Федеральное агентство по образованию

ФГАОУВПО <<Белгородский государственный университет>>

Медицинский колледж

Допущена к защите:
Березина Л.А
______________________
(Подпись)

Курсовая работа
По специальности <<Сестринское дело>>
На тему
«Синдром нарушения гемодинамики. Понятия о врожденных пороках сердца,
острой ревматической лихорадке, вегетососудистой дистонии. Роль сестры в
профилактике болезней сердца, организация режима и лечения»

Студентка: Ефименко Анастасия Леонидовна

Группа № 03051002
Руководитель: Березина Л.А

Белгород 2013
 Оглавление:
Введение…………………………………………………………………………...3
Глава 1. Врождённые пороки сердца, понятие, характеристика ……………...4
1.1 Пороки с обогащением малого круга кровообращения .…………………..5
1.2 Пороки с обеднением малого круга кровообращения……………………..8
1.3 Пороки с обеднением большого круга кровообращения…………………11
1.4 Уход за больным после операции на сердце………………………………13
Глава 2. Понятие об острой ревматической лихорадке…….............................15
Глава 3. Вегетососудистая дистония……………………………………….…. 31
Глава 4. Уход при заболеваниях сердца………………………………….…….37
Заключение……………………………………………………………………….39
Список используемой литературы ……………………………………………..40
 Введение:

Быстрое изменение образа жизни способствовало тому, что заболевания

сердечно-сосудистой системы стали массовым явлением.
Актуальность темы, которую я выбрала, заключается в описании
особенностей каждого из выбранных мною заболеваний (врожденные пороки
сердца, острая ревматическая лихорадка, вегетососудистая дистония), роли
медицинской сестры по уходу за больными с заболеваниями сердечно-

Зарегистрировано больных: дети (0 – 14 лет)

(с диагнозом, установленным впервые в жизни)
Острый Хронические Острый и Другие болезни
миокардит ревматические болезни подострый сердца
сердца эндокардит
на 100 000
дет. населения на 2012 год
Белгородская
1,4 0,5 0,5 533,6
область
Российская
8,2 2,2 1,9 973,0
Федерация
сосудистой системы, а так же то, что статистика сердечно-сосудистых
заболеваний по России выглядит неутешительно 1.

Цель работы: ознакомление с общими характерными признаками

болезней (врожденных пороков сердца, острой ревматической лихорадкой и
вегетососудистой дистонией), а так же организация правильного ухода за
больными ребенком при них.

1
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Департамент
анализа, прогноза и инновационного развития здравоохранения
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации
здравоохранения» Минздрава Общая заболеваемость детского населения России ( 0 – 14 лет)
в 2012 году
Статистические материалы
Часть VI
Москва 2013
 Задача: дать полную характеристику, выбранных мною заболеваний,
описать клинику, диагностику, способы лечения и уход при каждом из них.

Глава 1. Врождённые пороки сердца, понятие, характеристика

Врожденные пороки сердца (ВПС) – это аномалии морфологического

развития сердца магистральных сосудов, возникшие в результате нарушения
процессов эмбриогенеза.
Этиология: в первые 3 месяца беременности отрицательное влияние на
процесс формирования сердца чаще оказывают вирусные инфекции
(краснуха, корь, паротит, ветряная оспа, полиомиелит и др.), пороки сердца у
матери, экзогенные и эндогенные токсические продукты, ионизирующая
радиация, гиповитаминозы, беременность в возрасте старше 35 лет,
заболевания половой сферы.
Наиболее принятыми является разделение ВПС на «синие» (с право-левым сбросом
крови, со смешиванием артериальной и венозной крови) и «белые» (бледные, с лево-
правым сбросом крови, без смешивания артериальной и венозной крови). В зависимости
от состояния гемодинамики в малом и большом кругах кровообращения ВПС делятся на 3
группы.
Нарушения
без цианоза с цианозом
гемодинамики
1. С обогащением
малого круга ОАП, ДМПП, ДМЖП -
кровообращения.
2. С обеднением
изолированный стеноз триада, тетрада,
малого круга
легочной артерии пентада Фалло
кровообращения
3. С обеднением
большого круга коарктация аорты -
кровообращения

Клиника: при всем разнообразии ВПС можно указать на ряд симптомов

общего характера, которые дают возможность заподозрить существование
одной из аномалий. При выраженном нарушении гемодинамики такие дети
отстают в физическом развитии. У них довольно часто отмечаются одышка,
бледность или цианоз, деформация ногтевых фаланг («часовые стекла»,
«барабанные палочки»), деформация грудной клетки («сердечный горб»).
Расширение границ сердца, выслушивается систолический шум.
В клиническом течении ВПС (не зависимо от их вида) отмечают три
фазы. Первая фаза – первичной адаптации – ребенок приспосабливается к
нарушениям гемодинамики. По мере развития приспособительных защитных
механизмов общее состояние улучшается и больной вступает во вторую фазу
– относительной компенсации. Когда будут исчерпаны все резервы защитных
приспособительных механизмов, наступает третья – терминальная фаза, для
которой характерно расстройство кровообращения, не поддающееся
лечению.
1.1 Пороки с обогащением малого круга кровообращения

