tion ne sont en effet documentés que pour seule-
ment un tiers des patients. Les informations sur
les habitudes de vie avant l’entrée et les rensei-
gnements cliniques ne sont que peu ou pas ren-
seignés. Le recueil de données selon le modèle de
V. Henderson n’est pas utilisé car les soignants
le jugent trop chronophage et pas adapté au type
de patient consulté.
• L’analyse des transmissions permet de repérer
en cibles les problématiques cliniques (complica-
tions, risques, problèmes de santé) ou les réac-
tions humaines du patient à sa pathologie. Les
cibles suivantes sont retenues car les taux
d’occurrence sont significatifs, par exemple dans
le cas présent : Agitation, Confusion, Altération
de la mobilité, Insomnie, Douleur, Fatigue,
Hyperthermie, Troubles urinaires et brûlures
mictionnelles, Nausées et vomissements, Consti-
pation, Escarres, lésions cutanées, Déficit nutri-
tionnel, Anxiété patient/famille, Angoisse,
Chutes, Devenir ou problème d’orientation…
Ces cibles sont à analyser sur l’ensemble du par-
cours patient : sont-elles présentes aux
urgences?; à J0?; sur une période de plusieurs
jours et quelles sont les interventions spécifiques
à chaque période? Pour quels résultats attendus?
• C’est à cette étape que l’analyse des soins tra-
cés dans les diagrammes d’interventions, de sur-
veillance, les protocoles utilisés pour éviter les
complications postopératoires, se révèle facilita-
trice pour décrire étape par étape l’ensemble du
programme des tâches quotidiennes du parcours
actuel de la prise en charge. En effet, le chemin
clinique peut se créer à l’aide du logigramme qui
a pour fonction de représenter l’ensemble du
processus de la prise en charge et de repérer les
problèmes organisationnels. Ces synoptiques
aident à la concrétisation du logigramme, ils
sont à compléter par le récit de la description
chronologique des tâches les plus importantes
réalisées par les professionnels impliqués dans la
prise en charge de la pathologie choisie.
La recherche de solutions
Elle vise à supprimer ou à contrôler les problèmes
identifiés dans les cibles suite à l’analyse de pro-
cessus cliniques et à améliorer les dysfonctionne-
ments repérés lors de l’analyse du processus orga-
nisationnel à partir du logigramme. Une réflexion
interdisciplinaire animée sur la base de la collabo-
ration et du partage des compétences collectives
autour du parcours patient permet de discuter des
organisations et de négocier une adaptation aux
contraintes des situations de travail quotidiennes,
quelquefois paradoxales comme par exemple lut-
ter contre la dénutrition par stimulation de l’ali-
mentation orale de la personne âgée et la laisser à
jeun le matin plusieurs jours d’affilée pour des
examens complémentaires.
La recherche documentaire
La recherche documentaire sur les recommanda-
tions de la Haute Autorité de Santé et de l’Evi-
dence Based Medicine, associée à l’apport des
experts seniors (experts nommés et reconnus
pour leur formation spécifique, leur expérience
dans les structures de soins : le CLIN, le CLUD,
le CLAN, les référents unité mobile de soins pal-
liatifs, de gériatrie, de psychiatrie…) aident à la
prise de décisions consensuelles et à la modélisa-
tion du chemin clinique en y intégrant les inter-
ventions réajustées (suppression des interven-
tions obsolètes ou redondantes, intégrations des
interventions recommandées).
La formalisation du chemin clinique
• Elle peut se faire sur trois niveaux en fonction
du choix de l’institution, des orientations des
équipes et des moyens disponibles.
 Les transmissions ciblées : un levier pour l’analyse, l’évaluation et l’amélioration des pratiques professionnelles 211

Le niveau 1 : synoptique ou feuille de route per-
mettant de guider la prise en charge, un référen-
tiel de bonnes pratiques appelé plan d’interven-
tions interdisciplinaires (voir p. 000).
Le niveau 2 : documents spécifiques à intégrer
au dossier patient qui remplacent certains élé-
ments du dossier de soins type : fiche profil de
l’usager (macrocible enrichie), fiches de synthèse
des résultats optimaux et des objectifs cliniques,
le suivi de la prise en charge étant tracé dans le
dossier actuel et les écarts notés dans les trans-
missions ciblées, fiche de synthèse des résultats.
Le niveau 3 : dossier papier « cœur de métier »
ou informatisé par pathologie : chaque étape,
prétracée, est validée par les acteurs.
Si les transmissions ciblées sont donc une photo-
graphie de la personne soignée, le chemin clini-
que est le scénario par anticipation de la prise en
charge totale de la personne soignée (de la con-
sultation, de l’hospitalisation, de la rééducation,
jusqu’à la sortie…; ou chez elle dans le cas d’une
hospitalisation à domicile). Sa valeur repose éga-
lement sur le management du processus
clinique : qui décide? qui réalise? qui évalue?
qui informe? et cela quelque soit le niveau du
chemin clinique choisi.
➤ Contribution des transmissions ciblées à
l’utilisation du chemin clinique et aux
résultats
Un des outils du chemin clinique est la grille des
écarts : c’est la résultante des variances constatées
entre les résultats prévus dans le plan d’interven-
tions interprofessionnelles et les résultats obtenus
dans le chemin clinique. Sur ce recueil sont égale-
ment transcrits les éléments « inattendus » surve-
nus au cours de l’hospitalisation avec les interven-
tions réajustées. La méthode des transmissions
ciblées étant en tout point conforme à cette utilisa-
tion, elle est transposable dans sa logique et dans
sa structure dans la réalisation des grilles d’écarts.
Dans le cas d’utilisations quotidiennes du chemin
clinique, les transmissions ciblées deviennent la
méthode qui permet de transmettre de façon indi-
vidualisée les préoccupations de la personne soi-
gnée qui a des problèmes sortant du parcours
type. Les transmissions ciblées permettent alors de
mettre en œuvre un plan de soins spécifique à
cette situation.
Les résultats obtenus avec le chemin clinique
Ils portent sur les problèmes cliniques résolus
donc la disparition ou la diminution des cibles
retenues pour leur taux d’occurrence significatif
et notées dans les écarts, la qualité des presta-
tions reçues avec la satisfaction des usagers et
des soignants lors des enquêtes régulières,
l’implication des acteurs interdisciplinaires dans
les résultats notés au dossier de soins et com-
mentés lors des relèves. Là encore, l’utilisation
des transmissions ciblées sera une aide précieuse
à l’évaluation du processus de la prise en charge.

