Вы находитесь на странице: 1из 7

Сестринский процесс при дискинезии желчевыводящих путей

1. Определение дискинезии желчевыводящих путей.


2. Основные клинические проявления гипертонической и гипотонической дискинезии
желчевыводящих путей.
3. Уход, принципы лечения больных с дискинезиями желчевыводящих путей.
4. Профилактика дискинезии желчевыводящих путей.
Определение. Дискинезия желчных путей - расстройство тонуса желчных протоков,
проявляющееся нарушением оттока желчи из печени и желчного пузыря в
двенадцатиперстную кишку и сопровождающееся появлением болей в правом
подреберье, не связанные с воспалительным процессом. Возникает у лиц с неврастенией и
различными вегетативными нарушениями нервной системы при различной патологии
желудочно-кишечного тракта (хронический гепатит, аллергия, гастриты, паразитарная
инфекция).
Клиника. Зависит от формы дискинезии. При гиперкинетической форме
(гипертоническая, гипермоторная) отмечаются острые, приступообразные,
коликообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, плечо. Боли
кратковременные, повторяются несколько раз в сутки. Отмечаются потливость, слабость,
раздражительность, снижение АД, тахикардия. Температура тела в норме, печень не
увеличена. Во время приступа отмечается выраженная болезненность в точке проекции
желчного пузыря (симптом Кера), усиливающаяся при глубокой пальпации в этой зоне
(симптом Мерфи). При фракционном дуоденальном зондировании отмечается удлинение
времени 2-й и 3-й фазы, укорочение времени пузырной желчи. При рентгенологическом
исследовании - желчный пузырь малого размера, округлый, быстро сокращается.
При гипокинетической форме (гипотоническая, гипомоторная) отмечаются
постоянные тупые, ноющие боли в правом подреберье, тошнота, отрыжка, горечь во рту,
вздутие живота, запоры. Отмечается связь болей с волнением, нервно-психическим
напряжением. При пальпации живота отмечается болезненность в правом подреберье.
Фракционное дуоденальное зондирование - укорочение 2-й фазы, увеличение количества
пузырной желчи до 100 мл и более. Явлений воспаления нет. Рентгенологическое
обследование - пузырь большой, растянутый, вялый.
Сестринский диагноз: боль в правом подреберье; тошнота; горечь во рту; отрыжка;
вздутие живота; запоры; слабость; раздражительность.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное
выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных
препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела; контроль за передачами продуктов
питания родственниками; проведение ЛФК. Также она проводит: беседы о необходимости
соблюдения диеты и режима питания, о необходимости правильного приема
лекарственных препаратов; обучение больных проведению простого и сложного тюбажа.
Режим назначается свободный, диета № 5 с исключением острых блюд, копченостей,
со-леностей, жареного, консервов.
При гиперкинетической (гипертонической) дискинезии для нормализации
желчеобразования и моторики назначаются холеретики (образующие желчь). К ним
относятся препараты:
1) содержащие желчь (хологон, дехолин, аллохол, холензим, холецин, лиобил);
2) синтетические (никодин, циквалон, оксафенамид, холонертон);
3) растительные (бессмертник, фламин, мята, олиметин, пижма, шиповник, аир
болотный, березовые почки, крапива, тмин, тысячелистник, цикорий). Назначается
седативная терапия: прием внутрь мало- и средниминерализованных вод в горячем виде
(44-45ОС). Физиотерапия: УВЧ, индуктотермия, ультразвук, электрофорез на область
желчного пузыря с новокаином, платифиллином, папаверином. Также назначаются
седативные средства (микстура Бехтерева, седуксен, валериана).
При гипокинетической форме дискинезии (гипотонической) назначаются препараты,
то-низирующие организм (алоэ, элеутерококк, настойка аралии) и средства,
способствующие выведению желчи (холекинетики) - соли магния, карловарская соль, соль
Барбара, ксилит, сорбит, маннит, растительное масло. Все они вызывают сокращение
желчного пузыря и его опорожнение. С такой же целью назначаются минеральные воды
высокой минерализации комнатной температуры (по 1/2 стакана 2-3 раза в день).
По назначению врача медицинская сестра проводит простой тюбаж: доступный
холекинетик + грелка на правый бок на 30 мин (10-15 процедур). Сложный тюбаж
проводится при атонии желчного пузыря. Он включает: прием 15-20 г сернокислой
магнезии + грелка на правый бок на 20 мин. Затем проводится прием 15-20 г сорбита
(ксилита) в 100 мл воды (или 3 таблетки аллохола) + 1 таблетка но-шпы (папаверина).
Важное место в лечении дискинезии желчевыводящих путей занимает ЛФК.
Проводятся динамические дыхательные упражнения с удлинением вдоха и выдоха,
нижне-грудное локализованное дыхание, диафрагмальное дыхание, упражнения для
укрепления передней брюшной стенки, упражнения на расслабление, ходьба с высоким
поднятием бедер.
Профилактика. Первичная: лечение невротических расстройств, устранение
конфликтных ситуаций, формирование навыков здорового образа жизни, регулярное
питание. Вторичная: создание условий для хорошего оттока желчи и улучшения
регуляторных механизмов желчевыведения - четырехразовый прием пищи в одно и то же
время, регулярное опорожнение кишечника, общеукрепляющее восстановительное
лечение в осенние и весенние месяцы.

