Вы находитесь на странице: 1из 28

Глава 3

Бинокулярное зрение и его


Патология

С о д е р ж а н и е
Основы бинокулярного зрения — с. 1. Косоглазие — с. 4. Содружественное косо-
глазие — с. 9. Паралитическое косоглазие — с. 17. клинические задачи — с. 26.

Основы бинокулярного зрения

Бинолкулярное зрение — способность пространственного вос-


приятия зрения двумя глазами. Зрительный процесс осуществляется
в головном мозге. Собственно глаз является воспринимающим аппа-
ратом. На сетчатке происходит кодирование информации об изобра-
жениях в нервные импульсы. Основой для бинокулярного зрения яв-
ляется физиологическое двоение — так называемое двойное изобра-
жение предметов у людей с бинокулярным зрением. Изображение
попадают на корреспондирующие точки сетчаток обоих глаз — точ-
ки, расположенные на одинаковом расстоянии от центральной ямки
сетчатки в том же меридиане. Далее эти импульсы по зрительному
нерву и зрительному пути передаются в зрительную кору головного
мозга. Сенсорная система отвечает за восприятие образа и переда-
чу его в вышерасположенные центры. Моторная система делает воз-
можным бинокулярное зрение и «наведение» глаза на предмет так,

1
чтобы изображение попадало на центральную область сетчатки каж-
дого глаза. В головном мозге происходит суммирование изображе-
ний от правого и левого глаза и формирование объемного образа ви-
димого предмета.
Предметное зрение (бинокулярная фиксация) обнаруживается
у детей в возрасте 2–3 мес. Необходимым условием для бинокуляр-
ного зрения является минимальный уровень остроты хуже видяще-
го глаза. Он должен быть не меньше 0,3. Устойчивое бинокулярное
зрение появляется у ребенка не раньше 1,5 лет.
Существует три уровня, определяющих качество бинокулярно-
го зрения:
1. Одновременное восприятие. Сетчатки обоих глаз одновре-
менно воспринимают образ. При нормальном бинокулярном зрении
оба глаза настроены на одну и ту же точку фиксации, которая попа-
дает на центральную зону сетчатки каждого глаза. Предметы, рав-
ноудаленные от глаза, проецируются в корреспондирующие точки
на сетчатке. Изображения предмета на сетчатке обоих глаз в усло-
виях нормального бинокулярного зрения всегда попадает на одно-
именные зоны сетчатки, так называемые корреспондирующие точ-
ки сетчатки.
2. Физиологическая диплопия. Её можно продемонстрировать,
поместив два карандаша вертикально на уровне зрительной оси гла-
за. При этом один карандаш должен находиться примерно в 2 раза
дальше от глаза, чем второй. При фокусировке взгляда на одном ка-
рандаше изображение второго двоится.
3. Фузия. Только при передаче в головной мозг идентичных изо-
бражений с сетчатки обоих глаз возможно их слияние в единый зри-
тельный образ. Нарушение фузии приводит к двоению (диплопии).
Кардинальные признаки бинокулярного зрения — полное мы-
шечное равновесие глаз (ортофория), изображение падает на кор-
респондирующие точки сетчаток обоих глаз или может наблюдать-
ся небольшая гетерофория (скрытое косоглазие), при котором нор-
мальное положение глаз обеспечивается благодаря фузионному
рефлексу.
Исследование бинокулярного зрения методом последова-
тельных образов. Применяется опыт с последовательными обра-
зами, описанный Чермаком. Исследуемый правым глазом смотрит

2
в центр вертикальной светящейся щели в течение 20 секунд. После
этого правый глаз экранируют, и исследуемый фиксирует центр го-
ризонтально расположенной щели в течение 20 секунд. При бино-
кулярном зрении и нормальной корреспонденции сетчаток возни-
кает последовательный образ в виде креста. Если крест асимметри-
чен — значит, нет бинокулярного зрения и существует аномальная
корреспонденция сетчаток.
Стереоскопическое зрение (восприятие глубины простран-
ства) является наивысшим уровнем бинокулярного зрения. Оно
возможно при соблюдении определенных условий. Для того, чтобы
объекты проецировались на корреспондирующие участки сетчат-
ки, они должны располагаться на одном геометрическом гороптере.
Объекты, выходящие за пределы этой окружности, проецируются в
некорреспондирующие (диспаратные) точки сетчатки. В результа-
те эти объекты воспринимаются как двойное изображение. Однако
объекты, расположенные в пределах небольшого расстояния кпере-
ди и кзади от гороптера (в пространстве Панума), все же подверга-
ются фузии. В головном мозге осуществляется их слияние в единый
трехмерный зрительный образ. Головной мозг использует двойное
изображение для определения глубины и объема пространства.

Рис. 3.1. Определение стереоскопического зрения

Существует множество методик оценки стереоскопического


зрения, которые основаны на принципе поляризации света. Часто
используется следующая проба: через красно-зеленые очки паци-

3
ент смотрит на хаотично разбросанные красные и зеленые точки
(рис. 3.1). При наличии стереоскопического зрения пациент видит
вместо беспорядочно разбросанных точек объемные геометриче-
ские фигуры. Данная методика не требует диссоциации глаз и мо-
жет использоваться даже у пациентов с цветовой слепотой. Стере-
опсис измеряется в угловых секундах; пациент с нормальным зре-
нием сможет совместить изображения с величиной несоответствия
более 60 угловых секунд.

