Вы находитесь на странице: 1из 14

Московский Государственный Университет имени М.В.

Ломоносова
Факультет Фундаментальной медицины
Кафедра акушерства и гинекологии

Заведующая кафедрой: профессор, д.м.н. Панина Ольга Борисовна

Реферат
на тему
«Современная гормональная терапия наружного генитального
эндометриоза»

Студентка 5-го курса 506 группы


Факультета фундаментальной медицины
Говорухина Вероника Георгиевна
Оглавление
Определение и патогенез эндометриоза..........................3
Этиология эндометриоза...................................................3
Диагностика эндометриоза................................................4
Лечение наружного генитального эндометриоза............5
Гормональная терапия наружного генитального
эндометриоза......................................................................5
Комбинированные оральные контрацептивы...............6
Прогестагены....................................................................7
Антигонадотропные препараты.....................................8
Селективные модуляторы рецепторов прогестерона...9
Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ). .10
Антагонисты гонадотропин-релизинг гормона..........11
Ингибиторы ароматазы.................................................12
Заключение.......................................................................13
Список используемой литературы:................................14
Определение и патогенез эндометриоза

Эндометриоз — появление ткани, аналогичной эндометрию (железы и строма)


и подвергающейся циклическим изменениям за пределами слизистой оболочки
тела матки. Выделяют генитальный (локализация патологического процесса во
внутренних и наружных половых органах) и экстрагенитальный (развитие
эндометриоидных имплантатов в других органах и системах организма
женщины). Генитальный эндометриоз подразделяют на внутренний (тело
матки, перешеек, интерстициальные отделы маточных труб) и наружный
(наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки,
ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая
органы малого таща), бывает также смешанная форма эндометриоза. [1]

Поскольку клетки эндометриоидной ткани имеют такие же рецепторы к


стероидным гормонам, как и эндометрий, они способны реагировать на
нормальные циклические изменения гормонов. Продукты клеточной
активности, включая циклическое высвобождение цитокинов и
простагландинов, приводят к воспалительному ответу с неоваскуляризацией и
образованием фибротической ткани. Некоторым исследователям удалось
продемонстрировать неправильную функцию T-клеток и B-клеток, аномальное
отложение комплемента и измененную продукцию интерлейкина IL-6 у
женщин с этим заболеванием. В результате патофизиологических процессов
появляется боль, образуются спайки. В типичном случае внематочные
эндометриоидные имплантаты расположены в малом тазу (яичники, маточные
трубы, влагалище, шейка матки или маточно-крестцовые связки или в
ректовагинальной перегородке) и проявляются в виде дисменореи, хронической
тазовой боли или бесплодия. Около 30-40% женщин с эндометриозом
субфертильны. [2]

Этиология эндометриоза

Ранний возраст менархе и короткая продолжительность менструального цикла


связаны с повышенным риском развития эндометриоза, тогда как роды в
анамнезе и текущий прием оральных контрацептивов связаны с более низким
риском. Циркулирующие эстрадиол и эстрон, которые стимулируют
эктопическую и эутопическую ткани эндометрия, выше у женщин с более
ранним возрастом менархе и у не рожавших женщин. Известно, что
эндометриоз тесно связан с генетическими факторами. Хотя статья о связи
между эндометриозом и воздействием химических веществ, разрушающих
эндокринную систему, была недавно опубликована, этот механизм точно не
изучен, и необходимы дальнейшие исследования (уровень доказательности С).
Курение, употребление алкоголя, кофеина, красного мяса, ветчины может
повысить вероятность развития эндометриоза, в то время как употребление в
пищу зеленых овощей и фруктов снижает этот риск. Мета-анализ, однако, не
показал какого-либо значения диеты в развитии эндометриоза (уровень
доказательности C).