EXEMPLE D’OUTILS RÉALISÉS

EN ORTHOPÉDIE FAISANT SUITE
À CETTE DÉMARCHE ET UTILISANT
LES ACQUIS EN TRANSMISSIONS CIBLÉES

Dans cet exemple précis la première modification est d’élaborer un recueil de données sous la forme d’une macrocible profil
de l’usager centré sur les problématiques de la typologie choisie, ce recueil participe à un cadrage ciblé et à une anticipation de
la sortie, d’où un gain de temps substantiel. Cette macrocible originale intègre les particularités de données médicales et
sémiologiques de la pathologie ainsi que son traitement, l’environnement socioculturel et le vécu à prendre en compte suite au
traumatisme de la fracture de la personne âgée, ses habitudes de vie antérieures avec un focus sur ses potentialités dans la
mobilisation et les risques spécifiques cadrés dès l’entrée. L’orientation et le devenir sont envisagés dès le recueil des informa-
tions initiales.
212 Les transmissions ciblées : un choix stratégique au service de la qualité des soins

MACROCIBLE : PROFIL DE L’USAGER PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE SUR FRACTURE DU FÉMUR

(CENTRE HOSPITALIER D’HYÈRES, ÉQUIPE INTERDISCIPLINAIRE D’ORTHOPÉDIE)115

RECUEIL DE DONNÉES - PROFIL DE L’USAGER ET MILIEUR DE VIE DE LA PERSONNE

INTERVENTION FRACTURE DU FÉMUR (DHS, PTI, THOMSON, CLOU GAMMA)
Date d’entrée Âge INFORMATIONS CLINIQUES
Sexe : M F Poids : Taille : Temp. :
MOTIF D’ADMISSION :  œdèmes État cutané : Sommeil :  douleur
DÉVELOPPEMENT : HABITUDES DE VIE
Hydratation
ANTÉCÉDENTS : Quantité : Qualité :  Fausse route
TRAUMATISME, CHUTE OU DEUIL RÉCENT : Alimentation
TRAITEMENTS : Quantité : Qualité :  troubles de la mastication
 Autonome  avec aide partielle  troubles de la déglutition
 intégrité bucco-dentaire  avec aide totale
ALLERGIES : Habitudes alimentaires : Goût :
Aversions :
Régime :
ENVIRONNEMENT : PROFIL DE LA PERSONNE/FAMILLE : Hygiène corporelle :  autonome  aide partielle  aide totale
Statut civil :  marié  divorcé  célibataire  veuf(ve) Mobilisation  autonome  aide matérielle  ne marche pas
Lieu de provenance :  rural  urbain  vacances  autres Élimination  autonome  incontinence occasionnelle  incontinence urinaire
 urinaire et fécale
Mode d’entrée  urgences  domicile  transfert Consommation  tabac  alcool  autres
Milieu de vie :  maison  appartement  institution  autres activités  courses  entretien du domicile  loisirs  conduite voiture
 escalier  Nbre de marches :
Réseau de soutien STATUT PSYCHIQUE-COGNITIF :
 vit seul  vit avec un conjoint  avec une personne à charge  autre  communication intègre  Alerte
 participatif(ve)  Apathique
 Confus
 Agité
Couverture sociale : Risque
Ressources financières : de chute d’escarre de fausse route Autres
 Élevé  Élevé  Élevé  Élevé
Aides mises en places
 Mitigé  Mitigé  Mitigé  Mitigé
 soins à domicile  aide ménagère  intervenant social  aucune  Absent  Absent  Absent  Absent
 médecin de famille  auxiliaire de vie  bénévoles nbre de repas porté :  Mesures  Mesures préventives  Mesures préventives  Mesures préventives
préventives
VÉCU : PRÉOCCUPATIONS DE L’USAGER FACE À LA CHIRURGIE DEVENIR ET ORIENTATION FUTURE : Problèmes reliés au retour à domicile :
 À domicile  Centre de rééducation  Maison de retraite  Rapatriement
 Chez les proches  Pré admission Lieu demandée demandé
VÉCU : PRÉOCCUPATIONS DE LA FAMILLE
 Aide à prévoir Demandée : Le __ / __ / ___ Le __ / __ / ___
Demandée Le __ / __ / ___ Le __ / __ / ___

Équipe avisée de la sortie Usager/Famille accepte

SIGNATURE et DATE

Deuxième exemple : le synoptique du plan d’interventions interdisciplinaires est en fait un diagramme interdisciplinaire de
toute la prise en charge pouvant être utilisé pour suivre la prise en charge au quotidien et réalisé en prenant en compte les dia-
grammes d’interventions en soins, de surveillance, les protocoles médicaux et paramédicaux, les SIIPS.