Это пороки, общим анатомическим прзнаком которых является

патологическое сообщение между малым и большими кругами
кровообращения, со сбросом крови из артериального русла в венозное
(левоправый шунт).
Открытый артериальный проток (ОАП) — врождённый порок сердца,
при котором артериальный проток новорождённого не зарастает после
рождения. Относится к "белым" порокам. Ранние симптомы встречаются
редко, но в первый год жизни могут наблюдать усиление работы дыхания и
плохой набор веса. С возрастом ОАП может привести к остановке сердца,
при отсутствии коррекционной терапии.
Этиология. Открытый артериальный проток может быть
идиопатическим (то есть без установления причины) или вторичным по
отношению к другим состояниям. К предрасполагающим факторам относят:
 Недоношенность;
 Синдром врождённой краснухи;
  Хромосомные заболевания, например синдром Дауна.
При этом пороке через отверстие в проток часть крови из аорты
сбрасывается в легочную артерию. В результате в большой круг
кровообращения поступает недостаточное количество крови, а в малый круг
– избыточное.
Чёткие клинические признаки обычно появляются на 2 – 3 году жизни.
Характерны одышка, повышенная утомляемость, боли в области сердца.
Максимальное давление соответствует норме, минимальное давление низкое
особенно в положение стоя. Пульс скачущий. Перкуторно границы сердца
расширены в основном влево и вверх, при развитии легочной гипертензии
увеличиваются и правые отделы сердца. Аускультативно – во II межреберье
слева от грудины систолический шум, который проводится на аорту, шейные
сосуды и в межлопаточную область
Лечение. Спонтанное закрытие артериального протока наблюдается
довольно редко. В настоящее время во всех случаях такого порока считается
показанным оперативное лечение.
Наилучшие результаты вмешательств по поводу открытого
артериального протока достигаются после вмешательства в возрасте до 5 лет.
В более позднем возрасте после его перевязки сохраняется остаточная
легочная гипертензия в результате необратимых морфологических
изменений в легких.
Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП)
Дефект (отверстие) бывает различной величины и в разных частях
пергородкии, влоть до полного её отсутствия. Величина дефекта во многом
определяет степень гемодинамических расстройств. Кровь через дефект
перегородки частично забрасывается из левого предсердия в правое (шунт
слева направо). В правой половине сердца повышается систолическое, а
затем диастолическое давление, происходит гипертрофия правого
предсердия.
 Клиника. Обращает на себя внимание выраженная бледность кожных
покровов, иногда расширение и пульсация шейных вен. Примерно у
половины детей отставание в физическом развитии. Имеется
предрасположенность к респираторным заболеваниям. При аускультации
выслушивается систолический шум во II- III межреберье слева от грудины.
Лечение только оперативное. Преимущественно выполняют операции на
открытом сердце в условиях искусственного кровообращения или
гипотермии (общей или кранио-церебральной). Дефекты могут быть ушиты
или закрыты с использованием пластических материалов. Хорошие
результаты операции могут быть получены лишь при выполнении ее в
раннем детском возрасте.
Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП)
ДМЖП – это врожденный порок сердца, характеризующийся наличием
дефекта между правым и левым желудочками сердца.
Гемодинамическая сущность этого порока заключается в сбросе в фазу
систолы артериальной крови из левого желудочка в правый, вследствие чего
в систему малого круга попадает избыточный объем крови, что приводит к
развитию гиперволемии сосудов легких с возникновением в последующем
склеротической гипертензии. Прогрессирование гипертензии зависит
главным образом от величины дефекта в перегородке, но необратимые
изменения в легких могут развиться довольно быстро и обусловить
функциональную неоперабельность больного, несмотря на отсутствие
субъективных ощущений.
По размерам дефекты подразделяют на большие, средние и малые. Для
правильной оценки величины дефекта его размер надо сравнивать с
диаметром аорты. Вследствие хорошей аускультативной картины и
отсутствия гемодинамических нарушений для их характеристики уместно
выражение: «много шума из ничего». Отдельно выделяют множественные
большие дефекты межжелудочковой перегородки, по типу «швейцарского
сыра», имеющие неблагоприятное прогностическое значение.
Клиническая картина при ДМЖП заключается в симптомокомплексе
сердечной недостаточности, развивающейся, как правило, на 1-3 месяцах
жизни (в зависимости от размеров дефекта). Кроме признаков сердечной
недостаточности ДМЖП может манифестировать ранними и тяжелыми
пневмониями. При осмотре ребёнка можно выявить тахикардию и одышку,
расширение границ относительной сердечной тупости, смещение
верхушечного толчка вниз и влево. В ряде случаев определяется симптом
«кошачьего мурлыканья». Систолический шум, как правило, интенсивный,
выслушивается над всей областью сердца, хорошо проводится на правую
сторону грудной клетки и на спину с максимальной интенсивностью в IV
межреберье слева от грудины. При пальпации живота определяется
гепатомегалия и спленомегалия. Изменения периферической пульсации не
характерны. У детей с ДМЖП как правило быстро развивается гипертрофия.
Диагностика порока не представляет трудностей. Дефект
межжелудочковой перегородки проявляется довольно интенсивным грубым
систолическим шумом. При рентгенологическом исследовании органов
грудной клетки отмечается увеличение сердца за счет правого желудочка,
правого предсердия, выбухания легочного ствола. Легочный сосудистый
рисунок обычно значительно усилен, а корни подчеркнуты и могут
пульсировать. Дефект межжелудочковой перегородки можно
визуализировать с помощью эхокардиографии.
Лечение только оперативное в условиях искусственного
кровообращения. При своевременном выполнении оперативного пособия
результаты лечения, как правило, хорошие.
1.2 Пороки с обеднением малого круга кровообращения
 Изолированный стеноз легочной артерии. При этом пороке затруднен
переход крови из правого желудочка в легочную артерию наблюдается
обеднение малого круга кровообращения.
Изолированный стеноз легочной артерии наблюдается в нескольких
анатомических вариантах. Чаще всего встречается клапанный стеноз
легочной артерии, при котором створки клапанов деформированы,
куполообразно выбухают во время систолы и создают препятствия оттоку
крови. Они утолщаются, образуя диафрагму с эксцентрично расположенным
отверстием.
Этиология: выделяют 2 группы факторов, которые могут вызвать
возникновение изолированного стеноза легочной артерии.
 Генетические факторы. Врожденные (возникшие внутриутробно)
пороки сердца имеют наследственный характер – как правило, это
заболевание есть у близких родственников больного. Обычно врожденные
пороки сердца вызываются точечными изменениями гена или изменениями в
хромосомах – носителях генетической информации (хромосомные мутации).
 Экологические факторы. Помимо генетических факторов,
способствующих передаче  изолированного стеноза легочной артерии по
наследству, возможно возникновение генных мутаций под воздействием
неблагоприятных экологических факторов во время беременности, таких
как:
o физические мутагены (факторы, вызывающие мутацию) –
главным образом, ионизирующее излучение (повреждает молекулу ДНК –
носителя наследственной информации);
o химические мутагены – фенолы, нитраты, бензпирен (выделяется
при курении табака), алкоголь, некоторые лекарственные препараты
(антибиотики, противоопухолевые препараты);
o биологические мутагены – вирус краснухи (инфекционное
заболевание), сахарный диабет (нарушение обмена глюкозы (сахара) крови),
фенилкетонурия (врожденное нарушение обмена аминокислот – продукта
распада белков), системная красная волчанка (заболевание, при котором
иммунитет повреждает ткани собственного организма).
Клинически имеют место жалобы на быструю утомляемость и боли в
области сердца, одышку, обращает на себя внимание бледность. При
перкуссии определяется расширение границ сердца, преимущественно
вправо. Во II межреберье слева от грудины выслушивается грубый
систолический шум, который проводится в левую подключичную область и
на сонные артерии.
Тактика лечения зависит от степени стеноза легочной артерии. Если при
рождении ребенка сразу обнаруживаются признаки сужения легочной
артерии, предполагается, что степень стеноза большая, то операция может
быть проведена срочно. Если состояние пациента удовлетворительное, то
операция производится позже. Наилучшими сроками для оперативного
лечения считается возраст ребенка 5-10 лет. Если степень сужения
небольшая и жалоб у пациента нет, операция не производится.
Тетрада Фалло
Тетрада Фалло - наиболее часто встречающийся порок синего типа
сочетающий, по определению французского патологоанатома Фалло, четыре
аномалии:
 стеноз выходного отдела правого желудочка;
 дефект межжелудочковой перегородки;
 декстрапозиция аорты;
 гипертрофия правого желудочка (как следствие затрудненного оттока
крови из желудочка).
Основные нарушения гемодинамики при тетраде Фалло обусловлены
тем, что венозная кровь из правого желудочка по время его систолы с трудом
и в недостаточном количестве попадает в легочный ствол, вследствие чего
возникает гиповолемия малого круга кровообращения. Большая же часть
венозной крови из правого желудочка через дефект межжелудочковой
перегородки попадает в левый желудочек и аорту, смешиваясь с
артериальной, что обусловливает цианоз кожных покровов.
Клиническая картина. Тетрада Фалло сопровождается одышкой даже в
состоянии покоя. Обращает на себя внимание цианоз кожных покровов и
слизистых оболочек различной интенсивности. Пальцы рук деформированы
в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стекол». Дети обычно
значительно отстают в физическом развитии, часто болеют различными
респираторными заболеваниями, ангинами и т. п. После физической нагрузки
возникают одышечно-цианотические приступы. Эти приступы, являясь
следствием хронической субпороговой ишемии мозга, проявляются
одышкой, тахикардией, нередко с аритмией и усилением цианоза. Больные
часто принимают положение на корточках, что облегчает их состояние, так
как в этих условиях, по-видимому, увеличивается сопротивление в большом
круге кровообращения, и благодаря этому возрастает легочный кровоток.
Диагностика. При физикальном обследовании у больных с тетрадой
Фалло грудная клетка чаще уплощена. Во II—III межреберьях слева от
грудины может определяться систолическое дрожание. Аускультативно во II
—III межреберьях слева выслушивается грубый скребущий систолический
шум стеноза лёгочной артерии. Рентгенологическое исследование органов
грудной полости позволяет выявить характерную для этого порока картину:
лёгочный рисунок обеднён, форма сердечной тени, не увеличенной в
размерах, носит название «голландского башмачка», «сапожка», «валенка»,
«сабо», с выраженной талией сердца и приподнятой над диафрагмой
верхушкой.
Наиболее типичным признаком на ЭКГ является существенное
отклонение электрической оси сердца вправо (120—180°). Имеют место
признаки гипертрофии правого желудочка, правого предсердия, нарушения
проводимости по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса.
 Лечение. Только оперативное. Показания к операции носят абсолютный
характер. В нашей стране большинство хирургов придерживаются этапного
лечения.
1.3 Пороки с обеднением большого круга кровообращения