Косоглазие

Косоглазие — отклонение зрительной оси глаза от точки фикса-


ции, приводящее к нарушению бинокулярного зрения.
В настоящее время выделяют следующие причины косогла-
зия:
1. Генетические факторы. Около 60 % детей с косоглазием име-
ют отягощенный семейный анамнез по данному заболеванию.
2. Некорригированные аномалии рефракции также могут стать
причиной развития косоглазия. У детей с гиперметропией часто воз-
никает эзотропия. Это вызвано наличием тесной взаимосвязи между
аккомодацией (изменение преломляющей силы оптической системы
глаза для восприятия объектов, расположенных на разном расстоя-
нии) и конвергенцией (одновременный поворот обоих глаз кнутри
при фокусировке взгляда на близко расположенном объекте).
3. Недостаток фузии. Это может быть связано с анизометропи-
ей (различная преломляющая сила двух глаз) и анизейконией (несо-
ответствие размеров объектов на сетчатках двух глаз). Также нару-
шение фузии возможно при гетерофории (скрытом, или латентном,
косоглазии).
4. Одностороннее нарушение зрения. Миопия высокой степе-
ни, рубец роговицы, помутнения хрусталика (катаракта), изменения
в макулярной зоне и другая патология глазного дна могут приво-
дить к вторичному косоглазию. В частности, развитием вторично-
го косоглазия может сопровождаться ретинобластома, болезнь Ко-
атса, ретинопатия недоношенных, отслойка сетчатки, ретинопатия
4
при врожденном токсоплазмозе с центральными рубцовыми изме-
нениями.
При выявлении косоглазия помимо осмотра переднего отдела
глаза необходимо исследование глазного дна обоих глаз в услови-
ях мидриаза.
К другим возможным причинам развития косоглазия относят-
ся: перинатальные повреждения (преждевременные роды и асфик-
сия), черепно-мозговые травмы, энцефалит.
У пациента с косоглазием необходимо исследовать две основные
функции — бинокулярное и центральное зрение.
Определение характера косоглазия. Для определения моно-
латерального или альтернирующего косоглазия пациенту предлага-
ют смотреть на какой-либо предмет (зеркало офтальмоскопа, конец
пальца, карандаша) и заслоняют ладонью фиксирующий глаз, напри-
мер, правый. Когда начинает фиксировать отклоненный левый глаз,
ладонь убирают и оставляют открытым правый глаз. Если при этом
левый глаз продолжает фиксировать, то, значит, у пациента альтерни-
рующее косоглазие. Если же пациент по включении правого глаза на-
чинает вновь косить левым, то у него монолатеральное косоглазие.
Определение вида косоглазия. Используется измерение угла ко-
соглазия по методу Гиршберга — Головина. Исследование проводят
на периметре. Некосящий глаз должен смотреть вдаль по направле-
нию центральной (нулевой) точки периметра. Перед нулевой точкой
периметра устанавливается свеча или маленькая электрическая лам-
почка. Световое отражение от нее находится в центре роговой обо-
лочки фиксирующего глаза. Другая свеча или лампочка перемеща-
ется по дуге периметра до тех пор, пока световое отражение от нее
не займет место в центре роговицы косящего глаза. Отстояние вто-
рой свечи от нулевой точки дуги периметра покажет угол косоглазия.
Исследование состояния наружных мышц глаза. Подвижность
глазных яблок: при движении глаза кнутри в норме внутренний край
зрачка доходит до уровня слёзных точек, кнаружи — наружный лимб
доходит до наружной спайки век.
Исследование конвергенции. Тонкий предмет держат перед гла-
зами ребенка по средней линии на расстоянии 25–30 см от глаза, при-
ближают его и следят за положением глаз. При нормальном состоя-
нии конвергенции оба глаза следят за движением палочки, и на рас-

5
стоянии 8–10 см один глаз отклоняется кнаружи. При ослабленной
конвергенции один глаз раньше отклоняется кнаружи. В сложных
случаях для оценки о состоянии газодвигательного аппарата исполь-
зуется методика координометрии. При понижении остроты зрения
исследуют зрительную фиксацию. Для этого используют большой
безрефлексный офтальмоскоп с фиксационной иглой. Упрощенно со-
стояние фиксации определяется по положению рефлекса от офталь-
москопа на роговице амблиопичного глаза при условии выключения
из акта зрения лучше видящего глаза. По величине смещения рефлек-
са от центра макулы к периферии судят о состоянии фиксации (пара-
фовеолярная, парамакулярная, околососковая, периферическая). Че-
редование центральной и нецентральной фиксаций свидетельствует
о наличии перемежающейся фиксации.
Исследование косоглазия на синоптофоре. На нем определяют
угол косоглазия, состояние корреспонденции сетчаток (проводится у
детей с высокой остротой зрения обоих глаз при наличии централь-
ной фиксации); фузионную способность зрительного анализатора; в
случаях бифовеального слияния — ширину фузионных резервов.
Для определения объективного и субъективного угла вертикаль-
ного, горизонтального и торсионного косоглазия может применять-
ся синоптофор (рис. 3.2). Каждый глаз получает отдельное изобра-
жение, которое можно перемещать в любом из девяти направлений
взгляда; осуществляется оценка одновременного восприятия обра-
за макулой, слияния образов, стереопсиса и подавления. Объектив-
ный угол косоглазия измеряется следующим образом: пациент попе-
ременно фиксирует взгляд каждым глазом, перемещая трубки до тех
пор, пока не исчезнет фиксационное (установочное) движение гла-
за. То же самое может быть измерено с помощью теста закрывания-
открывания с призмами. Субъективный угол измеряется после того,
как пациент установит трубки таким образом, чтобы воспринимать,
например, птицу внутри клетки. При нормальной корреспонденции
сетчатки субъективный и объективный углы глаза совпадают. При
аномальной корреспонденции сетчатки объективный угол не совпа-
дает с субъективным.
Для исследования одновременного восприятия каждому глазу
предъявляются разные изображения (например, птица и клетка) (рис.
3.3). Затем пациента просят наложить эти изображения друг на дру-
га, например, поместить птицу в клетку. Если у пациента отсутству-

6
ет бинокулярное одновременное зрение, он не сможет выполнить эту
задачу: птица будет перепрыгивать с одной стороны клетки на дру-
гую (через супрессионную центральную скотому). Сенсорное слия-
ние проверяют с помощью совмещения двух схожих изображений,
представленных каждому глазу по отдельности. Например, один глаз
воспринимает изображение ослика с морковкой, но без хвоста, дру-
гой — с хвостом, но без морковки. Трубки сводят и разводят до тех
пор, пока либо у пациента не возникает диплопия, либо одно из изо-
бражений не исчезает. Двигательное слияние — способность глаз со-
вмещать аналогичные изображения. Обычно его оценивают при по-
мощи призм, но возможно исследование и на синоптофоре.

Рис. 3.2. Проверка бинокулярного зрения на синоптофоре

Косоглазие наиболее распространено у новорожденных и мла-


денцев и требует немедленного лечения, чтобы избежать снижения
остроты зрения. Поскольку в таком возрасте от ребенка получить ин-
тересующую информацию невозможно, существует необходимость
использования тех методов исследований, которые предполагают
минимальный контакте врача и ребенка. К подобным исследовани-
ям относится метод предпочтительной фиксации взора, который
можно использовать у детей начиная с 4–6 мес. Этот тест не позволя-
ет достоверно установить амблиопию при косоглазии, однако являет-
ся достаточно информативным методом ранней диагностики дефек-
тов зрительной системы в целом.
7
Методика: ребенку показывают стимул, и обследующий наблю-
дает за фиксационными движениями глаз. Примером стимула могут
служить карты для исследования остроты зрения. В одной полови-
не карты представлены черные полосы (могут быть различной ши-
рины), во второй — серый фон. Когда полосатый паттерн появляется
перед ребенком одновременно с серой поверхностью такого же раз-
мера и степени освещенности, младенец предпочитает смотреть на
паттерн. Исследующий находится позади экрана, не виден ребенку и
наблюдает за фокусировкой его взгляда. Дети, предпочитающие по-
лосатую сторону карты, имеют хорошую фиксацию. Широкие поло-
сы видны лучше, чем тонкие, в соответствии с этим проводится оцен-
ка остроты зрения.

