Вы находитесь на странице: 1из 55

Титульник

Содержание
Введение………………………………...………………………………………3
ГЛАВА 1. Герметизация фиссур………..…………………………………….5
1.1.Фиссурный кариес…………………..…………………………………..5
1.2. Типы строения фиссур………………..………………………………..8
1.3. Выбор технологии и материалов для герметизации фиссур…..…10
1.4.Классификация материалов для герметизации фиссур……………..15
1.5.Методики герметизации и их применение……………………….…..31
ГЛАВА 2. Практическое применение герметизации фиссур……………..44
2.1. Клинический случай герметизации фиссур………………………..44
Заключение…………………………………………………………………..48
Список литературы…………………………………………………………51
ПРИЛОЖЕНИЕ………………………………………………………………55

2
Введение
Многие знают, что проблему проще предупредить, нежели в будущем
с ней бороться. Данное утверждение на практике подтверждает
популярная в последнее время герметизация зубов. Отзывы об этой
процедуре исключительно самые положительные. Более того, даже сами
врачи рекомендуют ее своим пациентам, в том числе и маленьким детям.
Кариес считается самым распространенным заболеванием
стоматологической природы. Абсолютно любой участок зуба подвержен
его воздействию. Однако специалисты выделяют особые зоны, для
которых риск развития кариеса чрезмерно высок. Прежде всего это
контактная поверхность зуба, язычная область, пришеечная зона,
жевательная часть и расположенные на ней фиссуры.
Фиссуры - это естественные канавки и бороздки, локализующиеся на
эмали так называемой жевательной поверхности зубов. Особое их
расположение, форма и размеры зачастую затрудняют нормальный
гигиенический уход за полостью рта. Более того, толщина эмали в этих
областях в несколько раз меньше, нежели на самих жевательных буграх.
Как следствие, здесь постоянно скапливается большое количество
бактерий, в результате жизнедеятельности которых и образуется кариес.
Для того чтобы избежать развития этого стоматологического
заболевания, специалисты сегодня рекомендуют особую процедуру,
которая носит название герметизация фиссур зубов. Это практический
метод, подразумевающий физическую изоляцию имеющихся углублений
от контакта с внешней средой, то есть с пищей и различными микробами.
Используемый материал не допускает механического повреждения эмали.
Актуальность: Фиссурный кариес является одной их самых ранних и
распространенных форм заболевания. Еще в середине 19 века Roberson
писал о том, что риск развития кариеса прямо пропорционален количеству
фиссур в зубе и их глубине. Одним из наиболее популярных в
современной терапевтической стоматологии методом менеджмента ямок и
3
фиссур зубов является метод герметизации или силинг. Профилактический
эффект герметизации фиссур достаточно высок, и оценивается разными
авторами от 55 до 99.1%. Lundeen T.F. и соавт. в 1996 году доказали, что
герметизацию фиссур можно и необходимо производить практически на
протяжении всей жизни человека.
Объект исследования: фиссуры зубов
Предмет исследования: герметизация фиссур
Цель работы: Изучение современных материалов для герметизации
фиссур
Задачи:
1) Описать типы фиссур;
2) Проанализировать методы герметизации;
3) Описать выбор технологии и материалов для герметизации;
4) Изучить и сравнить материалы, используемые для герметизации
ямок и фиссур

4
ГЛАВА 1. Герметизация фиссур
1.1.Фиссурный кариес
Экспериментальное изучение секционных срезов первых постоянных
моляров показало, что до 75 % фиссур зубов могут быть описаны как
открытые. В таких фиссурах кариес обычно начинается в устье, что может
быть диагностировано визуально. Около 25 % составляют закрытые
фиссуры, кариозное поражение тканей которых может начинаться как в
устье, так и в области дна [5,23].
В соответствии с классической моделью, инициальный кариес может
длительное время развиваться в глубине фиссуры без видимых изменений
эмали: распространяясь вдоль эмалево-дентинной границы, кариозный
процесс активно внедряется в дентин, вызывая его размягчение и
«подмывая» эмаль. От инициации кариеса до его клинических проявлений
(появления полости с подрытыми краями, определяемой не только
визуально, но и тактильно при помощи зонда) проходит около 18 мес [19].
Применение фторидов повышает устойчивость эмали,
контактирующей с ротовой жидкостью, к деминерализации и изменяет
физиологический процесс реминерализации эмали, в результате чего
поверхностные слои эмали могут значительно укрепляться. В области
открытых мелких широких фиссур кариес либо не развивается вовсе, либо
ограничивается поражением эмали (заметны симптомы
приостановившегося кариеса); частота и тяжесть кариеса дентина
объективно снижается. Однако флюоризация может предопределить
формирование скрытого кариеса в закрытых и/или узких глубоких
фиссурах [23]. В эксперименте показано, что в условиях
фторпрофилактики кислота, синтезируемая микробной бляшкой в устье
фиссуры, не нейтрализуется посредством растворения апатитов на месте,
так как эмаль этой зоны резистентна к растворению, но спускается в
глубину фиссуры и инициирует деминерализацию на ее дне, чем дает

5
начало скрытому кариесу, протекающему без классических клинических
признаков (рис. 1) [23].

Рис. 1. Фиссурный кариес.

Частота скрытого кариеса на окклюзионной поверхности постоянных


моляров составляет, по разным данным, от 2,2 до 50 %. Получена
следующая статистика состояния фиссур и ямок первых постоянных
моляров: частота скрытого кариеса эмали падает от 47 % в 7-летнем
возрасте до 20 % в 10-летнем возрасте, частота скрытого кариеса дентина
возрастает в те же сроки от 10 до 25 %.
Выявление состояния тканей в глубине ямки и фиссуры крайне важно
для выбора стратегии первичной и/или вторичной профилактики кариеса, в
т. ч. метода герметизации фисссур [23].
Диагностикой фиссурного кариеса занимается стоматолог-терапевт.
При наличии закрытых фиссур выявить патологию на ранней стадии
развития сложно. В каждом конкретном клиническом случае специалист
самостоятельно определяет диагностические методы и их сочетание. В
практической стоматологии применяется:
Визуальный осмотр. При открытой форме стоматологической
патологии внешняя оценка позволяет констатировать факт присутствия
кариозных изменений. Посредством зондирования определяется глубина
полости поражения, плотность поврежденной ткани, болезненность.
Процесс диагностики сопровождается перкуссией (постукиванием),
окрашиванием зубной поверхности кариес-маркерами, высушиванием
эмали [20,23].

6
Рентгенография зуба. В случае развития закрытого кариеса фиссур
прицельная рентгенограмма помогает визуализировать кариозные участки,
определить их размеры, включая глубину. При развитии среднего и
глубокого кариеса методика позволяет обнаружить обширную область
поражения под бороздочкой, оценить состояние периодонта. На начальном
этапе развития болезни рентген неинформативен [20,23].

Рис. 2. Вид зубов в полости рта и вид этих же зубов с аппарата


«Диагнокам» (верхние и нижние моляры а-а и б-б – пораженные кариесом,
в-в и д-д – интактные) [8]

Фиссуротомия. Для определения тяжести поражений, а именно, их


степени и глубины, применяется дополнительная диагностическая
методика – фиссуротомия. Это малоинвазивное вмешательство,
предполагающее спиливание эмали не более чем на 1,1 мм, позволяет
подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз и принять
решение о дальнейшем терапевтическом плане.
Лазерная флюоресценция. В качестве высокоэффективной
альтернативы фиссуротомии проводится лазерная флюоресценция,
направленная на выявление стоматологической патологии на различных
стадиях ее развития – очаг поражения определяется по изменению
оптической плотности твердых тканей зуба. Применение методики
наиболее оправдано при диагностике кариеса капсульных фиссур [23].
Дифференциальная диагностика фиссурного кариеса актуальна на
стадии пятна. Заболевание схоже с начальным периодом течения флюороза
7
и гипоплазии эмали. При кариесе пятно чаще одиночное, расположено на
жевательной поверхности. При двух прочих патологиях поражения обычно
множественные и размещены на нехарактерных для кариеса областях -
губной и язычной зубных гранях [23].
1.2. Типы строения фиссур
Воронкообразные - это открытые, хорошо омываемые ротовой
жидкостью фиссуры. В них не застревают частички пищи, они отлично
вычищаются при ежедневной гигиене полости рта. Отличаются
великолепной минерализацией и устойчивостью к кариесу. В
запечатывании не нуждаются;
Конуснообразные - также являются открытыми и минерализуются за
счет ротовой жидкости, но здесь появляются условия для задержки налета
и микрооранизмов. Их рекомендуется запечатывать по неинвазивной
методике;
Каплеобразные - а вот они уже относятся к закрытому типу.
Минерализация проходит довольно медленно и в основном со стороны
пульпы. Являются отличным пунктом скопления налета и бактерий, очень
низкая кариесрезистентность. Подлежат обязательной герметизации по
инвазивной технике;
Полипообразные - все аналогично каплеообразному типу, с той лишь
разницей, что форма сечения немного другая [12,25].
V -образный тип U - образный тип I - образный тип K- образный тип

1 2 3 4
Рис. 3. Виды фиссур [8]
Таблица 1. Особенности анатомии фиссур (по NANGO (1960) и Choо
и Kim (1989) [8]
8
Тип фиссуры и ее Кариес Частота Средняя глубина на
вид восприимчивость встречаемости окклюзионной
(в процентах) поверхности (в мм)
V -образный тип устойчивые 6% 0,56 мм
U - образный тип устойчивые 21% 0,58 мм
I - образный тип Высокая 58% 1,15 мм
восприимчивость
K- образный тип Высокая 15% 1,11 мм
восприимчивость

Процесс минерализации эмали начинается задолго до прорезывания


зубов. Тотчас после прорезывания и в течении последующих 2-х лет
минерализация зубов протекает довольно быстро, затем наступает ее
замедление. В процессе «созревания» происходит сначала быстрое, а затем
все более медленное насыщение эмали макро- и микроэлементами. В
состав эмали входят гидроксилапатиты, фторапатиты, карбоксиаптиты и
хлорапатиты.
Для эмали незрелого зуба характерна большая пористость и меньшая
плотность упаковки кристаллов. В незрелой эмали содержится меньшее
количество фторапатито-подобных кристаллов, которые менее растворимы
в кислотах, чем гидроксилапатиты, что делает ее более уязвимой для
кислот.
Нередко наблюдается спонтанное запечатывание фиссур естественным
путем. В таких случаях в фиссурах обнаруживаются плотные
высокоминерализованные образования, неоднородные по своей структуре.
Минеральные образования находятся на самом дне фиссур – это
единственная анатомическая зона, где центробежные токи ликвора,
поступающие из соседних бугров и складок, концентрируются в одной
точке, т.е. естественное минеральное запечатывание фиссур происходит
преимущественно за счет эмалевого ликвора [7].
Тактика герметизации фиссур зубов на стадии созревания эмали
основывается на данных об их исходном уровне минерализации (ИУМ).

