Вы находитесь на странице: 1из 2

31.08.2019 10:20 Первичный осмотр челюстно лицевого хирурга.

Жалобы: на припухлость в правой поднижнечелюстной области. Со стороны других органов и


систем жалоб нет.
Anamnesis morbi
Около четырёх лет назад появилось безболезненное образование в правой поднижнечелюстной
области, постепенно увеличивалось. 26.08.2019 появилась болезненность, отечность. 31.08.2019
обратилась в ГКБ №1 ОЧЛХ, госпитализирован по неотложным показаниям.
Anamnesis vitae:
Рос и развивался соответственно возрасту. Наследственность не отягощена. Аллергические реакции
на лекарственные препараты отрицает. Туберкулез – отрицает. Вирусный гепатит – отрицает.
Венерические заболевания – отрицает. Травмы – отрицает. Операции – отрицает. Употребление
наркотиков – отрицает. Хронические заболевания – отрицает.
Status praesens:
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Поведение адекватное.
Кожные покровы физиологической окраски, умеренно увлажнены, чистые.
Дыхание при аускультации везикулярное. Хрипов нет. Перкуторный звук ясный легочный. Тоны
сердца ясные ритмичные. АД 130 /80 мм рт ст. Пульс ритмичный, симметричный,
удовлетворительного наполнения, не напряжен. ЧСС -90 удара в 1 минуту. t=37.0. Живот мягкий
безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины не выявляются.
Печень пальпируется под краем правой реберной дуги. Почки и селезенка не пальпируются.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Лимфоузлы не увеличены.
Периферических отеков нет. Физиологические отправления в норме.
Status localis:
При внешнем осмотре отмечается нарушение конфигурации лица, за счет припухлости мягких
тканей в правой поднижнечелюстной области. Кожа над припухлостью гиперемирована, в складку
не собирается. При пальпации определяется плотный болезненный инфильтрат в правой
поднижнечелюстной области 3,0 на 3,0 см. Вокруг – умеренно болезненный перифокальный отек.
Рот открывает на 4 см. В полости рта: слизистая оболочка бледно- розовая влажная чистая. Язык
мягкий безболезненный. Движения его в полном объеме.

Зубная формула:
С
8 7 6 5 4 3 2 1 / 1 2 3 4 5 6 7 8
С

Диагноз: Нагноившаяся эпидермальная киста правой поднижнечелюстной области


Диагноз выставлен на основании данных анамнеза и дополнительных методов
исследования.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
1) Операция: вскрытие абсцесса.
2) Консервативная терапия: антибактериальная, противомикробная,
противовоспалительная, дезинтоксиционная, антикоагулянты, симптоматическая)
3) Динамическое наблюдение
Врач: Айтняков Д.Р
31.08.19 11:00 ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

Пациентка, Поспелов В.Н 57 лет, поступил в ГКБ №1 ОЧЛХ 31.08.19 с диагнозом


«Нагноившаяся эпидермальная киста правой поднижнечелюстной области»
Наличие у больной клинических признаков нагноившейся эпидермальной кисты является
показанием к вскрытию абсцесса.
Обезболивание – местная анестезия.
Пациенту разъяснены объем и характер предстоящих манипуляций, возможные последствия и
осложнения.
Согласие на операцию получено.
Врач: Айтняков Д.Р

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИЯ

Диагноз: Нагноившаяся эпидермальная киста правой поднижнечелюстной области


Операция: Вскрытие абсцесса
Хирурги: Айтняков Д.Р
Операционная медсестра: Яровикова Н.Н
Время операции: 31.08.19 11:00 Продолжительность: 20 мин
Под инфильтрационной анестезией 0,5 % раствором Новокаина – 5 мл произведен разрез на всю
ширину инфильтрата 3,0х3,0 см. Тупо пройдено в инфильтрат. Получен гной. Рана промыта 3% р-
ром перекиси водорода. Гемостаз. В рану введен резиново-марлевый дренаж. Повязка с водным
0,05 % раствором хлоргексидина. Дан совет.
Врач: Айтняков Д.Р

31.08.2019 14-00 Осмотр дежурного врача


Жалоб активно не предъявляет, отмечает улучшение.
Общее состояние удовлетворительное. Дыхание свободное, хрипов нет. Тоны сердца ясные. АД 140/90
мм рт ст пульс 74 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. t-
36.7
Местно: Отек умеренный, дренаж сохранен.
Назначения выполняются.
Врач: Марковский С.О
01.09.2019 07-00 Осмотр дежурного врача
Жалоб активно не предъявляет, отмечает улучшение.
Общее состояние удовлетворительное. Дыхание свободное, хрипов нет. Тоны сердца ясные. АД 120/80
мм рт ст пульс 74 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. t-
36.6
Местно: Отек умеренный, дренаж сохранен.
Назначения выполняются.
Врач: Марковский С.О