Коарктация аорты - врожденное сужение или полное закрытие ее

просвета на ограниченном участке. Чаще всего это сужение располагается в
области перешейка аорты, под которым понимается отрезок от левой
подключичной артерии до первой пары межреберных артерий. Возможны и
другие локализации сужений - в восходящей, нисходящей грудной или
брюшной аорте.
Гемодинамическая сущность порока заключается в затруднении тока
крови через суженный участок, в результате чего значительно возрастает
артериальное давление в аорте и ее ветвях выше места сужения (до 200 мм
рт. ст. и более) и понижается ниже него, т. е. развивается синдром
артериальной гипертензии в сосудах головного мозга и верхней половины
тела, что влечет за собой систолическую перегрузку левого желудочка,
гипертрофию миокарда с последующей его дистрофией. Последняя
усугубляется и присоединением со временем коронарной недостаточности. В
итоге развивается тяжелая декомпенсация левого желудочка. Гипертензия в
системе сосудов мозга приводит к появлению ряда церебральных симптомов.
В артериальной системе ниже места сужения артериальное давление
значительно снижено, и кровоснабжение нижней части тела осуществляется
преимущественно за счет коллатерального кровообращения, которое не
всегда бывает достаточным.
Клиническая картина и диагностика. Жалобы, как правило, отсутствуют.
Лишь с достижением возраста половой зрелости могут появляться общая
слабость, головокружение, головные боли, парестезии и повышенная
зябкость ног. Диагностика заболевания весьма простая: знание этой
патологии и внимательное обследование позволяют точно поставить диагноз
в подавляющем большинстве случаев. Отсутствие пульсации на артериях ног
при постоянном повышенном давлении в артериях верхних конечностей -
признак коарктации аорты. Границы сердца, как правило, расширены влево
за счет гипертрофии левого желудочка. При аускультации выслушивается
систолический шум по всему левому краю грудины, а также со стороны
спины над проекцией сужения аорты, а иногда и над расширенными,
пульсирующими межреберными артериями. ЭКГ-данные у детей могут
выявить лишь признаки систолической перегрузки левого желудочка. На
томограмме, как правило, хорошо видно место сужения аорты.
Лечение только оперативное. Идеальным видом операции, особенно у
растущих детей, является резекция суженного участка аорты с ее
анастомозом конец в конец. Однако такая операция нередко невыполнима
при выраженной протяженности сужения и тяжелых склеротических
изменениях стенки сосуда.
Результаты оперативного лечения определяются в значительной степени
возрастом больного. Наилучшими они оказываются у детей, оперированных
в возрасте до 3 лет, когда нет тяжелых изменений стенки аорты и
межреберных артерий и имеются более благоприятные условия для
радикальной коррекции порока, устранение которого обычно приводит к
нормализации общего артериального давления.
1.4 Уход за больным после операции на сердце

Жизнь оперированных больных после операций на сердце в

значительной степени зависит от качества послеоперационного ухода и
лечения. Больные после операций на сердце требуют особого ухода и
постоянного тщательного наблюдения.
Медицинская сестра должна позаботиться о правильном режиме
больного, его питании, смене белья, вовремя проводить процедуры и другие
назначения; объяснить родственникам о создании условий, щадящих
физические и духовные силы больного ребенка, который перенес подобную
операцию.
У больных после операции на сердце часто наблюдаются перепады
настроения: ребенок может находиться в радостном настроении сразу после
операции, а в восстановительном периоде стать печальным,
раздражительным. Грустное настроение, взрывы раздражительности
вызывают беспокойство у родных, поэтому медицинская сестра должна быть
внимательной, терпеливой, уметь объяснить подобные ситуации.
Младший медицинский персонал должен уметь организовать уход
тяжелобольным пациентам. Больной человек часто нуждается в помощи при
осуществлении личной гигиены: умывании, бритье, уходе за полостью рта,
волосами, ногтями, подмывании, приеме ванны. А так же в осуществлении
процессов жизнедеятельности. В этой части ухода руки сестры становятся
руками пациента. Но, помогая пациенту нужно максимально стремиться к
его самостоятельности и поощрять его желание.
Осуществляя уход, медицинская сестра должен благожелательно и
внимательно расспросить больного о том, что его беспокоит, чего бы он
хотел, и что ему мешает. Во время общения с больным важно внимательно
следить за ним. Надо выяснить, есть ли у него боль (где и от чего она
возникает, когда проходит), жар, озноб, страх, дискомфорт, головокружение,
хочет ли больной пить или есть и др. Обязательно медсестра должна следить
за основными физиологическими показателями: температурой, пульсом,
артериальным давлением, частотой дыхательных движений.
Палата, где находится больной ребенок должна быть чистой, хорошо
проветриваемой, так как свежий воздух положительно влияет на сердечно-
сосудистую систему.
У тяжелобольного неподвижного пациента высокий риск развития
пролежней (в результате длительного сдавливания мягких тканей). Частые
перекладывания пациента (через 2 часа) позволяет избежать у неподвижного
пациента образование пролежней, контрактур суставов, гипотрофии мышц, и
т.д.
Непосредственно после операции медсестра организует режим питания
ребенка в стационаре и знакомит с ограничениями в еде при выписке.
Заживление физических ран требует хорошего питания. Поэтому не
исключено, что в течение 2-4 недель ограничений в еде не будет. Впрочем,
уже через месяц начнутся серьезные запреты в питании – по жирам,
холестерину, сахару, соли, калорийности. Целесообразно употребление пищи
с высоким количеством легкоусваиваимых углеводов (овощи, фрукты,
пророщенное зерно) и клетчатки. Для борьбы с анемией придется
употреблять в пищу продукты с высоким содержанием железа: шпинат,
изюм, яблоки, умеренно - нежирное красное мясо.
После операции по поводу порока сердца особенно следует беречься от
простудных заболеваний. Эти профилактические меры особенно важны для
детей, перенесших операцию. Пациенты должны внести существенные
изменения в свой образ жизни. В качестве профилактики соблюдать
необходимую диету, принимать назначенные лекарства и регулярно
проходить осмотр у врача.
Глава 2. Понятие об острой ревматической лихорадке