Сестринский процесс при остром холецистите

1. Определение острого холецистита.


2. Клинические проявления болезни.
3. Уход, принципы лечения больных острым холециститом.
4. Профилактика острого холецистита.
Определение. Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря вследствие
его инфицирования из-за нарушения оттока желчи и повреждения стенки пузыря.
Инфекция (кишечная палочка, стафилококк, энтерококки, синегнойная палочка, лямблии,
описторхии и др.) в желчный пузырь проникает гематогенным, лимфогенным и
ретроградным (восходящим) путем. В результате нарушения оттока желчь первично
нарушает (повреждает) стенку желчного пузыря, его слизистую оболочку, что
способствует присоединению инфекции. Наиболее частой причиной нарушения оттока
желчи является ущемление желчного камня в шейке желчного пузыря или пузырном
протоке, закупорка общего желчного протока камнем,
а также патологические процессы в преампулярной части пузыря. Большое значение
имеет быстрое всасывание «холатов» из пузырной желчи, в результате снижается ее
бактерицидность, а также повреждение слизистой пузыря панкреатическим соком при его
забрасывании из двенадцатиперстной кишки.
Клиника. Зависит от: формы воспаления желчного пузыря (катаральный,
флегмонозный, гангренозный), тяжести течения (легкая степень, средняя, тяжелая);
осложнений (перфорация желчного пузыря с развитием перитонита, пенетрация с
развитием сращений с соседними органами). Начало острое. Внезапно появляются
острые, нестерпимые боли в правом подреберье, часто с иррадиацией и зонами
гиперестезии в спину, правую надключичную область, иногда в подвздошную область и
поясницу. Иногда бывает тошнота и рвота. При пальпации отмечается резкая
болезненность в области желчного пузыря и правой надключичной области. С самого
начала болезни отмечаются признаки общей интоксикации: повышается температура тела,
головная боль, развивается сердцебиение, снижается АД. Язык сухой, обложен налетом.
Живот несколько вздут, в акте дыхания участвует слабо или не участвует. Определяется
выраженная болезненность и напряжение в правом подреберье, резко положительны
желчно-пузырные симптомы (Кера, Мерфи, Ортнера и др.) и, нередко, симптом Щеткина,
что требует немедленной консультации хирурга. Печень увеличена в размерах,
болезненна при пальпации. В анализе крови отмечается лейкоцитоз, ускорение СОЭ,
Сестринский диагноз: боль в правом подреберье, тошнота; рвота; головная боль;
гипертермия; слабость.
Уход и лечение. Больные острым холециститом нуждаются в постоянном
сестринском наблюдении в первые дни лечения. Консервативное лечение проводится при
отсутствии при-знаков хирургической патологии. Назначается строгий постельный
режим. Диета - 1-е сутки - голод, затем - щадящая. Уход специальный при рвоте,
тахикардии, болях в животе, лихорадке. В первые сутки назначается холод на правое
подреберье.
Медикаментозное лечение включает антибиотики - макролиды (китазамицин,
азитромицин, эритромицин), цефалоспорины (клафоран, цефотаксим, роцефин),
эубиотики (бисептол, беталактам), а также их сочетания. При отсутствии новейших
антибиотиков могут быть назначены левомицетин, канамицин, рифампицин.
Одновременно назначаются спазмолитики (атропин, папаверин, нош-па), проводится
дезинтоксикационная терапия (капельно в вену вводятся гемодез, полиглюкин).
Профилактика. Первичная: рациональное питание, здоровый образ жизни,
исключение вредных привычек. Важную роль занимают санация очагов хронической
инфекции и свое-временное лечение болезней желчевыводящей системы.