Рис. 3.3. Принцип исследования бинокулярного зрения на синоптофоре

Диагностика одностороннего и альтернирующего косоглазия


(прикрывание одного глаза.) Тест с прикрыванием одного глаза по-
зволяет провести дифференциальную диагностику между односто-
ронним и альтернирующим косоглазием. Пациент фиксирует взгляд
на определенном предмете. Исследующий закрывает один глаз паци-
ента и наблюдает за его неприкрытым глазом. При одностороннем
косоглазии всегда отклоняется один и тот же глаз. При прикрывании
косящего глаза неприкрытый глаз (ведущий, фиксирующий) оста-
ется на месте. При прикрывании ведущего глаза незакрытый кося-

8
щий глаз становится фиксирующим. Для этого он сначала «приспо-
сабливается». При эзотропии глаз совершает движение из медиаль-
ного угла в сторону латерального, при экзотропии — наоборот. При
двустороннем альтернирующем косоглазии оба глаза отклоняются и
фиксируются попеременно.
Определение типа фиксации. Это исследование позволяет опре-
делить, в какой части сетчатки расположена точка фиксации. Паци-
ент смотрит через специальный офтальмоскоп и фиксирует взгляд на
звездочке, которая проецируется на глазном дне. Исследующий при
этом наблюдает картину глазного дна. При центральной фиксации
изображение звездочки попадает в фовеа (центральную ямку). При
эксцентричной фиксации изображение звездочки попадает на сет-
чатку вне центральной ямки. Как правило, оно располагается между
центральной ямкой и диском зрительного нерва. Помимо типа фик-
сации можно приблизительно оценить остроту зрения. Чем больше
расстояние между точкой фиксации и центральной ямкой, тем ниже
разрешающая способность сетчатки, а значит, и острота зрения. В та-
ких случаях на начальных этапах лечения применяют окклюзию здо-
рового глаза для того, чтобы сместить эксцентрично расположенную
точку фиксации в центральную ямку.
Диагноз косоглазия ставится по следующей схеме: содруже-
ственное, постоянное — периодическое, аккомодационное — неакко-
модационное, монолатеральное — альтернирующее, с наличием ам-
блиопии — без амблиопии, с нормальной и анормальной корреспон-
денцией сетчаток, сходящееся — расходящееся.

Содружественное косоглазие

Содружественное косоглазие — форма глазодвигательных на-


рушений, характеризующаяся отклонением глаза от общей точки
фиксации и нарушением бинокулярного зрения. Содружественное
косоглазие отличается от паралитического тем, что угол отклонения
остается постоянным при любом направлении взгляда.
Содружественное косоглазие, как правило, наблюдается у де-
тей. Встречается приблизительно у 5,3–7,4 % детей. В 60–70 % слу-
чаев патология возникает в возрасте до 2 лет. У новорожденного от-
9
сутствует фокусировка взгляда и бинокулярное зрение. Сенсомотор-
ная координация и бинокулярное зрение в течение первых несколь-
ких лет жизни крайне нестабильны. Повреждение сенсорной, мотор-
ной систем, а также центрального восприятия и обработки зритель-
ной информации в этот период жизни ребенка может приводить к на-
рушению координации между глазами и развитию косоглазия. Од-
нако причины содружественного косоглазия часто остаются невы-
ясненными. Косоглазие у детей, вызванное аномалиями рефракции,
называется аккомодационным. При близорукости чаще фиксируется
расходящееся косоглазие.
Кардинальными признаками содружественного косоглазия яв-
ляются: первичный угол косоглазия равен вторичному — угол от-
клонения здорового глаза равен углу отклонения больного глаза. Име-
ется отсутствие ограничения в движении глаза и наличие амблиопии.
Постоянное подавление сигнала от косящего глаза при косогла-
зии в виде образования центральной и фиксационной скотомы мо-
жет приводить к амблиопии, особенно у детей до 6 лет. Возмож-
ность эффективного лечения этой патологии снижается с возрастом,
и у детей в возрасте 6–8 лет амблиопия становится необратимой. Па-
тология развивается только при одностороннем косоглазии. При аль-
тернирующем косоглазии фиксация и отклонение глазных яблок все
время меняются, поэтому оба глаза периодически участвуют в зри-
тельном процессе. Амблиопию при косоглазии необходимо диффе-
ренцировать от других форм амблиопии. Косоглазие у детей в воз-
расте до 6 лет часто приводит к амблиопии. Из этого следует, что
именно ранняя диагностика косоглазия и амблиопии, а также своев-
ременное лечение этой патологии являются одной из главных задач
офтальмолога.

Формы содружественного косоглазия


Эзотропия (сходящееся косоглазие) — наиболее распростра-
ненная форма косоглазия, чаще фиксируется у гиперметропов. Выде-
ляют три вида эзотропии:
1. Врожденная, или младенческая, эзотропия. Косоглазие являет-
ся врожденной патологией или развивается в течение первых 6 мес
жизни ребенка. Для этого вида эзотропии характерны: большой угол
отклонения, нарушение бинокулярного зрения, скрытый нистагм (не-
10
осознанные колебания глазных яблок, которые становятся заметны-
ми только при закрывании одного глаза), периодический наклон го-
ловы в сторону ведущего глаза, гипертропия (первичная дисфункция
нижней косой мышцы и диссоциированное вертикальное отклоне-
ние).
2. Косоглазие, возникшее в возрасте незавершенного созревания
сенсорных систем, т. е. от 1 до 3 лет. Обычно первые проявления на-
блюдаются в возрасте 2 лет и приводят к развитию синдромов сен-
сорной адаптации в форме одностороннего косоглазия. К этому вре-
мени, как правило, уже есть амблиопия и аномальная корреспонден-
ция сетчаток.
3. Косоглазие, возникшее в возрасте 3–7 лет. Этот вид остро раз-
вивающегося позднего косоглазия с нормальным сенсорным разви-
тием встречается реже остальных форм. К тому времени, когда появ-
ляется косоглазие, бинокулярное зрение уже оказывается развитым
довольно хорошо. В таких случаях подавления зрительного образа от
косящего глаза сразу не происходит. В результате этого дети жалуют-
ся на внезапно возникающее двоение, от которого они пытаются из-
бавиться, закрывая один глаз. Описанные изменения требуют немед-
ленного лечения с целью сохранения бинокулярного зрения.
Лечение включает следующие этапы:
а) объективное исследование рефракции в условиях мидриаза.
Клинический опыт показывает, что при этом виде косоглазия гипер-
метропия средней или высокой степени выявляется чаще, чем при
врожденном косоглазии;
б) определение угла девиации и коррекция с помощью призма-
тических линз.
При отсутвии эффекта от очковой коррекции в течение несколь-
ких недель, а также при наличии эмметропии показано хирургиче-
ское лечение.Учитывая, что функция бинокулярного зрения хорошо
развита к моменту появления позднего косоглазия с нормальным сен-
сорным развитием, хирургическое лечение, проведенное в течение
3–6 мес, позволяет вернуть пациентам стереоскопическое зрение.
Микрокосоглазие — односторонняя эзотропия с незначитель-
ным косметическим дефектом (угол девиации не более 5°). В связи с
минимальными проявлениями микрокосоглазие часто диагностиру-
ют лишь к 4–6-летнему возрасту ребенка. К этому времени уже мо-
жет развиться выраженная амблиопия косящего глаза. Еще одним
следствием микрокосоглазия является нарушение корреспонденции.