9
 Высокий ИУМ – эмаль фиссур плотная, блестящая, зонд скользит
по ее поверхности. Такие фиссуры кариесрезистивны в течении
длительного периода времени;
 Средний ИУМ – единичные фиссуры имеют меловидный цвет,
иногда отмечается задержка зонда в наиболее глубокой фиссуре.
Распространенность кариеса в таких фиссурах к концу периода созревания
составляет 80%.
 Низкий ИУМ (гипоминерализованные фиссур) – эмаль лишена
блеска, цвет всех фиссур меловидный, имеется возможность извлечения
зондом размягченной эмали, распространенность кариеса в таких зубах
составляет 100% к году после прорезывания [7].
1.3. Выбор технологии и материалов для герметизации фиссур
После того как решение о проведении герметизации принято, следует
выбрать силант и тактику подготовки фиссуры/ямки к внесению силанта.
Выбор конкретного материала и технологии герметизации
определяется факторами риска, морфологическими и клиническими
характеристиками фиссуры, а также технологическими возможностями -
готовностью к работе стоматолога и пациента, стадией прорезывания зуба
и его доступностью для выполнения тех или иных процедур. Выбор между
СИЦ-защитой и герметизацией композитами/компомерами делают в
зависимости от того, что считают более полезным в данной ситуации:
временную защиту и минерализацию эмали фиссур, или постоянную
изоляцию фиссур от микрофлоры и ее оральных источников питания,
и/или, при более или менее явных признаках кариеса, его диагностику и
лечение. Как правило, в незрелых, частично или недавно прорезавшихся
интактных зубах выполняют неинвазивную СИЦ-защиту, в прочих -
силинг композитными или компомерными материалами [23].
Для выбора между неинвазивной и инвазивной подготовкой к
композитной герметизации фиссур с низким уровнем риска кариеса
имеется немного объективных оснований. Несмотря на то, что
10
исследования in vitro и in vivo доказывают преимущества инвазивной
технологии, большинство долговременных клинических исследований
посвящены анализу эффективности классической, консервативной
технологии и доказывают, что при правильном выборе объекта и в умелых
руках она может быть достаточно успешной.
Инвазивная технология представляется непростым, но абсолютно
оправданным выбором при большой вероятности скрытого кариеса
дентина, т.е. при наличии факторов высокого риска на уровне организма,
полости рта, зуба, фиссуры и, что особенно важно, при изменении
прозрачности и окраски тканей в зоне фиссуры. К счастью, в процессе
инвазивной подготовки фиссуры у врача появляется шанс для проверки
правильности принятого решения - возможность сопоставить свои
предположения о состоянии тканей в глубине фиссуры и их реальное
состояние [23].

Рис. 4. Выбор технологии герметизации системы фиссур после


инвазии в одной фиссуре [23].

В соответствии с полученным результатом тактика в отношении


остальных фиссур, имеющих такие же внешние характеристики, либо
сохраняется, либо заменяется менее или более агрессивной, т.е.
11
неинвазивной технологией герметизации (профилактической или
терапевтической) или стандартным препарированием кариозной полости в
дентине (рис. 4) [23].
Таблица 2. Варианты технологии заполнения ямок и фиссур в
соответствии с объемом инвазивной обработки тканей зуба.
Характеристики Методики герметизации
обработанной зоны
Полость в пределах эма- • Заполнение наполненным силантом
ли, не распространяется
на зоны окклюзионной
нагрузки
Полость в пределах •Заполнение «усиленным» силантом
эмали, •Заполнение жидким компомером или
распространяется на композитом
стрессовые зоны •Заполнение компомером или композитом
Полость внедряется в •Заполняют всю полость СИЦ или компомером
дентин, прилежащие •Дно полости закрывают СИЦ, поверх него
фиссуры здоровы размещают композит
•Дно полости, приближенное к пульпе,
покрывают Са(ОН)2-содержащим препаратом,
вносят СИЦ, затем композит; поверх него и в
интактные фиссуры - герметик

Окончательный выбор материала для силинга делают после того, как


механическая обработка системы фиссур будет завершена. Для мало
измененных фиссур предпочтительнее использовать ненаполненный
герметик, для значительно расширенных фиссур - наполненный
герметик/жидкий композит с адгезивной системой или «усиленный
герметик» (ненаполненный силант и композит), при наличии
препарированной кариозной полости и прилежащих здоровых фиссур -
сочетание реставрационных материалов и герметика (табл. 2) [23]. В
ситуациях, затрудняющих выполнение технологии кислотного
протравливания (высокая тревожность ребенка, неполное сотрудничество,
повышенный рвотный или кашлевой рефлекс, отсутствие возможности
эвакуировать жидкость после промывания и т.д.), силинг выполняют
12
компомерным силантом с несмываемым кондиционером [23].
Показания и противопоказания к герметизации фиссур
Проводить герметизацию фиссур необходимо в первые месяцы после
прорезывания на стадии незрелой эмали. Однако всегда есть опасение, что
герметик в данном случае будет препятствовать проникновению в фиссуры
слюны, что затрудняет процесс естественного созревания твердых тканей
зубов в этом участке.
В настоящее время большинство исследователей считают, частичное
прерывание созревания эмали не влияет на минерализацию в целом.
Таким образом, герметики не оказывают отрицательного влияния на
нормальные процесс минерализации эмали.
Минеральные элементы из ротовой жидкости могут свободно
диффундировать по краю и частично через само вещество покрытия. Это
позволяет обеспечить физиологический уровень обменных процессов в
твердых тканях зуба под покрытием, одновременно препятствуя
проникновению крупных белковых молекул.
Учитывая высокую кариесрезистентность твердых тканей, в зубах с
высоким ИУМ фиссур герметизацию не рекомендуют. Достаточно
проведения общих гигиенических мероприятий.
Для зубов со средним ИУМ – сразу после прорезывания рекомендуется
провести месячный курс местного применения кальцийфосфатсодержащих
и фторсодержащих препаратов с последующей герметизацией
композитным герметиком.
Для зубов с низким ИУМ фиссур не рекомендуется применять
композитные герметики с использованием в качестве протравливающего
агента 38% ортофосфорной кислоты [16]. В данном случае применяют
стеклополемерные герметики, либо – инвазивную герметизацию с
композитным герметиком, либо по показаниям – метод профилактического
пломбирования.

13
Наличие пигментированных фиссур и естественных углублений в зубах
на стадии созревания, в отличие от зубов со зрелой эмалью указывает на
активно протекающий процесс и требует инвазивных методов
герметизации.
Начальный кариес является показанием к инвазивной герметизации
композитными герметиками.
Клинические признаки фиссурного кариеса:
 Размягчение дна углубления или фиссуры;
 Помутнения участка вокруг углубления или фиссуры, указывающее
на деминерализацию ткани;
 Возможность извлечения зондом размягченной эмали из зуба.
Противопоказания:
 Наличие интактных широких, хорошо сообщающихся фиссур;
 Зубы со здоровыми ямками и фиссурами, но имеющие кариозные
поражения на апроксимальных поверхностях;
 Ямки и фиссуры, оставшиеся здоровыми в течении 4-х и более лет,
не требуют запечатывания;
 Плохая гигиена полости рта.
При снижении уровня здоровья и наличии местных факторов риска для
развития кариеса спонтанного запечатывания фиссур не происходит [16].
1.4.Характеристика материалов для герметизации фиссур
В последнее время в России отмечается оправданный рост интереса
стоматологов к процедуре герметизации. Современные препараты для
запечатывания фиссур надежно защищают твердые ткани зуба от
кариесогенных факторов, присутствующих в полости рта, а при
содержании в состав герметика активных ионов фтора оказывают
реминерализующее действие на эмаль [4,18].