Сестринский процесс при хроническом холецистите

1. Определение хронического холецистита.


2. Основные клинические проявления болезни.
3. Уход, принципы лечения больных хроническим холециститом.
4. Профилактика хронического холецистита.

Определение. Холецистит хронический - хроническое полиэтиологическое воспали-


тельное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с моторно-тоническими
нарушениями желчевыводящей системы. Причинами хронического холецистита
являются:
1) дискинезии желчных путей с нарушением оттока желчи;
2) воспалительные и инфекционно-аллергические изменения стенок желчного пузыря;
3) очаги хронической бактериальной инфекции (ЛОР- и стоматологические болезни,
циститы, пиелонефриты, женские воспалительные болезни, болезни кишечника);
4) травмы желчного пузыря. Предрасполагающими факторами являются: ожирение,
беременность, погрешности в диете, дисбактериоз. Обострение холецистита обычно
связано с погрешностями в диете, приемом алкоголя, жирной, жареной пищи, нервно-
психическими перегрузками, тяжелой физической работой.
Клиника. Зависит от: фазы болезни (обострение, ремиссия), наличия сопутствующей
дискинезии (гипотоническая, гипертоническая), осложнений (хронический гепатит,
образование камней в желчном пузыре).
В фазе ремиссии пациенты предъявляют жалобы на тупые, длительные, ноющие
боли, преимущественно в правом подреберье, с иррадиацией в шею, правое плечо,
лопатку, спину,
в область сердца, реже - одновременно или даже преимущественно в подложечной
области. Возникают боли через 1-3 часа после еды, особенно острой, горькой, жирной
пищи, алкоголя и сопровождаются тошнотой, горечью и сухостью во рту. Боль
усиливается при физической нагрузке, тряской езде, охлаждении, волнении. При
сопутствующей гиперкинетической дискинезии боли приступообразные, интенсивные.
При гипокинетической дискинезии - боли монотонные, неинтенсивные, постоянные. При
осмотре отмечается субиктеричность склер, обложенный язык, положительные симптомы
Кера (боль при пальпации в области желчного пузыря на вдохе), симптом Мерфи
(больной прерывает вдох при пальпации желчного пузыря), симптом Мюсси (боль при
пальпации правой надключичной области - френикус-симптом), симптом Ортнера (боль
возникает при поколачивании ребром ладони по краю реберной дуги в области желчного
пузыря). Диспептические явления встречаются у большинства больных.
В фазе обострения заболевания отмечается повышение температуры тела, появляется
и нарастает тошнота, отрыжка воздухом, горечь во рту, тяжесть в подложечной области,
снижение аппетита. Болевой синдром может сопровождаться повторной рвотой с
примесью желчи, не приносящей облегчения. Частыми симптомами являются также
неустойчивый стул (чередование запоров с поносами), раздражительность, плохой сон и
аппетит. Отмечаются бледность и желтушность кожных покровов. Язык обложен желто-
бурым налетом. При пальпации живот напряжен в правом подреберье, болезненный,
положительный симптом Ортнера. В анализе крови определяется ускорение СОЭ,
лейкоцитоз. При исследовании пузырной желчи отмечается: кислая реакция, снижение
удельного веса, хлопья слизи, наличие большого количества лейкоцитов, кристаллов
жирных кислот. Большой объем пузырной желчи (более 100 мл) свидетельствует о
гипокинетической дискинезии, что требует соответствующего ухода.
Течение болезни длительное, периоды обострения сменяются ремиссией.
Сестринский диагноз: боль в правом подреберье, тошнота; рвота; отрыжка горечью;
неустойчивый стул; раздражительность; слабость; плохой аппетит; плохой сон.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное
выполнение назначений врача (ставит клизмы при запорах, грелки, припарки, тепловые
аппликации на область желчного пузыря, проводит разгрузочные дни); своевременный
прием больными лекарственных препаратов; оказание помощи при приступе печеночной
колики; контроль правильного приема лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД,