11
Несмотря на нарушение корреспонденции и амблиопию, бинокуляр-
ное зрение частично сохраняется, однако улучшить его с помощью
лечения не удается. По этой причине лечение ограничивается окклю-
зией фиксирующего (ведущего) глаза с целью коррекции амблиопии.
Экзотропия (расходящееся косоглазие) — встречается намного
реже, чем эзотропия (сходящееся косоглазие), чаще у лиц с миопией.
Расходящееся косоглазие обычно является приобретенной патологи-
ей и встречается чаще во взрослом, чем в детском возрасте (у детей
более распространено сходящееся косоглазие). Экзотропия сравни-
тельно редко приводит к амблиопии, так как часто расходящееся ко-
соглазие альтернирующее. В ряде случаев, когда происходит расши-
рение поля бинокулярного зрения, у пациентов отмечается так назы-
ваемое панорамное зрение.
Различают следующие формы экзотропии: а) периодическая (ин-
термиттирующая) экзотропия — наиболее распространенная форма
расходящегося косоглазия. Угол отклонения заметен только при фик-
сации на удаленных предметах. При рассматривании близко располо-
женных предметов бинокулярное зрение сохраняется. В других слу-
чаях при появлении девиации получаемое от косящего глаза изобра-
жение подавляется. Эта форма экзотропии может быть латентной и
проявляться только в определенных условиях, например при устало-
сти; б) вторичная экзотропия развивается при снижении остроты зре-
ния одного глаза после перенесенного заболевания или травмы.
Экзотропия может развиваться после хирургического лечения
эзотропии. Часто расходящееся косоглазие возникает по причине ги-
перэффекта хирургического лечения сходящегося косоглазия.
Вертикальное отклонение (гипертропия и гипотропия).
Вертикальные отклонения положения глазных яблок, как и «А- и
V-паттерны» девиации, вызваны нарушением иннервации прямых
и косых мышц глаза. Отклонения по вертикали обычно сочетаются
с эзо- или экзотропией, например, при инфантильном косоглазии. В
таких случаях характерна первичная дисфункция косых мышц и дис-
социированная вертикальная девиация. Первичная дисфункция ко-
сых мышц характеризуется вертикальной девиацией при аддукции
во время горизонтальных движений глазных яблок. Диссоциирован-
ная вертикальная девиация является альтернирующим отклонением
глазных яблок кверху. Соответствующий нефиксирующий глаз или
глаз, прикрытый заслонкой, движется вверх.

12
Гетерофория — скрытая форма косоглазия, при которой направ-
ления взоров не согласованы между собой только в состоянии покоя.
Гетерофория никак не проявляется в течение длительного времени,
до нарушения фузии. При нарушении фузии, например, на фоне ал-
когольной интоксикации, стрессов, хронической усталости, сотрясе-
ния мозга, эмоциональных расстройств может происходить измене-
ние мышечного равновесия, что приводит к временному или посто-
янному косоглазию. Обычно косоглазие сочетается с такими симпто-
мами, как головная боль, затуманивание зрения, двоение и быстрая
зрительная утомляемость. Диагностику гетерофории осуществляют
с помощью теста с открыванием одного глаза. Этот тест имитирует
условия, при которых скрытое косоглазие становится явным. После
открывания глаз совершает установочные движения, чтобы восста-
новить фузию и бинокулярное зрение. Гетерофория требует лечения
только при наличии клинической симптомов. Дефицит конвергенции
может быть исправлен с помощью ортоптических упражнений. Па-
циент фиксирует взгляд на небольшом предмете, расположенном на
уровне глаз. Затем этот предмет медленно придвигают к глазам на
очень близкое расстояние. Очки с призматическим компонентом для
компенсации скрытого угла косоглазия используют в качестве вре-
менной меры. Отношение к этому не однозначно, так как на фоне но-
шения призматических очков гетерофория может усилиться. Хирур-
гическое лечение показано только при переходе скрытого косоглазия
в клинически явное.

Диагностика
Оценка положения глазных яблок (угла зрения) с помощью фо-
кального освещения. Это основное исследование при подозрении на
содружественное косоглазие, обычно его выполняют первым. Врач
направляет луч света на роговицу пациента и наблюдает за располо-
жением световых рефлексов на роговице обоих глаз при фиксации
вблизи, на расстоянии 30 см (метод Гиршберга). В норме эти рефлек-
сы расположены симметрично. Отклонение рефлекса на одном глазу
свидетельствует о наличии косоглазия. Роговичные рефлексы симме-
тричны при нормальном бинокулярном зрении или псевдострабизме

13
(псевдокосоглазии). При экзотропии и вертикальной девиации они
асимметричны.

Лечение
Лечение содруженственного косоглазия у детей в целом длитель-
ное и может продолжаться с первых месяцев жизни ребенка до 12 лет.
Выбор метода лечения и его эффективность зависят не только от кли-
нического течения заболевания, но и от особенностей личности ре-
бенка и участия родителей в процессе лечения.
Курс лечения содружественного косоглазия можно условно раз-
делить на шесть этапов, каждый из которых преследует определен-
ную цель:
1. Оптическая коррекция аметропии. Рефракция исследуется ме-
тодами скиаскопии и рефрактометрии после семидневного закапы-
вания 1% раствора атропина. Детям до 4–5 лет очки выписывают по
данным скиаскопии, детям старшего возраста — через 2 нед после за-
капывания атропина, после субъективной коррекции.
2. Лечение амблиопии. Плеоптические упражнения проводят-
ся при низкой остроте зрения косящего глаза (до 0,4). У детей до
5 лет применяют выключение (окклюзию) хорошо видящего глаза.
Занятия проводятся с перерывами 4–6 мес; при неправильной фик-
сации глаза (обратная окклюзия) — на 1,5–2 мес. Применяют аппа-
ратный метод Аветисова (локальное «слепящее» раздражение светом
центральной ямки сетчатки); разнообразные зрительные упражнения
(раскрашивание мелких деталей рисунков, перерисовывание карти-
нок и т. д.). При неправильной зрительной фиксации используют ме-
тодику отрицательных последовательных образов (методика показы-
вается преподавателем).
3. При отсутствии амблиопии или стойком повышении остроты
зрения до 0,4 и более показаны ортоптические упражнения. Они про-
водятся при небольшом угле косоглазия (менее 15°). Для ортоптиче-
ского лечения используют синоптофор. Сначала на нем вырабатыва-
ется способность сливать изображения от обоих глаз под углом косо-
глазия, затем тренируются фузионные резервы (способность к сли-
янию). Для ортоптических упражнений используется также стерео-
скоп с зеркалом и хейроскоп. Разделитель полей зрения выписыва-

