Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Universidad La Salle.
Facultad Mexicana de Medicina.
Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para
Aspirantes a Residencias Médicas.
Caso Clínico 14.
Modalidad a Distancia.
El Síndrome del dedo de pie azul es una de las más frecuentes manifestaciones de isquemia
tisular. Es causada por la oclusión de pequeños vasos periféricos y frecuentemente ocurre
en pacientes añosos sometidos a procedimientos vasculares invasivos. Las manifestaciones
clínicas involucran un amplio espectro, desde el dedo azul hasta el fallo orgánico
multisistemico. El tratamiento va dirigido a la eliminación, ya sea por la vía quirúrgica o
endoluminal, de la causa de la embolización.
El Síndrome del dedo azul es una isquemia tisularl provocada por la embolización de
material colesterinico y/o aterotrombótico. La embolización se produce habitualmente
desde una placa ateroesclerótica ulcerada y/o un aneurisma topografiados en el árbol
vascular Aortoilíaco o Femoropopliteo. La etiopatogenia es variada, en general secundario a
procedimientos quirúrgicos o angiográficos, fundamentalmente en sujetos añosos, con el
tratamiento fibrinolítico y también en forma espontánea. (1-2)El diagnostico diferencial
más frecuente es el Fenómeno de Raynaud, predominantemente el secundario. Las lesiones
isquémicas del Raynaud son usualmente más difusas, comprometen áreas mas grandes de los
dedos (raramente el primer dedo del pie), y además su etiopatogenia es diferente
(desordenes vaso espasticos. Los pacientes son más jóvenes y no son portadores de
enfermedad ateroesclerótica conocida.
En el Síndrome del dedo azul las lesiones son bien circunscriptas y relacionadas a la
arteria ocluida, los dedos son raramente afectados excepto el primer dedo del pie y el vaso
espasmo está ausente. Un primer dedo rojo, doloroso, de color púrpura, azul o negro, puede
verse también en pacientes con Trombocitopenia asociada a una Trombocitopenia Vera o en
la Trombocitopenia Esencial. En estos pacientes las lesiones isquémicas de los dedos de la
mano o el pie son causadas por la inflamación arteriolar y la trombosis microvascular.
Referencias
and the blue toe syndrome. Curr Opin Cardiol 1996; 11: 533-42.
4. Wingo JP, Nix ML, Greenfield LJ, Barnes RW. The blue toe syndrome:
80.
5. Blackshear JL, Oldenburg WA, Cohen MD. Making the diagnosis when the patient
6. Renshaw A, McCowen T, Waltke EA, Wattenhofer SP, Tahara RW, Baxter BT.
7. Matchett WJ, McFarland DR, Eidt JF, Moursi MM. Blue toe syndrome: treatment
with intra-arterial stents and review of therapies. J Vasc Interv Radiol 2000; 11:
585-92.
El síndrome de los dedos azules’ se define como isquemia aguda de uno o varios dedos de
una o ambas extremidades que súbitamente se vuelven fríos, dolorosos y adquieren un tinte
cianótico, conservando los pulsos distales palpables [1]. Es secundario a la liberación de
fragmentos de trombo mural de un aneurisma arterial (aortoilíaco o femoropoplíteo)
que se desplazan distalmente con el torrente sanguíneo, o a la degeneración y rotura
de una placa ateroesclerótica en las arterias proximales, liberando microémbolos o
material trombótico adherente a la placa.
Tanto los aneurismas como las placas se pueden localizar en cualquier punto desde la aorta
torácica hasta las arterias poplíteas, habitualmente en el segmento aortoilíaco.
El síndrome obliteración aortoiliaca, descrito por Graham en 1914 que debe su nombre René
LeRiche (1879-1955) que operó a un joven con esta condición en 1940, pertenece al grupo
de arteriopatías de las extremidades inferiores. Es un proceso crónico asociado a
claudicación intermitente en las nalgas y muslos e impotencia para la erección. Los
pulsos femorales y distales están ausentes. Esta condición suele afectar a sujetos
varones entre 35 y 60 años.
Diagnóstico
El diagnóstico se lleva a cabo a partir de la exploración clínica. Los pacientes con síndrome
de Leriche suelen presentar una desproporción del desarrollo de los miembros inferiores
(siendo normales los superiores), frialdad y palidez en las piernas y en los pies. Los pulsos
femorales y periféricos están ausentes. La arteriografía es el método óptimo para el
diagnóstico del síndrome de Leriche, en particular cuando se asocia a un TC múltiple en
espiral . Esta técnica permite distinguir la oclusión aórtica de otras lesiones oclusivas en
las arterias renales y viscerales, así como la presencia y la extensión de la circulación
colateral
5. -La causa más probable que originó la patología que llevo a urgencias a la paciente es:
• Grado I
A pesar de existir lesiones ateromatosas el paciente se encuentra asintomático, ya sea
porque la obstrucción del vaso no es completa o porque se han desarrollado mecanismos de
compensación a expensas de arterias colaterales.