пульса, массы тела; проведение ЛФК; подготовку больных к исследованиям
(холецистография, УЗИ, дуоденальное диагностическое зондирование). Также она
проводит: беседы о значении систематического приема лекарственных средств; о
значении рационального питания, диеты с ограничением жирной пищи; обучение
больных проведению простого и сложного тюбажа.
Режим назначается общий, свободный, диета № 5. Дробное питание (каждые 4 часа)
способствует регулярному физиологическому опорожнению желчного пузыря. Пища
должна содержать растительное или сливочное масло, достаточное количество белков,
обладающих желчегонным действием. Углеводы желчегонным действием не обладают и
поэтому их можно ограничить, за исключением сорбита. Рекомендуется 3-кратный прием
сырых овощей и фруктов.
Консервативное лечение направлено на подавление инфекции, воспалительного
процесса в желчевыводящих путях, восстановление моторной функции желчевыводящей
системы. Антибактериальная терапия включает прием пациентами антибиотиков
широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины, макролиды,
цефалоспорины, тетрациклины) в течение 1-2 недель, сульфаниламидов (сульфален,
сульфадиметоксин) и нитрофурановых препаратов (фуразолидон, фурадонин). Для
нормализации моторной функции желчевыводящей системы назначаются желчегонные
препараты:
1) холеретики - аллохол, дехолин, холензим, хологон, никодин, циквалон,
оксафенамид, в том числе препараты из растительного сырья - бессмертник, мята,
шиповник, барбарис, кукурузные рыльца;
2) холекинетики - холагон, холелитин, олеметин, сорбит, ксилит, сернокислая
магнезия;
3) лечебное дуоденальное зондирование, тюбажи, ЛФК (глубокое дыхание, повороты
и круговые движения туловища, сгибания, упражнения с нагрузкой на брюшной пресс),
самомассаж живота.
Физиолечение хронического холецистита включает: прием питьевых минеральных
вод (хлоридные натриевые, гидрокарбонатные, сульфатно-хлоридные натриевые,
сульфатно-хлоридные калиево-магниево-натриевые), облучение области желчного
пузыря лампой соллюкс, грязевые или парафино-озокеритовые аппликации,
гальваногрязь, ультразвук.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациентка Ф., 33 лет, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении с
диа-гнозом: хронический холецистит, фаза обострения. При сестринском обследовании
установ-лены жалобы на: ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после
приема жирной пищи, тошноту, горечь во рту по утрам, общую слабость, запоры.
Считает себя больной в те-чение 5 лет. Ухудшение наступило в течение последней
недели, которое связывает с прие-мом жирной пищи.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, подкожно-жировая клетчатка
выра-жена избыточно. Кожа сухая, чистая, отмечается желтушность склер. Пульс 86
уд/мин. АД 135/90 мм рт. ст. ЧДД 16 в 1 минуту. Язык сухой, обложен серо-белым
налетом. При пальпа-ции отмечается болезненность в правом подреберье. Симптом
Ортнера положительный.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать
про-блемы пациентки.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1. Нарушены потребности: есть, спать, отдыхать, работать, общаться, быть
здоровым. Проблемы настоящие: ноющие боли в правом подреберье; горечь во рту;
нарушение сна; запоры, беспокойство по поводу исхода заболевания. Потенциальная
проблема: формирование цирроза печени. Приоритетная проблема: боль в правом
подреберье.
2. Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение болей к 7-му дню лечения.
Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие боли в правом подреберье к моменту
выписки.
Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, рациональное питание,
двигательная активность, санация очагов хронической инфекции. Вторичная:
диспансерное наблюдение (весной и осенью проводятся физикальное обследование,
консультации ЛОР-врача, стоматолога; анализы крови, мочи, дуоденальное
зондирование, диетическое питание, восстановительное лечение).