Диагностика эндометриоза

Заподозрить эндометриоз можно, когда пациентка жалуется на дисменорею,


нециклическую боль в области таза, диспареунию, бесплодие и усталость, или
другие циклические симптомы, такие как - дисхезия, дизурия, гематурия,
ректальное кровотечение и боль в плече в репродуктивном возрасте (уровень
доказательности D). Во многих исследованиях сообщается о симптомах, таких
как дисменорея, хроническая тазовая боль, глубокая диспареуния, усталость и
бесплодие. Тем не менее, неизвестна прогностическая ценность этих
симптомов. Необходимо провести обследование органов малого таза и
брюшной полости всем пациенткам с подозрением на эндометриоз. Когда
вагинальный осмотр не подходит, например, для пациентки без анамнеза
полового акта, может быть проведено ректальное обследование (уровень
доказательности D). Болезненные ректовагинальные уплотнения/узелки и
узелки влагалища в заднем своде влагалища могут быть связаны с глубоким
эндометриозом (уровень доказательности С). Эндометриоз диагностируется по
анамнезу, клиническому обследованию на основе признаков и симптомов,
рентгенологическим результатам и подтверждению патологии с помощью
лапароскопии. Окончательно диагностировать эндометриоз можно, когда
эндометриальные железы и стромальные ткани обнаруживаются на гистологии
после лапароскопии. Гистологическое подтверждение эндометриоза после
лапароскопии является золотым стандартом диагностики эндометриоза.
Однако отсутствие гистологического подтверждения не может исключать
эндометриоз (уровень доказательности D). Рекомендовано трансвагинальное
или трансректальное УЗИ для подтверждения или исключения эндометриом
яичников (уровень доказательности А). Трансвагинальное или трансректальное
ультразвуковое исследование возможно для пациентки с симптомами,
связанными с ректальным эндометриозом, для подтверждения или исключения
диагноза (уровень доказательности А). Возможна последующая оценка с
помощью дополнительной визуализации, включая магнитно-резонансную
томографию (МРТ), когда в анамнезе пациенток и при клиническом
обследовании предполагается эндометриоз с инфильтрацией мочеточника,
мочевого пузыря или кишечника (уровень доказательности D). Пока нет
доказательство того, что оценка биомаркеров эндометриоза и такого маркера,
как CA125 в моче или плазме, полезно для диагностирования эндометриоза
(уровень доказательности А). [3]

Лечение наружного генитального эндометриоза

Когда стоит вопрос между хирургическим и медикаментозным лечением, стоит


оценить тяжесть эндометриоза. Эндометриоз легкой степени тяжести следует
лечить медикаментозно, отдав предпочтение снижению тяжести симптомов и
снижению прогрессии заболевания, в то время как при эндометриозе средней и
тяжелой степени показано преимущественно хирургическое лечение.
Показания к хирургическому лечению генитального эндометриоза:
эндометриоидные кисты яичников — лапароскопия, энуклеация кисты с
последующей эндокоагуляцией ее ложа; наружный эндометриоз —
лапароскопия, эн- докоагуляция эндометриоидных гетеротопий с последующим
промыванием брюшной полости и контрольной ревизией брюшины малого
таза; ретроцервикальный эндометриоз — иссечение очага эндометриоза; а
также наличие противопоказаний к проведению гормональной терапии. [4]