• Grado II
Se caracteriza por la presentación de claudicación intermitente. Al fracasar los
mecanismos de compensación el paciente presenta dolor muscular a la de ambulación por
hipoxia tisular. La gran mayoría de las veces se localiza a nivel de masas gemela res y el
dolor obliga al paciente a detenerse tras recorrer algunos metros; con el reposo
desaparece el dolor. A efectos prácticos dividimos este grupo en dos subgrupos:
• Grado III
Se caracteriza porque el paciente presenta dolor en reposo. Se suele localizar en dedos y
pies, es continuo, progresivamente intolerable, empeora con la elevación de la extremidad y
mejora con el declive de la misma. Se acompaña de alteraciones de la sensibilidad y la piel
aparece fría y pálida, aunque a veces, con el pie en declive, éste puede verse eritematoso.
• Grado IV
Se caracteriza por la aparición de úlceras y necrosis en la extremidad y con independencia
de la capacidad del paciente para caminar. Pueden ser lesiones más o menos extensas y
aparecen entre el 1% y el 3% de todos los pacientes que desarrollan síntomas.
Además de esta clasificación clínica, habitualmente utilizada en España, en la literatura
anglosajona nos encontraremos un término: isquemia crítica, que tiene especial relevancia
para definir la situación de alto riesgo. Se define como " una isquemia en la que
potencialmente puede perderse una extremidad o parte de ella " y debe cumplir dos
criterios: dolor de reposo persistente que requiere analgesia de forma habitual durante
mas de dos semanas y/o úlceras o gangrena en el pie o
Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades Cardiocirculatorias
Los dedos, además de presión sistólica en tobillo inferior a 50 mm Hg. Este criterio de
isquemia crítica equivaldría a los grados III y IV de la clasificación de la Fontaine.
5.1. Formas de presentación clínica
Dependiendo de la topografia de las lesiones estenosantes u obstructivas podemos
distinguir 3 formas clínicas:
· Obstrucción aorto-ilíaca (enfermedad aorto-ilíaca 24% e ílio-femoral 4%).
· Obliteración femoro-poplítea (enfermedad femoro-poplítea 50% y poplítea 5%).
· Obliteración tibio-peronéa (17 %).
y posterior obstrucción de la arteria.
Clínicamente se caracteriza por una edad de comienzo que oscila entre los 50 y 70 años, la
claudicación es gemelar, unilateral inicialmente y progresando a bilateral en un 50% de los
casos, y se asocia a parestesias en el tarso.
A la exploración se palpan los pulsos femorales pero están ausentes los poplíteos y distales
y son frecuentes las lesiones tróficas y las necrosis.
7.- A continuación se decide realizar toma de presiones arteriales con Doppler en brazos y
piernas, el cual arroja los siguientes resultados:
Presión sistólica en brazos de 120 mmHg, presión en arteria tibial posterior de 60, tibial
anterior de 80. Con base a estos resultados usted determina que el índice tobillo-brazo es
de:
A) 0.50
B) 2.00
C) 1.50
D) 0.75
E) 1.33
El ITB es el resultado de dividir la presión arterial sistólica (PAS) de cada tobillo (se
escogerá el valor más alto entre la arteria pedia y la tibial posterior) entre el valor de la
PAS más alto de cualquiera de las arterias braquiales. Así se obtienen dos valores de ITB,
uno para cada miembro inferior, seleccionando como definitivo el más bajo de los dos. La
determinación es breve; en manos experimentadas la técnica se realiza en unos 20 min; es
barata, sólo se precisa un esfigmomanómetro y un Doppler portátil con sonda de 8 Mhz, y
reproducible, con mínima variabilidad intra e interobservador4 . Un ITB menor de 0,9
presenta una sensibilidad y una especificidad muy altas para identificar una obstrucción
superior al 50% en el territorio vascular de los miembros inferiores en relación con la
arteriografía5 . Un ITB menor de 0,9 es diagnóstico de EAP, a pesar de que más del 80% de
estos sujetos no tenga manifestaciones clínicas6 . Pero además, la presencia de un ITB
disminuido se asocia con una mayor incidencia de complicaciones coronarias y
cerebrovasculares y un mayor riesgo de mortalidad a expensas del incremento de la
mortalidad cardiovascular7-9 , tanto en sujetos en prevención primaria como secundaria e
incluso tras ajustar por los factores de riesgo clásicos. Por lo tanto, un ITB < 0,9 es,
además de diagnóstico de EAP, sinónimo de alto riesgo cardiovascular, por lo que habrá que
tratar intensivamente los factores de riesgo e iniciar tratamiento antiagregante10 .