14
В целях герметизации слепых ямок и фиссур применяются
композиционные химио‐ и фотоотверждаемые материалы,
стеклоиономерные цементы и компомеры [4].
Материалы, используемые для герметизации ямок и фиссур
Силанты - материалы, вводимые в ямки и фиссуры для формирования
микромеханически связанного с эмалью защитного слоя, отсекающего
доступ кариесогенных бактерий к оральным источникам питания
(Simonsen, 1978).
К настоящему времени в практической стоматологии сложился
перечень требований к силантам:
1) безопасность;
2) клиническая эффективность:
• прочная долговременная связь с эмалью без создания специальных
ретенционных полостей;
• способность проникать в фиссуру (текучесть);
• устойчивость к повреждающим факторам полости рта (низкие
водопоглощение и растворимость, коэффициент термического
расширения, близкий к таковому тканей зуба, высокая износостойкость);
• способность материала выделять в прилежащие к нему ткани фтор и
кальций, т.е. минерализующая активность;
• удовлетворительные рабочие характеристики;
• управляемое рабочее время (контроль старта отверждения материа-
ла);
• быстрое отверждение после старта;
• возможность контроля сохранности силанта (окраска);
• возможность наблюдения за состоянием тканей под силантом;
• эстетические требования (прозрачность, цвет);
3) экономическая эффективность:
• высокая сохранность;
• недорогие материалы, простые технологии [23,24].
15
В соответствии с определением герметика наиболее важным является
требование сохранять долговременную надежную связь с эмалью в устье
фиссуры.
Для заполнения фиссур используют следующие материалы:
• композиционные химио- и фотоотверждаемые (бонд, ненаполненный
силант, наполненный силант/жидкий композит);
• СИЦ (СИЦ-силант, СИЦ для ART) в качестве «временных гермети-
ков»/защиты фиссур;
• гибридные (резиномодифицированные СИЦ, текучие компомеры);
• другие (амальгама) [23,24].
Герметики на основе Bis-GMA
Материалы на основе Bis-GMA и его химических аналогов (бисфенол
диметилакрилат BPA-DMA) имеют высокий потенциал к
микромеханической ретенции в обработанной кислотой эмали зуба, что
определило возможность их применения для запечатывания фиссур. Для
создания эффекта текучести, необходимого для заполнения фиссур, к Bis-
GMA и его химическим аналогам добавляют растворитель - низко вязкие
мономеры (метилметакрилат). Созданные композиции полимеризуются
при смешивании компонентов (химиополимеры) или под воздействием
внешних источников энергии света (фотополимеры). В 1971 г. появился
первый коммерческий УФ-отверждаемый композитный герметик «Nuva-
Seal»; в широкую стоматологическую практику композитные силанты
вошли в конце 1980-х годов [23].
Основания для некоторого беспокойства при использовании
композитных материалов дает потенциальный эстрогенный эффект
бисфенола А: в 1990-х годах было обнаружено, что это соединение,
выделяющееся из не полностью полимеризованного поверхностного
(кислородингибированного) слоя силантов, обнаруживается в слюне в
течение 3 ч после силинга, однако его количество считается безопасным.

16
Риск, однако, можно минимизировать простым протиранием поверхности
отвержденного герметика.
Высокая чувствительность технологии с использованием
композитных материалов к влаге (к контаминации подготовленных тканей
зуба слюной) определяет ограничения по их применению. Композитные
герметики используются только в работе с сотрудничающими детьми, в
зубах, уже достигших окклюзионной плоскости (не ранее, чем дистальная
ямка и дистальный край зуба освободятся от мягких тканей), при наличии
возможности надежной изоляции рабочего поля.
Многие характеристики Bis-GMA-силантов варьируют в зависимости
от способа отверждения, наполненности керамикой, прозрачности и
окраски, содержания фторидов [23].
Химио- и фотоотверждаемые Bis-GMA-силанты. Исторически
первыми были УФ-отверждаемые герметики (I поколение), им на смену
пришли химиополимеры (II поколение), в настоящее время абсолютное
большинство герметиков отверждается видимым светом (III поколение).
Уровень сохранности и клиническая эффективность химио- и
фотополимерных силантов в ямках и фиссурах примерно одинаковы.
Основные различия касаются рабочих характеристик материалов, при этом
химиополимеры оказываются менее удобными, так как при смешивании
компонентов возможно нарушение их соотношения, образование
пузырьков; рабочее время ограничено; продолжительность полимеризации
не вполне определенная, поэтому для проверки полноты отверждения
приходится ориентироваться на состояние остатков герметика в тигле для
смешивания. Фотополимеры, напротив, однокомпонентны, они позволяют
размещать себя на зубе столь долго, сколько это нужно врачу, полнота их
полимеризации определяется экспозицией света и потому риск их
разрушения при проверке отверждения минимален. Единственным
достоинством химиополимеров, определяющим их жизнеспособность на
рынке, является относительно невысокая стоимость [6,23].
17
Прозрачные и окрашенные силанты. Bis-GMA-силанты могут быть
прозрачными и опаковыми, окрашенными в тон зуба или в контрастные
тона. Первые герметики были прозрачными. К достоинствам прозрачных и
окрашенных в тон эмали герметиков относят их эстетичность; кроме того,
прозрачные герметики позволяют вести наблюдение (визуальное и при
помощи прибора DIAGNOdent) за состоянием эмали под ними. Однако
эстетичные герметики плохо различимы на поверхности зуба как во время
их размещения, так и при контроле сохранности в отдаленные сроки (в
20% случаев врачи «видят» герметик там, где его нет; в то же время
ошибки при контроле сохранности прозрачных силантов составляют 23%).
Альтернативой являются опаковые (белые непрозрачные) силанты, их
просто контролировать, но приходится мириться с неестественным видом
зубов и невозможностью наблюдения за состоянием тканей под
герметиком.
Компромиссным вариантом являются герметики-хамелеоны,
имеющие яркую окраску только во время полимеризации (например,
«ClinPro Sealant» фирмы «ЗМ ESPE» до полимеризации имеет розовый
цвет, а после - соответствующий натуральному тону зуба) или при каждом
освещении фотополимеризующей лампой (например, «Helioseal Cler
Chroma» фирмы «Ivoclar Vivadent» под светом лампы имеет зеленый цвет,
а в полимеризованном состоянии при нормальном освещении он
прозрачный) [23].
Ненаполненные и наполненные Bis-GALA-силанты содержат,
соответственно, менее и более 20% объема неорганических частиц. По
сравнению с наполненными ненаполненные силанты имеют лучшую
краевую адаптацию, легче и глубже проникают в микропоры эмали и в
глубину фиссуры, что обеспечивает более долговременную ретенцию
материала [23]. Ненаполненные герметики быстрее изнашиваются; это
свойство помогает герметикам адаптироваться к окклюзии без
специальной коррекции (они истираются при контакте с бугром
18
антагониста в течение 24-48 ч), но ограничивает их применение в случаях,
когда подготовка к герметизации потребовала значительного расширения
устья фиссуры, т.е. при применении технологии инвазивной герметизации.
Наполненные силанты (жидкие композиты) имеют противоположные
свойства: глубина проникновения материала в узкие фиссуры и
микроретенционные пространства, которая определяется вязкостью и
размерами частиц наполнителя, меньше, чем у ненаполненных -
следовательно, краевая микротечь больше, а площадь микромеханического
сцепления меньше, что негативно сказывается на сроках ретенции
материала в фиссурах. Наполненные силанты более устойчивы к
истиранию. Эго свойство осложняет технологию неинвазивной
герметизации необходимостью удаления избытка герметика (т.е. наличия
бормашины, обученного персонала, времени). С другой стороны, высокая
механическая прочность делает наполненные силанты материалами
выбора для технологии инвазивной герметизации, когда площадь устья
фиссуры и, соответственно, окклюзионная нагрузка на силант возрастают
(заметим, что расширение фиссур, предусмотренное этой технологией,
улучшает условия для пенетрации и ретенции силанта). Высокая вязкость
наполненных силантов требует использования бондинговой системы и
длительного (до 40 с) выжидания после внесения силанта до начала его
полимеризации, что увеличивает риск контаминации слюной до начала
отверждения герметика при работе с плохо сотрудничающими детьми.
Сделаны попытки объединить преимущества ненаполненного
композиционного материала (силанта) и наполненного композита
(реставрационного материала) в одной процедуре, получившей название
супергерметизация или усиленная герметизация («Super-Seal», или «Resin-
bonded reinforced sealant», или «Quintessential sealant») [23]. Этот метод,
предложенный R.G.Sirnonsen (1977) для лечения кариеса эмали и дентина I
класса, с успехом реализуется при проведении инвазивной герметизации.
Усиленная герметизация проводится в несколько этапов. В
19
подготовленную фиссуру вносят фотогерметик, поверх него (еще до
полимеризации герметика!) - композит, затем внедряют эту двухслойную
массу в глубину фиссуры. В результате объем фиссуры заполняется
герметиком, а на окклюзионной поверхности лежит механически прочный
слой композита. Оба слоя полимеризуют за один сеанс облучения лампой
продолжительностью 40-60 с.
Crol (1996) предложил альтернативный вариант усиленной
герметизации, в котором место ненаполненного герметика занимает бонд.
В последние годы в литературе появились сообщения о возможности
запечатывания фиссур одним только фотополимерным бондом. Эта идея