Гормональная терапия наружного генитального эндометриоза

Зависимость эндометриодной ткани от циклической продукции гормонов


менструального цикла у женщин является основой для медикаментозной
терапии. Целью гормональной терапии является прекращение циклического,
эстрогензависимого роста ткани эндометрия. Медикаментозная терапия не
устраняет эндометриомы, но уменьшает боль, связанную с эндометриозом.
Препараты действуют, подавляя овуляцию, снижая уровни эстрадиола в
сыворотке и уменьшая маточный кровоток. Такая терапия скорее
симптоматическая, поскольку она направлена на снижение боли. У бесплодных
женщин с эндометриозом врачи не должны назначать гормональное лечение
для подавления функции яичников для улучшения фертильности (уровень
доказательности А) (Hughes, et al., 2007).
Лекарства могут быть классифицированы по цене, как недорогие
лекарственные средства (оральные контрацептивы и большинство
прогестагенов) или дорогостоящие лекарственные средства (диеногест, аналоги
гонадотропинг-релизинг гормона). Рекомендуется начинать лечение с
недорогих лекарств и переходить на дорогостоящие только в случае
неэффективности или непереносимости. Оральные контрацептивы стоит
применять при поверхностных поражениях брюшины или эндометриомах
менее 5 см в диаметре, в то время как прогестагены оказывают лучший эффект
при тяжелой диспареунии и более глубоких инфильтративных поражениях. [5]
Рекомендуется применять комбинированные оральные контрацептивы с
эстрогеном и прогестином, так как они снижают диспареунию, связанную с
эндометриозом, дисменорею и боль, не связанную с менструацией. Кроме того,
возможно использование такого варианта, как вагинальные контрацептивные
кольца или трансдермальные пластыри эстрогена/прогестина. Рекомендуемыми
прогестагенами являются ацетат медроксипрогестерона (перорально или
инъекционно), диеногест, ацетат ципротерона и ацетат норетистерона. Можно
рассматривать такие антипрогестогены, как гестринон. Следует учитывать
различные профили побочных эффектов каждого из этих препаратов, в
особенности тромботические осложнения и андрогенизм. Возможен вариант
использования левоноргестрел-релизинг внутриматочной спирали. Диеногест в
дозе 2 мг в день приводит к очень эффективному уменьшению боли и контролю
прогрессии заболевания. [6] Комбинированные оральные контрацептивы и
монотерапию пероральными прогестагенами, применяемыми в непрерывном
режиме, следует рассматривать в качестве первого этапа лечения при
подозрении на наружный генитальный эндометриоз, отсутствии кистозных
форм и аденомиозе (уровень доказательности Iа). [7]

Комбинированные оральные контрацептивы

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) угнетают секрецию


гипофизом гонадотропных гормонов, сдерживают фолликулогенез и подавляют
овуляцию, то есть препятствуют развитию и выходу яйцеклетки.
Первоначально прием непрерывных или циклических КОК должен проводиться
в течение трех месяцев. Если после назначения препарата болевые ощущения у
пациенки снижаются, лечение продолжается еще в течение 6-12 месяцев.
Долгосрочная эффективность многофазных препаратов остается недоказанной.
Кроме того, непрерывный прием КОК в течение 3-4 месяцев помогает избежать
любого кровотечения, в том числе менструального, и связанной с ним боли.
Некоторые пациентки отмечают значительное снижение боли при приеме этого
класса лекарств, особенно при непрерывном приеме таблеток. Комбинация
дезогестрела и этинилэстрадиола снижает секрецию лютеинизирующего
гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) гипофиза за счет
уменьшения количества гонадотропин-рилизинг гормонов (ГнРГ). Все
современные составы препаратов одинаково эффективны, хотя некоторые из
более новых (так называемых таблеток третьего поколения) имеют больший
прогестиновый эффект и имеют еще большую эффективность. Комбинация
норгестимата и этинилэстрадиола действует таким же способом.

Прогестагены

Все гестагенные препараты действуют путем децидуализации и атрофии


эндометрия. Использование этой категории препаратов основывается на
высоких дозах гормонов для подавления гипоталамуса за счет отрицательной
обратной связи. Это приводит к гипоэстрогенному состоянию. Существуют
также данные о прямом ингибировании эндометриоидной ткани прогестинами.
Эти препараты обеспечивают снижение боли, эквивалентное аналогам
гонадотропин-рилизинг-гормона. Норэтиндрон является распространенным
прогестином, используемым во многих оральных контрацептивах, доступных в
настоящее время; однако доза для применения при эндометриозе значительно
выше, чем содержится в ОК. Медроксипрогестерон останавливает
пролиферацию клеток эндометрия, это обычный прогестин, доступный как в
таблетированной форме, так и для внутримышечных инъекций. Эффективность
и побочные эффекты этого препарата аналогичны норэтиндрону. Мегестрол
дает результаты, сходные с результатами медроксипрогестерона.