14
ется ребенку на конечных этапах формирования бинокулярного зре-
ния при правильном положении глазных яблок и при наличии одно-
временного зрения. Для закрепления бинокулярного зрения проводят
стереоптические упражнения и чтение с решеткой.
4. При отсутствии эффекта от очков (не менее года) и ортоптиче-
ских упражнений, а также при значительном угле косоглазия показа-
но оперативное лечение. Оптимальный возраст для операции 4–5 лет.
При небольших углах косоглазия (до 15°) предпочтительнее рецес-
сия. При альтернирующем косоглазии оперируют одномоментно оба
глаза, а при монолатеральном — чаще один.
5. В послеоперационном периоде проводится весь комплекс
ортоптического лечения, направленный на уменьшение оставшегося
после операции угла косоглазия, на восстановление нормальной кор-
респонденции сетчаток, на развитие фузии, ликвидацию амблиопии,
т. е. на развитие и восстановление бинокулярного зрения.
6. Для профилактики осложнений косоглазия необходимо с пер-
вых часов и дней появления косоглазия немедленно выключать вос-
приятие одного глаза для профилактики амблиопии. К косоглазию
могут приводить кровоизлияния на глазном дне у новорожденных.
Необходимо ускорить их рассасывание. Основная задача борьбы с
косоглазием на современном этапе — не иметь косящих детей ко вре-
мени поступления в школу.
Лечение и профилактика амблиопии при косоглазии:
1. Хирургическое лечение проводят с косметической целью.
Функциональное улучшение оказывается уже невозможным, однако
косметический эффект операции позволяет избежать или уменьшить
психологические переживания пациента по поводу дефекта внешно-
сти.
2. Назначение очков. В некоторых случаях подбор адекватной
коррекции у пациентов с косоглазием и ношение ими очков позво-
ляют устранить аккомодативный компонент заболевания. Достаточ-
но часто, несмотря на очковую коррекцию, остаточное косоглазие со-
храняется и требует дальнейшего лечения.
3. окклюзия здорового глаза — наиболее эффективный метод
профилактики и лечения амблиопии. Для этого либо накладывают на
глаз окклюзирующую повязку, либо заклеивают соответствующую
очковую линзу. В случаях тяжелой амблиопии с эксцентричной фик-
сацией необходимо наложение на глаз окклюзирующей повязки. На-

15
ложение окклюзирующей повязки на очки не всегда действенно, так
как ребенок может подглядывать поверх оправы. Это снижает эффек-
тивность окклюзионной терапии, целью которой является трениров-
ка глаза с амблиопией.
4. Очковая окклюзия. Нетяжелые случаи амблиопии обычно
можно лечить с помощью прикрывания очковой линзы ведущего гла-
за непрозрачным материалом. (В тех случаях, когда острота зрения
косящего глаза достаточно высокая, ребенок не будет пытаться под-
глядывать здоровым глазом.) Методика: длительность окклюзионной
терапии необходимо рассчитать таким образом, чтобы не произошло
снижение остроты зрения ведущего глаза. При легкой амблиопии ве-
дущий глаз периодически закрывают на несколько часов, при тяже-
лой амблиопии — на несколько дней, в зависимости от возраста па-
циента. К примеру, ведущий глаз 4-летнего пациента заклеивают на
4 дня, оставляя открытым косящий глаз. Затем повязку снимают на
один день, а на следующий день цикл повторяют снова. Лечение ам-
блиопии необходимо начинать с раннего детства: чем младше ребе-
нок, тем более эффективным оказывается лечение. Окклюзионную
терапию следует начинать не позже 9 лет. Целью лечения косоглазия
у детей является достижение альтернирующего косоглазия с высокой
(полной) остротой зрения и центральной фиксацией обоих глаз. Би-
нокулярное зрение имеет меньшее значение, так как у детей с косо-
глазием оно нарушается с раннего возраста и в дальнейшем не может
быть исправлено.
Хирургическое лечение косоглазия у детей следует отложить до
тех пор, пока не будет достигнут эффект от лечения амблиопии. Не-
обходимо также учитывать возраст пациента. Определение остроты
зрения с помощью тестов требует взаимодействия офтальмолога с
ребенком, поэтому его сложно проводить у детей до 4 лет. Хирурги-
ческая коррекция косоглазия у очень маленьких пациентов без пред-
варительного лечения амблиопии часто приводит к тому, что сниже-
ние остроты зрения одного глаза остается незамеченным. Тем не ме-
нее проводить хирургическое лечение косоглазия у детей целесоо-
бразно до поступления в школу. В таких случаях операция проводит-
ся и с косметической целью, чтобы избежать психологической трав-
мы ребенка.
хирургическое лечение позднего косоглазия при нормальном
сенсорном развитии нужно проводить как можно быстрее, потому

16
что его главной целью является сохранение бинокулярного зрения,
которое отсутствует при синдроме детского косоглазия. Методика:
хирургическое вмешательство подразумевает изменение натяжения
экстраокулярных мышц с последующей корректировкой положения
глазного яблока. При лечении эзотропии выполняют комбинирован-
ную процедуру — рецессию внутренней прямой мышцы и резекцию
наружной прямой мышцы. Рецессию внутренней прямой мышцы
проводят в связи с тем, что ее натяжение слишком сильное, и наобо-
рот — укорочение наружной прямой мышцы продиктовано необхо-
димостью усилить ее тягу. Степень коррекции зависит от угла косо-
глазия. При первичной дисфункции косой мышцы выполняют рецес-
сию нижней косой мышцы и, при необходимости, образуют складку
верхней косой мышцы для усиления ее действия. С целью коррекции
экзотропии проводят рецессию наружной прямой мышцы в сочета-
нии с резекцией внутренней прямой мышцы.

Паралитическое косоглазие

В клинической практике встречается паралич одной или несколь-


ких экстраокулярных мышц. Поражение может быть частичным (па-
рез, встречается часто) или полным (плегия, встречается реже). В ре-
зультате этого развивается паралич взора или паралитическое косо-
глазие вследствие нарушения координированных движений (подвиж-
ности) глазных яблок. Например, при цикловертикальном мышечном
параличе движения глазных яблок вверх и вниз нарушены или отсут-
ствуют.
паралитическое косоглазие возникает вследствие изолированно-
го нарушения подвижности одного глаза, асимметричного ограниче-
ния подвижности обоих глаз. Угол отклонения не постоянен при раз-
личных направлениях взгляда (в отличие от содружественного косо-
глазия). Он увеличивается в направлении действия парализованной
мышцы.
Кардинальными признаками паралитического косоглазия яв-
ляются: ограничение движения в сторону пораженной мышцы; вто-
ричный угол отклонения больше первичного; наличие диплопии, го-

17
ловокружения, кажущейся подвижности неподвижных предметов,
промахивания; часто — наличие тортиколлиса (кривошеи).
нарушения подвижности глазных яблок. Выделяют две основ-
ные формы:
1. Врожденные нарушения подвижности глазных яблок могут
возникать вследствие пренатального энцефалита; аплазии окуляр-
ных мышц; родовой травмы.
2. Приобретенные нарушения могут быть вызваны сахарным ди-
абетом; рассеянным склерозом; внутричерепными опухолями; арте-
риосклерозом; апоплексией; СПИДом; травмами и др.
Выделяют нарушения подвижности глазных яблок нейрогенно-
го, миогенного и механического генеза.