наиболее привлекательна для решения проблемы низкой эффективности
герметизации ямок на щечных поверхностях нижних моляров и фиссур, на
нёбных поверхностях верхних моляров, связанной с тем, что менее упру-
гие, чем бонд, материалы быстро утрачивают связь с тканями зуба в
условиях вертикальной функциональной нагрузки на зуб [23].
Фториды в Bis-GMA-силантах. Классические Bis-GMA-композиты не
имеют в своем составе фторидов и, соответственно, не выделяют их в
прилежащие ткани зуба. В профилактических целях композиты и силанты
обогащают фторидами, для чего используют два метода. В первом случае
фториды добавляют в состав композита в виде растворимой соли, которая
диссоциирует сразу после аппликации материала на зуб. В другом случае
органические соединения фторидов химически связываются со смолой, и
ионы фтора постепенно высвобождаются при реакциях ионного обмена.
По разным данным, фторсодержащие силанты обеспечивают повышенное
содержание фторида в околозубной среде в течение 1-28 сут., что обес-
печивает снижение кислотной растворимости эмали. Для подтверждения
клинических преимуществ фторсодержащих силантов, однако, требуются
дальнейшие исследования [14,21].
Эффективность материалов. Профилактическая эффективность Bis-
GMA-силантов определяется степенью их сохранности в фиссурах. По
20
разным данным, ретенция этого класса герметиков в течение 10-15 лет
колеблется от 20 до 90% и в большой степени зависит от точности
выполнения технологии герметизации [23].
СИЦ-материалы
СИЦ - продукт взаимодействия порошка алюмофторсиликатного
стекла и водного раствора полиакриловой кислоты. Это гидрофильный
материал, относительно толерантный к низкому контролю влажности.
Соединение СИЦ с тканями зуба носит химический характер: водород
карбоксильных групп поликарбоксилатной кислоты материала образует
ионные связи с кальцием апатитов эмали и дентина. Важным свойством
СИЦ является способность поддерживать в интраоральной среде
повышенное содержание фторидов. СИЦ выделяет фториды из своей
структуры, и, кроме того, он обладает некоторыми аккумулирующими
свойствами по отношению к фторидам, поступающим в полость рта из
средств системной и местной фторпрофилактики. Затем СИЦ постепенно
отдает ионы прилежащим тканям, повышая их минерализацию и оказывая
противомикробное действие.
К недостаткам СИЦ как герметика относят его низкую текучесть (не
может заполнять фиссуры самостоятельно), большую краевую течь,
невысокую устойчивость к механической нагрузке и, как результат,
низкую ретенцию [6]. При использовании СИЦ (например, «Витакрил»
фирмы «Медполимер», «ASPA» фирмы «Dentsply International», серия
«Fuji» фирмы «WHS», «Glass- ionomer» фирм «Shofu Inc.» и «Alpha-dent»,
«Aqua Jonoseal» фирмы «Voco») в качестве герметиков их сохранность
через 1, 6, 12 и 24 мес. составляет соответственно 90, 80, 60 и 20%; спустя
3 года - 10% (композитного силанта - 90%). Низкая сохранность - одна из
причин, по которой СИЦ используют преимущественно в неинвазивной
технологии герметизации фиссур [23].
Тем не менее, СИЦ обеспечивает высокий уровень редукции кариеса
окклюзионных поверхностей - 80-90% за 2 года; полагают, что зубы, на
21
которые был нанесен СИЦ, даже после макроскопической утраты
материала имеют вдвое меньший риск кариеса, чем не покрытые им зубы.
Защиту от кариеса обеспечивают фториды, переданные эмали
стеклоиономером (численность Str. mutans снижается,
кислотоустойчивость эмали повышается), и микроскопические частицы
СИЦ, укрепившиеся и сохраняющиеся в недрах фиссуры даже после
утраты основной массы материала. Это объясняет, почему, несмотря на
низкий уровень сохранности, СИЦ обеспечивают такую же редукцию
фиссурного кариеса, как и длительно сохраняющие ретенцию в фиссурах и
ямках Bis-GMA-силанты.
Сочетание низких изолирующих и высоких кариеспротективных
свойств вынуждает большинство исследователей рассматривать СИЦ как
материал не для полноценной, а для «транзиторной» герметизации, т.е.
«профилактического покрытия», а точнее - для защиты ямок и фиссур.
Меньшая, чем у композитов, требовательность СИЦ к высушиванию
рабочего поля особенно полезна при работе с не полностью прорезавши-
мися молярами или при работе с временными молярами маленьких детей.
В этом случае СИЦ как материалы для защиты фиссур не только наиболее
приемлемы, но и наиболее полезны (так как «молодые» зубы особенно
остро нуждаются в минеральной поддержке!).
Для СИЦ характерна высокая биосовместимость; они являются
материалом выбора при аллергии к метакриловым пластмассам [23].
Достоинства СИЦ настолько существенны, что обеспечивают этим
материалам высокую популярность, несмотря на ряд технологических
неудобств: необходимость замешивания и связанный с этим риск
нарушения соотношения компонентов материала, трудное размещение
материала в фиссурах, небольшое рабочее время, длительное отверждение,
низкие эстетические свойства и т.д. Для защиты ямок и фиссур могут
использоваться традиционные, жидкие и упроченные СИЦ,
предназначенные для атравматичного реставрационного лечения (ART).
22
Традиционные СИЦ имеют очень низкую ретенцию и высокую
микротечь даже при полной сохранности в углублениях эмали. Попытки
использовать в качестве материалов-герметиков жидко замешанные СИЦ
не имели успеха, к невысокой ретенции добавилось быстрое истирание
зубной щеткой. СИЦ, разработанные для ART-техники (например, «Ketac-
molar» фирмы «ЗМ ESPE») и потому обладающие высокой способностью к
конденсации и прочностью, внедряются в углубления эмали не за счет
текучести, а методом пальцевого вдавления (фиссуры, прилежащие к ART-
реставрации, предварительно кондиционируют полиакриловой кислотой).
Показано, что сохранность ART-СИЦ в течение 3 лет может достигать
70%.
Экономическая эффективность применения СИЦ для профилактики
кариеса ямок и фиссур зависит от многих факторов, в том числе от
стратегии использования этих материалов. Однократная ART-СИЦ-защита
выгоднее композитной герметизации. Хотя сам композитный силант стоит
дешевле, с учетом стоимости необходимого оборудования процедура его
применения оказывается вчетверо дороже, затраты времени на
обеспечение сухости рабочего поля вдвое больше, вероятность повторных
манипуляций (внесение дополнительных порций, сошлифовывание) выше,
требования к квалификации персонала серьезнее, чем при использовании
СИЦ, при этом сохранность обоих материалов через месяц одинаковая.
В связи со статистикой утраты СИЦ-силантов некоторые
исследователи рекомендуют повторные осмотры и ресилинг каждые 3-6
месяцев. Такой подход обеспечивает около 70-80% ежегодной редукции
прироста кариеса, однако при этом многократно увеличивает стоимость
профилактических СИЦ-программ, что ставит под вопрос их
рентабельность [23]. В последнее время СИЦ чаще рассматривают как
временные герметики, защищающие зуб только во время его прорезывания
- до той поры, когда жевательная поверхность выйдет из зоны риска и
получит доступ к обычным средствам профилактики кариеса. Техника
23
использования СИЦ для герметизации фиссур приведена в Приложении 1
[23].
Гибридные материалы
Применение гибридных материалов преследует цель использовать для
профилактики кариеса ямок и фиссур изолирующие свойства композитов и
минерализующие эффекты СИЦ. Для герметизации используют жидкие
формы, разработанные на основе гибридных материалов для реставрации
(резин-модифицированных СИЦ, компомеров), - текучие компомеры,
компомерные силанты, лайнеры.
Компомерные силанты по способности проникать в фиссуры
сравнимы с композитными, при этом образуют меньше пор. Традиционное
протравливание тканей фосфорной кислотой, чаще всего используемое для
ретенции композитов, в случае с компомерами заменяется
кондиционированием органическими кислотами, не требующими
смывания, что сокращает технологический процесс и делает его более
приемлемым для работы с маленькими детьми (в том числе для
герметизации временных зубов), у лиц с повышенным рвотным
рефлексом. Износ компомерных силантов выше, а ретенция ниже, чем у
композитов: за 2 года полная сохранность силанта-композита составляет
32%, силанта-компомера - 0%; полная утрата - 38 и 10% соответственно
(ретенция компомерных герметиков повышается, если вместо
несмываемого кондиционера, рекомендуемого по технологии, используют
классическую фосфорную кислоту и бонд-систему). Тем не менее,
противокариозную эффективность компомеров считают близкой к
эффективности СИЦ и отмечают, что после утраты компомера кариес
развивается реже, чем после утраты композитного герметика [23].
СИЦ, модифицированные полимерами, способны контролировать
кариес аналогично традиционным СИЦ и при этом имеют более высокую
ретенцию, через 5 лет материал полностью утрачивается только в 74%
случаев. Однако чувствительность к дегидратации, присущая этим
24
материалам в той же степени, что и традиционным СИЦ, снижает их
адгезию к зубным структурам и способствует увеличению микротечи,
через 6 мес. во всех случаях отмечается нарушение краевого прилегания. О
риске, связанном с дегидратацией резинмодифицированных СИЦ, следует
помнить при использовании этих материалов у пациентов с ксеростомией,
при ротовом дыхании, в работе с использованием коффердама.
Для наглядности можно продемонстрировать исследование по
эффективности фотополимеризующихся герметиков.
В работе использовали 4 вида фотополимеризуемых герметиков
отечественного и зарубежного производства: Фиссурит FХ, Latelux flow,
Фиссулайт, ФисСил-С.