Ревматизм – системное заболевание соединительной ткани

воспалительного характера с преимущественным поражением сердечно-
сосудистой системы.
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – это первая острая атака
ревматизма, имеющая свои особенности в детском и подростковом возрасте.
Исход и прогноз заболевания зависит от того, как быстро поставлен ребенку
диагноз и начато корректное лечение.
 Этиология: в настоящее время наиболее признанной и подтвержденной
большим количеством фактических данных является теория стрептококковой
этиологии ревматизма (бета-гемолитический стрептококк группы А).
Установлена связь между началом заболевания и перенесенной
стрептококковой инфекцией, в основном в виде ангины (обострения
хронического тонзиллита, скарлатины), назофарингита, синусита, отита.
Патогенез: сущность ревматического процесса тесно связана с развитием
аллергических реакций в организме. На то, что ревматизм – аллергическое
заболевание, указывает тот факт, что клинические симптомы появляются не
сразу после стрептококковой инфекции, а через 2-3 недели. Это время
необходимо для образования антител. «Шок-органом» при ревматизме
является соединительная ткань, поэтому клинические проявления
заболевания разнообразны. Преимущественно поражается сердце, так как
токсины стрептококка обладают кардиотропностью и вызывают
дезорганизацию соединительной ткани. Поврежденная ткань приобретает
антигенные свойства, что приводит к образованию аутоантител и
дальнейшему повреждению соединительной ткани, то есть возникает
аутоиммунный процесс.
Клиническая картина: ОРЛ обычно встречается у детей школьного
возраста, однако в последние годы наблюдается развитие заболевания и у
детей в возрасте 5-6 лет жизни. Проявления ОРЛ чаще характеризуются
умеренной или минимальной степенью активности воспалительного
процесса.
Ревматизм проявляется в 5 синдромах:
1. Ревмокардит (кардиальная форма) — воспалительное поражение
сердца с вовлечением в процесс всех оболочек сердца, но прежде всего
миокарда.
Миокардит может быть очаговым и диффузным. Диффузный миокардит
протекает более тяжело. При появлении первых признаков миокардита
наблюдаются ухудшение общего состояния, расстройство сна, снижение
аппетита, повышенная утомляемость, головная болью неприятные ощущения
и боли в области сердца, одышка, субфебрильная температура, бледность.
Субъективные жалобы у детей в отличие от взрослых выражены нерезко.
Тахикардия характеризуется большим упорством, и не исчезает даже во сне.
Снижается артериальное давление. Границы сердца расширены. На верхушке
выслушивается мягкий систолический шум.
У 70% детей при первой атаке ревматизма уже в периоде острых
проявлений в процесс вовлекается эндокард.
Эндокардит. Ревматический процесс в эндокардите почти всегда
локализуется в области клапанов. Наиболее часто поражается митральный
клапан, реже аортальный клапан. Начинается эндокардит с повышения
температуры до 38-390С, ухудшения состояния, появления бледности,
потливости, болей в области сердца. При аускультации грубый
систолический шум, при поражении аортального клапана вдоль левого края
грудины выслушивается «льющийся» диастолический шум.
Перикард вовлекается в процесс при первой атаке ревматизма. Как
правило, он присоединяется к эндокардиту и миокардиту. При этом
аускультативно может выслушиваться шум трения перикарда, нарастает
увеличение размеров сердца (перкуторно, рентгенологически, по данным
УЗИ сердца). При перикардите обычно нарастает тяжесть состояния, может
развиться недостаточность кровообращения.
Экссудативный (выпотной) перикардит сопровождается резким
ухудшением состояния. Появляется выраженная бледность, цианоз губ,
набухание шейных вен, нарастает одышка. Больной принимает вынужденное
положение сидя. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление
снижено. Границы сердца расширены, тоны сердца глухие. Развивается
сердечно-сосудистая недостаточность.
2. Ревматический полиартрит (суставная форма) — воспалительное
поражение суставов, с характерными для ревматизма изменениями.
Полиартрит при ОРЛ имеет доброкачественное течение, однако нередко
протекает с сильным болевым синдромом и с нарушением функций суставов
в начале болезни. Поражаются преимущественно крупные и средние суставы
(коленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные). Для ревматического
полиартрита характерны летучесть болей, симметричность и
множественность поражения суставов. Суставы опухают, резко болезненны,
кожа над ними гиперемирована, горячая на ощупь. Клинические проявления
полиартрита сохраняются в течение 2-3 недель, а при лечении несколько
дней. Деформаций суставов не остается. В последнее время частой формой
ревматического полиартрита стали артралгии, для которых характерна
болезненность суставов при отсутствии видимых изменений в них.
3. Кожная форма ревматизма. Проявления:
 Кольцевая эритема — бледно-розовые, едва заметные
высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка, не возвышающиеся над
поверхностью кожи и образующих кружевной рисунок. В течение дня
кольцевая эритема может несколько раз исчезать и вновь появляться.
 Ревматические узелки — плотные, малоподвижные,
безболезненные образования, кожа над ним не изменена, локализуются в
области крупных суставов, по ходу сухожилий, исчезают медленно, следов
не оставляют. Подкожные ревматические узелки практически не
наблюдаются в подростковом возрасте при ОРЛ.
4. Ревматическая хорея (Пляска святого Витта) — патологический
процесс, характеризующийся проявлением васкулита мелких мозговых
сосудов. Заболевание начинается постепенно с появления эмоциональной
неустойчивости (раздражительности, плаксивости), общей слабости,
двигательного беспокойства. Типичная клиническая картина хореи
развивается через 2-3 недели после начала заболевания:
 гиперкинезы (непроизвольные порывистые движения различных
мышечных групп, усиливающиеся при эмоциях, воздействии внешних
раздражителей и исчезающие во сне);
 гипотония мышц;
 нарушение координации движений;
 нарушение эмоциональной сферы;
Изменяется поведение ребенка, появляется гримасничанье,
неряшливость, меняется почерк. Движения при малой хорее неритмичные,
разбросаны по всему телу, совершаются в быстром темпе. При выраженных
гиперкинезах мышц гортани нарушается глотание и речь. Малая хорея
протекает, как правило, с умеренным поражением сердца, нормальной
температурой тела и незначительными изменениями лабораторных
показателей. В настоящее время чаще наблюдаются стёртые формы хореи,
когда отмечаются только отдельные слабовыраженные признаки поражения
нервной системы.
Малая хорея продолжается обычно 2-3 месяца. Очень характерно
появление рецидивов.
5. Ревматический плеврит. Проявления:
 Боли в грудной клетке при дыхании, усиливающиеся на вдохе;
 Повышение температуры;
 Непродуктивный кашель;
 Одышка;
 При аускультации, слышен шум трения плевры;
 Отсутствие дыхания на стороне поражения.
Течение ревматизма имеет 2 фазы – активную и неактивную. К активной
фазе относятся все проявления текущего процесса по данным клинического и
лабораторно-инструментального обследования. Неактивная фаза включает
остаточные явления (порок сердца, миокардиосклероз и др.) при отсутствии
показателей активности.
Различают 3 степени активности процесса: I – минимальная, II –
умеренная, III – максимальная.
ОРЛ I (минимальной) степени активности:
 Клинические проявления соответствуют следующим вариантам течения:
- без вовлечения в процесс сердца, но с проявлениями малой хореи;
- изолированный миокардит;
- латентное течение.
 Рентгенологические и ультразвуковые проявления весьма различны и
зависят от клинико-анатомической характеристики процесса.
 Показатели крови: СОЭ до 20-30 мм/ч, лейкоцитоз с нейтрофильным
сдвигом, СРБ 1-2 плюса.
ОРЛ II (умеренной) степени активности:
 Клинические проявления:
- поражение миокарда и эндокарда (эндомиокардит);
- явления сердечной недостаточности I и IIА степени.
 Рентгенологические и ультразвуковые проявления: соответствуют
клиническим проявлениям. У пациентов с сердечной недостаточностью
рентгенологически выявляется расширение тени сердца в поперечнике, а при
УЗИ сердца – снижение сократительной способности миокарда левого
желудочка.
 Показатели крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом; СОЭ >30 мм/ч;
СРБ 1-3 плюса;
 Серологические тесты: антистрептолизина О>400 ЕД.
ОРЛ III степени активности:
 Клинические проявления:
- эндомиокардит с явлениями сердечной недостаточности IIБ
степени;
- панкардит с явлениями сердечной недостаточности IIА и IIБ
степени;
- ревматический процесс с поражением сердца (двух или трех
оболочек) и малой хореей с выраженной клинической картиной.
 Рентгенологические и ультразвуковые проявления соответствуют
клиническим проявлениям.
 Показатели крови: лейкоцитоз, часто с нейтрофильным сдвигом; СОЭ
более 50 мм/ч; СРБ 3-4 плюса
 Серологические тесты: титры антистрептолизина-О,
антистрептогиалуронидазы, стрептокиназы выше допустимых цифр в 3-5 раз.
Как известно, прогноз ОРЛ определяется степенью поражения сердца.
Самым грозным осложнением ревматического процесса является
формирование клапанных пороков сердца, что ухудшает качество жизни,
приводит к инвалидности, сокращает продолжительность жизни.
Выделяют острое (до 2 мес.), подострое (до 3-4 мес.), затяжное (до 5 мес.),
рецидивирующее (1 год и более), латентное (клинически бессимптомное)
течение активной фазы.
В качестве признаков активного ревматизма используются критерии,
предложенные А.А.Киселем, Т.Джонсом и А.И.Нестеровым.
Международные критерии для диагностики
острой ревматической лихорадки

Данные, подтверждающие
Большие Малые критерии предшествовавшую А-
критерии стрептококковую
инфекцию
Кардит Клинические: Позитивная А-
Полиартрит  артралгии стрептококковая культура,
Хорея  лихорадка выделенная из зева,
Кольцевидная Лабораторные: или
Эритема повышенные острофазовые положительный тест
Подкожные реактанты: быстрого определения А-
 стрептококкового антигена
 СОЭ; Повышенные или
ревматические
 СРБ повышающиеся титры
узелки
Изменения на ЭКГ противострептококковых
антител.

Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев

свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ при наличии подтвержденных
данных о перенесенной стрептококковой инфекции.
Диагностика. Лабораторные методы используют в основном для
определения активности патологического процесса и наблюдения за
эффективностью лечения. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз,
сдвиг формулы влево, повышенная СОЭ, возможна эозинофилия.
При биохимическом исследовании выявляется диспротеинемия, С-
реактивный белок, повышенное содержание фибриногена, отмечается
нарастание титров противострептококковых антител: антистрептолизина О
(АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антистрептокиназы (АСК).
Лечение ОРЛ у детей и подростков должно быть ранним,
комплексным, длительным (3-4 месяца), этапным (стационар,
ревматологический санаторий, диспансерное наблюдение в поликлинике).
I этап. Стационарное лечение – это основной и самый важный этап
терапии. Он включает в себя:
 создание ребенку соответствующего (индивидуального)
лечебно-двигательного режима с занятием ЛФК;
 проведение этиопатогенетической медикаментозной
терапии;
 санацию очагов хронической стрептококковой инфекции.
Пациенту с ОРЛ обязательно назначается постельный режим, его
длительность зависит от активности процесса, а также степени поражения
сердца и в среднем составляет 1-2 недели. Далее пациент переводится на
полупостельный (ему разрешается ходить в туалет, в столовую, на
процедуры) и позже на тренирующий режим. Перевод с одного лечебно-
двигательного режима на другой осуществляется под контролем клинико-
лабораторных показателей и функционального состояния сердечно-
сосудистой системы. Со 2-3 недели лечения больным назначается
индивидуально подобранный комплекс ЛФК.
Важное значение имеет питание. Обычно дети с острой
ревматической лихорадкой не нуждаются в специальной диете, кроме
случаев, сопровождающихся сердечной недостаточностью, когда
предусматривается ограничение поваренной соли и жидкости. Питание
больного с ревматизмом должно быть полноценным по основным пищевым
ингредиентам, содержать в достаточном количестве витамины, минеральные
соли, особенно соли калия и магния. При использовании гормональных
препаратов и диуретиков питание корригируется дополнительным введением
продуктов, содержащих калий (изюм, курага, бананы, чернослив, печеный
картофель) и липотропные вещества (творог, овсяная каша и др.).
Медикаментозная терапия направлена на:
 борьбу со стрептококковой инфекцией;
 подавление воспаления соединительной ткани;
 уменьшение сенсибилизации организма
При I степени активности острой ревматической лихорадки в качестве
противовоспалительных препаратов используют нестероидные
противовоспалительные препараты, которые обладают
противовоспалительным, аналгезирующим и антипиретическим действием.
При поражении миокарда в лечении применяют кардиотрофную
терапиию. Это могут быть препараты калия и магния, антиоксидантный
комплекс.
При клинических проявлениях малой хореи дополнительно к
основной терапии включают применение: ноотропных препаратов;
транквилизаторов или нейролептиков.
 Учитывая стрептококковую этиологию острой ревматической
лихорадки имеет место применение антибактериальной терапии. Чаще всего
используются полусинтетические пенициллины (амоксициллин, аугментин,
амоксиклав). Затем больной переводится на лечение бициллином-5.
Важнейшим компонентом комплексной терапии детей и подростков с
ОРЛ является санация очагов стрептококковой инфекции, прежде всего
хронического тонзиллита. Консервативная терапия не всегда дает желаемый
эффект, поэтому при упорном декомпенсированном варианте течения
хронического тонзиллита в дальнейшем показана тонзилэктомия.
Так же назначаются десенсибилизирующие средства: супрастин,
тавегил, пипольфен, диазолин и др.
II этап предполагает продолжение начатой терапии в условиях
местного ревматологического санатория. При невозможности обеспечения
санаторного лечения пациенту назначается домашний режим и обучение на
дому.
III этап. Это диспансерное наблюдение и дальнейшая
противорецидивная терапия, осуществляемая детским кардиоревматологом
или участковым педиатром в условиях поликлиники по месту жительства.
Диспансерное наблюдение предусматривает продолжение
противорецидивной терапии, улучшение функциональных возможностей
сердечно-сосудистой системы, повышение иммунологической защиты
ребенка и санацию хронических очагов инфекции.
Профилактика: по рекомендациям ВОЗ, программа предупреждения
ревматической лихорадки и борьбы с ее рецидивами включает меры
первичной и вторичной профилактики.
Первичная профилактика включает два этапа: меры общего плана и
борьбу со стрептококковой инфекцией.
Меры общего плана, предусматривающие укрепление здоровья детей
и подростков:
 обеспечение правильного физического развития ребенка;
 закаливание с первых месяцев жизни;
 полноценное витаминизированное питание;
 максимальное использование свежего воздуха;
 рациональная физкультура и спорт;
 борьба со скученностью в жилищах, школах, детских учреждениях;
 выполнение широкого комплекса санитарно-гигиенических правил.
Меры по борьбе со стрептококковой инфекцией:
 ранняя диагностика;
 правильное лечение инфекций верхних дыхательных путей, вызванных
стрептококком группы А.
Вторичная профилактика, направленная на предупреждение
рецидивов и прогрессирования болезни у детей и подростков, перенесших
ОРЛ, состоит в регулярном введении бициллина-5. Наиболее оптимальной
считается круглогодичная профилактика, проводимая ежемесячно.
Пациентам из группы риска по формированию пороков сердца
проводится круглогодичная профилактика ревматизма до 18 лет.
Этапы сестринского процесса при ревматизме:
1 этап. Сбор информации о пациенте
Субъективные методы обследования. Характерные жалобы:
- ревмокардит: повышение температуры тела, снижение аппетита.
слабость, недомогание; сердцебиение и одышка при физической нагрузке;
- артрит: сильные боли в пораженных суставах;
- малая хорея: эмоциональная лабильность, непроизвольные
беспорядочные подергивания мышц конечностей, гримасничанье, мышечная
слабость, неловкие движения, нарушение походки, почерка.
 Анамнез заболевания: развивается через 2-4 нед. после перенесенной
острой стрептококковой инфекции, начало острое или подострое с
повышения температуры тела до субфебрильных цифр.
Анамнез жизни: в семье заболевшего ребенка есть больные ревматизмом
или хронической стрептококковой инфекцией.
Объективные методы обследования.
Осмотр: самочувствие ребенка нарушено, субфебрильная лихорадка;
кожные покровы бледные, при физической нагрузке появляется тахикардия и
одышка: отечность, локальная гиперемия и гипертермия пораженных
суставов: раздражительность, плаксивость, гиперкинезы мимических мышц
лица и конечностей, невнятная и нечеткая речь, мышечная гипотония,
движения не координированные.
Результаты лабораторных методов диагностики (из амбулаторной карты
или Истории болезни).
Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
Биохимический анализ крови: появление С-реактивного белка.
Высокие титры антитоксических противострептококковых антител в