Антигонадотропные препараты
Антигонадотропные препараты действуют для подавления как гипоталамо-
яичниковой оси, так и эндометриоза на местном уровне и действуют путем
ингибирования ФСГ и ЛГ и предотвращения стероидогенеза в желтом теле.
Это наиболее изученные препараты для лечения эндометриоза. Даназол, как
было показано, так же эффективен, как и любой из более новых препаратов, но
он имеет более высокую частоту побочных эффектов. Даназол —
синтетический аналог стероидов с сильной антигонадотропной активностью и
слабым андрогенным действием. [2] В Кокрановском обзоре обобщены
исследования со сравнением перорального приема даназола с плацебо или без
лечения и даназола с пероральным приемом медроксипрогестерона ацетата
(МПА) и плацебо (Farquhar et al., 2007). В этих исследованиях пациенты
получали лечение в течение 6 месяцев. Связанные с эндометриозом боли, боли
в спине и дисхезия снижались у пациенток через 6 и 12 месяцев в группах
даназола и МПА (по сравнению с плацебо), но наблюдались значительные
побочные эффекты (акне, отеки, вагинальные выделения, увеличение веса,
мышечные судороги). Таблетированный даназол был изъят с рынка в
некоторых странах из-за своего профиля побочных эффектов. Недавние
исследования показывают, что вагинальный даназол переносится лучше.
В трех исследованиях проводилось сравнение внутриматочной спирали,
высвобождающей левоноргестрел с ацетатом лейпролида. Во всех трех
исследованиях, показатели тазовой боли снижались в обеих группах, но
различий между группами не было обнаружено. В целом, многие авторы
комментируют потенциальную пользу внутриматочной спирали,
высвобождающей левоноргестрел, из-за меньшего профиля побочных
эффектов. [8] Несмотря на свою эффективность, препараты андрогенов
утратили свою популярность из-за их неприятных побочных эффектов. Эти
препараты представляют собой менее дорогостоящую альтернативу новым
препаратам или наиболее подходящий вариант для определенных пациентов.
Даназол требует не менее 3-6 месяцев применения, чтобы однозначно ответить
на вопрос об эффективности для конкретной пациентки.

