Вы находитесь на странице: 1из 1

Приложение № 5

к приказу ФНС России


от________ №________

СПРАВКА О ДОХОДАХ И СУММАХ НАЛОГА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

за ______ год от____.___.______

1. Данные о налоговом агенте


Код по ОКТМО Телефон ИНН КПП
Налоговый агент
Форма реорганизации (ликвидация) (код) ……
ИНН/КПП реорганизованной организации ............../..............

2. Данные о физическом лице - получателе дохода


ИНН в Российской Федерации
Фамилия Имя Отчество*
Статус налогоплательщика Дата рождения . . Гражданство (код страны)
Код документа, удостоверяющего личность: Серия и номер документа

3. Доходы, облагаемые по ставке %


Код Код Код Код
Месяц Сумма дохода Сумма вычета Месяц Сумма дохода Сумма вычета
дохода вычета дохода вычета

4. Стандартные, социальные и имущественные налоговые вычеты

Код Код Код Код


Сумма вычета Сумма вычета Сумма вычета Сумма вычета
вычета вычета вычета вычета

5. Общие суммы дохода и налога


Общая сумма дохода Сумма налога удержанная
Налоговая база Сумма налога перечисленная
Сумма налога, излишне удержанная
Сумма налога исчисленная
налоговым агентом
Сумма фиксированных Сумма налога, не удержанная
авансовых платежей налоговым агентом

налоговый агент (Ф.И.О.*) (подпись)

* Отчество указывается при наличии.