Вы находитесь на странице: 1из 19

Алопеция (облысение)

Как указывалось, волосы человека выпадают на протяжении всей жизни и вырастают


снова, в соответствии с нормальным циклом роста волос. В день человек теряет от 50 до 150
волос. Многие болезни, приводящие к выпадению волос, становятся причиной облысения из-
за нарушения нормального цикла жизнедеятельности волосяного фолликула.
Рубцовая алопеция возникает при вторичном разрушении волосяных фолликулов
вследствие разнообразных причин (воспаление, атрофия или рубцевание кожи).
Нерубцовая алопеция протекает без предшествующего поражения кожи.
Выделяют следующие варианты нерубцовой алопеции:
• гнездная (очаговая);
• андрогенетическая;
• телогеновая (диффузная);
• анагеновая (токсическая).
Очаговая алопеция
При очаговом облысении на волосистой части головы появляются круглые или
овальные очаги облысения. В первые дни болезни на участках облысения можно видеть
небольшую красноту, которая сопровождается жжением, зудом, гиперестезией кожи.
Длинные волосы выпадают и фолликулярные отверстия зияют. По периферии очагов волосы
неустойчивы и при слабом потягивании выпадают мелкими пучками (зона расшатанных
волос). Расширение очагов облысения по периферии приводит к слиянию их в один крупный
участок облысения.
Субтотальная алопеция характеризуется медленным прогрессированием
заболевания, при котором выпадают все толстые волосы на волосистой части головы;
сохраняются лишь пушковые и короткие волосы в области затылка и висков. Нередко
имеется разрежение наружной зоны бровей и частичное выпадение ресниц. О тотальном
облысении говорят в случае полного выпадения волос на волосистой части головы и на лице,
об универсальном – при потере волос на всем теле, что может сопровождаться изменением
ногтей в виде их истончения, повышенной ломкости, наличием продольных полос и
углублений на поверхности в виде наперстка.
Причины перечисленных поражений чаще всего неизвестны, можно лишь
предполагать аутоиммунный механизм поражения волосяных луковиц. Считается, что
волосы выпадают в результате “атаки” лимфоцитов на растущий волосяной фолликул, из-за
чего нарушается процесс кератинизации и стимулируется телогеновая фаза. Нередко
гнездная алопеция связана с очагами хронической инфекции; кроме того, имеются данные
о снижении содержания цинка и меди в волосах. Недавние исследования также показали у
больных очаговой алопецией нарушения реологических свойств крови (усиление агрегации
эритроцитов на фоне повышения вязкости цельной крови и сыворотки, уменьшение
деформируемости эритроцитов), что позволяет говорить о синдроме повышенной вязкости.
Генетические факторы семейной предрасположенности к алопеции наблюдаются в 30%
случаев.
Дифференциальный диагноз
Необходимо исключить вторичный сифилис с помощью осмотра кожи (алопеция
мелкоочаговая, борода и волосистая часть головы как будто изъедены молью) и слизистых,
серологических реакций на сифилис; дерматофитию волосистой части головы (при помощи
микроскопии возбудителя), дискоидную красную волчанку, травматическую алопецию, а
также трихотилломанию (постоянное, хотя иногда и бессознательное травмирование
волосяного покрова самим больным, находящимся в состоянии психического напряжения
или расстройства).
Лечение
Лечение целесообразно начинать после углубленного обледования пациента, санации
очагов фокальной инфекции, назначения молочно-растительной диеты, богатой витаминами.
При иммунологических изменениях назначают иммунокорригирующую терапию. Важно
устранить психоэмоциональный стресс: по показаниям назначают седативные и
вегетотропные препараты. У некоторых больных наблюдается благоприятный эффект от
небольших доз кортикостероидов внутрь. Также назначают внутрь общеукрепляющие
средства, биогенные стимуляторы: фитин, экстракт алоэ, стекловидное тело; окись цинка,
препараты меди, железа, витамины (А, С, РР), фитин, aнгиопротекторы, антиагреганты
(тиклопидин по 250 мг 2 раза в день, курс 20 дней). Большой опыт накоплен при лечении
алопеции фотохимиотерапией. Применяются дарсонвализация шейно-симпатических
узлов или очагов облысения, акупунктура, лазеропунктура.
Важное значение при алопеции имеет местная терапия: спиртовые растворы
различных средств, кортикостероидные мази, местнораздражающие средства (линимент
перцово-камфорный, капситрин, кашица бодяги и т.п.), мази, содержащие аминокислоты
(желатиновый крем), прополис (3% спиртовой раствор или 10% мазь), 2 – 5% линименты с
кремнийорганическими соединениями.
Андрогенетическая алопеция
Андрогенетическое облысение вызвано действием андрогенов на волосяные
фолликулы при наличии наследственных особенностей последних. У мужчин облысение
проходит несколько стадий: сначала это двусторонние залысины надо лбом, затем
появляется лысина, постепенно расширяющаяся ото лба к темени, в итоге остается лишь
узкая полоска волос на висках и затылке. У женщин облысение идет медленнее, обычно
сводится к поредению волос, более заметному на темени. Сопутствующими заболеваниями
могут быть жирная себорея, себорейный дерматит, у женщин – признаки избыточной
секреции андрогенов – обыкновенные угри, нарушение менструального цикла, гирсутизм.
При дифференциальном диагнозе следует учитывать, кроме приведенных сопутствующих
нарушений, дефицит железа, гипотиреоз, тиреотоксикоз.
Лечение
Лицам с наследственной предрасположенностью к андрогенетической алопеции
необходимо избегать ношения тесных головных уборов, длительного пребывания на солнце;
показана диета с ограничением углеводов, жиров, и с повышенным содержанием белка
(мясо, рыба, творог, бобовые и др.). В комплексном лечении показано применение внутрь
витаминов групп В, РР, D, А. Общее лечение начинают с назначения молочно-растительной
диеты, достаточного употребления витаминов; целесообразна санация очагов фокальной
инфекции.
Женщинам с андрогенетической алопецией после консультации гинеколога-
эндокринолога показано применение гормональных препаратов (эстрадиолбензоат,
прогестерон, эстрадиол-пропионат), антиандрогенов, препаратов, подавляющих овуляцию.
Получены обнадеживающие результаты от применения комбинированного
антиандрогенного контрацептива (этинилэстрадиол + ципротерон ацетат). Препарат
назначают курсами с 5-го дня менструального цикла и принимают в течение 21 дня (6 – 9
курсов). Противопоказания: тяжелые заболевания почек, печени, беременность, период
лактации, тромбоэмболические и неопластические процессы.
У мужчин местно применяется анаболический стероид метандростенол в виде 0,25
или 0,5% эмульсии, или в виде 0,1% водно-спиртового раствора (лосьон). Эмульсия или
лосьон втираются в лобную и теменную области головы, спустя 20 – 25 мин кожу головы
промокают бумажной салфеткой для удаления избытков препарата. Процедуры проводят
через день (курс 20 – 25 процедур). Гормональное лечение должно проводиться под строгим
врачебным контролем; оно противопоказано при аденоме и раке предстательной железы.
Местное применение 2% раствора миноксидила замедляет выпадение волос, а иногда
отчасти возобновляет их рост. Предложена комбинация высоких концентраций
миноксидила с изотретиноином для наружного применения.
Сгладить косметический дефект помогает трансплантация в очаги облысения
островков собственной кожи с волосяными фолликулами.
Телогеновая (диффузная) алопеция
Равномерное поредение волос на всей волосистой части головы; чаще встречается у
женщин во время беременности, после отмены пероральных контрацептивов, как следствие
строгих диет. Может продолжаться до года, со временем выпадение волос прекращается и
волосы полностью отрастают. Специального лечения не требуется, однако можно
рекомендовать витаминотерапию с микроэлементами.
Анагеновая (токсическая) алопеция
Выпадение волос вызывают некоторые цитостатики, средства, применяемые для
удаления волос (таллий, эпилин), антикоагулянты (гепарин, кумарины), психотропные
средства, передозировка витамина А (ретиноиды), длительный прием кортикостероидов и др.
Лечение следует назначать после установления причины заболевания.

АЛОПЕЦИЯ
(alopecia).

Син.: плешивость, облысение.

Алопеция — частичное или полное врожденное или приобретенное отсутствие волос.

АЛОПЕЦИЯ ГНЕЗДНАЯ.
Сии.: алопеция круговидная (alopecia areata).

