La Médecine fondée sur les

niveaux de preuves
 Décision clinique
• Nos décisions sont le « judicieux » résultat de nos savoirs, de notre savoir

faire et de notre savoir être.

• Notre savoir est fait d’une accumulation plus ou moins bien assimilée de

connaissances théoriques apprises au cours des études : nos

« souvenirs ».

• D’année en année, la pratique nous cantonne dans le quotidien d’un

service, d’un cabinet, etc. : nos « habitudes ».

• Cependant des pathologies apparaissent, d’autres évoluent, des

traitements deviennent obsolètes, ont un effet délétère: Incertitude de la

pratique: Aujourd’hui, 2 questions sont générées tous les 3 patients.

Pourquoi chercher des preuves de l'efficacité
des traitements ?
Comment être sûr
La médecine moderne cherche à être que les traitements que je
de plus en plus rationnelle, scientifique. prescris apporteront le
meilleur bénéfice à mes
Les actions thérapeutiques doivent patients, au moindre risque
[et au moindre coût ?
pouvoir être justifiées par des
arguments les plus fiables possibles.

Ce principe repose en fait sur une

question très pratique que se pose le
médecin, mais aussi, sous une forme
proche, le patient (et le décideur de
politique de santé).

Ces preuves sont indispensables pour le médecin pour prendre la décision de

prescrire un traitement et pour le patient pour décider de suivre cette
prescription.
 Explosion de l’information
• Toute l’information publiée n’a pas le même niveau de
validité ou n’est pas utile pour le patient.
• 90% des avancées majeures sont publiées dans
seulement 150 revues sur les 100000 par an
• Il est nécessaire d’être capable de savoir identifier
l’information pertinente et de savoir évaluer de façon
critique la méthodologie scientifique et les conclusions
de l’information
• Intérêt de la lecture critique de la littérature médicale
La médecine fondée sur les niveaux de
preuve
Le concept de médecine fondée sur les niveaux de preuve (Evidence-
Based Médicine ; EBM) recouvre bien d’autres aspects que la seule
lecture critique de la littérature médicale.

Selon l’une de ses définitions, l’EBM est « l’utilisation consciencieuse,

explicite et judicieuse des meilleures preuves (données scientifiques)
actuelles, dans la prise en charge personnalisée des patients ».

Le médecin devra s’interroger sur les preuves scientifiques disponibles,

les rechercher avec méthode et modifier ses pratiques en conséquence :
• Devant toutes sortes de problèmes posés par les patients, s’il est
clinicien.
• Devant les problèmes de planification et d’allocation des ressources
destinées à des populations de malades, s’il est responsable.
 Exemples de changements potentiels de
pratique suscités par l’EBM
Bronchite aiguë et antibiotiques
Lorsqu’un patient, par ailleurs
en bonne santé, tousse depuis
quatre jours, il a de bonnes
chances de recevoir une
ordonnance d’antibiotiques,
même s’il n’y a pas un
diagnostic clair de pneumonie.
Plusieurs études randomisées
on prouvé que les antibiotiques
ne sont d’aucune utilité pour
traiter la bronchite aiguë, le plus
souvent d’origine virale.
Ulcères d’estomac et Helicobacter pylori
Il y a une vingtaine d’années, personne
ne soupçonnait qu’une bactérie pouvait
être la cause des ulcères d’estomac.
On attribuait la maladie au stress, et à
de mauvaises habitudes alimentaires.
Malgré un traitement combinant régime
et médicaments régulateurs de l’acidité
gastrique, les récidives étaient
fréquentes.
Depuis que les études ont prouvé que la
plupart des UGD étaient imputables à
Helicobacter pylori, on soigne les
patients à l’aide d’antibiotiques.
L’éradication de l’infection réduit
considérablement les récidives de la
maladie ulcéreuse.
 Pratique de l’EBM
Pratiquer l’EBM c’est s’investir dans un processus d’apprentissage permanent, centré
sur la résolution de problèmes rencontrés dans notre activité clinique, qui crée un
besoin de repères fiables en matière de diagnostic, de pronostic, de traitement, ou
d’autres domaines touchant à la santé de nos patients.

Le patient 1. Début avec le patient : un problème / une question clinique survient

dans la prise en charge du patient

E 2. Traduire nos besoins d’information en questions auxquelles il est

La question
B possible d’apporter une réponse (formuler correctement un
M problème)

E La ressource 3. Rechercher, de manière aussi efficace que possible, les meilleures

preuves qui permettent de répondre à ces questions (examen
T
clinique, examens complémentaires, littérature publiée …)
A
P L’évaluation 4. Soumettre les preuves à une évaluation critique, afin de juger leur
E validité (degré d’exactitude) et leur utilité (faisabilité pratique)
S
Le patient 5. Appliquer les conclusions de cette évaluation dans notre pratique
L’auto- 6. Evaluer nos résultats / performance ultérieurs
évaluation
 Les types de questions
Diagnostic Comment sélectionner et interpréter les
tests diagnostiques ?

Etiologique

Thérapeutique Comment sélectionner les traitements

pour apporter aux patients plus de
bénéfices que de risques et qui sont
optimaux ?

Pronostic Comment estimer l’évolution clinique des

patients et anticiper les complications de
la maladie ?
 Les types d’études

Augmentation du niveau de preuve

Revues systématiques *

Essais cliniques randomisés contrôlés (RCT)

Etudes de cohorte

Etudes cas-témoins

Séries de cas

* Revues systématiques: Des synthèses méthodiques de la littérature sont

conduites après évaluation de la qualité des études. Ces dernières sont revues,
évaluées et résumées selon des critères prédéfinis.
 Présentation d’un cas
• Mme X est une nouvelle patiente. Elle vient aujourd’hui pour une consultation de
routine. Vous disposez du dossier médical de son précédent médecin.

• Elle est âgée de 76 ans. Elle est en bonne santé, bien qu’elle souffre
d’hypertension artérielle depuis plusieurs années. Vous notez des antécédents
familiaux d’accident vasculaire cérébral.

• L’hypertension de Mme X est bien contrôlée par un traitement bêta-bloqueur ;

elle est par ailleurs satisfaite de ce traitement. Cependant son fils, qui a consulté
un autre médecin, est traité par Captopril pour une hypertension découverte
récemment.

• Le fils de Mme X a demandé à sa mère de vous demander si le Captopril

pouvait être ou non un meilleur traitement pour elle.
Une question clinique bien formulée
Le patient 1. Début avec le patient : un problème / une question clinique survient dans la prise en
construite…
La question 2.
charge du patient
Traduire nos besoins d’information en questions auxquelles il est possible d’apporter
une réponse (autrement dit, savoir formuler correctement un problème)

EXEMPLE DE FORMULATION DE QUESTION CLINIQUE

Pour votre patiente, la question clinique pourrait

être :
Chez les personnes âgées, est-ce que les
inhibiteurs de l’enzyme de conversion sont
plus efficaces que les bêta-bloquants dans le
contrôle de l’hypertension artérielle et la
réduction des effets secondaires ?

C’est une question thérapeutique et la

meilleure preuve serait une revue
systématique ou un essai clinique randomisé
contrôlé comparant les deux médicaments.