Федеральное государственное бюджетное учреждение

«РОССИЙСКИЙ ЦЕНТР СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ экспертизы»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
(125284, г. Москва, ул. Поликарпова, д. 12/13)
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ А. И.
ЕВДОКИМОВА»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
 
«Утверждаю»
Директор ФГБУ «РЦСМЭ»
Минздрава России,
Главный внештатный специалист
по судебно-медицинской экспертизе
Минздрава России
доктор медицинских наук
А.В. Ковалев
«27» декабря 2016 г.

 
ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И
НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ В
КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
 Москва
2017
 
Авторы:

Косухина Оксана Игоревна - кандидат медицинских наук, ассистент

кафедры судебной медицины и медицинского права ГБОУ ВПО
«Московский государственный медико-стоматологический
университет им. А. И. Евдокимова» М3 РФ;

Баринов Евгений Христофорович — доктор медицинских наук,

профессор кафедры судебной медицины и медицинского права
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-
стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» МЗ РФ;

Ромодановский Павел Олегович Заслуженный врач РФ, доктор

медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной
медицины и медицинского права ГБОУ ВПО «Московский
государственный медико-стоматологический университет им А. И.
Евдокимова» МЗ РФ;

Черкалина Елена Николаевна кандидат медицинских наук,

заведующая отделением живых лиц ФГБУ «Российский центр
судебно-медицинской экспертизы» МЗ РФ, старший преподаватель
кафедры судебной медицины и медицинского права ГБОУ ВПО
«Московский государственный медико-стоматологический
университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ.

Методические рекомендации предназначены для врачей - судебно-

медицинских экспертов, врачей-кардиологов, привлекаемых в
установленном законом порядке к проведению судебно-
медицинских экспертиз по так называемым «врачебным» делам.
Методические рекомендации также будут полезны и для
подготовки клинических ординаторов в системе последипломного
образования.
Рецензенты:

Сундуков Дмитрий Вадимович доктор медицинских наук,

профессор, заведующий кафедрой ГБОУ ВПО «Российский
университет дружбы народов» Минобразования России.

Рекомендовано к изданию Ученым советом ФГБУ «РЦСМЭ»

Минздрава России (протокол № 7 от 27 декабря 2016 года).
 

Введение
В настоящий момент отмечается постоянная тенденция повышения
случаев обращения граждан в судебные инстанции с исками
на ненадлежащее оказание медицинской помощи. Объективно
провести судебно-медицинскую экспертизу по делам, связанным с
ненадлежащим оказанием медицинской помощи, возможно лишь
при участии специалистов клинического профиля, способных
правильно оценить все этапы лечения. На протяжении многих лет
ежегодный мониторинг случаев ненадлежащего оказания
медицинской помощи показывает тот факт, что в первую
пятерку медицинских специальностей, к которым предъявляются
иски относится терапия. Следует отметить тот факт, что с каждым
годом отмечается, что заболеваниями сердечно-сосудистой системы
начинают все больше страдать лица трудоспособного возраста.

До настоящего момента какого-либо достоверного научно-

практического анализа случаев ненадлежащего оказания
медицинской помощи в кардиологической практике не
проводилось.

У пациентов, страдающих определенными заболеваниями

сердечно-сосудистой системы, чаще всего имеют лечебно-
тактические и лечебно-диагностические ошибки, которые способны
привести к неблагоприятным исходам. На сегодняшний день
отмечается тенденция дефицита информации в отношении
профессиональных ошибок и случаев ненадлежащего
оказания медицинской помощи пациентам, проходившим лечение
по кардиологическому профилю.
 Описание рекомендаций
Предлагаемый алгоритм позволит выявить этапы лечебного
процесса, на которых были допущены дефекты, что существенно
облегчает и сокращает время анализа экспертизы в экспертных
отделениях, упорядочивает данные дела в архивных отделениях,
акцентирует внимание лечебных учреждений на допущенные
ошибки, что может быть предпосылкой к
проведению дополнительных обучающих курсов специалистов, а
так же может использоваться в обучающих программах учебных
заведений высшего профессионального и дополнительного
профессионального образования, позволит юристам и суду сразу
увидеть предполагаемую степень ответственности лечебного
учреждения или конкретного специалиста.