Этиология и патогенез не выяснены. Причиной гнездной плешивости считают трофические


изменения, вызванные нарушением функции нервной системы, а также эндокринных желез (главным образом,
гипофизарно-надпочечниковой системы). У некоторых больных гнездная плешивость сочетается с
трофическими поражениями ногтей, витилиго. В ряде случаев у больных определяют явления гипертиреоза,
реже — микседемы. Гнездная плешивость может развиваться непосредственно после нервно-психических
потрясений, травм головы, позвоночника или других частей тела, острых инфекционных заболеваний. Иногда
ее появление связано с очаговой инфекцией (апикальные зубные гранулемы, тонзиллит, гайморит и т. п.).
Гнездная плешивость встречается в любом возрасте, но чаще бывает у детей и лиц молодого возраста.
Женщины болеют реже мужчин.
Клиника. Начало внезапное. На волосистой части головы, реже — на бороде, усах, бровях и лобке
появляются одиночные или множественные участки облысения, которые имеют круглую или овальную, а при
слиянии неправильную форму. Область облысения постепенно увеличивается, но через некоторое время ее
разрастание останавливается. При прогрессировании заболевания волосы вокруг участков облысения легко и
безболезненно выдергиваются. Эти волосы книзу буловидно утолщены. Кожа в области облысения не изменена
и лишь иногда (в начале развития заболевания) бледно-розового цвета. Поверхность кожи гладкая, шелушения
нет. У некоторых больных обнаруживают изменения ногтей: множественные точечные углубления (симптом
«наперстка»), желобовидные полосы, в редких случаях — деструкцию ногтевых пластинок.
Различают несколько разновидностей гнездной алопеции.
Облысение полное (alopecia totalis, seu universalis, maligna, decalvans) — выпадение всех видов волос на
голове и теле. Это заболевание может быть результатом прогрессирования гнездной алопеции или развивается
самостоятельно.
Алопеция краевая гнездная (ophtiasis) — лентовидное и змеевидное облысение периферических
участков волосистой части головы, в особенности в затылочной и височных областях.
Алопеция в виде короны (alopecia areata en couronne) — круговидное облысение на затылке
распространяется двумя симметричными полосами вдоль края волос через виски по направлению ко лбу.
Алопеция ахроматическая (alopecia achromatosis, seu vitiligo capitis) — наличие по периферии очагов
облысения седых волос.
Стригущая форма гнездной алопеции Поспелова — встречается крайне редко, волосы в окружности
участков облысения неравномерно обломаны.
Алопеция псевдосифилитическая (alopecia pseudosyphilitica) — мелкогнездное облысение, сходное с
алопецией вторичного рецидивного сифилиса.
Исход заболевания различный. В одних случаях рост волос самопроизвольно восстанавливается (через
несколько месяцев или даже лет). У некоторых больных плешины зарастают окончательно только после
нескольких повторных выпадений волос. При восстановлении роста волос вначале вырастают пушковые
обесцвеченные волосы, постепенно сменяющиеся нормальными длинными волосами. Реже болезнь
приобретает неблагоприятное течение, что характерно в основном для тотальной алопеции. У детей прогноз
более благоприятный, чем у взрослых.
Патогистология. В клетках эпидермиса наблюдают вакуольную дистрофию. Количество волосяных
фолликулов значительно уменьшено, волосы отсутствуют. Волосяные сосочки атрофированы; наружные
корневые влагалища истончены. В поздних стадиях болезни волосяные фолликулы отсутствуют, на их месте
развивается соединительная ткань. При окрашивании специальными красителями нервные пучки и волокна
импрегнируются неравномерно. Нервные волокна утолщены либо равномерно, либо имеют вид вздутий и
истончений.
Дифференциальный диагноз. Диагноз гнездной алопеции в типичных случаях не представляет
затруднений. Это заболевание надо отличать от микроспории и поверхностной трихофитии, сифилитической
мелкогнездной алопеции, псевдопелады Брока, красной волчанки.
Лечение. После всестороннего обследования больного, консультаций невропатолога, отоларинголога,
стоматолога проводят лечение выявленных заболеваний, которые способствуют развитию алопеции.
Назначают ретинола ацетат, рибофлавин, пиридоксина гидрохлорид, токоферола ацетат, аевит,
никотиновую кислоту, никотинамид, «Декамевит», «Пангексавит», «Ундевит».
Рекомендуют седативные средства и общеукрепляющее лечение (седуксен, бромиды, тазепам, фитин,
глицерофосфат кальция), а также метионин, АТФ, андекалин.
Мнения о целесообразности применения внутрь цинка оксида (по 0,02—0,05 г 2—3 раза в день после
еды курсами от 1 до 6 мес) разноречивы.
При тотальной алопеции назначают глюкокортикоиды, АКТГ, тиреоидин и соматотропин (в малых
дозах), неробол.
Наружно применяют раздражающие и тонизирующие средства: 10 % настойку красного перца,
камфорный спирт, бодягу, 3—5 % салициловый спирт, 20 % скипидар в касторовом масле, «Аммифурин»,
«Бероксан», пасту Розенталя, «Псориазин»; «Антипсориатикум», мази с глюкокортикоидами, эстрогенами и
андрогенами, линименты с кремнийорганическими соединениями — «Мигуген», «Мивал», «Изомивал».
Следует учитывать, что раздражающие средства могут вызвать развитие дерматита. Поэтому лечение
надо проводить под постоянным наблюдением врача.
Применяют местные внутрикожные инъекции гидрокортизона или преднизолона (по 25 мг 1 раз в
неделю, 5—10 инъекций на курс), а также внутрикожную инфильтрацию очага поражения 0,25 % раствором
новокаина.
Рекомендуют физиотерапевтические методы: вибрационный массаж, массаж массажной щеткой,
криотерапию — орошения хлорэтилом (25 сеансов), криомассаж с помощью аппарата «КД-З» с
фторопластовыми насадками, экспозиция 3—4 с, давление 500—600 г; за 1 сеанс 1—2 аппликации, 2 раза в
неделю (10 сеансов), УФО (10—12 сеансов).
ПУВА-терапию, дарсонвализацию, диатермию на область шейных симптатических узлов.
Курортное лечение проводится на бальнеологических курортах с сульфидными или йодобромными
водами.

АЛОПЕЦИЯ ПИТИРОИДНАЯ
(alopecia pityroides). cm.: Себорея.

АЛОПЕЦИЯ СЕБОРЕЙНАЯ
(alopecia seborrhoica) См. Себорея.

Нарушения роста волос


Патологическое выпадение волос носит название «алопеция» (облысение). Различают рубцовую
алопецию, обусловленную разрушением волосяных фолликулов вследствие воспаления, атрофии кожи или
рубцевания, и нерубцовую алопецию, протекающую без предшествующего поражения кожи. Потеря волос —
это всегда психологическая травма. Многие люди тяжело переживают даже незначительное поредение волос.
Рост волос происходит циклически: за стадией роста, или анагеном, следует короткая переходная
стадия, катаген, а затем — стадия покоя, или телоген, когда волос перестает расти и выпадает. По окончании
телогена в фолликуле начинается рост нового волоса. Волосы бороды и волосистой части головы имеют
относительно короткую стадию телогена; у ресниц, бровей, подмышечных и лобковых волос телоген более
продолжительный.

Нерубцовая алопеция

Гнездная алопеция
При гнездной алопеции на волосистой части головы появляются круглые или овальные очаги
облысения. Тотальная алопеция — это полное выпадение волос на волосистой части головы и на лице
(бровей, ресниц, бороды). При универсальной алопеции (заключительная стадия гнездной алопеции) волос
лишается все тело.
Синонимы: alopecia areata, круговидное облысение, очаговая алопеция, гнездная плешивость.
Эпидемиология и этиология
Частота
Распространенное заболевание. Около 1% населения США к 50 годам по крайней мере однажды
переносит гнездную алопецию.
Возраст
Молодые люди (до 25 лет), еще чаще — дети.
Пол.
Мужчины и женщины болеют одинаково часто; в Италии и Испании среди мужчин заболеваемость в 2
раза выше.
Раса.
Одинаково подвержены все расы.
Этиология
Неизвестна. Предполагают аутоиммунный механизм поражения волосяных луковиц,
Сопутствующие заболевания
Иногда гнездная алопеция сочетается с другими аугоиммунными заболеваниями: витилиго»
аутоиммунным полигландулярным синдромом типа 1 (гипопаратиреоз, первичная надпочечниковая
недостаточность, хронический генерализованный гранулематозный кандидоз), хроническим лимфоцитарным
тиреоидитом, миастенией.
Анамнез
Течение
Волосы выпадают постепенно, лысины формируются в течение нескольких недель или месяцев. На
пораженных участках рост волос через некоторое время возобновляется, однако одновременно появляются
новые очаги облысения.