115. F. DANCAUSSE, M. BLANCHARD, M. ARNAL – « Le chemin clinique : une route vers l’amélioration continue », Gestions
hospitalières, février 2006.
PLAN INTERVENTIONS INTERDISCIPLINAIRES : PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE SUR FRACTURE DU FÉMUR (CENTRE HOS-
PITALIER D’HYÈRES, ÉQUIPE INTERDISCIPLINAIRE D’ORTHOPÉDIE)

ADMISSION SERVICE J0 SALLE DE RÉVEIL SERVICE J1 J2 J3 J7 J12-J14 J18-J21

Prélèvements Groupe - RAI - NFS Plaquettes - TP TCA 2e déter trans thyrétine NFS - Plaquettes NFS-Plaquettes NFS - Plaquettes NFS - Plaquettes NFS - Plaquettes
Iono - Créatinine - CRP - Fibrine Iono - CRP - Iono - CRP - Urée Iono - CRP - Urée Iono Iono
Urée Créatinine Créatinine CRP - Créatinine CRP - Créatinine
Créatinine

Examens RX bassin - thorax - ECG - Chirurgien prévenu Consultation pré-op Radio de contrôle Radio de contrôle
Consultations Chirurgien
Anesthésiste

Protocole et Voie veineuse périphérique Prémédicatioon O2 = 3l lunettes

Traitements Protocole antalgique - PM ou inter vention du CLUD
Pansements PM anticoagulants
PM du traitement lié aux ATCD = Génois Dossier complet vérifié Surveillance : si T° ≥ 39° = hémocultures, CBU
Paramètres V TA-TT-T°
Réchauffement Ablation redon si ≤ 20 cc
Drains, redons Relais instauré :
VVP Per os Réfection Trt - Info- Conseils
Pansement Réfection (Dr Blumen) pansement Ablation 1 fils ou 1 Ablation totale fils
si ablation redon avec chirurgien agrafes/2 dans le service
Protocoles ou en rééducation

Reprise Trt lié aux

ATCD sur PM

Évaluation des Surveillance, vigilance

signes et Évaluer la nécessité de la pose SU : urgence ou bloc Traction Stimulation réveil
Symptômes Aérosol
cliniques ECBU initiale Glace
Aérosol Diurèse Ablation SU à 22 h + CBU
Évaluation paramètres vitaux : poids - TT - TA - T° Recueil : risque Surveillance constipation = PROTOCOLE
constipation

1re évaluation douleur : EVA, Échelle comportementale 2e évaluation douleur

Diététique à jeun selon PM et heure d’inter vention à programmer À jeun 0 h Reprise alimentation
Enquête alimentaire Régime riche en fibres, Suivi alimentaire
protides, Collation
caloriques Hydratation

Activités et Déshabillage complet Recueil de données Soins pré-opératoires Kiné respiratoire

mobilisation Toilette complète Toilette selon protocole TC sur PM J5 à J14 = Toilette lavabo
Change ± aide
Prévention escarre : Protocole Préventif et curatif
Mise de mousse de 1er lever : mise au Mise au fauteuil
posture bord du lit 1er lever avec appui, appui Marche progressive avec
Pose barrières de Massage circulatoire soulagé ou sans appui sur PM déambulateur vers
sécurité autonomie antérieure
Attaches si besoin
Arceau

Interventions Verbalisation et circonstances Rencontre avec la famille Orientation Verbalisation et ressenti

Psycho-sociale Évaluer l’anxiété patient et de ses proches élaboration du projet de devenir envisagée : sur la chute
et Information du patient
communication Information des proches Demande rééducation
Information à la douleur et soins (SU-VVP…) ou
Recueil de données et Organisation du retour
profil de l’usager fait par à domicile
le médecin et complété Contact service social
par les soignants

Éducation Information sonde vésicale Éviter les rotations Apprendre à se lever Conseils sur l’aménagement de
Information antalgiques, perfusion Conseils mobilisation l’environnement
Pieds lits surélevés Fiche conseil/Prévention des chutes

Planification de Évaluation sociale Mise en route du réseau : RDV consultation

sortie Recensement des (médecin, IDE, Aide-ménagère, …) si besoin Ordonnances
difficultés à signaler à
l’Assistante sociale

Résultats et EVA ≤ 3 Déplacement avec déambulateur ou cannes

critères de Malade réveillé Plaie en voie de cicatrisation
sortie Malade réchauffé Apyrétique
Non hémorragique État général correct
Normo-thermique Structure d’accueil adaptée
Les transmissions ciblées : un levier pour l’analyse, l’évaluation et l’amélioration des pratiques professionnelles

DATE D’ENTRÉE DATE DE SORTIE

213
214 Les transmissions ciblées : un choix stratégique au service de la qualité des soins
Conclusion
Les transmissions ciblées rendent les pratiques
lisibles et structurées. Elles sont un vecteur
pour la réalisation des EPP, dont le chemin cli-
nique, et garantissent au patient des soins
organisés, sécurisés et évalués. Mais elles
demandent à être questionnées et coordonnées
grâce à l’exercice du leadership clinique des
cadres de santé ou d’un professionnel formé à
cette approche. Le management d’outils de
gestion des soins tel que le chemin clinique
exige cette compétence.
Les EPP requièrent l’utilisation de l’outil informa-
tique qui évite les redondances chronophages et
les sources d’erreur, favorise la traçabilité rapide
des pratiques, concrétise l’émergence des écarts
utiles à l’analyse de résultats objectivés. Il ne rem-
place pas, en revanche, la personne humaine et
tout ce qu’elle apporte dans le contact avec la
personne, le raisonnement clinique et éthique, le
recul nécessaire dans certaines situations de soins
car « l’outil ne fait pas l’artisan ».
 Le dossier patient informatisé