Изучая литературные источники и нормативно-правовые базы,

необходимо сказать, что четкого и обоснованного алгоритма для
проведения экспертной оценки по делам врачей
кардиотерапевгических специальностей выявить не удалось. Те же,
которые имеются, относятся к алгоритмам оценки медицинской
помощи по другим специальностям врачей (хирургов, неонатологов
и др.). Поэтому имеющиеся алгоритмы были
адаптированы, оптимизированы и дополнены, ориентируясь на
специфику деятельности врачей кардиотерапевтических
специальностей.

Основным вопросом, ответ на который представляет саму суть

проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы это
имеет ли место быть связь неблагоприятного исхода с дефектами
оказания медицинской помощи? Для этого необходимо тщательно
проанализировать представленную медицинскую документацию и
заключения привлекаемых специалистов, если таковые имеются.

При анализе полученных материалов необходимо учитывать:

1. Имелись ли дефекты оказания медицинской помощи?

2. Имело ли место быть возникновение дефектов по
причине медицинского персонала?
3. Имел ли место неблагоприятный исход?
4. Являлся ли этот неблагоприятный исход следствием дефектов
оказания медицинской помощи?
5. Имеется ли прямая причинно-следственная связь между
допущенными дефектами оказания медицинской помощи и
неблагоприятным исходом?
6. Могут ли по совокупности дефекты оказания медицинской
помощи причинить ту степень неблагоприятного исхода, который
послужил причиной проведения комиссионной экспертизы?

На основе анализа заключений судебно-медицинских экспертиз,

связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в
кардиологии была разработана и предложена к применению
оценочная пятибалльная шкала, где пять — наивысшая степень
ответственности медицинских работников, а один - низшая или
отсутствует.

Наиболее часто встречающиеся дефекты, которые ведут к

неблагоприятным исходам в кардиологической практике можно
представить в виде таблицы № 1.