Жалобы
Неприятных ощущений нет, но больные очень встревожены тем, что облысение будет
прогрессировать.
Физикальное исследование
Кожа
Кожа в пределах очага облысения обычно нормальная, лишь иногда бывает легкое покраснение.
Отсутствие внешних признаков воспаления — примечательная особенность, поскольку при биопсии вокруг
волосяных фолликулов всегда находят воспалительные инфильтраты.
Волосы
Выпадение волос. Очаги облысения четко очерчены. На лишенной волос коже нет атрофических и
рубцовых изменений; видны пустые устья волосяных фолликулов (рис. 2-1). По краям лысин расположены
короткие, обломанные волосы: они оканчиваются колбовиднным расширением (симптом восклицательного
знака) и легко выдергиваются. Вновь отрастающие волосы тонкие и седые.
Расположение. Беспорядочно расположенные, обособленные или слившиеся очаги облысения (рис.
2-1 и 2-2). Иногда — полная потеря волос на голове (тотальная алопеция). Волос, в том числе и пушковых,
может быть лишено все тело (универсальная алопеция, рис. 2-3). При тотальной алопеции иногда происходит
не очаговое, а диффузное выпадение волос.
Локализация. Волосистая часть головы, брови, ресницы, лобковые волосы, борода, усы.
Ногти
Дистрофические изменения. Ногтевая пластинка испещрена точечньми ямками (симптом наперстка).
Дифференциальный диагноз
Нерубцовая алопеция
Вторичный сифилис (мелкоочаговая сифилитическая алопеция — борода и волосистая часть головы
как будто изъедены молью), дерматофития волосистой части головы, трихотилломания, травматическая ало-
пеция, дискоидная красная волчанка, андрогенетическая алопеция.
Дополнительные исследования
Серологические реакции
Антинуклеарные антитела (для исключения красной волчанки); серологические реакции на сифилис
(реакция преципитации плазмы с кардиолипиновым антигеном).
Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия
Позволяет исключить дерматофитию волосистой части головы.
Патоморфология кожи
Волосяные фолликулы уменьшены в размере, находятся в стадии анагена, расположены в верхнем
слое дермы, окружены лимфоцитарным инфильтратом. Расширение, а позже — облитерация сосудов,
питающих волосяной сосочек.
Трихограмма
См. с. 24. Волосяные луковицы имеют колбовидную форму, проксимальные участки стержней
тонкие, заостренные по направлению к луковице (симптом восклицательного знака). Дистрофические
изменения волос, находящихся в стадии анагена. В телогене находится более 40% волос (в норме — менее
20%).
Течение и прогноз
Если гнездная алопеция возникла после окончания пубертатного периода, у 80% больньк рост волос
возобновляется. У 33% больных волосяной покров полностью восстанавливается в течение года, хотя
довольно часто бывают рецидивы. Плохие прогностические признаки: тотальная алопеция до окончания
пубертатного периода, частые рецидивы, дистрофические изменения ногтей, очаги облысения на затылке
(краевая алопеция, или офиаз). Универсальная алопеция развивается редко.
Лечение
Радикального лечения гнездной алопеции не существует. Поскольку есть шанс самостоятельного
выздоровления, оценить эффект лечения в каждом конкретном случае достаточно трудно. Для больного
очень важна психологическая поддержка — дерматолога, семьи, общественных организаций. В США создан
Фонд помощи страдающим гнездной алопецией (The National Alopecia Areata Foundation, тел.: 1-415-456-
4644).
Кортикостероиды
Наружное применение.
Эффективны кортикостероиды максимальной силы действия. Инъекции в очаг поражения. При
небольших и немногочисленных лысинах быстрое, но временное улучшение дают инъекции триамцинолона
ацетонида (3,5 мг/мл).
Прием внутрь.
Рост волос обычно возобновляется, но после отмены препарата возникает рецидив. Постоянный же
прием кортикостероидов нежелателен из-за множества побочных эффектов.
Циклоспорин
Возобновляет рост волос, но после отмены препарата возникает рецидив гнездной алопеции.
Раздражающие средства
Эффективны динитрохлорбензол, дибутиловый эфир ацетилендикарбоновой кислоты и
дифенципрон. Эти вещества вызывают аллергический контактный дерматит, в чем, собственно, и
заключается механизм лечебного действия. Побочные эффекты: зуд, боль, мокнутие, увеличение
регионарных лимфоузлов.

Фотохимиотерапия
PUVA-терапия эффективна примерно в 30% случаев. Рекомендуется, если больной тяжело
переживает потерю волос. Облучают всю поверхность тела, поскольку механизм фотохимиотерапии сводится
к подавлению иммунитета.

Андрогенетическая алопеция
Андрогенетическая алопеция — это прогрессирующее облысение, вызванное действием андрогенов на
волосяные фолликулы. Она возникает у людей с наследственной предрасположенностью. У мужчин
облысение проходит несколько стадий: сначала это двусторонние залысины надо лбом, затем появляется
лысина, которая постепенно расширяется ото лба к темени; в итоге остается лишь узкая полоска волос на
висках и затылке. У женшин облысение идет медленнее и обычно сводится к поредению волос, более
заметному на темени.
Синонимы: андрогенная алопеция, преждевременная алопеция, обычная алопеция, облысение по мужскому
типу.

Эпидемиология и этиология

Возраст
Мужчины: начало в любом возрасте после окончания пубертатного периода, нередко до 20 лет; развернутая
клиническая картина—в 40—50 лет. Женщины: значительно позже, почти 40% случаев приходится на 60—70
лет.
Пол
Мужчины болеют значительно чаще.

Раса
Одинаково подвержены все расы.
Наследственность
Наследование у мужчин — полигенное или аутосомно-доминантное; у женщин — аутосомнорепессивное.

Этиология
Действие андрогенов на волосяные фолликулы плюс наследственные особенности волосяных фолликулов.
Анамнез
Жалобы
Постепенное поредение волос или образование лысины. У мужчин (рис. 2-4, А—Д) сначала отодвигается
передняя линия волос и образуются две симметричные залысины в виде буквы М. Затем появляется лысина,
обычно на темени. Если заболевание прогрессирует быстро, больные также жалуются на усиленное
выпадение волос. У женщин (рис. 2-4, Е—3) залысины на лбу образуются редко, обычно отмечается ин-
тенсивное выпадение волос на темени. Полного облысения у женщин, как правило, не наступает. Потеря
волос всегда психологически травмирует больных, поскольку хорошие волосы считаются непременным атри-
бутом красоты и здоровья.

Сопутствующие заболевания
Если больная — молодая женщина, нельзя упустить из виду признаки избыточной секреции андрогенов:
обьжновенные угри, гирсутизм, низкий голос, нарушения менструального цикла. Однако у большинства
женщин с андрогенетической алопецией эндокринных нарушений нет.
Физикальное исследование
Кожа
В очагах облысения кожа обычно нормальная, но в тяжелых случаях бывает жирная себорея.
Волосы
Внешний вид больных — см. рис. 2-5 и 2-6. В очагах облысения волосы истончены и укорочены, со временем
они заменяются пушковыми, потом исчезают полностью. На облысевших участках кожа гладкая и бле-
стящая, устья волосяных фолликулов невооруженным глазом не видны. Сопутствующие заболевания. Часто
— жирная себорея и себорейный дерматит волосистой части головы.
Локализация. У мужчин облысение идет в лобной и теменной области (рис. 2-4 и 2-5). В итоге остается
только узкая кайма волос на висках и затылке, где при андрогенетической алопеции волосы никогда не
выпадают. При тяжелой андрогенетической алопеции часто усилен рост бороды, а также волос в
подмышечных впадинах, на лобке и на груди.

Согласно Гамильтону (Hamilton J.B. Patterned loss of hair in man: types and incidence. Ann. N.Y. Acad. Sci.,
1951, 53:708) выделяют 5 стадий заболевания:
стадия I — выпадение волос вдоль передней границы оволосения;
стадия II — образование двусторонних залысин на лбу и поредение волос на темени;
стадии III, IVuV— прогрессирующее выпадение волос на лбу и темени со слиянием очагов облысения, что
заканчивается полным симметричным облысением лобно-теменной области (рис. 2-4).
У женщин, в том числе, у не имеющих эндокринных нарушений, облысение идет по мужскому типу, но
менее выражено. Нередко облысение происходит в последовательности, описанной Людвигом (Ludwig E.
Classification of the types ofandrogenetic alo-pecia occurring in the female sex. Br. J. Der-matol., 1977, 97:247). В
этом случае с самого начала идет равномерное поредение волос на большом участке (рис. 2-4).
Другие органы
Эндокринные нарушения. У молодых женщин надо обратить внимание на признаки вирилизации:
обыкновенные угри, рост волос на лице (усы, борода), избыточное оволосение туловища и конечностей,
оволосение лобка по мужскому типу, гипертрофия клитора.

Дифференциальный диагноз
Диффузное выпадение волос на голове , атипичные формы гнездной алопеции, телогеновая алопеция,
вторичный сифилис, системная красная волчанка, дефицит железа, гипотиреоз, тиреотоксикоз,
трихотилломания, себорейный дерматит.