Параличи нервов, иннервирующих


окулярные мышцы
Это так называемые подъядерные нарушения подвижности
глазных яблок, являющиеся очень частой причиной паралитическо-
го косоглазия. поражения глазодвигательного нерва встречаются
редко и вызывают паралич нескольких мышц; поражения блокового
нерва встречаются часто и вызывают паралич верхней косой мыш-
цы; поражения отводящего нерва также распространены и вызыва-
ют паралич латеральной прямой мышцы.
Поражение ядер нервов, иннервирующих окулярные мышцы.
Это состояние рассматривается как ядерное нарушение подвижно-
сти глазных яблок. Ядро глазодвигательного нерва обеспечивает
иннервацию мышц обоих глаз. Двусторонний паралич свидетель-
ствует в пользу ядерного поражения, тогда как односторонний — о
поражении одного нерва.
Поражение центров взора. Это состояние рассматривается
как надъядерное нарушение подвижности глазных яблок. Является
очень частой причиной паралича взора.
В редких случаях происходит поражение нервных волокон,
соединяющих два ядра. Это межъядерное нарушение подвижности
глазных яблок. Оно развивается в результате поражения медиально-
го продольного пучка (межъядерная офтальмоплегия).
18
Миогенные нарушения подвижности глазных яблок встречают-
ся редко. К ним относятся параличи, вызванные следующими при-
чинами: 1) болезнь Грейвса (тиреотоксикозный экзофтальм) — наи-
более частая причина нарушения подвижности глазных яблок. При
этом заболевании происходит изменение сократимости и эластично-
сти экстраорбитальных мышц, что вызывает выраженные наруше-
ния подвижности глазных яблок; 2) глазная miasthenia gravis — за-
болевание, связанное с патологией нервно-мышечной передачи, вы-
званной наличием антител к рецепторам ацетилхолина.
Хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия.
Как правило, является двусторонней. Представляет собой посте-
пенно прогрессирующий паралич одной или более экстраокуляр-
ных мышц. На поздних стадиях заболевания это приводит к пол-
ной офтальмоплегии обоих глаз. В связи с симметричностью про-
цесса на двух глазах диплопия и косоглазие у пациента не развива-
ются. Кардинальные признаки хронической прогрессирующей
наружной офтальмоплегии при miasthenia gravis — непостоян-
ная слабость глазных мышц, причем симптоматика характерна для
паралича определенного черепного нерва. Слабость мышцы посте-
пенно нарастает в течение дня, по мере накопления усталости.
Глазной миозит представляет собой воспалительное пораже-
ние одной или более экстраокулярных мышц. Патогенез заболева-
ния не ясен. Подвижность глазных яблок часто ограничена, причем
не столько в направлении действия воспаленной мышцы, сколько
в противоположном направлении. Нередко присоединяются допол-
нительные симптомы, такие как боль при движениях глазных яблок.
Механические нарушения подвижности глазных яблок вклю-
чают параличи на фоне различных причин. Среди них встречают-
ся переломы стенок орбиты. Например, при переломе «взрывном
наружу» осколки нижней стенки орбиты могут ущемить нижнюю
прямую мышцу и, иногда, нижнюю косую мышцу. Это приводит к
нарушению подвижности глаза кверху и вызывает косоглазие.
Гематомы. Отек тканей орбиты или лица, как, например, при
абсцессе орбиты или опухоли.
Кардинальные признаки нарушения подвижности глаз-
ных яблок при переломах стенок глазницы — косоглазие; пара-

19
лич одной или более глазных мышц, который может стать причи-
ной преобладания действия соответсвующих мышечных антагони-
стов. Это приводит к косоглазию, характерная картина которого по-
зволяет определить, какие мышцы поражены. Не трудно диагности-
ровать паралич отводящего или блокового нервов, так как каждый
из них иннервирует только одну экстраокулярную мышцу. При по-
ражении отводящего нерва происходит паралич наружной прямой
мышцы и нарушение отведения (абдукции) глазного яблока. В от-
вет на это усиливается действие мышцы-антагониста — медиаль-
ной прямой мышцы, что приводит к повороту глазного яблока кну-
три, поскольку эта мышца отвечает за приведение (аддукцию) глаз-
ного яблока.
паралич взора. Симметричный паралич одной или более экс-
траокулярных мышц двух глаз ограничивает подвижность глазных
яблок в определенном направлении. Например, при вертикальном
параличе взора или синдроме Парино, который часто развивается
на фоне опухоли гипофиза, поражается ростральное интерстици-
альное ядро медиального продольного пучка. Паралич всех экстра-
орбитальных мышц ведет к полному параличу взора. Наличие пара-
лича взора наводит на мысль о надъядерной локализации поврежде-
ния, т. е. о поражении центров взора. В таких случаях показана кон-
сультация невролога.
При офтальмоплегии утрачивается координация между двумя
глазами, что приводит к диплопии. Зрение может сохраняться нор-
мальным только лишь в случае умеренного пареза. Возникновение
пареза, как правило, бывает внезапным и неожиданным. Диплопия
является характерным симптомом этого поражения, и именно жало-
бы на двоение заставляют пациентов обратиться к врачу. Некоторые
пациенты со временем начинают подавлять одно из тех изображе-
ний, которые возникают при двоении. На то, чтобы научиться это-
му, у них уходят часы, дни или недели. Другие страдают от посто-
янного двоения. Дети обычно быстрее учатся подавлять второе изо-
бражение, чем взрослые.
Причины: двоение отмечается, когда изображение рассматри-
ваемого объекта попадает в одном глазу на область центральной
ямки, а в другом — на периферический отдел сетчатки. В результа-

20
те объект воспринимается в двух различных вариантах и возника-
ет двойное изображение. Изображение перед косящим глазом обыч-
но воспринимается периферией сетчатки и находится не в фокусе,
поскольку разрешающая способность сетчатки на периферии ниже,
чем в центре. Несмотря на это, пациент не может различить, ка-
кое из изображений настоящее, а какое мнимое, и испытывает труд-
ности. При офтальмоплегии наибольшее расстояние между частя-
ми двойного изображения отмечается при определенном направле-
нии взора, соответствующем направлению действия пораженной
мышцы. Верхняя косая мышца иннервируется блоковым нервом. Ее
основными функциями являются поворот глазного яблока кнутри,
опускание и приведение глазного яблока. Паралич верхней косой
мышцы приводит к отклонению глазного яблока вверх, особенно
заметном при взгляде вниз и повороте глазного яблока кнутри (на-
пример, при чтении). Именно при таком направлении взгляда, соот-
ветствующем направлению действия парализованной верхней ко-
сой мышцы, расстояние между частями двойного изображения наи-
большее и диплопия выражена наиболее сильно.
Кардинальные признаки паралича IV пары черепно-мозговых
нервов — пациент может избежать диплопии только в том случае,
если ему удается не использовать парализованную мышцу. Это мож-
но сделать при определенных положениях головы, когда взгляд на-
ходится в поле бинокулярного зрения. Для этого пациент поднима-
ет голову и поворачивает ее в направлении плеча, противоположно-
го пораженной мышце. Тест наклона головы Бильшовского (рис.
3.4) позволяет подтвердить диагноз паралича блокового нерва (или
IV пары черепных нервов).
Глазная кривошея. Среди всех параличей черепных нервов
компенсаторный наклон головы наиболее характерен для парали-
ча блокового нерва. Врожденный паралич блокового нерва может
приводить к так называемой глазной кривошее. Угол отклонения
при паралитическом косоглазии зависит от направления взгляда и
не является постоянным в отличие от содружественного косоглазия.
Наибольший угол девиации (как и расстояние между изображени-
ями при двоении) наблюдается при направлении взгляда в сторону
действия парализованной мышцы. В соответствии с тем, какой глаз
фиксирующий, выделяют:

21
À B

Рис. 3.4. Тест наклона головы Бильшовского:


а — пациентка наклоняет голову влево (на здоровую сторону). Здоровый левый
глаз фиксирует объект, при этом правый глаз не отклоняется; В — пациентка накло-
няет голову вправо (в сторону парализованной мышцы). Здоровый левый глаз фик-
сирует объект, при этом правый глаз отклоняется вверх

• первичный угол девиации — угол отклонения при фиксации


здоровым глазом, этот угол маленький;
• вторичный угол девиации — угол отклонения при фиксации
глазом на стороне пораженной мышцы. Этот угол большой. Вторич-
ный угол отклонения всегда больше первичного. Это связано с тем,
что при фиксации глаза на стороне пораженной мышцы и она, и ее
синергист на парном глазу получают более интенсивные нервные им-
пульсы. Например, при параличе отводящего нерва справа и фикса-
ции правым глазом левая медиальная прямая мышца получает более
интенсивные нервные импульсы. Это увеличивает угол девиации.

Параличи черепных нервов


Паралич часто развивается в результате поражения черепных не-
рвов. Настоящий раздел посвящен детальному обсуждению этой па-
тологии, так как офтальмоплегия всегда требует дополнительных ис-
следований и консультаций специалистов (часто — невролога) с це-
лью исключить опухоли головного мозга и различные общие заболе-
вания.

22
Паралич отводящего нерва. Основными причинами этой отно-
сительно распространенной патологии являются сосудистые заболе-
вания (сахарный диабет, артериальная гипертензия, артериосклероз)
и внутричерепные опухоли. Часто опухоль является причиной по-
вышения давления цереброспинальной жидкости. Это вызывает на-
рушение функции отводящего нерва, поскольку он проходит вдоль
основания черепа. У детей транзиторный изолированный паралич от-
водящего нерва может наблюдаться при инфекционных заболевани-
ях, вторичных интоксикациях.
Кардинальные признаки паралича отводящего нерва — при
параличе латеральной прямой мышцы преобладает действие меди-
альной прямой мышцы — мышцы-антагониста. Функция отведения
нарушается или полностью отсутствует, происходит поворот глазно-
го яблока кнутри. Развивается горизонтальная гомонимная (непере-
крестная) диплопия. Расстояние между изображениями при двоении
наибольшее при абдукции.
Синдром ретракции (особая форма паралича отводящего не-
рва) — врожденное одностороннее нарушение подвижности глаз-
ного яблока в результате поражения отводящего нерва. Поражение
отводящего нерва происходит во время внутриутробного развития
плода.
Кардинальные признаки синдрома ретракции — иннервация
наружной прямой мышцы осуществляется не отводящим нервом, а
волокнами глазодвигательного нерва, идущими к медиальной пря-
мой мышце. Это имеет серьезные последствия. Так же, как и при па-
раличе отводящего нерва, возникает ограничение абдукции и неболь-
шая эзотропия. В отличие от паралича отводящего нерва при аддук-
ции глазное яблоко смещается в полость орбиты (ретракция), что
приводит к сужению глазной щели. Это происходит в результате од-
новременного действия в разных направлениях (кнутри и кнаружи)
двух мышц-антагонистов, так как их иннервация осуществляется од-
ним (глазодвигательным) нервом.
Наиболее распространенной причиной паралича блокового не-
рва является травма. Реже среди причин развития этой патологии от-
мечают сосудистые заболевания (сахарный диабет, артериальная ги-
пертензия, артериосклероз). Паралич блокового нерва встречается
достаточно часто.

23
Кардинальные признаки паралича блокового нерва — верх-
няя косая мышца осуществляет поворот кнутри, опускание и аддук-
цию глазного яблока. В результате ее паралича при аддукции и вер-
тикальном косоглазии происходит отклонение глазного яблока вер-
тикально вверх. Пациенты жалуются на диплопию в вертикальном
направлении. Расстояние между частями двойного изображения наи-
большее при взгляде вниз и кнутри. При взгляде вверх диплопия от-
сутствует.
Паралич глазодвигательного нерва. Причинами полного пара-
лича глазодвигательного нерва (встречается редко) являются в основ-
ном сосудистые заболевания, например аневризма.
Кардинальные признаки полного паралича глазодвигатель-
ногоо нерва — поражаются практически все интраокулярные и экс-
траокулярные мышцы. Происходит нарушение аккомодации и реак-
ции зрачка на свет. В результате поражения парасимпатических во-
локон в составе глазодвигательного нерва развивается мидриаз. За
счет паралича мышцы, поднимающей верхнее веко, возникает птоз.
Глаз отклоняется кнаружи и книзу, так как сохраняются функции ла-
теральной прямой и верхней косой мышцы. Пациенты не предъявля-
ют жалоб на двоение, поскольку опущенное верхнее веко прикрыва-
ет область зрачка.
Кардинальные признаки частичного паралича глазодви-
гательного нерва — наружный паралич глазодвигательного не-
рва (изолированный паралич экстраокулярных мышц, иннервируе-
мых глазодвигательным нервом): отклонение глазного яблока кнару-
жи и книзу. Если птоз не выражен и верхнее веко не прикрывает об-
ласть зрачка, пациенты жалуются на диплопию; внутренний паралич
глазодвигательного нерва (изолированный паралич интраокулярных
мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом): снижение акко-
модации (за счет паралича цилиарной мышцы) и появление мидриа-
за (вследствие паралича сфинктера зрачка). Диплопии не отмечается,
так как мышечное равновесие экстраокулярных мышц не нарушает-
ся и не развивается косоглазие.
Сочетанный паралич черепных нервов. Возможно одновремен-
ное поражение III, IV, V, и VI черепных нервов, например, при забо-
леваниях верхушки орбиты. Это позволяет заподозрить сочетанный
паралич.

24
Кардинальный признак сочетанного паралича черепных не-
рвов — снижение чувствительности роговицы. Проверить это мож-
но после проведения теста на определение чувствительности рого-
вицы. Связано это с тем, что чувствительность роговицы обеспечи-
вает глазной нерв — ветвь тройничного нерва, который проходит че-
рез кавернозный синус. Снижение чувствительности роговицы долж-
но насторожить врача в отношении возможного поражения каверноз-
ного синуса.