Селективные модуляторы рецепторов прогестерона


Со времени открытия антипрогестина мифепристона были синтезированы
сотни аналогичных составов, которые можно объединить в большое семейство
лигандов рецепторов прогестерона. Это семейство включает чистые агонисты,
например, сам прогестерон или прогестины и, на другом конце биологического
спектра, чистые антагонисты рецепторов прогестерона. Селективные
модуляторы рецепторов прогестерона (СМРП) обладают смешанными
агонистическими — антагонистическими свойствами и занимают в спектре
промежуточное положение. Характеристика, которая отличает такие вещества
от полных агонистов рецепторов (например, прогестерона, прогестинов) и
полных антагонистов (например, аглепристона), заключается в том, что их
действие различается в разных тканях, то есть агонист в одних тканях, в то
время как антагонист в других. Многие антагонисты прогестерона и СМРП
оказывают прямое антипролиферативное действие в эндометрии, наряду с
различными эффектами, которые зависят от конкретного препарата и его дозы.
Это свойство оправдывает их при- менение при лечении эндометриоза.
Антагонисты прогестерона также угнетают позднее созревание фолликулов,
блокируют выброс ЛГ и замедляют созревание эндометрия, что делает их
потенциальными контрацептивными препаратами, не содержащими эстроген.
Результаты некоторых исследований показывают, что лечение этими
препаратами не сопровождается гипоэстрогенией и потерей минеральной
костной плотности. [9]
Селективные модуляторы рецепторов прогестерона помимо
антиролиферативного действия подавляют маточное кровотечение и синтез
простагландинов. Kettel et al. проводили лечение девяти пациентов с дозой 50
мг/день перорально мифепрестоном в течение 6 месяцев и сообщали об
уменьшении болевых симптомов у всех них с отсутствием гипоэстрогенных
побочных эффектов. У одного из пациентов уровень ферментов печени
увеличился во время лечения. Этот же препарат в более низкой дозе (5 мг/день)
уменьшал боль у шести из семи исследованных женщин, но у четырех из них
возникало нерегулярное кровотечение. Эффект азоприснила оценивался в
двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном
контролируемом исследовании, проведенном среди 130 участников. В трех
исследованных дозах (5, 10 и 25 мг / день в течение 12 недель) все показатели
боли значительно уменьшились, вызвали аменорею в зависимости от дозы, не
влияя на уровень эстрадиола в сыворотке. Однако, согласно Tosti et al. и
Bedaiwy et al. испытания с азоприснилом были остановлены из-за развития
эндометриальной гиперплазии. Большинство данных относительно давно
обсуждаемых эффектов СМРП на эндометрий происходят из-за применения
этих препаратов у женщин с миомой матки. СМРП проявляют
антипрогестогенную активность, которая может привести к гиперплазии
эндометрия после длительного, непрерывного использования. Таким образом,
необходимы курсы лечения с перерывами для осуществления полного
менструального цикла между каждым курсом лечения с физиологическим
влиянием прогестерона на эндометрий. В свете имеющихся гистологических
данных Stuart подчеркивает, что «отсутствуют данные о долгосрочной
безопасности для доказательства того, что модуляторы прогестерона не
увеличивают риск изменений эндометрия». Гиперплазия эутопического
эндометрия обычно достаточно просто выявляется при трансвагинальном
ультразвуковом исследовании, с возможностью взять аспирационную биопсию.
Однако, проблема заключается в том, что гиперпластические изменения
эндометрия в эктопических участках при эндометриозе могут остаться
незамеченными. В настоящее время принято считать, что большинство
эндометриоидных и прозрачноклеточных аденокарцином яичников исходят из
тазового эндометриоза. Поэтому использование класса лекарств, которые могут
потенциально вызывать гиперплазию эндометрия у женщин, у которых уже
имеется повышенный риск развития эндометриоидного рака яичника
представляется небезопасным. Хотя по теоретическим соображениям СМРП
могут представлять собой еще один вариант лечения для женщин с
эндометриозом, необходимо больше данных о долгосрочном воздействии на
эндометрий и общую безопасность лекарств, прежде чем их можно будет
рекомендовать для длительного применения. [5]

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ)