Дополнительные исследования
Трихограмма
Трихограмма показывает, какой процент волос находится в стадиях анагена и телогена. Иглодержателем
удаляют 50 волос (можно больше) и под микроскопом, при малом увеличении, исследуют их корни.
Подсчитывают количество волос, находящихся в анагене (растущие волосы с длинным корнем, обернутым
внутренним корневым влагалищем) и в телогене (закончившие цикл развития волосы с коротким корнем и
колбовидной луковицей). В норме на волосистой части головы 80—90% волос находятся в стадии анагена.
Повышение доли волос, находящихся в стадии телогена, — самый ранний признак андрогенетической
алопеции.

Патоморфология кожи
Волосяные фолликулы уменьшены в размере, некоторые почти полностью атрофированы, большинство их
находится в стадии телогена.

Биохимический анализ крови


У женщин с признаками избыточной секреции андрогенов (нарушения менструального цикла, бесплодие,
гирсутизм, абсцедирующие угри, вирилизация) определяют уровни общего и свободного тестостерона,
дегидроэпиандростерона сульфата и пролактина.
Другие исследования
Для исключения других причин алопеции проводят общий анализ крови; определяют уровни ТТГ, тироксина,
сывороточного железа, сывороточного ферритина и железосвязываюшую способность сыворотки.
Диагноз
Анамнез, клиническая картина (характер облысения), семейный анамнез (при андрогенетической алопеции
отягощен).
Патогенез
Механизм действия андрогенов на волосяной фолликул неясен, но в большинстве случаев это локальный
процесс (увеличение плотности андрогеновьк рецепторов или изменение метаболизма андрогенов). У
большинства больных андрогенетической алопецией, как мужчин, так и женщин, эндокринных нарушений
нет. Под влиянием андрогенов фолликулы терминальньк волос перерождаются и начинают продуцировать
более короткие и тонкие волосы, похожие на пушковые. Затем эти фолликулы вообще атрофируются. В
фолликулах пушковых волос под действием андрогенов идет противоположный процесс, и из них начинают
расти терминальные волосы. В результате усиливается оволосение лица, лобка и подмышечных впадин.
Андрогенетическая алопеция никогда не встречается у евнухов (мужчин, кастрированных до наступления
пубертатного периода или во время него). Лечение андрогенами приводит к облысению, которое после
отмены препарата останавливается.
Рост и выпадение волос регулируются дигидротестостероном, который образуется из тестостерона в тканях-
мишенях. Этот гормон стимулирует рост андроген-зависимых волос (на лице и лобке) и выпадение андроген-
независимых волос (на волосистой части головы). Основной андроген мужского организма — тестостерон,
который вырабатывают семенники. Основные андрогены женского организма — андростендион и
дегидроэпиандростерон, которые образуются в надпочечниках и яичниках. В кератиноцитах волоса фермент
5--редуктаза очень медленно превращает эти гормоны в дигидротестостерон. У мужчин уровень тестосте-
рона в крови значительно выше, чем у женшин: следовательно, в тканях-мишенях образуется больше
дигидротестостерона.

Течение и прогноз
Алопеция прогрессирует медленно — годами и десятилетиями.

Лечение
Остановить развитие андрогенетической алопеции очень трудно.
Миноксидил
Местное применение 2% раствора миноксидила замедляет выпадение волос, а в некоторых случаях отчасти
возобновляет их рост. Препарат наносят на пораженные участки 2 раза в сутки; лечение пожизненное. В
крупных клинических испытаниях умеренный рост волос через 4 мес лечения отмечался у 40% мужчин.
Эффективность миноксидила у женщин, по-видимому, еще выше, хотя точных данных пока нет. Обнаде-
живающей представляется комбинация более высоких концентраций миноксидила с изотретиноином для
наружного применения.

Антиандрогены
Спиронолактон, ципротерон, флутамид и циметидин связываются с андрогеновыми рецепторами и
блокируют действие дигидротестостерона. Эффективны при алопеции у женщин, обусловленной
повышенной продукцией андрогенов надпочечниками. Для лечения андрогенетической алопеции у мужчин
не годятся.
Парики
Используют самые разнообразные парики и накладки.

Трансплантация волос
Сгладить косметический дефект помогает трансплантация в очаги облысения островков кожи с волосяными
фолликулами (полнослойных микролоскутов), которые берут иглой для пункционной биопсии с нижнего
края затылочной и височных областей.

Телогеновая алопеция
При телогеновой алопеции волосяной фолликул слишком быстро переходит из стадии роста, анагена, в
стадию отдыха — телоген. В результате ежедневные потери волос возрастают и волосы могут заметно
поредеть. Телогеновая алопеция — всегда временное явление. Синонимы: симптоматическая алопеция.

Эпидемиология и этиология
Возраст
Любой.
Пол
Чаще встречается у женщин — во время беременности, после отмены пероральньк контрацептивов, как
следствие строгих диет.

Частота
Заболевание занимает второе место по частоте после андрогенетической алопеции.

Этиология
Факторы, влияющие на состояние волосяных фолликулов: беременность (закончившаяся абортом или
родами), отмена пероральных контрацептивов или смена препарата, большое хирургическое вмешательство,
тяжелая травма, строгая диета с быстрой потерей веса, тяжелое заболевание (особенно с высокой
лихорадкой).

Анамнез
Жалобы
Усиленное выпадение и поредение волос. Многие больные испытывают страх, что полностью облысеют;
некоторые из них приносят пакеты с выпавшими волосами. Обычно выясняется, что событие, спровоциро-
вавшее телогеновую алопецию, произошло 6—16 нед тому назад.

Физикальное исследование

Кожа
На волосистой части головы кожа нормальная.

Волосы
Равномерное поредение волос на всей волосистой части головы (рис. 2-7). Если провести пальцами по коже
головы от затылка ко лбу, на руке останется довольно много волос — все они с колбовидной луковицей, то
есть находятся в стадии телогена. В тяжелых случаях поредение волос сразу бросается в глаза. Вновь
отрастающие волосы короткие, тонкие и заостренные. Локализация. Волосы выпадают на всей волосистой
части головы, в том числе на висках и затылке (рис. 2-7).
Ногти
Причины телогеновой алопеции могут повлиять на рост ногтей на руках и ногах: на ногтевых пластинках
появляются линии Бо — поперечные углубления (см. рис. 18-10).

Дифференциальный диагноз
Усиленное выпадение и поредение волос
Андрогенетическая алопеция, атипичные формы гнездной алопеции, тиреотоксикоз, гипотиреоз, системная
красная волчанка, вторичный сифилис, анагеновая алопеция (см. табл. 2-А).

Дополнительные исследования

Трихограмма
Чем более выражена телогеновая алопеция, тем меньше процент волос, находящихся в стадии анагена. В
норме в анагене находится 80—90% волос. Подробнее о трихограмме — см. с. 24.
Общий анализ крови
Позволяет исключить железодефицитную анемию.
Биохимический анализ крови
Содержание железа в сыворотке, железо-связывающая способность сыворотки. Для исключения заболеваний
щитовидной железы — уровень ТТГ.
Серологические реакции
Антинуклеарные антитела (для исключения красной волчанки); серологические реакции на сифилис (реакция
преципитации плазмы с кардиолипиновым антигеном).
Патоморфология кожи
Патологических изменений нет; большое число волосяных фолликулов в стадии телогена.
Диагноз
Анамнез, клиническая картина и трихограмма — при условии, что другие причины алопеции исключены.

Патогенез
В норме 80—90% волос находится в стадии анагена, 5% — в стадии катагена и 10—15% — в стадии
телогена. За сутки в среднем выпадает 50—100 волос. При телогеновой алопеции волосяной фолликул
преждевременно переходит из анагена в телоген, поэтому ежедневная потеря волос значительно возрастает.
Течение и прогноз
Телогеновая алопеция иногда продолжается до года. Как правило, со временем выпадение волос
прекращается и волосы полностью отрастают. Если телогеновая алопеция возникает после каждых родов и
потери волос значительны, прогноз не столь благоприятен.

Лечение
Лечения не требуется. Больному надо объяснить, что в нормальном цикле роста волос произошел временный
сдвиг и скоро волосы перестанут выпадать и отрастут вновь. Сообщалось об эффективности высоких доз ви-
таминов группы В и препаратов кальция, хотя не исключено, что это эффект плацебо.