крови.
2 этап. Выявление проблем больного ребенка
У пациента с ревматизмом нарушаются физиологические потребности:
поддерживать температуру тела, поддерживать общее состояние, двигаться,
есть, спать, отдыхать, общаться. Появляются проблемы, требующие решения.
Существующие проблемы, обусловленные общей интоксикацией
- повышение температуры тела, снижение аппетита, слабость, недомогание.
Существующие проблемы, обусловленные ревматическим воспалением
оболочек сердца и суставов:
- усиление слабости, недомогание:
- появление тахикардии и одышки при физической нагрузке;
- сильные артралгии, отечность, локальная гиперемия и гипертермия.
 Существующие проблемы, обусловленные ревматическим поражением
головного мозга:
- эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость,
изменчивость настроения;
- нарушение сна;
- гиперкинезы - непроизвольные беспорядочные подергивания мышц
конечностей, мимических мышц лица, усиливаются при волнении. исчезают
во время сна;
- дизартрия - невнятная, нечеткая речь;
- рассеянность, снижение памяти;
- нарушение координации движений: они порывистые, неловкие. изменяются
походка и почерк:
- мышечная гипотония.
Возможные потенциальные проблемы:
1. Риск развития миокардиосклероза.
2. Риск развития сердечной недостаточности.
3. Риск формирования пороков сердца.
3-4 этап. Планирование и реализация сестринского ухода в стационаре
Сестринские вмешательства.
Цель ухода: Способствовать выздоровлению, не допустить развитие
осложнений.
План ухода:
1.Обеспечивать организацию и контроль над соблюдением режима:
постельного (2-3 нед); палатного (от 3-4 нед.до 6 мес.) в зависимости от
тяжести заболевания.
Реализация ухода:
Независимые вмешательства:
 Провести беседу с пациентом и /или родителями о заболевании и
профилактике осложнений
 Объяснить пациенту и /или родителям о необходимости соблюдения
назначенного режима
 Контролировать наличие горшка (судна) в палате для пациента
 Предупредить пациента и/или родителей о том, что ребенок должен
мочиться в горшок или судно.
Мотивация: охрана ЦНС от избыточных внешних раздражителей.
Создание щадящего режима для сердца, суставов, обеспечение
максимальных условий комфорта. Уменьшение боли. Удовлетворение
физиологической потребности выделять продукты жизнедеятельности.
2. Организация досуга
Реализация ухода:
Рекомендовать родителям принести любимые книги, игры и др.
Мотивация: создание комфортных условий для соблюдения режима
3.Создание комфортных условий в палате
Реализация ухода:
 Контролировать проведение влажной уборки и регулярного
проветривания
 Контролировать регулярность смены постельного белья
 Контролировать соблюдение тишины в палате
Мотивация: удовлетворение физиологических потребностей во сне и
отдыхе
4. Оказание помощи в проведении гигиенических мероприятий, и
приеме пищи.
Реализация ухода:
 Провести беседу о необходимости соблюдения гигиены.
 Рекомендовать родителям принести зубную пасту, расческу,
чистое сменное белье
 Мотивация: обеспечение санитарно-гигиенических мероприятий.
Потребность быть чистым.
5. Обеспечивать организацию и контроль над соблюдением питания.
При сердечной недостаточности - диета № 10 - с ограничением
поваренной соли, жидкости, разгрузочные дни.
Реализация ухода:
Независимые вмешательства:
 - Проведение беседы с пациентом/родителями об особенностях
питания
 - Рекомендовать родителям приносить продукты с большим
содержанием углеводов фрукты, овощи, печенье; не кормить ребенка
насильно, если он отказывается от пищи
 - Осуществлять контроль выпитой жидкости.
Мотивация: удовлетворение физиологической потребности в пище.
6. Выполнять назначения врача: введение антибиотиков; прием
нестероидных противовоспалительных препаратов; глюкокортикостероидов;
препаратов калия; витаминов; препаратов, улучшающих обменные процессы
в миокарде; При малой хорее дополнительно - седативные препараты; Сбор
мочи и кала на лабораторные исследования
Реализация ухода:
Зависимые вмешательства:
 - Вводить антибиотики и давать все лекарственные препараты в
назначенной дозе, регулярно по времени
 -Объяснить пациенту и/или родителям о необходимости введения
антибиотиков, приема противовоспалительных и других лекарственных
препаратов
 - Провести беседу с пациентом и/или родителями о возможных
побочных эффектах лекарственных препаратов
 - Провести беседу с пациентом и/или родителями о необходимости
регулярного проведения лабораторных исследований крови, мочи; и
инструментальных методов исследования: ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ
 - Научить родных и /или пациента правилам сбора мочи;
обеспечить посудой для сбора мочи; контролировать сбор мочи
 - Перед инструментальными исследованиями успокоить ребенка и
родителей, объяснить цель и ход проведения, рассказать как себя должен
вести ребенок.
Мотивация: этиотропное лечение. Ликвидация стрептококковой
инфекции. Профилактика осложнений. Раннее выявление побочных
эффектов. Контроль эффективности проводимого лечения. Психологическая
поддержка.
7. Обеспечивать динамическое наблюдение за реакцией пациента на
лечение
Реализация ухода:
Независимое вмешательство:
 - Измерение температуры тела утром и вечером
 - Контроль физиологических отправлений
 - Контроль ЧД. ЧСС. АД
 - При ухудшении общего состояния срочно сообщить лечащему
или дежурному врачу
Мотивация: контроль эффективности проводимого лечения и ухода.
Раннее выявление и профилактика осложнений.
5 этап. Оценка эффективности ухода
При правильной организации сестринского ухода выздоровление
ребенка наступает в установленные сроки, пациент выписывается в
удовлетворительном состоянии под наблюдение ревматолога в детской
поликлинике или на долечивание в санаторий.
 Пациент и его родители должны знать об особенностях режима, питания,
физической нагрузки, которые должен соблюдать ребенок после выписки из
стационара, о необходимости диспансерного учета и строгом соблюдении
всех рекомендаций.
Профилактика ревматизма.
Первичная.
Цель: Предупреждение развития ревматизма у детей и подростков
Характеристика лечебных мероприятий:
1. Повышение естественного иммунитета организма:
- рациональное питание:
- рациональный режим дня:
- закаливание;
- рациональная;
- физкультура и спорт;
- профилактика вредных привычек
2. Ранняя диагностика острых и хронических стрептококковых инфекций
3. Своевременная изоляция и проведение лечения с применением
антибактериальной, противовоспалительной и десенсибилизирующей
терапии
Вторичная.
Цель: Предупреждение рецидивов ревматизма у детей и подростков,
перенесших атаку.
Характеристика лечебных мероприятий:
1.Диспансерное наблюдение у кардиоревматолога
2.Круглогодичная бициллинопрофилактика: введение бициллина - 5
3.Сезонная профилактика: весной и осенью дополнительно назначаются
салицилаты, витамины, санация хронических очагов инфекции у
специалистов - ЛОР и стоматолога
4.Текущая профилактика: комплексная терапия интеркуррентных инфекций
у больных ревматизмом в неактивную фазу.
Все вышеизложенное подчеркивает исключительную актуальность проблемы
ревматизма у подростков.
Глава 3. Вегетососудистая дистония