•••••••••••••••••

1 Introduction
« L’individu construit ses compétences en com-
binant et en mobilisant un double équipement
de ressources : des ressources incorporées
(connaissances, savoir-faire, qualités personnel-
les, expériences…) et des réseaux de ressources
de son environnement (réseaux professionnels,
réseaux documentaires, banques de données…).
La compétence qu’il produit est une séquence
d’actions où s’enchaînent de multiples savoir-
faire. »116
Les transmissions ciblées sont au cœur du sys-
tème d’information au service de l’interdiscipli-
narité (figure 19).
Par leur structure et leur enchaînement logique,
elles se prêtent à l’informatisation. Le dia-
gramme associé à d’autres outils (prescriptions
médicales, protocoles de soins, plans de soins
guide,…) devient un véritable tableau de bord
dynamique (car actualisé en permanence) des
activités de soin. Des critères de tri en permet-
tent une impression personnalisée.
Les transmissions ciblées informatisées consti-
tuent ainsi un des modules du dossier de soins
informatisé117. Toutefois pour qu’il soit utilisa-
18
ble et utilisé au jour le jour, ce module doit
répondre à un certain nombre de règles applica-
bles aux autres modules. Ces dernières concer-
nent aussi bien la forme que le fond de ces der-
niers.
2 Forme des TC informatisées
Il est essentiel que ce soit le logiciel qui s’adapte
à l’homme et non le contraire. Son appropria-
tion en sera facilitée. Pour cela, une interface
adaptable et modifiable par l’utilisateur doit être
envisagée de manière à ce qu’elle soit le reflet
des documents qu’il a l’habitude de renseigner,
ce support ayant fait ses preuves. Du point de
vue du choix de matériel, les outils présentant
actuellement le plus d’atouts sont les tablettes
informatiques mobiles. Elles remplacent aisé-
ment le couple stylo-papier pour ce qui concerne
la saisie simplifiée dans des tableaux (croix,
cases à cocher). En revanche, elles ne sont
actuellement pas adaptées à la saisie rapide de
longs textes, les logiciels de reconnaissance de
caractères manuscrits n’étant pas encore perfor-

116. G. LEBOTERF — De la compétence à la navigation professionnelle. Éditions d’Organisation, Paris, 1997.

117. D. BERNARD — « L’informatique et la gestion de la production de soins à l’hôpital ». In Objectifs Soins,
Le cahier du Management, n° 56, septembre1997, p. II.
M. BIANCHI, M. BISLY — «Les dossiers infirmiers et l’informatisation du dossier patient». In Objectifs Soins,
Le cahier du Management, n° 56, septembre1997, p. III.
R. BESSELLERE — «Projet Actipidos». In Objectifs Soins, Le cahier du Management, n° 56, septembre 1997,
p. VIII.
216 Les transmissions ciblées : un choix stratégique au service de la qualité des soins
mants. Dans l’état actuel des avancées technolo-
giques, les systèmes de reconnaissance vocale
constituent le compromis le plus performant et
le plus simple d’emploi (les soignants ne sont pas
des dactylos). La saisie par un clavier ou stylet
de longues descriptions est un frein au gain de
temps promis par l’informatisation.
3 Fond des TC informatisées
Ce module s’intègre dans un ensemble d’autres
modules (recueil de données, prescriptions, dia-
gnostics infirmiers, charge en soins, Résumé de
soins infirmiers…) constituant le dossier de
soins auquel il est relié par les données commu-
nes (administratives et démographiques).
L’ensemble des informations saisies dans les dif-
férents modules enrichit la base de données ainsi
générée. Tant par la quantité que par la qualité
et la fiabilité des renseignements qu’elle rend
ainsi disponible facilement et instantanément, la
base de données est une inestimable source
d’indications pour tous les partenaires de santé.
Cette exploitation peut servir pour :
• organiser les soins à partir de planifications
de soins collectives ou individuelles par catégo-
rie de personnel ou par groupe de patients ;
• connaître l’activité liée aux soins et dégager
des coûts par pathologie et les éléments nécessai-
res à la comptabilité analytique (voir le « RSI »,
page 182) ;
• calculer des statistiques sur les risques et les
complications pour optimiser les soins à travers
des protocoles ;
• construire rapidement des chemins cliniques
en recoupant un dossier documenté et des
enquêtes de satisfaction soignants et soignés.
Toutes les applications issues de l’exploitation
de données informatiques sont envisageables à
condition qu’elles respectent les clauses de confi-
dentialité et les lois relatives à informatique et
libertés (voir le « RSI », page 182).
Quels que soient les modules développés, ils doi-
vent répondre à la loi concernant les clauses de
libertés informatiques mais aussi de sécurisation
vis-à-vis de la perte d’informations (archivage),
d’accès par des personnes dûment habilitées
(mots de passe, codes de reconnaissance).
Actuellement les infirmières de santé passent au
moins le tiers de leur temps de travail dans de la
gestion papier pour documenter les soins. Sou-
haitons que la diminution des coûts d’achat et
d’entretien du matériel informatique associée à
l’augmentation des performances des matériels
et logiciels (tablettes informatiques, reconnais-
sance vocale…) puisse favoriser le développe-
ment de tels outils libérant du temps que l’infir-
mière pourra consacrer à la personne soignée et
à ses proches.
 Le dossier patient informatisé 217

FIGURE 19. INFORMATISATION ET TRANSMISSIONS CIBLÉES

Recueil de données « préciblé »

Cibles
ordinateur
Hypothèses diagnostiques

Diagnostics : signes + causes IDE

Prescriptions Interventions
Plan de soins guide
médicales Codées en
+ PRN ou en
rôle SIIPS Codées en
collaborant PRN ou en
Diagramme SIIPS