Анагеновая алопеция
При анагеновой алопеции, как и при телогеновой, волосы выпадают равномерно на всей волосистой части
головы, но значительно быстрее и интенсивнее (рис. 2-8). Волосы прекращают рост в стадии анагена и, минуя
катаген и телоген, выпадают. В большинстве случаев анагеновую алопецию вызывают противоопухолевые и
другие лекарственные средства или токсические вещества. Синоним: токсическая алопеция.
Таблица 2-А. Лекарственные средства и токсические вещества, вызывающие алопецию
Препарат Характер алопеции
Алкалоиды спорыньи (используемые для лечения
гиперпролактинемии)
Бромокриптин Телогеновая алопеция
Антикоагулянты Диффузная алопеция. Согласно опубликованным данным
Варфарин возникает в 19—70% случаев: но скорее всего —
значительно реже
Гепарин Единичные сообщения
Антипаркинсонические средства
Леводофа Телогеновая алопеция
Бета-алреноблокаторы
Метопролол Телогеновая алопеция
Пропранолол Телогеновая алопеция
Блокаторы Н.-рецепторов
Циметидин Телогеновая алопеция через 1 неделю – 11 месяцев после начала лечения.
Гиполипидемические средства
Клофибрат Иногда выпадение волос
Ингибиторы АПФ
Эналаприл Телогеновая алопеция
Митотические яды
Колхицин Диффузная алопеция: увеличение количества волос, находящихся в стадии
телогена
Нормотимические средства
Соли лития Телогеновая алопеция

Пестициды
Борная кислота При остром отравлении возможна полная потеря волос: при хроническом
— сухость и поредение волос
Противозачаточные средства
Пероральные контрацептивы Телогеновая алопеция через 2—3 мес после отмены препарата
Противоопухолевые средства
Блеомицин Анагеновая алопеция
Винбластин Анагеновая алопеция
Винкристин Анагеновая алопеция
Гидроксимочевина Анагеновая алопеция
Дакарбазин Анагеновая алопеция
Д актином и цин Анагеновая алопеция
Даунорубицин Анагеновая алопеция
Доксорубицин Анагеновая алопеция
Ифосфамид Анагеновая алопеция
Мелфалан Анагеновая алопеция
Метотрексат Анагеновая алопеция
Митоксантрон Анагеновая алопеция
Митомицин Анагеновая алопеция
Производные нитрозомочевины Анагеновая алопеция
(ломустин. кармустин)
Прокарбазин Анагеновая алопеция

ТиоТЭФ Анагеновая алопеция

Фторурацил Анагеновая алопеция


Хлорметин Анагеновая алопеция
Циклофосфамид Анагеновая алопеция
Цитарабин Анагеновая алопеция
Этопозид Анагеновая алопеция
Противосудорожные средства
Триметадион Телогеновая алопеция
Ретиноиды
Изотретиноин Диффузная алопеция; механизм, по-видимому, такой же как у этретината

Этретинат Усиленное выпадение волос: повышение процента волос в стадии


телогена: укорочение стадии анагена

Тяжелые металлы (отравление)


Ртуть и свинец Равномерное выпадение волос при остром и хроническом отравлении

Таллий
Равномерное выпадение волос в стадии анагена через 10 сут после
отравления: через 1 месяц — полная потеря волос. Характерный признак
— выпадение наружной трети бровей и волос на висках

Материал подготовила доктор Suzanne Virnelli-Grevelink.

МЕСТНОЕ
ПРИМЕНЕНИЕ ДИФЕНЦИПРОНА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГНЕЗДНОЙ АЛОПЕЦИИ

Т
опическая иммунотерапия в настоящее время считается наиболее эффективным способом
восстановления роста волос у больных с тяжелой гнездной алопецией. С 1977 г. в ряде исследований
оценивались разные средства, вызывающие контактный дерматит, с точки зрения их эффективности при
гнездной алопеции. Р. Gordon и соавт. считают, что в качестве контактного сенсибилизатора предпочтительно
использовать дифенилциклопропенон (ДФЦП).
Однако в предыдущих исследованиях не оценивались отдаленные результаты такого лечения. Целью
данной работы было длительное наблюдение больных, леченных ДФЦП, и поиск клинических прогностических
указаний, позволяющих отобрать пациентов, у которых данный способ даст благоприятные результаты.
С августа 1991 г. по январь 1993 г. наблюдали 48 больных (23 мужского и 25 женского пола) с тяжелой
гнездной алопецией, получавших лечение ДФЦП.
Сенсибилизацию проводили на предплечье 0,01% раствором на участке 2,82. Затем начинали лечение
на одной из сторон волосистой части головы или же в половине случайно выбранных очагов облысения.
Пациенты не закрывали смазанные участки как минимум 6 ч и не мыли голову ранее 48 ч после процедуры. С
того момента, когда появлялись признаки роста волос, аппликации делали также на остальных очагах
облысения. Использовали растворы в концентрации 0,001, 0,01, 0,025, 0,05, 0,1, 0,2, 0,3, 0,5 и 2%. Чтобы
предотвратить излишнюю реакцию, первоначально выбирали низкую концентрацию, а затем подбирали
индивидуально такой раствор, чтобы получить на леченной стороне эритему в течение 24-36 ч. Терапия
проводилась до восстановления роста волос. В ранговой оценке использовали систему MacDonald Yull и Norris:
1 - веллюс, 2 - редкие пигментированные терминальные волосы, 3 - терминальные волосы в очагах алопеции, 4
- восстановление роста терминальных волос на всей голове.
Учитывали результаты анализов крови, мочи, печеночные пробы, содержание электролитов, функцию
щитовидной железы, уровень сывороточного железа, профиль аутоантител и иммуноглобулинов. Сравнивая
данные у респондеров и нереспондеров по восьми позициям (пол, личный анамнез по атопии, семейный
анамнез атопии, гнездная алопеция у родственников 1 степени родства, тип алопеции до начала лечения,
течение алопеции до лечения, распространенность алопеции, дисртофия ногтей), определяли прогностические
факторы.
Изменения ногтей отмечены у 66% больных, атопии в личном анамнезе - у 35,4%, атопия у
родственников 1 степени родства - у 41,6%, гнездная алопеция у родственников 1 степени родства - у 22,7%
пробандов. При мультивариантном регрессионном анализе в качестве негативных прогностических факторов
выделены изменения ногтей, личный анамнез атопии и длительность алопеции.
Между респондерами и нереспондерами на топическую терапию ДФЦП не было различий в
отношении пола, возраста на момент начала болезни и типа алопеции.
Из числа больных, которым было проведено указанное лечение, у 75% потеря волос составляла более 90%, у
25% - от 40 до 90%. Средняя длительность заболевания до начала этого лечения была 10, 19 года. Возраст
больных - от 5 до 64 лет, период наблюдения в процессе лечения - от 18 до 36 мес. Начальное восстановление
роста волос происходило у 32 (66,6%) пациентов в среднем через 14,8 нед., у 16 (33,3%) пациентов не было
признаков восстановления роста волос (степень 0), несмотря на вызванную адекватную экзематозную реакцию.
Из 32 респондеров (терапевтический ответ I - IV степени) у 9 был достигнут косметически удовлетворительный
рост волос (т. е. полное восстановление или же достаточное для того, чтобы перестать носить парик) без
продолжения аппликаций ДФЦП за период наблюдения в среднем 19,8 мес (12 - 30 мес). У других 9 пациентов
косметически удовлетворительный рост волос продолжался на фоне лечения ДФЦП интермиттирующим
способом при средних сроках наблюдения 25,6 мес (12 - 31 мес). У 9 больных был плохой рост волос, несмотря
на продолжающиеся аппликации ДФЦП. У 6 человек из этой группы отмечался феномен толерантности, т. е.
приобретенная неспособность к провоцированной экзематозной реакции на волосистой части головы после
успешной сенсибилизации к ДФЦП, несмотря на повышение концентрации до 2% в аппликациях на очагах
облысения. Толерантность возникала через 7 - 18 мес после начала лечения ДФЦП.
У 5 пациентов, давших первоначальный терапевтический ответ с признаками роста волос, лечение было
прервано из-за побочных действий, ДФЦП.
У двух больных развилась генерализованная экзематозная реакция, которая быстро купировалась после
прекращения лечения ДФЦП с помощью кортикостероидных мазей. У одного больного возникли пузыри на
предплечье на стороне сенсибилизации ДФЦП, несмотря на уменьшение концентрации ДФЦП при
аппликациях на голове. У одного больного на голове и лице появилась многоформная эритема, возможно, из-за
чрезмерного усердия больного с аппликациями ДФЦП. У одного мужчины после 14 мес применения ДФЦП
появилось витилиго на стороне аппликаций. Прочие побочные эффекты включали легкую экзему предплечья на
стороне сенсибилизации (95,8%), возникавшую через 24-36 ч после аппликации ДФЦП на голове, шейную
лимфоаденопатию (87,5%) и нарушение сна вследствие зуда на голове в день аппликации ДФЦП (33,3%).
Однако ни один из побочных эффектов не расценивался как тяжелый и никто из пациентов не хотел из-за этого
прерывать лечение ДФЦП, поскольку у пациентов с гнездной алопецией отмечается высокая мотивация к
излечению.
Заключение.
Топическая иммунотерапия дает надежду многим отчаявшимся больным с гнездной алопецией, но им следует
разъяснить, каковы шансы на выздоровление и возможные побочные реакции. Эмпирически авторы полагают,
что длительность такого лечения может составлять до 3 лет. Проводить его может только специалист.
Литература:
Gordon PM, Aldridge RD, McVitte E., Hunter JAA. Topical diphencyprone for alopecia areata: evaluation of 48 cases
after 30 months follow-up. Dermatol 1996;134:869 - 71.