Диагностика и лечение
Стандарт диагностика и лечения — исследование восьми на-
правлений взора. Пациента просят следить за движением пальца или
карандаша врача только глазами. Достаточную информацию дают
шесть основных направлений взора (вправо, вправо вверх, вправо
вниз, влево, влево вверх и влево вниз). В движении глазного ябло-
ка вверх и вниз участвует несколько мышц. Неподвижность глазного
яблока при попытках сделать определенное движение говорит о на-
рушении функции мышцы, осуществляющей это движение. При по-
дозрении на паралич блокового нерва проводят пробу с наклоном го-
ловы Бильшовского.
Измерение угла девиации во всех 8 направлениях взора позволя-
ет получить полную информацию о степени тяжести паралича. Эта
информация необходима при планировании хирургического лечения.
Измерение угла проводят с помощью тангенциальной таблицы Харм-
са. В отличие от теста Меддокса с вертикальными и горизонтальны-
ми осями в форме креста в таблице Хармса нанесены диагональные
линии. С их помощью можно определить угол косоглазия даже у па-
циентов с компенсаторным наклоном головы, например, при парали-
че блокового нерва.
Хирургическое лечение паралитического косоглазия необходи-
мо предпринимать не ранее чем через год после постановки диагно-
за, учитывая возможность спонтанной ремиссии процесса (самопро-
извольного улучшения состояния). До оперативного лечения следует
тщательно обследовать пациента, выяснить причину развития косо-
глазия и, при необходимости, провести лечение основного заболева-
ния, например сахарного диабета.

25
Проблему диплопии можно временно решить попеременной ок-
клюзией каждого глаза. Для компенсации угла девиации и устране-
ния диплопии возможно также использование очков с призматиче-
ским компонентом. Однако призматические линзы не всегда позво-
ляют компенсировать косоглазие. При планировании хирургическо-
го лечения необходимо точно определить угол косоглазия. Целью хи-
рургического лечения является устранение диплопии при рассматри-
вании удаленных и близко расположенных предметов при прямом
положении головы. Методика: действие антагониста парализованной
мышцы можно ослабить с помощью рецессии. Резекция или удвое-
ние парализованной мышцы также могут уменьшить угол косогла-
зия.
Хирургическое лечение косоглазия при офтальмоплегии может
быть предпринято только после восстановительного периода (1 год).

клинические задачи

Задача № 1. Мальчик 5 лет. Косоглазие возникло в 2-летнем воз-


расте, косит постоянно. При осмотре передние отрезки глаз и глаз-
ное дно нормальные. Левый глаз отклонен кнутри (25° по Гирш-
бергу). При фиксации левым глазом правый отклоняется кнутри до
25°, однако длительная фиксация левым глазом затруднена. Движе-
ния глазных яблок не ограничены, имеется выраженная гипераддук-
ция. Дальнозоркость обоих глаз +4,5 дптр. Острота зрения право-
го глаза 0,7 с коррекцией +2,5 дптр = 0,9, левого 0,1 с коррекцией
+4,0 дптр = 0,2.
Ваш диагноз?
Ответ: постоянное содружественное, неаккомодационное, мо-
нолатеральное, сходящееся косоглазие, амблиопия левого глаза тяже-
лой степени, дальнозоркость средней степени.

Задача № 2. Ребенку 6 лет. У него сходящееся альтернирующее


косоглазие. Дальнозоркость +3,5 дптр, угол отклонения — 5°, с кор-

26
рекцией не уменьшается. Функция внутренних прямых мышц усиле-
на. Острота зрения обоих глаз равна 1,0.
Необходимо назначить и обосновать предлагаемый порядок
лечения.
ответ: назначаются очки для постоянного ношения. Проводит-
ся ортоптическое лечение на синоптофоре с целью исправления косо-
глазия; при отсутствии эффекта необходимо оперативное вмешатель-
ство одномоментно на внутренних прямых мышцах обоих глаз (учи-
тывая малый угол, предпочтительна рецессия). Последущее ортоп-
тическое лечение на синоптофоре, пока не будет выработано биноку-
лярное зрение.

Задача № 3. 14-летний мальчик проходит физикальное обсле-


дование в школе. Он говорит о трудностях при чтении написанно-
го на классной доске, но никаких трудностей при чтении учебников
не испытывает. Он не носит очков. Вы измеряете остроту зрения:
ОD = 0,2, с очками с точечным отверстием 0,9; OS = 0,2, с очками с
точечным отверстием 0,9.
Каков Ваш диагноз? Будете сами вести этого больного или
отправите к специалисту?
Ответ: сочетание плохого зрения вдаль с сохранением зрения
вблизи типично для миопии, которая часто выявляется в подростко-
вом возрасте. Предварительное подтверждение нарушения рефрак-
ции получено при улучшенных показателях остроты зрения, когда
используются очки с точечным отверстием. Пациента необходимо
направить к офтальмологу, но это не неотложное состояние для кон-
сультации.

Задача № 4. 78-летняя женщина осмотрена при ежегодном об-


щем осмотре. Жалуется на небольшое затруднение при чтении
вблизи книг и названий улиц. Вы установили, что острота зрения
ОD = 0,3, и нет никакого улучшения с использованием очков с точеч-
ным отверстием. Острота зрения ОS = 0,2, и никакого улучшения с
использованием очков также нет. При прямой офтальмоскопии вы
отмечаете розовый рефлекс приглушенного цвета и с трудом видите
детали глазного дна в обоих глазах.
Каков ваш диагноз? Будете лечить сами или направите к
специалисту?

27
Ответ: катаракта — это частая причина безболезненно про-
грессирующей потери зрения у пожилых лиц. При дальнейших рас-
спросах пациентка сообщила, что 6 мес назад она была у офтальмо-
лога, который диагностировал катаракту. Операция была отложена,
поскольку пациентка считала, что нарушения зрения не достаточно
сильные, чтобы ей потребовалась операция, и она так думает до сих
пор. Направления к врачу не требуется, поскольку причина снижения
зрения установлена и пациент находится под наблюдением офталь-
молога.

Задача № 5. 40-летний мужчина пришел на ежегодный общий


осмотр. Жалоб не было, не носит очки. Вы установили, что остро-
та зрения ОD = 1,0, а ОS = 0,2, никаких улучшений с использовани-
ем точечного отверстия. Во время осмотра пациент сообщил, что он
с детства знает, что левый глаз у него «ленивый», другими словами,
он страдает от амблиопии.
Направите ли вы этого пациента к специалисту?
Ответ: направление к специалисту не показано, поскольку при-
чина снижения зрения установлена и снижение зрения не прогрес-
сирует. Отметьте, что у этого здорового человека в правом глазу 1,0.

Задача № 6. 50-летний мужчина пришел на прием, поскольку от-


метил снижение остроты зрения в правом глазу накануне, когда слу-
чайно закрыл рукой левый глаз. Очки, которые он носит, были пропи-
саны 2 года назад. Зрение было одинаковым в обоих глазах. Вы уста-
навливаете, что острота зрения ОD = 0,2, никакого улучшения с то-
чечным отверстием, ОS = 1,0. При офтальмоскопии аномалий не вы-
явлено.
Каков ваш диагноз, если он есть? Будете сами вести больно-
го или направите его на консультацию?
Ответ: у пациента произошло необъяснимое снижение зрения
неясной продолжительности в одном глазу. Необъяснимое сниже-
ние зрения в одном или обоих глазах требует направления к офталь-
мологу, поскольку может означать наличие скрытого заболевания
глаз или центральной нервной системы, которое невозможно выя-
вить методами, доступными для врача общего профиля. В этом слу-
чае снижение остроты зрения пациента было обусловлено патологи-
ей макулы, которую можно выявить только более точными метода-
ми обследования.

28

Оценить