Charge de travail

Planification collective

Planification IDE Planification AS

pour un groupe patients pour un groupe patients

Résumé de soins infirmiers


•••••••••••••••••
1 Argumentaire pour le soigné,
le soignant, la structure
Comme nous l’avons commenté dans la partie II
sur la stratégie d’implantation, les changements
apportés par les transmissions ciblées touchent
tout le système des soins. Le choix d’utiliser cette
méthode permet maintenant de valider l’hypo-
thèse initiale. Celle-ci suppose qu’en modifiant les
écrits, en se centrant sur les préoccupations de la
personne et de ses proches et en offrant une lec-
ture claire de la traçabilité des soins, les bénéfices
peuvent être répertoriés par les acteurs. Ils ont
construit l’argumentaire suivant.
Changements générés
par la démarche projet
Le bilan réalisé par le groupe référent (à partir
des axes de développement du projet de soins)
permet de repérer les changements suivants.
➤ Pour la personne soignée
• Prise en compte de ses besoins et considéra-
tion de ses attentes ⇒ concertation, objectifs et
contrats de soins.
• Information de la personne soignée et de son
entourage.
• Soins centrés sur la personne soignée en terme
de satisfaction.
• Autonomie (accent mis sur l’éducation,
l’information, le soutien psychologique).
Conclusion
• Soins sécuritaires (traçabilité, gestion des ris-
ques et des complications).
La démarche est engagée autour du « modèle
clientèle ».
➤ Pour les soignants
• Exécution des soins de façon concertée →
qualité du relais 24/24 heures.
• Contrôle et évaluation des soins.
• Sécurité dans les soins.
Les compétences des soignants sont mises en
valeur.
Pour les cadres
• Positionnement des cadres infirmiers en tant
que chefs de projet.
• Responsabilisation face à l’autoévaluation de
leur production avec leurs équipes.
• Réflexion : sur la gestion de leurs unités, les
organisations (en particulier celles qui touchent à la
sectorisation, à la planification murale, au déroule-
ment des relèves entre les équipes et les staffs).
• Réflexion sur la qualité des soins en terme de
satisfaction des clients et des agents ainsi qu’en
terme d’enjeux pour l’institution.
Les compétences managériales sont mises en
valeur.
Pour les infirmières
• Professionnalisation de leur rôle propre.
• Coordination des soins dans les équipes :
amélioration du raisonnement soignant (recher-
che d’indices en équipe).

• Valorisation et autoévaluation de leurs prati-
ques par le biais, entre autres, de l’évaluation
des dossiers de soins.
• Visualisation de leurs pratiques grâce à toute
la traçabilité des soins.
• Mise en valeur de leurs compétences, nouvelle
interrogation sur les pratiques professionnelles,
orientation vers une augmentation de l’expertise
clinique, augmentation de leurs capacités de
recherche : ce sont des constatations même si ce
ne sont pas des objectifs habituels des transmis-
sions ciblées.
Les infirmières se positionnent comme chef
d’une équipe au service de la personne soignée.
Pour les aides-soignants
• Place effective dans le dossier de soins, les
outils d’organisation et tout particulièrement les
relèves.
• Augmentation de la collaboration IDE/AS à
travers une relation binaire.
• Visualisation de leur rôle comme acteur dans
les résultats avec la personne soignée.
Les aides-soignantes se positionnent comme col-
laboratrices des infirmières au service de la per-
sonne soignée.
Pour les médecins
• Mesurer l’activité réelle de l’unité de soins.
• Montrer l’efficacité des soins réalisés dans
l’unité.
• Cerner les objectifs et le devenir avec la per-
sonne soignée.
• Anticiper et gérer les risques par des docu-
ments qui reflètent clairement les données clini-
ques et les résultats obtenus.
• Avoir la garantie de cohérence et de conti-
nuité dans les soins dispensés.
• Favoriser les liens entre dossier médical uni-
que et dossier de soins ciblé pour constituer le
dossier patient.
Tous ces éléments permettent de démontrer
l’activité du service et constituent une partie du
résumé standardisé de sortie facilement réalisable
avec un dossier complet et structuré.
➤ Pour l’institution
• Légalité des dossiers de soins : le dossier permet
de donner des réponses précises aux enquêtes. Il
Conclusion 219
est un support aux contentieux, supports aux
plaintes, une argumentation pour la recherche.
• Le dossier développe les liens avec les projets
institutionnels (livret d’accueil, questionnaire de
sortie, enquête clientèle, démarche qualité plus
généralement).
• Il offre une communication et partage de
nombreuses valeurs soignantes (en particulier
celles concernant le patient et sa famille, parte-
naires des soins) avec l’ensemble des profession-
nels de l’institution.
• Il représente la mémoire du suivi de la per-
sonne soignée : le séjour est relaté, des compara-
tifs sont possibles avec d’autres hospitalisations.
Il permet de retrouver rapidement comment un
problème a été réglé et avec quels résultats. Il
favorise la mise en place d’outils transversaux
pour le suivi des « temps-clefs » de la personne
soignée d’une équipe à l’autre, d’un service à
l’autre, d’une institution à une autre.
• Il aide à mesurer la charge en soins et les
coûts des séjours.
• Il peut aussi permettre de répondre rapide-
ment et de façon étayée aux plaintes des person-
nes soignées et de son entourage.
• Il favorise le repérage possible des gaspillages,
de la non-qualité.
Le dossier de soins ciblé est un outil de synthèse,
un outil de communication servant l’image de
l’Hôpital à l’intérieur comme à l’extérieur de ses
murs.
2 Argumentaire
pour l’étudiant, le formateur,
la pédagogie
Les étudiants reconnaissent, lors des bilans de
fin de formation, qu’il est plus aisé et plus sécu-
ritaire de prendre en charge un secteur de soins
dans une unité qui utilise les transmissions
ciblées. Ils ont une perception globale de la per-
sonne soignée conforme à l’enseignement dis-
pensé, l’organisation du travail en est simplifiée,
les problèmes du jour du patient sont clarifiés.
220 Conclusion
Ils apprécient la précision des informations qui
aide à la rédaction des cas concrets lors des
mises en situation professionnelle.
Une meilleure compréhension de la situation du
patient accessible dans les diagrammes de soins
et dans les synthèses permet de savoir ce qui est
fait, ce qui est à faire et pourquoi.
Le lien avec l’enseignement théorique est favo-
risé par une méthode et un langage commun
accepté par tous. Des glossaires de cibles tra-
vaillés en commun par les services de soins et
diffusés par les enseignants sont l’occasion de
partager ce savoir collectif (voir grille de recueil
de données et taxonomie de cibles réalisées à
partir de cibles prévalentes recensées dans diffé-
rents services de soins, page 75).
La cohésion du travail d’équipe initiée par les
relèves cliniques est une aide précieuse pour leur
intégration en stage. Les étudiants se disent plus
reconnus avec le sentiment de participer active-
ment à un projet commun avec le patient et les
équipes de soins.
Ils sont satisfaits de mesurer le retentissement de
leurs interventions de soins, à travers les résul-
tats transcrits dans le dossier de soins avec
l’équipe soignante. Leur responsabilisation est
posée directement par la traçabilité des soins et
des décisions prises et signées qu’ils visualisent
directement dans la méthode.
Ils se trouvent en concordance avec le modèle de
soins hospitalier et ressentent une cohérence
entre le projet d’établissement et le projet péda-
gogique, ce qui leur permet de se centrer sur le
projet du patient. Ils élargissent leur compétence
professionnelle individuelle à une implication
collective dans l’institution.
Les enseignants utilisant les transmissions
ciblées comme support pédagogique, consta-
tent qu’elles constituent une méthode d’aide au
raisonnement clinique et éthique, qui déve-
loppe la pensée critique des étudiants. En effet,
lors d’études de cas relatés au cours des exploi-
tations de stage, les élèves infirmiers s’interro-
gent plus volontiers sur leur mode de raisonne-
ment qui les conduit à la formulation des cibles
et sur les actions entreprises avec la personne
soignée.
Par ailleurs les étudiants considèrent souvent,
dans leur mémoire de fin d’études, les transmis-
sions ciblées comme une solution pour faire évo-
luer les diagnostics infirmiers, pour favoriser la
communication et la cohésion dans le travail
d’équipe et améliorer la qualité des soins.
Enseignants, étudiants et soignants sont d’accord
pour dire que cette méthode améliore la commu-
nication des informations au sein des équipes de
soins et favorise le partage des valeurs soignantes
(en particulier celles concernant le patient et sa
famille, partenaires des soins) avec l’ensemble des
professionnels de l’institution et des centres de
formation. En cela, elle est une aide à l’enseigne-
ment du raisonnement clinique puis à sa formula-
tion dans les écrits professionnels.
3 Bilan
En privilégiant la liberté et la prise en compte de
l’expression de la personne soignée et la perti-
nence de leurs informations, des acteurs de soins
ont choisi de placer les transmissions ciblées au
cœur de leur système d’information.
Ils ont organisé leurs transmissions d’informa-
tion tant orales qu’écrites, de manière à satis-
faire et même anticiper les besoins des personnes
accueillies dans leurs unités de soins.
L’augmentation du niveau de satisfaction du
client est en étroite relation avec les compétences
techniques des acteurs de soins mais aussi, de
façon essentielle, avec leurs qualités de commu-
nication.
Il est donc aisé de comprendre que mettre en
place les transmissions ciblées s’inscrit dans une
démarche qualité. En effet, au-delà de l’appren-
tissage de la méthode, cela suppose, dans la
durée, une remise en question globale du fonc-
tionnement des acteurs et de la structure, une
transformation importante dans l’organisation
du travail.
Les cadres de santé de proximité ont un rôle pri-
mordial dans la conduite de ce changement en
créant les conditions favorables à la construc-
tion de compétences nouvelles.
La méthode des transmissions ciblées s’appuie
sur la solidarité d’actions entre la personne soi-
gnée et les professionnels du soin et entre les
professionnels du soin eux-mêmes. Elle offre la
possibilité extraordinaire d’associer les compé-
tences de la personne soignée et de son entou-
rage à celles des soignants au sein du réseau
complexe des soins.
 Quiz des transmissions ciblées