Лечение некоторых заболеваний и косметических недостатков кожи жидким азотом.


Методические рекомендации

В последние годы в практике дерматологов и косметологов все большее применение находит жидкий азот.
В Московском научно-исследовательском институте косметологии Министерства здравоохранения РСФСР
жидкий азот применяется с 1960 г. для лечения вульгарных, подошвенных и плоских бородавок, папиллом,
сенильного кератоза, гипертрофических рубцов, вульгарной угревой сыпи, розовых угрей, а также для лечения
некоторых форм алопеций.
Жидкий азот представляет собой прозрачную жидкость, без цвета и запаха, с температурой кипения -195.8
°С при нормальном атмосферном давлении, не огнеопасен, не взрывается. При испарении 1 л жидкого азота
образуется примерно 700 литров газообразного.
Для хранения жидкого азота применяют специальные резервуары - сосуды Дьюара объемом от 6 до 40
литров. Для медицинских учреждений лучше использовать сосуды Коростеньского завода химического
машиностроения СК-6 (емкость 6 л) и СК-16 (емкость 16 л). Они удобны при транспортировке, в них жидкий
азот может храниться до 35 суток (для СК-16).
Для работы во врачебном косметическом кабинете можно использовать обычный (пищевой) термос
емкостью 0.5-2 литра (рекомендуются термоса с колбой из нержавеющей стали). Из сосудов Дьюара в термос
жидкий азот наливают через воронку или с помощью специального переливного устройства (по типу
сифона).
Жидкий азот обладает высокой терапевтической активностью, методика его применения проста, удобна и
дает хорошие косметические результаты.
В основе лечебного действия жидкого азота лежит его низкая температура. В зависимости от методики
применения, действие его на ткани может быть различным.
В одних случаях замораживание вызывает деструкцию и гибель тканей, в других лишь сужение
кровеносных сосудов с последующим расширением не только действующих, но и резервных капилляров, что
значительно усиливает приток крови к месту аппликации (М.А. Левин).
Деструкция и гибель тканей наблюдается при воздействии жидкого азота с целью глубокого замораживания
удаляемого новообразования. В этих случаях должна быть более длительная экспозиция (более 30 секунд) с
плотной фиксацией аппликатора над удаляемым элементом под небольшим давлением. В случаях, когда
необходимо создать сосудистую реакцию, оказать более поверхностное воздействие на кожу, жидкий азот
применяется кратковременно (10-15 секунд) в виде криомассажа.
(Методическое письмо составили врачи П.Н. Чернова, Л.К. Слепкова)

Методика криотерапии жидким азотом.


Замораживание жидким азотом проводят с помощью аппликатора, представляющего собой деревянную
палочку длиной 25-30 см. На ее конец плотно фиксируют тампон из ваты. Следует учесть, что размеры тампона
должны быть несколько больше размеров удаляемого элемента.
Кроме аппликатора-палочки с ватным тампоном может использоваться криоаппликатор, представляющий
собой тубус-резервуар для жидкого азота со сменными металлическим наконечниками различной
конфигурации (в том числе, с насадками для криомассажа).
Кожу и очаг поражения перед процедурой обрабатывают 70° спиртом.
Техника криотерапии вульгарных бородавок с умеренным гиперкератозом состоит в обработке каждого
элемента в отдельности. Аппликатор с ватным тампоном опускают в термос с жидким азотом, а затем быстрым
движением прикладывают перпендикулярно к бородавке с небольшим давлением.
Время экспозиции замораживания зависит от величины и локализации бородавки (10-30 секунд).
По мере испарения жидкого азота с ватного тампона (в среднем 20 секунд), его следует смочить и повторно
снова приложить к замораживаемой бородавке. Необходимо следить за точным соответствием аппликатора и
замораживаемого элемента, его равномерным, достаточно глубоким промораживанием. Обязательно следует
заморозить и узкое кольцо в 1-1.5 мм здоровой кожи вокруг бородавки.
По мере замораживания жидким азотом бородавка начинает бледнеть, становится белой и плотной, по
периферии ее появляется белый венчик, свидетельствующий о необходимости прекращения замораживания.
Субъективно в этот момент отмечаются легкое жжение, покалывание, боль. Степень выраженности указанных
явлений определяется количеством и локализацией бородавок, а также их размерами. Боль, как правило,
кратковременна (несколько минут), что позволяет применять жидкий азот в детской практике.
Через 40-60 секунд после замораживания появляется гиперемия и отек бородавки, а спустя несколько часов
(6-24 часа) образуется эпидермальный пузырь с серозным или геморрагическим содержимым. Пузырь обычно
держится 5-7 дней. Постепенно содержимое пузыря уменьшается и на его месте образуется плотная корочка,
которая через 10-12 дней отторгается, оставляя малозаметное розовое пятно. При наличии больших пузырей,
препятствующих работе, их следует вскрыть у основания ножницами, обработать спиртовым раствором 1-2 %
бриллиантовой зелени, жидкостью Кастеллани и наложить асептическую повязку на 3-5 дней.
При случайном срыве пузыря или корочки, необходимо асептически обработать раневую поверхность и
наложить повязку с 5-процентной синтомициновой эмульсией или смазать бактерицидным клеем.
При лечении околоногтевых и подошвенных бородавок требуется более длительная экспозиция с большим
давлением (30-60 секунд). Одного сеанса обычно недостаточно, замораживание повторяют 3-5 раз с интервалом
в 3-5 дней.
При наличии резко выраженного гиперкератоза, аппликации жидким азотом должна предшествовать
подготовка, заключающаяся в максимальном удалении гиперкератического (ороговевшего) слоя, окружающего
бородавку. В случаях множественных бородавок, особенно у детей, первичная криотерапия проводится дробно
в 2-3 сеанса.
При лечении распространенных плоских юношеских бородавок жидкий азот применяется в виде
криомассажа - туширования кожи. Аппликатор с ватным тампоном располагают параллельно поверхности
кожи и быстрыми вращательными движениями при небольшом давлении перемещают по обрабатываемому
участку до легкого побледнения кожи. Процедура повторяется 3-4 раза с короткими интервалами (в 1-2
минуты). Более выраженные, выпуклые бородавки замораживают дополнительно каждую (аппликатор при этом
располагают перпендикулярно к коже).
Повторные сеансы проводятся по исчезновению реакции (гиперемии), вызванной предыдущей процедурой.
Через 5-7 дней поверхность кожи темнеет, отшелушивается, бородавки исчезают. Уход за кожей в период
лечения и шелушения состоит в протирании ее 2 % раствором салицилового спирта.
При лечении всех видов бородавок, во избежание рецидива, необходим повторный осмотр врача. В случаях
рецидива бородавок или недостаточного эффекта лечения следует повторить криотерапию жидким азотом.
Криотерапия жидким азотом папиллом проводится аппликатором небольшого размера, без давления в
течение 10-15 секунд, не затрагивая окружающей кожи. При этом папиллома должна приобрести выраженную
плотность. Через 1-2 дня папилломы, как правило, темнеют, становятся плотными и через 7-8 дней
отторгаются, оставляя розовое пятно, которое в дальнейшем исчезает бесследно.
Для криотерапии элементов сенильного кератоза необходима предварительная консультация и
заключение онколога. Элементы сенильного кератоза промораживают жидким азотом глубоко до появления
вокруг элемента белого венчика шириной в 1-1.5 мм. Экспозиция длится 30-40 секунд. Иногда требуется
повторное воздействие через 5-6 дней, которое при необходимости можно повторить 2-3 раза.
После отторжения корочки может быть иногда малозаметный атрофический рубчик. Больные должны
находиться под наблюдением врача в течение года.

Лечение гипертрофических рубцов жидким азотом.


При лечении гипертрофических рубцов замораживание должно быть достаточно глубоким, обязательно
сопровождаться последующей пузырной реакцией. С этой целью проводится 2-3 смазывания жидким азотом
за один сеанс. Затем процедура повторяется неоднократно (2-4 раза) через 2 недели. После 2-3 процедур рубцы
обычно уплощаются до уровня нормальной кожи.
В связи с тем, что рубцы склонны к росту, после криотерапии жидким азотом целесообразно провести
облучение лучами Букки или применить электрофорез с липазой.
При атрофических пигментированных рубцах, травматической пигментации (после ожогов, ушибов и т.д.),
веснушках, криотерапия жидким азотом проводится в виде туширования, массажа до появления шелушения.