Вегетососудистая дистония (ВСД) — это нарушения в работе сердца и

сосудистой системы организма, приводящие к недостаточному снабжению
тканей и органов кислородом. Иначе это заболевание называют
нейроциркуляторной дистонией, или неврозом сердца.
Этиология и патогенез. В основе симптоматики ВСД предположительно
лежит низкая устойчивость сердца и/или сердечно-сосудистой системы в
целом, проявляющаяся часто только при стрессовых ситуациях, но
возможная и без них, вследствие нарушений работы вегетативной нервной
системы с расстройством гомеостаза и функциональными нарушениями, в
том числе, в ряде случаев, снабжения кровью головного мозга.
На развитие вегето-сосудистой дистонии влияют следующие факторы:
неблагоприятное течение беременности, родов, перинатальная гипоксия,
натальное повреждение центральной нервной системы, в особенности
шейного отдела спинного мозга, возникновение дисплазии соединительной
ткани, очагов хронической инфекции, соматической патологии,
гормональной дисфункции, болезней центральной нервной системы, а также
психоэмоциональное напряжение, наследственные, конституциональные,
личностные особенности пациента и др.
Большинство случаев заболевания провоцируют психогенные ситуации,
которые способствуют дезадаптации нервной системы и последующему
формированию вегетативных расстройств. К подобным ситуациям относятся
конфликты в школе и в семье, чрезмерная опека родителей и, наоборот,
неполные семьи, сверхтревожность и др.
 Нередко ребенку по наследству передается тип функционирования
вегетативной нервной системы его родителей, в большинстве случаев
матери. Это подтверждает психосоматическая патология в семейном
анамнезе детей с вегето-сосудистой дистонией.
Повреждения вегетативной нервной системы вызывает неадекватную
реакцию на стрессовые ситуации, невротические и психологические
расстройства у детей, эмоциональный дисбаланс. Таким образом,
формируются вегетативные дисфункции.
Клинические проявления: основной клинической особенностью больных
ВСД является наличие у больных многочисленных жалоб, многообразие
различных симптомов и синдромов, что обусловлено особенностями
патогенеза, вовлечением в процесс гипоталамических структур. У больных
ВСД описано около 150 симптомов и 32 синдрома клинических нарушений.
Наиболее частые симптомы ВСД: кардиалгии, астения, невротические
расстройства, головная боль, нарушение сна, головокружения, дыхательные
расстройства, сердцебиения, похолодание рук и ног, вегетативно-сосудистые
пароксизмы, дрожание рук, внутренняя дрожь, кардиофобии, миалгии, боли в
суставах, отёчность тканей, перебои сердца, ощущение жара в лице,
субфебрилитет, ортостатическая гипотензия, обмороки.
Наиболее устойчивые признаки:
 кардиалгии;
 сердцебиения;
 сосудистая дистония;
 вегетативные дисфункции;
 дыхательные расстройства;
 системно-невротические нарушения.
Ведущие клинические синдромы.
 Синдром психических нарушений — поведенческие и мотивационные
нарушения — эмоциональная лабильность, плаксивость, нарушение сна,
ощущение страха, кардиофобии. У больных ВСД более высокий уровень
тревожности, они склонны к самообвинению, испытывают боязнь в принятии
решений. Преобладают личностные ценности: большая забота о здоровье
(ипохондрия), активность в период болезни снижается. При диагностике
важно дифференцировать соматоформную вегетативную дисфункцию, при
которой нет психических нарушений, и ипохондрическое расстройство, тоже
считающееся соматогенным неврозоподобным состоянием, а также
паническое расстройство и фобии, другие нервные и психические
заболевания.
Синдром адаптационных нарушений, астенический синдром — быстрая
утомляемость, слабость, непереносимость физических и психических
нагрузок, метеозависимость. Получены данные, что в основе астенического
синдрома лежат нарушения транскапиллярного обмена, снижение
потребления кислорода тканями и нарушение диссоциации гемоглобина.
Гипервентиляционный (респираторный) синдром — это субъективные
ощущения нехватки воздуха, сдавления грудной клетки, затруднение вдоха,
потребность в глубоких вдохах. У ряда больных он протекает в виде криза,
клиническая картина которого близка к удушью. Наиболее частыми
причинами, провоцирующими развитие респираторного синдрома, являются
физические нагрузки, психическое перенапряжение, пребывание в душном
помещении, резкая смена холода и жары, плохая переносимость транспорта.
Наряду с психическими факторами одышки большое значение имеет
снижение компенсаторно-приспособительных возможностей функции
дыхания к гипоксическим нагрузкам.
Нейрогастральный синдром — спазм пищевода, дуоденостаз и другие
нарушения моторно-эвакуационной и секреторной функций желудка и
кишечника. Больные жалуются на изжогу, метеоризм, запоры.
 Кардиоваскулярный синдром — кардиалгии в левой половине грудной
клетки возникающие при эмоциональной, а не при физической нагрузке,
сопровождается ипохондрическими расстройствами и не купируется
короналитиками. Колебания АД, лабильность пульса, тахикардия,
функциональные шумы.
Синдром цереброваскулярных нарушений — головные боли,
головокружения, шум в голове и ушах, склонность к обморокам. В основе их
развития лежат церебральные ангиодистонии, патогенетической основой
которых является дисрегуляция тонуса сосудов мозга гипертонического,
гипотонического или смешанного характера. У части больных с упорным
цефалгическим синдромом имеет место нарушение тонуса не только
артериальных, но и венозных сосудов так называемая функциональная
венозная гипертензия.
Синдром обменно-тканевых и периферических сосудистых нарушений
— тканевые отеки, миалгии, ангиотрофоневроз. В основе их развития лежат
изменения сосудистого тонуса и проницаемости сосудов, нарушения
транскапиллярного обмена и микроциркуляции.
Лечение: следует рассмотреть два подхода в лечении: лечение общих
нарушений, которое проводится в рамках лечения, в первую очередь,
заболеваний, при которых проявляется ВСД, и индивидуальное лечение
конкретных кардиальных синдромов.
Этиотропное лечение должно начаться в самые ранние сроки. В случае
преобладания психогенных влияний на больного следует, по возможности,
устранить воздействие психоэмоциональных и психосоциальных стрессовых
ситуаций.
Нейролептики оказывают мощное влияние на сердечно-сосудистую
систему и способны давать антиаритмический, гипотензивный,
обезболивающий эффект, купировать перманентные вегетативные
нарушения.
 Другие направления этиотропной терапии: при инфекционно-
токсической форме — санация полости рта, тонзилэктомия; при ВСД,
связанной с физическими факторами, в том числе и военного труда
(ионизирующая радиация, СВЧ-поле и др.) — исключение профвредностей,
рациональное трудоустройство; при ВСД на фоне физического
перенапряжения — исключение чрезмерных физических нагрузок,
постепенное расширение физической активности.
Прием трав валерианы, пустырника оказывает «стволовой эффект»;
транквилизаторы (седуксен, реланиум, мебикар — дневной транквилизатор)
снимают чувство тревоги, страха, эмоциональной и психической
напряженности, нормализуют функцию обоих отделов вегетативной нервной
системы: антидепрессанты (амитриптилин, азафен, коаксил) уменьшают
чувство тревоги и депрессии; ноотропы, нейрометаболиты улучшают
энергетические процессы и кровоснабжение мозга; цереброкорректоры
(кавинтон, стугерон) нормализуют мозговое кровообращение.
Физиолечение, бальнеотерапия, массаж, иглорефлексотерапия —
электросон, электрофорез с бромом, анаприлином, новокаином, седуксеном,
водные процедуры (души, ванны), аэроионотерапия, точечный и общий
массаж.
Общеукрепляющая и адаптационная терапия рекомендуется при лечении
ВСД при среднем и тяжелом течении. Она включает здоровый образ жизни,
устранение вредных привычек, умеренную физическую активность,
эстетотерапию, лечебное питание (борьбу с ожирением, ограничение кофе,
крепкого чая), ЛФК в сочетании с адаптогенами, дыхательной гимнастикой.
Особое значение при некоторых формах ВСД (астенизация,
гипотонические формы, ортостатические нарушения) имеет прием
адаптогенов, оказывающих тонизирующее действие на ЦНС и организм в
целом, метаболические процессы и иммунную систему: жень-шень,
элеутерококк, лимонник, аралия, пантокрин.
 Санаторно-курортное лечение имеет важное значение как фактор
реабилитации больных ВСД среднетяжелого течения. Основные курортные
факторы — климатотерапия, минеральные воды, морские купания, ЛФК,
терренкур, бальнеолечение, физиолечение, природа.
Вспомогательное значение имеют классические седативные средства,
особенно «валериановый чай». У уже привыкших к барбитуратам можно
использовать успокаивающее и обезболивающее действия таких капель, как
корвалол валокордин и др. Хорошо успокаивает боль сублингвальное
употребление валидола, содержащего ментол. Облегчение приносит и
местное воздействие: самомассаж прекардиальной области, горчичники,
перцовый пластырь, аппликации с меновазином при упорных болях,
физические методы лечения — иглорефлексотерапия, электроаналгезия,
лазерное лечение, дорсонвализация.
Профилактика вегето-сосудистой дистонии у детей, подростков.
Как можно раньше у детей необходимо начинать профилактику
проявлений вегетативно-сосудистой дистонии. Она будет заключаться в
организации правильного режима дня ребенка, его сбалансированного
питания, в приобщении с ранних лет к физкультуре, закаливанию, здоровому
образу жизни и т. д.
Если для родителей важно, чтобы их ребенок не подвергался
проявлениям вегето-сосудистой дистонии, им необходимо позаботиться о
нормальной психологической обстановке у себя дома: спокойной и
доброжелательной. Кроме того, нужно научить ребенка правильно
реагировать на стрессовую ситуацию, привить ему доброжелательность,
уверенность в себе, владение простыми приемами самовнушения и
расслабления.
К сожалению, совершенно безосновательно распространено мнение, что
у большинства детей в переходном возрасте появляются нарушения, которые
со временем сами исчезают. На самом деле, возникшие однажды нарушения,
скорее всего без соответствующего лечения не пройдут. Они могут
закрепиться и будут способствовать развитию более серьезных заболеваний.
Если ребенок хотя бы раз почувствовал симптомы нарушения вегетативных
функций или у него наследственная предрасположенность к этому
заболеванию, необходимо на его здоровье обратить пристальное внимание.
Такой ребенок в обязательном порядке должен наблюдаться у детского
невропатолога.