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) обычно назначаются


пациентам, которым не подходит терапия первой линии. Агонисты
гонадотропин-рилизинг-гормона уменьшают симптомы и уменьшают размер
эндометриоидных поражений. Такие препараты действуют как агонисты
рецептора ГнРГ, биологической мишени ГнРГ. Эти препараты
взаимодействуют с рецептором ГнРГ в гипофизе, вызывая биологический
ответ, а именно высвобождение фолликулостимулирующего гормона гипофиза
(ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ). Однако после первоначального
ответа в виде пика выработки ФСГ и ЛГ, продолжающаяся стимуляция
агонистами ГнРГ десенсибилизирует гипофиз (вызывая подавление рецептора
ГнРГ) к ГнРГ и его аналогам. Десенсибилизация гипофиза уменьшает секрецию
ЛГ и ФСГ и, таким образом, вызывает состояние гипогонадотропной
ановуляции, иногда называемой «псевдоменопаузой» или «медицинской
овариэктомией». Однако длительное применение таких препаратов не
рекомендовано в связи с негативным воздействием на минеральную плотность
костной ткани. Минеральная плотность костной ткани (МПКТ) позвонков
после 3-6 месяцев приема препарата снижается на 5-8%, и после отмены
лечения МПКТ может не восстановиться. Чтобы не допустить такого
побочного эффекта применяется стероидная терапия (конъюгированный
эстроген) прикрытия, которая подавляет побочные эффекты аналогов ГнРГ.
[10] В Кокрановском обзоре сравнивался агонист ГнРГ в различных дозах,
схемах и путях введения, с даназолом, с внутриматочным прогестагеном, с
плацебо и с анальгетиками для облегчения болевых симптомов (Brown, et al.,
2010). Результаты показывают, что ГнРГ более эффективен, чем плацебо, но
уступает левоноргестрел-рилизинг внутриматочной спирали и пероральному
даназолу. Был обнаружен наиболее неблагоприятный профиль побочных
эффектов агонистов ГнРГ во всех проведенных исследованиях по сравнению с
другими препаратами. Не было обнаружено отличий в эффективности при
введении агонистов ГнРГ внутримышечно, подкожно или интраназально. В
нескольких исследованиях сообщалось о снижении побочных эффектов путем
добавления эстрогенов и/или прогестагенов в терапию агонистами ГнРГ по
сравнению монотерапией агонистами ГнРГ. Тем не менее, из-за отсутствия
крупных рандомизированных клинических исследований остается неясным,
какую форму аддитивной терапии следует рекомендовать женщинам с
эндометриозом, получающим агонисты ГнРГ. Данные на сегодняшний день в
отношении дозировки или продолжительности лечения ограничены. [8]

Антагонисты гонадотропин-релизинг гормона

Клиническое исследование элаголикса представило новое и перспективное


лечение эндометриоза. Пероральные антагонисты ГнРГ останавливают
прогрессирование заболевания и резко уменьшают боль. Элаголикс по
сравнению с плацебо показал значительное снижение баллов боли от тех, что
были перед лечением. Такой значительный эффект наблюдался на третьем и
шестом месяцах лечения. Один неблагоприятный побочный эффект —
снижение МПКТ зависел от дозы. Снижение минеральной плотности кости
поясничного отдела позвоночника после 6 месяцев лечения элаголиксом по
сравнению с плацебо значительно различалось для каждой дозы элаголикса.
Текущие протоколы для препаратов сходного действия включают
дополнительную гормональную терапию для снижения влияния на плотность
кости. [6]

Ингибиторы ароматазы

Ингибиторы ароматазы работают, блокируя активность ароматазы вне


яичников, подавляя превращение андростендиона и тестостерона в эстроген.
Несмотря на то, что доказательства повышенной экспрессии ароматазы P450 в
эндометриоидной ткани все еще являются противоречивыми, ингибиторы
ароматазы были изучены в качестве препаратов для снижения болевых
симптомов у женщин в пременопаузе с эндометриозом. Летрозол является
конкурентным ингибитором ферментативной системы ароматазы, что приводит
к снижению уровня эстрогена в плазме у женщин в постменопаузе. Хотя этот
препарат широко используется при лечении рака молочной железы, на
сегодняшний день лечение эндометриоза этим препаратом мало изучено.
Летрозол снижает болевые ощущения у пациенток, у которых другие
препараты показали низкую эффективность. [2] В двух систематических
обзорах рассматривался потенциал ингибиторов ароматазы для лечения боли
при эндометриозе (Ferrero, et al., 2011, Nawathe, et al., 2008). Четыре из пяти
крупных исследований показали значительную пользу ингибиторов ароматазы
для снижения боли при эндометриозое. Авторы обзоров пришли к выводу, что
ингибиторы ароматазы следует исследовать в течение длительного времени,
чтобы определить, превосходят ли они доступные в настоящее время методы
лечения с точки зрения снижения боли и побочных эффектов. Побочные
эффекты таких препаратов носят в основном гипоэстрогенный характер и
включают сухость влагалища, приливы и снижение минеральной плотности
костей. Из-за снижения отрицательной обратной связи на ось гипоталамус-
гипофиз ингибиторы ароматазы используются для индукции овуляции. Таким
образом, многоплодная беременность является потенциальным осложнением
такого лечения. Все данные исследований основаны на наблюдении женщин с
ректовагинальным эндометриозом или женщин, которым не подошло
предшествующеее хирургическое и фармакологическое лечение. Хотя эти
результаты представляются многообещающими, необходимы дальнейшие
исследования, чтобы установить роль ингибиторов ароматазы в лечении
эндометриоза. [8]

Заключение

Новые и предположительно дорогостоящие лекарства находятся на горизонте.