Лечение угрей.
Хорошие результаты дает криотерапия жидким азотом в случаях различных форм угревой сыпи и жирной
себореи лица в сочетании с общими методами лечения. Особенно показано применение жидкого азота при
тяжелых и распространенных формах угревой сыпи (флегмонозных, шаровидных, келоидных угрях). При этом
жидкий азот применяют в виде туширования и глубокого промораживания воспалительных инфильтратов.
Туширование проводят аппликатором большого диаметра, для чего на конец деревянной палочки плотно
фиксируют ватный тампон длиной 7-10 см (в виде "камыша"). Аппликатор смачивают жидким азотом,
располагают параллельно поверхности обрабатываемого участка и непрерывными вращательными
движениями, под легким давлением правой руки перемещают по пораженной поверхности до появления
быстро исчезающего побеления кожи. Пациент ощущает чувство холода и жжения.
После исчезновения чувства жжения процедура повторяется 2-3 раза в течение 5-10 минут. Через 5-6 часов
появляется стойкая гиперемия кожи, которая держится 24-36 часов, а затем кожа постепенно темнеет, на 3
сутки появляется пластинчатое шелушение, а через 5-6 дней потемневшие слои эпидермиса полностью
отторгаются.
Отдельные большие воспалительные инфильтраты угрей, нагноившиеся атеромы и гипертрофические
рубцы дополнительно обрабатывают жидким азотом с целью их более глубокого промораживания.
На очагах, подвергавшихся дополнительной аппликации, часто образуются пузыри с последующим
образованием корочек, которые отторгаются через 8-10 дней. В дальнейшем сеансы лечения проводятся 2 раза
в неделю с меньшей экспозицией, вызывая более слабые явления реактивного воспаления кожи. На курс
назначается 10-15 процедур. В процессе лечения угревой сыпи, жирной себореи лица жидким азотом
пациенту в домашних условиях назначают протирание кожи 2 % салициловым спиртом и припудривание
очагов шелушения тальком. Наряду с этим проводятся и общие методы лечения: иммунотерапия, прием внутрь
комплекса витаминов, препаратов серы, антибиотики и т.д.
При лечении розовых угрей криомассаж жидким азотом проводят более легкими движениями по всей
пораженной поверхности кожи лица. Отдельные узелковые и пустулезные элементы замораживают
дополнительно с кратковременной экспозицией до 10-15 секунд. Сеансы повторяют 1-2 раза в неделю, на курс
надо 10-15 процедур в зависимости от распространенности процесса. Уход за кожей лица в процессе лечения
состоит в протирании ее дезинфицирующими лосьонами.

Лечение некоторых форм алопеций.


При жирной себорее волосистой части головы с явлениями поведения волос, а также в случаях
круговидного облысения, жидкий азот оказывает благотворное действие при условии одновременного
применения общих методов воздействия на организм в целом (общеукрепляющее лечение, витаминотерапия и
др.). Жидкий азот в этих случаях применяется в виде массажа волосистой части головы. При этом аппликатор
располагают параллельно поверхности кожи и легкими вращательными движениями массируют кожу головы
вниз по проборам. Продолжительность обработки каждого участка - 3-5 секунд до небольшого поселения кожи,
по окончании криомассажа появляется стойкая эритема. Процедура в среднем занимает 10-20 минут
(криомассаж всей волосистой части головы).
При гнездной плешивости проводится обработка жидким азотом только очага облысения прерывисто в
течение 1-2 минут. Процедура повторяется через 2-3 дня, на курс необходимо 15-20 процедур. Через месяц
перерыва курс лечения необходимо повторить. Всего больные получают 2-3 курса. Следует помнить, что
низкая температура жидкого азота вызывает сухость и ломкость волос, поэтому в процессе лечения следует
внимательно следить за состоянием салоотделения. Кроме того, при проведении криотерапии жидким азотом
необходимо учитывать и общее состояние больного. Гипертоническая болезнь, эпилепсия, ангиоспазмы
являются противопоказанием для криотерапии на волосистой части головы, лица и др.

Методика лечения жидким азотом проста, доступна и может .с успехом применяться в условиях
косметических и дерматологических учреждений.
Большим достоинством метода является то, что жидкий азот не вызывает образования келоидных
рубцов, малоболезнен, обладает высокой терапевтической эффективностью.

МЕСТНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ДИФЕНЦИПРОНА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГНЕЗДНОЙ


АЛОПЕЦИИ:
ОЦЕНКА 48 СЛУЧАЕВ ПОСЛЕ 30-МЕСЯЧНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Топическая иммунотерапия в настоящее время считается наиболее эффективным способом восстановления
роста волос у больных с тяжелой гнездной алопецией. С 1977 г. в ряде исследований оценивались разные
средства, вызывающие контактный дерматит, с точки зрения их эффективности при гнездной алопеции. Р.
Gordon и соавт. считают, что в качестве контактного сенсибилизатора предпочтительно использовать
дифенилциклопропенон (ДФЦП).
Однако в предыдущих исследованиях не оценивались отдаленные результаты такого лечения. Целью данной
работы было длительное наблюдение больных, леченных ДФЦП, и поиск клинических прогностических
указаний, позволяющих отобрать пациентов, у которых данный способ даст благоприятные результаты.
С августа 1991 г. по январь 1993 г. наблюдали 48 больных (23 мужского и 25 женского пола) с тяжелой
гнездной алопецией, получавших лечение ДФЦП. Сенсибилизацию проводили на предплечье 0,01% раствором
на участке 2,82. Затем начинали лечение на одной из сторон волосистой части головы или же в половине
случайно выбранных очагов облысения. Пациенты не закрывали смазанные участки как минимум 6 ч и не мыли
голову ранее 48 ч после процедуры. С того момента, когда появлялись признаки роста волос, аппликации
делали также на остальных очагах облысения. Использовали растворы в концентрации 0,001, 0,01, 0,025, 0,05,
0,1, 0,2, 0,3, 0,5 и 2%. Чтобы предотвратить излишнюю реакцию, первоначально выбирали низкую
концентрацию, а затем подбирали индивидуально такой раствор, чтобы получить на леченной стороне эритему
в течение 24-36 ч. Терапия проводилась до восстановления роста волос. В ранговой оценке использовали
систему MacDonald Yull и Norris: 1 - веллюс, 2 - редкие пигментированные терминальные волосы, 3 -
терминальные волосы в очагах алопеции, 4 - восстановление роста терминальных волос на всей голове.
Учитывали результаты анализов крови, мочи, печеночные пробы, содержание электролитов, функцию
щитовидной железы, уровень сывороточного железа, профиль аутоантител и иммуноглобулинов. Сравнивая
данные у респондеров и нереспондеров по восьми позициям (пол, личный анамнез по атопии, семейный
анамнез атопии, гнездная алопеция у родственников 1 степени родства, тип алопеции до начала лечения,
течение алопеции до лечения, распространенность алопеции, дисртофия ногтей), определяли прогностические
факторы. Изменения ногтей отмечены у 66% больных, атопии в личном анамнезе - у 35,4%, атопия у
родственников 1 степени родства - у 41,6%, гнездная алопеция у родственников 1 степени родства - у 22,7%
пробандов. При мультивариантном регрессионном анализе в качестве негативных прогностических факторов
выделены изменения ногтей, личный анамнез атопии и длительность алопеции.
Между респондерами и нереспондерами на топическую терапию ДФЦП не было различий в отношении пола,
возраста на момент начала болезни и типа алопеции.
Из числа больных, которым было проведено указанное лечение, у 75% потеря волос составляла более 90%, у
25% - от 40 до 90%. Средняя длительность заболевания до начала этого лечения была 10, 19 года. Возраст
больных - от 5 до 64 лет, период наблюдения в процессе лечения - от 18 до 36 мес. Начальное восстановление
роста волос происходило у 32 (66,6%) пациентов в среднем через 14,8 нед. у 16 (33,3%) пациентов не было
признаков восстановления роста волос (степень 0), несмотря на вызванную адекватную экзематозную реакцию.
Из 32 респондеров (терапевтический ответ I - IV степени) у 9 был достигнут косметически удовлетворительный
рост волос (т. е. полное восстановление или же достаточное для того, чтобы перестать носить парик) без
продолжения аппликаций ДФЦП за период наблюдения в среднем 19,8 мес (12 - 30 мес). У других 9 пациентов
косметически удовлетворительный рост волос продолжался на фоне лечения ДФЦП интермиттирующим
способом при средних сроках наблюдения 25,6 мес (12 - 31 мес). У 9 больных был плохой рост волос, несмотря
на продолжающиеся аппликации ДФЦП. У 6 человек из этой группы отмечался феномен толерантности, т. е.
приобретенная неспособность к провоцированной экзематозной реакции на волосистой части головы после
успешной сенсибилизации к ДФЦП, несмотря на повышение концентрации до 2% в аппликациях на очагах
облысения. Толерантность возникала через 7 - 18 мес после начала лечения ДФЦП.
У 5 пациентов, давших первоначальный терапевтический ответ с признаками роста волос, лечение было
прервано из-за побочных действий, ДФЦП.
У двух больных развилась генерализованная экзематозная реакция, которая быстро купировалась после
прекращения лечения ДФЦП с помощью кортикостероидных мазей. У одного больного возникли пузыри на
предплечье на стороне сенсибилизации ДФЦП, несмотря на уменьшение концентрации ДФЦП при
аппликациях на голове. У одного больного на голове и лице появилась многоформная эритема, возможно, из-за
чрезмерного усердия больного с аппликациями ДФЦП. У одного мужчины после 14 мес применения ДФЦП
появилось витилиго на стороне аппликаций. Прочие побочные эффекты включали легкую экзему предплечья на
стороне сенсибилизации (95,8%), возникавшую через 24-36 ч после аппликации ДФЦП на голове, шейную
лимфоаденопатию (87,5%) и нарушение сна вследствие зуда на голове в день аппликации ДФЦП (33,3%).
Однако ни один из побочных эффектов не расценивался как тяжелый и никто из пациентов не хотел из-за этого
прерывать лечение ДФЦП, поскольку у пациентов с гнездной алопецией отмечается высокая мотивация к
излечению.
Заключение.
Топическая иммунотерапия дает надежду многим отчаявшимся больным с гнездной алопецией, но им следует
разъяснить, каковы шансы на выздоровление и возможные побочные реакции. Эмпирически авторы полагают,
что длительность такого лечения может составлять до 3 лет. Проводить его может только специалист.
Микротоковая терапия в комплексном лечении
алопеции
Введение
Дерматологи достаточно часто сталкиваются с усиленным выпадением и недостаточным ростом волос
— алопециеи. Алопеция бывает диффузная (чаще симптоматическая), врожденная, гнездная (очаговая) и
андрогенная. Андрогенная алопеция является самым распространенным видом облысения. Андрогены —
наиболее важный системный модулятор роста волос у человека. Они стимулируют рост волос, вызывают
увеличение размеров волосяного фолликула и продление анагеновой фазы. Но на волосистой части головы
андрогены дают противоположный эффект, при повышении их активности они могут вызывать алопецию.
Степень выраженности алопеции может быть различной, но в любом виде она доставляет пациенту массу
неудобств — от косметических до психологических.
Существует множество способов лечения алопеции. Это витаминотерапия, гормональные средства
(антиандрогены), препараты цинка и меди, адаптогены, различные наружные средства (раздражаюшие
вещества — сок чеснока, "Силокаст", антигипертензивные препараты — миноксидил) [I].
Особое место в терапии алопеции занимают физиотерапевтические методы лечения. Одним из них
является электротерапия, основанная на действии электрического тока на организм. Издавна применяются
такие процедуры, как дарсонвализация кожи волосистой части головы, диатермия и индуктотермия шейных
симпатических узлов, индуктотермия области надпочечников, массаж кожи волосистой части головы и др.
Особую группу, получившую название "микротоковая терапия", составляют методы, в которых
используются слабые импульсные токи (микроамперы). В англоязычной литературе этот метод обозначается
как MENS (Microcurrent Electrical Neiiromuscular Stimulation — микротоковая нейромышечная
электростимуляция).
Основные характеристики MENS: частота тока 0,1—300 Гц (до 1000 Гц), сила тока 10—600 мкА,
напряжение 11—14 В, длительность электрического импульса порядка 500 000 мкс.
Поскольку при MENS используются минимальные токи, ощущения пациентов практически
отсутствуют (ощущение механического давления или движения) или очень слабые (ощущения "покалывания
иглой", "ползания мурашек").
Основными действиями микротоков на организм являются уменьшение (устранение) болевого
синдрома [4] и стимуляция процессов регенерации тканей [2] за счет стимуляции процессов клеточного
метаболизма и восстановления микроциркуляции.
Перечисленные выше эффекты микротоковой терапии свидетельствуют о целесообразности ее
применения в лечении алопеции. Однако при запущенной андрогенной алопеции существующие методы
лечения неэффективны. В этих случаях показаны хирургические методы, такие как трансплантация волос в
сочетании со стимуляцией трофических процессов в тканях волосистой части головы [З]. Для стимуляции этих
процессов также может быть использована микротоковая терапия.