•••••••••••••••••

Pour tester vos connaissances en matière de transmissions ciblées, nous vous remercions de consacrer
encore un peu de temps à répondre au quiz suivant.

1 Test : les transmissions ciblées en dix questions

Les questions suivantes peuvent faire l’objet d’une réflexion individuelle ou en groupe. Elles trouvent
leurs réponses dans les renvois aux parties proposés à chaque question.

Numéros Questions Aide à la réponse

1 Quelle est la finalité des transmissions ciblées ? Méthodologie des
a) Se centrer sur les actions de soins à réaliser. transmissions ciblées
b) Éviter les retranscriptions répétitives et gagner du temps.
c) Améliorer le contenu des notes des observations des infirmières.
d) S’interroger sur les résultats des tâches réalisées.

2 Quelle est la valeur essentielle de référence de la méthode des transmissions ciblées ? Méthodologie des
a) La personne et ses proches sont au centre de l’intérêt des professionnels. transmissions ciblées
b) L’efficacité des soins des infirmières.
c) Une obligation légale d’utiliser la méthode.
d) La communication interdisciplinaire.

3 Qui est concerné par la rédaction des transmissions ciblées ? Méthodologie des
a) Le cadre de santé. transmissions ciblées
b) Les IDE et les AS.
c) Tous les partenaires de soins en lien avec la personne soignée et ses proches.
d) La famille.

4 Quel est le principe d’utilisation des transmissions ciblées ? Méthodologie des

a) Des transmissions narratives. transmissions ciblées
b) Une synthèse des informations.
c) Un raisonnement clinique.
d) La conjugaison de deux outils indissociables qui offrent une vision de la personne
et une traçabilité des activités de soins. W
 222 Les transmissions ciblées : un choix stratégique au service de la qualité des soins

suite W
5 Comment optimiser une relève à l’aide des transmissions ciblées ? Méthodologie des
a) En enrichissant les écrits au cours de la relève. transmissions ciblées
b) En citant les actions faites. Stratégies
c) En lisant les cibles du jour. d’implantation
d) En utilisant le diagramme de soins en premier pour commenter l’évolution de la
personne, puis en décrivant les problèmes du jour avec les cibles.