Таблица 1. Оценка дефектов медицинской

помощи.
Наличие / отсутствие дефекта Шкала оценки

Дефекты диагностики
 Неполный или некачественный
сбор анамнеза жизни и заболевания.
Отсутствие данных о
наследственных заболеваниях.
Отсутствие данных об аллергоанамнезе.
Лабораторные данные неполные
или отсутствуют.
Данные дополнительных инструментальных
исследований неполные или отсутствуют.
Физикальное обследование
проведено неправильно или некачественно.
Неправильно установлен диагноз.
Не проведена
дифференциальная диагностика.
Несвоевременно проведены или
не проведены дополнительное обследование или
осмотр.
Выбран неверный ведущий
метод обследования.
Поздно установлен основной диагноз.
8. Недооценена степень
тяжести сопутствующего заболевания.
Гипердиагностика основного
заболевания, его осложнений или
сопутствующих заболеваний.
10. Непринятие во внимание данных о раннее
проводимых госпитализациях, исследованиях и
«1» Дефект не выявлен,
причинно-следственной связи
с наступлением
неблагоприятного исхода нет.
«2» Дефект выявлен, но
причинно-следственной связи
с наступлением
неблагоприятного исхода не имеет.
«3» Дефект выявлен, но
самостоятельно не может повлиять
на неблагоприятный исход.
«4» Дефект выявлен и в
значительной мере повлиял
на неблагоприятный исход.
«5» Дефект выявлен и
является основной
причиной неблагоприятного
исхода.
«1» Дефект не выявлен,
причинно-следственной связи
с наступлением
неблагоприятного исхода нет.
«2» Дефект выявлен, но
причинно-следственной связи
с наступлением
неблагоприятного исхода не имеет.
«3» Дефект выявлен, но
самостоятельно не может повлиять
на неблагоприятный исход.
«4» Дефект выявлен и в
значительной мере повлиял
на неблагоприятный исход.
«5» Дефект выявлен и
является основной
причиной неблагоприятного
исхода.
лечении.
Дефекты организации медицинской помощи
Транспортировка проведена не правильно
или с нарушениями.
Несвоевременный перевод в отделение.
Перевод в непрофильное отделение.
Несвоевременный вызов консультантов.
Задержка с осмотрами в отделении.
Отсутствие назначения реабилитационных
мероприятий.
Дефекты лечения
Неправильное определение
продолжительности, объема лечения.
Медикаментозное лечение проведено не в
полном объеме или несвоевременно.
Не учтены при назначении лечения
сопутствующие заболевания, которые
в значительной степени оказывают влияние на
течение основной патологии.
Определена неправильная дозировка, время
и пути введения лекарственного средств.
Отсутствие динамического наблюдения.
Неполнота ежедневно проводимых
осмотров.
Отсутствие контроля за проведением
назначенного лечения, вида транспортировки,
«1» Дефект не выявлен,
причинно-следственной связи
с наступлением
неблагоприятного исхода нет.
«2» Дефект выявлен, но
причинно-следственной связи
с наступлением
неблагоприятного исхода не имеет.
«3» Дефект выявлен, но
самостоятельно не может повлиять
на неблагоприятный исход.
«4» Дефект выявлен и в
значительной мере повлиял
на неблагоприятный исход.
«5» Дефект выявлен и
является основной
причиной неблагоприятного
исхода.
«1» Дефект не выявлен,
причинно-следственной связи
с наступлением
неблагоприятного исхода нет.
«2» Дефект выявлен, но
причинно-следственной связи
с наступлением
неблагоприятного исхода не имеет.
«3» Дефект выявлен, но
самостоятельно не может повлиять
на неблагоприятный исход.
«4» Дефект выявлен и в
значительной мере повлиял
на неблагоприятный исход.
«5» Дефект выявлен и
 диетического стола. Отсутствие системы в является основной
обследовании, лечении и, как следствие, причиной неблагоприятного
динамической коррекции терапии исхода.
Игнорирование выполнения и включения в
план лечения назначений консультантов.
Дефекты заполнения медицинской документации

Отсутствие данных о перенесенных и «1» Дефект не выявлен,

сопутствующих заболеваниях. причинно-следственной связи
Отсутствие информированного согласия на с наступлением
лечение и проведение различных манипуляций. неблагоприятного исхода нет.
Небрежное ведение записей: «2» Дефект выявлен, но
- Исправление в дневниках, использование штриха. причинно-следственной связи
Необоснованное сокращение в записях: с наступлением
- слово «норма»; неблагоприятного исхода не имеет.
- сокращения (abs, N, Ps,.. ). «3» Дефект выявлен, но
В историях болезни не освещено самостоятельно не может повлиять
лечение, проводимое ранее. на неблагоприятный исход.
Отсутствие: «4» Дефект выявлен и в
- обоснования на проведение дополнительных значительной мере повлиял
методов исследования; на неблагоприятный исход.
- отсутствие их результатов. «5» Дефект выявлен и
Нет данных об является основной
аллергоанамнезе, наследственных заболеваниях, причиной неблагоприятного
оперативных вмешательствах. исхода.
8. Неполное ежедневное описание
состояния больного по всем органам и системам.

Разработанный алгоритм позволяет оценить предварительную

степень, на основании заключения специалистов, ответственности
по данному конкретному случаю. Необходимо сложить все баллы по
каждому оценочному пункту и разделить на их количество. Оценка
от «1» до «2» позволяет выявить тот факт, что даже, если имели
место быть дефекты оказания медицинской помощи, то с
неблагоприятным исходом они связи не имеют.

Две оценки «3» и более, или сочетание хотя бы одной оценки «3» и
«4» говорят о том, что необходимо обратить внимание и детально
оценить, что выявленные дефекты в ходе проведения судебно-
медицинской экспертизы по своей совокупности могли стать
причиной или спровоцировать неблагоприятный исход.