Глава 4. Уход при заболеваниях сердца

Цель: не допустить развития выраженной клинической картины заболевания,

обострения процесса, развития сердечной недостаточности; обеспечить максимальный
комфорт ребенку.
План сестринских вмешательств Обоснование
1. Информировать больного и его  Обеспечивается право пациента
родственников о заболевании на информацию;
 Ребенок и его родственники
понимают целесообразность
выполнения всех мероприятий
ухода;
2. Организовать ребенку 4-5 разовое  Переваривание пищи требует
питание малыми порциями затрат кислорода. При
заболеваниях сердца
отмечается его дефицит,
следовательно, «дробное»
питание уменьшает нагрузку на
сердце;
  При употреблении
значительного количества
пищи отмечается подъем
диафрагмы, что затрудняет
сердечную деятельность;
3. Организовать ребенку питание  Калий улучшает сердечную
богатое калием (картофель, капуста, деятельность;
петрушка, курага, изюм, инжир,
ананасы).
 Ревматизм является
Примечание: при организации ухода инфекционно-аллергическим
за больным ревматизмом заболеванием;
организовать питание с ограничением
облигатных аллергенов.
4. Обеспечить ребенку питание с  Соль способствует задержке
ограничением жидкости, соли. жидкости в организме, что
ведет за собой развитие отеков,
сердечной недостаточности;
5. В острый период заболевания  Профилактика формирования
организовать ребенку постельный осложнений, развития
режим с последующим постепенным сердечной недостаточности;
его расширением.
6. Обеспечить ребенку доступ  При нарушении работы сердца
свежего воздуха. отмечается развитие
кислородной недостаточности;
7.Создать ребенку возвышенное  Уменьшается приток крови к
положение в постели. сердцу, что уменьшает нагрузку
на сердце;
8. При организации труда и отдыха  При любом заболевании сердца
ограничить физическую и отмечается слабость, вялость,
эмоциональную нагрузки.
 снижение работоспособности;
 Физические нагрузки
повышают АД и увеличивают
нагрузку на сердце, требуют
дополнительных затрат
кислорода;
9. Проводить регулярный четкий  Указанные показатели
контроль ЧДД, пульса, АД. позволяют следить за течением
заболевания;
10. Организовать мероприятия по  Присоединение инфекций
профилактике присоединения провоцирует обострение
сопутствующих инфекций. заболевания или ухудшает
состояние больного.

Заключение

Уход для больных при заболеваниях сердца имеет большое значение, все
мероприятия проводимые медицинской сестрой должны быть направлены на
предупреждение развития грозных осложнений.
Большую роль в уходе играет отношение медсестры к пациенту и
наоборот, её опыт, знание того, что она делает. Медицинская сестра должна
найти подход ко всем детям, быть доброжелательной, терпеливой, потому
что больные дети очень раздражительны и беспокойны.
Младший медицинский персонал должен организовать режим ребенка,
находящегося в стационаре так, что бы для него это было щадящее и
физически и психически.
Так же медицинская сестра должна обучить пациента приемам ЛФК,
дыхательной гимнастики, уходу за послеоперационной раной, объяснить
режим двигательной активности после выписки и как вести себя больному
ребенку за пределами стационара (правильно питаться, учиться, отдыхать,
дозировать физическую нагрузку и т.д).
Самое главное в успешном лечении и не допущении осложнений - это
понимание и старание больного поддерживать благоприятное состояние
организма, заниматься утренней гимнастикой, отказаться от вредных
привычек, правильно питаться, соблюдать режим двигательной активности.

Список используемой литературы:

1. Абрамович С. И., Машанская У. А. Физические методы лечения

больных нейроциркуляторной дистонией / Сибирский
медицинский журнал // 2008, № 8, С. 106
2. Бакулев А.Н., Мешалкин Е.Н. Врожденные пороки сердца. - М.:
Медицина, 2010. – 452с.
3. Белов Б.С. Острая ревматическая лихорадка: современное
состояние проблемы. //РМЖ. – 2004. – Т.12, №6. – С. 33 – 42.
4. Беляева Л.М., Хрусталева Е.К. Сердечно-сосудистые заболевания
у детей и подростков.-Минск, «Вышэйшая школа», 2003.-385с.
5. Беляева Л.М., Лазарчик Л.А., Лазарчик И.В., Кошлачева И.В.
клинико-генетические аспекты острой ревматической лихорадки
 у детей и подростков. // Медицинская панорама. – 2003. - № 1. –
С.7-10.
6. Беляева Л.М., Хрусталева Е.К., Колупаева Е.А., Лазарчик Л.А.
Острая ревматическая лихорадка у детей и подростков.
Современные представления. //Медицина. – 2005. - №1. – С.30-32.
7. Детская ревматология: Руководство для врачей /Под ред.
А.А.Баранова, Л.К.Баженовой. – М.: Медицина, 2002. – 336с.
8. 8. Ермолина Л.М. Острая ревматическая лихорадка. Хронические
ревматические болезни сердца. – М.: ООО «Издательский дом
«М-Вести», 2004. – 184с.
9. Тульчинская В.Д. , Соколова Н.Г. Сестринское дело в педиатрии;
под ред. Р.Ф. Морозовой. // Медицина. – 2010 – 117с.
10. Хрусталева Е.К., Колупаева Е.А., Беляева Л.М., Король С.М.
Особенности течения острой ревматической лихорадки у
подростков. //Мед. панорама. – 2006. – № 3. – С.3-4.