Вы находитесь на странице: 1из 2

ООО «Клиника профессора Юцковской»

129626, Москва, пр. Мира, д.102, строение 26


тел. 8(495)287-19-99, www.yutskovskaya.ru e-mail: info@yuclinic.ru

Информированное добровольное согласие


на медицинское вмешательство: применение препаратов ботулинического токсина типа А
(Ботулинотерапия)
Я, ______________________________________________________________________________________,
________ г.р., находясь на лечении в ООО «Клиника профессора Юцковской», даю
информированное добровольное согласие на проведение медицинского вмешательства: применение
препарата ботулинического токсина типа А в целях коррекции мимических морщин/лечения
гипергидроза врачом-косметологом
___________________________________________________________________.
Используемый лекарственный препарат: Ботокс, Диспорт, Ксеомин (нужное подчеркнуть).
Количество единиц: _____ .
Растворитель 0,9 % NaCl. Объем растворителя: 1 мл, 1.5. мл, 2 мл, 2.5 мл (нужное подчеркнуть) или
иной объем: _______________.
До моего сведения доведена, мне разъяснена и понятна вся изложенная ниже информация.
Понятие и механизм применения препарата ботулинического токсина типа А.
Инъекции ботулинического токсина типа А (БТА) являются малоинвазивной косметологической
процедурой. При введении в мышцу БТА блокирует высвобождение нейромедиатора ацетилхолина,
необходимого для осуществления нейромышечной передачи. Таким образом, инъекции БТА
способствуют стойкой релаксации (снижение тонуса) мышц и разглаживанию морщин, имеющих
мимическую природу.
Показания к применению препарата ботулинического токсина типа А: временная коррекция
внешнего вида морщин верхней трети лица (межбровных, лобных морщин и периорбитальных
морщин типа «гусиные лапки») у взрослых, временное улучшение внешнего вида
гиперкинетических складок (мимических морщин) лица от умеренной до выраженной степени у
взрослых пациентов моложе 65 лет; гипергидроз подмышечной области.
Противопоказания: гиперчувствительность в анамнезе к любому компоненту препарата, миастения,
воспалительный процесс в месте предполагаемой инъекции, острая фаза инфекционного
заболевания, беременность и лактация, миопия высокой степени, прием лекарственных препаратов
(снотворные и психотропные, витамины группы Б), отечность лица, век, периорбитальной зоны,
экхимозы, инфекции мочевых путей, отказ или не способность пациента пройти при необходимости
лечение.
Возможные неблагоприятные последствия применения препарата ботулинического токсина типа А:
при любой инъекционной процедуре в месте введения могут отмечаться локальная болезненность,
воспаление, парестезия, гипестезия, повышенная чувствительность, отечность (лица, век,
периорбитальной области), астения, утомляемость, сухость во рту, компенсаторное потоотделение
(только при применении препарата Диспорт), головная боль, ощущение жара, дизестезия, кожные
высыпания, назофарингит, птоз бровей, асимметрия лица, мышечные спазмы в надбровной области,
шум в ушах, тошнота, зуд, эритема, локализованная инфекция, кровотечение или гематомы
связанные с инъекцией. Связанная с процедурой боль и/или тревога могут приводить к
вазовагальным реакциям (рефлекс вегетативной нервной системы, сопровождающийся понижением
кровяного давления и замедлением сердечного ритма), включая транзиторную гипотензию и
обмороки. Также может быть повышение температуры и возникновение гриппоподобного синдрома.
Я осознаю, что применение препарата ботулинического токсина типа А может привести также
к иным, не упомянутым в настоящем документе, неблагоприятным последствиям.

Я обязуюсь соблюдать следующие рекомендации врача: после инъекции в течение 4 часов не


ложиться и не наклоняться. При введении инъекции ботулотоксина в области вокруг глаз в первые
дни ограничить количество употребляемой жидкости, особенно вечером. Не употреблять продукты,
которые могут задерживать воду и вызывать отеки. При склонности к отекам эти меры
предосторожности стоит соблюдать 1- 1,5 недели. Воздержаться от массажа лица. Избегать приема
алкоголя и воздействия высоких температур на область инъекции в течение первых двух недель
(горячие компрессы, баня, сауна и т.д.) из-за возможного уменьшения эффекта. На протяжении всего
воздействия ботулотоксина 4-6 месяцев – нельзя выполнять ручные массажи, миостимуляцию и
микротоковую терапию. Исключить любое воздействие на мышцы лица. Допустимы лишь легкие
пилинги и маски без массажа. Ограничить употребление антибиотиков тетрациклиновой группы и
аминогликозидов, прием внутрь или курса инъекций витаминов группы В.
Я понимаю, что если мне предстоит какое-либо мероприятие, то я должен/должна предупредить об
этом врача перед процедурой. Я обязуюсь соблюдать все рекомендации врача и своевременно
информировать о любых изменениях моего состояния здоровья, если есть основания полагать, что
они связаны с применением препарата ботулинического токсина типа А.

Мне выдана на руки Памятка, в которой есть информация об ограничениях и особенностях


реабилитационного периода.

Я осознаю, что перспективы и результаты предложенного мне лечения зависят от особенностей


моего организма, текущего и последующего состояния здоровья, от соблюдения рекомендаций врача
по сохранению результата лечения, регулярного посещения консультаций врача.

Со своей стороны, я высказал(а) все жалобы и поставил(а) медицинский персонал ООО «Клиника
профессора Юцковской» в известность обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об
аллергических реакциях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех
индивидуальных особенностях и особых реакциях организма (об экологических и производственных
факторах, воздействующих на меня во время жизнедеятельности), о принимаемых лекарственных
средствах за последние 6 месяцев и в настоящий момент.

Мне были даны рекомендации, разъяснена необходимость выполнения назначений и


рекомендаций врача. Я предупрежден(а), что в случае несоблюдения мной рекомендаций врача
могут возникнуть осложнения, за которые врач ответственности не несет. Никто, в том числе врач,
не гарантировал мне 100% получение желаемого результата или его совпадение с субъективно
ожидаемым мной.

Полученная информация мне полностью понятна. Мне даны исчерпывающие ответы на все
вопросы, возникшие у меня в связи с применением препарата ботулинического токсина типа А,
информация о нем, рекомендации до и после его применения.

Я осознаю возможные риски медицинского вмешательства – применение препарата ботулинического


токсина типа А– а также отсутствие гарантий достижения предполагаемого результата медицинского
вмешательства и даю свое информированное добровольное согласие на применение препарата
ботулинического токсина типа А.

Я подтверждаю, что у меня на день проведения данной процедуры нет никаких обострений
хронических заболеваний или воспалительных процессов. Я не скрыл(а) никаких
аллергических реакций от врача и полностью готов(а) к последствиям применения всех
необходимых лекарственных препаратов, а также к связанным с этим применением рискам и
возможным неблагоприятным последствиям, в том числе не указанным в настоящем
документе.

Подпись пациента________________________/ __________________________________________.

«___» ____________20__г.

Подпись врача __________________________/ ___________________________________________.

«___» ____________20__г.

Вам также может понравиться