ReferenciasBibliográficas:
6. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, Regensteiner JG, Creager MA, Olin
JW, et al.. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in
primary care. JAMA. 2001;286:1317-24. [Medline] [Descargar cita]
7. Criqui MH, Langer RD, Fronek A, Feigelson HS, Klauber MR, McCann TJ, et al..
Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N
Engl J Med. 1992;326:381-6. [Medline] [Descargar cita]
8. Newman AB, Shemanski L, Manolio TA, Cushman M, Mittelmark M, Polak JF, et
al.. Ankle-arm index as a predictor of cardiovascular disease and mortality in the
Cardiovascular Health Study. The Cardiovascular Health Study Group. Arterioscler
Thromb Vasc Biol. 1999;19:538-45. [Medline] [Descargar cita]
9. Tsai AW, Folsom AR, Rosamond WD, Jones DW.. Ankle-brachial index and 7-year
ischemic stroke incidence: the ARIC study. Stroke. 2001;32:1721-4. [Medline]
[Descargar cita]
9.-De acuerdo a los resultados de los estudios realizados cual sería el tratamiento médico
de elección para disminuir la claudicación de la paciente.
TRATAMIENTO
à Clopidogrel + ASA.
R e fe r e n c i a s
1) Doval HC, Tajer CD.Evidencias en Cardiología:"De los Ensayos Clínicos a las Conductas Te
ra p é u t i c a s " .E d .G E D I C. 2 0 0 0 .P : 3 4 1 - 4 2 .
2) Dawson DL, Cutler BS, Meissner MH, et al. C i l o s t a zol has beneficial effects in
treatment of intermittent claudication.Results from a mu l t i c e n t e r, ra n d o m i zed,
prospective, doubl e - blind tri a l .C i r c u l ation
1998;98:678-686.
3) Elam MB, Heckman J, Crouse JR, et al. E f fect of the novel antiplatelet agent cilostazol
on plasma lipoproteins in patients with intermittent claudication. A rt e rioscler Thromb
Vasc Biol.1998;18:1942-4 7 .
4) Beebe HG, Dawson DL, Cutler BS, et al.A new pharmacological treatment for de
intermittent claudication:results of a ra n d o m i zed, multicenter tri a l . Arch Intern
Med 1999;159(1):2041-50.
5) Dawson DL, Cutler BS, Hiatt WR, et al.A comparition of cilostazol and pentoxifylline for
treating intermittent claudication.Am J Med 2000;109(7):523-30.
6) Mallikaarjun S, Braner SL. E f fect of cilostazol on the pharmacokinetics and
pharmacodynamics of wa r fa ri n . Clin Pharmacokinet 1999;37(2):79-86.
7) Mallikaarjun S, Forbes W P, Braner SL. I n t e raction potential and tolerability of the
coadministration of cilostazol and aspiri n . Clin Pharmacokinet 1999;37(2):87-93.
8) Girolami B, Bernardi E, Prins MH, Ten Cate JW, Hettiarachchi R, Prandoni P, Girolami A,
Buller HR.Treatment of intermittent claudication with physical training, smoking cessation,
pentox i f y l l i n e, or
10.- Al realizar estudio tomográfico se identifica aneurisma de aorta abdominal de 5.6 cms
de diámetro a nivel infrarrenal, así la conducta a seguir debe ser:
El control de los factores de riesgo ateroscleróticos debe ser parte del tratamiento básico
de estos pacientes más allá de su potencial efecto en la historia natural del AAA, debido a
la reducción de la morbimortalidad cardiovascular. Se ha descrito la asociación entre EPOC
y tabaquismo con el crecimiento y la rotura en aneurismas de pequeño tamaño. La
hiperlipemia y el mal control de la HTA, relacionado con AAA, son también factores
modificables. Algunos autores han indicado que el empleo de estatinas es potencialmente
beneficioso por su interferencia en los fenómenos moleculares antes mencionados.
TABLA 1. Listado de complicaciones potenciales del tratamiento endovascular del aneurisma de aorta abdominal y
sus soluciones
BIBLIOGRAFÍA
1. Cronenwett MD, Krupski WC, Rutherford RB. Abdominal Aortic and Iliac
Aneuriysms. In Rutherford R, editor. Vascular Surgery, Firth Edition.
Philadelphia: Saunders Company; 2000. pp 1246-1280.
2. Feinberg RL, Trout HH. Isolated Iliac Artery aneurysm in Stanley JC, Ernst
CB Editors. Current Therapy in Vascular Surgery, Fourth Edition. St Louis
Missouri: Mosby; 2001. pp 313-316.