Рис. 5. Фиссурит FХ Рис. 6. Latelux flow

Рис. 7. Фиссулайт Рис. 8. ФисСил-С

25
Герметик «Фиссулайт» представляет собой светоотверждаемый
однокомпонентный композиционный материал низкой вязкости,
устойчивый к истиранию, содержащий фторирующие компоненты,
которые обеспечивают кариеспротективный эффект [13,17].
Герметик светового отверждения «Фиссулайт» выпускается в виде
белой (опаковой) и прозрачной пасты.
Использование прозрачной пасты является предпочтительным в
случаях ранних кариозных фиссур и позволяет контролировать состояние
эмали под прозрачным слоем герметика.
Опаковый герметик удобно наносить и визуально контролировать во
время запечатывания и последующих проверок.
Светоотверждаемый герметик позволяет экономить время.
Шприцы с насадками для прямого применения дают возможность
легко и точно наносить герметик на препарируемую фиссуру.
Гель для травления на органической основе содержит бактерицидное
вещество (хлорид бензалкония), которое позволяет устранить возможную
чувствительность, связанную с бактериальным загрязнением поверхности
обрабатываемого зуба.
Хлорид бензалкония оказывает микробостатическое и микробоцидное
действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии и
кандиды.
Форма выпуска
Герметик прозрачный (шприц) - 1 мл
Герметик белый (шприц) - 1 мл
Гель для травления эмали и дентина на органической основе (шприц) -
1 мл [29].
Фиссурит (Fissurit) представляет собой светоотверждаемый герметик
белого цвета, который все более активно применяется в стоматологических
целях [26]. Благодаря своему составу, данный материал хорошо сочетается
с любым видом эмали и никак не выдает своего присутствия после
26
нанесения на фиссуры. Его довольно легко использовать с помощью
специальных шприцов небольшого размера. Главной целью применения
Фиссурита является герметизация фиссур, заделка повреждений эмали
зубов, качественное закрепление разнообразных ортодонтических
приспособлений, создание защитного слоя для цементных или
пластмассовых пломб, а также восстановление нормального состояния
самих пломб после их повреждений.
Находящийся в составе Фисурита герметик после нанесения на
зубную эмаль приобретает внешний вид, практически неотличимый с
самим зубом. После соответствующей стоматологической обработки он
быстро затвердевает, образуя прочный защитный слой для зубов,
предотвращая возникновение на них кариеса, накопления грязи в мелких
фиссурах. Благодаря наличию фтора накладка с такого материала берет на
себя воздействие наиболее агрессивных веществ, соприкасающихся с
зубами, чем дополнительно сохраняет их от быстрого разрушения [26].
Технология применения данного средства требует большой точности
и аккуратности, из-за чего материал используют только в условиях
стоматологической клиники. Стоматолог должен придерживаться такой
последовательности действий:
1.Сначала эмаль должна быть тщательно очищена от любых
загрязнений до естественного белого цвета. Потом она промывается и
хорошо просушивается.
2.Далее необходимо выполнить травление. Для этого на зуб кисточкой
наносится специальный раствор, который держится там в течении 15-20
секунд и тщательно убирается. Зуб снова промывается и хорошо
высушивается.
3.Только теперь дантист может приступать к использованию средства
Фиссурит, выдавливая материал через шприц на нужное место. Готовое
покрытие необходимо полимеризовать, а также тщательно отполировать
[26].
27
Latelux flow герметик
Великолепные характеристики позволяют использовать Лателюкс
Флоу для восстановления зубов с кариозными полостями V класса. Также
отличную эффективность показывает он в устранении эрозий эмали,
тетрациклиновых и белых пятен. При этом, не требуется сложной и
длительной обработки и подготовки зубов перед использованием
композита.
Прекрасно подходит этот материал в качестве дополнения к
традиционным композитным пломбам. В этом случае он используется для
косметических операций, позволяя придать пломбе более естественный
вид. По тем же причинам его применяют для маскировки штифта, пина и
т.д.
Хорошие показатели Лателюкс Флоу демонстрирует при тоннельном
пломбировании зубов. С момента появления этого продукта на рынке
стоматологических материалов в СНГ многие клиники успели опробовать
его на практике и убедиться в прекрасных показателях.
Благодаря текучести, Latelux Flow хорошо заполняет даже
микроскопические полости. Он подходит для работы с полостями V
класса. То есть, позволяет восстанавливать коронку зуба не только при
кариесе, но и при клиновидном дефекте, различных травмах, эрозиях и
других стоматологических заболеваниях.
Еще более специфической является задача по маскировке дефектов
различного происхождения, появляющихся на поверхности эмали. Они
могут быть вызваны эрозиями, использованием антибиотиков группы
тетрациклина и т.д. Производитель предлагает отличный выбор оттенков,
позволяющих с высокой точностью повторить цвет естественной зубной
эмали пациента. Не менее важны и представленные маскировочные
оттенки.
Материал удобен тем, что его можно наносить непосредственно из
шприца [30]. Он полностью готов к использованию, не требуя
28
замешивания и других способов подготовки к пломбированию. Краевое
прилегание обеспечено прекрасной адгезией к дентину и эмали. Кроме
того, «Лателюкс Флоу» рентгеноконтрастен [30].
ФисСил-С
Предназначен для запечатывания фиссур и ямок зубов и применяется,
как средство профилактики кариеса у детей.
Герметик "ФисСил" - это низковязкая гидрофобная композиция
мономеров, содержащих метакрилатные группы, состоящая из двух
жидкостей - каталитической, в состав которой входит инициатор
полимеризации и универсальной, в состав которой входит активатор.
Каталитическая и универсальная жидкости смешиваются в кювете в
соотношении 1:1 в течение 10 - 15 секунд и наносятся на подготовленную
поверхность за 30 - 45 секунд. Герметик "ФисСил" при температуре +23`С
отверждается за 65 - 80 секунд.
Универсальная жидкость выпускается: прозрачная, окрашенная и
непрозрачная, что позволяет облегчить процесс контроля за состоянием
запечатанной фиссуры. Процесс травления эмали перед герметизацией
обязателен. Рекомендуемая толщина слоя герметика на эмали 0,5 - 0,7 мм.
При соблюдении инструкции, сохранность запечатанной фиссуры не менее
пяти лет
Физико-механические характеристики герметика "ФисСил":
- вязкость 160 спз
- адгезия к протравленной эмали 10 a 1 Мпа [27].
В ходе работы герметики оценивали по характеристикам,
представленным заводом производителем, таким как, содержание
фторидов и способность их выделять, прочность, цвет, чувствительность к
влаге и т.д. Результаты работы представлены в табл. 3, 4.[3]

29
Таблица 3. Технические характеристики фиссурных герметиков [3]
Герметик Latelux Фиссулайт ФисСил-С Fissurit FX
flow
Содержание 63,4% 26—28% 26—28% 55%
наполнителя в %
Наличие Без Фторидсодер Без Фторидсодержащ
фторидов фторида жащий фторида ий
Способность Нет Длительное Нет Длительное время
выделять фтор способ- время способ-
ности ности
Механическая Высокая Средняя Средняя Высокая
прочность

Таблица 4. Характеристики материалов в ходе работы [3]


Герметик Latelux Фиссулайт ФисСил-С Fissurit FX
flow
Чувствительность к Средняя Высокая Высокая Средняя
влаге
Текучесть герметика Низкая Средняя Высокая Средняя
Необходимость Допускае Не Не Допускает
соблюдения тся допускается допускается ся
технологии
Цвет герметика A3,5 Белый, Белый, Белый
прозрачный прозрачный

Проведенное исследование показало, что Фиссулайт может составить


конкуренцию Fissurit FX, т.к. имеет схожие технические характеристики,
но экономически выгоднее. Если необходимо соответствие материала
тканям зуба, то лучше применить Latelux flow. У каждого материала есть
свои преимущества и недостатки, а значит, окончательный выбор всегда
остается за доктором [3].

Для примера приведем эффективность использования различных


герметиков в молочных зубах (рис. 9).

30
Рис. 9. Эффективность герметизации фиссур зубов различными
материалами (через год) [15].

1.5.Методики герметизации и их применение


Различают два основных технологических метода подготовки зуба для
аппликации герметика:
1) с полным сохранением тканей зуба – неинвазивная герметизация;
2) с минимальным иссечением эмали ямок и фисур – инвазивная
герметизация [28].
В зависимости от того, в каком состоянии находится система фиссур
окклюзионной поверхности, возможны следующие варианты применения
технологии герметизации:
профилактическая герметизация
• изоляция здоровых фиссур на здоровой поверхности зуба методами
неинвазивной или инвазивной герметизации;
терапевтическая герметизация
• изоляция фиссур с неясным диагнозом (сомнительных) или с
начальным кариесом методом неинвазивной герметизации;

31
профилактическая реставрация
• сочетание препарирования и реставрации тканей кариозного очага с
изоляцией прилежащих к нему здоровых фиссур методом инвазивной
герметизации [11].
Неинвазивная герметизация
Классическая консервативная неинвазивная методика герметизации
предполагает покрытие силантом здоровых участков эмали ямок и фиссур,
предварительно очищенных (по возможности) от зубных отложений. Цель
неинвазивной герметизации – создание физического барьера, главным
образом, в устье фиссуры, без стремления заполнить фиссуру на всю
глубину [14].

А Б В

Г Д

Рис. 10. Этапы запечатывания фиссур герметиком: А – очищение


жевательной поверхности; Б – протравливание эмали гелем, содержащим
37% ортофосфорную кислоту; В – нанесение герметика (поверхность
эмали матовая, меловидно-белого цвета); г - выявление суперконтактов; д
– результат герметизации [12].