Материалы и методы
В клинике СПГМУ им. И. П. Павлова процедуры микротоковой терапии выполняли при помощи аппарата Е-100 фирмы "BIO-
Therapeutic Computers". Нами проводились сеансы микротоковой терапии на волосистой части головы и задней поверхности шеи 20
пациентам с алопецией, получавшим терапевтическое лечение, и 7 пациентам, перенесшим операцию по пересадке волос.
Среди больных с алопецией, получавших терапевтическое лечение, было 18 женщин. У 14 из 18 пациенток в возрасте от 20 до 35
лет и у 1 мужчины была андрогенная алопеция. Эти больные отмечали выпадение волос в течение 1—1,5 лет, четко связать начало
заболевания с каким-либо провоцирующим фактором не могли. У 4 наблюдаемых нами пациентов была очаговая форма алопеции, у 3
женщин очаги диаметром 2—5 см располагались в теменной и затылочной областях, сроки заболевания варьировали от 0,5 до 1 года. У 1
женщины и 1 мужчины поражение носило характер субтотальной алопеции, выпадение волос началось около 3—4 лет назад. До начала
лечения все пациенты использовали шампуни и средства для укрепления волос различных косметических фирм, получали физиотерапевти-
ческие процедуры (дарсонвализация волосистой части головы).
Процедуры проводились при помощи двухканальных электродов в режиме программы "восстановление тканей". Соблюдались
следующие параметры: частота тока 0,3—0,5 Гц (до 30 Гц), сила тока 40—80 мкА.
Большинство пролеченных пациентов получили по 10 сеансов микротоковой терапии, 3 пациента — 5 сеансов. В промежутках
между сеансами они пользовались своими обычными средствами по уходу за волосами, из обшей терапии получали "Кламин", "Эликсир
янтарный плюс", 4 пациентки — "Атаракс", 5 — внутримышечные инъекции солкосерила.
Каких-либо побочных явлений при проведении процедур не наблюдалось, некоторые пациенты отмечали ощущение
"покалывания".
Среди 7 пациентов после трансплантации волос была лишь 1 женщина. У этой пациентки наблюдалось диффузное выпаде ние
волос на фоне гипотиреоза, более выраженное в теменной области. У мужчин была 111—V стадия алопеции по Международной
классификации. Процедуры микротоковой терапии проводились ежедневно или через день начиная со 2—3-го дня после операции.
Воздействовали на послеоперационный косметический шов в затылочной области (донорская зона) и непосредственно на зону
трансплантации волос. Использовали те же двухканальные электроды в режиме "восстановление тканей". Параллельно пациенты
применяли гель "Солкосерил" наружно.
Результаты и обсуждение
В качестве критерия эффективности терапии у пациентов, получающих терапевтическое лечение, было
выбрано количество волос, выпадающих в течение суток. Поскольку практически все пациенты забывали или
по каким-либо причинам не могли подсчитывать количество выпавших волос, результаты оценивались ими
субъективно. На фоне лечения пациенты отмечали значительное уменьшение или прекращение выпадения
волос к концу курса, улучшение общего самочувствия. Первые положительные сдвиги наблюдались после 3—
5-й процедуры. Однако следует отметить, что лучшие результаты и более длительный эффект наблюдаются при
проведении 10 и более сеансов микротоковой терапии. Некоторые пациенты, прервавшие лечение по
различным причинам после 5—6 сеансов, отмечали возобновление выпадения волос, прекращавшееся при
продолжении сеансов микротоковой терапии. У трех пациенток с очаговой алопецией (1—2 очага размером 2х4
см), которые получили только 5 сеансов микротоковой терапии, эффекта от проводимого лечения добиться не
удалось.
У пациентов в послеоперационном периоде уже после первых сеансов значительно уменьшились отек,
гиперемия, болезненность и неприятные ощущения в области послеоперационного шва. Благодаря
микротоковой стимуляции улучшается микроциркуляция, быстрее рассасывается отек, клетки начинают
нормально снабжаться питательными веществами и в результате ускоряются заживление и восстановление
поврежденных тканей [З]. У одного пациента, имеющего склонность к образованию пигментных пятен, в том
числе в местах травматизации кожи, осталась полоска пигментации шириной около 0,2 см по краю роста волос
в местах инъекций местного анестетика. Пигментация сохранялась и через б мес после операции. В результате
5 сеансов микротоковой терапии, проводившихся 2 раза в неделю, пигментация практически полностью
исчезла.
Таким образом, микротоковая терапия зарекомендовала себя как одно из эффективных средств в
комплексном лечении алопеции на фоне стандартной общей терапии. Целесообразно применение
микротоковой терапии в послеоперационном периоде после трансплантации волос для облегчения течения
послеоперационного периода (заживление ран, уменьшение отека) и улучшения трофики тканей в зоне
пересадки волос.