Две оценки «4» и более говорят о том, что в совокупности данные

дефекты, возможно, стали причиной неблагоприятного исхода.

Одна оценка «5» расценивается как прямая связь выявленного

дефекта оказания медицинской помощи с неблагоприятным
исходом.

Представленный алгоритм оценки позволяет облегчить работу не

только

судебно-медицинских экспертов, юристов, судебно-следственных

органов, архивов отделений комиссионных экспертиз, но и
повысить качество кардиологической помощи за счет подсчета
рейтинга лечебного учреждения или отдельного специалиста в
данной области.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
РЕКОМЕНДАЦИЙ
Описанные рекомендации подтверждены на практическом
материале при экспертной оценке ошибок и неблагоприятных
исходов в практике кардиологии.

Использование приведенного алгоритма позволяет рекомендовать

определенную систему проведения комплексных и комиссионных
судебно-медицинских экспертиз по судебным искам пациентов на
некачественное оказание медицинской помощи в клинике
кардиологии.

Разработанные методические рекомендации способствует

снижению количества случаев, при которых может возникнуть
конфликтная ситуация между пациентом и врачом кардиологом
или профильной клиникой.

Использование усовершенствованного алгоритма при проведении

судебно-медицинской экспертизы по делам врачей-кардиологов
 при гражданском судопроизводстве, позволяет легко понять, на
каком этапе допущена ошибка, в последствие выявить наличие
дефектов оказания медицинской помощи и их степень связи с
неблагоприятным исходом. Вышеизложенное позволяет
значительно сократить время, как при ознакомлении с
материалами экспертизы, так и при исследовании медицинских
документов. Все это дает основание обратить внимание
надзорных органов или руководителей лечебного учреждения на
полученный «балл» как отдельного специалиста, как физического
лица, так и учреждения в целом, как юридического лица.

Список литературы
1. Баринов, Е.Х. Выводы судебно-медицинской экспертизы и
соответствие их законным интересам сторон / Е.Х. Баринов, О.И.
Косухина, М.А. Сухарева, П.О. Ромодановский // Проблемы
экспертизы в медицине. — 2011. — №1-2. — С. 21-23.
2. Баринов, Е.Х. Соответствие выводов судебно-медицинских
экспертиз по гражданским делам, связанным с дефектами оказания
медицинской помощи, потребностям правовой процедуры / Е.Х.
Баринов, И.Л. Балашова, О.И. Косухина, М.А. Сухарева, П.О.
Ромодановский, С.А. Старостин, Ф.В. Алябьев // Сибирский
медицинский журнал. — 2011. — № 2. — вып. 1, том 26. — С. 124-129.
3. Баринов, Е. Х. Изучение дефектов ведения медицинской
документации в терапевтической практике / Е.Х. Баринов, О.И.
Косухина, П.О. Ромодановский // Медицинское право. — 2012. — №
2. — С. 40-43.
4. Баринов, Е.Х. Проблемы судебно-медицинских экспертиз
проводимых в рамках гражданского процесса / Е.Х. Баринов, И.Л.
Балашова, О.И. Косухина, Н.А. Михеева, М.А. Сухарева, П.О.
Ромодановский // Труды VII Всероссийского съезда судебных
медиков. Задачи и пути совершенствования судебно-медицинской
науки и экспертной практики в современных условиях. — М., 2013.
— С. 61-63.
5. Баринов, Е.Х. Судебно-медицинская экспертиза в условиях
современного рынка / Е. Х. Баринов, И. Л. Балашова, О. И.
Косухина, МА. Сухарева, П. О. Ромодановский // Труды VII
Всероссийского съезда судебных медиков. Задачи и пути
 совершенствования судебно-медицинской науки и экспертной
практики в современных условиях. — М., 2013. — С. 63-67.
6. Ковалев А.В. Порядок проведения судебно-медицинской
экспертизы и установления причинно-следственных связей по
факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской
помощи // Методические рекомендации. — М.: РИО ФГБУ
«РЦСМЭ» МЗ РФ, 2015. — 28 с.