6 En quoi les transmissions ciblées influencent-elles l’organisation du travail ? Méthodologie des

a) Elles requièrent et favorisent une organisation des soins individualisés. transmissions ciblées
b) Les protocoles, les fiches de surveillance sont supprimés avec les transmissions Stratégies
ciblées. d’implantation
c) Un partenariat entre infirmière et aide-soignant est nécessaire.
d) Elles servent à planifier les soins.

7 Comment les transmissions ciblées favorisent-elles le jugement clinique ? Méthodologie des

a) Elles citent les signes des complications potentielles. transmissions ciblées
b) Elles permettent d’identifier le diagnostic médical.
c) Elles apportent des indices qui renseignent sur des hypothèses diagnostiques
possibles si répétitives.
d) Le raisonnement itératif aide au raisonnement clinique.

8 Quels en sont les bénéfices pour la personne soignée, les soignants, l’équipe interdis- Argumentaire et
ciplinaire, les médecins, les étudiants, les enseignants, la structure de soins ? perspectives des
a) La reconnaissance des besoins de la personne soignée. transmissions ciblées
b) La seule mise en valeur des compétences professionnelles.
c) La démonstration des résultats qualité obtenus après les interventions de soins.
d) Offrir une communication interprofessionnelle.

9 Quelle serait pour vous la meilleure stratégie pour implanter les transmissions Stratégie
ciblées ? d’implantation et des
a) Une stratégie de site pilote avec des personnes volontaires. transmissions ciblées
b) Une analyse de l’existant.
c) Une démarche projet et un dispositif d’accompagnement du changement.
d) Une restructuration du dossier de soins.

10 Quelles sont les perspectives qu’offre l’utilisation de cette méthode pour répondre à Argumentaire et
la démarche d’assurance de la qualité et à l’accréditation ? perspectives des
a) Offrir et maintenir un service de qualité au client. transmissions ciblées
b) L’implication des soignants dans leurs écrits.
c) Une évaluation des écrits professionnels.
d) Satisfaire aux procédures.

2 Exploitation du quiz
N° question Nombre de points
1 a) 0, b) 2, c) 3, d) 1
2 a) 3, b) 1, c) 0, d) 2
3 a) 1, b) 2, c) 3, d) 0
4 a) 0, b) 1, c) 2, d) 3
5 a) 2, b) 0, c) 1, d) 3
6 a) 3, b) 0, c) 2, d) 1
7 a) 1, b) 0, c) 2, d) 3
8 a) 3, b) 0, c) 2, d) 1
9 a) 1, b) 2, c) 3, d) 0
10 a) 3, b) 2, c) 1, d) 0
Quiz des transmissions ciblées 223
Analyse des résultats
Vous avez plus de 25 points : les transmissions
ciblées n’ont plus de secret pour vous, faites en
profiter votre entourage professionnel.
Vous avez entre 15 et 25 points : vous connais-
sez les transmissions ciblées. Certains points res-
tent toutefois à approfondir, les renvois aux
chapitres vous aident à compléter vos acquis.
Vous avez entre 5 et 14 points : vous avez retenu
certaines informations sur les transmissions
ciblées, en relisant les chapitres de ce livre, vous
pourrez augmenter vos performances.
Vous avez moins de 5 points : le sujet vous est
inconnu, n’avez-vous pas fait le test avant de lire
l’ouvrage ? Dans ce cas, bonne découverte…

A compétences, 216
acceptabilité pour le patient et la
collectivité de l’éthique, 166
accréditation, 81, 158, 159, 186
actions, 23, 30, 36
activité, 14
– des soins, 2, 11, 13, 14
amélioration continue de la qualité,
156
ANAES, 156
analyse des pratiques
professionnelles, 205
argumentaire pour le soigné, le
soignant, la structure, 215
aspect dynamique du diagramme,
14
– juridique du diagramme, 14
assurance de la qualité, 149
autoévaluation, 67, 81, 90, 137,
195, 206, 215, 216
B – qualité, 2, 81
besoins de la personne, 30
– – soignée, 23
– de santé, 9
– perturbés, 27
C – de soins, 2, 8, 11, 35
cadre expert, 143, 153
calcul des SIIPS, 184
case management, 187
cellule qualité, 149
charges en soins, 183, 216
chemin clinique, 190
– critique, 190
cibles, 11, 14, 22, 30, 36
– dominantes, 27, 101
– événementielle, 22
– précédentes, 49, 50
– prévalentes, 27, 40
– – en psychiatrie, 77
classification des cibles, 76, 77
clinique, 187
cohérence des soins, 10
comité de pilotage, 135
– de suivi, 68, 82
communication, 159, 217
– concertée, 10
– interdisciplinaire, 90
•••••••••••••••••
– des soignants, 215
– managériales, 215
composantes d’un service de qualité,
161, 162
confidentialité, 216
contenu des transmissions, 172
contexte législatif du dossier de
soins, 157
continuité, 56
– des soins, 9, 10, 11, 36, 56, 168
coordinateur des soins, 192
critères de la qualité des soins, 161
D soins, 82
démarche d’assurance de la qualité,
81, 159
– de projet, 146
– de soins, 7, 56
– diagnostique, thérapeutique et
évaluative, 67
– soignante, 3
diagnostics infirmiers, 7, 63, 76,
157, 183, 184, 216, 217
diagramme, 153, 160
– de Pert ou Gantt, 190
– – en prévisionnel, 63
– des activités de soins, 13, 40, 42
– des interventions (ou activités) des
soins, 35
dispositif d’annonce de cancers, 198
données, 10, 11, 23, 30
– cliniques, 66
– D, 23
dossier ciblé interdisciplinaire, 95
– – réalisé en psychiatrie, 95
– de soins, 2, 3, 7, 14, 35, 157, 168
– – informatisé, 215
– infirmier, 157
– patient, 9, 157, 158
E I
efficacité, 10
– des soins, 162
élaboration du recueil de données, 75
équipe de soins, 2, 3
– interdisciplinaire, 9, 168
état clinique du patient, 11
Index
études de charges en soins, 8
étudiants, 216
évaluation
– de la qualité des soins, 11
– des écrits professionnels, 2
– des pratiques professionnelles,
194, 200, 201, 207
– des prestations, 168
– des résultats, 40
– des transmissions
– – ciblées écrites, 82
– – orales, 93
– quantitative et qualitative des
evidence base practice, 195
exercice professionnel, 65
F
fiabilité des soins, 3
fondements et principes de
l’accréditation, 158
formation de formateurs, 67
formulation des transmissions
ciblées, 66
G
génogramme, 16
gestion des dossiers, 158
– des risques, 27
– prévisionnelle
– – des soins (GPS), 186
groupe de pilotage, 143
– homogène de malades, 187
– – de séjour, 194
– missions-thèmes, 135, 143
– référent, 135, 143
– – élargi, 143
H
habitudes de vie, 27
haute autorité de santé, 186, 190,
194, 200, 201, 207, 208, 210
implantation des transmissions
ciblées, 141
indicateurs de résultats, 138
information, 167
interdisciplinaire, 186, 187
interdisciplinarité, 170
226 Les transmissions ciblées : un choix stratégique au service de la qualité des soins