32
Этапы неинвазивной герметизации фиссур:
- Осмотр и диагностика общего состояния фиссур. Данная мера
необходима для исключения кариеса.
- Очистка фиссур от загрязнений. В этом случае стоматолог прибегает
к помощи специальной щетки и пасты. При более сложных загрязнениях
может быть применен специальный ультразвуковой аппарат.
- Наложение дезинфицирующего геля. Продолжительность
дезинфекции составляет от 10 до 15 секунд.
- Заполнение фиссур жидким герметиком. Для этого используют
шприц, который позволяет максимально эффективно заполнить
углубления.
- Закрепление герметика. Осуществляется данный этап с помощью
специальной лампы. После этого состав шлифуют и полируют для того
чтобы у ребенка при жевании не возникало чувства дискомфорта.
Правильное осуществление процедуры позволит продлить срок службы
герметика на максимальный срок [14].
Профилактическая неинвазивная герметизация – процедура щадящая,
при которой ткани зуба сохраняются полностью или с минимальным
ущербом, обусловленным травлением эмали (при использовании
композитных или компомерных силантов). Поскольку процедура
безболезненна, она может быть использована для адаптации
настороженного к стоматологическим вмешательствам пациента.
Поскольку ткани зуба сохраняются, утрата герметика не будет иметь
драматического значения, так как зуб при этом не окажется в положении
худшем, чем был до герметизации. Поскольку процедура технически
проста и не требует нарушения целостности тканей, ее выполнение может
быть поручено среднему медицинскому персоналу или даже
немедицинским работникам (учителям). Невысокие требования к
оснащению и квалификации персонала определяют невысокую стоимость
неинвазивной герметизации [22,23]. Простота и относительная дешевизна
33
процедуры, более явные при использовании СИЦ, позволяют
рассматривать ее как элемент групповой или даже коммунальной
профилактики кариеса [22,23].
Лабораторные и клинические исследования зубов, закрытых
герметиками неинвазивным методом, выявили его основные недостатки:
1) трудности в обеспечении высокого уровня микромеханической
связи композитного/компомерного материала с эмалью фиссуры;
2) высокую вероятность запечатывания фиссур с
недиагностированным кариесом [23].
Поскольку при неинвазивной подготовке эмали к герметизации
очищение эмали фиссуры от пелликулы и бляшки не может быть полным,
контакт кондиционера с эмалью носит, как правило, фрагментарный
характер.
Внешний, беспризменный слой эмали протравливается хуже (с
пробелами, неглубоко), чем лежащие более глубоко ее слои.
Проникновение кондиционера, а затем и силанта в глубину узкой или
закрытой фиссуры затрудняется капиллярными законами. Все это
уменьшает площадь сцепления между композитными материалами и,
следовательно, снижает шансы на длительную ретенцию силанта в
фиссуре. Поэтому для неинвазивной герметизации предпочтительнее
использовать материалы, ретенция которых не имеет решающего значения
для прогноза кариеса в фиссуре, – стеклоиономерные цементы [9].
Так как диагностические возможности в отношении скрытого кариеса
невелики, при использовании неинвазивного метода герметизации
сохраняется риск «запечатать» недиагностированный скрытый кариес,
развивающийся в глубине фиссуры. Последствия силинга кариеса эмали
оцениваются по-разному: при общей озабоченности гиподиагностикой
находятся и основания для оптимизма [23]. Бактериологические
исследования показали, что 75% микроорганизмов в просвете фиссуры
погибают от кондиционера, 80% микроорганизмов в зоне поврежденной
34
эмали погибают из-за прекращения поступления питательных веществ
через неделю пребывания под герметиком, через 2 года жизнеспособными
в эмали под силантом остаются не более 0,01% микроорганизмов
(Handelman S.L., 1972; Mertz-Fairhurst E.J., 1998). Клинические наблюдения
подтверждают кариесстатические эффекты герметизации и позволяют
говорить о том, что «запечатывание» кариеса эмали скорее полезно, чем
вредно: небольшие активные кариозные поражения, покрытые силантом,
консервируются, и этот эффект выражен сильнее, чем при использовании
фторлака или фторсодержащих полосканий. Ряд стоматологических школ
следует концепции терапевтической герметизации, предполагающей
намеренную неинвазивную герметизацию фиссур с недиагностированным
кариесом («сомнительных») и с начальным кариесом.
Отношение к «герметизации» скрытого кариеса дентина более
критическое: поскольку кариесогенные микроорганизмы, заселившие
дентинные канальцы, процветают и под герметиком, разрушая ткани
вплоть до пульпы, такая процедура может быть опасной для жизни зуба.
Таким образом, неинвазивная герметизация может иметь высокую
клиническую и экономическую эффективность при условии, что
выполняется в зубах без кариеса или с кариесом, не выходящим за пределы
эмали. При ограниченных возможностях клинической и параклинической
диагностики скрытого фиссурного кариеса для уверенного выбора между
неинвазивной и инвазивной герметизацией приходится принимать в расчет
обстоятельства, определяющие вероятность развития скрытого кариеса у
конкретного пациента, в данном зубе, в той или иной фиссуре. В общем,
неинвазивная герметизация показана при относительно невысоком риске
кариеса, в ходе прорезывания зубов и в ранние сроки после него [23].
Инвазивная герметизация. Профилактическая реставрация
Методика герметизации, связанная с вторжением в ткани зуба, была
предложена F.Garcia-Godoy и получила название «инвазивная
герметизация» (enameloplasty sealant technique) [12]. Инвазивная
35
подготовка фиссуры (син. энамелопластика, витальная биопсия эмали,
коррекция) предполагает механическое удаление минимального слоя
эмали, достаточного для ревизии состояния тканей стенок и дна фиссуры
[12].
Инвазивная подготовка не только повышает уверенность врача в
правильности его действий (процедуру еще называют диагностической
биопсией, принимая ее за «золотой стандарт» клинической диагностики
окклюзионного кариеса), но и позволяет идеально подготовить фиссуры к
микромеханической ретенции композитного/компомерного силанта.
Метод позволяет полностью удалить органические материалы с
поверхности зуба, расширить узкие глубокие фиссуры, обнажить
подповерхностный слой эмали, менее резистентный (в сравнении с
внешним беспризменным слоем) к действию кислоты, т.е. увеличить
площадь травления и бондинга, обеспечить снижение микротечи и, в
конечном итоге, повысить ретенцию силантов [23].
В зависимости от состояния тканей зуба, которое оценивают до или в
ходе обработки тканей, инвазивная технология может выполняться в
различном объеме:
1) в здоровых фиссурах и ямках – иссечение 0,1–0,5 мм эмали и
силинг (инвазивная герметизация);
2) при сочетании в системе ямок и фиссур одного зуба кариозных и
здоровых углублений – препарирование и реставрация кариозных тканей в
некоторых фиссурах и ямках, а также иссечение 0,1–0,5 мм эмали и силинг
в здоровых фиссурах и ямках (профилактическая реставрация) [11].
Таким образом, инвазивная герметизация сочетает в себе
преимущества двух других методов профилактики кариеса фиссур и ямок
и свободна от их основных недостатков: имеет высокую диагностическую
и профилактическую ценность, сравнимую с таковой технологии
«расширение ради предупреждения», но при этом щадит ткани зуба на

36
уровне, немного уступающем консервативности неинвазивной
герметизации [12].
Инвазивная подготовка ямок и фиссур к силингу имеет серьезные
ограничения. С клинической точки зрения важно то, что процедура
энамелопластики повреждает эмаль и делает ее более
кариесвосприимчивой в случае утраты силанта. Это обстоятельство
требует тщательного анализа ситуации для оценки целесообразности
вторжения – инвазивный метод оправдан только при высоком риске
кариеса. Поскольку сохранность герметика в фиссуре зуба становится не
только желательной, но и необходимой, ужесточаются требования к
выбору материала (оптимальный выбор – композитный наполненный или
ненаполненный силант с бондинг-системой), к оснащению (необходимы
инструменты, позволяющие выполнить щадящую полноценную обработку
тканей, хорошее освещение и возможность высушивания рабочего поля
для визуального контроля энамелопластики и диагностики кариеса,
обеспечение эвакуации слюны и воды), точности выполнения процедуры
(это достижимо только при сотрудничестве с пациентом) и соблюдению
режима последующего наблюдения за герметиком и подлежащими
тканями зубов.
Следствием высокой требовательности метода к материалам,
оборудованию и персоналу является его высокая стоимость и,
соответственно, относительно низкая доступность для населения [23].
Процедура требует выполнение следующих действий:
До вскрытия и расширения узких или глубоких фиссур необходимо
уточнение их топографии с помощью рентгенографического исследования;
Поверхность нужного зуба необходимо очистить при помощи
циркулярных щеток и абразивной пасты, либо ультразвука или
пескоструйной технологии. После этого зуб необходимо тщательно
отмыть от остатков абразивной пасты;

37
В течение четверти минуты выполняется протравливание фиссуры и
близлежащих областей гелем на основе ортофосфорной кислоты. После
этого важно провести тщательное удаление состава и высушивание
фиссурной поверхности;
Далее фиссуру необходимо заполнить жидкотекучим
герметизирующим средством при помощи шприц-ручки, равномерно
распределить состав и удалить избыток силанта;
Как только завершится отверждение силанта, с помощью
светополимеризационной лампы проводится шлифование и полировка
обработанной зубной поверхности [12].
Эффективность методов герметизации фиссур
Изучению эффективности герметизации — методу, используемому в
течение трех десятков лет, посвящено несколько тысяч работ, большую
часть которых составляют исследования in vitro: применяя те или иные
методы подготовки зубов, различные материалы и методы их размещения
изучают качество силинга по величине краевой течи, а также отдельные
характеристики герметиков и технологий (глубину пенетрации материалов
в макро- и микроуглубления эмали, прочность бондинга и т. д.) [10].
In vivo изучают результаты применения герметиков в различных
исходных условиях (стадия прорезывания зуба, морфология поверхности,
здоровье тканей фиссуры, уровень риска) на фоне дополнительных
агрессивных и/или защитных факторов [23]. Такие исследования часто
проводят по методике, предполагающей создание пар «опыт-контроль» ,
при этом контролем являются зубы, оставленные без герметика или
покрытые другим способом в той же полости рта, где проведена опытная
герметизация. Эффективность герметизации рассчитывают по формуле:
ГЗ ГК