Сестринский процесс при желчнокаменной болезни

1. Определение желчнокаменной болезни.


2. Основные клинические проявления болезни.
3. Уход, принципы лечения больных желчнокаменной болезнью.
4. Профилактика желчнокаменной болезни.
Определение. Желчнокаменная болезнь (калькулезный холецистит) - хроническое
полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря с образованием
камней. Болеют лица старше 40-50 лет, преимущественно женщины. Способствующими
факторами являются ожирение, нерегулярное питание, высококалорийная пища,
повторные обострения хронического холецистита. Желчные камни образуются
вследствие выпадения в осадок и кристаллизации главных составных частей желчи.
Этому способствуют изменения состава желчи, воспаление, застой желчи. Чаще камни
образуются в желчном пузыре, реже - в желчных и печеночных протоках, во
внутрипеченочных желчных ходах.
Клиника. Зависит от формы заболевания (остроболевая, торпидноболевая,
диспептическая, латентная) и осложнений (желтуха, водянка желчного пузыря, атрофия
желчного пузыря, холецистопанкреатит, холангит, билиарный цирроз печени). В
большинстве случаев болезнь протекает малосимптомно или бессимптомно. Частота
бессимптомного носительства камней составляет до 90%.
Остроболевая форма. Характеризуется возникающими с различными интервалами
при-ступами типичной желчной колики: боли в правом подреберье, возникающие при
заболеваниях желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, холецистите, стенозе
большого дуоденального соска (фатерова соска), стриктурах желчных протоков,
скоплениях гельминтов, дискинезиях желчных путей. Боли возникают внезапно; изредка
появляется чувство тяжести
и распирания в правом подреберье. Чаще приступ начинается в ночные или вечерние
часы. Провоцируют приступ погрешности в диете (обильная жирная, жареная пища),
прием охлажденных газированных напитков, алкоголя, эмоциональные и физические
перегрузки, тряская езда, курение. Боль локализуется в правом подреберье и эпигастрии,
редко - в левом подреберье; иррадиирует в правое плечо, лопатку, руку. Изредка боли
остаются в местах иррадиации и после стихания боли в правом подреберье. Отмечаются
тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула. При сопутствующем атеросклерозе может
возникнуть стенокардия или инфаркт миокарда. Продолжительность приступа составляет
от нескольких минут до нескольких часов. В случае присоединения инфекции
наблюдается повышение температуры, лейкоцитоз в крови, ускорение СОЭ,
биохимические сдвиги.
При торпидно-болевой форме наблюдаются длительные, тупые боли в правом
подреберье. На их фоне могут быть приступы острых болей.
При диспептической форме отмечается непереносимость жирной пищи, иногда
возникает «желчный понос». Местные симптомы мало выражены или отсутствуют.
Иногда возникает дискинезия кишечника с метеоризмом.
Камни в желчном протоке. Боли в правом подреберье, диспептические симптомы,
пери-одическая рвота, горечь, сухость во рту. При вентильном камне или полном
перекрытии пузырного протока в желчном пузыре вместо желчи накапливается
слизеподобная жидкость, развивается водянка желчного пузыря с последующим
сморщиванием желчного пузыря и атрофией.
Камни в общем желчном протоке. Интенсивные боли в правом подреберье с
иррадиацией в правую половину туловища, тошнота, рвота, горечь во рту, желтуха,
потемнение мочи, ахоличный кал. При пальпации живот напряжен, болезненный в правом
подреберье. Положительный симптом Ортнера.
Камни в крупных протоках печени. Боли тупого характера в правом подреберье,