Существует нехватка сравнительных исследований эффективности препаратов
в области лечения наружного генитального эндометриоза. Доступные
фармакологические методы лечения симптоматического эндометриоза
действуют путем модификации гормональной составляющей с целью вызвать
атрофию внематочного эндометрия. Обычно это достигается путем подавления
овуляции, снижения уровня эстрадиола в сыворотке и подавления кровотока в
матке. Для этой цели можно использовать несколько препаратов с
аналогичным эффектом снижения боли, вне зависимости от механизма
действия. Однако безопасность, переносимость и стоимость препаратов
различаются. Препараты для лечения эндометриоза можно разделить на
недорогие лекарственные препараты, включая комбинированные оральные
контрацептивы и большинство прогестагенов, и дорогостоящие лекарственные
препараты, такие как диеногест и агонисты ГнРГ. Поскольку ответ на разные
медикаменты варьируется, предлагается поэтапный подход, начиная с ОК или
дешевых прогестагенов и заканчивая дорогостоящими препаратами только в
случае неэффективности или непереносимости. Согласно имеющимся данным,
примерно две трети пациенток могут успешно лечиться более дешевыми
препаратами, тогда как оставшаяся треть нуждается в дорогостоящих
медикаментах или хирургическом вмешательстве. [5]
Список используемой литературы:

1. Гинекология: Учебник. 3-е изд. // Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г.


Бреусенко. – 2007. – 203 с.
2. Endometriosis // Сайт Medscape
https://emedicine.medscape.com/article/271899-overview#a3 Дата
обращения: 31.11.2019
3. Hwang H, Chung YJ, Lee SR, Park HT, Song JY, Kim H, et al. Clinical
evaluation and management of endometriosis: guideline for Korean patients
from Korean Society of Endometriosis. Obstet Gynecol Sci. 2018;61:553–
564.
4. Адамян Л.В., Сибирская Е.В., Тарбая Н.О., Проблема эндометриоза у
девочек-подростков (обзор литературы). Проблемы репродукции.
2016;3:71-76
5. Vercellini P, Buggio L, Frattaruolo MP, Borghi A, Dridi D, Somigliana E,
Medical treatment of endometriosis related pain, Best Practice & Research
Clinical Obstetrics & Gynaecology (2018), doi:
10.1016/j.bpobgyn.2018.01.015.
6. Rolla E. Endometriosis: advances and controversies in classification,
pathogenesis, diagnosis, and treatment [version 1; peer review: 4 approved].
F1000Research 2019, 8(F1000 Faculty Rev):529
7. ЭНДОМЕТРИОЗ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ
Федеральные клинические рекомендации по ведению больных (2013)
8. Management of women with endometriosis. Guideline of the European
Society of Human Reproduction and Embryology. ESHRE Endometriosis
Guideline Development Group September 2013
9. Адамян Л.В., Сонова М.М., Шамугия Н.М., Опыт применения
селективных модуляторов рецепторов прогестерона в лечении миомы
матки (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2014;4:34-38
10. DiVasta A.D., Feldman H.A., Gallagher J.S., Stokes N.A., Laufer M.R.,
Hornstein M.D., Gordon C.M. Hormonal Add-Back Therapy for Females
Treated With Gonadotropin-Releasing Hormone Agonist for Endometriosis:
A Randomized Controlled Trial. Obstet. Gynecol. 2015;126:617–627. doi:
10.1097/AOG.0000000000000964