interventions de soins, 7, 40 – sécuritaires, 35 repérage des risques, 165

– infirmières, 183 répertoires de cibles, 74
invariants des transmissions ciblées,
P responsabilité légale, 10
53 pédagogie au service des résultats, 1, 2, 9, 22, 23, 30, 36
professionnels et des étudiants, 63 – des soins, 183
L – du questionnement, 66 – qualité obtenus, 171
leadership clinique, 90, 203, 205, personnalisation des soins, 9 résumé de soins infirmiers (RSI),
206, 214 personne soignée, 1, 2, 9 182, 216
légalité des dossiers de soins, 216 – ou à son entourage, 22 – de sortie infirmier, 17
logiques d’acteurs, 138, 140 planification murale des soins, 60 – standardisé de sortie, 216
plans de soins guides, 8 réunion clinique, 38, 39, 66
M PMSI, 182
macrocible, 7, 16, 30, 65, 160 risques, 27
politique de soins, 139 – potentiels, 2
– accueil, 16, 32, 57 prérelève, 35, 41
– d’admission, 7 rôle autonome infirmier, 153
prescription infirmière, 60 – propre infirmier, 7
– de changement de situation, 19, 63 prestations de qualité, 2
– de relais, 8 roue de Deming, 188
prise en charge interdisciplinaire, 2 RSI, 216
– de sortie, 18, 63, 105 processus de soins, 2, 9, 11, 82,
– déménagement, 20 159, 160, 162, 183 S
– dispositif annonce du cancer, 198 professionnalisme, 182 satisfaction de la personne soignée,
– dite « Relais ou changement de – soignant, 136 161
situation », 17 programme de médicalisation du – des patients, 158
management, 187 système d’information, 187 – de l’usager, 10, 156
manuel d’accréditation, 158, 159 projet d’accueil, 2 – et de son entourage, 165
mesure de l’intensité en soins en – d’établissement, 138 sécurité, 3, 10, 163
temps, 183 – de soins, 8, 95, 133, 138, 139 – des patients, 2
métacognition, 66 – de sortie, 2, 13 – des soins, 56
méthode SIIPS, 184 – médical, 139 soins réalisés, 14
méthodologie, 171 – social, 139 – requis, 14
– du projet, 146 protection des informations données stratégie de changement, 3, 138,
modèle client, 153 par la personne et traitées par 141
– clientèle, 215 informatique, 182 – de généralisation, 144
– conceptuel, 74, 76 protocoles, 185 – de site pilote, 144
– de soins, 9 – d’implantation, 4, 138, 144
Q – des transmissions ciblées, 133,
N qualité, 56, 94, 156, 188
normes de qualité des transmissions 152
– des pratiques professionnelles, – interdisciplinaire, 163
écrites, 159 201
– – du dossier de soins, 160 système d’information, 158, 217
– des soins, 82 – qualité, 149
nouvelle gouvernance, 194 quick audit, 90, 206
O R
T
objectifs contractuels avec la raisonnement clinique, 13, 65, 141, tableau synoptique des changements
personne, 14 217 générés, 172
– de soins, 13, 36, 40, 63, 90 – critique, 66 traçabilité, 10, 42, 56
organisation du travail et ses outils, – diagnostique, 23, 52 – des soins, 94, 156, 215
65 – éthique, 217 transmission ciblée, 2, 7, 11, 14, 63
– en pôles d’activités, 194 – itératif, 52 – – informatisée, 215
– par pôle, 193 – infirmier, 8 – écrite, 8, 41, 81, 90
outils, 11, 35, 47 recherche de sens, 65 – – et orale, 3
– plan de soins, 59 recommandations professionnelles, – orale, 9, 35, 38, 41, 90
– d’analyse, d’évaluation, 58 200 travail d’équipe, 217
– d’évaluation, 81, 160 recueil de données, 10, 47, 56, 74, U
– de communication, 160, 216 160, 165, 216 usagers, 186
– de contrôle, 57 références du manuel – des soins, 2
– de l’organisation, 56 d’accréditation, 160
– – du travail, 4, 56, 57, 62 référentiel qualité du dossier, 159 V
– de suivi, 58 relève, 9, 11, 38, 41, 81, 90, 153 valeurs de communication, 41
– pédagogiques, 68 – clinique, 38 – des transmissions, 153