горечь во рту, усиливающиеся при погрешностях в диете, тряской езде. Печень увеличена.
Сестринский диагноз: боль в правом подреберье; тяжесть и распирание в животе;
тошнота; рвота; горечь и сухость во рту; головная боль; слабость.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное
выполнение назначений врача; своевременный и правильный прием больными
лекарственных препаратов; контроль за соблюдением диеты, передачами продуктов
питания; переносимостью фармакотерапии и своевременно выявляет симптомы побочных
эффектов препаратов (диспептические расстройства); оказание неотложной помощи при
приступе печеночной колики; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела; проведение ЛФК.
Также она проводит: беседы о необходимости соблюдения диеты и режима питания, о
значении систематического приема лекарственных средств; обучение больных
правильному приему лекарственных препаратов, технике тюбажа.
Режим назначается в зависимости тяжести заболевания. Постельный режим
назначается только во время приступа заболевания, желтухе и симптомах выраженного
воспаления. Питание проводится согласно диете № 5. Специальный уход осуществляется
при рвоте, гипертермии, желчной колике.
Принципы лечения желчнокаменной болезни включают:
1) устранение нарушенной моторной функции желчевыводящих путей;
2) улучшение оттока желчи;
3) уменьшение воспалительного процесса в билиарной системе. С этой целью
проводятся тепловые процедуры на область печени - грелки, сухое тепло, озокерит,
парафин, припарки. При явлениях воспаления (лихорадка, слабость, в крови лейкоцитоз,
ускорение СОЭ) проводится лечение, направленное на подавление инфекции.
Назначаются антибиотики, сульфаниламиды, нитрофурановые препараты, бисептол,
эубиотики. Также назначаются желчегонные средства (холеретики
и холекинетики), спазмолитики. В настоящее время применяются препараты,
растворяющие камни: ксенофальк (принимается по 10-15 мг на 1 кг веса тела в сутки,
длительно); урсофальк (по 5-10 мг/кг веса тела/сут в течение длительного времени).
Удаление камней из желчного пузыря также проводится ультразвуковым (литотрипсия) и
хирургическим (лапороцентез) методами.
Физиотерапия включает прием гидрокарбонатных вод (содержащие сульфаты и
магний) в теплом или горячем виде по 250 мл 3 раза в день в течение 2-3 недель.
Доврачебная помощь при приступе желчной колики
Информация:
 У больного, страдающего желчнокаменной болезнью (холециститом), появились
приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую половину шеи,
под правую лопатку, тошноту, рвоту, слабость.
 Кожа бледная, влажная; язык суховат, обложен серым налетом; ЧДД 18 в 1 мин,
пульс слабый, частый, АД 100/50 мм рт. ст.; живот мягкий, резко болезненный в правом
подреберье. Симптом Ортнера резко положительный.
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
 систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения
препаратов, жгут, приготовить все необходимое для определения группы крови и резус-
фактора;
 0,1% раствор атропина, 2% раствор папаверина, 2% раствор но-шпы, 2% раствор
баралгина, 2,4% раствор эуфиллина, раствор полиглюкина, реополиглюкина,
физиологический раствор во флаконах по 500 мл; омнопон, промедол, димедрол, 50%
раствор анальгина - 2 мл, реланиум (амп.).
Профилактика. Первичная: двигательная активность (гимнастика, верховая езда,
про-гулки), рациональное питание, устранение вредных привычек, здоровый образ
жизни. Вторичная: предупреждение обострения и прогрессирования болезни
(соблюдение диеты, частое дробное питание, достаточное количество в пище
растительной клетчатки), применение желчегонных средств.