КоК КоЗ
∗100 %
Э= КоК

38
где Э — эффективность герметизации; ГЗ — число
герметизированных здоровых зубов; К0К —число контрольных кариозных
зубов; ГК — число герметизированных кариозных зубов; К0З — число
контрольных здоровых зубов.
Поскольку основными критериями, определяющими дальнейшую
судьбу метода, являются клиническая и экономическая эффективность, ин-
тенсивность исследований в этой области с годами нарастает. Частота
применения методов герметизации в практике каждого врача зависит, в
основном, от его веры в успех этой процедуры, поэтому не только иссле-
дователь, но и каждый стоматолог должен уметь оценить клиническую
эффективность герметизации.
Предложены относительно простые методы для оценки эффективно-
сти герметизации, основанные на общей информации о ретенции силантов
и предупреждении ими кариеса.
Наиболее распространена оценка сохранности герметика. Речь идет о
доле (%) утраченных и сохранившихся силантов (в целом на зубах, на от-
дельных группах зубов, в отдельных фиссурах и ямках и т. д.) в течение 6,
12, 18, 24 и более мес. после герметизации.
Более существенной является оценка степени защиты герметиком
зуба от кариеса. В этом случае сравнивают общее число кариозных зубов в
группе пациентов — тех, которые не были покрыты герметиком (КоК), и
тех, которые были герметизированы (ГК): Э = (КоК-ГК/КоК)*100%
Возможно оценить клиническую эффективность герметизации по по-
казателю редукции (P) прироста кариеса за определенный период времени,
прошедший после герметизации: Р = (ΔКПУКо - ΔКПУГ/ΔКПУКо)*100%
где ΔКПУ — прирост индекса интенсивности кариеса конкретной
категории зубов, подвергшихся герметизации (ΔКПУГ) или той же
категории контрольных зубов без герметизации (ΔКПУК0) [23].
Для более детальных клинических исследований рекомендован метод,
получивший аббревиатурное название ССС: colour (цвет) — coverage (по-
39
крытие) — caries (кариес). Система оценки силантов ССС Sealant Evalua-
tion System (Deery, 2001; Pitts, Fyffe, 1988) представлена в таблицах 3, 4.
Таблица 3. Система оценки силантов ССС Sealant Evaluation System
Критерии Код
Идентификация поверхности, покрытой силантом: S
профилактический силант: по мнению исследователя, на поверхности имеется
силант, при этом четкого края полости не видно;
профилактическая реставрация: по мнению исследователя, поверхность имеет N
реставрацию (можно проследить край полости) и герметик в фиссурах;
код отмечают и в случаях, если исследователь не может определенно сказать,
видит ли он профилактический силант или профилактическую реставрацию
Цвет (указывают цвет силанта): прозрачный; C
окрашенный; T
матовый Q
Покрытие:
Код для обозначения полноты сохранности силанта в системе фиссур:
силант имеется во всех углублениях и ямках; A
силант сохранился в > 50 % фиссур, с некоторыми потерями; B
силант сохранился в < 50 % фиссур; C
силант на исследуемой поверхности не обнаруживается D
При отсутствии части силанта указывают зону утраты:
силант полностью или частично отсутствует в мезиальной фиссуре; M
силант полностью или частично отсутствует в дистальной фиссуре; D
силант полностью или частично отсутствует в язычной фиссуре; L
силант полностью или частично отсутствует в щечной фиссуре; В
илант полностью или частично отсутствует в центральной фиссуре К

Таблица 4. Кариес
Категории Критерии Код
Здоровая по- Зуб регистируется как здоровый, если не имеет клинических 0
верхность признаков нелеченого или леченого кариеса; допустимо легкое
окрашивание
Инициальный Нет клинически различимой утраты тканей. Ямки и фиссуры могут 1
кариес быть окрашены, изменены в цвете или имеют шершавые участки,
но они не могут быть определены точно. Гладкие поверхности
белые, опаковые зоны с утратой блеска. Этот код подразделяется
на два (белое и корчневое пятно)
Кариес эмали Белое пятно 1W
Кариес эмали Коричневое пятно 1B
Кариес эмали Имеется явная утрата ткани в ямках и фиссурах, или на гладких 2
поверхностях, но без «подрытой» эмали. Эмаль в зоне поражения
может быть меловидной или крошащейся, но признаков того, что
поражение распространяется в дентин, нет
Кариес дентина Имеются признаки того, что кариозный процесс распространился и 3
в дентин. Этот код может быть подразделен на два, в сответствии с
величиной полости
Кариес дентина Поражение в дентине без полости или с полостью < 0,5 мм в 3P
диаметре

40
Кариес дентина Поражение в дентине с полостью > 0,5 мм в диаметре 3L
Вовлечение Глубокая полость с вероятным вовлечением в патологический 4
пульпы процесс пульпы
После высушивания каждый зуб оценивают визуально. Если необхо-
димо CPITN зонд используют для поверки наличия силанта, выявленного
визуально. Исследователь делает записи в соответствии со схемой:
1) местонахождение силантов (зуб, поверхность);
2) технология размещения силанта (профилактическая герметизация
или профилактическая реставрация);
3) прозрачность и цвет материала силанта;
4) перечень ямок и фиссур, покрытых герметиком, в т. ч. с дефектами
герметика;
5) наличие и глубина кариозного поражения поверхности, описанное
по критериям визуальной диагностики.
Система кодирования в предложенной системе сложная, но гибкая, т.
к. позволяет дать характеристику силанту в каждой фиссуре. Для топо-
графического описания жевательная поверхность моляров разделяется на 5
зон (дистальная, мезиальная, щечная, оральная и центральная) (рис. 11),
премоляров — на 3 зоны (дистальная, мезиальная, центральная) другие по-
верхности зубов с ямками и фиссурами описываются без зонирования [23].

Рис. 11. Обозначение участков системы ямок и фиссур на молярах


нижней и верхней челюстей: M — мезиальный; D — дистальный; L —
язычный (нёбный); B — щечный; K — центральный.
41
На рисунке 12 приведен пример описания состояния герметизирован-
ной поверхности моляра при помощи системы ССС.

Рис. 12. Описание моляра нижней челюсти, покрытого герметиком, в


системе ССС: превентивная реставрация (S) с примененим опакового
герметика (Q), занимающего > 50 % < 100 % площади системы фиссур (B),
с отсутствием герметика в центральном (K), язычном (L) и мезиальном (M)
участках, с кариесом дентина (3L)
Полученные при помощи ССС-системы результаты анализируют по
ряду позиций:
• доля лиц с герметизированными зубами (с тем или иным числом
моляров, премоляров и других зубов;
• частота примененния герметиков для профилактической гермети-
зации и профилактической реставрации;
• частота герметизациии окклюзионных и других поверхностей;
• частота примененния прозрачных, опаковых и окрашенных герме-
тиков;
• частота случаев полной сохранности герметиков [23];
• частота дефектов герметиков на различных частках (на верхней и
нижней челюсти, в молярах и премолярах, на окклюзионных и прочих по-
верхностях, в отдельных зонах окклюзионной поверхности);
42
• частота и глубина кариозного поражения в связи с герметизацией
различных участков [23].

43
ГЛАВА 2. Практическое применение герметизации фиссур
2.1. Клинический случай герметизации фиссур.
Герметизация открытой фиссуры

Рис. 12. Начальная ситуация.

I.Тщательная очистка стенок и дна фиссуры, удаление мягкого


зубного налета, остатков пищи. Она проводится при помощи циркулярных
щеток и специальных средств, не содержащих фторидов и помогающих
удалить зубной налет (например, пастой Klint фирмы "VOCO"). Однако не
следует использовать гигиенические зубные пасты и порошки, так как
входящие в них отдушки могут отрицательно влиять на герметик. Если со
времени прорезывания зубов прошло около года или более, в пространстве
фиссуры скапливается большое количество плотного фиксированного
налета, который не удаляется циркулярной щеткой. Для этой цели
подходит пескоструйный аппарат, а при его отсутствии —
мелкодисперсный алмазный бор. Очищенные поверхности должны быть
хорошо промыты от пасты и инородных частиц. Все это позволяет
убедиться в отсутствии кариозного поражения [1].
II. Кислотная подготовка поверхности, то есть протравливание эмали
специальным гелем (например, Vococid фирмы "VOCO"). Этот этап
проводится для увеличения площади поверхности эмали за счет усиления
ее пористости [1]. Кислотное воздействие не должно продолжаться более

44
10—15 секунд. Затем обработанная поверхность промывается водой в
течение 30 секунд и высушивается. Зуб изолируют от слюны ватными
валиками (рис. 13).

Рис. 13. Зуб изолируют от слюны ватными валиками

III. Нанесение герметизирующего материала на подготовленную


поверхность эмали. Герметик наносят на высушенную эмаль и
распределяют тонким слоем по всей поверхности фиссуры без пустот,
повторяя копию фиссуры. Удобная расфасовка материала в шприц с
канюлей ускоряет процесс внесения герметика сразу в зуб, без
использования дополнительных инструментов (рис. 14) [1].

Рис. 14. Внесения герметика

45
Возможно образовавшиеся пузырьки удалить зондом и сделать 15-
секундную паузу для затекания материала вглубь фиссуры (рис. 15).

Рис. 15.Удаление зондом образовавшихся пузырьков

Герметик полимеризуют галогеновой лампой в течение 20—40 секунд


(рис. 16).

Рис. 16. Поляризация герметика.

IV. Корректировка окклюзионных контактов. После светового


отверждения необходимо с использованием копировальной бумаги
проверить окклюзионные супер-контакты (рис. 17) [1].

46
Рис. 17. Проверка окклюзионных супер-контактов.

V. Заключительный этап — проведение аппликации


фторсодержащим лаком или гелем всех зубов, в том числе и
подвергающихся герметизации [1].

47
Заключение
Наиболее подвержены риску поражения кариесом жевательная
поверхность зуба и находящиеся на ней фиссуры. Расположение фиссур,
их форма и размеры существенно затрудняют их очистку во время гигиены
полости рта. Кроме того — толщина зубной эмали в фиссурах значительно
меньше, чем на самих жевательных буграх.
Это и обуславливает повышенный риск возникновения и развития
фиссурного кариеса. В связи с этим стоматологи рекомендуют
своевременно провести процедуру герметизации фиссур,
профилактический эффект которой достаточно высок, и оценивается
разными авторами от 55,0% до 99,1%.
Метод герметизации заключается в обтурации фиссур здоровых зубов
адгезивными материалами (силантом — специальным герметиком) с
целью создания барьера для внешних кариесогенных факторов.
Используемые для этих целей материалы, широко представленные на
рынке, специальные композитные смолы, которые отверждаются
химически или с помощью света. Выбор лучшего их них затруднителен.
Герметизация эффективна только на протяжении первых пяти лет, но
может сохранять свои первичные свойства целое десятилетие. Известно,
что спустя 7 лет после запечатывания приблизительно 49% зубов остается
в первозданном виде. Данная процедура не должна восприниматься в
качестве постоянной. Специалисты все же рекомендуют своим пациентам
регулярно посещать кабинет стоматолога в профилактических целях.
В настоящее время такая процедура считается одной из самых
эффективных по предупреждению кариеса.
Сейчас в целях герметизации слепых ямок и фиссур зубов
применяются герметики, относящиеся к трем классам материалов:
композиционные химио‐ и фотоотверждаемые материалы,
стеклоиономерные цементы и компомеры.

48
Используемый для герметизации фиссур материал (силант), как
правило, представляет собой специальные композитные смолы, которые
отверждаются химически или с помощью света. Благодаря своей высокой
текучести, ненаполненые силанты легко проникают даже в очень узкие и
глубокие фиссуры до самого их дна, выравнивая жевательную поверхность
зуба и облегчая ее гигиену. Они имеют лучшую краевую адаптацию, более
долговременную ретенцию, быстрее истираются и изнашиваются.
У наполненных силантов глубина проникновения меньше, площадь
микромеханического сцепления меньше, меньше сроки ретенции, но более
устойчивы к истиранию. Они используются для технологии инвазивной
герметизации, но их технологический процесс применения сравнительно
сложен, длителен и чувствителен к влаге. Герметики не оказывают
отрицательного влияния на нормальные процесс минерализации эмали.
Минеральные элементы из ротовой жидкости могут свободно
диффундировать по краю и частично через само вещество покрытия. Это
позволяет обеспечить физиологический уровень обменных процессов в
твердых тканях зуба под покрытием, одновременно препятствуя
проникновению крупных белковых молекул. Материал влагонепроницаем
и очень прочен, что позволяет надолго (до 5‐8 лет) защитить зубы от
фиссурного кариеса. Кроме того, силант способствует насыщению эмали
зубов и околозубной среды фтором в реакции ионного обмена за счет
добавленной в состав растворимой соли (фторидов) в течение 1‐28 сут.
Виды композитных герметиков: 1) Самополимеризующиеся или
химиотверждаемые «Concise White Sealant» (3M, USA), «Delton» (Johnson
and Johnson), «Дельтон», «Фис Сил» (Россия); 2) Фотополимеризуемые
«Estisial LC» (Kulrer), «Sealant» (Bisco), «Fissurit», «Fissurit F» (Voco),
«Дельтон‐С», «Фис Сил‐С» (Россия), Helioseal, Prisma Sheild.1. Опаковые
(не прозрачные) – просто контролировать, но не имитируют цвет зуба и
невозможно проводить наблюдение за состоянием эмали под ними; 2.

49
Прозрачные – эстетичны, позволяют проводить наблюдение за состоянием
эмали под ними, но плохо различимы при контроле сохранности;
а) Окрашенные (хамелеоны) имеют яркую окраску только в момент
полимеризации, а после соответствуют натуральному тону зуба или
прозрачны «ClinPro Sealant» (3M ESPE, USA), «Helioseal Cler Chroma»
(Ivoclar Vivadent); б) Не окрашенные. А. Содержащие фтор (Fissurit); Б. Не
содержащие фтора (Fissurit F).
Третье поколение КПМ – материалы, твердеющие под воздействием
видимого света с длиной волны от 430 до 490 нм («Fissurit», «Helioseal»,
«Estisial LC»), однокомпонентны, рабочее время длительное, полнота
полимеризации определяется эскспозицией света, риск разрушения при
проверке отверждения минимален. Эти материалы созданы на основе
производных метакриловой кислоты низкой вязкости. В качестве
наполнителя в препаратах используется боросиликатное стекло с размером
99% частиц менее 1 мкм, что обеспечивает хорошие проникающие
свойства. При этом высвобождение фтора из Фиссурит Ф и поступление
его в эмаль продолжается более 190 дней, Фиссурит Ф отдает в течение
этого периода 4‐5 мг фтора на укрепление эмали дентина.

50
Список литературы:
1.Авраамова О.Г., Муравьева С. Фиссурный кариес: проблемы и пути
их решения // Стоматология для всех. - 2006. - № 1. - С. 10-14.
2. Андриянов В. Г., Бибарцева Е. А. Актуальность применения
композитных герметиков для профилактики кариеса // Бюллетень
медицинских интернет-конференций. - 2016. - Т.6. - №5. - С. 845-846.
3. Арутюнов Г. Р., Фалчари Р. О., Васькив Д. В., Деревянченко С. П.
Критерии выбора фотоотверждаемых герметиков // Здоровье и
образование в XXI веке. - № 1. - том 18. - 2016. – С. 1-3.
4. Белик Л.П., Субоч Е.В. Современные герметики: клиническая
эффективность / Под ред. Т.Н. Тереховой, И.В. Токаревича; редкол. А.С.
Артюшкевич [и др.]. – Минск: ЗАО «Техники и коммуникации», 2016. – С.
75 – 78.
5. Божко А.Н., Полушина А.С. Фиссурный кариес: обзор литературы.
Оценка качества лечения кариеса по различным критериям // Сборник:
Актуальные вопросы в науке и практике. Сборник статей по материалам
IV международной научно-практической конференции. В 5-ти частях. -
2017. - С. 22-26.
6. Гонтарев С.Н., Гонтарева И.С., Чуев В.П., Никишаева А.В., Банчук
А.Ю., Моисеев И.О. Анализ сравнительной клинической эффективности
герметизации фиссур при использовании препаратов фото- и химической
полимеризации // Научный результат. Серия: Медицина и фармация. -
2016. - Т. 2. - № 2. - С. 22-26.
7. Детская терапевтическая стоматология. Национальное
руководство / под ред. В.К. Леонтьева, Л.П. Кисельниковой. - 2-е изд.,
перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 952 с.
8. Кобиясова И.В., Михалькова Е.С. Современные возможности
профилактики фиссурного кариеса путем физиологических и
биофункциональных решений. Герметизация фиссур как искусство //
Stomatologiya. - 2018. - № 4. - С. 38-42.
51
9. Колосова О.В., Сажина О.С. Сравнительная оценка эффективности
применения различных видов стоматологических пломбировочных
материалов для неинвазивной герметизации фиссур постоянных зубов у
детей. Сборник: Стоматология славянских государств. / Под редакцией
А.В. Цимбалистова, А.А. Копытова. - 2018. - С. 134-137.
10. Кравчук И.В. Влияние герметизации фиссур на состояние твердых
тканей постоянных зубов в отдаленные сроки. Сборник: Актуальные
вопросы профилактики, диагностики и лечения стоматологических
заболеваний / Под общей редакцией Т.Н. Манак, Л.Г. Борисенко. - 2018. -
С. 67-70.
11. Кузьмина И.Н. Герметизация фиссур как компонент
индивидуализированной программы профилактики кариеса у детей //
Dental Forum. - 2011. - № 5. - С. 57-58.
12. Кузьмина Э. М., Янушевич О. О.Профилактическая стоматология.
Учебник. – М.: Практическая медицина, 2016. – 544 с.
13. Кыдыкбаева Н.Ж., Султанбаева С.У. Использование
светоотверждаемого герметика Фиссулайт // Здравоохранение
Кыргызстана. -2013. - № 2. - С. 36-37.
14. Мамаева Т.А., Абдуллаева К.А., Пакыров Ж.К. Герметизация
фиссур интактных зубов и ее роль в профилактике кариеса // Вестник
Ошского государственного университета. - 2011. - № 1. - С. 12-13.
15. Маслак Е.Е., Куюмджиди Н.В., Алаторцева Е.В., Карасева А.В.
Эффективность герметизации фиссур стеклоиономерным цементом в
молочных и постоянных зубах у детей // Волгоградский научно-
медицинский журнал. - № 3 (35). - 2012. – С.34-37
16. Мишина Н.С., Бондарь Е.С., Чуев В.В. Герметизация фиссур как
эффективный метод профилактики кариеса // Международной научно-
практической конференции, посвящённой 25-летию ЗАО «ОЭЗ
«ВладМиВа». - 2017. - С. 263-264.

52
17. Мишина Н.С. Сравнительная Оценка эффективности
отечественного герметика «Фиссулайт» // Стоматология. - 2016. - Т. 95. -
№ 6-2. - С. 108-109.
18. Неловко Т.В., Мехтиева Р.Р. Методология герметизации фиссур
зубов и сравнительная характеристика современных материалов для
герметизации // Бюллетень медицинских интернет-конференций. - № 11. -
том 2. - 2012. – С. 936-938.
19. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая
стоматология. - М.: «МЕДпресс-информ», 2007. - 923 с.
20. Ниметуллаев Л.Т. Фиссурный кариес: причины, опасности,
герметизация //Вестник хирургии Казахстана. - 2012. - № 3 (31). - С. 89-90.
21. Полушина А.С., Божко А.Н. Применение материалов для
герметизации фиссур, содержащих фтор // Вестник современных
исследований. - 2017. - № 11-1 (14). - С. 56.
22.Такиметбекова Б.Ж. Особенности методики герметизации
открытых фиссур зубов у детей // Вестник Казахского Национального
медицинского университета. - 2014. - № 1. - С. 171-174.
23. Терехова Т.Н. Профилактика кариеса в ямках и фиссурах зубов:
учебно-методическое пособие / Т.Н.Терехова, Т.В.Попруженко,
М.И.Кленовская. – М. : МЕДпресс-информ, 2010. – 88 с.
24. Хроменкова К.В., Гологалова Н.В., Морезова Н.В. Эффективность
использования силантов для герметизации фиссур постоянных зубов //
Институт стоматологии. - 2013. - №2. - с.42-43.
25. http://www.ruzanadent.ru/germetizacija-fissur.html
26. http://dentazone.ru/preparaty-oborudovanie/materialy/fissurit.html
27. http://domplomb.ru/product/fissil-stomadent-germetik-khimicheskogo-
otverzhdeniya-2fl3ml--zhidkost-dlya-travleniya-emali-6ml--prinadlezhnosti-/
28. https://zubneboley.ru/lechenie/germetizatsiya-fissur/
29.https://www.aldera.ru/catalog/2-stomatologicheskie-materialy/19-
terapiya/fissulayt-germetik-dlya-zapechatyvaniya-fissur/
53
30.https://marketdent.com/shop/terapiya/kompozity/tekuchie-
kompozity/latelyuks-flou/

54
ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Этапы герметизации фиссур стеклоиономерным цементом: А –


нанесение СИц на жевательную поверхность первого постоянного моляра;
Б – распределение материала в фиссуре; В – затвердевание СИц; г –
результат герметизации

55

Оценить